Особливості діагностики та антибактеріальної терапії нозокоміальної пневмонії у хворих неврологічного стаціонару

Размещено на http://www.allbest.ru/

[Введите текст]

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

“НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ ІМЕНІ Ф.Г. ЯНОВСЬКОГО АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ”

Прокопчук Сергій Миколайович

УДК: 616.24-002.036.8-085.33.001.5

ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ ТА АНТИБАКТЕРІАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ НОЗОКОМІАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ У ХВОРИХ НЕВРОЛОГІЧНОГО СТАЦІОНАРУ

14.01.27 - пульмонологія

Автореферат дисертацї на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2010



Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Державній установі “Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф. Г. Яновського Академії медичних наук України”.

Науковий керівник доктор медичних наук, професор Дзюблик Олександр Ярославович, Державна установа “Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г.Яновського АМН України”, завідувач відділення технологій лікування неспецифічних захворювань легень.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Сушко Віктор Олександрович, Інститут клінічної радіології ДУ “НЦРМ АМН України”, завідувач відділення пульмонології відділу терапії радіаційних наслідків;

доктор медичних наук, професор Лисенко Григорій Іванович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри сімейної медицини.

Захист відбудеться “25” жовтня 2010 року о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Державній установі “Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України” (03680, м. Київ, вул. Миколи Амосова, 10)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи “Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України” (03680, м. Київ, вул. Миколи Амосова, 10)

Автореферат розісланий “21” вересня 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Ж.Б. Бегоулева



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Нозокоміальна пневмонія (НП) залишається однією з найбільш складних проблем сучасної медицини і, незважаючи на проведення високоефективних санітарно-епідеміологічних заходів та успіхи в антимікробній терапії, частота її виникнення, пов'язана з нею летальність і вартість лікування продовжують зростати в усіх країнах світу (Ю.І. Фещенко та співав., 2007, 2008; J. Fagon, 2005). Нозокоміальна пневмонія є другою за поширеністю (13-18 %) та ведучою причиною смерті (30-70 %) серед усіх нозокоміальних інфекцій (А.Г. Чучалин и соавт., 2005). У середньому частота НП становить 5-10 випадків на 1000 госпіталізованих пацієнтів, однак у хворих, що перебувають на штучній вентиляції легень, цей показник зростає в 20 разів і більше (Б.Р. Гельфанд и соавт., 2008).

Результати сучасних мікробіологічних досліджень свідчать, що більш ніж у 90 % випадків НП має бактеріальне походження і може бути викликана не тільки облігатними, але й опортуністичними збудниками, які широко розповсюджені в навколишньому середовищі, стійкі до дії багатьох зовнішніх факторів і швидко здобувають резистентність до антимікробних препаратів (N. Mesaros et al., 2007). Мультирезистентність мікроорганізмів до антибіотиків є однією з основних проблем в лікуванні хворих на НП. З кожним роком антибіотикорезистентність набуває все більшого значення внаслідок невпинного її поширення як серед грамнегативних, так й грампозитивних мікроорганізмів (Ю. І. Фещенко і співавт., 2004). За даними Центру з контролю за інфекційними захворюваннями США, резистентність до антибіотиків призводить до 2-разового підвищення ризику смерті і тривалості госпіталізації, збільшує вартість медикаментозного лікування на 89 %, а стаціонарного -- більш ніж на 30 % (M.H. Kollef et al., 2005).

Структура збудників НП, а також рівень і механізми розвитку резистентності до антимікробних препаратів мають суттєву відмінність у різних лікувальних установах, а інколи і в різних відділеннях одного лікувального закладу (Т.А. Перцева и соавт., 2008). Значною мірою це зумовлено особливостями контингенту хворих, застосовуваними методами діагностики і лікування, частотою та характером призначення антибактеріальної терапії, рівнем контролю за госпітальною інфекцією. В цьому сенсі виділяються хворі неврологічних відділень багатопрофільних лікувальних установ, що пов'язано, як правило, з тяжкістю їх основного захворювання, пригніченням свідомості, порушенням ковтання, аспірацією зі шлунку, літнім віком, нерухомістю та ін. Наявність таких факторів ризику призводить до того, що серед збудників НП поряд з аеробами важливу роль відіграють анаеробні мікроорганізми, що слід враховувати при розробці схем лікування.

Поява і розповсюдженість мультирезистентних штамів у неврологічних відділеннях диктує необхідність раціонального застосування антибіотиків у максимально короткий термін. В той же час усі запропоновані схеми емпіричної антибактеріальної терапії у хворих на НП, що розвинулася на тлі неврологічного захворювання, носять рекомендаційний характер, оскільки не можливо передбачити всіх збудників захворювання та їх властивості у кожному конкретному випадку і кожному конкретному відділенні лікувального закладу. Аргументоване рішення щодо вибору того чи іншого антибактеріального препарату та режиму антибактеріальної терапії може бути прийнято тільки на підставі даних мікробіологічних досліджень з визначенням чутливості збудників до антибіотиків у даному лікувальному закладі/відділенні (J.Y. Fagon et al., 2003).

Останнім часом економічним аспектам антибактеріальної хіміотерапії хворих на НП надають все більшого значення. Це зумовлено тим, що витрати стаціонарів на лікарські засоби в середньому складають 15 - 20 % від їх бюджету, з яких на долю антибактеріальних препаратів припадає 50 - 60 % (В.Б. Белобородов, 2005). Підвищенню уваги до аналізу економічних показників антибактеріальної терапії сприяло в значній мірі збільшення кількості антибіотиків на ринку, невпинне збільшення витрат на антибактеріальну терапію, що, в умовах недостатнього фінансування системи охорони здоров'я та переходу лікувальних закладів до самостійного планування своєї фінансової діяльності, набуває особливої актуальності (А.И. Синопальников, 2005).

Таким чином, наведені дані свідчать, що питання етіологічної діагностики та обґрунтованого емпіричного лікування НП, що розвинулася на тлі неврологічної патології, залишається на сьогоднішній день важливою і актуальною проблемою, яка ще далека від свого остаточного вирішення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом планової науково-дослідної роботи Державної установи “Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України” “Розробити оптимальні режими антибактеріальної терапії хворих на нозокоміальну пневмонію на основі виявлених механізмів резистентності збудників захворювання.” (шифр теми: А.02.04, № держреєстрації: 0102U003051).

Мета дослідження - оптимізація етіологічної діагностики і лікування нозокоміальної пневмонії, що розвинулася на тлі неврологічної патології, шляхом проведення локального мікробіологічного моніторингу та фармакоекономічного аналізу.

