Обґрунтування застосування мініінвазивних втручань в хірургічному лікуванні хворих на гострий панкреатит

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА "ІНСТИТУТ НЕВІДКЛАДНОЇ І ВІДНОВНОЇ ХІРУРГІЇ ІМ. В.К. ГУСАКА АМН УКРАЇНИ"

УДК 616.37- 002- 036.11- 089.81

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ОБГРУНТУВАННЯ ЗАСТОСУВАННЯ МІНІІНВАЗИВНИХ ВТРУЧАНЬ В ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ

Юдін Олександр Олександрович

Донецьк - 2010

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України

Научний керівник:

Конькова Марина Володимирівна доктор медичних наук, професор кафедри онкології і радіології Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України

Офіційні опоненти:

Криворучко Ігор Андрійович доктор медичних наук, професор, лауреат Державної премії України, завідувач кафедри хірургії №2 Харківського національного медичного університету МОЗ України

Гюльмамедов Фарман Ібрагимович доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України, завідувач кафедри загальної хірургії з курсом хірургічних хвороб стоматологічного факультету Донецького національного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України

Захист відбудеться "21" квітня 2010 р. о 14 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д.11.559.01 в ДУ "Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України" (83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці ДУ "Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України" (83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47).

Автореферат розіслано "19" березня 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, д.мед.н., професор О.А. Штутін

Перелік умовних скорочень

АОС - антиоксиданта система крові

АСТ/АЛТ - аспартатамінотрансфераза/аланінамінотрансфераза

БГ - біліарна гіпертензія

ВІТ - відділення інтенсивної терапії

ГКПТК - гостра кровотеча в просвіт травного каналу

ГП - гострий панкреатит

ЛІІ - лейкоцитарний індекс інтоксикації

МІВ - мініінвазивні втручання під УЗ-контролем

ОЖ - обтураційна жовтяниця

ПОЛ - перекисне окислення ліпідів

ПОН - поліорганна недостатність

ТЕЛА - тромбоемболія легеневої артерії

УЗД - ультразвукове дослідження

УЗ -ультразвук/ультразвукове/ультразвуковая/ультразвуковую

ФХ - ферментативний холецистит

ХС - холедохостомія

ЧП - черевна порожнина

ЧЧМХС - черезшкірна черезпечінкова мікрохолецистостомія

ШОЕ - швидкість осідання еритроцитів

ЕСТ - ентеростомія

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Гострі запальні захворювання підшлункової залози серед гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини - одні з найчастіших та посідають друге місце, поступаючись лише гострому апендициту (Павловський М.П., 2003; Копчак В.М. та соавт., 2005; Савельєв В.С., 2005; Хоттенротт Д., 2003; Goldacre M.J. et al., 2007). При цьому число випадків гострого панкреатиту неухильно збільшується з одночасним зростанням частоти некротичного панкреатиту, що супроводжується високою летальністю, яка досягає 60-80% (Кондратенко П.Г., 2008; Криворучко І.А., 2007; Beger H.G. et al., 2000; Isenmann R. et al., 2007).

Фахівці, що займаються діагностикою і лікуванням гострого панкреатиту, одностайні в тому, що своєчасна і точна діагностика форм панкреонекрозу, видів його ускладнень, а також можливість оцінки поширеності та ступеня розвитку некротичних змін панкреальної і парапанкреальної зон, є дуже важливою. Найчастіше для цих цілей використовуються сучасні методи інструментальної діагностики, і перш за все, ультрасонографія (Конькова М.В., 2005).

У зв'язку з відсутністю до тепер способів прогнозу поширення патологічного процесу, оперативне втручання нерідко виконується або в дуже ранні терміни, або із запізненням, що обтяжує стан хворих і збільшує ризик летального результату. Під час операції не завжди вдається правильно оцінити локалізацію патологічного процесу в певних шарах заочеревинного простору, тому дані ультразвукового дослідження є важливими при визначенні тактики і способу лікування хворих на гострий панкреатит.

Роль і місце різних тактичних позицій в хірургічному лікуванні панкреонекрозу є предметом серйозних дискусій. Як і декілька десятиліть тому використовують всілякі варіанти "закритого", "напіввідкритого" і "відкритого" методів дренування заочеревинного простору при панкреонекрозі. До теперішнього часу не визначеними залишаються питання вибору способу і об'єму операцій, показань до проведення мініінвазивних втручань, термінів і етапності їх виконання, а також питання доопераційної діагностики форм і ускладнень гострого панкреатиту.

Незадовільні клінічні результати лікування хворих, велика кількість ускладнень, висока післяопераційна летальність спонукають до пошуку нових способів лікування даного захворювання. Сучасні тенденції лікування хворих на гострий панкреатит все більше орієнтуються на переважне вживання мініінвазивних втручань при лікуванні ускладнень панкреонекрозу (Криворучко І.А., 2003, Копчак В.М., 2006; Кондратенко П.Г., 2008).

Невідповідність існуючих положень і впроваджуваних нових технологій, які втілюють концептуально нові підходи діагностики і хірургічного лікування, визначає необхідність вирішення поставлених проблем із метою досягнення мінімального рівня летальності і поліпшення якості життя пацієнтів.

Зв'язок з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри хірургії Донецького національного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України: "Мініінвазивні втручання у хворих з гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини" (державний реєстраційний номер 0109U003147, шифр: УН 09.04.12), в якій здобувач є відповідальним виконавцем.

Мета дослідження: поліпшення результатів хірургічного лікування хворих на гострий панкреатит шляхом розробки способів діагностики і принципів використання мініінвазивних втручань.

