Інтенсивна терапія у постраждалих із травматичними ушкодженнями печінки при політравмі

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров`я України

Автореферат

Інтенсивна терапія у постраждалих із травматичними ушкодженнями печінки при політравмі

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

Кучерявченко Валерій Вікторович

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Харківському національному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор ХИЖНЯК Анатолій Антонович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри медицини невідкладних станів, анестезіології та інтенсивної терапії.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, доцент МАЛИШ Ігор Ростиславович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л Шупика МОЗ України, доцент кафедри анестезіології і інтенсивної терапії печінка полі травма кислота

доктор медичних наук, професор ГЕОРГІЯНЦ Маріне Акопівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри дитячої анестезіології та інтенсивної терапії.

Захист дисертації відбудеться “12”листопада 2010 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вулиця Дорогожицька, 9)

Автореферат розіслано «жовтня» 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д. 26.613.02, кандидат медичних наук, доцент М.М.Пилипенко

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Серед травм мирного часу велике місце належить ушкодженням внутрішніх органів [Глумчер Ф.С. та співавт., 2002]. Питома вага закритих ушкоджень живота в структурі травми становить за даними сучасних авторів 9-17% [Панасенко С.І., 2003].

Серед потерпілих із політравмою ушкодження печінки зустрічаються в 45-54% випадків [Хижняк А.А. та співавт., 2007], характеризуються тяжкістю, сполученістю [Бойко В.В., 2003] та значною частотою ускладнень [Вашетко Р.В. та співавт., 2000]. Летальність при них складає 52-75%, 61% якої пов'язано з розвитком синдрому ендогенної інтоксикації і, як наслідок, поліорганної недостатності. Найчастіше це трапиться при ушкодженні печінки IV-V ступеня, що становить 43,6% серед всіх травм органу [Селезнев С.А. и соавт., 2004]. У літературі дотепер дискутується питання щодо ініціюючих факторів виникнення печінкової дисфункції/недостатності у хворих із травматичним ушкодженням печінки при політравмі [Шано В.П., 1998, 2007], особливо про небезпеку порушення її дезінтоксикаційної функції за умов залученості до патологічного процесу 60-80% печінкової паренхіми [Мальцева Л.О. та співавт., 2005]. Це робить необхідним створення так званого „режиму охорони органу”, який сприяє нівеляції патологічних впливів у найближчому післяопераційному періоді. Оскільки середні терміни розвитку дисфункції/недостатності печінки коливаються від 3 до 7 діб [Хижняк А.А. та співавт., 2007], і саме обсяг ушкодженої тканини органу визначає їх тяжкість [Усенко Л.В., Шифрин Г.А., 1993; Кобеляцький Ю.Ю., 2002], головною умовою вибору тактики лікування є чітке уявлення про показники, які характеризують стан печінкової паренхіми і свідчать на користь тієї або іншої тяжкості перебігу патологічного процесу в органі. Відомо, що серед головних ускладнень травматичної хвороби центральне місце займає виникнення ендогенної інтоксикації з подальшим можливим розвитком поліорганної недостатності [Шлапак І.П. та співавт., 2004].

Тому необхідним є встановлення термінів початку розвитку імунодепресії і виникнення вторинних ускладнень.

При виборі адекватної діагностичної тактики особливий інтерес для нас становили дані літератури про наявність маркерів ендогенної інтоксикації у співвідношенні із імунною відповіддю у хворих із травматичним ушкодженням печінки при політравмі. Ураховуючи, що при тяжкій травмі печінки залишається досить мала кількість функціонуючих гепатоцитів, ми вважаємо актуальним вивчення цих показників для визначення найбільш ефективного комплекса інтенсивної терапії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи Харківського національного медичного університету „Поліорганна недостатність травматичного і судинного ґенезу” (№ державної реєстрації 0199U001773).

Мета дослідження - підвищення ефективності лікування хворих з травмою печінки при політравмі шляхом удосконалення компонентів інтенсивної терапії.

Задачі дослідження. Для досягнення мети були визначені основні завдання дослідження.

1. Визначити епідеміологічні особливості травми печінки і частоту розвитку явищ печінкової недостатності в післяопераційному періоді у постраждалих з ушкодженнями печінки при політравмі.

2. Дослідити у хворих з травмою печінки стан маркерів синдрому ендогенної інтоксикації у динаміці.

3. Відокремити найбільш інформативні маркери порушення функцій печінки у постраждалих з ушкодженнями печінки при політравмі.

4. Оцінити вплив аргініну і глутамінової кислоти на функцію печінки у постраждалих з ушкодженнями печінки при політравмі.

5. Визначити показання до використання екстракорпоральної детоксикації у постраждалих з ушкодженнями печінки при політравмі.

6. Оцінити ефективність запропонованого підходу до інтенсивної терапії у постраждалих з ушкодженнями печінки при політравмі.

Об'єкт дослідження - хворі з травматичним ушкодженнями печінки при політравмі.

Предмет дослідження - діагностика, способи лікування і способи оцінювання ефективності лікування порушень функцій печінки у постраждалих з ушкодженнями печінки при політравмі.

