Особливості перебігу та наслідки гострого гепатиту в у осіб із рецидивуючим простим герпесом

Размещено на http://allbest.ru

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

«ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

імені Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ»

УДК: 616.36-002.1-036.86:616.98

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Особливості перебігу та наслідки гострого гепатиту в у осіб із рецидивуючим простим герпесом

14.01.13 - інфекційні хвороби

Котелевська Тетяна Михайлівна

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вищому державному навчальному закладі України “Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Дубинська Галина Михайлівна, Вищий державний навчальний заклад України “Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України, завідувач кафедри інфекційних хвороб з епідеміологією

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Руденко Антоніна Олексіївна, ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В. Громашевського АМН України», завідувач відділу нейроінфекцій, заслужений лікар України;

доктор медичних наук, доцент Голубовська Ольга Анатоліївна, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри інфекційних хвороб

Захист відбудеться «04» листопада 2010 р. об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.614.01 при ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В.Громашевського АМН України» (03038, м. Київ, вул. М.Амосова, 5).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В.Громашевського АМН України» (03038, м.Київ, вул. М.Амосова, 5).

Автореферат розісланий «02» жовтня 2010 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук О.Л.Панасюк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гепатит В (ГВ) залишається однією з важливих проблем медичної науки та практичної охорони здоров'я, що обумовлено його широким розповсюдженням, високим рівнем захворюваності, складністю патогенезу, тяжкістю ускладнень, недостатньою ефективністю лікування, а також тяжкими наслідками хвороби - формування хронічного гепатиту, цирозу печінки і гепатоцелюлярної карциноми (Соринсон С.Н., 1998; Возіанова Ж.І., 2000; Андрейчин А.М. і співавт. 2001; Громашевська Л.Л., 2003; Шахгильдян И.В., 2003; Alter M.J., 2003; Гураль А.Л., Марієвський В.Ф. і співавт., 2004).

За оцінками експертів ВООЗ, понад 2 млрд. людей протягом життя перехворіли на ту чи іншу форму гострого ГВ (ГГВ), понад 400 млн. залишаються носіями HBsAg на все життя (WHO, 2001; Lavanchy D., 2004). З наукових джерел відомо, що частота хронізації при ГГВ коливається в межах від 5 до 15% (Майер Г.М., 2001; Серов В.В. и соавт., 2006; Герасун Б.А., 2009), а за даними окремих авторів сягає 20-30% (Ивашкин В.Т., Ющук Н.Д., 2003; Телегін Д.Є., 2004; Зайцев И.А. и соавт. 2005). На формування наслідків хвороби впливає низка факторів, серед яких, насамперед, виділяють порушення клітинного імунітету, зумовлені коінфекцією іншими вірусами: гепатиту Д, С, імунодефіциту людини тощо, що визначає актуальність вивчення клініко-патогенетичних особливостей ГГВ у людей з імунними порушеннями.

Привертає увагу те, що останніми роками неухильно зростає кількість захворювань, які супроводжуються вторинним імунодефіцитом і виникають без явних причин. Серед багаточисленних чинників, що безпосередньо впливають на імунну систему, заслуговують на особливу увагу герпесвіруси, які широко розповсюджені в людській популяції. Вірус простого герпесу 1, 2 типів (ВПГ?) - це найтиповіший представник родини герпесвірусів. За даними численних досліджень, понад 80-90% дорослого населення інфіковано ВПГ? з клінічною маніфестацією в 20-25% із них, а в онкологічних хворих та пацієнтів віком понад 50 років - у 50%, при СНІДі - в 100% (Мавров И.И., 1997; Гранитов В.М., 2001; Крамарев С.О., 2004; Руденко А.О., 2006). Численні дослідження доводять, що порушення імунної відповіді є провідною ланкою патогенезу рецидивуючого простого герпесу (ПГ) (Бутов Ю.С., 2000; Полеско И.В., 2001; Исаков В.А. и соавт., 2006; Дранник Г.М., 2006), а домінантним є ураження клітинної ланки імунітету. За даними Мокеєва М.В. (2005), імунні порушення виявляються при загостренні ПГ, а на думку Чернишової Л.І. (2004), Обухової О.О. (2009), мають місце як при рецидиві, так і в ремісії. Показано, що тяжкість перебігу ПГ залежить від вираженості імунологічних зрушень (Лебединська Л.А., 2000; Самгин М.А., 2004). Однак імуногенез ПГ вивчений недостатньо, а дані щодо характеру, ступеня вираженості імунологічних змін часто різняться і є неоднозначними. Потребує також уточнення ступінь вираженості імунологічних порушень у осіб із різною частотою рецидивів ПГ.

Висока захворюваність на ГВ та ПГ у наш час призвела до появи великої кількості хворих із поєднаними формами цих інфекцій. Відомо, що у хворих із супутньою патологією ГГВ має особливості. Доведений обтяжливий вплив на його перебіг хронічного бронхіту, цукрового діабету, виразкової хвороби шлунка та 12-палої кишки, атопічного дерматиту, хламідійної, ВІЛ-інфекції тощо (Вовк А.Д., 1986; Андрейчин А.М., Баб'як Н.І., 1997; Великая О.В., 2005 та ін.). Останніми роками з'явилися праці про етіологічну роль ПГ у розвитку тяжких фульмінантних форм гострих гепатитів, що спостерігаються переважно у вагітних, дітей та в осіб із порушеннями клітинного імунітету (Rakela J., 2002; Abbo L. et al., 2007; Kluger N. et al., 2007; Lakhan S.E. et al., 2008; Ozokcu L., 2009), однак можуть розвинутися і в практично здорових (Muraoka H. et al., 1988). Труднощі діагностики цих гепатитів пов'язані з досить частою відсутністю специфічних ознак і характерної для ВПГ? шкірної висипки (Tajiki H. et al., 2001). Висловлюється думка, що фульмінантний гепатит ВПГ?-етіології може бути ранньою та єдиною ознакою реактивації латентної інфекції, зокрема в новонароджених (Meerbach W. et al., 2006). У науковій літературі з'явилися поодинокі праці, присвячені вивченню поширеності маркерів ВПГ? серед хворих на хронічні вірусні гепатити, в яких показано, що у них маркери герпесвірусів виявляються з такою ж частотою, як і в здорових осіб, та доведена можливість їх активації на фоні гепатиту (Bekker T.M. et al., 1996; Ющук Н.Д. и соавт., 1999; Бугай Б.Г., 2006). Відомо, що домінуючим у імуногенезі як ГГВ (Chisari F.V. et al., 1996; Ивашкин В.Т. и соавт., 2000; Ganem D. et al., 2004; Федорченко С.В., 2004), так і ПГ (Баринский И.Ф. и соавт., 2000; Хаитов Р.М., 2002; Богадельников И.В., 2006), є клітинний тип імунної відповіді. З огляду на односпрямованість імунних реакцій, викликаних збудниками цих інфекцій, у разі поєднання ГГВ із ПГ може змінюватися імунна відповідь на ВГВ-інфекцію, що може позначитися на перебігу та наслідках гепатиту. Однак на сьогодні це питання залишається недостатньо з'ясованим, що визначає перспективність вивчення особливостей ГГВ у осіб із рецидивуючим ПГ із метою вдосконалення діагностичних підходів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом науково-дослідної роботи вищого державного навчального закладу України «Українська медична стоматологічна академія» «Вірусні гепатити В і С сполучені з вірусом простого герпесу: клініко-патогенетичні і епідеміологічні особливості, підходи до діагностики та лікування», № державної реєстрації 0103U001313. Здобувачка є співвиконавцем цієї роботи.

