Клініко-імунологічні особливості поверхневих герпетичних кератитів (діагностика та лікування)

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА медиЧНА академІя пІслЯдипломноЇ оСВІТИ

імені П.Л. Шупика

УДК 616.523-079.5-08-031.81:612.017.1+616-097

КЛІНІКО - ІМУНОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ПОВЕРХНЕВИХ ГЕРПЕТИЧНИХ КЕРАТИТІВ (ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ)

14.01.18 - офтальмологія

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Знаменська Марія андріївна

Київ 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі офтальмології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України, м. Київ

Наукові керівники: доктор медичних наук, професор Риков Сергій Олександрович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри офтальмології. м. Київ

доктор медичних наук, професор Ципкун Анатолій Григорович, ДУ «ІПАГ АМН України», завідувач лабораторії клінічної фармакології. м. Київ

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Петруня Андрій Михайлович, Луганський державний медичний університет, завідувач кафедри офтальмології. м. Луганськ

доктор медичних наук, професор, Скрипник Рімма Леонідівна, Національний медичний університет імені О.О.Богомольця МОЗ України, професор кафедри офтальмології. м. Київ

Захист відбудеться “_5__” березня 2010 р. об __11.00__ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 26.613.05 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (03680, Україна, м. Київ, просп. Комарова, 3, „Центр мікрохірургії ока", кафедра офтальмології).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “_3__” лютого 2010 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Лаврик Н.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Герпетична інфекція, обумовлена вірусом простого герпесу (HSV), є одним з найбільш поширених вірусних захворювань людини. Вважають, що близько 90% населення Землі інфіковані одним або кількома типами вірусу герпесу, а рецидивуючими формами хвороби страждають від 2 до 12% населення. За кількістю госпіталізованих в стаціонари різного профілю герпетична інфекція поступається лише грипу та іншим гострим респіраторним вірусним інфекціям разом взятим (В.М. Гранитов, 2001; А.О. Руденко, Л.В. Муравська, 2001).

Характер інфекційної патології ока за останні десятиліття суттєво змінився. Найважливішого значення сьогодні набули віруси, серед яких особливе місце належить вірусам герпесу. Значне збільшення герпетичних пошкоджень ока, більш тяжкий їх клінічний перебіг - загальновизнаний факт (Е.И. Анина, К.В. Мартопляс, 2004).

З вірусом простого герпесу пов'язано 66,6% патології рогівки, 55,1% - виразкових її уражень і більше 60% - рогівкової сліпоти (J. Wang, 2002).

У 75% хворих з очними проявами герпесу в патологічний процес втягується рогівка. Герпетичні кератити (ГК) широко поширені, мають схильність до рецидивів (у 50-80% випадків), важко піддаються лікуванню та, нерідко, викликають тяжкі наслідки. Частота рецидивів герпетичного кератиту після першої атаки інфекції в найближчі 2 роки - від 25 до 33%, після другої - від 43 до 50% (В.М. Сакович, 2004). Слід зазначити, що кожний наступний рецидив має важчий перебіг, частіше призводить до утворення помутнінь рогівки, що призводить до необхідності проведення кератопластики (S. Kaye et al., 2006). Герпетична інфекція є причиною кератопластики при деструктивних процесах рогівки в 68% випадків (D.R. Lairson et al., 2003; Н.В. Душин та ін., 2004).

Дуже важливим є розуміння епідеміології і клініки цього захворювання, своєчасна діагностика та призначення адекватного і ефективного лікування при герпетичних кератитах, тому що вони можуть стати причиною тривалої непрацездатності та істотного зниження гостроти зору (С.И. Акберова, П.И. Мусаев-Голбинур, 2000; S. Kaye et al., 2006; T. Prabriputaloong et al., 2006). Діагностика ГК базується на сукупному аналізі та урахуванні кількох показників: клінічної картини захворювання і результатів лабораторних досліджень, зокрема - імунологічних (M. Fukuda et al., 2008).

Лікування ГК пов'язане зі значними труднощами. До основних напрямів лікування герпетичних уражень очей відносять: неспецифічну імунотерапію, специфічну імунотерапію, хіміотерапію, засоби для покращення метаболічних процесів рогівки і прискорення її регенерації та симптоматичну терапію (А.А. Каспаров, 2004; В.М. Сакович, 2006; Г.И. Должич, Г.И. Куликовская, 2007).

Проблема герпетичних кератитів вивчалася багатьма дослідниками на різних етапах розвитку офтальмології. Однак, деякі питання залишаються недостатньо вивченими, зокрема, не до кінця досліджені імунологічні аспекти патогенезу захворювання, особливості місцевої імунної відповіді в різні періоди захворювання, цитокіновий профіль слізної рідини та ін. (B. Meeka et al., 2003). Отримання нової інформації про стан місцевого імунітету ока визначить перспективи оптимізації лікування герпетичних кератитів шляхом впровадження нових імунотропних методів лікування (А.М. Петруня, С.А. Лупырь, 2004; Т.Н. Дрожжина, 1998, 2008; Т.Б. Гайдамака, 2009).

Таким чином, актуальність вибраної теми дослідження обумовлена значною поширеністю герпетичних кератитів, необхідністю вдосконалення методів діагностики та лікування, профілактики рецидивів і ускладнень захворювання, що визначило мету і напрямки дослідження.

Зв'язок роботи з науковими роботами, планами, темами. Дослідження, викладене у дисертаційній роботі, є частиною науково-дослідної роботи Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика «Удосконалення методів діагностики та лікування порушень оптичної системи ока» (№ державної реєстрації 0104U002966).

Мета дослідження: підвищити ефективність діагностики, лікування та профілактики рецидивів герпетичного кератиту шляхом удосконалення комплексу лікувально-профілактичних заходів на основі вивчення особливостей активності запального процесу та стану місцевої імунологічної реактивності.

Завдання дослідження:

1. Визначити роль вірусів герпесу 1, 2 та 6 типів у виникненні герпетичних кератитів.

2. Вивчити стан місцевого імунітету ока у хворих на герпетичний кератит за рівнем імуноглобулінів класів G, A, M та секреторного імуноглобуліну А (sIgA) у сльозі в різні періоди захворювання.

3. Оцінити активність запального процесу у хворих на герпетичний кератит за рівнем прозапальних цитокінів: інтерлейкіну-1 (ІЛ-1), інтерлейкіну-8 (ІЛ-8), інтерферону-гама (ІФ) та фактору некрозу пухлин (ФНП) у сльозі в різні періоди захворювання.