Методи дослідження - загальноклінічні, біохімічні, імунологічні, статистичні.

Наукова новизна. У роботі представлено нове рішення актуальної наукової задачі - підвищення ефективності лікування хворих з травмою печінки при політравмі шляхом удосконалення компонентів інтенсивної терапії. Вперше за результатами клінікоепідеміологічного та лабораторного досліджень:

- встановлено, що саме стан детоксикаційної функції гепатоцитів у хворих з масивною травмою печінки при політравмі грає вирішальну роль у перебігу гострого та раннього періодів травматичної хвороби;

- досліджено вплив застосування протягом перших двох тижнів госпіталізації у складі інтенсивної терапії хворих з травмою печінки при політравмі гепатопротектору 40% розчину аргініну і глутамінової кислоти двічі на день з інтервалом 12 годин. Ефективність його використання полягає у придбанні можливості створення так званого „режиму охорони органу” у післяопераційному періоді, що надає сприятливі умови для більш швидкого відновлення функцій гепатоцитів;

- розроблено метод лікування хворих з травматичним ушкодженням печінки при політравмі, який відрізняється від відомих тим, що у хворих з травмою печінки при політравмі на тлі введення гепатопротектору 40% розчину аргініну і глутамінової кислоти двічі на день з інтервалом 12 годин застосовують мембранний плазмаферез, починаючи з 7 дня лікування. Ефективність запропонованої комбінації з гепатопротектора та сеансів екстракорпоральної детоксикації полягає у видаленні патологічних продуктів синдрому ендогенної інтоксикації, що надає можливості щодо підтримання „режиму охорони органу” до задовільного відновлення функцій гепатоцитів.

Практична значимість отриманих результатів. На підставі проведеного дослідження запропоновані і впроваджені компоненти інтенсивної терапії хворих з травмою печінки при політравмі, які базуються на доступних у практичній медицині маніпуляціях та інфузійних середовищах. Застосування розчину аргініну і глутамінової кислоти та методики мембранного плазмаферезу у складі комплексної лікувальної програми дозволило знизити частоту виникнення печінкової дисфункції/недостатності у хворих з травмою печінки при політравмі та зменшити тяжкість її перебігу, знизити кількість ускладнень та рівень летальності.

Результати проведених досліджень впроваджено в практичну роботу відділення анестезіології з ліжками інтенсивної терапії для хворих із поєднаною травмою Харківської міської клінічної лікарні швидкої і невідкладної медичної допомоги ім. проф. О.І.Мєщанінова (акт від 01.01.2009 р.), відділення травматичного шоку Державної установи «Інституту загальної і невідкладної хірургії» АМН України (акт від 24.09.2009 р.), відділення політравми Харківської обласної клінічної лікарні (акти від 24.09.2009 р.).

Особистий внесок здобувача. Дисертантом обгрунтовано актуальність дослідження, здійснено пошук літературних джерел, визначено завдання роботи, програма обстеження пацієнтів, особисто виконано усі клінічні дослідження. Автор самостійно проводив підготовку досліджуваного матеріалу для постановки методик визначення стану загального імунітету, роботу з архівним матеріалом, статистичну обробку та аналіз отриманих результатів, здійснював літературний огляд. Наукові положення, висновки роботи на основі узагальнення власних даних є особистим внеском автора в розробку проблеми профілактики і лікування печінкової недостатності у хворих з ушкодженням печінки при політравмі.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи викладені на науково-практичній конференції з міжнародною участю: „Політравма” (Одеса, 2004); „Від фундаментальних досліджень - до прогресу в медицині” (Харків, 2005); на науково-практичній конференції з міжнародною участю „Політравма” (Вінниця, 2005); ІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю „Політравма - сучасна концепція надання медичної допомоги” (Київ, 2006). Апробація дисертації відбулася на спільному засіданні кафедри медицини невідкладних станів та анестезіології Харківського національного медичного університету, кафедри медицини невідкладних станів, медицини катастроф та військової медицини Харківської медичної академії післядипломної освіти та кафедри хірургії №1 Харківського національного медичного університету від 28.08.2009 року.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 робіт (4 одноособних) у виданнях, затверджених ВАК України. Отриманий патент України на корисну модель „Спосіб профілактики розвитку печінкової недостатності у хворих з травматичним ушкодженням печінки”.

Структура і обсяг дисертації. Дисертацію викладено державною мовою загальним обсягом 127 сторінки, що включає вступ, огляду літератури, 4 розділи власних досліджень, узагальнення отриманих результатів, висновки, рекомендації, список літератури (156 джерел, 19 сторінок). Роботу ілюстровано 24 таблицями.

Основний зміст

Матеріал та методи. Дослідження виконане на кафедрі медицини невідкладних станів, анестезіології та інтенсивної терапії Харківського національного медичного університету на базі відділень політравми та анестезіології на 12 ліжок для хворих з поєднаною травмою Харківської міської клінічної лікарні швидкої і невідкладної медичної допомоги ім. проф. О.І.Мєщанінова.