Мета дослідження - удосконалити діагностику ГГВ у осіб із рецидивуючим ПГ на підставі вивчення клінічних, біохімічних, серологічних та імунологічних показників.

Завдання дослідження:

1. Установити частоту інфікування донорів крові ВГВ і з'ясувати в них клініко-серологічні варіанти ВГВ-інфекції.

2. Дослідити частоту виявлення маркерів ВПГ?-інфекції і з'ясувати частку осіб із рецидивуючим ПГ серед донорів крові, хворих на гострий та хронічний ГВ.

3. Оцінити соматичний та імунний статуси людей із рецидивуючим ПГ залежно від частоти рецидивів протягом року.

4. Зіставити перебіг і віддалені наслідки ГГВ у осіб із рецидивуючим ПГ та без нього.

5. Дослідити варіанти перебігу ВПГ?-інфекції та динаміку серологічних маркерів ПГ у хворих на ГГВ і оцінити їх прогностичне значення.

Об'єкт дослідження: ГГВ, рецидивуючий ПГ, ГГВ на фоні рецидивуючого ПГ.

Предмет дослідження: статистичні показники захворюваності на ГВ, частота інфікування ВГВ та ВПГ? донорів крові, хворих на гострий і хронічний ГВ, загальноклінічні, імунологічні показники в осіб із рецидивуючим ПГ залежно від частоти рецидивів протягом року; клінічні прояви, біохімічні показники та віддалені наслідки ГГВ у хворих із рецидивуючим ПГ.

Методи дослідження: епідеміологічні, загальноклінічні, біохімічні, імунологічні, серологічні, молекулярно-біологічні та статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Установлена частота поєднаних форм ГГВ та ПГ, вивчений преморбідний фон, особливості перебігу та наслідки ГГВ у осіб із рецидивуючим ПГ залежно від частоти рецидивів протягом року та показано, що ці хворі потребують індивідуальних підходів до діагностики.

На основі комплексного загальноклінічного та імунологічного обстежень осіб із рецидивуючим ПГ установлено, що за показниками соматичного статусу та імунітету вони відрізняються від людей, які переносять латентну форму цієї інфекції. Імовірність супутніх захворювань та порушень імунного статусу зростала при підвищені частоти рецидивів ПГ. При рецидивах 4 і більше протягом року в переважної більшості діагностували запальні захворювання верхніх дихальних шляхів, шлунково-кишкового тракту та ознаки імунного дисбалансу в ремісію (низькі CD3+, CD4+ та вміст IgM, підвищені - CD8+, CD16+), що поглиблювалися при рецидиві (супресія CD3+, CD4+, CD16+, CD20+, низький вміст IgM) ПГ.

Зіставлений клінічний перебіг та проаналізовані віддалені наслідки у хворих на ГГВ із рецидивуючим ПГ і без нього. Установлено, що ГГВ у осіб із частотою рецидивів ПГ 4 і більше протягом року характеризувався поліморфізмом клінічних проявів із переважанням астеновегетативного, диспептичного та артралгічного синдромів, довшою тривалістю основних клінічних симптомів жовтяничного періоду (астеновегетативного, артралгічного, гепатомегалії, спленомегалії); частіше реєструвався затяжний перебіг хвороби та відбувалася хронізація гепатиту.

Практичне значення одержаних результатів. ГГВ у хворих із рецидивуючим ПГ має особливості, які треба враховувати в діагностиці, прогнозуванні перебігу та наслідків хвороби.

У ході виконання роботи було розширено уявлення про частоту інфікованості ВГВ донорів крові, ВПГ? - донорів крові та хворих на ГВ. Запропонована методика прогнозування можливого інфікування донорів крові ВГВ, що передбачає оцінку епідеміологічних ознак ризику на основі системи дискримінантних рівнянь.

На основі проведеної оцінки соматичного статусу та імунних зрушень у осіб із рецидивуючим ПГ залежно від частоти рецидивів протягом року з'ясований обтяжливий преморбідний фон, на якому розвивається ГГВ. Наведені основні клінічні симптоми та охарактеризовані віддалені наслідки ГГВ у осіб із рецидивуючим ПГ залежно від частоти рецидивів ПГ протягом року, за наявністю яких доцільним є індивідуальний підхід під час диспансерного нагляду.

Впровадження в практику результатів дослідження. Результати дисертаційної роботи впроваджені в роботу інфекційних стаціонарів м. Полтави (Полтавська обласна клінічна інфекційна лікарня) та м. Харкова (Харківська обласна клінічна інфекційна лікарня). Теоретичні положення й практичні рекомендації використовуються на практичних заняттях і лекціях у навчанні студентів і лікарів на кафедрах інфекційних хвороб з епідеміологією, сімейної медицини та терапії, внутрішньої медицини №1, внутрішніх хвороб та медицини невідкладних станів ВДНЗУ «Українська медична стоматологічна академія» (м. Полтава), Харківського національного медичного університету і Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Результати роботи використані при розробці та публікації інформаційного листа «Методика первинного клініко-епідеміологічного скринінгу донорів щодо можливого інфікування HBV i HCV» (інформаційний лист № 136 - 2008 про нововведення в системі охорони здоров'я).

Особистий внесок здобувача. Дисертація є завершеним науковим дослідженням і виконана здобувачкою особисто. Внесок авторки полягає в проведенні інформаційно-патентного пошуку, аналізі й узагальненні даних наукової літератури, розробці основних завдань дослідження, проведенні епідеміологічного аналізу захворюваності на ГВ, самостійному веденні та обстеженні хворих у динаміці, проведенні клінічних і організації виконання лабораторних досліджень. Дисертантка особисто систематизувала отримані дані, узагальнила результати дослідження, написала всі розділи роботи, сформулювала висновки та практичні рекомендації, підготовила до друку наукові праці, впровадила результати наукових розробок у роботу лікувально-профілактичних закладів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи обговорювалися та викладені на 60-й підсумковій студентській науковій конференції «Актуальні проблеми експериментальної та клінічної медицини» (Полтава, 2004), 66 підсумковій конференції СНТ ім. М.Д. Довгялло «Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини та стоматології» (Донецьк, 2004), міжнародній студентській науковій конференції «Молодь - медицині майбутнього» (Одеса, 2004), науково-практичній конференції лікарів-інтернів, магістрів та клінічних ординаторів «Актуальні питання клінічної медицини» (Полтава, 2005), VII з'їзді інфекціоністів України «Інфекційні хвороби - загальномедична проблема» (Миргород, 2006), науково-практичних конференціях Полтавського обласного товариства інфекціоністів (2007, 2009), Російській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Вирусные гепатиты - эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика» (Москва, 2007), Всеукраїнській науково-практичній конференції «Медична наука - 2009» (Полтава, 2009), Всеукраїнській науково-практичній конференції «Хіміо- та імунотерапія інфекційних хвороб» (Суми, 2010), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Нове в діагностиці і терапії вірусних хвороб» (Запоріжжя, 2010).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 17 праць, із них 5 - статті в наукових спеціалізованих виданнях, рекомендованих ВАК України, 11 тез науково-практичних конференцій, інформаційний лист.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 164 сторінках і включає вступ, огляд літератури, загальну характеристику обстежених осіб та методів дослідження, 3 розділи власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновки, практичні рекомендації. Список використаних літературних джерел нараховує 225 наукових праць. Робота ілюстрована 24 таблицями та 38 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика обстежених осіб та методи дослідження