4. Розробити критерії оцінки активності запального процесу та ефективності лікування герпетичного кератиту.

5. Обґрунтувати та удосконалити комплекс заходів для лікування та профілактики рецидивів герпетичного кератиту.

Об'єкт дослідження: герпетичний кератит.

Предмет дослідження: клінічний перебіг герпетичного кератиту, цитокіновий профіль та стан місцевого імунітету ока до та в процесі лікування із застосуванням специфічного протигерпетичного імуноглобуліну Герпімун 6. око герпетичний кератит імуноглобулін

Методи дослідження: офтальмологічні (візіометрія, біомікроскопія, офтальмоскопія, пневмотонометрія, авторефрактометрія, периметрія); загальноклінічний огляд хворих; імунологічні (дослідження концентрацій імуноглобулінів класів G, A, M, sIgА та прозапальних цитокінів в слізному секреті), виявлення маркерів реплікативної активності вірусів методом полімеразної ланцюгової реакції; математико-статистичні методи обробки даних.

Наукова новизна одержаних результатів

– Вперше встановлено роль вірусу герпесу 6 типу (за отриманими даними по позитивним результатам ПЛР - 79,4%) у виникненні герпетичних кератитів.

– Вперше у хворих на герпетичний кератит, обумовлений вірусом герпесу 6 типу (HHV-6), встановлено стан місцевого імунітету ока за рівнем імуноглобулінів класів G, A, M та секреторного IgA. Доведено, що перша атака ГК супроводжується розвитком активної запальної реакції на місцевому рівні, що підтверджується підвищенням концентрацій імуноглобуліну G і появою IgM у слізному секреті хворих, а також превалюванням IgG над IgA, зростанням співвідношення sIgA:IgA, що робить противірусний захист малоефективним. При рецидивуючому герпетичному кератиті у місцевому імунітеті ока формується імуноглобуліновий дисбаланс: на фоні підвищення рівнів IgG і IgМ та зниження рівню IgA у слізному секреті спостерігається пригнічення продукції sIgА.

– Вперше у хворих на герпетичний кератит, обумовлений вірусом герпесу 6 типу, у слізній рідині досліджено рівень факторів запалення - ІЛ-1, ІЛ-8 та ФНП. Встановлено, що в разі першої атаки захворювання розвивається активна запальна реакція, що виражається у значному підвищенні концентрацій прозапальних цитокінів. При рецидивуючому герпетичному кератиті відбувається ослаблення захисних механізмів, на що вказує відсутність підвищення концентрації ІЛ-8 та зниження рівня ІЛ-1 у слізному секреті.

– Вперше обґрунтовано доцільність диференційованого застосування специфічного протигерпетичного імуноглобуліну Герпімун 6 в комбінації із загальноприйнятими засобами для лікування та профілактики рецидивів герпетичного кератиту.

Практичне значення одержаних результатів.

Запропоновані нові методи оцінки активності запального процесу та оцінки ефективності лікування у хворих на герпетичний кератит, обумовлений вірусом герпесу 6 типу, за станом місцевого імунітету ока (рівень IgG, IgA, IgM, sIgA, співвідношень IgG:IgA, sIgA:IgA) та концентрацією прозапальних цитокінів (ІЛ-1, ІЛ-8 та ФНП) у сльозі.

Розроблені рекомендації та схеми диференційованого застосування специфічного протигерпетичного імуноглобуліну Герпімун 6 при лікуванні герпетичного кератиту, обумовленого вірусом герпесу 6 типу, що дозволяє зменшити тривалість лікування таких пацієнтів (в середньому - на 4-5 діб) та знизити частоту рецидивів на 36%.

Впровадження результатів дослідження в практику. Розроблена тактика лікування герпетичного кератиту впроваджена в клінічну практику офтальмологічних відділень Львівської обласної клінічної лікарні, другої міської клінічної лікарні (м. Полтава), дитячої міської клінічної лікарні (м. Полтава), Донецького обласного клінічного територіального об'єднання, офтальмологічної клініки «Оптимед», м. Київ, лікувально-діагностичного центру «АДОНІС-О», м. Київ.

Особистий внесок здобувача. Разом з науковим керівником, д. мед. наук, професором С.О. Риковим, було обрано тему роботи, визначено мету, завдання та напрямки дослідження. При плануванні роботи самостійно проведено патентний пошук та аналіз наукової літератури за темою дисертації. Здійснено відбір тематичних хворих, проведено їх клінічне обстеження, сформовано дослідні групи. Автором самостійно зібрано весь первинний матеріал для проведення імунологічних досліджень в лабораторії клінічної фармакології ДУ «ІПАГ АМН України», завідувач лабораторії - д. мед. наук, професор А.Г. Ципкун. Проведено аналіз та узагальнення отриманих результатів, сформульовано висновки, обґрунтовано практичні рекомендації.

Автор брала участь у створенні Деклараційного патенту України на корисну модель (в співавторстві з С.О. Риковим, А.Г. Ципкуном, Т.В. Радиш, Т.В. Коломійченко), написанні статей і тез за матеріалами дисертаційної роботи.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи доповідалися та обговорені на: 1-й Всеукраїнській конференції «Фармакотерапія в офтальмології» (м. Харків, 2007 р.), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Вроджена та генетично обумовлена сліпота та слабкозорість. Проблеми діагностики, обстеження та комплексне лікування» (Партеніт-Алушта-2009), засіданні Київського осередку Асоціації офтальмологів-нейроофтальмологів та глаукоматологів України (м. Київ, 2009 р.), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасні проблеми перинатальних інфекцій у вагітних та новонароджених» (м. Київ, 2008 р.), 4-му Українсько-Грузинському медичному форумі «Современные проблемы охраны здоровья матери и ребенка» (Грузия, Бакуреани, 2009 г.), конференції молодих вчених ДУ «ІПАГ АМН України» «Проблеми інфекції у молодого покоління» (м. Київ, 2008 р.).

Публікації. Матеріали дисертації опубліковано в 9 наукових роботах,
з них 4 - у фахових журналах, перелік яких рекомендований ВАК України, 1 патент України на корисну модель, 4 - у збірниках наукових праць.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 126 сторінках тексту і складається з вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел, який включає 216 посилань, серед яких 61 - іноземних авторів. Робота ілюстрована 23 таблицями та 5 рисунками.

Основний зміст

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених в роботі завдань на базі Київської міської клінічної офтальмологічної лікарні „Центр мікрохірургії ока» обстежено та проліковано 134 хворих (134 ока) на поверхневий герпетичний кератит віком від 16 до 73 років. Захворювання найчастіше зустрічалося у осіб від 30 років і старших. Перша атака ГК спостерігалася у 38,8% випадків (52 хворих), рецидивуючий ГК - у 61,2% випадків (82 хворих).

