Размещено на http://allbest.ru

Міністерство охорони здоров'я України

вищий державний навчальний заклад України

"Українська медична стоматологічна академія"

УДК: 616.311+616.31-083+616.314-76+616.314-77

АВТОРЕФЕРАТ

Клініко-технологічне обґрунтування використання удосконаленої методики виготовлення металокерамічних зубних протезів

14.01.22 - стоматологія

Кривенький Тарас Петрович

Полтава - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у державному вищому навчальному закладі "Івано-Франківський національний медичний університет" МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України Рожко Микола Михайлович, державний вищий навчальний заклад "Івано-Франківський національний медичний університет" МОЗ України, завідувач кафедри стоматології факультету післядипломної освіти.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Нідзельський Михайло Якович, вищий державний навчальний заклад України "Українська медична стоматологічна академія" МОЗ України, м. Полтава, завідувач кафедри післядипломної освіти лікарів стоматологів-ортопедів;

Лабунець Василь Аксентійович, доктор медичних наук, старший науковий співробітник, Державна установа "Інститут стоматології АМН України", м. Одеса, завідувач відділу ортопедичної стоматології.

Захист дисертації відбудеться “18”травня 2010 р. о 9 єє годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д44.601.01 при вищому державному навчальному закладі України "Українська медична стоматологічна академія" (36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23).

Із дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці вищого державного навчального закладу України "Українська медична стоматологічна академія" за адресою: 36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23.

Автореферат розісланий “15” квітня 2010 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Т.О. Дев'яткіна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ортопедичне лікування пацієнтів із частковою втратою зубів має лікувальну та профілактичну мету. У сучасних умовах вимоги до естетичного вигляду протезів виступають нарівні з необхідністю заміщення втраченої функції зубощелепної системи. Найбільшою мірою естетичним та функціональним характеристикам на сучасному етапі розвитку стоматології відповідають безметалеві конструкції. Однак, суцільнолиті металокерамічні протези не втратили своєї актуальності, на що звертають увагу низка авторів (Туати Б., 2004; Леснухин М.Л., 2006). Виготовлення металокерамічних ортопедичних конструкцій - дуже складний процес, який потребує особливого підходу та високої точності на всіх клініко-лабораторних етапах, а також спеціального набору предметів, інструментарію, матеріалів та обладнання (Малюченко М.М., 2000; Поюровская И.Я., 2002; Бульбук О.І., 2004; Николаев Ю., 2008). До недоліків металокерамічних конструкцій слід віднести їхню відносну твердість, яка може призвести, як показує клінічна практика, до підвищеного стирання зубів-антагоністів. За даними ряду науковців (Дьяконен- ко Е.Е., 2003; Іваніщенко Л.О., 2003; Гарамов Л., 2005; Измайлов А.В., 2005), серед ускладнень під час використання металокерамічних конструкцій часто зустрічаються естетичні дефекти у вигляді тріщин і відколів керамічного облицювання.

Найважливішою умовою ефективного клінічного використання металокерамічних протезів у віддалені терміни є збереження міцного зв'язку між керамікою і металом, який має бути не тільки міцним, а і стабільним.

Проаналізувавши літературні джерела, ми дійшли висновку, що пошуки способів підвищення адгезії кераміки до металу ведуться, як мінімум, у двох основних напрямках: за рахунок нових технологій литва, обробки каркасів та спікання кераміки, включаючи і розробку відповідного устаткування й інструментарію, та за рахунок зміни рецептури керамічних мас, наприклад, шляхом уведення до їхнього складу різних домішок (оксид літію, кремнію, розчину рідкого скла).

Але попри запропоновані інновації відколи кераміки спостерігаються і донині. Тому, з огляду на практичну необхідність, актуальним є пошук нових і вдосконалення відомих шляхів профілактики відколів та тріщин металокерамічного облицювання раціональними й обґрунтованими методиками, з доведеною ефективністю та аналізом віддалених результатів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри стоматології факультету післядипломної освіти та кафедри біологічної і медичної хімії державного вищого навчального закладу "Івано-Франківський національний медичний університет" МОЗ України «Вивчення стану стоматологічного здоров'я населення Західного регіону України та розробка пропозицій щодо його збереження та покращення» (№ держреєстрації 0107U004631). Дисертант був виконавцем фрагмента даної роботи. стоматологічний металокерамічний зубний

Мета дослідження: підвищення ефективності ортопедичного лікування пацієнтів із дефектами зубних рядів на основі вдосконалення методики виготовлення металокерамічних зубних протезів.

Завдання дослідження:

1. Виявити характер ускладнень під час використання пацієнтами металокерамічних конструкцій зубних протезів.

2. Обґрунтувати за допомогою законів механіки і математики необхідні технічні параметри для виготовлення естетичних зубних протезів.

3. Удосконалити спосіб препарування опорних зубів під металокерамічні конструкції.

4. Удосконалити технологію виготовлення суцільнолитих каркасів металокерамічних зубних протезів під керамічне покриття.

5. Провести порівняння клінічної ефективності запропонованих удосконалених та загальноприйнятих методик ортопедичного лікування пацієнтів естетичними конструкціями зубних протезів.

Об'єкт дослідження. Причини ускладнень за використання металокерамічних протезів, зміни напружено-деформованих станів металокерамічних протезів при навантаженнях, вплив технологічних удосконалень на якість металокерамічних протезів.

Предмет дослідження. Ефективність ортопедичного лікування дефектів зубних рядів за вдосконаленими методиками виготовлення металокерамічних зубних протезів.