Для вирішення поставлених у роботі завдань був використаний комплекс епідеміологічних, загальноклінічних, біохімічних, імунологічних, серологічних, молекулярно-біологічних і статистичних методів дослідження.

Поширеність ГВ серед населення Полтавської області вивчали за даними офіційної статистичної звітної документації про окремі інфекційні та паразитарні хвороби (форми №1, 2), затвердженої МОЗ України, звітних матеріалів Полтавської обласної санітарно-епідеміологічної станції (СЕС) за 1999-2008 рр. (форма №40-здоров), результатів сероепідеміологічного обстеження донорів крові обласної станції переливання крові (ОСПК) на маркери ГВ - HВsAg за 8 років (2001-2008 рр.), а також за даними власних досліджень, отриманих при поглибленому епідеміологічному, клініко-лабораторному, серологічному та молекулярно-біологічному обстеженнях 167 донорів крові. Сироватки крові донорів тестували на розширений спектр серологічних маркерів ГВ (HBsAg, анти-HBs, HBeAg, анти-HBe, анти-HBc IgM і IgG) і ГС (анти-HCV (сум), aнти-HCVcore та анти-NS₃, анти-NS₄, анти-NS₅) методом ІФА та визначали ДНК ВГВ і РНК ВГС методом ПЛР.

Частоту інфікування ВПГ? досліджували, аналізуючи спектр серологічних маркерів ПГ (IgM ВПГ? та IgG ВПГ?) у 80 донорів крові та 160 хворих на ГВ (102 - з гострим та 58 - із хронічним). Усім донорам крові та хворим на ГВ проводили також обстеження на маркери інших вірусних гепатитів (анти-HAV IgM, анти-HCV (сум), анти-HDV), герпес-вірусів - ЦМВ (СMV-IgМ, СMV-IgG), ЕБВ (VСА-IgМ, ЕА-IgG, EBNА-IgG) та ВІЛ (анти-HIV). За необхідності визначали ДНК ВПГ?, ЦМВ і ЕБВ у крові та секретах.

Для з'ясування характеристик перебігу ГГВ та його наслідків у осіб із рецидивуючим ПГ протягом 2004-2008 рр. на базі Полтавської обласної клінічної інфекційної лікарні (ПОКІЛ) обстежили 344 особи - 102 хворих на ГГВ, 169 хворих із рецидивуючим ПГ, 73 практично здорових, які були розподілені на групи:

– ГГВ із рецидивуючим ПГ (основна група) - 61 (жінок - 42, чоловіків - 19) віком від 18 до 56 років;

– ГГВ без рецидивуючого ПГ (перша група зіставлення) - 41 (жінок - 20, чоловіків - 21) віком від 18 до 54 років;

– особи з рецидивуючим ПГ (друга група зіставлення) - 169 (жінок - 89, чоловіків - 70) віком від 18 до 52 років;

– практично здорові без клінічних епізодів ПГ у анамнезі (контрольна група) - 73 (жінок - 38, чоловіків - 35) віком від 18 до 50 років.

В усіх групах переважали люди молодого віку - 73,5-87,2%.

Хворі основної групи та другої зіставлення розподілені на підгрупи залежно від частоти рецидивів ПГ протягом року: І - із частотою рецидивів 1 раз за 2 роки і менше; ІІ - від 1 до 3; ІІІ - 4 і більше.

Діагноз ГГВ установлювали згідно з МКХ-10 (ВООЗ, 1998) та класифікаціями інфекційних і паразитарних хвороб (Возіанова Ж.І., 2001; Андрейчин М.А. та співавт., 2002) на основі епідеміологічних, клініко-анамнестичних даних та підтверджували за наявності специфічних серологічних (HВsAg, HВeAg, анти-HВcor-IgM) і молекулярно-біологічних (ДНК НВV) маркерів. Обов'язковою умовою було виключення інших вірусних гепатитів, реплікативних форм інших герпесвірусів та ВІЛ. Тяжкість ГГВ оцінювали за вираженістю інтоксикаційного синдрому, рівнем гіпербілірубінемії та наявністю ускладнень. Наслідки ГГВ характеризували як одужання, залишкові явища (гепатомегалія, астеновегетативний синдром, затяжна реконвалесценція), постгепатитна гіпербілірубінемія, хронічний гепатит (фаза реплікації чи інтеграції) (Сорінсон С.Н., 1996; Возіанова Ж.І., 2001; Андрейчин М.А. та співавт., 2002; Герасун Б.А., 2009). Варіанти перебігу хронічної ВГВ-інфекції визначали як HBeAg-позитивний або HBeAg-негативний гепатит, «неактивне носійство HBsAg», латентна форма (Абдурахманов Д.Т., 2002).

Діагноз ПГ установлювали на підставі анамнестичних даних, скарг, об'єктивного обстеження (типова везикулярна висипка з характерною динамікою висипних елементів, що поєднувалася з проявами інтоксикації, гарячкою, лімфаденопатією) та підтверджували визначенням специфічних антитіл класу IgM і IgG до ВПГ? методом ІФА з виділенням у зіскрібку із місць уражень або секретів ДНК ВПГ? методом ПЛР. Клінічні форми ВПГ?-інфекції встановлювали згідно з МКХ-10 (ВООЗ, 1998), варіанти перебігу визначали як латентну, субклінічну та хронічну рецидивуючу форми (Возіанова Ж.І., 2002). гепатит герпес імунний

Усіх хворих на ГГВ спостерігали та обстежували в динаміці протягом гострого періоду хвороби, більшість із них - через 6, 12 місяців і 3 роки після виписки. Осіб із рецидивуючим ПГ обстежували на стадіях ремісії (не раніше 2 місяців від останнього рецидиву) і рецидиву (в перші 24-72 год від появи клінічних проявів). Термін спостереження - не менше 2 років. Осіб контрольної групи - одноразово за відсутності ознак гострих чи загострення хронічних хвороб.