Завдання дослідження:

1. Вивчити результати хірургічного лікування хворих на гострий панкреатит.

2. Оцінити ефективність і визначити діагностичну значущість ультразвукового дослідження в комплексній діагностиці гострого панкреатиту.

3. Вивчити ефективність сонографічного моніторингу залежно від фаз клінічного перебігу некротичного панкреатиту і розвитку його ускладнень.

4. Розробити показання і терміни виконання мініінвазивних втручань в етапному лікуванні гострого панкреатиту.

5. Оцінити результати вживання мініінвазивних хірургічних втручань при гострому панкреатиті.

Об'єкт дослідження: гострий панкреатит.

Предмет дослідження: методика ультразвукової діагностики, хірургічні операції, пункційно-дренуючі втручання під ультразвуковим контролем при ускладнених формах панкреонекрозу.

Методи дослідження: клінічні дослідження використовувалися з метою моніторингу загального стану хворого, індекса лейкоцитарної інтоксикації; біохімічні дослідження - з метою моніторингу показників активності підшлункової залози; імунохімічні дослідження - з метою вивчення відновлювальних змін у системі імунітету; патоморфологічні дослідження - з метою вивчення гістологічної картини перебігу запального процесу в підшлунковій залозі; рентгенологічні дослідження - з метою вивчення рентгенологічної картини перебігу гострого панкреатиту; ультразвукове дослідження - з метою вивчення розташування вогнищ деструкції, зміни показників магістрального і внутрішньопанкреатичного кровотоку, визначення сонографічних критеріїв розвитку ускладнень гострого панкреатиту. Для проведення аналізу результатів дослідження використовувалися методи біостатистики.

Наукова новизна одержаних результатів. У дисертаційній роботі розроблено хірургічну тактику ведення пацієнтів із гострим панкреатитом, засновану на патофізіологічних фазах розвитку захворювання у поєднанні з використанням мініінвазивних втручань під контролем ультразвуку.

Розроблено оптимальну тактику проведення різних видів мініінвазивних операцій залежно від топографо-анатомічного розташування вогнищ деструкції при гострому некротичному панкреатиті та його ускладненнях.

Удосконалено та систематизовано сонографічні ознаки гострого панкреатиту і його ускладнень, на основі яких розроблено алгоритм ультразвукового дослідження гепатопанкреатобіліарної зони.

Обґрунтовано і доведено необхідність динамічного ультразвукового моніторингу у хворих на гострий панкреатит.

Розроблено діагностичні алгоритми ультразвукового прогнозування розвитку ускладнень при гострому панкреатиті.

Виявлені за допомогою допплерівського дослідження зміни показників магістрального і внутрішньопанкреатичного кровотоку у хворих на гострий панкреатит свідчать про зменшення периферичного опору судин як унаслідок зниження їх тонусу, так і формування артеріо-венозних шунтів.

Розроблено сонографічні критерії розвитку заочеревинної флегмони при панкреонекрозі в кореляції із патогенезом і стадіями клінічного перебігу.

Доведено необхідність пункційно-дренуючих втручань, як методу хірургічної детоксикації, при лікуванні ускладнень некротичного панкреатиту в ранні терміни захворювання.

Розроблено показання, терміни і етапність проведення мініінвазивних оперативних втручань під ультразвуковим контролем при ускладнених формах панкреонекрозу.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені ультразвукові критерії гострого панкреатиту і його ускладнень дозволяють у 87-99% випадків діагностувати дану патологію.

Доведена необхідність і висока ефективність динамічного УЗ-моніторингу у хворих із гострим панкреатитом, який дозволить своєчасно коригувати хірургічну тактику ведення пацієнтів.

Використання кольорового допплерівського картирування і енергетичного допплерівського дослідження при гострому панкреатиті дозволяє визначити зміни кровотоку в спланхнічному басейні та підвищити точність ультразвукового дослідження порівняно з В-режимом.

Використання мініінвазивних втручань у порівнянні з традиційними оперативними втручаннями є методом вибору при лікуванні даної категорії хворих.

Теоретичні положення дисертації використовуються у практичній діяльності хірургічних відділень районних лікарень мм. Онаньїв, Красного Лиману, Мангуша (одержані відповідні акти впровадження).

Особистий внесок здобувача. Представлені автором в дисертаційній роботі результати отримані ним особисто. Автором спільно із науковим керівником визначено мету і завдання дослідження, самостійно проведено аналіз літературних джерел, вивчено і теоретично узагальнено результати досліджень, обґрунтовано виводи і практичні рекомендації. Автор самостійно створив комп'ютерну базу даних, провів аналіз і статистичну обробку результатів, на підставі яких були розроблені і упроваджені в клінічну практику методи виконання мініінвазивних втручань.

Дисертантом виконано переважна більшість усіх мініінвазивних втручань під ультразвуковим контролем у хворих із ускладненими формами гострого панкреатиту, більшість порожнинних операцій.

Співавторство інших дослідників у наукових роботах, надрукованих по матеріалах дисертації, полягало в консультативній допомозі і участі в лікувально-діагностичному процесі.