Методи дослідження - клінічні (огляд, перкусія, пальпація, зондування, визначення рухомості опорних зубів за Платоновим); апаратурні: “T-scan III” (“Tekscan”, USA), “DIAGNOdent” (“KAVO”); рентгенологічні (прицільні рентгенограми); механіко-математичні (аналітичні методи, комп'ютерне моделювання та числовий аналіз); статистичні (варіаційно-статистичний метод аналізу, непараметричні методи оцінки достовірності: точний критерій Фішера та критерій відповідності ч², відношення шансів, абсолютний ризик).

Наукова новизна одержаних результатів. Визначені причини сколів керамічного облицювання залежно від виду конструкції і терміну користування протезами.

Уперше за допомогою механіко-математичного моделювання вивчено напружено-деформований стан конструкційних елементів та виявлено зони підвищених напружень у незнімних суцільнолитих металокерамічних конструкціях.

Методом скінчених елементів отримані дані щодо розподілу еквівалентних напружень, на основі яких обґрунтовано вибір товщини суцільнолитих каркасів.

Визначено доцільність додаткового препарування вестибулярних поверхонь опорних зубів і вдосконалення методики моделювання суцільнолитих каркасів металокерамічних конструкцій.

Доведено ефективність удосконалених методик виготовлення металокерамічних протезів для профілактики виникнення естетичних дефектів у вигляді відколів і тріщин керамічного облицювання.

Практичне значення. Запропонована методика виготовлення металокерамічних конструкцій на основі аналітичного та числового моделювання побудови розв'язків тривимірних задач щодо розподілу напруження в геометрично складних просторових конструкціях. Потовщення вестибулярної поверхні металевого каркаса сприяє зменшенню навантаження на керамічне облицювання. Конструкції, виготовлені за допомогою вдосконалених нами методик, підвищують несучу здатність металевого каркаса та знижують імовірність появи відколів і розтріскування керамічного облицювання, що приводить до збільшення терміну користування металокерамічними протезами.

Результати наукових досліджень упроваджено в лікувальний процес ортопедичних відділень обласної та міської стоматологічних поліклінік м.Івано-Франківська, ортопедичного відділення стоматологічної поліклініки Івано-Франківського національного медичного університету, відділення ортопедичної стоматології ДУ "Інститут стоматології АМН України", м. Одеса.

Матеріали дисертації використовуються в навчальному і лікувальному процесах кафедри ортопедичної стоматології та кафедри стоматології факультету післядипломної освіти державного вищого навчального закладу "Івано-Франківський національний медичний університет", кафедри пропедевтики ортопедичної стоматології вищого державного навчального закладу України “Українська медична стоматологічна академія” (м. Полтава), кафедри ортопедичної стоматології Національної медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л. Шупика, м. Київ.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійною науковою працею здобувача. Автор особисто провів патентний пошук, облік та аналіз первинного матеріалу і науково-медичної літератури, розробив концепцію роботи, сформулював мету і завдання досліджень. Провідною є участь автора в розробці запропонованих ним удосконалених методик лікування та профілактики тріщин і відколів керамічного облицювання. Здобувач самостійно провів обстеження 259 пацієнтів, ортопедичне лікування та подальше клініко-статистичне обстеження 124 пацієнтів, яким виготовлено незнімні суцільнолиті металокерамічні протези, з них 63 пацієнтам - за вдосконаленими методиками. Обстежено 30 пацієнтів без дефектів зубних рядів, отримані результати використано для порівняльного аналізу даних апарата “T-scan III” фірми (“Tekscan”, USA).

Здобувач особисто провів аналіз отриманих результатів, підготував матеріали для публікації. Участь здобувача є визначальною в наукових розробках, висвітлених у співавторстві, і полягає в проведенні літературного пошуку, експериментальних, теоретичних, клінічних дослідженнях, статистичній обробці. Здобувачем написані всі розділи роботи, сформульовані висновки і практичні рекомендації.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертаційної роботи доповідалися на міжвузівській науковій конференції молодих учених (Івано-Франківськ, 2006), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Досягнення та перспективи розвитку сучасної стоматології» (Одеса, 2008), на ХІІ Конгресі Світової Федерації Українських Лікарських Товариств (м.Івано-Франківськ, 2008), ювілейній міжнародній науково-практичній конференції «Стоматологія - вчора, сьогодні і завтра, перспективні напрямки розвитку» (Івано-Франківськ, 2009).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 праць, із них 4 статті у фахових журналах, ліцензованих ВАК України (одна праця самостійно), 3 тези в матеріалах наукових конференцій, 2 галузеві нововведення, 1 інформаційний лист, одержано 2 деклараційні патенти України.

Структура та обсяг дисертації. Робота викладена на 176 сторінках друкованого комп'ютерного тексту і складається зі вступу, огляду літератури,опису об'єктів та методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що включає 225 найменувань, з яких 40 латиною. Робота ілюстрована 69 рисунками, 4 таблицями, містить 3 додатки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Обєкти, матеріали та методи дослідження. Під час виконання дисертаційної роботи обстежено 259 пацієнтів, із них 30 пацієнтів без дефектів зубних рядів, для порівняльного аналізу даних апарату T-scan III, і 229 пацієнтів (160 жінок і 69 чоловіків) із дефектами зубних рядів, які звертались по спеціалізовану ортопедичну допомогу в клініку кафедри стоматології факультету післядипломної освіти. У 35 пацієнтів (14,11%) діагностовано відколи та тріщини керамічного облицювання.

Лікування проведено 124 пацієнтам, які в свою чергу були поділені на дві клінічні групи за методикою виготовлення НСМК. До першої групи ввійшов 61 пацієнт, яким проводилось ортопедичне лікування незмінними суцільнолитими металокерамічними протезами шляхом виготовлення конструкції за загальноприйнятими методиками.