Завдання дослідження:

Визначити розповсюдженість та основні фактори ризику розвитку нозокоміальної пневмонії у хворих, які проходили лікування в відділеннях клініки неврології та нейрохірургії Головного військового-медичного клінічного центру МО України (ГВМКЦ).

Оптимізувати діагностику етіології нозокоміальної пневмонії, що розвинулася на тлі неврологічної патології.

Вивчити в динаміці спектр збудників нозокоміальних інфекцій у відділеннях клініки неврології та нейрохірургії ГВМКЦ та їх чутливість до антибіотиків.

Оцінити ефективність різних режимів емпіричної антибактеріальної терапії у хворих на нозокоміальну пневмонію, що розвинулася на тлі неврологічної патології.

Провести фармакоекономічний аналіз і запропонувати найбільш оптимальний режим емпіричної антибактеріальної терапії у хворих на нозокоміальну пневмонію, що розвинулася на тлі неврологічної патології.

Об'єкт дослідження - нозокоміальна пневмонія.

Предмет дослідження - нозокоміальна пневмонія у хворих з неврологічною патологією: особливості діагностики та емпіричної антибактеріальної терапії.

Методи дослідження: загальноклінічні, лабораторні, рентгенологічні, мікробіологічні, епідеміологічні, фармакоекономічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в клінічній практиці визначена розповсюдженість нозокоміальної пневмонії у пацієнтів неврологічного стаціонару.

Доведено, що алгоритм діагностики НП, яка розвинулася на тлі неврологічної патології, повинен базуватись на результатах щорічного аналізу даних постійного локального мікробіологічного моніторингу.

Визначено основні етіологічні чинники НП, що розвинулася на тлі неврологічної патології. В більшості випадків це є асоціація з двох або трьох збудників, серед яких найбільше розповсюдження мають представники родини Enterobacteriaceae, неферментуючі грамнегативні бактерії та Staphylococcus spp.

Установлено, що в загальній вартості лікування хворих на НП, що розвинулася на тлі неврологічної патології, витрати на антибактеріальну терапію складають біля 97 %.

Відзначено фармакоекономічну доцільність застосування у хворих на НП, що розвинулася на тлі неврологічної патології, комбінації іміпенему/циластатину з амікацином.

Практичне значення одержаних результатів. Визначені основні фактори ризику розвитку НП у хворих неврологічних відділень багатопрофільного стаціонару.

Встановлено, що раціональний вибір емпіричної антибактеріальної терапії у пацієнтів на НП, яка виникла на тлі неврологічної патології, повинен базуватись на даних постійного локального мікробіологічного моніторингу.

Відзначено, що більшість штамів збудників, виділених від хворих на НП, що розвинулася на тлі неврологічної патології, є полірезистентними, причому з часом відмічається тенденція росту стійкості цих збудників до основних груп антибіотиків.

Дані фармакоекономічного аналізу, отримані за допомогою методу “вартість/ефективність”, свідчать про доцільність призначення комбінованої антибактеріальної парентеральної терапії іміпенемом/циластатином з амікацином у хворих на НП, що розвинулася на тлі неврологічної патології. В разі неможливості застосування цієї схеми лікування перевагу слід надавати комбінації амоксициліну/клавуланату з ципрофлоксацином.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дисертації впроваджені в практику роботи відділень клініки неврології та нейрохірургії ГВМКЦ та неврологічних відділень військово-медичних клінічних центрів Західного і Південного регіонів МО України та неврологічного відділення військово-медичного центру професійної патології особового складу ЗС України. За матеріалами дисертації видані методичні рекомендації “Нозокоміальна пневмонія у дорослих: діагностика, лікування, профілактика ”, Київ, 2004 рік.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Особистий внесок здобувача полягав у визначенні актуальності роботи, виборі мети і завдань дослідження, самостійному аналізі наукової літератури та патентної інформації за темою дисертації, відборі хворих для дослідження та розподілі їх на групи, клініко-лабораторному обстеженні та лікуванні, а також оформленні документації дослідження. Аналіз та узагальнення результатів, статистичне опрацювання матеріалу, оформлення дисертаційної роботи здійснені автором самостійно. У публікаціях, виданих у співавторстві, основні ідеї, матеріали та результати досліджень належать дисертанту.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися та обговорювалися на науково-практичних конференціях ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАНМ України» (2007, 2008 рр.), VIII міжнародному конгресі “МАКМАХ/ASM по антимікробній терапії”, (м. Москва, 2006), IХ міжнародному конгресі “МАКМАХ/BSAC по антимікробній терапії” (м. Москва, 2007), підсумкових науково-практичних конференціях лікарів ГВМКЦ „Сучасні методичні технології, їх клінічна та економічна ефективність” (м. Київ, 2007), „Патологія внутрішніх органів - сучасний погляд на проблему” (м. Київ, 2008), „Актуальні питання надання спеціалізованої медичної допомоги в Головному військово-медичному клінічному центрі ”ГВКГ”(м. Київ, 2008).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 наукових праць, з них 7 -у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (із них одна - самостійна).

Об'єм і структура дисертації. Дисертація викладена на 146 сторінках машинописного тексту і складається з введення, огляду літератури, розділу «Матеріали і методи дослідження», 3-х розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел, який включає 55 вітчизняних і 123 іноземних джерел. Матеріали ілюстровані 39 таблицями, 8 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкт та методи дослідження. Згідно з метою і завданнями роботи обстежено 100 пацієнтів з неврологічною патологією (переважали хворі з гострим порушенням мозкового кровообігу - у 60 % випадків, поєднаною черепно-мозковою травмою - у 20 % випадків та новоутвореннями головного мозку і іншими неврологічними захворюваннями по 10 % випадків), що перебували в 2003-2009 рр. на лікуванні в клініці неврології та нейрохірургії (відділення неврології, ангіоневрології, нейрохірургії та відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ) для неврологічних хворих) ГВМКЦ. Вік обстежених хворих у неврологічному стаціонарі коливався від 21 до 92 (60,4  17,3) років. Більшість пацієнтів (58 %) були похилого віку. У всіх пацієнтів перебіг основного захворювання був ускладненим нозокоміальною пневмонією (НП). Крім того, для вивчення розповсюдженості та факторів ризику розвитку НП провели експертну оцінку 9120 медичних карт стаціонарних хворих, які перебували на лікуванні у клініці нейрохірургії та неврології ГВМКЦ впродовж 2003-2006 рр. Діагноз НП верифікували відповідно до рекомендацій, наведених в наказах МОЗ України № 311 від 30.12.1999 р. та № 128 від 19.03.2007 р. В дослідження включали хворих лише за умови їх добровільної згоди з метою та об'ємом запланованих обстежень. За дизайном проведене дослідження -- відкрите, проспективне, рандомізоване, IV фаза.