Було обстежено 90 постраждалих. Умовами відбору пацієнтів для дослідження була відсутність в анамнезі хронічної патології панкреато-дуодено-біліарної зони, хвороб крові, обтяженої спадковості, захворювань серцево-судинної системи у стадії декомпенсації, алкоголізму. З метою зіставлюваності досліджуваних пацієнтів враховувалися такі чинники, як тяжкість травми, сполучуваність, механогенез, супутня патологія, ступінь крововтрати, час, що минув від моменту травми, ступінь ушкодження печінки, наявність в анамнезі гепатиту різної етіології, вид оперативного втручання, анестезія, застосування вазопресорів.

У потерпілих закрита абдомінальна травма з ушкодженням печінки була результатом дорожньо-транспортних пригод в 70% випадків, побутової травми (побиття) у 18,8% випадків. Кататравма становила 7,8%, інші причини - 3,3% випадків. Більшість пацієнтів (47,7%) була госпіталізована протягом першої години від моменту травми, при цьому середній час надходження до стаціонару становив 2,04±0,69, 2,1±0,62 і 2,08±0,58 години в групах І, ІІ і ІІІ відповідно. Тяжкість отриманої травми була порівняна в групах І, ІІ і ІІІ і при оцінці за шкалою ISS (Injury Severity Score) (Baker S.P. et al., 1974) становила 27,40±6,34, 28,16±7,22 і 27,81±5,75 балів відповідно, за шкалою APACHE-II - 24,32±3,8, 24,71±4,3 і 25,1±3,6 балів відповідно

Інтраопераційно у всіх потерпілих була діагностована сполучена травма печінки IV-V ступеня. При цьому при закритій абдомінальній травмі вона становила 10%, при сполученні з одним позаабдомінальним ушкодженням - 46,6% випадків, з них на частку торакальної травми припадає 17,7%, скелетної травми - 13,3%, черепно-мозкової травми - 15,5% від загальної кількості потерпілих; при сполученні з двома позаабдомінальними ушкодженнями - 40% випадків, з них сполучення ушкодження органів черевної порожнини з органами грудної клітки й головного мозку становило 11,1%, з органами грудної клітки і опорно-рухового апарату - 17,7%, з черепно-мозковою і скелетною травмою - 11,1% від загальної кількості потерпілих. Ушкодження печінки на фоні торакальної, скелетної і черепно-мозкової травми становило 3,3% випадків.

В умовах внутрішньовенного програмованого натрія оксибутират-кетамінового наркозу із штучною вентиляцією легенів на тлі введення міорелаксантів усім пацієнтам була проведена лапаротомія з повним обсягом хірургічної корекції, обсяг втручань при якій визначався залежно від типу ушкодження органів черевної порожнини. Етапно, протягом одного наркозу, потерпілим з травмою опорно-рухового апарату проводилися травматологічна корекція при тяжких ушкодженнях у скороченому обсязі малоінвазивним способом, в інших випадках - металоостеосинтез, накладення апарата Ілізарова, ампутація кінцівок. При наявності торакальної травми - пункція або дренування плевральної порожнини за Бюлау, торакотомія з ушиванням діафрагми та межреберної артерії. Тривалість перебування хворих в операційній в середньому становила 165,1±22,5 хвилин. Після переведення до відділення інтенсивної терапії усі пацієнти були екстубовані протягом першої доби перебування в стаціонарі.

Було обстежено 52 чоловіків і 38 жінок працездатного віку з рівнем свідомості на момент надходження 13,88±1,12 балів за шкалою ком Глазго. Пацієнти за принципом який був взятий за основу формування комплексу інтенсивної терапії, були розподілені на три групи, І, ІІ і ІІІ, по 32, 32 і 26 пацієнтів відповідно, які достовірно не відрізнялися за віком, антропометричними даними, характером і ступенем тяжкості ушкоджень, механогенезом травми, термінами від моменту надходження до стаціонару і даними анамнезу.

Всім потерпілим у складі інтенсивної терапії використовували інфузійну терапію, дезагреганти, антикоагулянти, противиразкові препарати, декомпресію шлунку. Антибіотикотерапію здійснювали за де-ескалаційним принципом. Нутриційна підтримка проводилася за загальноприйнятими принципами щодо її застосування у хворих з політравмою відповідно міжнародним рекомендаціям за системою ESPEN. Постраждалим групи ІІ додатково до з першої доби перебування в стаціонарі вводили 40% розчин аргініну і глутамінової кислоти у кількості 28,57±2,75 мг/кг маси тіла двічі на день з інтервалом 12 годин протягом усього періоду дослідження (14 діб). У пацієнтів групи ІІІ поряд із додатковим введенням 40% розчину аргініну і глутамінової кислоти проводили сеанси мембранного плазмаферезу на апараті «Гемофенікс» за допомогою плазмофільтру «Роса» компанії «Трекпор Технолоджі» (Росія) кількістю від 2-х до 4-х з інтервалом 2 доби, починаючи з 7 дня проведення ІТ.