Другу групу склали 63 пацієнти, яким вперше виготовляли металокерамічні конструкції за допомогою удосконалених методик.

У зв'язку із розвитком науково-технічного прогресу, за рахунок освоєння і застосування комп'ютерного програмування значний прогрес спостерігається у засобах, які пропонуються для покращення якості виготовлення зубних протезів і подовження термінів їх функціонування. З метою об'єктивної оцінки виготовлених металокерамічних конструкцій нами використано апарат лазерної діагностики "DIAGNOdent" (фірма "KAVO", Germany) , який дозволяє діагностувати приховані тріщини керамічного облицювання. Даний апарат використано на етапах припасування, фіксації та в процесі спостереження за металокерамічними конструкціями.

На етапі фіксації виготовленої металокерамічної конструкції основним чинником, який може спричинити низку ускладнень є недостатньо точна перевірка оклюзійних співвідношень. Під час припасування металокерамічного протезу лікар-стоматолог проводить вивірення оклюзії за допомогою артикуляційного паперу, восків, або відбиткових мас. Отримані оклюзограми є інформативними методами діагностики передчасних оклюзійних контактів. Однак наведені методики діагностики є неінфортивними для визначення порядку виникнення передчасних контактів у зубному ряді в часовому проміжку і для визначення площі контакту кожного зуба. Тому ми використали сучасний та ефективний апарат "T-scan ІІІ" (фірма “Tekscan”, USA), який є індикаторним апаратом і дає можливість визначати характер і порядок виникнення контактів, що мають місце при фіксації центрального співвідношення щелеп.

Для математичного обґрунтування впливу товщини металевої основи на міцність металокерамічного каркасу створено двошарову модель, якою є суцільнолита металокерамічна конструкція з ідеальним з'єднанням матеріалів. Побудова розрахункової схеми виконана в рамках гіпотез опору матеріалів для найпростішого двошарового пакета.

Для аналізу складних геометричних моделей застосовано числовий метод скінчених елементів. Розглянуті тривимірні геометричні конструкції розбивали на скінчені елементи тетраедричної форми, побудова яких виконувалася засобами програмного комплексу MSC Marc. Аналізували напружено-деформований стан моделей, зокрема, для виявлення небезпечних ділянок було подано розподіл Мізеса в кожній точці моделі (Писаренко Г.С., 2004). За основу при побудові розрахункових схем прийнято припущення про ізотропність використаних матеріалів та взято до уваги при прикладанні зовнішнього навантаження принцип Сен - Венана (Горшков А.Г., 2002). На основі створеної моделі проведено розрахунки, з яких встановлено якісну залежність перерозподілу навантаження по шарах матеріалів залежно від товщини металевого каркасу за незмінної товщини керамічного облицювання.

За отриманими даними дослідження нами удосконалено технологію виготовлення металокерамічних конструкцій, яка включає спосіб препарування опорних зубів під металокерамічні протези (Деклараційний патент на корисну модель №6005 від 15.04.2005), та спосіб моделювання каркасів металокерамічних конструкцій (Деклараційний патент на корисну модель № 6006 від 15.04.2005).

Для об'єктивного трактування результати обстеження та лікування, що проводилися під час виконання дисертаційної роботи, підлягали статистичній обробці, яку здійснювали на персональних ЕОМ за допомогою пакетів стандартних програм “Statistikа 6.0” та МS Excel XP. Для оцінки достовірності результатів дослідження були використані непараметричні критерії для аналізу якісних ознак.

Результати дослідження та їх обговорення. Проведений аналіз виявив, що серед усіх пацієнтів, які звернулися до нас за спеціалізованою ортопедичною допомогою із відколами керамічного облицювання 68,58±7,85% не змогли вказати причини. Інші протезоносії звертали увагу на те, що естетичні дефекти облицювання спровокували різні причини (механічний вплив, підвищення прикусу, розцементування конструкції).

У третині випадків (31,43±7,85%) естетичні дефекти спостерігалися у терміни від 0,5 до 1 року. Аналогічну картину (31,43±7,85%) відмічено в період часу від двох до п'яти років використання протезів. Найменшу кількість відколів (8,57±4,73%) керамічного облицювання відмічено до 6 місяців після фіксації протезів і у віддалені терміни (5-10 років), від 1-го до 2-х років - в 20±6,76% спостережень.

Під час порівняння різних конструкційних варіантів виявлено, що більша частина (80,25±6,76%) були мостоподібні конструкції, а в інших випадках - консольні протези. При порівнянні отриманих даних ми зауважили, що через 6 місяців естетичні дефекти виникли у 5,71±3,92% пацієнтів, які користувались мостоподібними конструкціями і у 2,86±2,82% протезоносіїв із двохсторонніми консольними протезами. До 1-го року ми спостерігали 22,86±7,10% випадків відколів кераміки в мостоподібних протезах і 8,57±4,73% - в осіб із односторонніми консольними протезами. Естетичні дефекти через 1-2 роки спостерігалися в 20±6,76% пацієнтів, які були носіями мостоподібних конструкцій. Через 2-5 років після фіксації суцільнолитих протезів відколи виникли у 25,71±7,39% протезоносіїв мостоподібних протезів і у 5,71±3,92% пацієнтів із односторонніми консольними конструкціями. Через найдовший відрізок часу (5-10 років) ми зафіксували 5,71±3,92% та 2,86±2,82% випадків відколів облицюваня в мостоподібних і односторонніх консольних конструкціях, відповідно.

Розподіл протезів за наявністю пришийкової гірлянди був наступним - 74,29±7,39% випадків конструкції мали гірлянди, а у 25,71±7,39% вона була відсутня.