При відборі пацієнтів використовували критерії включення і виключення згідно вимог Належної Клінічної Практики (GCP).

Загальними для всіх хворих були наступні критерії включення: вік 18 років та більше; відсутність ознак інфекційного захворювання на момент надходження до стаціонару; перебування в стаціонарі ? 48 годин; наявність клінічних і рентгенологічних ознак НП - кашель, гнійна мокрота, аускультативні ознаки пневмонії, лихоманка (?38,3?С), лейкоцитоз (>11x109/л), задишка, новий або прогресуючий інфільтрат в легенях; негативний тест на вагітність (для жінок репродуктивного віку).

Критерії виключення: гіперчутливість до досліджуваних препаратів; вагітність; туберкульоз; бронхоектатична хвороба; пухлина легенів і метастази в легені; імунна недостатність (ВІЛ, СНІД).

Всіх хворих в залежності від застосованих режимів антибактеріальної терапії, методом рандомізації розподілили на 3 групи, які за демографічними та основними анамнестичними даними, а також клінічними проявам НП, були повністю співставними.

До складу 1-ї групи включили 34 пацієнтів з НП, які отримували антибактеріальну терапію комбінацією карбапенему та аміноглікозиду. Іміпенем/целастатин (Тіенам, “Merk Sharp&Dohme”, США) вводили внутрішньовенно струйно згідно кліренсу креатиніну у дозі 0,5 - 1,0 г кожні 8 годин. Амікацин (Флекселіт, “Bros”, Греція) призначали згідно кліренсу креатиніну у дозі 0,5 - 1,0 г (15 мг на кг маси тіла) внутрішньовенно кожні 24 години.

Хворі 2-ї групи (34 пацієнти) отримували антибактеріальну терапію захищеним амінопеніциліном в комбінації з фторхінолоном. Амоксицилін/клавуланову кислоту (А/КК) (Амоксиклав, “LEK”, Словенія) вводили внутрішньовенно крапельно у дозі 1,2 г кожні 8 годин. Ципрофлоксацин (Ципрофлоксацин, “Юрія-фарм”, Україна) вводили внутрішньовенно крапельно згідно кліренсу креатиніну у дозі 200 - 400 мг кожні 12 годин.

До складу 3-ї групи включили 32 хворих, яким призначили традиційну для всіх відділень ГВМКЦ антибактеріальну терапію ципрофлоксацином у комбінації з цефтриаксоном. Ципрофлоксацин (Ципрофлоксацин, “Юрія-фарм”, Україна) вводили внутрішньовенно крапельно згідно кліренсу креатеніну у дозі 200 - 400 мг кожні 12 годин. Цефтриаксон (Цефтриаксон-КМП, “Київмедпрепарат”, Україна) вводили внутрішньовенно струйно по 1,0-2,0 г кожні 24 години.

Термін антибактеріальної терапії визначали індивідуально, на підставі динаміки основних симптомів НП. Тривалість антибактеріальної терапії складала мінімум 7 днів.

Клінічно ефективною антибіотикотерапію вважали, якщо повністю зникали (одужання) або значно зменшувалась (покращання) вираженість симптомів захворювання та рентгенологічної картини після завершення дослідження. При неефективності емпіричної антибактеріальної терапії через 48-72 години призначали препарати другого ряду з урахуванням даних мікробіологічного дослідження.

Безпеку терапії оцінювали за частотою виникнення небажаних явищ, їх тяжкістю та появою клінічно значущих змін показників лабораторних досліджень. Небажаним вважали будь-яке несприятливе явище (в тому числі клінічно значуще відхилення даних лабораторних досліджень), яке виникло у пацієнта під час дослідження, незалежно від того, пов'язано воно чи ні з прийомом даного препарату дослідження. Для аналізу безпеки та переносимості антибіотиків дослідження використовували результати обстеження усіх пацієнтів, які прийняли хоча б одну дозу препарату.

Загальний стан та клінічні ознаки НП оцінювали до лікування антибіотиками, через 72 години, на 7-й, 10-й, 15-й день після його початку. Визначали температуру тіла, ступінь вираженості задишки, оцінювали характер кашлю, мокроти, дані аускультації. На момент госпіталізації, до початку антибактеріальної терапії та на 3-й день її проведення (за наявності показань і в більш пізній термін) усім хворим проводили клінічні аналізи крові та сечі. До лікування антибіотиками та на 10-15-й день від його початку проводили біохімічне дослідження крові (визначили рівень білірубіну, креатиніну, вміст сечовини). Контрольне рентгенологічне обстеження (рентгенографія органів грудної клітки) проводили після закінчення антибактеріальної терапії.

Відомості про ймовірних збудників нозокоміальної інфекції та їх властивості (зокрема, спектр чутливості до антибактеріальних препаратів) були отримані в ході проведення постійного локального мікробіологічного моніторингу впродовж 2001-2009 років. Всього дослідили 886 зразків клінічного матеріалу (мокрота, змив із слизової оболонки бронхів, кров, сеча, вміст гнійника, аспірат із глибоких відділів рани та гнійників, інтраопераційний матеріал, виділення із дренажів та катетерів, вміст плевральної та черевної порожнини) у хворих з різними нозокоміальними інфекційними захворюваннями і виділили 810 госпітальних штамів мікроорганізмів. Аналіз результатів мікробіологічного моніторингу проводили щорічно і на його підставі робили висновки про необхідність внесення змін у формулярну систему антибактеріальної терапії хворих з нозокоміальними інфекціями у відділеннях клініки неврології та нейрохірургії ГВМКЦ.