Кількість лейкоцитів визначалася за допомогою мікроскопії з використанням камери Горяєва, розділення крові на фракції здійснювалося за допомогою „Центрифуги лабораторної” ЦЛК-1 №8173. Визначення рівня загального білка в сироватці крові виконувалося за біуретовою реакцією, глюкози крові - глюкозооксидантним методом, сечовини в сироватці крові - діацетилмонооксимним методом, загального та прямого білірубіну в сироватці крові - методом Єндрашика, активності трансаміназ у сироватці крові - за методом Райтмана-Френкеля, дослідження фібриногену А - за методом Рутберг, часу рекальцифікації плазми - за методом Хауела. Функціональну активність Т-лімфоцитів оцінювали за методом В.Г.Морозова, В.М.Успенського, В.М.Ващенкова. Вміст циркулюючих імунних комплексів у сироватці крові оцінювали після інкубації зразків у боратному буфері та поліетиленгликолі при кімнатній температурі. Вимірювання оптичної щільності проводилося спектрофотометрично на СФ-46 (Росія, ЛОМО). Визначення константи циркулюючих імунних комплексів проводилося за методом Н.А.Константинової, вмісту імуноглобулінів - методом імунотурбодиметрії на біохімічному аналізаторі «Slinical system 700» фирми «Bekman» (США) реактивами «Human» (Німеччина).

Статистичний аналіз проводили за допомогою програмних пакетів „Microsoft Office ХР”. Для оцінки достовірності відмінностей використовували t - критерій Стьюдента, для множинних порівнянь застосовували поправку Бонферроні. Достовірність результатів дослідження була підтверджена обробкою отриманих даних на персональному комп'ютері.

Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз результатів дослідження дозволив визначити, що травма печінки найчастіше зустрічається після дорожньо-транспортних пригод у чоловіків при торако-абдомінальному варіанті політравми, сполучається з ушкодженням селезінки і нирок. Найважчим її варіантом є травма печінки IV-V ступеня, який є основною причиною виникнення ендогенної інтоксикації й дисфункції/недостатності печінки.

Доведено, що маркери ендогенної інтоксикації (ЕІ), а саме лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ), молекули середньої маси (МСМ) і циркулюючі імунні комплекси (ЦІК) є одними із найбільш інформативних діагностичних показників перебігу травматичної хвороби. Так, упродовж усього гострого періоду травматичної хвороби рівень ЛІІ, перевищуючі свої нормальні цифри у 2,5 - 3,5 рази, достовірно не відрізнявся в групах І, ІІ і ІІІ. Так, у постраждалих групи ІІ на 5, 7 та 14 добу було виявлено достовірне (р<0,05) його зниження в порівнянні з групою І. У свою чергу у хворих групи ІІІ на 9, 11 та 14 добу було виявлено достовірне (р<0,05) зниження ЛІІ в порівнянні з групою ІІ. Це вказує на менш виражені прояви ЕІ у цих пацієнтів, що подтверджується достовірним (р<0,05) зниженням рівня ЛІІ в групі ІІІ на 5, 9, 11 і 14 дні лікування в порівнянні із групою І (табл. 1).

Таблиця 1 Динаміка показника лейкоцитарного індексу інтоксикації у потерпілих в групах І, ІІ, ІІІ

Примітка: * - достовірність порівняння І і ІІ груп (* - р<0,05); # - достовірність порівняння ІІ і ІІІ груп (# - р < 0,05); ^ - достовірність порівняння І і ІІІ груп (^ - р<0,05)

Під час проведення статистичного аналізу кількості МСМ у пацієнтів групи ІІ було виявлено достовірне (р<0,05) зменшення іх вмісту на 11 та 14 добу в порівнянні із групою І. При подальшому аналізі рівня МСМ було виявлено достовірне (р<0,05) його зниження у хворих групи ІІІ у порівнянні з групами ІІ і І починаючи з 9 доби проведення ІТ і до кінця раннього періода травматичної хвороби (табл.2).

При оцінці рівенів ЦІК у пацієнтів групи ІІ було виявлено достовірне (р<0,05) зменшення їх вмісту на 11 та 14 добу в порівнянні із групою І. При подальшому аналізі показника ЦІК було виявлене достовірне (р<0,05) його зниження у хворих групи ІІІ у порівнянні з групою ІІ на 9, 11 і 14 добу госпіталізації.

Таблиця 2 Динаміка показника молекул середньої маси (МСМ) у потерпілих в групах І, ІІ, ІІІ

Примітка: * - достовірність порівняння І і ІІ груп (* - р<0,05); # - достовірність порівняння ІІ і ІІІ груп (# - р < 0,05); ^ - достовірність порівняння І і ІІІ груп (^ - р < 0,05)

При подальшому аналізі показника ЦІК було виявлено достовірне (р<0,05) його зниження у хворих групи ІІІ у порівнянні з групою ІІ на 9, 11 і 14 добу госпіталізації. Порівняльний аналіз вмісту ЦІК між групами ІІІ і І підтвердив виражене зниження цього показника у хворих групи ІІІ (р<0,05) з 9 доби проведення ІТ і до закінчення раннього періоду травматичної хвороби (табл. 3).