Найбільший відсоток (65,38±6,60%) відколів ми зареєстрували в ділянці ікол, найменший (1,93±1,91%) - у ділянці центральних різців. У ділянках бокових різців діагностовано 26,92±6,15% відколів керамічного облицювання, а 5,77±3,23% - у ділянці премолярів. Інколи спостерігались поєднання ділянок відколів керамічного облицювання. У 17,14±6,37% уражений був ріжучий край і вестибулярна поверхня. Відколи в пришийковій ділянці і на ріжучому краї поєднувались у 11,42±5,38% випадків, а на вестибулярній і піднебінній поверхнях комбінувались у 2,86±2,82% обстежених пацієнтів. Під час визначення площі ураження відмічено, що у 34,28±8,02% протезоносіїв площа відколу керамічної маси становила більше 2/3 площі коронки, у 20±6,76% пацієнтів - від 1/2 до 2/3. Пацієнти із площею естетичного дефекту від 1/3 до 1/2 коронки складали 22,86±7,17%, до 1/3 поверхні - 22,86±7,17%.

Під час використання мостоподібних конструкцій відколи кераміки на іклах спостерігали у 42,87±8,37% випадків, а одночасно на бокових різцях та іклах - у 31,43±7,87%. Найменше (2,86±2,82%) ми зафіксували дане ускладнення в ділянці центральних різців, а також у випадку поєднання відколів на іклах та премолярах. У процесі користування пацієнтами односторонніми консольними конструкціями спостерігали однакову кількість випадків відколів керамічного облицювання (5,71±3,92%) з локалізацією в ділянці ікол, а також одночасно на бокових різцях та іклах і на премолярах та іклах. Відколи кераміки на двохсторонніх консольних протезах ми виявили у 2,86±2,82% пацієнтів з розташуванням одночасно на бокових різцях та іклах.

Порівнюючи відколи керамічного облицювання від кількості опорних зубів ми отримали наступні дані. Відколи кераміки в ділянці ікол зустрічалися найчастіше, не дивлячись на кількість опорних зубів у виготовлених конструкціях. Зокрема, з найбільшою частотою (22,86±7,10%) дане ускладнення виявляли у конструкціях з опорами на три зуби, а в 11,42±5,38% випадків - у протезах, в яких у якості опор було чотири зуби. У значної кількості пацієнтів ми спостерігали поєднання розміщення естетичних дефектів у ділянок бокових різців та ікол. Відколи керамічного облицювання на іклах ми реєстрували на одиночно виготовлених коронках (2,86±2,82%). Під час діагностики відколів відмічено, що, незважаючи на загальне число фасеток у протезах, найвищий відсоток локалізації естетичних дефектів ми фіксували на іклах та поєднання ділянок одночасно на бокових різцях та іклах.

При аналізі факторів, які впливають на скорочення термінів використання незнімних суцільнолитих металокерамічних протезів та спричиняють відколи керамічного облицювання, зрозумілим стає пошук нових або удосконалення відомих методик виготовлення естетичних конструкцій.

Для розуміння процесів, які передують розтріскуванню та відколам керамічного покриття, змодельовано сумісну деформацію металевого каркасу та керамічного покриття в суцільнолитому зубному протезі. Отримані аналітичні результати механіко-математичного моделювання дозволили стверджувати, що при збільшенні товщини металевого каркасу з вестибулярної сторони зменшується навантаження на керамічне покриття. Наприклад, при h_к = 1,5 мм збільшивши товщину металокерамічного каркасу у два рази - з 0,3 мм до 0,6 мм, отримуємо зменшення долі навантаження, що припадає на кераміку, з частки 0,714 до 0,556, тобто на 22 %. Таке потовщення конструкції підвищує її несучу здатність та зменшує ймовірність виникнення розтріскування та відколів керамічного облицювання, що призведе до збільшення тривалості користування металокерамічними протезами. Саме тому, опираючись на отримані дані при користуванні металокерамічними протезами, а також на результати механіко-математичного моделювання та з метою поглиблення вивчення ускладнень - тріщин і відколів кераміки, вирішено застосувати прикладні програми із технологією побудови тривимірних моделей. Тому, повна інформація про розподіл напружень і деформацій у металокерамічній конструкції при різних клінічних ситуаціях дозволила б ефективно моделювати суцільнолиті металокерамічні протези, які працюють у ротовій порожнині під дією жувального навантаження. Складна геометрична форма протезу змусила будувати тривимірну математичну модель та використати метод скінчених елементів для аналізу напружено-деформованого стану (НДС) змодельованої конструкції.

Ми досліджували НДС різних конструкційних варіантів, навантажених статичним навантаженням: одиночна коронка, мостоподібний та консольний протез.

НДС в одиночних коронках досліджували для ікла, різця та премоляра. В іклі при товщині каркаса 0,3 мм напруження Мізеса знаходяться в межах від 3,5 МПа до 7,4 МПа, тоді як при потовщенні каркаса з вестибулярного боку до 0,6 мм отримали зміну напружень у межах 2,7 - 6,25 МПа. У відсотковому відношенні маємо в середньому зменшення напружень на 18,5 %. Змоделювавши металокерамічний протез різця, ми зробили висновок, що отримані результати не відрізняються від тих, що отримані для ікла. Напруження при потовщенні каркаса зменшуються на 15%. Цю відмінність можна пояснити розмірами та формою розглянутих зубів. Крім того, на практиці ікло зазвичай підлягає більшому навантаженню, ніж різець. Отримані дані про розподіл напружень на межі з'єднань металу і кераміки для премоляра засвідчили, що на відміну від ікла та різця, в яких найвища концентрація напружень спостерігалась у пришийковій ділянці та на різальному краї, в премоляра біля шийки напруження нижчі, ніж на переході вестибулярної поверхні в жувальну.

