Обґрунтування диференційованих методів лікування дисфункціональних маткових кровотеч у жінок раннього репродуктивного віку

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДУ "ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ

НАЦІОНАЛЬНОЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ"

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ОБГРУНТУВАННЯ диференційованих методів лікування дисфункціональних маткових кровотеч у жінок раннього репродуктивного віку

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Івасюк Евеліна Іванівна

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в ДУ “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України»

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України, Татарчук Тетяна Феофанівна, ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», завідувач відділення ендокринної гінекології.

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор, Венцківська Ірина Борисівна, Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця МОЗ України (м. Київ), професор кафедри акушерства та гінекології № 1.

Доктор медичних наук, доцент, Булавенко Ольга Василівна, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 2 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України.

Захист дисертації відбудеться „ 23 ” листопада 2010 р. о 15.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.553.01 при ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України» (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України» (04050, м.Київ, вул. Мануїльського 8).

Автореферат розісланий „ 20 ” жовтня 2010 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Л.В.Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

кровотеча матковий яєчник репродуктивний

Актуальність теми. Серед порушень менструальної функції у жінок молодого віку однією із найбільш частих форм є дисфункціональні маткові кровотечі, що в подальшому стають потенційною загрозою стійких порушень менструальної й генеративної функції та дисгормональних захворювань. Значна кількість наукових джерел присвячена висвітленню нових поглядів на причини, механізми патогенезу, методи лікування та профілактики даної патології (В.Ф. Коколина, 2005; Е.В Уварова, 2004; Е. А. Межеветинова, А. А Куземина, 2005; A.Goodman, S. Feldman, 2001).

У структурі гінекологічних захворювань частота ДМК коливається від 10 до 37,5 % (В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович, 2000; М.Н. Кузнецова, 2006). Затяжний та рецидивуючий перебіг маткових кровотеч призводить до втрати працездатності та зниження якості життя. Є дані, які свідчать про те, що пацієнтки, які мали ДМК у молодому віці, близько у 80 % випадків страждають на безпліддя, 8 % мають невиношування вагітності (J.R.Albers, S. Hull., 2004; М.Н. Кузнецова, 2006).

Немає чіткого погляду щодо етіології та патогенезу цього патологічного стану. Існуючі дані здебільшого не мають чіткого патофізіологічного обґрунтування а також взаємозв'язку різних ланок його патогенезу (J. Gordon, L. Speroff, 2002; В.Н. Кустаров, И.И. Черниченко, 2005).

На думку більшості вітчизняних та зарубіжних науковців причиною ДМК у молодому віці є фізіологічна незрілість і недосконалість механізмів регуляції репродуктивної системи в період її дозрівання, при цьому беручи до уваги як гормональний дисбаланс, так і незрілість нервово-рецепторного апарата органів-мішеней (И.Н. Гоготадзе, 2003; G.B. Slap, 2003; Е.В. Уварова, 2005).

У існуючій літературі не існує єдиного погляду і на стан ендометрію при ДМК. Так, в більшості публікацій автори відмічають, що гіперплазія ендометрію при ДМК зустрічається близько в 43-65% жінок (J.R.Albers, S. Hull, 2004; J. Quenan, G.F. Whitman-Elia, 2004). Інші автори вказують, що у 57-63% жінок відмічається нормальний секреторний ендометрій, а гіперплазія має місце у 25-30% жінок (S. Kelekci, E. Kaya, 2005). Існують також дані, що вказують на наявність атрофічних змін у ендометрії, які мають місце за свідченнями різних авторів від 2% до 29% (H. Crithley, R. Kelly, 2006).

Не дивлячись на зростання за останні роки кількості досліджень, присвячених вирішенню пов'язаних з матковими кровотечами проблем, цілий ряд питань залишаються відкритими.

Висока частота рецидивів ДМК, розвитку постгеморагічної анемії свідчать про необхідність удосконалення методів лікування даної патології, як на етапі гемостазу, так і стосовно протирецидивного лікування. Для протирецидивної терапії широко застосовують гормональні препарати, однак дані літератури про їхній склад, дозу, тривалість використання та клінічну ефективність у молодих жінок суперечливі. Запропоновані на сьогоднішній день лікувальні заходи часто не враховують патогенетичний варіант ДМК, супутні порушення репродуктивної та центральної і вегетативної нервової системи, що і обумовлює досить часто їх недостатню ефективність. Тому оптимізація методів лікування ДМК залишається актуальною проблемою.

Все вищезазначене обумовлює доцільність поглибленого вивчення особливостей патогенезу та морфофункціональних змін в репродуктивній системі жінок раннього репродуктивного віку з ДМК з метою подальшого вдосконалення методів корекції даної патології.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до проблемно - тематичного плану науково-дослідних робіт ДУ «Інститут ПАГ НАМНУ» «Вивчення пренатальних аспектів репродуктивного здоров'я жінок як фактора зменшення перинатальних втрат в умовах психо-соціальної дезадаптації» (№ державної реєстрації 0108U000773).

Мета дослідження. Зменшити частоту рецидивуючих дисфункціональних маткових кровотеч у жінок раннього репродуктивного віку шляхом розробки диференційованих методів їх лікування на основі вивчення гормонального гомеостазу, морфо-функціонального стану ендометрію та стану центральної та вегетативної нервової систем.

Задачі дослідження:

Вивчити клінічні особливості дисфункціональних маткових кровотеч у жінок раннього репродуктивного періоду.

Визначити стан центральної та вегетативної нервової систем у досліджуваного контингенту жінок.

Провести аналіз стану системи гіпофіз - яєчники у жінок з ДМК.

Дослідити морфо-функціональний стан ендометрію.

Встановити анатомо-функціональні особливості стану яєчників, ендометрію та стан реґіонарної геодинаміки за даними УЗ-обстеження

На основі отриманих результатів розробити диференційовані методи лікування ДМК у жінок раннього репродуктивного віку та провести їх клінічну апробацію

Об'єкт дослідження -- дисфункціональні маткові кровотечі у жінок раннього репродуктивного віку.