Патоморфологічні дослідження роботи виконано на кафедрах патологічної анатомії і судової медицини Донецького національного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи представлено на: засіданнях Асоціації хірургів Донецькой області (2005, 2006, 2007, 2008); Міжнародній науково-практичній конференції "Сучасні питання діагностики і лікування гострих захворювань органів черевної порожнини" (Харків, 2005); науково-практичній конференції "Актуальні питання клінічної хірургії", присвяченій 75-р. акад. М.П. Павловського (Львів-Трускавець, 2005); науково-практичній конференції з міжнародною участю "Актуальні питання панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії", присвяченій пам'яті акад. О.О. Шалімова (Київ, 2007), 16-ому конгресі Європейський асоціації эндоскопічних хірургів (Стокгольм, Швеція, 2008), науково-практичній конференції "Актуальні проблеми хірургії" (Полтава, 2008), Симпозіумі Європейського панкреатичного клубу та Міжнародній панкреатологічної асоціації (Польща, 2008), науково-практичній конференції "Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини" (Алушта, 2008); науково-практичній конференції "Актуальні питання хірургії" (Донецьк, 2009).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових робіт, з них 7 статей опубліковано в провідних наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 навчальний посібник.

Об'єм і структура роботи. Основний текст дисертації викладено на 138 сторінках машинописного тексту, складається із введення, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення одержаних результатів і висновків. Роботу ілюстровано 60 рисунками і 32 таблицями. Список використаної літератури містить 244 джерела, зокрема 167 джерел кирилицею та 77 - латиницею.

Основний зміст

Матеріал і методи. В основу дослідження покладено аналіз комплексного обстеження і лікування 536 хворих на гострий панкреатит, що знаходилися в клініці хірургії Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України з 1996 по 2008 рр.

Роботу побудовано на порівнянні результатів лікування хворих на гострий панкреатит, яким було застосовано різні хірургічні тактики у два періоди: період 1996-2002 рр. - із переважним застосуванням традиційних лапаротомних операцій - контрольна група (256 хворих) і період 2003-2008 рр. - із застосуванням мініінвазивних втручань під ультразвуковим контролем (МІВ) - основна група (280 хворих).

Вік всіх пацієнтів складав від 23 до 79 років, середній вік - 49±2,3 років. Чоловіків було 355, жінок - 181. Співвідношення чоловіків і жінок 2:1.

Статистично достовірних відмінностей між основною і контрольною групами відносно розподілу за статтю, віком, часом від початку захворювання, поширеністю запально-деструктивного процесу в підшлунковій залозі та парапанкреальному просторі виявлено не було.

Слід зазначити, що в дослідження не було включено пацієнтів із біліарним панкреатитом, що пов'язане з принциповими відмінностями патогенезу і тактики лікування даної форми захворювання.

Всім пацієнтам проводилося комплексне обстеження, що включало лабораторні й інструментальні дослідження: загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, сонографія органів черевної порожнини і малого тазу, рентгенографічне дослідження органів грудної клітки, рентгенографічне дослідження органів черевної порожнини, ендоскопічні дослідження. Виконувалося патоморфологічне дослідження пункційного і операційного матеріалу, а також бактеріологічне дослідження вмісту гнійних порожнин. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини проводилися всім хворим, що поступали у приймальне відділення із підозрою на гостру хірургічну патологію. Дослідження проводилися на ультразвуковому апараті SONOACE - 6000СМТ (Medison, Корея) мультичастотним датчиком із використанням кольорового допплерівського сканування і енергетичного допплерівського дослідження в реальному масштабі часу.

Тяжкість інтоксикації у хворих в післяопераційному періоді оцінювався за динамікою клінічних, біохімічних показників крові, в т.ч. ПОЛ і АОС крові, при вивченні яких відмічалася швидша, достовірно значиміша нормалізація показників у хворих основної групи.

При статистичній обробці матеріалу обчислювалися середні значення, довірчі інтервали, варіації параметрів. Достовірність відмінностей визначалася за критерієм Стьюдента менше 0,05. Одержані результати оброблялися методами варіаційної статистики та рангової кореляції із застосуванням Medstat.

Результати досліджень та їх обговорення. Для оцінки ефективності хірургічного лікування хворих на гострий панкреатит в основній і контрольній групах було вивчено наступні групи параметрів:

а). динаміка загального стану хворих;

б). динаміка показників інтоксикації;

в). післяопераційна летальність;

г). показники часу перебування в стаціонарі.

При оцінці динаміки загального стану хворих у післяопераційному періоді було вивчено: тривалість больового синдрому після операції; зміну частоти пульсу; зміну температури тіла пацієнтів; терміни активізації хворих; тривалість дренування вогнищ деструкції.

По всіх даних критеріях статистично достовірні кращі значення були відмічені у хворих основної групи, що обумовлене меншою травматизацією операційного доступу і самої операції при виконанні МІВ.

Для об'єктивнішої оцінки синдрому інтоксикації пацієнтів основної і контрольної груп в післяопераційному періоді вивчали динаміку показників інтоксикації і загального стану хворих: ЛІІ і суму балів за шкалою SAPS. Аналізуючи динаміку інтегральних показників інтоксикації, можна сказати про сприятливіший період післяопераційного періоду, стабілізацію стану хворих основної групи за рахунок меншої інтоксикації у порівнянні з хворими контрольної групи були в 2,3 разів меншими.

За поширеністю патологічного процесу у підшлунковій залозі у 388 пацієнтів обох груп мала місце великоосередкова форма панкреонекрозу, у 51 (18,21%) (основна група) і 56 (21,88%) (контрольна група) пацієнтів був дрібноосередковий панкреонекроз і у 27 (9,64%) (основна група) і 14 (5,46%) (контрольна група) хворих була субтотально-тотальна форма панкреонекрозу. Статистично групи хворих не відрізнялись (p<0,05). Ускладнення, що розвинулися у пацієнтів на тлі некротичного панкреатиту, наведені в таблиці 1. Тактика хірургічного лікування пацієнтів контрольної групи полягала в переважному використанні відкритих лапаротомних операцій. Показанням до операції у пацієнтів контрольної групи з'явилися: перитоніт, наявність локального осередку у черевній порожнині або заочеревинному просторі, прогресування синдрому інтоксикації за шкалою SAPS.