Змоделювавши в тривимірній площині різні конструкційні варіанти незнімних суцільнолитих металокерамічних протезів (ІІІ класу за Кеннеді), отримали відповідні дані. При потовщенні до 0,6 мм вестибулярної поверхні каркаса мостоподібного металокерамічного протеза з опорами на ікло - перший премоляр отримали зменшення напружень у середньому на 21%-22% залежно від ділянки прикладеного навантаження. У разі потовщення вдвічі вестибулярних стінок металокерамічного каркаса з опорами на різець-ікло виявлено зменшення напружень у ділянці різця на 15,5%, а на іклі - в середньому на 19%.

Наступною розглянуто модель мостоподібного металокерамічного протеза з опорами на ікло і моляр. Залежно від ділянки прикладеного навантаження при потовщенні вестибулярної поверхні отримано напруження в діапазоні 3,4 МПа - 29,4 МПа для товщини каркаса 0,3 мм, а для каркаса товщиною 0,6 мм - 2,9 МПа - 24,4 МПа.

Змоделювавши мостоподібний металокерамічний протез із опорами на різець, ікло і премоляр, при потовщенні вестибулярної поверхні з 0,3 мм до 0,6 мм отримали зменшення напружень у середньому на 22% у вестибулярних стінках. Конструкції з потовщеною вестибулярною поверхнею підвищують несучу здатність металокерамічного каркаса, що знижує ймовірність появи тріщин та відколів керамічного облицювання.

На основі отриманих даних механіко-математичного та комп'ютерного моделювання ми удосконалили, запатентували та впровадили в клінічну практику методику препарування опорних зубів під металокерамічні конструкції та методику моделювання каркасів суцільнолитих металокерамічних протезів. Дані методики розроблені для зубів, які знаходяться на переході фронтальної ділянки в бокову. Зуби, які використовуються в якості опор, повинні бути депульповані, щоб запобігти ускладненням у вигляді травматичного пульпіту, а зуби, які тривалий час знаходились під ортопедичними конструкціями, як правило потребували згідно з показаннями (індекс ІРОПЗ) виготовлення суцільнолитих куксових вкладок для профілактики атрофії коміркових відростків і розвитку деформацій зубних рядів. За удосконаленою методикою препарування опорних зубів, як і за загальновідомим способом, розпочинають із сепарації. Відпрепарувавши усі стінки на однакову товщину, лікар-стоматолог проводить допрепарування вестибулярної поверхні на товщину 0,3 мм. Для орієнтації глибини препарування використовують бори глибиноміри. Зформувавши уступ згладжують і заокруглюють перехід вестибулярної поверхні в апроксимальні. Відпрепарована вестибулярна поверхня має форму плоскої площини. Отримавши відбитки, їх передають у зуботехнічну лабораторію.

Підготувавши гіпсові зуби, технік проводить моделювання воскових композицій металокерамічних конструкцій. Відмоделювавши усі стінки однакової товщини - 0,28-0,3мм, домодельовують вестибулярну поверхню до товщини 0,7 мм. Місце для додаткового шару воску попередньо створено на етапі препарування. В процесі виготовлення воскової композиції вестибулярній поверхні надають такої ж конфігурації, як і у разі загальновідомого методу. Після завершення цього технологічного етапу проводять моделювання проміжної частини. Весь процес проводять під контролем оклюзійних співвідношень з метою створення місця для керамічного облицювання, товщину воскового ковпачка контролюють мікрометром для воску. Вестибулярну поверхню домодельовують щоб попередити пружні деформації в металокерамічних каркасах.

Під час виготовлення НСМК нами використано апарат лазерної діагностики "DIAGNOdent" ("KAVO") і апарат T-scan ІІІ. Застосування приладу "DIAGNOdent" дає можливість діагностувати приховані мікротріщини керамічного облицювання, а також об'єктивно здійснювати контроль у ході виготовлення металокерамічних протезів та оцінити якість незнімної конструкції перед етапом фіксації та в процесі використання протезів. Апарат "T-scan ІІІ" використано для виключення основної із причин виникнення тріщин і відколів керамічного облицювання - порушення оклюзійних співвідношень.

Після фіксації НСМК проводили обстеження протезоносіїв через 1,3,6 і 12 місяців з метою визначення ефективності проведеного лікування пацієнтів суцільнолитими металокерамічними протезами. Особливу увагу звертали на наявність відколів та тріщин металокерамічного облицювання.

Загалом, через рік у першій групі відколи керамічного облицювання спостерігались на 8 металокерамічних протезах, тобто у 7,34% випадків, а у другій групі - тільки на двох конструкціях (1,60%), що на 5,74% менше.

Оцінка достовірності цієї різниці за точним критерієм Фішера (р=0,0315), так і за критерієм відповідності ч² (4,67; р=0,304), свідчить, що нульова гіпотеза про несуттєвість різниці частоти ускладнень у двох групах порівняння може бути відкинута. А отже, запропонований метод достовірно знижує абсолютний ризик відколів на 5,74 % (р<0,05).

Зниження відносного ризику ускладнень у другій групі втручання, яке розраховується як відношення зниження абсолютного ризику (5,74%) до абсолютного ризику ускладнень у першій групі (7,34%), при цьому склало 78,20%.

Відношення шансів відколів конструкцій у порівнюваних групах становить о=0,21. Ураховуючи, що 95 % довірчий інтервал при цьому знаходиться в межах 0,04-0,99 і не містить одиниці, з достовірністю р<0,05 можна стверджувати, що запропонована методика зменшує ризик ймовірності відколів.