Предмет дослідження - клінічні прояви (об'єктивна оцінка крововтрати), гормональний гомеостаз, стан центральної та вегетативної нервової системи, морфо-функціональний стан ендометрію.

Методи дослідження -- клінічні, гормональні, інструментальні, морфологічні, математично-статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлено, що провідним клініко-патогенетичним варіантом ДМК в ранньому репродуктивному віці є ановуляторні кровотечі як з гіпер-, так і з гіпоестрогенією.

На основі проведеного дослідження кровотоку за допомогою кольорового доплерівського картування в артеріях матки доведена роль ангіоспазму у генезі ДМК, що дало підґрунтя для включення активаторів метаболічних процесів до комплексу регулюючої терапії.

Виявлено морфологічні та імуногістохімічні особливості ендометрію, а саме виявлено високу експресію та розповсюдженість антигенів до тромбоспондину в ендометрії, наявності вогнищ стромальної гіперплазії на тлі десинхронізації ендометрію.

Доведено, що перебіг ДМК в ранньому репродуктивному віці частіше супроводжується зниженням психологічної адаптації та десинхронізацією регуляції вегетативної нервової системи з перевагою симпато-адреналового відділу, що з врахуванням виявленої у них активаціїї стресреалізуючої системи вказує на суттєве значення стресу в ґенезі даної патології. Обґрунтована доцільність включення до комплексу регулюючої терапії препаратів з допамінергічним та седативним ефектами.

Практичне значення отриманих результатів. Практична значимість роботи полягає в зниженні рецидивуючих маткових кровотеч у молодих жінок шляхом впровадження комплексного обстеження, що включає дослідження гормонального гомеостазу, ультразвукове дослідження органів малого тазу, гемодинаміки в артеріальних судинах матки та диференційованого призначення регулюючої гормональної терапії та негормонального лікувального комплексу.

Основні результати дисертаційного дослідження впроваджені в клінічну практику гінекологічних відділень клінічних лікарень №9 та №16 м. Києва, відділення дитячої урогінекології ДУ «Інститут ПАГ НАМН України», гінекологічного відділення обласної клінічної лікарні м.Чернівців, лікувально-профілактичних закладів Чернівецької області.

Викладені в роботі положення включені в лекційний та практичний курс підготовки слухачів у відділенні ендокринної гінекології ДУ «Інститут ПАГ НАМН України» .

Особистий внесок здобувача. Проведено аналіз та узагальнення сучасного стану досліджуваної проблеми, самостійно виконані основні методики дослідження, клініко - параклінічне обстеження, проаналізовані особливості гормональних, психопатологічних, вегетативних порушень при різних клінічних формах ДМК у пацієнток раннього репродуктивного віку. Узагальнено, проаналізовано та викладено отримані результати, сформульовано висновки, обґрунтовано практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідались та обговорювались на: Науково-практичній конференції та Пленумі Асоціації акушерів-гінекологів України з міжнародною участю (23- 25 вересня 2009 року, Чернівці), Науково-практичній конференції з міжнародною участю „Третій Український ендокринологічний тиждень» 15-16 грудня 2009 р. та науково-практичних семінарах з ендокринної гінекології.

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 4 статті.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 182 сторінках тексту та складається з: вступу, огляду літератури, матеріалів та методів досліджень, шести розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків та практичних рекомендацій. Роботу ілюстровано 38 таблицями та 19 рисунками, які займають 29 сторінок. Список використаної літератури налічує 271 літературних джерел, що займає 27 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи дослідження. У дослідження увійшли 205 жінок з дисфункціональними матковими кровотечами у віці від 18 до 35 років, які розподілені на 2 групи відповідно з віком: основна група (ОГ) - 110 жінок рaннього репродуктивного віку від 18 до 25 років, тa І групa порівняння (1П) - 95 жінок з ДМК в aктивному репродуктивному віці від 25 до 35 років. ІІ групу порівняння (2П) склaли 65 здорових жінок рaннього репродуктивного віку з непорушеним менструaльним циклом.

Включення пaцієнток у дослідження проводиться згідно вимогaм ВООЗ до постaновки діaгнозу ДМК, як до діaгнозу виключення нa підстaві їх детaльного клінічного тa лaборaторного обстеження . Нa етaпі формувaння груп було обстежено жінок зі скaргaми нa менорaгію. Верифікaція їх скaрг щодо менорaгії проводилaсь нa підстaві візуaльної оцінки кровотечі зa Янсенем (Клінічні протоколи з акушерської та гінекологічної допомоги, 2003). Діагноз ДМК встановлювався при наявності показника за шкалою 185 балів і вище та відсутності органічної патології статевої сфери та виключенні патології системи гемостазу.

З метою дослідження гормонaльного стaтусу у обстежених жінок проводилось визнaчення вмісту гонaдотропних гормонів (ЛГ,ФСГ) імуноферментним методом з використaнням реaктивів фірми Syntron ВіоReserch IND, a стaтевих гормонів (естрaдіолу, прогестерону тa тестостерону) - рaдіоімунним методом. Дослідження проводились в лaборaторії ендокринології ДУ «Інститут ПAГ НAМН Укрaїни» (керівник - доктор мед. нaук З.Б. Хомінськa).

Оцінка морфофункціонального стану ендометрію проводилась за допомогою: соногрaфічного дослідження оргaнів мaлого тaзу з використанням ультразвукового апарату Nemio XG (Toshiba, виробництва Японії) з оцінкою реґіонарної гемодинаміки з використанням кольорового доплерівського картування та енергетичного доплеру, обчисленням показників кривих швидкості кровотоку - максимальної систолічної швидкості (МСШ) та показників циркуляторного опору: індексу резистентності (IР=(S-D)/S) та індексу пульсації (IП=(S-D)/M), а також шляхом гістологічного, гістохімічного, морфометричного та імуногістохімічного дослідження ендометрію, що був отриманий при вишкрібанні порожнини матки та методом аспіраційної біопсії.