Таблиця 1 Ускладнення, що розвинулися при панкреонекрозі у хворих на гострий панкреатит контрольної і основної груп

Вид ускладнень	Контрольна група	Основна група
	n	%	n	%
Панкреатогенний інфільтрат	79	30,9	102	36,4
Абсцес підшлункової залози та/або сальникової сумки	66	25,8	46	16,5
Заочеревинна флегмона	26	10,2	23	8,2
Гостра псевдокіста підшлункової залози	19	7,4	25	8,9
Оментобурсит	17	6,6	44	15,7
Гострі асептичні пара-панкреатичні рідинні скупчення в заочеревинній клітковині	15	5,9	21	7,5
Біліарна гіпертензія	12	4,7	19	6,8
Арозивна внутрішньочеревна кровотеча	11	4,3	0
Внутрішні і зовнішні панкреатичні нориці	6	2,3	0
Гостра кровотеча в просвіт травного каналу	5	1,9	0
Всього	256	100	280	100

Більшості хворих (182 - 87,5%) контрольної групи були проведені різні відкриті порожнинні операції і лише невеликій частині пацієнтів - 26 хворим, що склало 12,5%, були проведені мініінвазивні втручання (табл. 2).

Для оцінки ефективності ультразвукового дослідження в діагностиці форм і ускладнень гострого панкреатиту проведено зіставлення даних сонографії із інтраопераційними даними і результатами морфологічного дослідження.

Чутливість, специфічність і діагностична точність УЗД при гострому панкреатиті склала 96,47%, 84,42% і 92,02% відповідно.

Таблиця 2 Види операційних втручань у хворих контрольної групи

Вид операційного втручання	Кількість операцій	%
Лапаротомія-панкреатсеквестрнекректомія	25	12,0
Закрите дренування сальникової сумки: - дренування сальникової сумки + ХС+ЕСТ - дренування сальникової сумки + ХС - дренування сальникової сумки без ХС - дренування сальникової сумки +ЕСТ	117 40 8 31 38	56,3 19,2 3,9 14,9 18,3
Відкрите дренування сальникової сумки (марсупіалізація)	14	6,7
Лапаростомія	14	6,7
МІВ: - дренування абсцесу - дренування сальникової сумки - дренування гострої псевдокісти - ЧЧМХС	26 11 6 5 4	12,5 5,3 2,9 2,4 1,9
Лапароцентез/лапароскопія, дренування ЧП	12	5,8
Всього	208	100

Статистично групи хворих не відрізняються (p<0,05).

Дані динамічного ультразвукового моніторингу було покладено в основу вибору хірургічної тактики при гострому панкреатиті, що полягає в поєднанні консервативних заходів і хірургічних (перш за все мініінвазивних) методів лікування, а також чіткому дотриманню етапності надання спеціалізованої допомоги цьому контингенту хворих.

Гострий некротичний панкреатит має фазовий перебіг, причому, кожній його фазі відповідають певні клінічні прояви і сонографічні зміни у панкреальній та парапанкреальній зонах. На нашу думку в перебігу гострого некротичного панкреатиту доцільно виділяти дві фази: асептичного запалення і гнійних ускладнень.

I фаза - асептичного запалення, триває приблизно два тижні від появи перших ознак гострого панкреатиту. У цей період відбувався розвиток ендотоксикозу (середня тривалість гіперферментемії складала 5 діб), а у 13 пацієнтів - поліорганної недостатності і ендотоксинового шоку. При тотальному панкреатиті період формування панкреонекрозу був коротший - 24-36 годин (41 хворий). Всі пацієнти із тотальним панкреонекрозом померли.

Для першого тижня захворювання характерним є розвиток ендотоксинового (ферментативного) перитоніту, який може бути, як наслідком пошкодження протокової системи у результаті некрозу підшлункової залози, так і реакцією організму на осередки некрозу в підшлунковій залозі та заочеревинній клітковині. Як правило, у вмісті черевної порожнини відмічалася підвищена концентрація ферментів підшлункової залози.

Другий тиждень захворювання характеризувався настанням періоду асептичної запальної реакції на осередки некрозу в підшлунковій залозі і заочеревинній клітковині, яка клінічно виражалася парапанкреатичним інфільтратом (місцевий компонент) і резорбтивною лихоманкою (системний компонент запалення). Парапанкреатичний інфільтрат - ознаки першої фази некротичного (тяжкого) панкреатиту мали 181 (33,77%) хворих. Моніторинг парапанкреатичного інфільтрату полягав у динамічному дослідженні клініко-лабораторних показників і даних повторного УЗД (до 4 досліджень на другому тижні захворювання). На другому тижні хвороби починалося формування гострих парапанкреатичних рідинних скупчень у сальниковій сумці і заочеревинній клітковині, в яких рідинний компонент (панкреатичний секрет, запальний ексудат) осередка деструкції домінує над некротичним його елементом. У 70 пацієнтів на 6-7 добу в проекції сальникової сумки на тлі рідини формувалися анехогенні утворення округлої форми з рівними контурами, розмірами частіше до 2-3 см в діаметрі (гострі псевдокісти).

II фаза - гнійних ускладнень або гострого інфікованого некротичного панкреатиту починалася з 3-го тижня захворювання. Для цієї фази характерним є септичне розплавлення і секвестрація підшлункової залози, а також інфікований некроз заочеревинної клітковини з подальшим розвитком гнійних ускладнень.