Усім хворим, а також особам контрольної групи було проведене комплексне загальноклінічне обстеження, проаналізовані дані амбулаторних карт. Лабораторні та додаткові дослідження виконували за інформованою письмовою згодою пацієнтів відповідно до діагностованої патології із залученням консультантів. Аналіз клінічних даних і діагностику здійснювали згідно зі стандартними протоколами з використанням класифікацій, наведених у МКХ-10 (ВООЗ, 1985). Біохімічні дослідження виконані на автоматичному біохімічному аналізаторі «SUPER Z-818» (Японія) (реактиви компанії «HUMAN», Німеччина). Здійснювали ультразвукове дослідження печінки та селезінки відносно еталонного середовища на ультразвуковому сканері “Toshiba SSA-220A“ (Японія) конвексним датчиком 3,75 МГц. При постановці ІФА використовували тест-системи «DIA - HBV» АТЗТ НВК «Діапрофмед» (Україна), НВО «Диагностические системы» (Росія), ЗАТ “Вектор-Бест” (Росія) та «DSL» (США). Дослідження проводили у вірусологічній лабораторії обласної СЕС. Для проведення ПЛР застосовували тест-системи «Ампли-Сенс HВV-470s/ВКО-770» та «Ампли-СенсHCV-240s/ВКО-440» (Росія), в лабораторії Українського лікувально-діагностичного центру (м.Київ).

Імунологічні дослідження проводили за стандартними методиками з визначенням основних показників клітинного і гуморального імунітету на базі Науково-дослідного інституту генетичних та імунологічних основ розвитку патології та фармакогенетики (НДІ ГІОРПФ) (м.Полтава). Стан клітинної ланки імунітету оцінювали за загальною кількістю лейкоцитів, лімфоцитів та їх субпопуляцій: CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+, співвідношення CD4+/CD8+ та CD3+/CD20+ шляхом імунофенотипування моноклональними антитілами з подальшим аналізом досліджуваних зразків на проточному цитофлюориметрі EPIX LX-MCL («Beckman Coulter», США). Стан гуморальної ланки імунітету аналізували за вмістом імуноглобулінів класів А, М, G, які визначали за допомогою специфічних антиглобулінових кон'югатів методом ІФА. Концентрацію циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) оцінювали спектрофотометрично за зміною оптичної щільності плазми в реакції преципітації в розчині поліетиленгліколю (Кайдашев І.П. і співавт., 2003).

Статистичний аналіз отриманих даних проводили методом варіаційної статистики з розрахунком середніх вибіркових значень (М), дисперсії (у) та помилок середніх значень (m). Вірогідність розходжень (р) між середніми і відносними величинами визначали за допомогою t-критерію Ст'юдента. Для оцінки вірогідності відмінностей напівкількісних та якісних показників використовували непараметричні критерії U Манна-Уїтні та ч² (Гланц С., 1999). Для аналізу взаємозв'язків кількісних параметрів визначали коефіцієнт парної кореляції Пірсона (R) (Славин М.Б., 1989). Для аналізу взаємозв'язків різних показників проводили факторний та дискримінантний аналізи (Кокс Д., Снелл Э., 1984). Статистичну обробку результатів здійснювали на персональному комп'ютері IBM PC Pentium IV із використанням сформованої бази даних хворих і здорових осіб за допомогою пакета програм «Statistica for Windows. Version 6.0» та «SPSS for Windows. Release 13.0».

Результати дослідження та їх обговорення

При вивченні поширеності ВГВ-інфекції в Полтавській області встановлено, що за даними офіційної статистики за останні 10 років (1999-2008рр.) захворюваність на ГГВ протягом 1999-2001 рр. характеризувалася досить високим рівнем (18,8-24,2 на 100 тис. населення) з подальшим щорічним зниженням показників - загалом у 4,7 разу (з 24,2 у 2001 р. до 5,2 на 100 тис. населення у 2008 р.). На фоні зменшення кількості зареєстрованих випадків ГГВ помітне щорічне зростання захворюваності на неверифіковані хронічні гепатити (з 310,7 у 1999 р. до 753,0 на 100 тис. населення у 2008 р.) та цирози печінки (з 50,0 у 1999 р. до 105,0 на 10 тис. населення у 2008 р.). При визначенні частки ВГВ-інфекції в структурі вірусних уражень печінки за даними ПОКІЛ також реєстрували зменшення питомої ваги хворих на гострі (з 50,3% у 1999 р. до 15,6% у 2008 р.) та збільшення хронічних (з 3,0% у 1999 р. до 9,1% у 2008 р.) форм ГВ і ЦП вірусної етіології (з 10,9% у 1999 р. до 15,1% у 2008 р.).

За даними офіційної статистики, що базується на визначенні скринінгового маркера ГВ - HВsAg, за останні 8 років у регіоні реєстрували також невисокий рівень інфікованості донорів крові ВГВ (0,93-1,4%), що відображає загалом поширеність інфекції серед населення (Гураль А.Л., Марієвський В.Ф., Сергеєва Т.А., 2004). Однак за результатами обстеження донорів крові (n=100) із визначенням розширеного спектра серологічних та молекулярно-біологічних маркерів ГВ виявилася значно вища інфікованість цієї групи населення - 6,0%, що перевищило офіційні статистичні дані в 5,5 разу.

При поглибленому клініко-лабораторному обстеженні в динаміці донорів крові (n=67) із уперше виявленим HBsAg показано, що в них визначалися різні форми інфекційного процесу: в 7 (10,4%) - ГГВ (визначення HВsAg, HВeAg, анти-HВс IgM і ДНК ВГВ); у 30 (44,8%) - ХГВ, зокрема у 22 (32,8%) - інтегративний (визначення HВsAg, анти-HВe, анти-HВс IgМ, відсутність ДНК ВГВ) та у 8 (12,0%) - реплікативний (визначення HВsAg, HВeAg, анти-HВс IgM і ДНК ВГВ); у 10 (14,9%) - паст-інфекція (визначення анти-HВs і анти-HВс IgG, відсутність ДНК ВГВ); у 1 (1,5%) - «неактивне носійство HBsAg» (визначення HBsAg, анти-HВe); в 1 (1,5%) - латентна інфекція (анти-HВс IgG, визначення ДНК ВГВ - менше 10³ коп/мл); у 18 (26,9%) - хронічний мікст-гепатит (В+С) (визначення HВsAg, анти-HВe, анти-HВс IgM, ДНК ВГВ, анти-HCV (сум), анти-NS3, анти-NS4, анти-NS5 і РНК ВГС).

Отже, результати проведеного дослідження свідчать, що рівень інфікованості ВГВ населення Полтавської області перевищує дані офіційної статистики, а серед інфікованих превалюють безсимптомні та субклінічні форми ГВ, які тривалий час залишаються поза увагою хворих і лікарів та діагностуються на пізніх клініко-маніфестних стадіях хвороби (Возіанова Ж.І., Голубовська О.А., 2005; Герасун Б.А., 2006; Сергеєва Т.А., 2008).

