Особливості дренування парапанкреатичного та заочеревинного просторів при деструктивних формах панкреатиту з використанням мініінвазивних методик
Клініко-лабораторні ознаки тяжких форм деструктивного панкреатиту, можливість визначення локалізації вогнищ деструкції. Формулювання показань до проведення оперативного лікування хворих на деструктивний панкреатит, застосування мініінвазивних технологій.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | автореферат |
| Язык | украинский |
| Дата добавления | 19.07.2015 |
| Размер файла | 44,6 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Міністерство охорони здоров'я України
Харківська медична академія післядипломної освіти
УДК 616. 37-002-089
Автореферат дисертації
на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук
Особливості дренування парапанкреатичного та заочеревинного просторів при деструктивних формах панкреатиту з використанням мініінвазивних методик
14.01.03 - хірургія
Кобилецький Сергій Миколайович
Харків - 2010
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана у Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Велигоцький Микола Миколайович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри торакоабдомінальної хірургії.
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Копчак Володимир Михайлович, інститут хірургії і трансплантології АМН України ім. О.О. Шалімова, завідувач відділом хірургії підшлункової залози та реконструктивної хірургії жовчних протоків;
доктор медичних наук, професор Тамм Тамара Іванівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри хірургії та проктології.
Захист дисертації відбудеться «21» жовтня 2010 року о 11.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.01 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України (61022, м. Харків, вул.Корчагінців, 58).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (м. Харків, вул.Корчагінців, 58).
Автореферат розісланий «07» вересня 2010р.
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 64.609.01 к.мед.н., доцент Ю.П. Бєлєвцов
Загальна характеристика роботи
Актуальність теми. В теперішній час можна спостерігати значний ріст захворюваності гострим панкреатитом. Ця патологія займає третє місце в структурі ургентної хірургії після гострого апендициту та гострого холециститу (Фомін П.Д., 2010). За останні 30 років кількість випадків гострого панкреатиту в світі виросла вдвічі (Бойко В.В., 2007, Верхулецький І.Є., 2006). Хворі на гострий панкреатит складають 5-10% від загального числа пацієнтів хірургічного профілю. Біля 20% випадків розвитку гострого панкреатиту носить деструктивний характер (Кондратенко П.Г., 2007, Кльосова М.О., 2006). Летальність при таких формах захворювання залишається стабільно високою і за даними різних авторів досягає 50-85%. За останні десятиріччя клінічна картина гострого деструктивного панкреатиту була описана все більш детально, рівень матеріального і технічного обладнання, а також кваліфікація фахівців значно підвищились. Але, не дивлячись на всі вказані фактори, гострий панкреатит і на теперішній час залишається складним, важким захворюванням з важко прогнозуємим результатом (Шалімов О.О., 2006, Ничитайло М.Є., 2006, Галімзянов Ф.В., 2006, Велигоцький М.М., 2009). Важливі та актуальні проблеми інфікування вогнищ панкреонекрозу та розповсюдження гнійно-некротичного процесу залишаються невирішеними (Ничитайло М.Є., 2006, Криворучко І.А., 2010, M.W. Buchler, 2009).
Діагностика тяжких форм гострого панкреатиту залишається актуальною проблемою сучасної хірургії. Адже навіть в умовах хірургічних клінік діагноз гострий панкреатит не виставляється протягом першої доби в 10-43% випадків (Лупальцов В.І., 2007, Верхулецький І.Є., 2006). Кількість діагностичних помилок сягає 52-65,5%. Недосконалість методів ранньої діагностики і прогнозування перебігу деструктивних процесів в тканині підшлункової залози в певній мірі приводить до незадовільних результатів лікування гострого панкреатиту (Бойко В.В, 2008, Криворучко І.А., 2008).
В останній час значно зросли можливості консервативної терапії. Перш за все, це відбулося за рахунок розвитку та удосконалення методів детоксикації, застосування препаратів соматостатину, сучасних антибактеріальних препаратів, підтримуючої чи замісної терапії. На даному етапі еволюції підходів до лікування тяжких форм гострого панкреатиту притримуються довготривалого періоду консервативної терапії (Даценко Б.М., 2007, Тамм Т.І., 2007, Грубнік В.В., 2008, Lankisch P. G., 2010).
Основним показанням до оперативного втручання в теперішній час є встановлений діагноз інфікованого панкреонекрозу з розвитком гнійно-некротичних ускладнень. Способи оперативних втручань, які виконуються в клініках на сучасному етапі розвитку невідкладної панкреатології, відрізняються широкою різноманітністю: від малоінвазивних методів оперативних втручань з метою проведення лаважу, дренування черевної порожнини, розкриття абсцесів чепцевої сумки, ендоскопічного дренування заочеревного простору, до тактики лапаротомічних етапних некрсеквестректомій (Савельєв В.С., 2006, Запорожченко Б.С., 2009). За допомогою сучасного лапароскопічного обладнання з'явилась можливість виконувати мініінвазивні втручання під постійним візуальним контролем, що значно зменшує кількість можливих ускладнень. Більшість авторів вказують на позитивні результати міні-інвазивних втручань при деструктивному панкреатиті у порівнянні з традиційною лапаротомією (Копчак В.М., 2008, Тищенко О.М., 2006, Малоштан О.В., 2006, Ярешко В.Г., 2008). В низці джерел вказується необхідність виконувати лапаротомію при наявності гнійно-некротичної форми деструктивного панкреатиту, а при необхідності закінчувати операцію формуванням лапаростоми, дренуванням. Але проведення таких втручань відрізняється значною травматизацією тканин, що негативно впливає на перебіг і тривалість післяопераційного періоду (Павловський М.П., 2007, Андрющенко В.П., 2007).