Також у 28 здорових осіб (28 очей) проводили забір слізної рідини для проведення імунологічних досліджень (група контролю).

134 хворих було розділено на групи для вивчення ефективності лікування з урахуванням типу вірусу, який викликав поверхневий герпетичний кератит. Пацієнтам всіх груп з першого дня захворювання було призначено загальноприйняте лікування, що включало: мазь Ацикловіра 3% або Віролекса 3% - 3-4 рази на день тривалістю 5-10 днів в залежності від важкості перебігу; інстиляції Окоферону 5-6 раз в день; при появі ерозії рогівки - очний гель Корнерегель 3-4 рази на добу.

Основна група - 50 хворих на ГК, у яких методом ПЛР у слізній рідині виявлено вірус герпесу 6 типу. У 19 (38%) хворих була перша атака герпетичного кератиту (підгрупа I) і у 31 хворого (62%) - рецидив захворювання (підгрупа ІІ). Ці хворі отримували загальноприйняте лікування з включенням препарату Герпімун 6 (специфічний імуноглобулін проти вірусу герпесу 6 типу), який вводили внутрішньом'язево по 3 мл (2 ампули по 1,5 мл) 1 раз на добу 5 днів при першій атаці ГК і по 3 мл (2 ампули по 1,5 мл) 1 раз на добу, через день, № 5 при рецидиві захворювання.

Група порівняння - 50 хворих на ГК, у яких методом ПЛР у слізній рідині виявлено вірус герпесу 6 типу. У 19 (38%) хворих була перша атака герпетичного кератиту (підгрупа IА) і у 31 хворого (62%) - рецидив захворювання (підгрупа ІІА). Хворі цієї групи отримували загальноприйняте лікування без включення препарату Герпімун 6.

При розподілі пацієнтів на основну групу і групу порівняння використано принцип рандомізації. Обидві групи були ідентичні за перебігом захворювання, віком та статтю пацієнтів.

34 хворим, у яких за результатами ПЛР не виявлено вірусу герпесу 6 типу у сльозі, було призначене загальноприйняте лікування.

Всі хворі проходили загальноприйняте офтальмологічне обстеження. Зміни стану переднього відрізку ока оцінювали до лікування та в його динаміці (на 3, 7, 10, 15 та 20 добу від початку лікування).

Оцінка стану переднього відрізку ока проводилась за умовною шкалою (Е.В. Каменская, 2009) в нашій модифікації. Проводився розрахунок сумарного інтегрального показника. Клінічні ознаки оцінювались за наступною шкалою: корнеальний синдром (0 - відсутній, 1 - слабо виражений, 2 - помірно виражений, 3 - сильно виражений); виділення в кон'юнктивальній порожнині (0 - відсутні, 1 - слизові незначні, певна кількість, вища за норму, 2 - слизові помірні, із зволоженням повік, 3 - слизові значні, з витіканням за межі очної щілини); ін'єкція очного яблука (0 - кон'юнктива блідо-рожева, відповідає фізіологічній нормі, 1 - кон'юнктивальна ін'єкція, 2 - перикорнеальна ін'єкція, 3 - змішана ін'єкція); набряк рогівки за глибиною (0 - набряк рогівки відсутній, рогівка прозора, 1 - локальний набряк епітелію рогівки в зоні запалення, 2 - локальний набряк епітелію з переходом на поверхневі шари строми, 3 - локальний набряк в поверхневих шарах строми); запальна інфільтрація (0 - інфільтрація відсутня, 1 - поодинокі, не більше трьох, субепітеліальні інфільтрати, 2 - множинні, більше трьох, субепітеліальні інфільтрати, 3 - зливні субепітеліальні інфільтрати розміром більше 1 мм); забарвлення рогівки флюоресцеїном (0 - відсутнє, 1 - точкове забарвлення рогівки, 2 - деревоподібна ерозія, 3 - кратероподібний дефект епітелію).

У дослідження включені хворі з поверхневими формами герпетичного кератиту без супутньої офтальмопатології та ознак залучення інших органів та тканин до патологічного процесу.

У всіх пацієнтів двічі проводився забір слізної рідини: після встановлення діагнозу та протягом тижня після зникнення клінічних симптомів герпетичного кератиту. Імунологічні дослідження проводились в лабораторії імунології ДУ «ІПАГ АМН України».

Імуноглобуліновий склад слізного секрету оцінювали за рівнями імуноглобулінів класів G, A, M (IgG, IgA, IgM) методом простої радіальної імунодифузії в агаровому гелі з використанням антисироваток відповідної специфічності, а також стандартів імуноглобулінів людини класів G, A, M (Підприємство по виробництву бакпрепаратів НДІЕМ ім. Н.Ф. Гарисеї, Росія). Підрахунок концентрації імуноглобулінів проводили за допомогою програми TETRASOFT по стандартній кривій, побудованій за значеннями діаметрів кілець преципітації стандартного зразка у двократних розведеннях. Результати виражали як концентрацію IgG, IgA, IgM y г/л (Г.М. Драннік та ін., 2004).

Концентрацію секреторного імуноглобуліну А (sIgA) у слізному секреті визначали методом твердофазного імуноферментного аналізу з використанням тест-систем («Вектор-Бест», Росія) згідно протоколу виконання методики, що додається до набору реагентів. Оптичну щільність виміряли на фотометрі Multiscan (Labsystems, Фінляндія), побудову калібрувальних кривих та обчислення концентрації sIgA здійснювали з використанням відповідних стандартів. Результат виражали у г/л.

Для оцінки балансу імуноглобулінів обчислювали відношення концентрації IgG до IgA (співвідношення IgG:IgA) і концентрації sIgA до IgA (співвідношення sIgA:IgA).

Концентрації прозапальних цитокінів - інтерлейкінів (ІЛ) ІЛ-1, IЛ-8, фактору некрозу пухлин (ФНП) та інтерферону (ІФ)-г у слізному секреті визначали методом твердофазного імуноферментного аналізу з використанням тест-систем (ВАТ «Цитокін» та «Протеїновый контур», Росія) згідно протоколів виконання методики, що додаються до набору реагентів. Чутливість тесту для ІЛ-1 становила 6 пкг/мл, IЛ-8 - 20 пкг/мл, ФНП - 2 пкг/мл. Оптичну щільність виміряли на фотометрі Multiscan (Labsystems, Фінляндія), побудову калібрувальних кривих та обчислення концентрацій цитокінів здійснювали з використанням відповідних стандартів. Концентрацію цитокінів виражали у пкг/мл.