Таблиця 3 Динаміка показника циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у потерпілих в групах І, ІІ, ІІІ

Примітка: * - достовірність порівняння І і ІІ груп (* - р<0,05); # - достовірність порівняння ІІ і ІІІ груп (# - р < 0,05); ^ - достовірність порівняння І і ІІІ груп (^ - р < 0,05)

Таким чином, при зіставленні гуморальних маркерів ЕІ у постраждалих всіх груп протягом усього періоду обстеження було чітко відзначено момент зменшення її проявів саме з 7 - 9 діб лікування переважно за рахунок показників у пацієнтів групи ІІ.

Незалежно від сполучуваності травми і наявності ускладнень, при дослідженні рівня альбумін/глобулінового коефіцієнту було з'ясовано, що ознаки дисфункції/недостатності печінки були у хворих всіх груп, однак це співвідношення відрізнялося у постраждалих кожної із груп. Так, в перший тиждень перебування в стаціонарі статистично значущих відмінностей концентрації альбуміну в крові обстежуваних хворих виявлено не було. Середні показники рівня альбумінемії протягом цього періоду знаходилися між 25-35 г/л, що свідчить про наявність у більшості (84,1%) постраждалих гепатопатії середнього ступеню.

Найбільш вираженим і довготривалим на другий тиждень перебування у стаціонарі було зменшення концентрації альбуміну в плазмі у пацієнтів групи І, що свідчить про більш виражений патологічний процес у печінковій паренхімі. Так, середній рівень альбумінемії менш ніж 25 г/л було зафіксовано у 82,4% від загальної кількості пацієнтів групи І. У групі ІІ з гепатопатією тяжкого ступеню з 7 по 14 добу лікування було 69,2% хворих, але статистично значущих відмінностей між групами І і ІІ визначено не було.

В свою чергу, у хворих групи ІІІ у переважної більшості постраждалих, починаючи із другого тижня перебування у стаціонарі показники рівня альбуміну у крові підтверджували наявність у них лише дисфункції з боку печінки з достовірностю (р<0,05), що свідчить про більш патогенетично вірною у них методикою проведення ІТ.

При проведенні порівняльного аналізу рівня білірубінемії, незалежно від сполучуваності травми і ускладнень, протягом перших 10 діб перебування у стаціонарі статистичних відмінностей у пацієнтів груп І, ІІ і ІІІ виявлено не було, при цьому цифри середніх його значень знаходилися в дуже широкому інтервалі, тобто мали великий розкид. Перевищення нормальних показників загального білірубіну у крові було у переважній більшості випадків (88,4%) за рахунок збільшення його прямої (зв'язаної) фракції. При цьому максимальні значення його рівня були визначені у постраждалих групи І і досягали 47,43 мкмоль/л. При подальшому аналізі статистично значущі відмінності (р<0,05) показника білірубінемії були виявлені на 11 та 14 добу проведення ІТ у пацієнтів групи ІІІ у порівнянні з групами І і ІІ.

При проведенні порівняльного аналізу рівня АЛТ в крові незалежно від травмування тих або інших анатомо-функціональних ділянок і підвищення у всіх обстежуваних хворих середніх її цифр протягом 24 годин від моменту надходження в 1,5-2 рази, статистично значущих відмінностей її вмісту в крові в перші 5 днів госпіталізації виявлено не було. При вивченні динаміки у потерпілих групи І було виявлено достовірне (р<0,05) підвищення сироваткової концентрації АЛТ порівняно з групою ІІ на 9, 11 і 14 добу перебування у стаціонарі. При проведенні статистичного аналізу рівня аланінової трансамінази у пацієнтів групи ІІІ було виявлено його зниження на 11 і 14 день проведення ІТ с достовірністю (р<0,05) у порівнянні з групою ІІ.

При вивченні динаміки аспарагінової трансамінази статистичних відмінностей її сироваткової концентрації за групами виявлено не було. На тлі вираженого розкиду показників її рівня у крові параметри коливання його значень не перевищували норму більш ніж у 2,5 рази

При аналізі показників судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу у всіх постраждалих кількість тромбоцитів перебувала у межах нормальних значень, що свідчить на користь компенсації і підтверджується даними оцінки індукованої агрегації тромбоцитів. Статистичний аналіз показників активованого часткового тромбопластинового часу, протромбінового часу, концентрації фібриногена у плазмі, протеїна С, антитромбіна ІІІ, часу лізісу еуглобулінових сгустків, розчинених фібрин-мономерних комплексів не визначив достовірних відмінностей між групами обстежуваних хворих. В подальшому ознаки геморагічного діатезу були виявлені лише у 6,3% потерпілих (4,3% - група І, 2% - група ІІ).