Ураховуючи відсутність даних офіційної статистики щодо рівня інфікованості ВПГ? населення Полтавської області, далі обстежили 80 донорів крові на специфічні серологічні маркери ВПГ?, які були виявлені в 77 (96,3%) обстежених, при цьому маркери серологічної реактивації (специфічні IgМ, високі рівні специфічних IgG) - в 12 (15,0%) і в 29 (36,3%) відповідно. Серед 102 хворих на ГГВ серопозитивними щодо ВПГ? виявилися всі (100,0%), а з 58 осіб із ХГВ - майже всі (98,3%). Серологічні маркери реактивації вдвічі частіше визначалися у хворих на гострий (IgМ - 33,3%, IgG - 60,8%) та хронічний (17,2% та 53,5% відповідно) ГВ, у порівнянні з донорами крові. Привертало увагу, що в переважної більшості осіб з частотою рецидивів 4 і більше протягом року як з числа донорів, так і хворих на гострий та хронічний ГВ, специфічні IgМ при рецидиві герпесу не визначалися, а рівень специфічних IgG закономірно підвищувався. Загалом, за результатами комплексної оцінки соматичного статусу осіб із позитивними маркерами ВПГ? з урахуванням результатів серологічного дослідження в динаміці, у донорів крові та хворих на ГВ діагностовано різні варіанти перебігу ВПГ?-інфекції.

Отримані результати свідчать, що і в донорів, і у хворих на ГВ превалювала хронічна рецидивуюча форма ВПГ?-інфекції, при цьому з тенденцією до достовірності у хворих на ХГВ, в порівнянні з донорами та хворими на ГГВ. Отримані дані стали підставою для подальшого вивчення особливостей перебігу і наслідків ГГВ у осіб із рецидивуючим ПГ.

Для з'ясування фону, який передує ГГВ у осіб із рецидивуючим ПГ, проаналізували дані загальноклінічного та імунологічного обстежень осіб залежно від частоти рецидивів ПГ протягом року і порівняли їх із показниками контрольної групи. Поглиблене клінічне обстеження показало, що в 45,6% осіб із рецидивуючим ПГ мали місце хронічні соматичні захворювання, частота яких виявилася вищою в 3,3 разу, в порівнянні з контрольною групою (13,7%, р<0,001). У загальній структурі соматичних захворювань цих осіб достовірно частіше реєстрували ураження верхніх дихальних шляхів (42,6%, р<0,001), зокрема тонзиліт (11,8%, р<0,02), фарингіт (11,2%, р<0,01), синусит (14,8%, р<0,1) та випадки частих (4 і більше протягом року) ГРЗ (10,1%, р<0,1). На другому місці виявляли патологію шлунково-кишкового тракту (32,5%, р<0,01): холецистит (12,4%, р<0,05), гастродуоденіт - (13,6%, р<0,1); на третьому - сечостатевої системи (27,8%, р<0,05): пієлонефрит (10,7%, р<0,02). Порівняльний аналіз соматичного статусу залежно від частоти рецидивів ПГ показав, що ймовірність супутніх хвороб підвищується за зростання частоти рецидивів. Так, соматичний статус осіб І підгрупи практично не відрізнявся від контрольної. В осіб ІІ та ІІІ підгруп достовірно частіше, в порівнянні з контрольною групою та І підгрупою, діагностували захворювання верхніх дихальних шляхів (ІІ - 48,4%, р<0,05, ІІІ - 60,0%, р<0,001) і шлунково-кишкового тракту (35,9%, р<0,05 і 37,8%, р<0,01 відповідно). В осіб ІІІ підгрупи вірогідно частіше, в порівнянні з ІІ підгрупою, виявляли фарингіт (24,4% і 9,4% відповідно, р<0,05), часті ГРЗ (15,6% і 6,3% відповідно, р<0,1) та лімфаденопатію (68,9% і 43,8% відповідно, р<0,05). Отже, соматичний статус у людей із рецидивуючим ПГ відрізнявся від практично здорових і залежав від частоти рецидивів ПГ протягом року, що зумовило доцільність вивчення їхнього імунного статусу.

Аналіз імунних показників у осіб із рецидивуючим ПГ, проведений у ремісію та при рецидиві ПГ, показав, що серед них не було жодного з незміненими імунологічними параметрами. Ступінь вираженості імунних порушень залежав від частоти рецидивів ПГ (рис. 1).

Так, у ремісію ПГ у осіб І та ІІ підгруп переважна більшість імунних параметрів визначалася на рівні показників контрольної групи. При індивідуальному аналізі імунних показників у 20,0-25,0% обстежених ІІ підгрупи виявляли зниженими вміст CD3+, IgA та підвищеним - ЦІК, що підтверджувалося даними кореляційного аналізу - виявленням зворотнього кореляційного зв'язку частоти рецидивів ПГ із CD3+ (R=-0,558, р<0,05). У ІІІ підгрупі виявляли зміни імунних показників, що свідчили про імунний дисбаланс і характеризувалися підвищеним умістом CD8+, CD16+, ЦІК на фоні знижених показників CD3+, CD4+ та низького вмісту IgA та IgM й підтверджувалися наявністю прямих кореляційних зв'язків частоти рецидивів ПГ із CD8+ (R=0,660, р<0,05), CD16+ (R=0,539, р<0,05) і зворотних - з IgA (R=-0,590, р<0,05) та IgМ (R=-0,550, р<0,1).

При рецидиві ПГ у осіб І і ІІ підгруп зміни імунних показників свідчили про напруженість імунних реакцій і були виразніші в обстежених ІІ підгрупи, в порівнянні з І. Так, у І підгрупі підвищеним був уміст лімфоцитів і CD3+, у ІІ - лімфоцитів, CD3+ і CD4+ на фоні зниженого вмісту CD20+. За даними кореляційного аналізу в ІІ підгрупі виявлено прямий кореляційний зв'язок частоти рецидивів ПГ із CD3+ (R=0,565, р<0,05) та зворотний - з CD20+(R=-0,414, р<0,1). У ІІІ підгрупі закономірно виявляли зміни імунних показників, що свідчили про виражений імунний дисбаланс та пригнічення як клітинної, так і гуморальної ланок імунітету: зниженою була кількість усіх субпопуляцій лімфоцитів - CD3+, CD4+, CD16+, CD20+ та зниженим уміст IgM, а за даними кореляційного аналізу зникала більшість кореляційних зв'язків між частотою рецидивів ПГ та імунними параметрами за збереження сильних зворотних кореляційних зв'язків з CD16+(R=0,740, р<0,01) та IgM (R=-0,756, р<0,01).

Отже, обстеження людей із рецидивуючим ПГ показало, що в них при частоті рецидивів 4 і більше протягом року мають місце зміни соматичного та імунного статусів, що можуть виявитися несприятливим фоном при ГГВ.