Експресiю антигену TNF-б, TGF-B, рецепторiв естрогенiв, прогестерону, тромбоспондину та iнтерлейкiну-4 визначали непрямим стрептавiдин-пероксидазним методом. Морфологiчне та морфометричне дослідження препаратів проведено на базі морфологічної лабораторії ДУ «Інститут ПАГ НАМН України» (зав. відділенням доктор мед. наук, проф. Т.Д Задорожна.)

Ступінь психологічної дезадаптації оцінювали шляхом визначення рівня тривожності з використанням шкали С.Д.Спілбергера. Аналіз функціонального стану ВНС проводили шляхом визначення вегетативного індексу І.Т.Кердо та спектрального аналізу варіабельності серцевого ритму (САВСР) за допомогою системи експрес-аналізу «Кардіо-Спектр» (АОЗТ «Солвейг»).

Для дослідження увaги тa темпу сенсомоторних реaкцій використовувaли коректурну пробу. Для психодіaгностичного обстеження використовувaвся опитувaч МІНІ-МУЛЬТ, що предстaвляє собою скорочений вaріaнт бaгaтофaкторного опитувaчa для дослідження особистості.

Анaліз периферичної крові, визначення рівня сировaткового зaлізa, дослідження системи гемостaзу проводили зa уніфіковaною методикою.

Отримані цифрові дані опрацьовували статистично з використанням сучасних математично-статистичних методів.

Результати особистих досліджень та їх обговорення. Аналіз соціальних, екологічних та медико-біологічних чинників показав, що чинниками ризику розвитку дисфункціональних маткових кровотеч у молодих жінок є: рaннє (23,6%) та пізнє менархе (15,5%); генетична схильність (41,8%); нaявність тривaлого стресу (21,8%); високий інфекційний індекс, особливо такі перенесені інфекційні захворювання як вітрянa віспa, краснуха та пaротит; чaсті ГРВІ (53,6%); хронічний тонзиліт (44,5%).

Близько третини жінок (32,7%) основної групи вказували нa стрес як можливу причину маткової кровотечі,. У 32,7% жінок найбільш вірогідною причиною були гострі інфекційні та зaгострення хронічних зaхворювaнь. У 22,7% випaдків не було виявлено чіткої причини маткової кровотечі.

Аналіз клінічних особливостей перебігу ДМК дозволив виявити певні закономірності в механізмах розвитку кровотеч. За даними аналізу менструального циклу регулярний менструальний цикл мали 32,4% жінок з ДМК раннього репродуктивного віку, що було достовірно менше як порівняно з пацієнтками з ДМК активного репродуктивного віку, у яких регулярний цикл зберігався більше ніж у половини випадків (57,9%), так і порівняно зі здоровими ровесницями, де спостерігався лише регулярний цикл. Це свідчить про переважно ановуляторний характер ДМК у ранньому репродуктивному віці та переважання овуляторних кровотеч у активному репродуктивному віці.

У жінок з ДМК як в основній групі, так і в І групі порівняння, також достовірно більшим був об'єм менструальної крововтрати порівняно зі здоровими жінками, відповідно 489,7±54,3 та 464,2±52,6 проти 117,8±41,3 балів (p_1-3,2-3<0,05).

У більшості жінок основної групи (44,5%) маткова кровотеча виникла після опсоменореї, кровотечі по типу гіперполіменореї спостерігались у 26,4%, а пройоменореї у 29,1%, тоді як у пацієнток активного репродуктивного віку кровотеча після опсоменореї була лише у 27,4%, пройоменорея - у 14,7%, а у більшості (57,9%) маткова кровотеча мала характер гіперполіменореї (p _{1-4, 2-5, 3-6}<0,05).

У більшості жінок основної групи (71,9%) кровотеча зустрічалась вперше і лише 28,2% жінок мали повторну кровотечу, тоді як у жінок активного репродуктивного віку повторною кровотеча була у 43,2% випадків (p_2-3<0,05). При цьому у пацієнток раннього репродуктивного віку кровотеча здебільшого (45,4%) мала помірний характер, досить часто спостерігались і рясні кровотечі (45,4%), а тривалі кровомазання спостерігались лише у 16,4%, у жінок активного репродуктивного віку помірний характер мали 40% жінок, тривалі кровомазання були у 38,9%, а рясні кровотечі лише у 21,1% p_2-6,3-5<0,05).

У жінок з ДМК, як в основній групі, так і в групі порівняння, виявлено ознаки залізодефiцитної анемії, що виявлялось в вiрогiдно нижчих показниках порівняно iз здоровими жiнками кiлькостi еритроцитiв (2,7±0,3х10¹²/л в основній групі та 3,3±0,4 10¹²/л - в I групi порiвняння проти 4,5 ± 0,6х10¹²/л, р_{1-3, 2-3}<0,05); показниках рівня гемоглобіну ( 96,7 ± 5,4 г/л в основнiй групi та 103,6 ±6,2 г/л - в I групi порівняння проти 128,5±5, 125,4 ±6,2 г/л - в II групi порiвняння (р_{1-3, 2-3}<0,05). При цьому у пацієнток з ДМК раннього репродуктивного віку (основна група) показники рівня гемоглобіну були суттєво нижчими, ніж у І групі порівняння, що свідчить про більшу вираженість анемії у них. Це є свідченням більшої крововтрати та зниження компенсаторних механізмів у пацієнток цієї вікової категорії, що пiдтверджується i достовірно нижчими показниками феритину сироватки в цiй групi жінок (вiдповiдно 22,3±2,2 мкг/л проти 27,5±1,6 мкг/л, р<0,05).

У пацієнток з рецидивуючими кровотечами, навіть при відсутності анемії, виявлено латентний дефіцит заліза, про що свідчили достовірно нижчі показники сироваткового феритину, ніж у здорових ровесниць 21,3±2,24 проти 41,4±5,4 мкг/л (p<0,05).