Із 280 хворих основної групи було прооперовано 251 пацієнт з переважним виконанням мініінвазивних втручань під ультразвуковим контролем - 178 (70,92%); 54 (21,51%) хворим було виконано лапароцентез/лапароскопію, дренування черевної порожнини і лише 19 (7,57 %) була виконана лапаротомія (табл. 3).

Дренування здійснювали за методикою одномоментного дренування стилет-катетером із застосуванням катетерів типа "Pig tail", дренажів діаметром 6-17 F. Стилет-катетери типа "Pig tail" дозволяли забезпечити при мінімальній травматизації пункційного каналу максимальну герметичність точки проколу, чого важко досягти, використовуючи методику Сельдінгера або транстроакарне введення дренажів.

Для оцінки ефективності проведення мініінвазивних втручань під ультразвуковим контролем застосовували сумарну бальну оцінку за набором наступних тестів: клінічних (1 бал), сонографічних (В-режим + УЗДГ) - 4 бали (за кожен по 2) і лабораторних - 2 бали.

Основними параметрами клінічного тесту вважали: зникнення болю, зниження інтоксикації, температури тіла і поліпшення загального стану пацієнтів; сонографічних - зменшення або зникнення ознак деструкції підшлункової залози, зниження і зменшення прояву ускладнень у В-режимі та оцінці гемодинамічних показників у допплерівському режимі; лабораторних - зниження показників перекісного окислення ліпідів (ПОЛ), антиоксидантної системи крові (АОС), а також показників цитохімічної активності панкреатичної амілази і ліпази сироватки крові. Паралельно вивчався лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ).

Таблиця 3 Оперативні втручання, проведені у хворих основної групи

Види оперативних втручань	Кількість операцій	%
МІВ: - дренування абсцесу - дренування сальникової сумки - пункція та/або дренування гострої псевдокісти підшлункової залози - дренування заочеревинної флегмони - дренування гострих асептичних парапанкреатичних рідинних скупчень у заочеревинній клітковині - ЧЧМХС при біліарній гіпертензії	178 46 44 25 23 21 19	70,9 18,3 17,5 9,9 9,2 8,4 7,6
Лапароцентез/лапароскопія, дренування черевної порожнини	54	21,5
Лапаротомія	19	7,6
Всього	251	100

Для вивчення ефективності проведення декомпресійних мініінвазивних операцій нами були вивчені допплерівські показники спланхнічного кровотоку до операції, на 3-ю добу і 7-у добу після проведення МІВ під ультразвуковим контролем.

При проведенні динамічної допплерографії найбільш значимими з'явилися показники індексу резистивності (IR) та пульсаційного індексу (РI). При деструктивних процесах у підшлунковій залозі відбувався фактичний вазоспазм і індекс резистивності внутрішньопанкреатичного кровотоку зменшувався. Після ж проведення МІВ, коли запальні зміни поступово стихали, що відповідало вазоплегії, індекс резистивності приходив до норми вже на 7-у добу після хірургічного втручання -IR=1,34±0,14 (р<0,05). Що ж до РI, то при проведенні динамічної допплерографії він знизився на 3 добу після МІВ до 0,30±0,06, а на 7 добу фактично складав норму - 0,28±0,05.

Ефективність мініінвазивних втручань під УЗ-контролем проводили за сумою балів клініко-лабораторних і інструментальних тестів. Максимально добрий результат при проведенні МІВ (максимальна сума балів - 7-5) отримали 179 хворих, умовно добрий результат (4-2 бали) мали 20 хворих і тільки 2 хворих при оцінці ефективності проведених мініінвазивних операцій набрали лише по 1 балу за результатом лише одного тесту (1 хворий - сонографічного і 1 хворий - лабораторного). Таким чином, ефективність мініінвазивних втручань під УЗ-контролем склала 96,74%.

На підставі проведених досліджень ми визначили показання до проведення мініінвазивних втручань під УЗ-контролем при ускладнених формах гострого панкреатиту:

- гостра псевдокіста;

- оментобурсит;

- абсцес підшлункової залози і сальникової сумки;

- гострі асептичні парапанкреатичні рідинні скупчення в заочеревинній клітковині;

- септична флегмона заочеревинної клітковини (в т.ч. за відсутності або наявності невеликих секвестрів у її проекції);

- біліарна гіпертензія.

Протипоказань до проведення мініінвазивних втручань під ультразвуковим контролем при гострому панкреатиті ми не відзначали. Неможливістю виконання даного втручання вважали агональний стан пацієнта.

Як тимчасові показники, що відображають перебіг захворювання і післяопераційного періоду, були розглянуті: тривалість знаходження в ВІТ після операції та ліжко-день, які склали: контрольна група: тривалість ліжко-дня - 29,4±2,1, тривалість знаходження в ВІТ - 16,9±1,7; основна група: тривалість ліжко-дня - 15,4±3,2, тривалість знаходження в ВІТ - 4,1±1,4.

Післяопераційна летальність в контрольній групі склала 36,32% (померло 93 хворих), в основній - 3,21% (померло 9 хворих).

Причини летальності у контрольній групі: сепсис - 49 (19,1%) хворих, ендотоксиновий шок із розвитком прогресуючої ПОН - 20 (7,8%), кишкові нориці - 13 (5,1%), РДСД (респіраторний дистрес-синдром дорослих) - 4 (1,6%), кровотеча із арозивних панкреальних або парапанкреальних судин - 4 (1,6%), ТЕЛА - 3 (1,2%).