Імуноферментні дослідження виконані на обладнанні: фотометр «SunRise» фірми Tecan (Австрія), вошер PW-40 фірми «Bio-Rad» (Франція), термостат IPS фірми «Sanofi Pasteur Diagnostics» (Франція).

Для виявлення маркерів реплікативної активності вірусів досліджували слізну рідину методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Для її постановки використовували реагенти в форматі real-time виробництва «ДНК-технологія», Москва. Ампліфікація виконувалась на приладі IQ cycler 5, виробництво США.

Статистична обробка матеріалу проводилась методами варіаційної статистики, прийнятими в медицині та біології, з використанням критеріїв Ст'юдента та Фішера, стандартних та спеціалізованих програм.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Оцінка стану переднього відрізку ока хворих з клінічними ознаками ГК за запропонованою шкалою показала, що такі ознаки як корнеальний синдром, виділення в кон'юнктивальній порожнині та ін'єкція очного яблука були виражені більше при першій атаці ГК, а запальна інфільтрація та забарвлення рогівки флюоресцеїном - при рецидивуючому. Сумарний інтегральний показник був вищим у групі хворих з першою атакою ГК і складав 12,7.

Гострота зору у пацієнтів з рецидивуючим ГК була нижчою, ніж при першій атаці ГК і у 58,53% знаходилась в межах 0,01 - 0,2, тоді як при першій атаці ГК 53,85% пацієнтів мали гостроту зору в межах 0,3 - 0,5, а 21,15% - в межах 0,6-1,0.

Згідно даних літератури, герпетичний кератит найчастіше обумовлений вірусом герпесу 1 та 2 типів. За останній час з'явилися відомості про можливу етіологічну роль вірусу герпесу 6 типу (Н.С. Храмова, В.Е. Казмирчук, 2007). Тому ми досліджували слізну рідину для виявлення вірусів герпесу 1, 2 та 6 типів методом ПЛР.

Із 134 хворих з клінічною картиною герпетичного кератиту методом ПЛР у слізній рідині підтверджено етіологічну роль вірусу герпесу у 126 (94%) випадках.

У 8 (6%) випадках отримано негативні результати. Із 126 підтверджених ПЛР випадків герпетичного кератиту у 100 (79,4%) випадках було виявлено вірус герпесу 6 типу, у 24 (19%) випадках - вірус простого герпесу 1 типу і у 2 (1,6%) випадках - вірус простого герпесу 2 типу. Подальші дослідження проводились в групі хворих з ГК, обумовленим вірусом герпесу 6 типу.

Дослідження імуноглобулінів слізного секрету показало (табл. 1), що рівень імуноглобуліну G суттєво підвищений у хворих на ГК, причому у хворих з рецидивуючою формою значення показника значно вище, ніж при першій атаці ГК.

Таблиця 1

Концентрація імуноглобулінів у слізному секреті, г/л

Групи обстежених	n	IgG	IgA	IgM	sIgA
Хворі з першою атакою ГК	38	(0,26±0,04)*	(0,12±0,03)*	0,04±0,01	0,40±0,06
Хворі з рецидивуючим ГК	62	(0,34±0,03)*#	(0,10±0,05)*	0,05±0,01	(0,21±0,05)*#
Здорові особи	28	0,16±0,03	0,22±0,04	-	0,38±0,05

Примітки:

1.* - різниця відносно показника контрольної групи достовірна (p< 0,05);

2. *# - різниця достовірна відносно показника хворих з першою атакою ГК (p<0,05).

Концентрація імуноглобуліну А значно знижена у хворих на ГК, але не розрізняється в залежності від форми захворювання. Так само не мали розбіжностей концентрації імуноглобуліну М в залежності від форми захворювання. У хворих з першою атакою ГК рівень секреторного IgA був таким самим, як і в контролі. Проте при рецидивуючому ГК спостерігалося значне його зниження.

Окрім власне концентрацій імуноглобулінів у біологічних рідинах принципове значення мають їх співвідношення. Проведено математичне обчислення та аналіз двох найбільш інформативних співвідношень - ІgG:IgA і sIgA:IgA. Співвідношення IgG:IgA було значно вищим у хворих на ГК, ніж у здорових осіб. Як при першій атаці ГК, так і при рецидивуючому ГК значно превалював імуноглобулін G (співвідношення IgG:IgA вище за 2), водночас у контрольній групі співвідношення близьке до 1. Таке зростання співвідношення IgG:IgA при ГК є прогностично несприятливою ознакою.

У хворих з першою атакою ГК виявлено значне підвищення іншого співвідношення - sIgA:IgA за рахунок зниження рівня IgA. У хворих на рецидивуючий ГК спостерігалося падіння концентрації як IgA, так і sIgA, внаслідок чого їх співвідношення залишалося практично на тому ж рівні, що й у здорових осіб. Отже, при ГК у слізній рідині розвивається імуноглобуліновий дисбаланс, який більш виражений при рецидиві захворювання.

Перша атака ГК супроводжується розвитком активної запальної реакції на слизовій ока. При рецидиві ГК у місцевому імунітеті ока формується гіпоімунний стан і функціональна нестача механізмів противірусного захисту, що створює передумови для персистування герпесвірусної інфекції і виникнення рецидивів захворювання.

Нами запропоновано спосіб оцінки активності запального процесу шляхом визначення рівнів імуноглобулінів G, A, M та sIgA, а також обчислення співвідношень ІgG:IgA і sIgA:IgA у секреті сльози хворих на ГК та порівнянні їх з референтними значеннями (IgG - 0,09-0,22 г/л, IgA - 0,16-0,28 г/л, IgM - не виявляється, sIgA - 0,30-0,46 г/л, співвідношення ІgG:IgA - 0,72-2,28, співвідношення sIgA:IgA - 1,22-3,56).

Для оцінки активності запального процесу при герпетичному кератиті було також вивчено рівні прозапальних цитокінів у слізному секреті, а саме ІЛ-1, ІЛ-8, ФНП та ІФ-г. Враховуючи низьку частоту виявлення інтерферону-г і надто суттєві розбіжності значень його концентрації, ми вважали недоцільним подальший аналіз цих даних. Тому нижче розглянуто концентрації трьох прозапальних цитокінів (ІЛ-1, ІЛ-8 і ФНП) у слізному секреті хворих на герпетичний кератит.