Під час огляду металокерамічних протезів через 1 місяць після фіксації показники апарату "DIAGNOdent" становили 0-1бали для протезоносіїв 1-ої і 2-ої груп. У пацієнтів 1-ої групи через три місяці середнє значення показника склало 13,67±0,84 балів, а у пацієнтів 2-ої групи зростання числового значення показника в аналогічний період часу відмічено до 6,67±0,88 балів (р<0,001). На 6-й місяць після ортопедичного лікування у першій групі зафіксовано збільшення середнього значення до 15,29±1,25 балів, а в пацієнтів 2-ої групи даний показник сягав 7,33±1,20 балів (р<0,001). Через один рік після фіксації металокерамічних протезів середнє значення показників апарату "DIAGNOdent" становило 18,25±2,01 балів для пацієнтів 1-ої групи, і 8,67±1,20 балів -для 2-ої групи (р<0,001).

Значення показника апарату "DIAGNOdent" ("KAVO") у межах кожної групи зростає протягом всього періоду спостереження, однак є характерні відмінності між групами. У 1-й групі різниця між початковими та кінцевими значеннями даного параметру становила 4,42 бали, а в 2-й групі - 2 бали (р<0,05).

У пацієнтів, які користувалися ортопедичними конструкціями виготовленими за допомогою удосконаленої методики, середнє значення показника апарату було практично удвічі меншим, ніж в осіб з протезами, виготовленими за класичними методиками.

Зростання значення показника приладу "DIAGNOdent" більше 1 бала було зафіксовано в представників 1-ої групи в 13,11% випадків, а в пацієнтів 2-ої групи - у 4,76%.

Результати проведених нами досліджень засвідчили, що удосконалені методики виготовлення суцільнолитих металокерамічних протезів можуть бути ефективно застосовані під час виготовлення конструкцій пацієнтам із дефектами зубних рядів. Однак, найдоцільніше, згідно з клінічними спостереженнями, використання удосконалених конструкцій при дефектах середньої та великої протяжності в боковій ділянці і в ділянці переходу вестибулярної поверхні в бокову.

висновки

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування та новий підхід до вирішення наукової задачі, що полягає в удосконаленні методик виготовлення незнімних суцільнолитих металокерамічних конструкцій для підвищення ефективності ортопедичного лікування пацієнтів із дефектами зубних рядів на основі механіко-математичного моделювання методом скінчених елементів та клінічного вивчення причин виникнення і місця розташування естетичних дефектів.

1. Проведені клінічні обстеження пацієнтів із незнімними суцільнолитими металокерамічними конструкціями виявили відколи облицювання в 14,11±2,21% від загальної кількості обстежених. Найвищий відсоток відколів керамічного облицювання (65,38±6,60%) виявили в ділянці іклів. Щодо локалізації естетичних дефектів, то в 47,83±7,37% випадків вони знаходились на вестибулярній поверхні. Пришийкова ділянка була уражена в 21,74±6,08%, а різальний край - у 28,26±6,64%. Це ускладнення з піднебінної поверхні виявлено у 2,17±2,15% випадків.

2. Отримані результати механіко-математичного моделювання дозволяють стверджувати, що при збільшенні товщини металевого каркаса з вестибулярної поверхні до 0,6 мм зменшується навантаження на керамічне облицювання в середньому на 22 %. Така конструкція має більшу несучу здатність, при цьому знижується ймовірність виникнення відколів керамічного облицювання, що викликає збільшення тривалості користування металокерамічними протезами.

3. За даними клінічного спостереження, механіко-математичного та комп'ютерного моделювання вдосконалено спосіб препарування опорних зубів під металокерамічні конструкції і доведено доцільність допрепаровування вестибулярної поверхні на 0,3 мм.

4. На основі механіко-математичних досліджень удосконалено спосіб моделювання каркасів металокерамічних конструкцій, який полягає в домоделюванні вестибулярних стінок опорних зубів, які знаходяться в місці переходу фронтальної ділянки в бокову, до товщини 0,7 мм.

5. Використання апарата “T-scan ІІІ” дозволяє ефективно проводити діагностику та усувати порушення оклюзійних співвідношень, а застосування приладу “DIAGNOdent” - виявляти пори і мікротріщини керамічного облицювання.

6. Доведено, що вдосконалена методика виготовлення металокерамічних конструкцій приводить до зменшення кількості ускладнень. Упродовж року спостереження в 1-й групі виявлено 8 випадків (7,34%) естетичних дефектів у вигляді відколів кераміки, а в 2-й групі - 2 (1,60%), що відповідає достовірному (р<0,05) зниженню абсолютного ризику ускладнень на 5,74%, відносного ризику - на 78,20 % та шансів відколів (показник відношення шансів о=0,21 при 95% довірчому інтервалі 0,04-0,99, р<0,05).

Практичні рекомендації: 1. Плануючи ортопедичне лікування пацієнтів незнімними суцільнолитими металокерамічними протезами, слід ураховувати, в якій ділянці зубного ряду розташовані дефекти.

2. У виготовленні металокерамічних протезів з опорами на зуби, які розташовані на переході фронтальної ділянки в бокову, рекомендуємо використовувати вдосконалену методику з метою запобігання відколам керамічного облицювання.

3. Для об'єктивної оцінки якості виготовленої металокерамічної конструкції доцільно використовувати апарат лазерної діагностики “DIAGNOdent” (“KAVO”) для виявлення прихованих тріщин керамічного облицювання та апарат “T-scan ІІІ” для вивірення оклюзійних співвідношень.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Механіко-математичне обгрунтування товщини каркасів металокерамічних зубних протезів /Т.П. Кривенький, М.М. Рожко, Т.М. Даляк, І.П. Шацький, Г.М. Ерстенюк //Галицький лікарський вісник - 2007. -Т.14, ч.1 - С. 48-50. Здобувачем сформульовано актуальність роботи, проведено аналіз літератури, збір матеріалу, оформлено статтю до друку.