Таким чином, в останній час спостерігається два основних напрямки в хірургічному лікуванні деструктивного панкреатиту: традиційні оперативні втручання та новітні мініінвазивні технології. Не дивлячись на поширення сучасного медичного обладнання та розповсюдження лапароскопічних технологій, зв'язок цих напрямків та можливість їхнього взаємного доповнення не розроблені на належному рівні і потребують подальшого вивчення та удосконалення.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри торако-абдомінальної хірургії та ЦНДЛ Харківської медичної академії післядипломної освіти і є фрагментом комплексної теми «Етапна тактика діагностики та хірургічного лікування обструктивних захворювань органів панкреатодуоденальної зони, ускладнених механічною жовтяницею та поліорганною недостатністю», номер державної реєстрації 0103U004134, а також фрагментом фундаментально-прикладної теми «Стан сполучної тканини та особливості її реакції в умовах патології», номер державної реєстрації 01U004137. Автор є виконавцем фрагментів указаних тем.
Мета та завдання дослідження - Покращити результати комплексного хірургічного лікування хворих на гострий деструктивний панкреатит шляхом розроблення і впровадження відеолюмбоскопічної методики дренування заочеревинної та парапанкреатичної клітковини, удосконалення алгоритму хірургічної тактики при деструктивному панкреатиті.
Реалізація мети вимагає вирішення таких завдань:
1. Виділити провідні клініко-лабораторні ознаки тяжких форм деструктивного панкреатиту, можливість визначення локалізації вогнищ деструкції.
2. Удосконалити алгоритм хірургічної тактики у хворих на деструктивний панкреатит.
3. Сформулювати показання до проведення оперативного лікування хворих на деструктивний панкреатит, застосування мініінвазивних технологій.
4. Розробити та впровадити відеолюмбоскопічний метод дренування заочеревинної та парапанкреатичної клітковини у хворих на гострий деструктивний панкреатит.
5. Провести порівняння ефективності застосування мініінвазивних та відкритих методів оперативних втручань у хворих на деструктивний панкреатит з ураженням парапанкреатичної та заочеревинної клітковини.
Об`єкт дослідження - хворі на деструктивний панкреатит.
Предмет дослідження - результати оперативного лікування хворих на деструктивний панкреатит.
Методи дослідження - для встановлення діагнозу та клініко-лабораторного моніторингу перебігу захворювання виконували лабораторні дослідження - загальний аналіз крові та сечі, біохімічний аналіз крові з визначенням білків та їх фракцій, альбуміно-глобулінового коефіцієнту, білірубіну та його фракцій, СРБ, трансаміназ, альфа-амілази, коагулограми, визначення вмісту глюкози в сироватці крові, циркулюючих імунних комплексів І, ІІ та ІІІ порядку, Ig G та Ig M, з'ясовували значення індексу Т-хелпери/Т-супресори, показники фазності та ступеня важкості деструктивного панкреатиту - шкали Ranson та APACHE II. Для визначення хірургічної тактики проводили ультразвукове дослідження з доплерографічним картуванням, спіральну комп'ютерну томографію з контрастним підсиленням, бактеріологічне дослідження перитонеального випоту, виконували ендоскопічну фіброгастродуоденоскопію, рентгенографію органів черевної та грудної порожнини.
Наукова новизна одержаних результатів та їх впровадження у практику. Після проведення аналізу результатів клініко-лабораторних досліджень встановлено, що для гнійно-некротичних форм деструктивного панкреатиту найбільш інформативними є визначення рівня СРБ, кальцію, глюкози, лейкоцитів крові, гематокриту; наступним етапом є визначення локалізації вогнищ деструкції і наявність інфікування в них за допомогою СКТ та УЗД.
Було удосконалено алгоритм хірургічної тактики у хворих на деструктивний панкреатит, котрий надає можливість визначити строки та спосіб операції, обрати місце та об'єм мініінвазивного втручання.
Встановлено, що використання мініінвазивних методик в хірургічному лікуванні хворих на деструктивний панкреатит суттєво зменшує операційну травму та, в той же час, надає можливість виконати втручання в повному обсязі. Доведено, що використана техніка оперативного втручання більш безпечна у відношенні розвитку інтраопераційних кровотеч.
Використання відеолюмбоскопічної методики дренування надало можливість провести ретельну санацію порожнин абсцесів, флегмон заочеревинного простору під візуальним контролем; виконати видалення секвестрів зі значно меншим ризиком виникнення кровотеч. Значно меншою була травматизація тканин, в порівнянні з відкритими методиками, під час виконання повторних етапних втручань.
Використання мініінвазивних методик під час оперативних втручань з приводу деструктивного панкреатиту дало можливість зменшити термін перебування хворих в стаціонарі, зменшити число ускладнень у оперованих хворих, зменшити кількість летальних виходів, зменшити кількість повторних оперативних втручань.
Результати наукових досліджень впроваджено в хірургічну практику кафедри торакоабдомінальної хірургії Харківської медичної академії післядипломної освіти, Харківської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги №4 ім. проф. О.І. Мещанінова, Військово-медичного клінічного центру Північного регіону, хірургічного відділення Сумської обласної клінічної лікарні.
Особистий внесок здобувача в отриманні результатів наукових досліджень. Дисертантом особисто проведено вибір обсягу та методів дослідження, визначення мети і формулювання задач, проведено інформаційно-патентний пошук, аналіз літературних джерел за темою дисертації. Більшість оперативних втручань виконано здобувачем, або за його безпосередньою участю. Дисертантом проведений аналіз архівного матеріалу і порівняльна оцінка клініко-лабораторних та інструментальних методів дослідження хворих на деструктивний панкреатит. Автором самостійно проведено статистичну обробку отриманих даних, написані та оформлені всі складові частини дисертаційної роботи.
Апробація результатів дослідження. Основні матеріали та положення дисертації викладені та обговорені на: науково-практичній конференції «Современные вопросы диагностики и хирургического лечения острых заболеваний органов брюшной полости» (Харків, 2004); науково-практичній конференції «Актуальні питання торакоабдомінальної хірургії» (Харків, 2005); науково-практичній конференції «Актуальні питання клінічної хірургії» (Київ, 2008); засіданні Харківського осередку Асоціації хірургів України (2008); науково-практичній конференції «Актуальні питання торакоабдомінальної хірургії» (Харків, 2009); науково-практичній конференції «Лікування гострого панкреатиту» (Суми, 2009).