У результаті проведених гормональних досліджень виявлено, що ДМК у жінок раннього репродуктивного віку розвиваються при різних варіантах гіпофізарної активності, яке може бути проявом недосконалості регуляторних механізмів гіпофіз-яєчники у цей період. Про це свідчив аналіз рівня гонадотропних гормонів, а саме співвідношення ФСГ/ЛГ. При цьому пацієнток з ДМК було розділено на три підгрупи: з високим, низьким та нормальним ФСГ/ЛГ (рис.1).

У основній групі високий рівень співвідношення ФСГ/ЛГ (0,81+0,05) було виявлено у 19,1%, низький рівень (0,32+0,04) - у 70,9%, нормальний рівень (0,54+0,07) - у 10% пацієнток, тоді як у жінок активного репродуктивного віку з ДМК високий рівень ФСГ/ЛГ (0,88+0,06) виявили у 16,8%, низький рівень (0,29+0,04) - у 55,8%, нормальний рівень (0,59+0,05) - у 27,4% осіб, а у здорових жінок (ІІ група порівняння) у всіх показник співвідношення ФСГ/ЛГ не виходив за межі норми і в середньому склав 0,61+0,03; p<0,05.

Аналіз рівня пролактину у динаміці менструального циклу у жінок раннього репродуктивного віку з ДМК не виявив значних відхилень від нормальних показників, але при цьому його рівень був достовірно вищим порівняно зі здоровими жінками, як у першу, так і у другу фази менструального циклу, відповідно 21,74±1,21 проти 15,43±2,23 та 21,34±1,27 проти 16,65±2,43 (p_{1-2, 3-4}<0,05).

При аналізі середніх показників рівня статевих стероїдних гормонів в сироватці крові виявлено гіпопрогестеронемію в ІІ фазу менструального циклу у жінок з ДМК як у ранньому репродуктивному, так і в активному репродуктивному віці. Так, середні показники рівня прогестерону в ІІ фазу циклу становили у жінок основної та І групи порівняння відповідно 12,31±2,53 та 13,04±2,33 нмоль/л, що було вірогідно нижче за показники у здорових жінок ІІ групи порівняння:- 25,05±2,23 нмоль/л; р_1-3,2-3<0,05.

У жінок з ДМК раннього репродуктивного віку досить часто зустрічалась як гіперестрогенія - у 44,5%, так і гіпоестрогенія - у 39,1%, а нормальні показники естрадіолу було виявлено лише у 16,45% пацієнток, тоді як у жінок активного репродуктивного віку переважну більшість склали пацієнтки з нормальними показниками естрадіолу 51,6%, гіперестрогенію виявлено у 32,6%, а гіпоестрогенію лише у 15,8%; p_1-5,2-6,3-4<0,05 (рис.2).

Не виявлено кореляційного зв'язку між рівнем естрадіолу та співвідношенням ФСГ/ЛГ у жінок раннього репродуктивного віку. Так при наявності нормального показника ФСГ/ЛГ однаково часто спостерігались як гіпо- так і гіперестрогенія. У той же час у пацієнток з низькою концентрацією естрадіолу виявлено зниження показника співвідношення ФСГ/ЛГ (0,34+0,05). Це є свідченням наявності у ранньому репродуктивному віці незрілості центральних регуляторних механізмів.

За даними кольпоцитологічного обстеження у жінок з ДМК у ранньому репродуктивному віці цикл був переважно ановуляторний і зустрічався у 77,3%, при цьому майже однаково часто зустрічались як гіпоестрогенія 35,5%, так і гіперестрогенія 41,8%, тоді як у жінок активного репродуктивного віку найчастіше було виявлено овуляторні менструальні цикли (57,9%) з ознаками гіполютеїнізму у більшості з них (54,7%), ановуляторні цикли зафіксовано у 42,1%, при цьому у більшості випадків ановуляція супроводжувалась гіперестрогенією (29,5%). Овуляторний цикл у жінок раннього репродуктивного віку зустрічався лише у кожної п'ятої, при цьому у переважної більшості пацієнток мав місце гіполютеїнізм.

Результати психо-діагностичного обстеження свідчили про більшу вираженість дезадаптації у жінок раннього репродуктивного віку, як порівняно з пацієнтками з ДМК у активному репродуктивному віці, так зі здоровими ровесницями.

У жінок із ДМК відзначене статистично значиме підвищення абсолютних показників по шкалі депресії (69,2±2,16 в основній групі проти 55,4±2,2- у І групі порівняння та 41,3±2,4 Т балів у ІІ групі порівняння, р_{1-3, 2-3}<0,05), що свідчить про наявність у пацієнток пригнічення, неспокою, розгубленості, поганої соціальної пристосованості. Наявність статистично вищих показників по 4-й шкалі (психопатії) у жінок раннього репродуктивного віку з ДМК (основна група 67,6±2,3 Т-балів, І порівняння - 55,4±1,9, ІІ порівняння - 42,1±2,3 Т-балів; р_{1-3, 2-3}<0,05) є свідченням наявності тимчасової дезадаптації, викликаної захворюванням. Це дозволяє розглядати маткову кровотечу у молодих жінок як психотравмуючий чинник, що викликає напруженість механізмів психічної адаптації.

За даними обстеження емоційної сфери особистості (по Люшеру) дозволило виявити наявність підвищеної психічної втомлюваності у 64,5% жінок основної групи, що було значно частіше порівняно як з першою, так і другою групами порівняння, відповідно 37,9% та 29,3%; p_1-2,1-3<0,05.

Підвищена психічна тривожність відзначена у 62,5% жінок основної групи, що теж суттєво більше, ніж у групах порівняння: першій - 34,7% та другій - 26,2%; p_1-2,1-3<0,05.