Далі проаналізували загальноклінічні та біохімічні характеристики ГГВ у осіб із рецидивуючим ПГ. За результатами клінічного обстеження з'ясовано, що ГГВ у осіб основної групи зберігав типові риси, однак мав відмінності та тяжчий перебіг. Так, за тяжкістю перебігу ГГВ хворі в групах розподілилися таким чином: у основній - легкий мав місце в 3 (4,9%), середньої тяжкості - у 42 (68,9%), тяжкий - у 16 (26,2%); у першій зіставлення - 7 (17,1%), 25 (61,0%) і 9 (21,9%) відповідно. Клінічну маніфестацію ВПГ? на фоні ГГВ спостерігали у 12 (19,7%) хворих основної групи із середньотяжким та тяжким перебігом гепатиту, які належали до ІІ та ІІІ підгруп; субклінічну - у 11 (18,0%) із легким, середньотяжким та тяжким перебігом гепатиту, які належали переважно до І та ІІ підгруп (14,8%).

Привертало увагу, що при клінічній маніфестації ПГ на фоні ГГВ маркери серологічної реактивації IgМ ВПГ? визначалися лише у третини (33,3%), а високі рівні специфічних IgG у переважної більшості (83,3%).

Детальний порівняльний аналіз клінічних ознак ГГВ проведений між обстеженими основної групи (n=42) та першої зіставлення (n=25) із середньотяжким перебігом хвороби. У більшості випадків гепатит починався поступово із переджовтяничного періоду за змішаним варіантом, однак клінічні прояви та їхня тривалість у обстежених обох груп дещо відрізнялися. Так, у основній групі в цей період переважали ознаки астеновегетативного, диспептичного й артралгічного синдромів (81,0%, 85,7%, 66,7% відповідно), грипоподібний та алергічний реєструвалися в значно меншої кількості (19,1% та 14,3% відповідно) осіб. У першій групі зіставлення виявляли переважно прояви диспептичного й астеновегетативного (88,0% і 56,0%) синдромів, рідше - артралгічного (36,0%), грипоподібного (24,0%) та алергічного (12,0%).

Загалом тривалість переджовтяничного періоду у хворих основної групи виявилася довшою на 2-3 доби і склала 11,4±1,08 (у першій зіставлення - 8,6±0,72 діб, р<0,05), а вираженість основних симптомів цього періоду за бальною оцінкою - вищою. Поліморфізм клінічних проявів початкового періоду у хворих основної групи ускладнював ранню діагностику і позначився на строках госпіталізації хворих: 14,5±1,11 доба - в основній та 11,2±0,90 - у першій зіставлення (р<0,05). Основними клінічними проявами жовтяничного періоду ГГВ у обстежених обох груп були ознаки інтоксикаційного синдрому, диспептичних розладів, жовтяниця, гепатомегалія. Практично з однаковою частотою в порівнюваних групах реєстрували загальну слабкість, погіршення апетиту, нудоту та головний біль. Відчуття важкості/біль у епігастрії та правому підребер'ї відчували більшість хворих як основної (92,9%), так і першої групи зіставлення (90,0%). Артралгії, що виникли в переджовтяничний період, продовжували реєструвати в половини (50,0%) обстежених основної групи і в жовтяничний, що виявилося в 2,1 разу частіше, в порівнянні з першою зіставлення (24,0%, р<0,05), аналогічно - свербіж шкіри (28,6% і 8,0% відповідно, р<0,05). У жовтяничний період у 3 (7,1%) хворих основної групи спостерігалася кровоточивість ясен, чого не було у хворих першої групи зіставлення (р<0,1). Жовтяницю та гепатомегалію виявляли в усіх обстежених. Поєднання гепато- зі спленомегалією реєстрували в 47,6% обстежених основної групи (в першій зіставлення - 28,0%, р<0,05). Тривалість таких симптомів як погіршення апетиту, нудота, головний біль, важкість/біль у епігастрії та правому підребер'ї, спленомегалія виявилася приблизно однаковою в групах. В осіб основної достовірно довше, в порівнянні з першою зіставлення тривали втомлюваність (на 2-3 доби, р<0,05), артралгії (на 3-4 доби, р<0,05), гепатомегалія (на 4-5 діб, р<0,02) та свербіж шкіри (на 2-3 доби, р<0,1). Загалом жовтяничний період у основній групі виявився довшим на 3-4 доби і склав 27,0±1,20; у першій зіставлення - 23,8±0,96 (р<0,05), відповідно ліжко-день - 30,4±1,28 (у першій зіставлення - 26,5±1,14; р<0,05). У більшості хворих основної групи порушувалася циклічність перегібу ГГВ: у 14,3% мали місце клінічні, а в 66,7% - ферментативні загострення хвороби (в першій зіставлення - лише ферментативні загострення в 16,0%, р<0,001). При виписці зі стаціонару у 28 (66,7%) хворих основної групи зберігалася помірна гепатомегалія, яка в 3 (7,1%) з них поєднувалася зі спленомегалією (в першій зіставлення - 36,0%, р<0,02 і 4,0% відповідно) та були наявними ознаки запального процесу жовчного міхура - в 16 (38,1%, у першій зіставлення - 16,0%, р<0,1).

Порівняльний аналіз клінічних ознак ГГВ у хворих основної групи залежно від частоти рецидивів ПГ протягом року показав, що в осіб ІІІ підгрупи гепатит мав найяскравішу клінічну картину. Так, у І підгрупі частота виявлення та тривалість синдромів як переджовтяничного, так і жовтяничного періодів достовірно не відрізнялася від перебігу ГГВ у осіб із латентним перебігом ВПГ?-інфекції. В осіб ІІ підгрупи в переджовтяничний період переважали ознаки астеновегетативного (88,9%) та артралгічного (66,7%) синдромів; у жовтяничний - астеновегетативного (100,0%) та диспептичного (88,9%), у половини реєструвалася спленомегалія (50,0%). У ІІІ підгрупі в переджовтяничний період реєстрували прояви астеновегетативного (100,0%), диспептичного (100,0%), артралгічного (77,8%) синдромів, вираженість і тривалість їх були достовірно вищі; жовтяничний період характеризувався субфебрилітетом (88,9%), ознаками астеновегетативного (100,0%), диспептичного (100,0%), артралгічного (77,8%) синдромів, спленомегалією (88,9%) і ферментативними загостреннями хвороби (100,0%), а також достовірно довшою тривалістю жовтяниці (р<0,05).

При зіставленні клінічних характеристик ГГВ у хворих основної групи з рецидивом та ремісією ПГ на фоні гепатиту суттєвих відмінностей виявлено не було, за винятком гарячки та вираженості ознак астеновегетативного синдрому в переджовтяничний і жовтяничний, а також тривалішими жовтяницею й артралгіями в жовтяничний періоди у хворих із рецидивом. При порівнянні клінічних ознак ГГВ у осіб із субклінічною маніфестацією ПГ на фоні гепатиту з'ясували, що вони не відрізнялися від обстежених першої зіставлення та І підгрупи основної груп.