Публікації. Основний зміст дисертаційної роботи відображений у 13 наукових працях, серед них 9 статей у фахових журналах ВАК України. Отримано 1 деклараційний патент України на винахід. Опубліковано 3 тези доповідей.
Структура й обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладені на 185 сторінках. Робота складається зі вступу, огляду літератури, 5 розділів - результати власних досліджень, аналізу результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку літературних джерел. Дисертація містить 34 рисунки, 14 діаграм, 17 таблиць, які займають 19 повних сторінок. Список літератури складається з 301 джерела, у тому числі 136 латиницею.
Основний зміст роботи
В ході виконання роботи проведено обстеження і лікування 113 хворих, що були прооперовані в період з 2000р. по 2009р. з приводу деструктивного панкреатиту. Серед пролікованих хворих кількість чоловіків склала 82 (72,5%), жінок - 31 (27,5%). Середній вік хворих становив 47,3±5,7 роки.
Найчастіше деструктивний панкреатит виникав після вживання значної кількості алкоголю та жирної їжі (43,4%). Нерідко ці фактори були поєднані і в таких випадках ми орієнтувались на превалюючий чинник. Велику роль у виникненні ДП відігравали обтураційні захворювання жовчних проток (32,7%), до яких перш за все належить жовчнокам'яна хвороба. Основним етіологічним фактором у жінок був біліарний - 13 (41,9%). У чоловіків найпоширенішою причиною виникнення ДП було надмірне вживання алкоголю - 23 (28%).
До основної групи ввійшло 42 хворих на ДП, яким виконували оперативні втручання з використанням мініінвазивних технологій. Порівняльну групу склав 71 хворий. Цим пацієнтам проводили традиційні хірургічні втручання. Цим хворим проводили традиційні хірургічні втручання з 2000 по 2004р. В 2004р. на кафедрі торакоабдомінальної хірургії ХМАПО була розроблена методика відеолюмбоскопічних втручань на заочеревинному просторі. Після цього всі втручання з приводу ДП виконувались з використанням мініінвазивних методик.
Серед пацієнтів основної та порівняльної груп легкої форми гострого панкреатиту та захворювання середньої важкості не було. Кількість випадків важкої форми ДП, що характеризується наявністю великовогнищевого та зливного панкреонекрозу, в основній групі склав 31 (73,8%) випадок, в порівняльній - 56 (78,8%). Вкрай важка - фулмінантна форма ДП, була діагностована у 11 (26,2%) хворих основної та 15 (21,1%) - порівняльної групи.
В програмі діагностики ГП керувались матеріалами робочої групи по третьому перегляду міжнародної класифікації ГП - Атланта, 1992 (2009). Згідно з даними матеріалами в першу фазу захворювання (протягом 1-2 тижнів) доцільно використовувати клінічну класифікацію, що ґрунтується на вивченні клінічної картини захворювання, показників лабораторної діагностики, даних УЗД.
Під час госпіталізації хворих до стаціонару проводився комплекс загальноклінічних обстежень. Кількість лейкоцитів у периферичній крові серед хворих основної групи складає 14,1±0,82х109/л, порівняльної - 13,9±0,84 х109/л (р<0,05). Всім хворим проводили визначення лейкоцитарної формули. В 100% випадків спостерігався зсув формули вліво різного ступеня виразності. На пригнічення імунітету ланки Т вказує відхилення індексу Т-хелпери/Т-супресори від норми. У хворих основної групи він склав 1,3±0,21, порівняльної - 1,28±0,19 (р<0,05). При визначенні рівня глюкози в крові госпіталізованих пацієнтів було виявлено, що у 37 (32,7%) хворих обох груп даний показник перевищував норму і сягав 18,4 ммоль/л. В середньому у хворих основної групи рівень цукру крові складав 10,4±0,82 ммоль/л, порівняльної - 9,1±0,96 ммоль/л (р<0,05). В основній групі показник концентрації креатиніну крові сягав 252 мкмоль/л і в середньому складав 161,6±9,42 мкмоль/л, в порівняльній групі максимальний рівень креатиніну відповідав 196 мкмоль/л, в середньому - 152,9±8,9 мкмоль/л (р<0,05). Підвищення рівня загального білірубіну крові спостерігалось у 26 (23,0%) хворих. Визначали рівень СРБ в крові пацієнтів, який вказував на ступінь запальної реакції в організмі пацієнтів та розвиток SIRS. При надходженні в стаціонар даний показник складав в середньому 152,3±1,4 мг/л в основній групі та 148,1±1,1 мг/л в порівняльній (р<0,05). Після проведення лабораторного дослідження встановлено, що рівень ЦІК у хворих основної групи в середньому становив 412±37 УО, в порівняльній - 437±40 УО (р<0,05). Серед пацієнтів, що ввійшли до основної та порівняльної груп, рівень імуноглобулінів також підвищився і склав: основна група - Ig G - 28,6±1,5 г/л, Ig M - 2,9±0,62 г/л; порівняльна група - Ig G - 27,1±1,2 г/л, Ig M - 2,81±0,71 г/л (р<0,05). Наведені зміни в лабораторних показниках вказують на наявність у пацієнтів запального процесу, але також не є специфічними маркерами для деструктивного панкреатиту.
Проаналізувавши результати лабораторних досліджень, було з'ясовано, що на тяжку форму ДП вказують підвищення рівня СРБ вище 150 мг/л, зниження рівню кальцію крові менше 2 ммоль/л, гіперглікемія вище 10 ммоль/л, лейкоцитоз вище 16х109/л, зростання гематокриту більше 0,44, що було підтверджено результатами СКТ, УЗД.
Під час бактеріологічного дослідження гною з черевної порожнини та заочеревинної клітковини у 48,4% пацієнтів була висіяна Е. coli, у 39,7% -Ps. aeruginoza, у 32,4% - Pr. mirabilis, у 22,3% - St. aureus.