При проведенні аналізу показників клітинного імунітету у досліджуваних пацієнтів було виявлено достовірне (р<0,05) підвищення маркеру CD3 у хворих групи ІІ на 14 добу лікування в порівнянні з групою І і у пацієнтів групи ІІІ на 11 і 14 добу перебування у стаціонарі у порівнянні з групами І і ІІ. Статистичний аналіз маркеру CD4 визначив достовірне (р<0,05) його підвищення лише у хворих групи ІІІ на 14 добу лікування в порівнянні з з групами І і ІІ. Статистичний аналіз маркеру CD8 визначив достовірне (р<0,05) його підвищення лише у хворих групи ІІІ на 14 добу лікування в порівнянні з з групами І і ІІ.

Таким чином, у досліджуваних пацієнтів був виявлений достовірний (р<0,05) перерозподіл пула лімфоцитів з переважною втратою CD3, CD4-лімфоцитів у постраждалих групи І з 9 доби перебування у стаціонарі і до кінця раннього періоду травматичної хвороби у порівнянні з групою ІІ і достовірний (р<0,05) перерозподіл пула лимфоцитів з переважною втратою CD3-лімфоцитів у постраждалих групи І з 9 доби госпіталізації у порівнянні з групою ІІІ. В свою чергу, між групами ІІ і ІІІ був також виявлений достовірний перерозподіл пула лімфоцитів з переважною втратою CD3-лімфоцитів з 14 доби госпіталізації у пацієнтів групи ІІ.

При проведенні аналізу показників гуморального імунітету (рис. 1) у досліджуваних пацієнтів перші 5 діб перебування у стаціонарі статистично значущих змін їх показників між групами виявлено не було. При вивченні динаміки IgA, IgМ і IgG у потерпілих групп І і ІІ достовірної різниці між його цифрами не було виявлено і протягом другого тижня лікування. В свою чергу, при порівнянні показників IgA, IgМ і IgG у пацієнтів групи ІІІ була виявлене достовірне (р<0,05) збільшення IgA на 9, 11 і 14 дні проведення ІТ в порівнянні з групами ІІ і І, IgМ на 9, 11 і 14 дні проведення ІТ в порівнянні з групою І і (р<0,05) ІІ, IgG на 9, 11 і 14 дні проведення ІТ в порівнянні з групою І і ІІ (р < 0,05).

Ефективність впроваджених нами компонентів ІТ доведена зменшенням частоти виникнення порушень функції печінки на 41,63% на фоні зниження тяжкості їх перебігу, випадків госпітальної пневмонії - на 21%, нагноєння ран - на 50%, терміну перебування у стаціонарі - у 2,25 рази.

Група І

Група ІІ

Група ІІІ

Рис. 1. Динаміка показників гуморального імунітету (IgA, IgM, IgG, г/л) у постраждалих

Висновки

У дисертації наведено узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі - підвищення ефективності діагностики та лікування хворих з травматичним ушкодженням печінки при політравмі шляхом удосконалення методів інтенсивної терапії.

1. Травма печінки найчастіше, у 71,1% випадків, зустрічається після дорожньо-транспортних пригод у чоловіків при торако-абдомінальному (17,7%) варіанті політравми, сполучається з ушкодженням селезінки (92,2%) і нирок (20%), при цьому дисфункція/недостатність печінки складає в середньому 63,3%, що підтверджується наявністю ознак геморагічного діатезу, рівнем молекул середньої маси у межах 0,650-1,050 у.о., альбумін/глобулінового коефіцієнту у межах 0,8-0,9, рівнем аланінової трансамінази в крові у межах 1,5-3,5 мкмоль/л.

2. Високоінформативними діагностичними маркерами синдрому ендогенної інтоксикації у хворих з травматичним ушкодженням печінки при політравмі виявилися лейкоцитарний індекс інтоксикації, молекули середньої маси, циркулюючі імунні комплекси. На користь дисфункції/недостатності печінки свідчить наявність сукупності не менш трьох показників порушення функціонального стану печінки у обстежуваних пацієнтів на фоні рівня циркулюючих імунних комплексів у межах 67,5-119,42 у.о., кількості молекул середньої маси у межах 0,613-0,989 у.о., лейкоцитарного індекса інтоксикації - 0,33 - 3,46 у.о.

3. Під час дослідження було повністю виключено діагностичну цінність показників загальної гіпопротеінемії, аспарагінової трансамінази, гемостазу в оцінюванні патологічного процесу в печінковій паренхімі у хворих з травмою печінки при політравмі. Також визначено, що рівні сечовини і глюкози не є значущими при вирішенні питання про ступінь порушення функціонального стану печінки, але величини їх змін при його розвитку указують на великий ступінь тяжкості і часто є наслідком вже самої дисфункції/недостатності органу. В свою чергу, сукупність змін у показниках молекул середньої маси, альбумін/глобулінового коефіцієнту і аланінової трансамінази на фоні явищ геморагічного діатезу при рівні білірубінемії у межах 35-60 мкмоль/л є високопатогномонічною у визначенні стану гепатоцитів.

4. Масивне ушкодження печінкової паренхіми на фоні застосування 40% розчину аргініну і глутамінової кислоти сприяє зниженню рівня білірубінемії менш ніж 35 мкмоль/л, рівня у крові аланінової трансамінази досягає цифр менш ніж 1,5 мкмоль/л, однак позитивна динаміка даних показників відмічається лише протягом першого тижня перебування у стаціонарі.