Для визначення етіології НП у всіх обстежених хворих на НП, що розвинулася на тлі неврологічної патології, проводили мікробіологічне дослідження секрету нижніх дихальних шляхів (використовували мокроту, яку вільно відкашлювали хворі, та рідину бронхоальвеолярного лаважа), крові та сечі (за наявності патологічних змін в загальному аналізі сечі), а також плевральної рідини (за її наявності). Мікробіологічне дослідження секрету нижніх дихальних шляхів включало: мікроскопію забарвленого по Граму мазка та посів мокроти. Бактеріологічне дослідження проводили за умови наявності в мазку пофарбованого по Граму матеріалу 25 та більш лейкоцитів і менше 10 епітеліальних клітин при 100-кратному збільшенні. Забір мокроти здійснювали в стерильні контейнери, які доставляли у бактеріологічну лабораторію ГВМКЦ на протязі 1-ї години. Забір крові проводили в два зразки (окремо для анаеробів та аеробів) з різних вен з інтервалом 15 - 30 хвилин.

Дослідження включало посів матеріалу на штучні живильні середовища (5% кров'яний агар, шоколадний агар, жовтково-сольовий агар, середовища Ендо і Сабуро), виділення чистої культури збудників і визначення їх чутливості до досліджуваних антибіотиків на середовищі Мюллер-Хінтона (для H. influenzae - з додаванням 5 % крові) з використанням диско-дифузійного методу або автоматизованих систем за допомогою приладу й панелей "MicroScan" (DADE, США). Дослідження гемокультур проводили за допомогою приладу BACTEC 9050 ("Becton Dickenson", США). Використовували диски виробників фірм Росії та "BBL", США. Для визначення чутливості використовували контрольні штами NCCLS, стрептокока, пневмокока, АТСС 49619.

Кількісну оцінку мікробної популяції, яка вегетує в мокроту, проводили за методом Dixon та Miller в модифікації Л.Г. Сєліної на відповідних щільних поживних середовищах. Діагностично значущими вважали результати дослідження мокроти у разі виявлення в їй потенційного патогена в титрі не нижче 106 колонієутворюючих одиниць (КУО) в 1 мл.

Виділенні культури мікроорганізмів ідентифікували за допомогою тест-систем АРІ ("Bio Mariae", Франція).

Всього було досліджено згідно наказу МОЗ СРСР № 535 від 22.04.1985 року, адаптованого у відповідності з правилами GLP, 210 зразки клінічного матеріалу.

Тяжкість стану пацієнтів оцінювали за шкалою APACHE II, а неврологічний статус пацієнтів - за шкалою Глазго.

Фармакоекономічне дослідження антибактеріальної терапії НП у хворих неврологічного стаціонару включало в себе порівняльну оцінку клінічної ефективності, безпечності та загальної вартості застосованих режимів лікування.

Для оцінки загальної вартості лікування в кожній із груп дослідження для кожного пацієнта враховували: вартість антибіотика дослідження, його введення, антибіотикотерапії в цілому (у разі клінічної неефективності препаратів включали також вартість використання інших антибіотиків) та інших медикаментів, вартість лікувально-діагностичних процедур. Дані щодо вартості лікувально-діагностичних процедур були представлені співробітниками відділу економіки ГВМКЦ. Дані про вартість антибактеріальних препаратів були взяті на момент закінчення дослідження із “Компендиум 2008 -- лекарственные препараты” .

Математичну обробку проводили за допомогою ліцензійних програмних продуктів, що входять у пакет Microsoft Office Professional 2000, ліцензія Russian Academic OPEN No Level № 17016297 з використанням загальноприйнятних методів варіаційної статистики (С.М. Лапач, А.В. Чубенко, П.М. Бабич, 2002). Описова статистика (кількість, середнє значення та його помилка, частота, процент) наведена для всіх показників аналізу з урахуванням їх типу (кількісний, якісний). Достовірність змін показників в процесі дослідження для кожної групи перевіряли з використанням парного t-критерію Стьюдента. Всі статистичні тести виконували для двобічного рівня статистичної значущості (р0,05). Результати досліджень. На першому етапі дослідження провели аналіз 9120 історій хвороб пацієнтів, що перебували на обстеженні і лікуванні в клініці неврології та нейрохірургії впродовж 2003-2006 років. При цьому встановили, що розповсюдженість НП у відділеннях цієї клініки склала (2,10 ± 0,28) % і вона була більшою (0,68 ± 0,08) % (p < 0,05) ніж у ГВМКЦ в цілому в 3,1 разу. Крім того, довели, що основними факторами ризику розвитку НП, що розвинулася на тлі неврологічної патології, були: тяжкість стану хворих за шкалою APACHE II > 15 балів (ОШ); порушення свідомості (ОШ ); попередня антибактеріальна терапія; тривалий термін перебування в стаціонарі; похилий вік пацієнта, тяжка супутня соматична патологія з функціональною недостатністю органів та систем. При проведенні мікробіологічного моніторингу в 2001-2003 рр. дослідили 192 зразка клінічного матеріалу (мокрота, змив із слизової оболонки бронхів, кров, сеча, вміст гнійника, аспірат із глибоких відділів рани та гнійників, інтраопераційний матеріал, виділення із дренажів та катетерів, плевральна рідина) хворих з нозокоміальними інфекційними захворюваннями і ідентифіковали 168 госпітальних штамів мікроорганізмів. Серед них найчастіше виділяли представників родини Enterobacteriaceae (39,8 % штамів), Staphylococcus spp. (26,2 %), неферментуючі грамнегативні бактерії (22,1%), ентерококи (7,1 %), S. pneumoniae (4,8 %). Дані збудники були найбільш чутливими до в-лактамних (захищені амінопеніциліни, іміпенем/циластатин, цефтриаксон/цефотаксим), фторхінолонових (ципрофлоксацин) та аміноглікозидних (амікацин) антибіотиків. На підставі цього ми розробили три комбінованих режими антибактеріальної терапії хворих на НП, що розвинулася на тлі неврологічної патології: іміпенем/циластатин та амікацин, амоксициліну/клавуланат та ципрофлоксацин, цефтриаксон та ципрофлоксацин. Останній режим традиційно застосовували у більшості відділень ГВМКЦ. Найвагоміша відмінність в антибактеріальній активності цих режимів полягала в тому, що комбінація цефтриаксону з ципрофлоксацином не була активною у відношенні до більшості анаеробних мікроорганізмів. Дані мікробіологічного моніторингу впродовж 2004-2009 рр. свідчили про те, що представники родини Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp., неферментуючі грамнегативні бактерії, ентерококи та S. pneumoniae залишалися провідними збудниками нозокоміальних інфекцій у відділеннях клініки неврології та нейрохірургії. Результати аналізу їх чутливості до антибіотиків показали, що з часом збільшився рівень їх резистентності до захищених амінопеніцилінів, іміпенему/циластатину, ципрофлоксацину, цефтриаксону/цефотаксиму та амікацину однак впродовж усіх років дослідження вони залишались найбільш активними (рис. 1-3).