Виявлено також більш високу психічну напруженість у 56,4% пацієнток раннього репродуктивного віку, що достовірно частіше як порівняно з жінками активного репродуктивного віку з ДМК (41,1%), так і зі здоровими ровесницями (30,7%), p_1-2,1-3<0,05 і більш виражену схильність до емоційного стресу, відповідно у 58,2% проти 37,9% - у першій та 32,3%- у ІІ групі порівняння, p_1-2,1-3<0,05. Наряду з цим, у пацієнток основної групи порівняно з групами порівняння значно частіше відмічалось: зниження здатності до адаптації- відповідно 60,9% проти 33,7% - у першій та 24,6%- у ІІ групі порівняння (p_1-2,1-3<0,05).

При аналізі результатів стану вегетативної нервової системи у пацієнток з ДМК виявлено достовірне відхилення як статистичних, так і спектральних показників вегетативного тонусу порівняно з відповідними показниками у здорових жінок (табл. 1 , табл. 2).

Згідно результів ехографічних досліджень в основній групі у 35,45% жінок виявлено атрезію фолікулів, у 11,82% - діагностовано фолікулярні кісти яєчників, у жінок активного репродуктивного віку з ДМК атрезію фолікулів виявлено у 31,58%, фолікулярні кісти - у 26,3% пацієнток (p>0,05), а серед здорових пацієнток атрезію - у 9,23%, а фолікулярні кісти лише у 1,54%, p_1-3,5;2-4,6<0,05. Персистенція фолікула була виявлена близько у половини жінок основної групи (52,73%), у І групі порівняння згадана патологія виявлена у 42,11%, а у ІІ групі порівняння - лише у 10,77%, p_1-2,1-3,2-3<0,05. Виявлені структурні зміни яєчників у жінок раннього репродуктивного віку з ДМК дають підстави вважати порушення нейроендокринної регуляції одним з головних чинників маткової кровотечі.

При аналізі результатів кольорового доплерівського картування та доплерометричного дослідження судин матки виявлено, що у момент кровотечі спостерігалося збільшення кровотоку в артеріальному руслі матки, про що свідчить зниження ІР та СДВ в базальних артеріях матки, у порівнянні із цими показниками швидкості кровотоку на тлі гемостазу. Зниження ІР та СДВ на 7 день індукованого МЦ у досліджуваних артеріях матки (за винятком маткових артерій) щодо цих показників у момент кровотечі пояснюють один з механізмів гемостазу та нормалізації кровопостачання матки на тлі проведеної терапії.

Таким чином, у молодих жінок з ДМК у момент кровотечі спостерігалася зміна гемодинаміки в артеріях матки за рахунок збільшення ІР у базальних артеріях та СДВ в аркуатних, радіальних та базальних артеріях матки, у порівнянні із аналогічними показниками у здорових молодих жінок.

На тлі гемостазу ІР та СДВ в досліджуваних судинах матки вище, ніж у здорових жінок. Стосовно показників КШК у момент кровотечі, то збільшення резистентності відбувається на рівні аркуатних і базальних артерій.

На 7 день індукованого МЦ ІР та СДВ в аркуатних, радіальних та базальних артеріях матки менший порівняно з аналогічними показниками у момент кровотечі та на тлі гемостазу, а при порівнянні із здоровими жінками ІР вище в базалъних артеріях, СДВ - у маткових, аркуатних та базальних артеріях матки.

Аналіз даних гістологічних досліджень показав, що зміни в eндомeтрії у жінок раннього репродуктивного віку з ДМК характeризуються: гeтeрогeнністю морфологічних змін, які стосуються як повeрхнeвого маткового eпітeлію та залозистого апарату, так і стромально-судинного компонeнту; дисбалансом рeцeпторної активності eндомeтрію (дисбаланс рівня eкспрeсії eстрогeнових і прогeстeронових рeцeпторів на тлі виразної загальної нeдостатності прогeстeронової рeцeпторної активності); вогнищeвим характeром змін; активацією антиангіогeнних факторів.

У всіх пацієнток з ДМК мали місцe нeрівномірні та нeповноцінні сeкрeторні зміни, а самe: дисхроноз залоз, нeдорозвинeння eндомeтріальних залоз та змeншeння залоз з сeкрeтом, відсутність дeцидуальної рeакції строми навколо судин, нeдорозвинeння спіралeподібних артeрій, нeдорозвинутість кровоносних судин та пeрeважанням судин із звужeним просвітом. Виявлeні зміни пов'язані з порушeнням рeцeпторного апарату eпітeлію, що призводить до дeфіциту сeкрeторної функції eндомeтріальних залоз.

Дослiджeння eкспрeсiї бiлка тромбоспондина в eндомeтрiї показало, що у жiнок з ДМК зростає рiвeнь його eкспрeсiї, як в покровному маточному eпiтeлiї, так і в eпiтeлiї eндомeтрiальних залоз, eндотeлiї артeрiй та цитогeнних eлeмeнтах строми.

При доборі лікувальних заходів були використані основні принципи надання допомоги пацієнткам з матковими кровотечами. Лікування починали з негормональної терапії, беручи до уваги існуючий принцип терапії ДМК у молодих жінок «від простого до складного»; при відсутності позитивного ефекту був призначений гормональний гемостаз, а в тяжких випадках - хірургічний гемостаз.

Негормональний комплекс було призначено при неускладненій формі ДМК (відсутності анемії), відсутності ехографічних ознак гіперпроліферації ендометрію та фолікулярних кіст яєчників.

Негормональний лікувальний комплекс включав транексамову кислоту, препарати, що діють на судинну стінку (етамзилат та аскорутин), нестероїдний протизапальний препарат німесулід.

Негормональну терапію було призначено 45 пацієнткам. Вона виявилась ефективною у 84,61% пацієнток. Шести пацієнткам, у яких негормональний комплекс виявився недостатньо ефективним, було призначено гормональну терапію.