5. Показаннями до використання екстракорпоральної детоксикації у постраждалих з ушкодженнями печінки при політравмі є досягнення рівня аланінової трансамінази 2,5 мкмоль/л, білірубінемії - 45-50 мкмоль/л, альбуміно/глобулінового коефіцієнту - 0,85, молекул середньої маси - 0,850 у.о. на фоні явищ геморагічного діатезу у постраждалих при наявності ознак імунодепресії (а саме перерозподіла пула лимфоцитів з переважною втратою Т-лімфоцитів, зменшення вмісту IgA, IgМ і IgG у 1,5-2 рази, підвищення показників лейкоцитарного індекса інтоксикації і циркулюючих імунних комплексів).

6. Перевага запропонованої тактики інтенсивної терапії дозволило знизити частоту виникнення порушень функції печінки, яка зменшилася на 41,63% на фоні зниження тяжкості їх перебігу, випадків госпітальної пневмонії - на 21%, нагноєння ран - на 50%, терміну перебування у стаціонарі - у 2,25 рази.

Практичні рекомендації

1. Для встановлення факту розвитку печінкової дисфункції/недостатності у хворих з травматичним ушкодженням печінки при політравмі необхідним є наявність сукупності не менш трьох показників порушення функціонального стану печінки, а саме, рівня білірубінемії, аланінової трансамінази у крові, показника альбуміново/глобулінового коефіцієнту, рівня молекул середньої маси на фоні зміни кольору шкіри, явищ геморагічного діатезу, підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів у межах 67,5-119,42 у.о., лейкоцитарного індекса інтоксикації - 3,46-0,33.

2. При виявленні інтраопераційно масивної (ІV-V ступеня) травми печінки необхідно:

- до складу інтенсивної терапії травматичного ушкодження печінки при політравмі з першої добі госпіталізації включити 40% розчину глутаргіну внутрішньовенно крапельно на 200 мл NaCL 0,9% двічі на добу з інтервало 12 годин протягом 14 діб з додатковим проведення мембранного плазмаферезу з 7 доби кількістю не менш 2 сеансів з інтервалом 2 доби.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Хижняк А.А. Консервативне лікування хворих з політравмою з пошкодженням печінки / А.А.Хижняк, В.В.Кучерявченко // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О.Можаєва. - 2005. - Т.6, №1(д). - С. 130. (Дисертантом особисто визначена мета наукової роботи, виконано літературний огляд, зібраний клінічний матеріал, проведено статистичну обробку отриманих результатів, написаний розділ, де викладено матеріали і методи та результати дослідження).

2. Кучерявченко В.В. Роль маркерів ендогенної інтоксикації в ідентифікації тяжкості перебігу травматичної хвороби у постраждалих із травмою печінки при полі травмі / В.В.Кучерявченко // Медицина сегодня и завтра. - 2009. - №3-4. - С. 96-99.

3. Хижняк А.А. Дифференцированный подход к интенсивной терапии у пострадавших с травматическим повреждением печени при политравме / А.А.Хижняк, В.Г.Дуденко, В.В.Кучерявченко, Ю.В.Волкова // Харківська хірургічна школа. - 2009. - №4(38). - С. 79-81. (Дисертантом особисто визначена мета наукової роботи, зібраний клінічний матеріал, проведено статистичну обробку отриманих результатів, написаний розділ, де викладено матеріали і методи та результати дослідження).

4. Кучерявченко В.В. Гепатопротекція як структурний елемент інтенсивної терапії пост травматичного гепатиту / В.В.Кучерявченко // Світ медицини та біології. - 2010. - №1. - С. 100-102.

5. Кучерявченко В.В. Роль плазмафереза в комплексе интенсивной терапии травматической болезни у пострадавших с повреждением печени / В.В.Кучерявченко // Харківська хірургічна школа. - 2010. - №1(39). - С. 83.

6. Кучерявченко В.В. Особливості перебігу гострого і раннього періодів травматичної хвороби у постраждалих із травмою печінки при полі травмі / В.В.Кучерявченко // Медицина сегодня и завтра. - 2010. - №1(46). - С. 160.

Анотація

Кучерявченко В.В. Інтенсивна терапія у постраждалих із травматичним ушкодженням печінки при політравмі. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України, Київ, 2010.

Дисертація присвячена питанням діагностики та лікування травматичної хвороби у хворих з травматичним ушкодженням печінки при політравмі. Проаналізовано результати лікування 90 потерпілих з ушкодженням печінки. Наведені епідеміологічні особливості травми печінки, визначені основні критерії перебігу травматичної хвороби у динаміці. Доведено значимість показників ендогенної інтоксикації і маркерів імунної відповіді у діагностиці тяжкості перебігу травматичної хвороби. Запропоновані компоненти інтенсивної терапії дозволили обмежити ступінь залучення ушкодженої тканини печінки, досягти «режиму охорони органу» в післяопераційному періоді, зменшити вираженість інтоксикації в гострому періоді травматичної хвороби і кількість ускладнень. Їх перевага полягає у зниженні порушень функції печінки на 41,63% на тлі зниження тяжкості їх перебігу, частоти виникнення випадків госпітальної пневмонії - на 21%, нагноєння ран - на 50%.