пневмонія лікування інфекція антибіотик

Размещено на http://www.allbest.ru/

[Введите текст]

Рис. 1 - Динаміка рівня антибіотикорезистентності представників родини Enterobacteriaceae: 1. Ампіцилін. 2. А/КК. 3. Гентаміцин. 4. Амікацин. 5. Цефотаксим. 6. Цефтриаксон. 7. Ципрофлоксацин. 8. Офлоксацин. 9. Іміпенем

Размещено на http://www.allbest.ru/

[Введите текст]

Рис. 2 - Динаміка рівня антибіотикорезистентності P. Aeruginosa: 1. Полімексін. 2. Гентаміцин. 3. Амікацин. 4. Цефоперазон. 5. Цефтазидим. 6. Ципрофлоксацин. 7. Офлоксацин. 8. Іміпенем. 9. Тобраміцин

Размещено на http://www.allbest.ru/

[Введите текст]

Рис. 3 - Динаміка рівня антибіотикорезистентності представників родини Staphylococcus: 1.Оксацилін. 2. А/СБ. 3. А/КК. 4. Еритроміцин. 5. Лінкоміцин. 6. Кліндаміцин. 7. Рифампіцин, 8. Цефазолін. 9. Цефтриаксон. 10. Ванкоміцин

Етіологія НП, що розвинулася на тлі неврологічної патології, встановлена в 84 % випадків. З клінічного матеріалу виділили 210 госпітальні штами: у 63 (60 %) пацієнтів - 2 патогени, у 12 (17,1 %) - 3 і у 48 (22,9 %) хворих - 1. Основними проблемними збудниками (рис. 4) були представники родини Enterobacteriaceae (E. coli, Kl. pneumoniae, Proteus spp., E. gergovia, C. freundii) - 38 % штамів. Дещо менш поширеними збудниками були неферментуючі грамнегативні бактерії (P. aeruginosa, A. lwoffii, A. baumanni) - 25 % штамів та представники родини Staphylococcus spр. - 24 % штамів, серед яких метицилінрезистентні штами (MRSA) складали п'яту частину. Значно менш поширеними були Streptococcus spp. та Enterococcus spp. - 8 % та 5 % штамів відповідно. Більшість виділених штамів (53,4 %) були полірезистентними (стійкими до 3-х і більше класів антибіотиків), причому з часом відмічали тенденцію збільшення рівня стійкості цих збудників до основних груп антибіотиків.

Оцінку ефективності різних режимів емпіричної антибактеріальної терапії здійснювали в трьох групах пацієнтів. До складу 1-ї групи ввійшли 34 хворих, віком від 24 до 83 років, у середньому (54,9 17,9) року. Більшість пацієнтів (52,9 %) мали оцінку за шкалою APACHE II ?15 балів, а за шкалою Глазго > 10 балів та відносилися до категорії тяжких та вкрай тяжких. Середня сума балів за шкалою APACHE II склала (16,1 ± 5,5) балу, а шкалою Глазго - 10,3 ± 3,3 балу.

Размещено на http://www.allbest.ru/

[Введите текст]

Рис. 4 - Спектр збудників нозокоміальної пневмонії

До складу 2-ої групи ввійшли 34 хворих, віком від 32 до 82 років, у середньому (58,8 18,3) року. Більшість хворих (58,8 %) згідно шкали APACHE II та Глазго відносилися до категорії тяжких та вкрай тяжких: (16,9 ± 6,5) балу та (11,4 ± 3,7) балу відповідно.

До складу 3-ї групи ввійшли 32 хворих, віком від 27 до 79 років, у середньому (67,9 ± 14,5) року. Більшість хворих (62,5 %) також відносилися до категорії тяжких та вкрай тяжких: середня оцінка тяжкості стану за шкалою APACHE II склала (17,1 ± 5,2) балу, а шкалою Глазго - (10,6 ± 2,8) балу.

Аналіз динаміки результатів клініко-лабораторних та рентгенологічних досліджень свідчив про достовірно (p < 0,05) більш ефективну емпіричну антибактеріальну терапію у хворих 1-ї групи у порівнянні з 2-ю та 3-ю груп. Позитивні результати лікування були у (76,5 ± 4,1) % пацієнтів 1-ї групи (одужання - у (47,0 ± 5,2) %, покращання - у (29,5 ± 5,7) %). У 2-й групі ефективність лікування була достовірно вищою ніж в 3-й (p < 0,05). Позитивні результати отримали у (59,8 ± 4,3) % хворих (одужання - у (42,2 ± 5,8) %, покращання - у (17,6 ± 6,1) %). В 3-й групі пацієнтів позитивних результатів лікування досягли в (37,5 ± 5,2) % випадків (одужання - у (25,0 ± 6,3) %, покращання - у (12,5 ± 7,2) %). Середня тривалість лікування хворих антибіотиками дослідження в 1-й, 2-й та 3-й групах відповідно склала - (11,7 ± 1,9), (14,0 ± 2,1) доби та (11,5 ± 2,4) доби (p > 0,05). В разі неефективності емпіричної антибактеріальної терапії призначали антибіотики другого ряду з урахуванням чутливості виявлених збудників. Більш значну ефективність емпіричної антибактеріальної терапії у пацієнтів 1-ої та 2-ої груп цілком можливо пояснити антианаеробною активністю іміпенему/циластатину і амоксициліну/клавуланату.

Не зважаючи на задовільні результати лікування НП у хворих, з неврологічною патологією, показники летальності були досить високими. Так, в 3-й групі цей показник становив (62,5 ± 5,7) % і був достовірно вище ніж у 1-й та 2-й групі. В той же час 1-й та 2-й групах летальність була приблизно однаковою - (41,2 ± 4,9) % і (35,3 ± 4,6) %, відповідно, p > 0,05. Результати аналізу летальних наслідків в цих групах хворих свідчили про те, що в більшості випадків вони були зумовлені тяжкістю перебігу основного неврологічного захворювання.

При оцінці безпеки різних схем емпіричної антибіотикотерапії достовірних відмінностей між ними не виявили. Загальна частота небажаних явищ у хворих усіх груп, не перевищувала 15 %, вони були незначно вираженими та не вимагали відміни або корекції призначеного лікування.