Причиною смерті у хворих основної групи, перш за все, з'явився сепсис - 6 пацієнтів після виконання лапаротомії, і ТЕЛА - 3 хворих: 2- після лапаротомії і 1- після МІВ.

Порівнюючи результати летальності хворих контрольної і основної групи, можна зробити висновок, що летальність в основній групі була в 11 разів нижче, ніж у хворих в контрольній групі.

Аналізуючи причини летальних результатів у хворих на гострий панкреатит, можна зробити висновок, що домінуючою причиною смерті був сепсис. Причому, розвиток сепсису у хворих основної групи (2,1%) був в 8 разів нижче, ніж у хворих контрольної групи (19,1%). ТЕЛА зустрічалася приблизно в однаковій кількості хворих обох груп (1,1%).

Інших причин летальності, таких як ендотоксиновий шок, кишкові нориці, РДСД, кровотеча із арозивних панкреальних або парапанкреальних судин у хворих, якім застосовувалися МІВ, виявлено не було.

Комплексне застосування мініінвазивних втручань у лікуванні гострого панкреатиту, перш за все, дозволило зменшити число хірургічних втручань, що виконуються через лапаротомний доступ, а також скоротити кількість діагностичних лапароскопій, що закінчуються дренуванням черевної порожнини. Активна профілактика розвитку інфекційних ускладнень в першій фазі некротичного панкреатиту шляхом усунення субстрату для нагноєння при застосуванні МІВ дозволила значно поліпшити результати лікування хворих із гострим некротичним панкреатитом.

Висновки

У дисертаційній роботі представлено теоретичне обґрунтування та практичне вирішення наукового завдання поліпшення результатів лікування хворих на гострий панкреатит шляхом розробки способів діагностики та принципів застосування мініінвазивних втручань.

1. Використання ранніх порожнинних хірургічних втручань при гострому некротичному панкреатиті у пацієнтів контрольної групи супроводжується летальністю, що досягає 36,32%, причинами якої, в основному, з'явилися сепсис і ендотоксиновий шок.

2. Ультразвукове дослідження є основним методом діагностики гострого панкреатиту, що дозволяє визначати не лише форму і ускладнення розвитку захворювання, але й оцінювати поширеність і ступінь розвитку некротичних змін панкреальної і парапанкреальної зон. Чутливість, специфічність і діагностична точність УЗД при гострому панкреатиті склала 96,47%, 74,42% і 92,02% відповідно.

3. Використання алгоритму ультразвукового обстеження і сонографічного моніторингу в діагностиці та лікуванні гострого панкреатиту дозволяє визначити динаміку розвитку патологічного процесу, як в самій підшлунковій залозі, так і в парапанкреальній зоні залежно від фази розвитку патологічного процесу, що є вектором у виборі хірургічної тактики при даному захворюванні.

4. Показанням до проведення мініінвазивних втручань під УЗ-контролем при ускладнених формах гострого панкреатиту є гостра псевдокіста, оментобурсит, абсцес підшлункової залози і сальникової сумки, гострі асептичні парапанкреатичні рідинні скупчення в заочеревинній клітковині, септична флегмона заочеревинної клітковини, біліарна гіпертензія.

5. При оментобурситі, абсцесі підшлункової залози і сальникової сумки, гострих асептичних парапанкреатичних рідинних скупченнях в заочеревинній клітковині, септичній флегмоні заочеревинної клітковини операцією вибору є пункція і дренування рідинних утворень; при гострій панкреатичній псевдокісті - пункція і аспірація вмісту з подальшим сонографічним моніторингом; при біліарній гіпертензії - черезшкірна черезпечінкова мікрохолецистостомія під ультразвуковим контролем.

6. Використання мініінвазивних втручань під ультразвуковим контролем в хірургічному лікуванні хворих із гострим панкреатитом дозволило поліпшити результати лікування та знизити післяопераційну летальність з 36,3% до 3,2%.

Список опублікованих праць здобувача за темою дисертації

1. Юдин А.А. Применение чрескожных пункционных вмешательств в хирургическом лечении панкреонекроза / А.А. Юдин // Клінічна хірургія. - 2009. - № 7-8. - С.129-131.

2. Конькова М.В. Пункционно-дренирующие операции при осложненных формах панкреонекроза / М.В. Конькова, Н.Л. Смирнов, А.А. Юдин // Харківська хірургічна школа. - №4 (27). - 2007. - С.121-124. Здобувач довів ефективність та доцільність МІВ при ускладнених формах панкреонекрозу, які дозволяють знизити летальність і поліпшити результати лікування хворих на гострий панкреатит.

3. Кондратенко П.Г. Диапевтические вмешательства в неотложной абдоминальной хиругии / П.Г. Кондратенко, М.В. Конькова, Н.Л. Смирнов, А.А. Юдин // Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2008. - Т.8, вип. 1-2 (21-22). -- С.91-94. Здобувачем виконано мініінвазивні втручання при лікуванні хворих на гострий панкреатит, за його участю були впроваджені в клінічну практику сучасні засоби діагностики та лікування хворих.

4. Кондратенко П.Г. Диагностическая и интервенционная сонография в неотложной абдоминальной хирургии / П.Г. Кондратенко, М.В. Конькова, А.А. Юдин // Архив. клин. и эксп.мед. - 2008. - Т.16, №2. - С. 165-169. Використовуючи сучасні засоби діагностики та лікування хворих на гострий панкреатит, здобувачем було доведено, що використання мініінвазивних втручань дозволяє досягти кращих результатів у лікуванні хворих з цією патологією.