Концентрація усіх трьох вивчених прозапальних цитокінів була значно підвищена у хворих з першою атакою ГК порівняно з контролем (табл. 2).

У пацієнтів з рецидивуючою формою захворювання отримані дані іншого характеру: рівень ІЛ-1 був нижче за показник осіб контрольної групи і хворих з першою атакою ГК. Концентрація ІЛ-8 виявилася зниженою при рецидивуючому ГК порівняно з першою атакою, але достовірно не відрізнялася від контролю. Водночас рівень ФНП був так само зниженим у пацієнтів з рецидивуючим ГК порівняно з показниками обстежених з першою атакою захворювання. Така картина імунної відповіді при рецидивуючому ГК відображає низький рівень відповіді механізмів імунного захисту.

Таблиця 2

Концентрація прозапальних цитокінів у слізному секреті при герпетичному кератиті, пкг/мл

Групи обстежених	n	ІЛ-1	ІЛ-8	ФНП
Хворі з першою атакою ГК	38	(142,55±22,64)*	(624,73±53,12)*	(92,26±22,18)*
Хворі з рецидивуючим ГК	62	(34,92±21,09)*#	(314,26±28,33)#	(43,54±34,41)*
Здорові особи	28	86,61±26,35	282,34±44,92	-

Примітки:

1.* - різниця відносно показника контрольної групи достовірна (p< 0,05);

2. *# - різниця достовірна відносно показника хворих з першою атакою ГК (p<0,05).

Отримані результати досліджень стану місцевого імунітету ока вказують на необхідність застосування при герпетичному кератиті імунокоригуючої терапії, направленої як на підсилення противірусного імунітету, так і на купування гострого запального процесу. Це може бути досягнуто шляхом включення до загальноприйнятої терапії специфічного імуноглобуліну проти вірусу герпесу 6 типу - препарату Герпімун 6.

Пацієнтам всіх груп було призначено загальноприйняте лікування. Додатково в комплекс лікування включали внутрішньом'язеве введення препарату Герпімун 6.

Оцінка стану переднього відрізку ока за модифікованою шкалою до лікування та в його динаміці показала, що на 3 добу у хворих підгрупи І бальна оцінка окремих ознак була достовірно кращою ніж у підгрупі ІА (корнеальний синдром, набряк рогівки). Тенденція до покращення зберігалась і на 7 добу: достовірно кращим у підгрупі І був показник епітелізації рогівки, а на 10 добу вже всі виділені ознаки мали достовірну різницю між обстеженими групами.

На 15 добу у пацієнтів підгрупи І не спостерігалось виділень і відбулась повна епітелізація рогівки, тоді як у більшості пацієнтів підгрупи ІА зберігались окремі ознаки клінічного порушення стану рогівки. На 20 добу у всіх пацієнтів підгрупи І відмічено повне одужання, а у окремих пацієнтів підгрупи ІА зберігались деякі ознаки захворювання.

За результатами наших даних видно чітко виражений позитивний вплив запропонованого лікування на стан рогівки (рис. 1).

Відновлення гостроти зору у пацієнтів основної групи відбувалося швидше. Після лікування у 100% хворих підгрупи І гострота зору була в межах 0,6 - 1,0, в той час коли тільки у 78,9% хворих з підгрупи ІА досягнуто цих показників. У пацієнтів підгрупи І покращення спостерігалось на 3-4 добу проти 8-9 діб у пацієнтів підгрупи ІА. Тривалість виділених у шкалі симптомів у пацієнтів підгрупи І була на 4-5 днів коротшою.

У хворих підгрупи ІІ з 7 доби від початку лікування бальна оцінка ознак також була кращою, ніж у підгрупі ІІА. За результатами наших даних, чітко видно достовірну різницю в клінічній динаміці стану хворих залежно від проведеного лікування вже після третьої доби від його початку. У більшості хворих обох груп до лікування гострота зору не перевищувала 0,2. Після лікування гострота зору у пацієнтів основної групи була дещо кращою. У пацієнтів підгрупи ІІ покращення спостерігалось на 5-6 добу проти 10-11 діб у пацієнтів підгрупи ІІА.

Після клінічного одужання проведено контрольні огляди всіх хворих через 3 та 6 місяців і через рік після проведеного лікування для оцінки кількості рецидивів. Результати наведені в таблиці 3.

Таблиця 3

Частота рецидивів у пацієнтів обстежених груп залежно від проведеного лікування протягом року

Проведене лікування	Групи обстежених	Кількість пацієнтів	Частота рецидивів абс. (%)
Рекомендоване лікування	Підгрупа І	19	1 (5,3)
	Підгрупа ІІ	31	3 (9,7)
	Всього	50	4 (8,0)
Загальноприйняте лікування	Підгрупа ІА	19	6 (31,6)
	Підгрупа ІІА	31	16 (51,6)
	Всього	50	22 (44,0)

Встановлено, що при першій атаці ГК частота рецидивів після рекомендованого лікування була меншою на 26,3%, а при рецидивуючих ГК - на 41,9% менше, ніж при загальноприйнятому. В цілому частота рецидивів зменшилась на 36% (44% - при загальноприйнятому проти 8% - при рекомендованому лікуванні).

Дослідження стану місцевого імунітету ока в залежності від проведеного лікування показало наступне. У хворих з першою атакою ГК після рекомендованого лікування концентрація IgG у слізному секреті нормалізувалась, тоді як у групі порівняння показник залишився достовірно вищим. Рівень IgA у пацієнтів основної групи підвищився до нормальних показників. IgМ після лікування не виявлявся у жодному із зразків. Навіть при рецидивуючій формі захворювання у хворих основної групи нормалізувались рівні як IgG та IgА, так і sIgA, а у пацієнтів групи порівняння в сльозі зберігався імуноглобуліновий дисбаланс. У хворих з першою атакою ГК після рекомендованого лікування спостерігалась нормалізація співвідношень IgG:IgA і sIgA:IgA у слізному секреті, які у групі порівняння залишались достовірно підвищеними (рис. 2). При рецидивуючому ГК спостерігалась нормалізація співвідношення IgG:IgA.

Після рекомендованого лікування у підгрупі І відбулась нормалізація рівнів прозапальних цитокінів: суттєве зниження концентрації ІЛ-1 та ІЛ-8, ФНП відмічався у незначних концентраціях лише у деяких пацієнтів. У підгрупі ІА після лікування нормалізувався рівень ІЛ-1, а ІЛ-8 та ФНП залишились на суттєво підвищеному рівні.