При надходженні в стаціонар більшість хворих досліджуваних груп мали значні деструктивні зміни в паренхімі ПЗ та оточуючій клітковині. Про це свідчить високий показник індексу за шкалою Baltazar - 7-9 балів - у 26 (61,9%) хворих основної та у 42 (59,2%) порівняльної групи.
В другій фазі захворювання (після 2 тижнів від перших клінічних проявів), за рекомендаціями робочої групи з третього перегляду міжнародної класифікації ГП (2009), ми використовували морфологічну класифікацію. Відповідно до її морфологічних та СКТ критеріїв у всіх пацієнтів основної та порівняльної груп спостерігався некроз паренхіми підшлункової залози в поєднанні з перипанкреатичним некрозом. В основній групі інфікування вогнищ некрозу відбувалось у 35 (83,4%) хворих, асептичний панкреонекроз спостерігався у 7 (16,6%) пацієнтів. В порівняльній групі у всіх хворих був діагностований інфікований панкреонекроз з гнійно-некротичними ускладненнями.
Оцінку ступеня важкості захворювання проводилась за шкалами Ranson та Glasgow. Результати даної оцінки вказують на тяжкий перебіг захворювання у всіх хворих основної та порівняльної груп.
Для моніторингу стану пацієнтів використовували систему APACHE II. До оперативного втручання 57,1% пацієнтів основної та 57,7% порівняльної групи отримала 21 та більше балів за шкалою APACHE II, що вказує на тяжкий стан хворих та значний ступінь вірогідності виникнення ускладнень. Після проведення моніторингу показників шкали APACHE II, було з'ясовано, що в першу добу відбулось покращення у 7,1% хворих з основної та 5,6% - з порівняльної групи. На 10 добу покращення показників шкали зареєстровано у 71,4% пацієнтів основної та 57,6% порівняльної групи.
З метою покращення надання хірургічної допомоги хворим на ДП був удосконалений алгоритм хірургічної тактики при даному захворюванні.
У відповідності з алгоритмом всім хворим проводили тривале сучасне комплексне протипанкреатичне лікування. Показаннями до оперативного втручання були: інфікований панкреонекроз з гнійно-некротичними ускладненнями, наростаючі явища ферментативного перитоніту, при наявності значної кількості вільної рідини в черевній порожнині.
Всім 71 пацієнту порівняльної групи були застосовані традиційні методи оперативних втручань. У 30 (42,3%) хворих з порівняльної групи мали місце абсцеси чепцевої сумки. У 15 (21,1%) хворих втручання обмежувалось розкриттям абсцесу, санацією, встановленням трьох-чотирьох дренажів різного діаметру - 10-15 мм, для струменевого промивання. З 15 хворих троє були прооперовані повторно, у 2 хворих спостерігалась ерозивна кровотеча, у 1 - неповне дренування абсцесу. У 3 (4,2%) хворих з абсцесом чепцевої сумки, мали місце конкременти жовчного міхура, запальні зміни останнього носили характер флегмони та гангрени.
Під час біохімічного дослідження крові у 10 (14,1%) хворих з клінікою абсцесу чепцевої сумки спостерігалось підвищення рівня білірубіну від 80,3 до 250,6 мкм/л, в середньому пряма фракція складала 72,3%, непряма фракція - 27,7%, середній рівень білірубіну складав 120,4 мкм/л. У восьми випадках під час ревізії органів черевної порожнини виявили деструкцію жовчного міхура - гангрена - 1 (1,4%) випадок, флегмона - 7 (9,9%) випадків. Цим пацієнтам проводилась холецистектомія з зовнішнім дренуванням жовчних протоків за методикою Піковського з метою зниження в них тиску. Показники білірубіну на протязі трьох діб зменшувались на 28,7%, на десяту добу рівень білірубіну в крові нормалізувався в 55,7% випадків. Двоє хворих були оперовані повторно.
У 25 (35,2%) хворих контрольної групи виконана секвестректомія з тканин підшлункової залози та заочеревинної клітковини. Під час виконання хірургічних втручань в 11 (15,5%) випадках, після ревізії органів черевної порожнини, встановлення та видалення секвестрів, проведено видалення жовчного міхура. Операція супроводжувалась дренуванням жовчних протоків за Піковським в 4 (5,6%) випадках. Грубі зміни в зоні термінального відділу загальної жовчної протоки змусили в 3 (4,2%) випадках сформувати холедоходуоденоанастомози за Юрашем.
З метою зниження рівня тиску в жовчних протоках під час оперативних втручань у 17 (23,9%) хворих накладено холецистостому, що дало змогу значно знизити біліарну гіпертензію. Добовий дебіт жовчі, після формування холецистостоми складав 350,0 - 600,0 мл, знижуючись на 5-7 добу після операції.
Серед хворих, яким проводилась секвестректомію, 12 (16,9%) хворих були оперовані повторно через 1-8 діб після першої операції.
Серед 4 (5,6%) хворих, яким була виконана панкреатосеквестректомія, в зв'язку з наявністю жовчнокам'яної хвороби та холециститу різного ступеня деструкції проведена холецистектомія з дренуванням загальної жовчної протоки за Піковським. У 2 (2,8%) випадках при наявності стриктури термінального відділу холедоха, сформували білідигестивні співустя.
Дренування заочеревинного простору в різних модифікаціях було проведено 29 (40,8%) хворим, яким були проведені традиційні методи лікування.
Всім хворим, що ввійшли до основної групи, були проведені хірургічні втручання з використанням мініінвазивних методик. 10 (23,8%) пацієнтам основної групи виконано лапароскопічне втручання з приводу деструктивного панкреатиту, яке доповнювалось люмбоскопічним дренуванням парапанкреатичної та заочеревинної клітковини. 32 (76,2%) хворим була проведена відкрита операція, поєднана з люмбоскопічним втручанням на клітковині заочеревинного та парапанкреатичного простору з наступним його дренуванням.