2. Кривенький Т.П. Тривимірне моделювання металокерамічних зубних протезів при різних видах дефектів зубних рядів /Т.П. Кривенький, М.М. Рожко, Т.М. Даляк //Архів клінічної медицини. - 2008. - №2 (14). - С. 44-49.

Здобувачем сформульовано актуальність роботи, проведено аналіз літератури, збір матеріалу, оформлено статтю до друку.

3. Вивчення та аналіз віддалених результатів лікування металокерамічними конструкціями /Т.П. Кривенький, М.М. Рожко, Р.М. Назарук, І.Р. Кумгир //Галицький лікарський вісник - 2008. - Т.15, ч.4.- С. 25-28. Здобувачем проведено обстеження пацієнтів, аналіз результатів, оформлення статті до друку.

4. Кривенький Т.П. Ефективність застосування удосконаленої методики виготовлення суцільнолитих металокерамічних протезів /Т.П. Кривенький //Галицький лікарський вісник - 2009. - Т16,ч.1. - С.44-46.

5.Деклараційний патент на корисну модель 6005 Україна, А61С13/00. Спосіб препарування опорних зубів під металокерамічні конструкції /М.М. Рожко, В.В.Дрогомирецький, Т.М. Михайленко, Т.П. Кривенький, І.В. Палійчук, М.І. Мойсеєнко.- № 20040604763; заявл. 17.06.2004; опубл. 15.04.2005, Бюл. №4. Здобувачем проведено збір та аналіз матеріалу, оформлено його до друку, визначальною є участь автора у розробці та описі винаходу.

6. Деклараційний патент на корисну модель 6006 Україна, А61С13/00. Спосіб моделювання каркасів металокерамічних конструкцій / М.М. Рожко, В.В.Дрогомирецький, Т.М. Михайленко, Т.П. Кривенький, І.В. Палійчук, М.І. Мойсеєнко. - № 20040604765; заявл. 17.06.2004; опубл. 15.04.2005, Бюл. №4. Здобувачем проведено збір та аналіз матеріалу, оформлено його до друку, визначальною є участь автора у розробці та описі винаходу.

7. Кривенький Т.П. Удосконалення методики препаровки опорних зубів під металокерамічні конструкції /Т.П. Кривенький, Н.І. Грошко //75 міжвузівська наук. конф. молодих вчених і студентів, 19-21 квіт. 2006р.: тези доп. - Івано-Франківськ, 2006. - С. 25-26. Здобувачем проведено збір та аналіз матеріалу, оформлення тез до друку.

8. N. Groshko. Improvement of technology of manufacturing of metal-ceramics designs of dentures /N. Groshko, U.Redushko, T. Kryvenkyi //XV Konferencja Naukowa Studentow Stomatologii im. Michala Klopotowskiego, 20-21 maja 2006 roku. - Lodz, 2006 - P. 36. Здобувачем проведено збір та аналіз матеріалу, оформлення тез до друку.

9. Кривенький Т.П. Удосконалена технологія виготовлення металокерамічних зубних протезів /Т.П. Кривенький, Н.І. Грошко, Р.І. Вербовська //Інноваційні технології в стоматологічну практику: матеріали ІІІ (Х) з'їзду асоціації стоматологів України. - Полтава: Дивосвіт, 2008. - С.393-394. Здобувачем проведено збір та аналіз матеріалу, оформлення тез до друку.

10. Інформаційний лист. Спосіб моделювання каркасів металокерамічних конструкцій /Т.П. Кривенький, М.М. Рожко, Т.М. Михайленко, М.І. Мойсеєнко. №37-2008. - Київ. Здобувачем проведено збір та аналіз матеріалу, оформлено його до друку, визначальною є участь автора у розробці та описі інформаційного листа.

11. Спосіб препарування опорних зубів під металокерамічні конструкції /М.М. Рожко, В.В. Драгомирецький, Т.М. Михайленко, Т.П. Кривенький, І.В. Палійчук, М.І. Мойсеєнко //Реєстр галузевих нововведень. Реєстр №201/25/06. - Київ, 2006. - Випуск 24-25. - С. 143.Участь здобувача у розробці та описі винаходу є визначальною.

12. Спосіб моделювання каркасів металокерамічних конструкцій /М.М. Рожко, В.В. Драгомирецький, Т.М. Михайленко, Т.П. Кривенький, І.В. Палійчук, М.І. Мойсеєнко //Реєстр галузевих нововведень. Реєстр №199/25/06. - Київ, 2006. Вип. 24-25. - С. 143. Участь здобувача у розробці та описі винаходу є визначальною.

АНОТАЦІЯ

Кривенький Т.П. Клініко-технологічне обґрунтування використання удосконаленої методики виготовлення металокерамічних зубних протезів. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 - стоматологія. - Вищий держаний навчальний заклад України "Українська медична стоматологічна академія" МОЗ України, Полтава, 2010.

Дисертація присвячена удосконаленню технології виготовлення незнімних суцільнолитих металокерамічних протезів за допомогою механіко-математичного моделювання напружено-деформованого стану металокерамічного каркасу та клінічній апробації результатів дослідження.

Проведено дослідження дорослого населення із металокерамічними конструкціями із метою вивчення ускладнень під час використання протезів. На основі даних, отриманих під час механіко-математичного моделювання, розроблено удосконалений спосіб препарування опорних зубів під металокерамічні протези та спосіб моделювання каркасів керамічних конструкцій. Отримані дані протягом 12 місяців засвідчили, що удосконалені методики виготовлення суцільнолитих металокерамічних протезів можуть бути ефективно застосовані під час виготовлення конструкцій пацієнтам із дефектами зубних рядів середньої та великої протяжності в боковій ділянці і в ділянці переходу вестибулярної поверхні в бокову.