У підгрупі ІІ після рекомендованого лікування спостерігалось підвищення рівня ІЛ-1 та суттєве зниження ФПН, що вказує на нормалізацію місцевого імунітету ока. У підгрупі ІІА після загальноприйнятого лікування рівні ІЛ-1 та ФПН не вдалось нормалізувати.



Рис. 2 Співвідношення імуноглобулінів IgG:IgA і sIgA:IgA у слізному секреті залежно від проведеного лікування

Примітка. * - різниця достовірна відносно показника контрольної групи (р<0,05)

Запропонований комплекс лікувально-профілактичних заходів при поверхневих герпетичних кератитах, обумовлених вірусом герпесу 6 типу, із застосуванням специфічного протигерпетичного імуноглобуліну Герпімун 6 дозволяє зменшити тривалість лікування таких пацієнтів в середньому на 4-5 діб, знизити на 36% частоту рецидивів та нормалізувати показники місцевого імунітету ока, що дозволяє рекомендувати його для впровадження в практику роботи офтальмологічних закладів України.

ВИСНОВКИ

1. Герпетичні кератити складають 66% від усіх запальних захворювань рогівки. Рецидивуючий герпетичний кератит - одна з провідних причин інвалідизуючих помутнінь рогівки і рогівкової сліпоти. У патогенезі герпесвірусної інфекції провідну роль відіграють порушення місцевого імунітету ока. Дослідження типів вірусу герпесу, здатних викликати герпетичні кератити, та порушень стану місцевого імунітету ока дозволить прогнозувати перебіг герпетичного кератиту та розробити диференційовані методи лікування та профілактики рецидивів цього захворювання.

2. За даними полімеразної ланцюгової реакції у переважної більшості хворих (79,4%) на поверхневий герпетичний кератит в слізній рідині виявлено вірус герпесу 6 типу, у 19,0% хворих - вірус простого герпесу 1 типу, у 1,6% - вірус простого герпесу 2 типу. Отже, у виникненні поверхневих герпетичних кератитів суттєву роль відіграє вірус герпесу 6 типу (HHV-6). Клінічна картина поверхневого герпетичного кератиту не залежить від типу вірусу герпесу, яким він обумовлений.

3. В разі першої атаки поверхневого ГК, обумовленого вірусом герпесу 6 типу, розвивається активна запальна реакція, що підтверджується підвищенням концентрацій в сльозі імуноглобуліну G і появою IgM, а також превалюванням IgG над IgA. Зростання співвідношення sIgA:IgA (3,7±0,02 проти 2,1±0,04 у здорових, p<0,05) вказує на підвищення синтезу секреторного компоненту епітеліальними клітинами. Проте нестача імуноглобуліну А (0,12±0,03 проти 0,22±0,04 г/л у здорових, р<0,05), особливо за умов превалювання над ним IgG (співвідношення IgG:IgA 2,3±0,05 проти 0,7±0,03 у здорових, р<0,05), є несприятливим фактором, що робить противірусний захист малоефективним.

4. При рецидивуючому поверхневому ГК, обумовленому вірусом герпесу 6 типу, у місцевому імунітеті ока формуються суттєві функціональні порушення: на фоні підвищення рівнів IgG і IgМ та зниження рівню IgA у слізному секреті спостерігається пригнічення продукції секреторного імуноглобуліну А (0,21±0,05 проти 0,40±0,06 г/л при першій атаці ГК та 0,38±0,05 г/л у здорових, р<0,05), який є одним з провідних захисних факторів слизових оболонок. Такий гіпоімунний стан у слізній рідині свідчить про функціональну нестачу механізмів противірусного захисту, що створює передумови для персистування герпесвірусної інфекції і виникнення рецидивів захворювання.

5. При першій атаці поверхневого ГК, обумовленого вірусом герпесу 6 типу, спостерігається значне підвищення концентрацій прозапальних цитокінів у слізному секреті (рівень ІЛ-1 склав 142,55±22,64 проти 86,61±26,35 пкг/мл у здорових, ІЛ-8 - 624,73±53,12 проти 282,34±44,92 пкг/мл відповідно і ФНП - 92,26±22,18 пкг/мл, який у здорових не виявлявся, р<0,05). Це свідчить про розвиток активної запальної реакції на місцевому рівні, а саме на слизовій ока. Проте при рецидивуючому поверхневому герпетичному кератиті, обумовленому вірусом герпесу 6 типу, спостерігається відсутність підвищення концентрації ІЛ-8 (314,26±28,33 пкг/мл) та зниження рівня ІЛ-1(34,92±21,09 пкг/мл) у слізному секреті. Це свідчить про послаблення захисних механізмів, спрямованих на знешкодження вірусного патогену.

6. Оцінка стану місцевого імунітету ока при поверхневому герпетичному кератиті шляхом визначення рівнів IgG, IgA, IgM, sIgA у секреті сльози хворих, обчислення співвідношень ІgG:IgA і sIgA:IgA та порівняння їх з референтними значеннями (IgG - 0,09-0,22 г/л; IgA - 0,16-0,28 г/л; IgM - не виявляється; sIgA - 0,30-0,46 г/л; співвідношення ІgG:IgA - 0,72-2,28; співвідношення sIgA:IgA - 1,22-3,56), має діагностичне і прогностичне значення, оскільки дозволяє оцінити активність запального процесу та встановити наявність імуноглобулінового дисбалансу, який потребує імунотерапевтичної корекції.

7. Удосконалений комплекс лікувально-профілактичних заходів при поверхневому герпетичному кератиті, обумовленому вірусом герпесу 6 типу, із застосуванням специфічного протигерпетичного імуноглобуліну Герпімун 6 дозволяє зменшити тривалість лікування таких пацієнтів (в середньому - на
4-5 діб), знизити на 36% частоту рецидивів та нормалізувати показники місцевого імунітету ока.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Пацієнтів, інфікованих вірусом герпесу, віком старше 30 років, слід включати у групу високого ризику розвитку герпетичного кератиту, обумовленого вірусом герпесу 6 типу.

2. Активність запального процесу при поверхневому герпетичному кератиті, обумовленому вірусом герпесу 6 типу, слід оцінювати шляхом визначення рівнів IgG, IgA, IgM, sIgA, а також обчислення співвідношень ІgG:IgA і sIgA:IgA у секреті сльози хворих на ГК та порівнянні їх з референтними значеннями: IgG - (0,09- 0,22) г/л; IgA - (0,16-0,28) г/л; IgM - не виявляється; sIgA - (0,30-0,46) г/л; співвідношення ІgG:IgA - 0,72-2,28; співвідношення sIgA:IgA - 1,22-3,56. Підвищення рівня IgG, зниження рівня IgA, поява IgM, підвищення співвідношень ІgG:IgA та sIgA:IgA у секреті сльози хворих на ГК засвідчує наявність активного запального процесу на слизовій оболонці ока та послаблення захисних механізмів місцевого імунітету, що вказує на необхідність застосування імунотерапевтичних засобів.