5. Кондратенко П.Г. Октрестатин в комплексном лечении больных острым панкреатитом / П.Г. Кондратенко, А.А. Васильев, М.В. Конькова, А.А. Юдин // Український Журнал Хірургії. - 2008. - №2. - С.105-109. Здобувачем доведено переваги мініінвазивних втручань при лікуванні хворих на гострий панкреатит, в результаті яких була знижена кількість гнійно-септичних ускладнень та летальність.

6. Кондратенко П.Г. Обоснование применения миниинвазивных вмешательств в хирургическом лечении острого панкреатита / П.Г. Кондратенко, М.В. Конькова, А.А. Юдин // Вісник Української медичної стоматологічної академії - 2009. - Т.9, вип. 1 (25). - С.100-104. Здобувачем обґрунтовано показання та протипоказання при проведені мініінвазивних втручань при гострому панкреатиті.

7. Конькова М.В., Смірнов М.Л., Юдін О.О. Діагностика та лікування: навч. посіб. - Донецьк, 2009 - 98с. Здобувачем проведено зібрання теоретичного матеріалу про етіологію та патогенез панкреатиту, опрацьовано увесь клінічний матеріал, зібрано клінічні приклади та обґрунтовано лікування у розділі про гострий панкреатит.

8. Кондратенко П.Г. Диагностика и лечение панкреатических абсцессов / П.Г. Кондратенко, М.В. Конькова, А.А. Юдин // Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского - Т. 144, Ч. 1 - 2008 - С.141-144. Здобувачем була доведена діагностична цінність сонографії у обстеженні хворих на ускладненні форми гострого панкреатиту, переваги застосування мініінвазивних втручань при лікуванні панкреатичних абсцесів.

9. Kondratenko P.G. Interventional sonography in urgent abdominal surgery / P.G. Kondratenko, M.V. Konkova, N.L. Smirnov, A.A. Yudin// Abstracts of 16th EAES Congress - 2008 - Stockholm, Sweden - Р. 254.

10. Kondratenko P.G. Miniinvasive interventions pancreatic abscesses treatment / P.G. Kondratenko, M.V. Konkova, N.L. Smirnov, A.A. Yudin //Abstracts of EPC IAP Joint Meeting - 2008 - Poland - P.339.

Анотації

Юдин О.О. Обґрунтування застосування мініінвазивних втручань в хірургічному лікуванні хворих на гострий панкреатит. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. ДУ "Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України", Донецьк, 2010.

Дисертаційна робота присвячена хірургічному лікуванню хворих на гострий панкреатит. В основу дослідження покладено аналіз комплексного обстеження і лікування 536 хворих на гострий панкреатит, що знаходилися в клініці хірургії Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України з 1996 по 2008 рр. Роботу побудовано на порівнянні результатів лікування хворих із гострим панкреатитом, яким було застосовано різні хірургічні тактики у два періоди: період 1996-2002 рр. - із переважним застосуванням традиційних лапаратомних операцій - контрольна група (256 хворих) і період 2003-2008 рр. - із застосуванням мініінвазивних втручань під ультразвуковим контролем (МІВ) - основна група (280 хворих).

Вік всіх пацієнтів від 23 до 79 років. Статистично достовірних відмінностей між основною і контрольною групами відносно розподілу за статтю, віком, часом від початку захворювання, поширеністю запально-деструктивного процесу в підшлунковій залозі та парапанкреальному просторі не було. Хворі обох груп мали приблизно рівні за складністю і характером ускладнення.

Більшості хворих (182 - 87,5%) контрольної групи були проведені різні порожнинні операції і лише невеликій частині пацієнтів - 26 хворим, що склало 12,5%, були проведені мініінвазивні втручання. Із 280 хворих основної групи було прооперовано 251 пацієнт з переважним виконанням мініінвазивних втручань під ультразвуковим контролем - 178 (70,92%); 54 (21,51%) хворим було виконано лапароцентез/лапароскопію, дренування черевної порожнини і лише 19 (7,57%) - лапаротомія.

Показанням до проведення мініінвазивних втручань під УЗ-контролем при ускладнених формах гострого панкреатиту були - гостра псевдокіста, оментобурсит, абсцес підшлункової залози та/або сальникової сумки, гострі асептичні парапанкреатичні рідинні скупчення в заочеревинній клітковині, септична флегмона заочеревинної клітковини, біліарна гіпертензія.

Використання мініінвазивних втручань під ультразвуковим контролем в хірургічному лікуванні хворих із гострим панкреатитом дозволило поліпшити результати лікування і знизити післяопераційну летальність з 36,3% до 3,2%. панкреатит хірургія лапаратомний

Ключові слова: гострий панкреатит, ускладнення, ультразвукове дослідження, мініінвазивні втручання.

Юдин А.А. Обоснование применения миниинвазивных вмешательств в хирургическом лечении больных острым панкреатитом. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. ГУ "Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины", Донецк, 2010.

Диссертационная работа посвящена хирургическому лечению больных острым панкреатитом. В основу исследования положен анализ комплексного обследования и лечения 536 больных острым панкреатитом, которые находились в клинике хирургии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МЗ Украины с 1996 по 2008гг. Работа построена на сравнении результатов лечения больных с острым панкреатитом, которым были применены разные хирургические тактики в два периода: период 1996-2002 гг. - с преимущественным применением традиционных лапаратомных операций - контрольная группа (256 больных) и период 2003-2008 гг. - с применением миниинвазивных вмешательств под ультразвуковым контролем (МИВ) - основная группа (280 больных).