Ключові слова: незнімні суцільнолиті металокерамічні протези, металевий каркас, напружено-деформований стан, удосконалені методики.

АННОТАЦИЯ

Кривенький Т.П. Клинико-технологическое обоснование использования усовершенствованной методики изготовления металлокерамических зубных протезов. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 - стоматология. Высшее государственное учебное заведение Украины "Украинская медицинская стоматологическая академия" МЗ Украины, Полтава, 2010.

Диссертация посвящена усовершенствованию технологии изготовления несъемных цельнолитых металлокерамических протезов при помощи механико-математического моделирования напряженно деформированного состояния металлокерамического каркаса и клинической апробации результатов исследования.

Проведено исследование взрослого населения с металлокерамическими конструкциями с целью изучения осложнений во время использования протезов. У 35 пациентов (14,11%) диагностировано трещины керамической облицовки.

Для математического обоснования влияния толщины металлической основы на прочность металлокерамического каркаса создана двухслойная модель, которой является цельнолитая металлокерамическая конструкция с идеальным соединением материалов.

Построение расчетной схемы выполнено в рамках гипотез сопротивления материалов для самого простого двухслойного пакета. Для анализа металлокерамических конструкций применен числовой метод законченных элементов.

Рассмотренные трехмерные геометрические конструкции разбивали на законченные элементы тетраэдрической формы, построение которых выполнялось посредством программного комплекса MSC Marc. Анализировали напряженно-деформированное состояние моделей, в частности, для выявления опасных участков было проведено распределение Мизеса в каждой точке модели. При построении расчетных схем принято за основу предположение об изотропности использованных материалов, а при приложении внешней нагрузки - принцип Сен - Венана. Расчеты, проведенные на основе созданной модели, установили качественную зависимость перераспределения нагрузки по слоям материалов в зависимости от толщины металлического каркаса при неизменной толщине керамической облицовки.

На основании результатов исследования нами усовершенствовано технологию изготовления металлокерамических конструкций, которая включает способ препарирования опорных зубов под металлокерамические протезы (Декларационный патент на полезную модель № 6005 от 15.04.2005), способ моделирования каркасов металлокерамических конструкций (Декларационный патент на полезную модель № 6006 от 15.04.2005).

Лечение проведено 124 пациентам, которые были распределены на две клинические группы соответственно методике изготовления НСМК. В первую группу вошел 61 пациент, которым проводилось ортопедическое лечение несъемными цельнолитыми металлокерамическими протезами путем изготовления конструкции известными методиками. Вторую группу составили 63 пациента, которым впервые изготовляли металлокерамические конструкции при помощи усовершенствованных методик.

С целью объективной оценки изготовленных металлокерамических конструкций нами использован аппарат лазерной диагностики "DIAGNOdent" ("KAVO"). Для выявления преждевременных контактов мы использовали современный, индикаторный аппарат "T-scan ІІІ", который дает возможность определять характер и порядок возникновения контактов, которые имеют место во время фиксации центрального соотношения челюстей.

После фиксации НСМК проводили обследование протезоносителей через 1,3,6 и 12 месяцев с целью определения эффективности проведенного лечения больных цельнолитыми металлокерамическими протезами. Обращали внимание на наличие сколов и трещин металлокерамической облицовки.

Через год в первой группе сколы керамической облицовки наблюдались на 8 металлокерамических протезах, то есть в 7,34% случаев, а во второй группе - только на двух конструкциях (1,60%), что на 5,74% меньше.

Оценка достоверности этой разницы точным критерием Фишера (р=0,0315), также по критерию соответствия ч² (4,67; р=0,304), свидетельствует, что нулевая гипотеза о несущественности разницы частоты осложнений в двух группах сравнения может быть отброшена. А следовательно, предложенный метод достоверно снижает абсолютный риск сколов на 5,74 % (р<0,05).

Снижение относительного риска осложнений во второй группе вмешательства, которое рассчитывается как отношение снижения абсолютного риска (5,74%) к абсолютному риску осложнений в первой группе (7,34%), при этом составило 78,20%.

Отношение шансов сколов конструкций в сравниваемых группах составляет о=0,21. Учитывая, что 95 % доверительный интервал при этом находится в пределах 0,04-0,99 и не содержит единицу, с достоверностью р<0,05 можно утверждать, что предложенная методика уменьшает риск вероятности сколов.

Значение показателя аппарата "DIAGNOdent" ("KAVO") в пределах каждой группы растет в течение всего периода наблюдения, однако есть характерные отличия между группами. В 1-й группе разница между начальными и конечными значениями данного параметра составляла 4,42 балла, а во 2-й группе - 2 балла (р<0,05). Рост значения показателя аппарата "DIAGNOdent" больше 1 балла было зафиксировано у представителей 1-й группы в 13,11% случаев, а у пациентов 2-й группы - в 4,76%.

Результаты проведенных нами исследований засвидетельствовали, что усовершенствованные методики изготовления цельнолитых металлокера-мических протезов могут быть эффективно применены во время изготовления конструкций пациентам с дефектами зубных рядов. Однако целесообразнее всего, согласно клиническим наблюдениям, использование усовершенствованных конструкций при дефектах средней и большой протяжности в боковом участке и в участке перехода вестибулярной поверхности в боковую.

Ключевые слова: несъемные цельнолитые металлокерамические протезы, металлический каркас, напряженно-деформированное состояние, усовершенствованные методики.

ANNOTATION

МПа - мегапаскаль (одиниці виміру)

НДС - напружено-деформований стан

НСМК - незнімні суцільнолиті металокерамічні конструкції

Размещено на Allbest.ru