3. Хворим на поверхневий герпетичний кератит, обумовлений вірусом герпесу 6 типу, до загальноприйнятого лікування рекомендується додатково включати внутрішньом'язеве введення специфічного протигерпетичного імуноглобуліну Герпімун 6 по 3 мл 1 раз на добу 5 днів при першій атаці ГК і по 3 мл 1 раз на добу, через день, № 5 при рецидиві захворювання.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Риков С. О. Особливості анамнезу та клінічного перебігу герпетичного кератокон'юнктивіту / С. О. Риков, М. А. Знаменська // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: зб. наук. праць. Київ-Луганськ-Харків, 2007. Вип. 1-2 (76-77). С. 453-459. (Особистий внесок дисертанта - збір матеріалу, його первинна статистична обробка, обґрунтування висновків, підготовка матеріалів до друку).

2. Особливості місцевого імунітету ока при офтальмогерпесі / С. О. Риков, М. А. Знаменська, А. Г. Ципкун, Т. В. Радиш // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здавоохранения: труды Крымского государственного медицинского университета им. С. И. Георгиевского. Симферополь, 2008. Т. 144, ч. II. С. 182-183. (Особистий внесок дисертанта - збір матеріалу, участь в імунологічних дослідженнях, статистична обробка матеріалу, аналіз і узагальнення результатів, підготовка матеріалів до друку).

3. Риков С. О. Стан місцевого імунітету ока у хворих на герпетичний кератит / С. О. Риков, М. А. Знаменська, Т. В. Радиш // Проблеми сучасної медичної науки та освіти. Харків, 2008. С. 41-44. (Особистий внесок дисертанта -збір матеріалу, участь в імунологічних дослідженнях, статистична обробка матеріалу, обґрунтування висновків, підготовка матеріалів до друку).

4. Риков С. О. Активність запального процесу у хворих на герпетичний кератит за рівнем прозапальних цитокінів у слізній рідині / С. О. Риков, М. А. Знаменська // Офтальмол. журн. 2009. № 5. С. 4-6. (Особистий внесок дисертанта - збір матеріалу, участь в імунологічних дослідженнях, статистична обробка матеріалу, аналіз і узагальнення результатів, підготовка матеріалів до друку).

5. Деклараційний патент на корисну модель № 33732 UA A61B 10/02. Спосіб оцінки ефективності лікування офтальмогерпеса / С. О. Риков, А. Г. Ципкун, Т. В. Радиш, М. А. Знаменська, Т. В. Коломійченко - № u 2008 02524 ; заявл. 27.02.2008 ; опубл. 10.07.2008, Бюл. № 13. (Особистий внесок дисертанта - теоретичне обґрунтування та практична розробка способу, апробація та розробка показань для використання, підготовка матеріалів для подачі заявки на винахід).

6. Знаменская М. А. Герпетические поражения глаз / М. А. Знаменская, С. А. Рыков // TORCH-инфекции в акушерстве и неонатологии / под ред. Т. К. Знаменской. Киев, 2008. С. 74-83. (Особистий внесок дисертанта - збір матеріалу, підготовка матеріалів до друку).

7. Риков С. О. Стан місцевого імунітету при герпетичному кератокон'юнктивіті / С. О. Риков, М. А. Знаменська // Фармакотерапія в офтальмології: матеріали конф. Харків, 2007. С. 96-97. (Особистий внесок дисертанта - збір матеріалу, участь в імунологічних дослідженнях, статистична обробка матеріалу, обґрунтування висновків, підготовка матеріалів до друку).

8. Риков С. О. Аналіз деяких анамнестичних показників хворих на офтальмогерпес / С. О. Риков, М. А. Знаменська // Сучасні проблеми перинатальних інфекцій у вагітних та новонароджених: тези наук.-практ. конф. з міжнар. участю. Київ, 2008. С. 102. (Особистий внесок дисертанта -збір матеріалу, статистична обробка матеріалу, обґрунтування висновків, підготовка матеріалів до друку).

9. Роль вірусу герпесу 6 типу (HHV-6) у виникненні герпетичних кератитів / С. О. Риков, А. Г. Ципкун, М. А. Знаменська, М. В. Ковальчук // Вроджена та генетично обумовлена сліпота та слабкозорість. Проблеми діагностики, обстеження та комплексне лікування: тези наук.-практ. конф. з міжнар. участю. Партеніт - Алушта, 2009. С. 166. (Особистий внесок дисертанта - збір матеріалу, участь в імунологічних дослідженнях, статистична обробка матеріалу, обґрунтування висновків, підготовка матеріалів до друку).

Анотація

Знаменська М. А. Клініко-імунологічні особливості поверхневих герпетичних кератитів (діагностика та лікування). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 - офтальмологія. - Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2009.

Дисертація присвячена проблемі дослідження типів вірусу герпесу, здатних викликати герпетичні кератити, порушень місцевого імунітету ока таких хворих та корекції цих порушень шляхом додаткового призначення специфічного протигерпетичного імуноглобуліну Герпімун 6. У виникненні герпетичного кератиту суттєву роль відіграє вірус герпесу 6 типу (HHV-6). За даними полімеразної ланцюгової реакції, у переважної більшості (79,4%) із 134 хворих на поверхневий герпетичний кератит в слізній рідині виявлено вірус герпесу 6 типу, у 19,0% хворих - ВПГ 1 типу, у 1,6% - ВПГ 2 типу. Виявлений суттєвий імуноглобуліновий дисбаланс у слізному секреті хворих на ГК, обумовлений HHV-6. Оцінка стану місцевого імунітету ока шляхом визначення рівнів IgG, IgA, IgM, sIgA, обчислення співвідношень ІgG:IgA і sIgA:IgA у секреті сльози хворих та порівняння їх з референтними значеннями має діагностичне і прогностичне значення, оскільки дозволяє оцінити активність запального процесу і встановити наявність імуноглобулінового дисбалансу, який потребує імунотерапевтичної корекції. Про активність запального процесу на слизовій ока свідчить також порушення концентрації цитокінів (ІЛ-1, ІЛ-8 та ФНП). Удосконалений комплекс лікувально-профілактичних заходів при герпетичному кератиті, обумовленому HHV-6, із застосуванням специфічного протигерпетичного імуноглобуліну Герпімун 6 дозволяє зменшити тривалість лікування таких пацієнтів (в середньому - на 4-5 діб), знизити частоту рецидивів на 36% та нормалізувати показники місцевого імунітету ока.