Для фармакоекономічного аналізу антибактеріальної терапії у хворих на НП, що розвинулася на тлі неврологічної патології, використали метод «вартість/ефективність» (табл. 1). Вибір цього методу аналізу був зумовлений статистично достовірними відмінностями щодо клініко-лабораторної і рентгенологічної ефективності порівнюваних режимів антибактеріальної терапії. Визначення вартості лабораторних і діагностичних досліджень, а також консультацій спеціалістів, засвідчив, що їх частка в структурі загальних витрат не перевищувала 5% і вона суттєво не відрізнялась (p > 0,05) у групах спостереження. В той же час вартість лікування антибіотиками дослідження була найбільшою в 1-й групі (17032,5 ± 108,4) гривень на 1 хворого) та перевищувала відповідні витрати в 2-й і 3-й групах у 2,3 та 3,1 разу. При врахуванні вартості інших антибіотиків, які призначали в випадку неефективності препаратів дослідження, вартість всієї антибіотикотерапії значно зростала і її частка у загальній вартості лікування складала відповідно 97,0 %; 96,3 % та 96,6 %. Суттєвої різниці між вартістю іншої медикаментозної терапії в групах не виявили (p > 0,05). Отримані дані свідчать про те, що достовірні відмінності показника загальної вартості лікування в групах дослідження пов'язані лише з різницею витрат на антибіотикотерапію. При цьому коефіцієнт вартість/ефективність був найкращим у 1-й групі, далі в 2-й групі і найгіршим у 3 групі.



Таблиця 1 - Витрати на лікування одного хворого на нозокоміальну пневмонію з неврологічною патологією (M ± m), грн.

Види витрат	Група хворих	Достовірність відмінностей показника між групами, p < 0,05
	Перша (n=34)	Друга (n=34)	Третя (n=32)
Загальна вартість лікування антибіотиками дослідження	17032,5 ± 108,4	7506,8 ± 96,3	5292,3 ± 54,5	1-2, 1-3, 2-3
Вартість усієї антибіотикотерапії	20984,6 ± 278,2	18115,0 ± 199,6	19759,8 ± 151,4	1-2, 1-3, 2-3
Вартість інших медикаментів	176,9 ± 17,5	181,0 ± 11,3	174,8 ± 13,5	-
Загальна вартість медикаментозної терапії	21161,5 ± 285,4	18296,0 ± 210,7	19934,6 ± 192,5	1-2, 1-3, 2-3
Вартість лабораторних і діагностичних досліджень	405,6 ± 15,8	452,3 ± 26,1	438,6 ± 20,9	-
Вартість консультацій спеціалістів	67,5 ± 7,8	59,4 ± 6,2	80,5 ± 9,1	-
Загальна вартість лікування	21634,6 ± 310,5	18807,7 ± 293,8	20453,7 ± 281,6	1-2, 1-3, 2-3
Коефіцієнт “вартість- ефективність”	28280,5 ± 427,2	31451,0 ± 488,3	54543,2 ± 596,1	1-2, 1-3, 2-3

Таким чином, дані аналізу, отримані методом «вартість/ефективність», підкреслюють фармакоекономічну доцільність призначення комбінованої парентеральної терапії іміпенемом/циластатином та амікацином у хворих на НП, що розвинулася на тлі неврологічної патології, у відділеннях клініки неврології ГВМКЦ. В разі неможливості застосування цієї схеми лікування перевагу слід надавати комбінації амоксициліну/клавуланату та ципрофлоксацину.

Хоча розроблені схеми емпіричної антибактеріальної терапії у пацієнтів на НП не можуть бути в повній мірі використані в інших відповідних лікувальних закладах, однак технологію проведення мікробіологічного моніторингу та його оцінку доцільно впроваджувати в практику багатопрофільних стаціонарів.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення та нове рішення актуальної задачі сучасної пульмонології - оптимізація діагностичних і лікувальних заходів у хворих на нозокоміальну пневмонію, що розвинулася на тлі неврологічної патології, шляхом оцінки результатів локального мікробіологічного моніторингу та фармакоекономічного аналізу.

Розповсюдженість нозокоміальної пневмонії, що розвинулася на тлі неврологічної патології, у відділеннях ГВМКЦ складає (2,1 ± 0,3) %. Основними факторами ризику розвитку нозокоміальної пневмонії є: тяжкість стану хворих за шкалою APACHE II > 15 балів; порушення свідомості; попередня антибактеріальна терапія; тривалий термін перебування в стаціонарі; похилий вік пацієнта, тяжка супутня соматична патологія з функціональною недостатністю органів та систем.

Алгоритм діагностики найбільш вірогідних збудників нозокоміальної пневмонії, яка розвинулася на тлі неврологічної патології, повинен включати в себе постійний локальний мікробіологічний моніторинг з щорічним аналізом його результатів, що дає можливість проводити раціональний вибір емпіричної антибактеріальної терапії у цього контингенту пацієнтів.

Основними збудниками нозокоміальних інфекцій, що виникали у хворих відділень клініки неврології та нейрохірургії ГВМКЦ у 2001-2003 рр., були грамнегативні мікроорганізми (у 61,9 % випадків) - в основному представники родини Enterobacteriaceae (у 39,8 %) та неферментуючи грамнегативні бактерії (у 22,1 %). Грампозитивні патогени спричиняли нозокоміальні інфекції у 38,1% випадків - головним чином, Staphylococcus spp. (у 26,2 %). Найбільш чутливими виявлені нозокоміальні збудники були до захищених амінопеніцилінів, ципрофлоксацину, цефалоспоринів III покоління, амікацину та карбапенемів.

Етіологічними чинниками нозокоміальної пневмонії, що розвинулася на тлі неврологічної патології, в більшості випадків є асоціація з двох (у 60,0 %) або трьох (у 17,1 %) збудників, серед яких найбільше розповсюдження мають представники родини Enterobacteriaceae (у 38,0 %), неферментуючи грамнегативні бактерії (у 25,0 %) та Staphylococcus spp. (у 24,0 %).

Більшість штамів мікроорганізмів (53,4 %), виділених від хворих на нозокоміальну пневмонію, що розвинулася на тлі неврологічної патології, є полірезистентними, причому з часом відмічається тенденція збільшення рівня стійкості цих збудників до основних груп антибіотиків.

Ефективність емпіричного лікування нозокоміальної пневмонії у хворих з неврологічною патологією із застосуванням комбінації іміпенему/циластатину з амікацином достовірно вища (у 76,5 ± 4,1 %) випадків, ніж амоксициліну/клавуланату з ципрофлоксацином (у 59,8 ± 4,3 %) або комбінації цефтриаксону з ципрофлоксацином (у 37,5 ± 5,2 %).