Наслідки ГГВ були оцінені за результатами спостереження реконвалесцентів у динаміці протягом 3 років. При катамнестичному спостереженні враховували скарги, дані об'єктивного обстеження, записи амбулаторних карт, результати загальноклінічного та біохімічного досліджень крові, спектр серологічних і молекулярно-біологічних маркерів. Детальний порівняльний аналіз наслідків гепатиту проводили серед реконвалесцентів ГГВ середньої тяжкості. За даними динамічного спостереження встановили, що через 6 місяців після виписки типові симптоми гепатиту зберігалися в 11 (33,3%) реконвалесцентів основної групи, що дозволило діагностувати в них затяжну форму (в першій зіставлення - 12,5%, р<0,1). У 13 (39,4%) осіб реєстрували запальні зміни жовчного міхура, а клінічне одужання виявляли в 9 (27,3%) (у першій зіставлення - 31,3% і 56,3% відповідно). Загалом у цей період скарги пред'являли 23 (69,7%) із 33 обстежених основної групи (в першій зіставлення - 31,3%, р<0,02). Так, у 12 (36,4%) виявляли ознаки астеновегетативного, у 18 (54,6%) диспептичного синдромів (у першій зіставлення - 12,5% та 31,3% відповідно). Відчуття важкості і/чи дискомфорту в правому підребер'ї та гастродуоденальній ділянці мали 15 (45,5%) реконвалесцентів ГГВ основної групи (в першій зіставлення - 18,8%, р<0,1), у 9 (27,3%) продовжували реєструвати гепатомегалію, у 2 (6,1%) - поєднану зі спленомегалією (в першій зіставлення - 6,3%, р<0,1 і 0,0% відповідно). При аналізі біохімічних показників виявляли підвищення рівня загального білірубіну у 2 (6,1%), активності АлАТ - у 7 (21,2%), тимолової проби - в 1 (3,0%) обстеженого основної групи (в першій зіставлення - у 6,3%, 12,5% та 6,3% відповідно). Серологічні профілі активності ГВ реєстрували в 11 (33,3%) осіб, із них ДНК ВГВ виявляли в 6 (18,2%) (у першій зіставлення - 12,5% і 6,3%, відповідно).

Через 12 місяців після перенесеного ГГВ середньої тяжкості в осіб основної групи відбулося клінічне одужання - у 25 (80,6%) та сформувався ХГВ - у 6 (19,4%) (у першій групі зіставлення - 87,4% і 6,3% відповідно). Загалом соматичний статус цієї групи осіб, у порівнянні з даними попереднього обстеження, змінився. Так, у реконвалесцентів основної групи продовжували реєструвати прояви астеновегетативного (22,6%, в першій зіставлення - 12,5%), диспептичного (32,3% і 18,8% відповідно), больового (16,1% та 6,3% відповідно) синдромів, гепатомегалію (19,4% та 6,3% відповідно) та спленомегалію (3,2% та 0,0% відповідно). Зміни біохімічних показників виявляли в поодиноких випадках: підвищення рівня загального білірубіну - в 1 (3,2%) та АлАТ - у 2 (6,5%) (у першій зіставлення - 0,0% і 6,3%, відповідно). Маркери серологічної активності ГВ визначали в 6 (19,4%), із них ДНК ВГВ - в 5 (16,1%) осіб (у першій зіставлення - 6,3% і 6,3% відповідно).

При порівняльному аналізі наслідків ГГВ залежно від тяжкості перебігу гепатиту з'ясували, що в реконвалесцентів основної та першої груп зіставлення хронізація відбулася лише у хворих із середньотяжким і тяжким перебігом хвороби.

Наслідки ГГВ у хворих основної групи різнилися залежно від частоти рецидивів ПГ протягом року. Так, хронізація гепатиту за середньотяжкого перебігу ГГВ відбулася лише у хворих ІІ (18,8%) та ІІІ (37,5%) підгруп; аналогічно за тяжкого перебігу - 25,0% і 40,0% відповідно.

Привертало увагу те, що протягом першого року після перенесеного ГГВ у переважної більшості хворих основної групи відмічали збільшення частоти загострень хронічних запальних захворювань дихальних шляхів (56,9%, у першій групі зіставлення - 30,8%, р<0,05) та шлунково-кишкового тракту (29,4% та 19,2% відповідно, без вірогідної різниці). Протягом року в реконвалесцентів основної групи маніфестації нових клінічних форм герпетичної інфекції не виявляли, однак у половини (54,9%) змінився перебіг ПГ: в 13,7% відмічали зниження, а в 41,2% - збільшення частоти рецидивів. При цьому збільшилася й частка осіб з частотою рецидивів ПГ 4 і більше протягом року - в 1,7 разу (р<0,1).

Через 3 роки після перенесеного ГГВ типові клінічні симптоми гепатиту виявляли в 4 (19,1%) осіб основної групи (в першої групи зіставлення - 7,1%), у вигляді проявів астеновегетативного (19,1% і 7,1% відповідно) і больового (14,3% і 7,1% відповідно) синдромів, гепатомегалії (19,1% і 7,1% відповідно) та спленомегалії (4,8% і 0,0% відповідно). У біохімічному аналізі крові спостерігали підвищення активності АлАТ у 2 (9,5%) обстежених основної групи (в першій зіставлення - 7,1%). Серологічний профіль активності ГВ реєстрували в 4 (19,1%), ДНК ВГВ - у 3 (14,3%) осіб (у першій зіставлення - 7,1% і 7,1% відповідно). Число осіб із частотою рецидивів ПГ 4 і більше протягом року збільшилося до 33,3%, що виявилося в 1,5 разу більше, ніж до гепатиту.

Таким чином, наведені дані свідчать про те, що особи з частотою рецидивів ПГ 4 і більше протягом року, незалежно від наявності клініко-лабораторних ознак реактивації ВПГ? на фоні ГГВ, складають групу ризику затяжного та хронічного перебігу гепатиту і потребують індивідуальних підходів під час диспансерного нагляду.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, що полягає в з'ясуванні частоти поєднаних форм ГГВ і ПГ, вивченні преморбідного фону, особливостей перебігу та наслідків ГГВ у осіб із рецидивуючим ПГ залежно від частоти рецидивів протягом року, що підвищує якість діагностики ГГВ у цієї категорії пацієнтів.

1. Частота інфікування ВГВ донорів крові в Полтавській області за 2001-2008 рр. згідно з даними офіційної статистики становила 0,93-1,4%, а за результатами власних досліджень із визначенням розширеного спектра серологічних та молекулярно-біологічних маркерів ВГВ - 6,0%. При поглибленому клініко-лабораторному обстеженні в динаміці в 67 донорів крові з уперше виявленим HBsAg діагностували різні форми інфекційного процесу: ГГВ - 10,4%; ХГВ - 44,8% (із них інтегративний - 32,8%, реплікативний - 12,0%); паст-ВГВ-інфекція - 14,9%; «неактивне носійство HBsAg» - 1,5%, латентна ВГВ-інфекція - 1,5%; хронічний мікст-гепатит (В+С) - 26,9%.