У 7 (16,6%) хворих наростали симптоми перитоніту, поліорганної недостатності, під час УЗД, СКТ виявляли значну кількість вільної рідини в черевній порожнині. Під час ревізії органів черевної порожнини інших патологічних змін не виявляли, проводили лаваж, дренування черевної порожнини та чепцевої сумки.
В 3 (7,1%) випадках під час операції спостерігалось підняття малого чепця, деяке його випинання в бік вільної черевної порожнини. В безсудинній зоні малого чепцю проводили розкриття абсцесу чепцевої сумки за допомогою дисектору. Було отримано від 30 до 200 мл рідкого гною. Порожнину абсцесу, черевну порожнину промивали розчином антисептика. Через окремі отвори в малому чепці встановлювали дренажні трубки з метою налагодження проточного дренування з введенням розчину антисептика методом «пульсуючого струменя».
У 31 (73,8%) хворого під час проведення лапароскопічної ревізії органів черевної порожнини, після евакуації серозно-геморагічного ексудату, виявили значний запально-злуковий процес в підпечінковому просторі. Спостерігався значний набряк великого чепця, шлунково-ободової зв'язки, парієтальної очеревини, їх гіперемія, геморагічне просочування. При спробах маніпуляцій з великим чепцем, під час виділення жовчного міхура спостерігалась значна кровоточивість тканин. Виконати детальну ревізію та провести адекватне лапароскопічне дренування не було можливості. В цих випадках було прийнято рішення перейти на відкритий спосіб оперативного втручання. У 19 (45,2%) пацієнтів спостерігались інфіковані вогнища некрозу, тканина підшлункової залози частково піддана гнійному розплавленню, мав місце розвиток заочеревинної флегмони - гнійно-некротичний процес поширювався на параколітичну, паранефральну клітковину, брижу поперечно-ободової кишки. У всіх вказаних хворих відокремлені гнійним процесом некротизовані тканини утворювали секвестри, які видалялись. Розміри секвестрів коливались від 0,5х0,5 см до 3,0х6,5 см. Після видалення гною і секвестрів порожнину промивали розчином антисептика.
У 3 (7,1%) хворих клінічна картина під час операції відповідала описаній вище, але за даними УЗД та СКТ в жовчному міхурі були конкременти, загальна жовчна протока розширена до 20-22 мм. У всіх випадках була виконана холецистектомія, проведено дренування загальної жовчної протоки за методикою Піковського.
Повторні оперативні втручання були виконані 5 хворим (11,9%). 4 (9,5%) пацієнтів було оперовано двічі. В 1 (2,4%) випадку показанням до операції стала ерозивна кровотеча - було виконано відеолапароскопічно асистоване прошивання судини капроновою лігатурою. У 3 (7,1%) хворих через 6-8 діб повторно сформувались абсцеси в заочеревинній клітковині. Цим пацієнтам було виконано відеолюмбоскопічне розкриття абсцесу, промивання порожнини, її дренування. 1 (2,4%) хворий двічі був оперований повторно. Вперше - на 9 добу після первинного втручання. Показанням було формування абсцесу в чепцевій сумці. Вдруге - з приводу кровотечі з ерозованої судини.
Люмбоскопічне розкриття флегмони заочеревинної клітковини було проведено у 32 (76,2%) пацієнтів. У 10 (23,8%) випадках окрім гнійного просочування жирової клітковини спостерігалось утворення секвестрів. Цим хворим була виконана люмбоскопічна секвестректомія. В 100% випадків проводили люмбоскопічне дренування заочеревинної та парапанкреатичної клітковини. У 32 (76,2%) хворих основної досліджуваної групи виконували люмбоскопічне розкриття флегмони заочеревинного простору. Втручання з боку черевної порожнини у даної групи хворих проводилось традиційним відкритим способом. Виконували верхньо-серединну лапаротомію, у 15 (35,7%) пацієнтів - секвестректомію, накладали холецистостому; у 4 (9,5%) хворих - секвестректомію, холецистектомію, дренування холедоха за Піковським.
Під час виконання розкриття флегмони заочеревинного простору в 10 (23,8%) випадках спостерігали утворення секвестрів. Розміри їх коливались від 0,3 до 4,5см. Крихтоподібні секвестри розміром до 0,5 см видаляли за допомогою аспіратора. У тих випадках, коли розмір секвестрів перевищував 0,5 см, їх видалення проводили за допомогою лапароскопічного дисектора або затискача. Втручання завершували відеолюмбоскопічним встановленням дренажних трубок (патент №45463).
В подальшому через дренаж діаметром 10 мм проводили етапні ревізії заочеревинного простору. Етапні ревізії виконували на 3-4 добу після первинного оперативного втручання. У 3 (7,1%) хворих основної групи етапні люмбоскопічні ревізії проводили 3 рази, у 8 (19,1%) - 2 рази, у 5 (11,9%) - 1 раз.
Порівнюючи основну та порівняльну групи хворих за загальноклінічними критеріями, з'ясувалось, що в післяопераційному періоді пацієнти основної групи суб'єктивно почували себе краще, ніж контрольної. Больовий синдром був виражений у них в меншому ступені. Це підтверджувалось тим, що хворі основної групи потребували призначення меншої кількості препаратів зі знеболюючою дією.
Зниження температури тіла до субфебрильної відбувалось в середньому на 4-5 добу у пацієнтів основної групи, які в подальшому не потребували етапних втручань. Серед хворих порівняльної групи зміна температури тіла відбувалась в середньому на 6-7добу. Така динаміка показника пов'язана з тим, що люмбоскопічна санація вогнищ деструкції більш повна та цілеспрямована.
Лейкоцитоз у пацієнтів обох груп в день операції був приблизно однаковим і складав в середньому 18,1±0,78Ч109/л в основній групі і 17,9±0,82Ч109/л в порівняльній (р<0,05). Вже на 3 добу спостерігалось більш значне зниження даного показника в основній групі хворих -- 14,8±0,76Ч109/л, в той час, коли кількість лейкоцитів крові хворих порівняльної групи дорівнювала 16,7±0,67Ч109/л (р<0,05). В подальшому спостерігалась поступова нормалізація показника в обох досліджуваних групах: на 12 добу в основній групі він складав 9,2±0,65Ч109/л, в порівняльній - 10,5±0,81Ч109/л (р<0,05). Серед пацієнтів основної групи лейкоцитоз досяг рівня 7,1±0,62Ч109/л в середньому на 16 добу, тоді як в порівняльній групі - в середньому на 19 добу.