У загальній вартості лікування хворих на нозокоміальну пневмонію, що розвинулася на тлі неврологічної патології, витрати на антибактеріальну терапію складають біля 97,0 %, а результати фармакоекономічного аналізу за допомогою методу «вартість/ефективність» свідчить про доцільність застосування у цього контингенту пацієнтів комбінації іміпенема/циластатина з амікацином.



ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

В відділеннях неврологічного профілю лікувальних закладів необхідно проводити постійний мікробіологічний моніторинг нозокоміальних збудників інфекційних захворювань із щорічною оцінкою отриманих даних.

На підставі результатів мікробіологічного моніторингу в відділеннях неврологічного профілю 1 раз в 3-5 років необхідно вносити зміни в формулярну систему антибактеріальної терапії у хворих на нозокоміальну пневмонію.

В відділеннях неврологічного профілю лікувальних закладів слід проводити постійну оцінку раціональності використання антибіотиків і контроль за якістю фармакотерапії.

Формулярний список антибактеріальних засобів для лікування хворих на нозокоміальну пневмонію, що розвинулася на тлі неврологічної патології, повинен включати таки групи антибіотиків: карбапенеми (іміпенем/циластатин), захищені амінопеніциліни (амоксициліну/клавуланат), аміноглікозиди (амікацин) та фторхінолони (ципрофлоксацин).



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Капітан, Г.Б. Поширеність та основні фактори ризику розвитку нозокоміальної пневмонії у хворих багатопрофільного лікувального закладу [текст] / Г.Б. Капітан, О.Я. Дзюблик, Н.М. Недлінська, В.Г. Слабченко, О.О. Мухін, В.Я. Клягин, Р.Є. Сухін, О.Й. Бялик, С.С. Сімонов, С.М.Прокопчук, В.В. Ложкін // Укр. хіміотерапевтичний журн. - 2005. - №. 1-2. - С. 26-29. Автор: підбір хворих в неврологічному стаціонарі, статистична обробка даних; . Г.Б. Капітан, О.Я. Дзюблик , О.О. Мухін - консультативна допомога, написання статті; Н.М. Недлінська, В.Г. Слабченко, В.Я. Клягин, Р.Є. Сухін, О.Й. Бялик, С.С. Сімонов, В.В. Ложкін - статистична обробка і аналіз матеріалу.

2. Прокопчук, С.М. Принципи антибактеріальної терапії нозокоміальної пневмонії в багатопрофільному лікувальному закладі [текст] / С.М. Прокопчук // Сучасні аспекти військової медицини. - 2006. - №. 11. - С. 427-431.

3. Прокопчук, С.М. Возбудители нозокомиальной пневмонии у пациентов неврологического стационара [текст] / С.Н. Прокопчук, Ж.В. Собкова // Сучасні аспекти військової медицини. - 2006. - №. 11. - С. 289-291. Автор: ідея, збір та аналіз матеріалу, статистична обробка даних та їх інтерпретація, написання статті; Собкова Ж.В. - лабораторні дослідження.

4. Прокопчук, С.М. Лікування нозокоміальної пневмонії у пацієнтів неврологічного стаціонару Головного військового клінічного госпіталю [текст] / С.М. Прокопчук, С.С. Сімонов // Сучасні аспекти військової медицини. - 2007. - №. 12. - С. 222-227. Автор: збір та аналіз матеріалу, статистична обробка даних та їх інтерпретація, написання статті; Сімонов С.С. - консультативна допомога і редакція статті.

5. Прокопчук, С.М. Частота розповсюдження нозокоміальної пневмонії в клініці нейрохірургії і неврології Головного військового клінічного госпіталю [текст] / С.М. Прокопчук, С.С. Сімонов // Сучасні аспекти військової медицини. - 2007. - №. 12. - С. 227-230. Автор: збір та аналіз матеріалу, статистична обробка даних та їх інтерпретація, написання статті; Сімонов С.С. - консультативна допомога.

6. Прокопчук, С.М. Фармакоекономічний аналіз антибактеріальної терапії хворих з нозокоміальною пневмонією в неврологічному стаціонарі [текст] / С.М. Прокопчук, С.С. Сімонов // Проблеми військової медицини. - 2008. - №. 23. - С. 266-274. Автор: збір та аналіз матеріалу, статистична обробка даних та їх інтерпретація, написання статті; Сімонов С.С. - редакція статті.

7. Сімонов, С.С. Порівняльна ефективність антибактеріальної терапії в лікуванні хворих з з нозокоміальною пневмонією в неврологічному стаціонарі [текст] / С.С. Сімонов, С.М. Прокопчук // Проблеми сучасної медичної науки та освіти. - 2008. - №. 2. - С. 43-46. Автор: збір та аналіз матеріалу, статистична обробка даних та їх інтерпретація, написання статті; Сімонову С.С. належить консультативна допомога, редакція статті.

8. Прокопчук, С.Н. Этиология нозокомиальной пневмонии у пациентов неврологического стационара многопрофильного лечебного учреждения [текст] / С.М. Прокопчук, Ж.В. Собкова // VIII Междунар. конгресс МАКМАХ/ASM по антимикробной терапии. - Москва, 2006. - С. 33. Автор: збір та аналіз матеріалу, статистична обробка даних та їх інтерпретація, написання тез; Собкова Ж.В. - консультативна допомога.

9. Прокопчук, С.Н. Микробиологический скрининг возбудителей в хирургическом стационаре [текст] / С.М. Прокопчук, Ж.В. Собкова // IX Междунар. конгресс МАКМАХ/BSAC по антимикробной терапии. - Москва, 2007. - С. 34-35. Автор: збір та аналіз матеріалу, статистична обробка даних та їх інтерпретація, написання тез; Собкова Ж.В. - консультативна допомога.