2. Частота виявлення маркерів ВПГ? у донорів крові становила 96,3%. При комплексному клініко-лабораторному обстеженні в динаміці в інфікованих ВПГ? донорів крові визначали різні варіанти перебігу ВПГ?-інфекції: латентна - 27,5%, субклінічна - 8,8%, хронічна рецидивуюча - 60,0%.

3. Серологічні маркери ВПГ?-інфекції у хворих на гострий та хронічний ГВ визначали на рівні донорів крові - 100,0% і 98,3% відповідно, а реактивації - вдвічі частіше у хворих на гострий (60,8%) та хронічний (53,5%) ГВ (донори крові - 36,3%). У хворих на ГГВ і ХГВ превалювала хронічна рецидивуюча ВПГ?-інфекція, частка якої склала - 59,8% і 74,1% (p<0,1) відповідно.

4. Соматичний та імунний статуси людей із рецидивуючим ПГ відрізнялися від осіб із латентною формою цієї інфекції і залежали від частоти рецидивів ПГ. Імовірність супутніх захворювань та порушень імунного статусу зростала при підвищені частоти рецидивів ПГ. При рецидивах 4 і більше протягом року в переважної більшості діагностували запальні захворювання верхніх дихальних шляхів (60,0%), шлунково-кишкового тракту (37,8%) та ознаки імунного дисбалансу в ремісію (низькі CD3+, CD4+ та вміст IgM, підвищені - CD8+, CD16+), що поглиблювалися при рецидиві (супресія CD3+, CD4+, CD16+, CD20+, низький вміст IgM) ПГ.

5. Клінічний перебіг ГГВ у осіб із рецидивуючим ПГ зберігав типову клінічну картину, але при частоті рецидивів 4 і більше протягом року в переважної більшості мав особливості:

- переджовтяничний період тривав довше, характеризувався проявами астеновегетативного (100,0%), диспептичного (100,0%), артралгічного (77,8%) синдромів; жовтяничний - субфебрилітетом (88,9%), проявами астеновегетативного (100,0%), диспептичного (100,0%), артралгічного (77,8%) синдромів, спленомегалією (88,9%), довшою тривалістю жовтяниці й ферментативними загостреннями хвороби (100,0%); у період реконвалесценції - вищою вірогідністю затяжного перебігу (44,4%) та хронізації (37,5%).

6. Особи з частотою рецидивів ПГ 4 і більше протягом року, незалежно від наявності клініко-лабораторних ознак реактивації ВПГ? на фоні ГГВ, складають групу ризику затяжного та хронічного перебігу гепатиту.

Практичні рекомендації: За диспансерного нагляду осіб із уперше виявленим HBsAg необхідно проводити поглиблене клініко-лабораторне обстеження із визначенням розширеного спектру серологічних та молекулярно-біологічних маркерів ГВ та ГС з метою своєчасного виявлення та запобігання розвитку несприятливих наслідків хвороби.

1. Наявність рецидивуючого ПГ в анамнезі з частотою рецидивів 4 і більше протягом року у хворих на ГГВ є несприятливим прогностичним фактором розвитку затяжного та хронічного перебігу ГВ.

2. За диспансерного нагляду у реконвалесцентів ГГВ при рецидивах ПГ 4 і більше протягом року через 6 та 12 місяців після виписки зі стаціонару необхідно визначати розширений спектр серологічних і молекулярно-біологічних маркерів ГВ із метою своєчасного виявлення хронізації.

3. При рецидивах ПГ 4 і більше протягом року діагностичне значення при рецидиві має визначення в динаміці вмісту специфічних IgG у порівнянні з IgM.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Імунний статус осіб з рецидивуючим простим герпесом / [Г.М. Дубинська, О.М. Ізюмська, Н.В. Грінченко, Т.М. Ониськів] // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії. - Полтава, 2006. - Т.6, вип. 3 (15). - С.96-100 (Дисертанткою вивчені дані сучасної світової літератури, проаналізовані результати власних досліджень, підготовлений матеріал до друку).

2. Ониськів Т.М. Клінічна характеристика гострого гепатиту В у осіб з рецидивуючим простим герпесом / Т.М. Ониськів // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії. - Полтава, 2007. - Т.7, вип. 3 (19). - С.124-128.

3. Ониськів Т.М. Віддалені наслідки гострого гепатиту В у осіб з рецидивуючим простим герпесом / Т.М. Ониськів // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії. - Полтава, 2007. - Т.7, вип. 4 (20). - С.109-113.

4. Стан здоров'я та імунний статус людей із рецидивуючим простим герпесом / [Г.М. Дубинська, О.М. Ізюмська, О.М. Минак, Л.Г. Волошина, Т.М. Котелевська] // Профілактична медицина. - 2009. - № 1 (5). - С. 46-50 (Дисертанткою проведений аналіз літератури за темою, узагальнені та статистично оброблені результати дослідження).

5. Котелевська Т.М. Клінічний перебіг хронічного гепатиту В у осіб з рецидивуючим простим герпесом / Т.М. Котелевська // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії. - Полтава, 2009. - Т. 9, вип. 4 (28). - С. 122-124.

6. Методика первинного клініко-епідеміологічного скринінгу донорів щодо можливого інфікування HBV i HCV (Інформаційний лист № 136 - 2008 про нововведення в системі охорони здоров'я).

7. Беденко О.А. Вивчення інфікованості різних груп населення Полтавської області на вірусні гепатити В та С / О.А. Беденко, Т.М. Ониськів // Тези доп. 60-ї підсумк. студ. наук. конф. «Актуальні проблеми експериментальної та клінічної медицини». - Полтава, 2004. - С. 58-59.

8. Беденко О.А. Клініко-епідеміологічний аналіз захворюваності серед осіб із різною частотою рецидивів хронічної герпетичної інфекції / О.А. Беденко, Т.М. Ониськів // Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини та стоматології: матеріали Всеукр. наук.-практ. конф. студ. та молодих вчених (66-ї підсумкової конф. СНТ ім. М.Д. Довгялло). - Донецьк, 2004. - С.113-114.

9. Ониськів Т.М. Особливості структури захворюваності серед осіб із різною частотою рецидивів герпетичної інфекції / Т.М. Ониськів, О.А. Беденко // Молодь - медицині майбутнього: матеріали міжнар. студ. наук. конф. - Одеса, 2004. - С.110-111.

10. Распространенность маркеров гепатитов В и С среди доноров Полтавской области / Т.М. Оныськив, Т.В. Кузь, Т.И. Коваль [и др.] // Материалы XLV научн. конф. студ. Западно-Казахской гос. мед. акад. им.М.Оспанова с междунар. участием, посв. 60-летию Победы в Великой Отечественной войне и 80-летию со дня рождения Алии Молдагуловой. -Актобе, 2005. - С.59.

11. Боднар В.А. Частота інфікування вірусами гепатитів В та С донорів Полтавської області та хворих із дифузними захворюваннями печінки / В.А. Боднар, Т.М. Ониськів // Тези доп. наук.-практ. конф. лікарів-інтернів, магістрів та клінічних ординаторів «Актуальні питання клінічної медицини». - Полтава, 2005. - С.13-14.