Зміни рівня креатиніну та сечовини крові хворих основної та порівняльної груп нагадують зміни рівня лейкоцитозу: в добу операції вони були приблизно однакові в обох групах, а в подальшому спостерігалась більш швидка нормалізація показника в основній групі.
Повторних оперативних втручань в основній групі виконано 5 (11,9%), в порівняльній - 20 (28,2%). Зменшення кількості повторних оперативних втручань досягнуто завдяки більш ефективному виконанню санації заочеревинного простору під відеолюмбоскопічними контролем, проведенню повного дренування, підведенню дренажних трубок локально в усі “кишені”, що в значному ступені попереджує формування недренованих гнійних заливів. Менша травматизація тканин під час відеолюмбоскопічного втручання в значному ступені попереджує розвиток ерозивних кровотеч в післяопераційному періоді.
В основній групі було 8 (19,0%) летальних випадків. Всі померлі хворі були похилого віку, доставлені в стаціонар та госпіталізовані більше ніж через 7 діб після початку захворювання у вкрай занедбаному стані. 2 (4,7%) пацієнти загинуло внаслідок тромбоемболії легеневої артерії. 6 (14,3%) - від прогресування поліорганної недостатності.
В порівняльній групі загинуло 17 (23,9%) хворих внаслідок прогресування деструкції підшлункової залози, заочеревинної флегмони, поліорганної недостатності. Серед померлих - 2 (2,8%) хворих загинуло внаслідок тромбоемболії легеневої артерії, 15 (21,1%) - від швидко прогресуючої поліорганної недостатності на фоні проведення інтенсивної терапії.
Завдяки виконанню менш травматичних мініінвазивних втручань середній термін знаходження в стаціонарі пацієнтів основної групи склав 28,5±12,3 доби, в порівняльній - 36,9±13,9 доби.
деструктивний панкреатит оперативний мініінвазивний
Висновки
У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що виявляється в покращенні результатів комплексного хірургічного лікування хворих на гострий ДП шляхом розроблення і впровадження відеолюмбоскопічної методики дренування заочеревинної та парапанкреатичної клітковини, удосконалення алгоритму хірургічної тактики при ДП.
1. Спираючись на результати проведених досліджень, можна зробити висновок, що для діагностики тяжких форм ДП найбільш інформативними є визначення рівня СРБ, кальцію, глюкози, лейкоцитів крові, гематокриту; наступним етапом є визначення локалізації вогнищ деструкції і наявність інфікування в них за допомогою СКТ та УЗД.
2. На основі отриманих даних було удосконалено алгоритм хірургічної тактики у хворих на ДП, котрий надає можливість визначити строки та спосіб операції, обрати місце для мініінвазивного втручання.
3. Показаннями до операції у хворих на ДП в першу клінічну фазу є наростаючі явища ферментативного перитоніту, при наявності значної кількості вільної рідини в черевній порожнині. В другу фазу - інфікований панкреонекроз з гнійно-некротичними ускладненнями. Втручання з приводу ДП доцільно виконувати за мініінвазивними технологіями, з урахуванням локалізації рідинних утворів.
4. Основою успішного лікування ДП з гнійно-септичними ускладненнями є адекватне дренування рідинних утворів, що може бути досягнуто за рахунок удосконалення методики відеолюмбоскопічного дренування парапанкреатичної та заочеревинної клітковини.
5. Впровадження мініінвазивних методів лікування деструктивного панкреатиту, диференційований індивідуальний підхід до кожного окремого пацієнта дозволяє зменшити перебування на ліжку з 36,9±13,9 доби до 28,5±12,3 доби, а летальність - з 23,9% до 19,0%.
Практичні рекомендації
Після проведення аналізу результатів виконаної наукової роботи пропонуємо наступні практичні рекомендації:
1. З метою проведення діагностики деструктивного панкреатиту необхідно провести визначення рівня СРБ, кальцію, глюкози, лейкоцитів крові, гематокриту. Для визначення локалізації вогнищ деструкції і наявності інфікування в них потрібно виконати СКТ та УЗД.
2. Тактику хірургічного лікування ДП визначати у відповідності з удосконаленим алгоритмом, яким передбачено максимально ефективне консервативне лікування. У випадку розвитку гнійно-септичних ускладнень або прогресування ферментативного перитоніту - оперативне лікування.
3. Хірургічні втручання з приводу ДП виконувати переважно за мініінвазивними технологіями. При неможливості проведення абдомінального етапу за лапароскопічними методиками, треба провести перехід на відкритий варіант втручання.
4. Втручання на заочеревинній та парапанкреатичній клітковині доцільно проводити відеолюмбоскопічно, під постійним візуальним контролем.
Список опублікованих праць за темою дисертації
1. Кобилецький С.М. До тактики хірургічного лікування гострого панкреатиту та його ускладнень / С.М. Кобилецький // Вісник СумДУ. - 2004 - №11(70). - С. 176-179.
2. Кобилецький С.М. Медична реабілітація хворих з гострим деструктивним панкреатитом в післяопераційному періоді / С.М. Кобилецький // Экспериментальная и клиническая медицина. - 2004 - №3. - С. 41-43.
3. Кобылецкий С.Н. Результаты лечения деструктивных форм острого панкреатита / С.Н. Кобылецкий // Харківська хірургічна школа. - 2005 - №2.1(17). - С. 52-53.
4. Шимко В.В. Досвід лікування кістозних утворень підшлункової залози / В.В. Шимко, С.М. Кобилецький // Вісник СумДУ. - 2004 - №7(66). - С. 158-160.