АНОТАЦІЯ

Прокопчук С.М. Особливості діагностики та антибактеріальної терапії нозокоміальної пневмонії у хворих неврологічного стаціонару. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.27 - пульмонологія. - Державна установа „Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМН України”, Київ, 2010. Вивчені фактори, які сприяють виникненню нозокоміальної пневмонії у хворих в неврологічному стаціонарі, визначені збудники, які найбільш часто викликають госпітальну пневмонію у клініці нейрохірургії та неврології, їх чутливість до антибіотиків. Запропоновано оптимальну схему лікування нозокоміальної пневмонії у хворих неврологічного стаціонару та її фармакоекономічне обґрунтування. Встановлено, що серед збудників нозокоміальної пневмонії в неврологічному стаціонарі переважають грамнегативні палички. В клінічній практиці визначена частота і чинники ризику розвитку пневмонії у пацієнтів неврологічного стаціонару. Визначено етіологічну структуру пневмоній у хворих неврологічного стаціонару. Оцінено ефективність різних режимів антибактеріальної терапії, які використовувались у лікуванні нозокоміальної пневмонії. Запропонований алгоритм антибактеріального лікування пацієнтів з нозокоміальною пневмонією в неврологічному стаціонарі з урахуванням тяжкості перебігу пневмонії.

Визначена летальність при нозокоміальній пневмонії у неврологічному стаціонарі.

Доведено фармакоекономічну доцільність застосування комбінованої терапії Іміпенемом та Амікацином для лікування хворих на нозокоміальну пневмонію з тяжким перебігом.

Ключові слова: нозокоміальна пневмонія, антибактеріальна терапія, збудники, лікування.

ANNOTATION

Prokopchuk S.M. “ Diagnostics and antibacterial therapy of nozokomial pneumonia are in neurological department.” - Manuscript.

Dissertation for scientific degree of candidate of medical sciences in speciality 14.01.27 - Pulmonology. - State organization “National institute of phthisioology and pulmonology named by F.G. Yanovsky of Academy of medical Science of Ukraine”, Kyiv, 2010.

The features of diagnosis and antibacterial therapy of nosocomial pneumonia of patients of nevrologicalstationar. The factors that promote the origin of nosocomial pneumonia of patients in nevrological stationar are learned, the activators, that often cause the hospital pneumonia in clinic of neirosurgery and neurology are determined, and their sensitivity to antibiotics. The optimal sheme of treatment of nosocomial pneumonia of patients of of nevrological stationar is proposed, and its pharmacoeconomical substantiation. It is established, that among the activators of nosocomial pneumonia in nevrological stationar gram-negative sticks predominate.

The frequency and the factors of risk of the development of pneumonia of patients of nevrological stationar in clinical practice are determined. An etiologic structure of pneumonia of patients of nevrological stationar is defined. An efficiency of different regimes of antibacterial therapy is estimated, that were used in treatement of nosocomial pneumonia. An algoritm of antibacterial treatment of patients with nosocomial pneumonia in nevrological stationar is proposed, in consideration with difficult curing of disease of pneumonia. The mortality by nosocomial pneumonia in nevrological stationar is determined.

The pharmacoeconomical expediency of using of combined therapy by Imipenemom and Amikacinum for treatment of patients, ill for nosocomial pneumonia with difficult curing of disease is proved.

Key words: nosocomial pneumonia, antibacterial therapy, activators, treatment.

АННОТАЦИЯ

Прокопчук С.Н. Особенности диагностики и антибактериальной терапии нозокомиальной пневмонии у больных неврологического стационара. - Рукопись

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.27 - пульмонология. - Государственное учреждение „Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии имени Ф.Г.Яновского АМН Украины”, Киев, 2010.

Диссертация посвящена решению актуальной задачи пульмонологии - оптимизации этиологической диагностики и лечению больных с нозокомиальной пневмонией, которая возникла на фоне неврологической патологии, путем проведения локального микробиологического мониторинга и фармакоэкономического анализа.

Для реализации поставленных задач в исследование были включены 100 больных с нозокомиальной пневмонией, которые были разделены на три группы: 1-я - 34 больных которые получали антибактериальную терапию имипенемом/циластатином с амикацином, 2-ю - 34 больных у которых антибактериальная терапия проводилась амоксицилином/клавуланатом с ципрофлоксацином и 3-я группа включившая 32 больных получавших комбинацию цефтриаксона с ципрофлоксацином. С целью выявления этиопатогенов нозокомиальной пневмонии до начала лечения проводили бактериологическое исследование секрета нижних дыхательных путей, крови. Посев проводился на соответствующие плотные питательные среды информативного содержимого с последующей идентификацией возбудителя и определением его диагностического титра, а также чувствительности к антибиотикам с помощью дискодиффузионного метода.

В ходе проведенного микробиологического мониторинга в 2001-2003гг. было установлено, что наиболее часто среди возбудителей нозокомиальных инфекций встречались представители семейства Enterobacteriaceae - 39,8 %, Staphylococcus spp. - 26,2 %, неферментирующие бактерии - 22,1 %. Отмечено, что данные возбудители были наиболее чувствительные к в-лактамным (защищеные аминопеницилины, карбопенемы, цефалоспорины ІІІ поколения) антибиотикам. В результате оценки данных результатов мониторинга 2004-2009гг. отмечено, что представители семейства Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp., НГНБ продолжали быть ведущими возбудителями нозокомиальных инфекций в отделениях клиники неврологии и нейрохирургии. При проведении анализа чувствительности к антибактериальным препаратам было отмечено, что со временем проходит рост резистентности к защищеным аминопеницилинам, имипенему/циластатину, цефтриаксону/цефотаксиму, ципрофлоксацину и амикацину, однако во все годы исследований они все-таки оставались наиболее чувствительными.

Следует так же отметить, что большинство микроорганизмов (53,4 %) выделенных у больных с нозокомиальной пневмонией в неврологическом стационаре обладают полирезистентностью, при этом со временем отмечается тенденция к росту устойчивости этих возбудителей к основным антибактериальным препаратам.

При оценке эффективности лечения больных с нозокомиальной пневмонией, которая возникла на фоне неврологической патологии, комбинация имипенема/циластатина с амикацином была достоверно выше (76,5 ± 4,1) % чем у амоксицилина/клавуланата с ципрофлоксацином - (59,8 ± 4,3) % и цефтриаксона с ципрофлоксацином - (37,5 ± 5,2) %.

Проведенный фармакоэкономический анализ с использованием метода «стоимость/эффективность» свидетельствует о целесообразности назначения при тяжелой нозокомиальной пневмонии у пациентов неврологического стационара стартовой антибактериальной терапии в комбинации имипенема/циластатина и амикацина. В общей стоимости лечения расходы на антибактериальную терапию составляют около 97 %.

Разработан алгоритм диагностики и лечения нозокомиальной пневмонии в неврологическом стационаре

Ключевые слова: нозокомиальная пневмония, антибактериальна терапия, возбудители, лечение.

Размещено на Allbest.ru