Показанням для проведення гормонального гемостазу були: ускладнена форма ДМК (наявність анемії середнього та важкого ступеню), ехографічні ознаки гіперпроліферації ендометрію, наявність фолікулярних кіст яєчників та відсутність ефекту від негормонального гемостазу. Гормональний гемостаз проводили комбінованим естроген-гестегенним препаратом, що містить етінілестрадіол 0,03 мг та дезогестрел 0,15 мг за наступною схемою: по 1 таблетці кожні 2 години до повної зупинки кровотечі (не більше 4 таблеток на добу).

Хірургічне лікування призначали пацієнткам при відсутності ефекту від проведеної консервативної терапії, при підозрі на органічну патологію ендометрію. За згодою пацієнтки проводили роздільне діагностичне вишкрібання слизової стінок матки під контролем гістероскопії. Гістероскопію проведено 5,45% пацієнткам.

За результатами застосування різних видів гемостатичної терапії у 35,45% кровотечу було зупинено негормональними засобами, у 59,1% - за допомогою гормонального лікування, у 5,45% - хірургічним методом.

В подальшому пацієнткам було призначено регулюючу терапію. Вибір методу регулюючої терапії був оснований на особливостях клінічного перебігу, методі й ефективності проведеного гемостазу, стані ендометрію та фолікулярного апарату яєчників на момент кровотечі та після її зупинки. В разі застосування хірургічного гемостазу враховувалися результати морфології ендометрію.

Показаннями для призначення терапії гестагенами (дідрогестерон у II фазу циклу) були: ефективний негормональний гемостаз, неускладнена форма ДМК, відсутність персистенції фолікулів та фолікулярних кіст яєчників за даними УЗД та товщини ендометрію не більше 9 мм у момент та після кровотечі.

Гормональний комплекс регулюючої терапії з застосуванням комбінованого монофазного низькодозованого естроген-гестагенного препарату(0,02 мг етінілестрадіолу та 3,0 мг дроспіренону) призначали жінкам, що мали хоча б три з наступних ознак: гормональний та/або хірургічний гемостаз у момент кровотечі, ускладнена форма ДМК, рецидив ДМК, за даними УЗД наявність персистенції фолікулів та фолікулярних кіст яєчників та товщини ендометрію більше 9 мм у момент та після кровотечі, наявність гіперпроліферативних змін в ендометрії за даними морфологічного дослідження.

Було також розроблено і апробовано негормональний комплекс, що включав препарати, які діють на ключові ланки патогенезу ДМК: циклодинон по 1 таблетці 1 раз на добу протягом трьох місяців; актовегін по 1 драже 3 рази на добу протягом 1 місяця та геларіум гіперікум по 1 капсулі 2 рази на день протягом трьох місяців.

Таким чином, при призначенні лікування мали наступні підгрупи жінок:

I підгрупа - 18 жінок, яким було призначено дідрогестерон 20 мг в день з 16 по 25 день циклу протягом трьох місяців;

ІІ підгрупа - 21 пацієнтка, що отримувала дідрогестерон з 16 по 25 дні циклу 20 мг на добу день протягом 3 місяців на тлі негормонального комплексу;

IІІ підгрупа - 39 жінок отримували монофазний естроген-гестагенний контрацептив, що містить 0,03 мг етінілестрадіолу та 3,0 мг дроспіренону з 5 по 25-й дні циклу протягом 3 місяців;

ІV підгрупа - 32 жінки отримували монофазний естроген-гестагенний контрацептив, що містить 0,03 мг етінілестрадіолу та 3,0 мг та дроспіренону з 5 по 25-й дні циклу протягом 3 місяців на тлі негормонального комплексу.

У жінок, що приймали дідрогестерон (І та ІІ підгрупи), і у тих, що приймали комбіновану естроген-гестагенну терапію (ІІІ та IV підгрупи), через 2 місяці лікування спостерігалось статистично вірогідне зменшення тривалості менструальної кровотечі в кожній з підгруп, відповідно з 9,9±1,7 до 4,5±1,1 - у І; з 9,7±1,5 до 4,6±0,8 - у ІІ; з 8,8±2,3 до 4,5±0,8 - у ІІІ; з 9,7±1,6 до 4,8±0,6 днів - у IV підгрупі (p<0,05). При цьому у пацієнток, що застосовували гормональну терапію у поєднанні з негормональним комплексом, достовірне зменшення тривалості кровотечі спостерігалось після першого місяця лікування з 9,7±1,5 до 5,1±0,7 днів - у ІІ підгрупі та з 9,7±1,6 до 5,5±1,1 - у IV (p<0,05).

Об`єм менструальної крововтрати достовірно меншим був в усіх підгрупах уже через місяць після лікування, відповідно з 435,6±34,2 до 159,4±12,3 балів - у І; з 445,4±24,3 до 178,4±14,2 балів- у ІІ; з 443,4±31,2 до 178,4±14,2 балів - у ІІІ та з 432,5±41,2 до 164,3±31,4 балів - у IV підгрупах (p<0,05) і до кінця лікування у всіх підгрупах об`єм менструальної крововтрати залишався у межах нормальних показників

Щодо регулярності менструального циклу, то якщо до лікування регулярний цикл мали близько третини жінок, то вже через 1 місяць лікування достовірна більшість жінок мала регулярний цикл у ІІ, ІІІ та IV підгрупах, а у І підгрупі через місяць лікування спостерігалась тенденція до нормалізації циклу 55,6% (t _1-8=1,33). Через 3 місяці лікування у переважної більшості пацієнток усіх підгруп мали регулярний менструальний цикл, відповідно 88,9%, 90,5%, 89,7% та 96,9%.

Оцінку показників червоної крові проводили через 3 місяці лікування. В усіх підгрупах відмічена нормалізація показників гемоглобіну, кількості еритроцитів, феритину та гематокриту.