Возраст всех пациентов от 23 до 79 лет. Статистически достоверных отличий между основной и контрольной группой относительно распределения по полу, возрасту, времени от начала заболевания, распространенности воспалительно-деструктивных изменений в поджелудочной железе и парапанкреальном пространстве не было. Больные обеих групп имели приблизительно равные по сложности и характеру осложнения. При оценке динамики общего состояния больных в послеоперационном периоде были изучены: продолжительность болевого синдрома после операции; изменение частоты пульса; изменение температуры тела пациентов; сроки активизации больных; длительность дренирования очагов деструкции.

Для более объективной оценки синдрома интоксикации пациентов основной и контрольной групп в послеоперационном периоде изучали динамику показателей интоксикации и общего состояния больных: ЛИИ и сумму баллов по шкале SAPS.

Анализируя динамику интегральных показателей интоксикации, можно сказать о более благоприятном послеоперационном периоде, стабилизации состояния больных основной группы за счет меньшей интоксикации по сравнению с больными контрольной группы были в 2,3 раза меньше.

По распространенности патологического процесса в поджелудочной железе у 72% пациентов обеих групп (202 - основная, 186 - контрольная) имела место крупноочаговая форма панкреонекроза, в 51 (18,21%) (основная группа) и 56 (21,88%) (контрольная группа) пациентов был мелкоочаговый панкреонекроз и у 27 (9,64%) (основная группа) и 14 (5,46%) (контрольная группа) больных была субтотально-тотальная форма панкреонекроза. Статистически группы больных не отличались (p <0,05).

Дренирование осуществляли по методике одномоментного дренирования стилет-катетером с применением катетеров типа "Pig tail", дренажей диаметром 6-17 F. Стилет-катетеры типа "Pig tail" позволяли обеспечить при минимальной травматизации пункционного канала максимальную герметичность точки прокола, чего трудно достичь, используя методику Сельдингера или транстроакарное введение дренажей.

Большинству больных (182 - 87,5%) контрольной группы были проведены различные полостные операции и только небольшой части пациентов - 26 больным, что составило 12,5% - миниинвазивные вмешательства. Из 280 больные основной группы были прооперированы 251 пациент с подавляющим выполнением миниинвазивных вмешательств под ультразвуковым контролем - 178 (70,92%); 54 (21,51%) больным были выполнены лапароцентез/лапароскопия, дренирование брюшной полости и только 19 (7,57%) - лапаротомия.

Показанием к проведению миниинвазивных вмешательств под УЗ-контролем при осложненных формах острого панкреатита были - острая псевдокиста, оментобурсит, абсцесс поджелудочной железы или сальниковой сумки, острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления в забрюшинной клетчатке, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, билиарная гипертензия.

Применение миниинвазивных вмешательств под ультразвуковым контролем в хирургическом лечении больных с острым панкреатитом позволило улучшить результаты лечения и снизить послеоперационную летальность с 36,3% до 3,2%.

Ключевые слова: острый панкреатит, осложнения, ультразвуковое исследование, миниинвазивные вмешательства.

Yudin A.A. The proofing of applying of miniinvasive interventions in surgical treatment of patients with acute pancreatitis. - Manuscript.

The dissertation for the scientific degree of candidate of medical science by specialty 14.01.03 - surgery. SI "V.K. Gusak Institute of urgent and reconstructive surgery of AMS of Ukraine", Donetsk, 2010.

Dissertation is dedicated to surgical treatment of patients with acute pancreatitis. The basis of investigation is the analysis of complex examination and treatment of 536 patients with acute pancreatitis treated in Department of surgery of Donetsk national medical university in 1996-2008 years. Investigation built on comparison of results of treatment of patients with acute pancreatitis in which different treatment tactics were used. There were two periods: 1996-2002 - period with prefer using of traditional laparotomies - control group (256 patients); 2003-2008 - period with using of miniinvasive interventions under ultrasonic control (MII) - main group (280 patients).

Patients were in age of 23-79 y.o. There were not any statistical reliable differences between main and control group in gender, age, duration of disease, diffusion of inflammatory-destructive changes in pancreas and parapancreatic area.

The most of patients (182 - 87,5%) in control group were undergoing different abdominal operations and only 26 patients (12,5%) - miniinvasive interventions. From 280 patients of main group 251 patients were operated, in the most cases miniinvasive interventions under ultrasonic control were used - 178 (70,92%). Laparocentesis or laparoscopy with draining of abdomen cavity were performed at 54 (21,51%) patients, and only at 19 (7,57%) patients - laparotomies.

Indications for miniinvasive interventions under ultrasonic control at complicated forms of acute pancreatitis were: acute pseudocyst, omentobursitis, abscess of pancreas or bursa omentalis, acute aseptic parapancreatic fluid collectors in retroperitoneal fatty tissue, septic phlegmon of retroperitoneal fat, biliary hypertension. In cases of omentobursitis, pancreatic abscess, bursa omentalis abscess, acute aseptic parapancreatic fluid collectors in retroperitoneal fatty tissue, septic phlegmon of retroperitoneal fat the main operations were puncture and draining of fluid formations; in cases of acute pancreatic pseudocyst - puncture and aspiration of content with further ultrasonic monitoring; in cases of biliary hypertension - percutaneous transhepatic microcholecystostomy under ultrasonic control. Applying of miniinvasive interventions under ultrasonic control in surgical treatment of patients with acute pancreatitis let to improve results of treatment and decrease postoperative lethality from 36,3% to 3,2%.

Key words: acute pancreatitis, complications, ultrasonography, mini-invasive interventions.

Размещено на Allbest.ru