5. Ефективність реконструктивних хірургічних втручань при захворюваннях органів гепатобіліарної зони / М.М. Кобилецький, В.П. Шевченко, Г.І. П'ятикоп, В.В. Шимко, С.М. Кобилецький // Клінічна хірургія. - 2004 - №4-5. - С. 19-20.
6. Використання стандартів в хірургічному лікуванні деструктивних панкреатитів / М.Д. Близнюк, О.І. Борисенко, С.М. Кобилецький, Г.І. П'ятикоп, В.П. Шевченко, В.В. Шимко // Актуальні проблеми стандартизації у невідкладній абдомінальній хірургії : Перша Всеукраїнська наук.-практ. конф., 18-19 бер. 2004 р. : тези доп. - Львів, 2004. - С. 117-118.
7. Велигоцький М.М. Використання люмбоскопічного дренування заочеревинного простору при деструктивному панкреатиті / М.М. Велигоцький, С.М. Кобилецький // Клінічна хірургія. - 2008 - №4-5. - С. 43-44.
8. Велигоцький М.М. Мініінвазивне дренування заочеревинного простору в лікуванні деструктивного панкреатиту / М.М. Велигоцький, С.М. Кобилецький // Шпитальна хірургія. - 2008 - №2. - С. 9-11.
9. Обгрунтування проведення люмбоскопічних хірургічних втручань при деструктивному панкреатиті / М.М. Велигоцький, О.С. Трушин, О.В. Горбуліч, С.М. Кобилецький // Харківська хірургічна школа. - 2008 - №3(30). - С. 72-74.
10. Деклараційний патент на винахід № 45463, МПК (2009) А 61В 17/00. Спосіб хірургічного лікування деструктивного панкреатиту / Велигоцький М.М., Велигоцький О.М., Кобилецький С.М., Кобилецький М.М., Трушин О.С., Чеботарьов О.С. Заявлено 9.06.2009; Опубл. 10.11.2009. // Бюл. № 21.
11. Кобилецький С.М. Досвід комплексного хірургічного лікування деструктивного панкреатиту / С.М. Кобилецький // Актуальні питання клінічної медицини : Наук.-практ. конф. студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів, 22-23 квітня 2010 р. : тези доп. - Суми, 2010. - С. 158.
12. Кобилецький С.М. Лікування гострого панкреатиту з використанням мініінвазивних методик / С.М. Кобилецький // Актуальні питання клінічної медицини : Наук.-практ. конф. студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів, 22-23 квітня 2010 р.: тези доп. - Суми, 2010. - С. 158-159.
13. Тактика хирургического лечения больных с острым деструктивным панкреатитом / Н.Н. Велигоцкий, А.Н. Велигоцкий, С.Э. Арутюнов, А.В. Козаченко, А.С. Чеботарев, С.Н. Кобылецкий // ХХІІ з'їзд хірургів України. - 2010. - С.66-68.
Анотація
Кобилецький С.М. Особливості дренування парапанкреатичного та заочеревинного просторів при деструктивних формах панкреатиту з використанням мініінвазивних методик. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - Хірургія. - Харківська медична академія післядипломної освіти. - Харків, 2010.
В роботі подані результати комплексного лікування пацієнтів на деструктивні форми гострого панкреатиту з використанням відеолюмбоскопічних методик дренування парапанкреатичної та заочеревинної клітковини. Автором проведено порівняння ефективності застосування відкритих методик дренування з відеолюмбоскопічними.
Матеріалом для дослідження стали відомості про 113 хворих на деструктивний панкреатит. До основної досліджуваної групи ввійшли 42 хворих. В комплексі їх лікування було використано відеолюмбоскопічне втручання на заочеревинній клітковині за розробленою методикою. Групу порівняння склали 71 хворий, яким були проведені традиційні відкриті операції.
Шляхом відеолюмбоскопії проводили розкриття заочеревинних флегмон, секвестректомії, санацію та дренування порожнин абсцесів заочеревинного простору. В післяопераційному періоді виконували відеолюмбоскопічні санації порожнин абсцесів через дренажні трубки.
Автором було вдосконалено алгоритм хірургічної тактики при деструктивних формах гострого панкреатиту.
Запропонований підхід до хірургічного лікування хворих на деструктивний панкреатит, розроблена відеолюмбоскопічна методика дренування заочеревинної та парапанкреатичної клітковини надали можливість зменшити перебування хворих на ліжку з 36,9±13,9 доби до 28,5±12,3 доби, а летальність - з 23,9% до 19,0%.
Ключові слова: деструктивний панкреатит, відеолюмбоскопія, заочеревинна флегмона, дренування заочеревинного простору.
Аннотация
Кобылецкий С.Н. Особенности дренирования парапанкреатического и забрюшинного пространств при деструктивных формах панкреатита с использованием миниинвазивных методик. - Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - Хирургия. - Харьковская медицинская академия последипломного образования. - Харьков, 2010.
В работе представлены результаты комплексного лечения пациентов с деструктивными формами острого панкреатита с использованием видеолюмбоскопических методик дренирования парапанкреатической и забрюшинной клетчатки. Автором проведено сравнение эффективности использования открытых методик дренирования с видеолюмбоскопическими.
Материалом для исследования стали данные о 113 больных деструктивным панкреатитом. В основную исследуемую группу вошли 42 пациента. В их лечении использовали видеолюмбоскопические вмешательства на забрюшинной клетчатке по разработанной методике. Группу сравнения составил 71 больной, которым были выполнены традиционные открытые операции.
Путем видеолюмбоскопии проводили вскрытие забрюшинных флегмон. В случаях, когда происходило формирование секвестров - их удаление. Во время выполнения секвестрэктомии проводили визуальную оценку состояния секвестров - удалялись только свободно расположенные в полости ткани. Полости абсцессов промывали растворами с антисептическим действием, дренировали.
В послеоперационном периоде выполняли видеолюмбоскопичес-кие санации полостей абсцессов через дренажные трубки.
Автором был усовершенствован алгоритм хирургической тактики при деструктивных формах острого панкреатита.