Ключові слова: травма печінки, недостатність, плазмаферез.

Аннотация

Кучерявченко В.В. Интенсивная терапия у пострадавших с травматическим повреждением печени при политравме. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия. - Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л.Шупика МОЗ Украины, Киев, 2010.

Диссертация посвящена вопросам диагностики и лечения травматической болезни у больных с травматическим повреждением печени при политравме. Проанализированы результаты лечения 90 пострадавших с повреждением печени. Условиями отбора пациентов для исследования были отсутствие в анамнезе хронической патологии панкреато-дуодено-билиарной зоны, заболеваний крови, отягощенной наследственности, заболеваний сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, алкоголизма.

С целью репрезентативности обследуемых пациентов учитывались такие факторы, как тяжесть травмы, сочетанность, механогенез, сопутствующая патология, степень кровопотери, время с момента травмы, степень повреждения печени, наличие в анамнезе гепатита различной этиологии, вид оперативного вмешательства, анестезия, применение вазопрессоров.

Анализ результатов исследования позволил определить, что травма печени наиболее часто встречается после дорожно-транспортных происшествий при торако-абдоминальном варианте политравмы, сочетается с повреждением селезенки и почек. Наиболее тяжелый ее вариант - травма печени IV-V степени, которая является основной причиной возникновения эндогенной интоксикации и дисфункции/недостаточности печени.

Доказано, что маркеры эндогенной интоксикации, а именно лейкоцитарный индекс интоксикации, молекулы средней массы, циркулирующие иммунные комплексы, являются одними из наиболее информативных диагностических показателей течения травматической болезни

Показатели, которые изменялись бы в первые сутки и влияли на дальнейшее развитие дисфункции/недостаточности печени, отсутствуют, как и абсолютные ее критерии в раннем периоде травматической болезни. Во время исследования была полностью исключена диагностическая ценность показателей общей гипопротеинемии, аспарагиновой трансаминазы, фибриногена, времени рекальцификации плазмы в оценке патологического процесса в печеночной паренхиме у больных с травмой печени при политравме.

Выявлено, что уровень мочевины, глюкозы, общего билирубина, аланиновой трансаминазы не являются значимыми при решении вопроса о степени нарушения функционального состояния печени, но величина их изменений при его развитии указывает на большую степень тяжести и часто является последствием уже самой дисфункции/недостаточности органа.

Доказана значимость маркеров гуморального иммунитета в диагностике тяжести течения травматической болезни. Анализ исследуемых показателей свидетельствует о том, что у пострадавших, которые в комплексе интенсивной терапии получали сеансы мембранного плазмафереза именно с момента его проведения начала восстанавливаться активность иммунорезистентных процессов в отличие от пациентов без плазмафереза, у которых была отмечена только стимуляция защитных иммунных реакций в сторону увеличения их активности на фоне низкого функционального уровня защитных механизмов.

Предложенные компоненты интенсивной терапии позволили ограничить степени включения поврежденной ткани печени в патологический процесс, достичь «режима охраны органа» в послеоперационном периоде, уменьшить выраженность интоксикации в остром периоде травматической болезни и количество осложнений. Их преимущество заключается в снижении нарушения функций печени на 41,63% на фоне снижения тяжести течения, частоты возникновения случаев госпитальной пневмонии на 21%, нагноения ран - на 50%.

Ключевые слова: травма печени, недостаточность, плазмаферез.

Summary

Kucheryavchenko V.V. Intensive care in patients with liver injury in polytrauma. - - Manuscript.

Thesis for a degree of medical science degree on specialty 14.01.30 - anesthesiology and intensive therapy. - Kiev National Medical academy of post-graduate education of P.L.Shupic, Kiev, 2010.

Dissertation is devoted to problems of diagnostics and treatment of traumatic disease in patients with liver injury in polytrama. Treatment results of 90 patients was analysed. Epidemiological features of liver injury were showed, main criterias of traumatic disease dynamical clinical course. Significance of endogenous intoxication indexes and humoral immunity markers in traumatic disease clinical course diagnostics was proved. Offered intensive care components allow to limit the liver tissue level attraction, to reach «organ guard regime» in postoperative period, to decrease the intoxication level in acute traumatic disease clinical course and number of complications. Its advantage consists of liver function damage decrease for 41,63% along with clinical course severity decrease, frequency of hospital pneumonia cases - for 21%, wound suppuration - for 50%.

Key words: liver injury, insufficiency, plasmapheresis

Перелік умовних скорочень

ІТ - інтенсивна терапія

IgA - імуноглобулін А

IgМ - імуноглобулін М

IgG - імуноглобулін G

ЛІІ - лейкоцитарний індекс інтоксикації

МСМ - молекули середньої маси

ЦІК - циркулюючі імунні комплекси

АЛТ - аланінова трансаміназа

Размещено на Allbest.ru