Ключові слова: герпетичний кератит, HHV-6, місцевий імунітет, цитокіни, протигерпетичний імуноглобулін Герпімун 6.

АННОТАЦИЯ

Знаменская М. А. Клинико-иммунологические особенности поверхностных герпетических кератитов (диагностика и лечение). - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 - офтальмология. - Национальная медицинская академия последипломного образования им. П. Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2009.

Диссертация посвящена проблеме исследования типа вирусов герпеса, способных вызывать поверхностные герпетические кератиты, нарушений местного иммунитета глаза при этом заболевании и коррекции этих нарушений путем дополнительного назначения наряду с общепринятой терапией специфического противогерпетического иммуноглобулина Герпимун 6.

В исследование включены 134 больных (глаза) с клинической картиной поверхностного герпетического кератита. Первая атака ГК наблюдалась в 38,8% случаев, рецидивирующий ГК - в 61,2%. У 28 здоровых людей проводился забор слезы для проведения иммунологических исследований (группа контроля).

Из 134 больных с клинической картиной герпетического кератита методом ПЦР в слезе была подтверждена этиологическая роль вируса герпеса в 94% случаев. Из 126 подтвержденных ПЦР случаев ГК у 79,4% пациентов был выявлен вирус герпеса 6 типа (HHV-6), у 19% - ВПГ-1 и у 1,6% - ВПГ-2. Дальнейшие исследования были сосредоточены на группе пациентов с ГК, обусловленным вирусом герпеса 6 типа.

Установлено, что при первой атаке ГК, обусловленного HHV-6, развивается активная воспалительная реакция, что подтверждается повышением концентрации в слезе IgG и появлением IgM, а также превалированием IgG над IgA. Увеличение соотношения sIgA:IgA указывает на повышение синтеза секреторного компонента эпителиальными клетками. Недостаток IgA, особенно при условии превалирования над ним IgG, является неблагоприятным фактором, что делает противовирусную защиту малоэффективной.

При рецидивирующем ГК, обусловленном HHV-6, на фоне повышения уровней IgG и IgМ, а также снижения уровня IgA в слезе наблюдается угнетение продукции sIgA. Такой иммуноглобулиновый дисбаланс свидетельствует о развитии гипоиммунного состояния.

При первой атаке ГК, обусловленного HHV-6, наблюдается значительное повышение концентрации провоспалительных цитокинов в слезе (ИЛ-1, ИЛ-8 и ФНО, который у здоровых не определялся, р<0,05), что свидетельствует о развитии активной воспалительной реакции на местном уровне. При рецидивирующем ГК, обусловленном HHV-6, наблюдается отсутствие повышения концентрации ИЛ-8 и снижение уровня ИЛ-1 в слезе, что говорит об ослаблении защитных механизмов, направленных на нейтрализацию вирусного патогена.

Оценка состояния местного иммунитета глаза при ГК путем определения уровней IgG, IgA, IgM, sIgA, расчета соотношений ІgG:IgA и sIgA:IgA в слезе и сравнение их с референтными значениями, имеет диагностическое и прогностическое значение.

Для коррекции выявленных нарушений наряду с общепринятой терапией предложено дополнительное назначение специфического противогерпетического иммуноглобулина Герпимун 6. Оценка клинического состояния переднего отрезка глаза проводилась до лечения и в его динамике по модифицированной шкале с расчетом интегрального показателя. Установлено, что бальная оценка отдельных признаков была достоверно лучше у пациентов основной группы с первой атакой ГК с 3-го дня лечения; улучшение наблюдалось на 3-4 сутки в отличие от группы сравнения, где этот срок составил 8-9 суток. При рецидивирующем ГК с 7-го дня лечения бальная оценка признаков также была достоверно лучше у пациентов основной группы, улучшение наблюдалось на 5-6 сутки в отличие от 10-11 суток у пациентов группы сравнения. При проведении рекомендованного лечения количество рецидивов снизилось на 36%.

После рекомендованного лечения наблюдалась нормализация показателей местного иммунитета глаза, в то время как у пациентов группы сравнения большинство показателей не достигли нормальных показателей.

Разработаны рекомендации по включению в комплексную терапию поверхностных ГК, обусловленных HHV-6, специфического противогерпетического иммуноглобулина Герпимун 6 - внутримышечное введение по 3 мл 1 раз в день № 5 при первой атаке ГК и по 3 мл 1 раз в день, через день, № 5 - при рецидиве заболевания.

Ключевые слова: герпетический кератит, HHV-6, местный иммунитет, цитокины, противогерпетический иммуноглобулин Герпимун 6.

ANNOTATION

Znamenska M. A. Clinical and immunological features of superficial herpetic keratitis (diagnostics and treatment). - Manuscript.

Dissertation for the scientific degree of the Candidate of Medical Sciences іn specialty 14.01.18 - ophthalmology. - P. L. Shupik National Medical Academy of Post-Graduate Education Health Ministry of Ukraine, Kyiv, 2009.

The thesis is devoted to study of herpes virus types that can cause herpetic keratitis, disturbance of local eye immunity balance in such patients and correction of this balance by prescription of specific antiherpetic immunoglobulin Herpimun 6 with conventional therapy. Herpes human virus 6 (HHV-6) plays a significant role in herpetic keratitis genesis. According to PCR results of tear from 134 patients (eyes) in 79.4% herpetic keratitis was caused by HHV-6, in 19.0% of patients - HSV-1 and in 1.6% - HSV-2. Significant immunoglobulin misbalance in tear of patients with herpetic keratitis caused by HHV-6 was detected. Estimation of the eye local immunity by determining levels of IgG, IgA, IgM, sIgA, calculating such ratios as ІgG:IgA and sIgA:IgA in tear and their comparison with referent values plays diagnostic and prognostic role and allows to evaluate the inflammatory process activity establish a presence of immunoglobulin misbalance that needs immunotherapeutic correction. The activity of inflammatory process is also manifested by cytokines (IL-1, IL-8 and TNF) misbalance. Advanced therapeutic and preventive complex with antiherpetic immunoglobulin Herpimun 6 prescription to patients with herpetic keratitis, caused by HHV-6, reduces the treatment duration (in average - for 4-5 days) and reduces the frequency of relapses by 36% and normalizes the local eye immunity indexes rates.