Предложенный подход к хирургическому лечению больных деструктивным панкреатитом, разработанная видеолюмбоскопическая методика дренирования забрюшинной и парапанкреатической клетчатки дали возможность уменьшить пребывание больных на койке с 36,9±13,9 суток до 28,5±12,3 суток, а летальность - з 23,9% до 19,0%.
Ключевые слова: деструктивный панкреатит, видеолюмбоскопия, забрюшинная флегмона, дренирование забрюшинного пространства.
Summary
Kobiletskii S.M. Peculiarities of drainage of parapancreatic and retroperitoneal spaces when destructive forms of pancreatitis using miniinvasive techniques. - Manuscript.
The dissertation for the candidate's degree in Medical Sciences on Speciality 14.01.03. - Surgery. - Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education. - Kharkiv, 2010.
The results of complex treatment of patients suffering from destructive forms of acute pancreatitis using videolumboscopical techniques of drainage of parapancreatic and retroperitoneal spaces are given in the work. The author compared the effectiveness of using open techniques of drainage with videolumboscopical ones.
The material for research was the information about 113 patients suffering from destructive pancreatitis. The main group of patients that was studied includes 42 people. The videolumboscopical invasion was used during the complex treatment of the patients mentioned above. The other group which was used for comparison and where patients were operated traditionally includes 71 people.
Opening of parapancreatic phlegmons, sequestrectomy, sanitization and drainage of abscess emptiness of parapancreatic space were conducted using of videolumboscopia. During postoperational period videolumboscopical sanitizations of abscess spaces through drains were conducted.
The author improved the algorithm of surgical tactics when destructive forms of acute pancreatitis.
The suggested approach to surgical treatment of patients suffering from destructive pancreatitis and developed videolumboscopical technique of drainage of retroperitoneal and parapancreatic space made possible to reduce the time spent by operated patients in bed from 36,9±13,9 to 28,5±12,3 days, but lethal outcome from 23,9% to 19,0%.
Key words: destructive pancreatitis, videolumboscopia, parapancreatic phlegmon, drainage of parapancreatic space.
Перелік умовних скорочень
ДП - деструктивний панкреатит
ПЗ підшлункова залоза
СКТ спіральна комп'ютерна томографія
СРБ - С-реактивний білок
УЗД ультразвукове дослідження
ЦІК - циркулюючі імунні комплекси
Підписано до друку 01.10.2010 р. Формат 60x90/16. Папір ксероксний.
Обл.-вид. арк. 0,9. Тираж 100 пр. Гарнітура ТіMES New Roman Cyr.
Ум. друк. арк. 1,1. Замовлення № 1165. Друк офс.
Видавництво СумДУ при Сумському державному університеті: 40007, м. Суми, вул. Римського-Корсакова, 2.
Свідоцтво про внесення видавничої справи до Державного реєстру ДК № 3062 від 17.12.2007 р.
Надруковано у друкарні СумДУ
40007, м. Суми, вул. Римського-Корсакова, 2.
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Розроблення кількісних критеріїв ступеня тяжкості хворих на гострий деструктивний панкреатит. Визначеня комплексу лікувальних заходів, що сприяли зниженню летальності та поліпшенню результатів лікування деструктивного панкреатиту та виниклих ускладнень.
автореферат [49,1 K], добавлен 21.03.2009Епідеміологічні особливості травми підшлункової залози і посттравматичного панкреатиту при політравмі. Роль антипанкреатичних антитіл в ідентифікації ступеня тяжкості посттравматичного панкреатиту. Порівняння ефективності запропонованих методів лікування.
автореферат [34,0 K], добавлен 09.03.2009Анатомія та фізіологія підшлункової залози, етіологія та патогенез гострого панкреатиту. Додаткові методи діагностики гострого панкреатиту та консервативне лікування. Показання до виконання оперативного втручання, радикальні операції при панкреонекрозі.
курсовая работа [466,9 K], добавлен 17.11.2009Діагностика та лікування хворих на хронічний панкреатит в залежності від рівня кислотопродукції в шлунку. Особливості клініки та функціонального стану ПЗ у хворих на ХП з синдромом шлункової гіперацидності. Комбінована терапія з трьохдобовим призначенням.
автореферат [58,1 K], добавлен 05.04.2009Комбіноване лікування хворих з гліомами лобово-кальозної локалізації шляхом застосування сучасних методів діагностики та диференційованого використання хірургічних та нехірургічних методів лікування на основі даних клініко-статистичного прогнозування.
автореферат [96,3 K], добавлен 21.03.2009Результати хірургічного лікування хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, на основі вдосконалення методів діагностики та вибору мініінвазивних хірургічних втручань. Переваги ендоскопічної ультрасонографії.
автореферат [1,5 M], добавлен 29.03.2009Лікувально-діагностична тактика та ефективність хірургічного лікування хворих на жовчнокам’яну хворобу шляхом обґрунтованого вибору мініінвазивного способу втручання з використанням лапароскопічних технологій і операцій з мінілапаротомного доступу.
автореферат [38,9 K], добавлен 19.03.2009Стандартне лікування хворих на стабільну стенокардію навантаження на основі вивчення функціонального стану печінки. Рекомендації до проведення тривалої ліпідознижуючої терапії та застосування гепатопротекторів. Динаміка клініко-функціональних показників.
автореферат [32,3 K], добавлен 21.03.2009Нові методи лікування із застосуванням лізиноприлу і глутаргіну на основі вивчення клініко-патогенетичних особливостей мозкового і периферійного кровоплину у хворих на артеріальну гіпертензію, аналіз впливу лікування на клінічний перебіг захворювання.
автореферат [32,9 K], добавлен 21.03.2009Важливість проблеми псоріазу. Поглиблене клініко-лабораторне обстеження в динаміці хворих на псоріаз. Порівняльний аналіз найближчих (після лікування) та віддалених результатів клінічної ефективності лікування хворих на псоріаз за алгоритмом клініки.
автореферат [49,0 K], добавлен 04.04.2009