За даними УЗД у пацієнток І та ІІІ підгруп, що застосовували лише гормональну терапію, достовірне зменшення товщини ендометрію спостерігалось через 2 місяці лікування - з 9,3±0,7 до 5,1±0,3 (p<0,05)- для І підгрупи та з 6,4±0,3 до 4,3±0,4 (p<0,05)- для ІІІ підгрупи. У жінок, які застосовували гормональну терапію у поєднанні з негормональним комплексом достовірне зменшення товщини ендометрію було виявлено уже через 1 місяць лікування - з 7,3±0,8 до 5,5±0,3 (p<0,05)- для ІІ підгрупи та з 7,4±0,6 до 5,1±0,3 (p<0,05) - для ІV підгрупи. Таким чином, комбінована терапія виявила більш швидкий ефект.

Усунення такого постійного стресогенного чинника як маткова кровотеча, у більшості пацієнток призвело до покращення якості життя та обумовила стабілізацію стану центральної та вегетативної нервової систем.

При визначенні динаміки рівня реактивної тривожності (за шкалою Спілберга) виявлено, що в усіх жінок, які отримували диференційовану терапію, наприкінці лікування цей показник відповідав низькому рівню, причому у пацієнток, які отримували поєднану гормональну та негормональну терапію (ІІ та IV підгрупи), достовірне зниження показників реактивної та особистісної тривожності спостерігалось уже через місяць терапії.

У пацієнток, які отримували лише гормональне лікування (І та ІІІ підгрупи), суттєве зниження показників тривожності зареєстровано лише через 2 місяці лікування. Через три місяці лікування показники і реактивної, і особистісної тривожності в усіх підгрупах залишались у межах нормальних показників.

На тлі лікування в усіх підгрупах відбувалась стабілізація вегетативного балансу. Однак, при поступовому зниженні гіперактивності симпатичної ланки ВНС у хворих всіх підгруп статистично вірогідне зниження показників у жінок, що приймали поєднану терапію (ІІ та IV підгрупи) спостерігалось уже через 1 місяць лікування. У жінок, які застосовували лише гормональну терапію, через місяць відмічалась лише тенденція до зниження гіперактивності симпатичної ланки ВНС, а достовірне зменшення показників зафіксовано лише через 2 місяці терапії.

У результаті аналізу отриманих даних можна зробити висновок, що всі диференційовано підібрані методи терапії ДМК у ранньому репродуктивному віці були ефективними та приводили до зникнення симптоматики кровотеч: зменшення крововтрати до нормальних показників, відновлення регулярності циклу та скорочення тривалості менструації.

Узагальнюючи все вищезгадане, можна зробити висновок про високу ефективність та толерантність диференційованого комплексного лікування ДМК у жінок раннього репродуктивного віку, приймаючи до уваги його патогенетично обґрунтовану дію. При цьому слід зазначити, що і застосування чистих гестагенів, і призначення комбінованих оральних контрацептивів виявляє високу ефективність у лікуванні ДМК у молодих жінок. Але призначення гормональних препаратів у поєднанні з запропонованим негормональним комплексом виявляє більш інтенсивний лікувальний ефект, що клінічно проявляється більш швидким зникненням симптомів кровотечі наряду із стабілізацією стану центральної та вегетативної нервової системи.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі вирішено наукове завдання щодо зменшення частоти рецидивуючих дисфункціональних маткових кровотеч у жінок раннього репродуктивного віку шляхом розробки диференційованих принципів їх лікування на основі вивчення гормонального гомеостазу, морфо функціонального стану ендометрію і стану центральної та вегетативної нервової системи.

У ранньому репродуктивному віці ДМК у більшості (77,3%) випадків виникають на тлі ановуляторних менструальних циклів, клінічно проявляються рясними або помірними кровотечами, які у третині випадків ускладнюються анемією, а у кожної п'ятої - ендометритом, тоді як у жінок активного репродуктивного віку дисфункціональні маткові кровотечі розвиваються на тлі недостатності лютеїнової фази овуляторних циклів (57,9%) і клінічно проявляються скороченням циклу і тривалими кровомазаннями.

Гормональні зміни у жінок з ДМК як у ранньому, так і в активному репродуктивнму віці проявляються гіпопрогестеронемією. При цьому у молодих жінок з ДМК досить часто виявляється як гіперестрогенія (44,5%), так і гіпоестрогенія - (39,1%), тоді як у жінок активного репродуктивного віку переважну більшість складають пацієнтки з нормальними показниками естрадіолу (51,6%).

У більшості (81,2%) пацієнток раннього репродуктивного віку з ДМК виявлено підвищeну виснажливість психічних процeсів та сeнситивний тип (55,15%) психологічної акцeнтуації особистості, підвищення рівня тривожності, а також десинхронізацію ВНС по типу симпатикотонії, що з врахуванням виявленої у них активаціїї стресреалізуючої системи (підвищення вмісту кортизолу, пролактину) вказує на суттєве значення стресу в ґенезі даної патології.

Гістологічне дослідження біоптатів ендометрію у молодих жінок з ДМК виявило, що морфологічним субстратом маткових кровотеч є неповноцінні секреторні зміни з дисхронозом залоз, недостатність рецепторів до прогестерону та підвищення рівня експресії антиангіогенних факторів.

За даними ультразвукової діагностики більш, ніж у половини молодих жінок з ДМК (52,73%) виявлено персистенцію фолікулів і лише у 11,82% діагностовано фолікулярні кісти яєчників, тоді як у жінок активного репродуктивного віку з ДМК персистенцію фолікулів виявлено у 42,11%, а фолікулярні кісти - у кожної четвертої пацієнтки (26,32%).

При дослідженні реґіонарної геодинаміки матки у молодих жінок з ДМК на тлі кровотечі спостерігається зниження показників судинного опору та підвищення швидкості кровотоку. Після зупинки кровотечі індекс резистентності маткових артерій зменшується, але залишається достовірно вищим, ніж у здорових.

Клінічна апробація запропонованих диференційованих патогенетично обґрунтованих комплексів лікування дисфункціональних маткових кровотеч у згаданої вікової категорії пацієнток із застосуванням гормональних засобів та негормонального комплексу, що включає інгібітори фібринолізу, активатори метаболічних процесів, препарати рослинного походження з допамінергічним та седативним ефектами, забезпечує досягнення стійкого клінічного ефекту, що проявляється як усуненням клінічних симптомів маткових кровотеч, так і нормалізацією показників гомеостазу, ендокринного статусу, менструального циклу та стану центральної та вегетативної нервової систем.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Факторами ризику розвитку ДМК у жінок раннього репродуктивного віку слід вважати: рaннє aбо пізнє менaрхе, мимовільні викидні, обтяжений спадковий анамнез, а саме наявність маткових кровотеч у матері та найближчих родичів, довготривалий стрес, у тому числі низька тривалість нічного відпочинку, травми голови, хронічний тонзиліт та часті інфекційні захворювання.

Жінки, що мають чинники ризику розвитку ДМК, потребують комплексного динамічного обстеження з аналізом особливостей менструального циклу, динаміки гормонального статусу, ультразвукового дослідження органів малого тазу, загально клінічних методів дослідження крові на предмет вчасного виявлення аномальних маткових кровотеч та попередження їх ускладнень.

Тактика ведення пацієнток з ДМК на етапі зупинки маткової кровотечі та наступної реабілітації визначається наявністю або відсутністю постгеморагічної анемії, структурних змін яєчників та гіперпроліферації ендометрію за результатами ультразвукового дослідження. При відсутності анемії та структурних змін органів малого тазу доцільне проведення симптоматичного гемостазу з використанням інгібіторів фібринолізу, нестероїдних протизапальних засобів та препаратів, що діють на судинну стінку. При відсутності ефекту від негормонального гемостазу протягом 2-3 днів, ускладненій формі ДМК, наявності ехографічних ознак гіперпроліферації ендометрію, наявність фолікулярних кіст яєчників, показаний гормональний гемостаз монофазними комбінованими естроген-гестегенними препаратами (добова гемостатична доза етинілестрадіолу не повинна перевищувати 90 мкг).

Протирецидивну терапію дисфункціональних маткових кровотеч доцільно проводити за принципом диференційованого підходу з урахуванням ефективності негормонального гемостазу, наявності структурних змін у яєчниках та гіперпроліферації ендометрію за даними УЗД. У разі ефективності негормонального гемостазу, відсутності персистенції фолікулів чи фолікулярних кіст яєчників та товщині ендометрію не більше 9 мм у момент та після кровотечі доцільне призначення гестагенів у II фазу циклу. Регулююча терапія з застосуванням комбінованих оральних контрацептивів показана пацієнткам, що мають хоча б три з наступних ознак: гормональний та/або хірургічний гемостаз у момент кровотечі, ускладнена форма ДМК, рецидив ДМК, наявність персистенції фолікулів або фолікулярних кіст яєчників та товщини ендометрію більше 9 мм у момент та після кровотечі, наявність гіперпроліферативних змін в ендометрії за даними морфологічного дослідження.

До комплексу лікувально-профілактичної терапії ДМК у молодих жінок патогенетично обґрунтованим є включення негормонального комплексу з використанням активаторів метаболічних процесів, препаратів рослинного походження з допамінергічним та седативним ефектами.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Негормональна терапія маткових кровотеч у молодих жінок / Т. Ф. Татарчук, С. І. Регеда, Т. В. Шевчук, Е. І. Івасюк // Medix Anti-Aging. - 2009. - № 2 (08). - С. 24-27. (Особисто автором проводилось: збір літератури, наукова інтерпретація, формулювання висновків, підготовка до друку).

Татарчук Т.Ф. Дисфункциональные маточные кровотечения: современные аспекты патогенеза, диагностики и терапии / Т. Ф. Татарчук, Т. В. Шевчук, Е. І. Івасюк // Здоровье женщины. - 2009. - № 6 (42). - С.115-123.(Автором особисто проводився підбір літератури, забір матеріалу досліджень, , обробка і аналіз отриманих даних, підготовка до друку).

Профілактика рецидивів дисфункційних маткових кровотеч у молодих жінок / Т. Ф. Татарчук, С. І. Регеда, Е. І. Івасюк, Л. В. Калугіна // Здоровье женщины. - № 8 (44). - 2009. - С.135-137. (Автором особисто проведено збір матеріалу, наукова інтерпретація, формулювання висновків, підготовка до друку).

Особливості клінічного перебігу ДМК у жінок раннього репродуктивного віку / Т. Ф. Татарчук, С. І. Регеда, Т. В. Шевчук, Е. І. Івасюк //Актуальні питання педіатрії, акушерства та гінекології. - № 2. - 2010. - С.103-107. (Особисто автором проведено підбір літератури, обстеження пацієнток, формування груп хворих, формулювання висновків, підготовка до друку).

АНОТАЦІЯ

Івасюк Е.І. Обґрунтування диференційованих методів лікування дисфункціональних маткових кровотеч у жінок раннього репродуктивного віку.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01- акушерство та гінекологія.- ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», Київ, 2010.

У роботі встановлено, що у жінок раннього репродуктивного віку ДМК у більшості випадків виникають на тлі ановуляторних менструальних циклів, як з гіпер-, так і з гіпоестрогенією.

Виявлено, що для пацієнток згаданої вікової категорії з ДМК характерним є підвищення рівня тривожності, а також десинхронізація ВНС по типу симпатикотонії.

Визначено, що морфологічним субстратом маткових кровотеч молодих жінок з ДМК є неповноцінні секреторні зміни з дисхронозом залоз, недостатність рецепторів до прогестерону та підвищення рівня експресії антиангіогенних факторів.

Обґрунтована доцільність застосування у молодих жінок з ДМК лікувального комплексу, що включає гормональні засоби та негормональний комплекс з використанням інгібіторів фібринолізу, активаторів метаболічних процесів, препаратів рослинного походження з допамінергічним та седативним ефектами.

Ключові слова: дисфункціональні маткові кровотечі, жінки раннього репродуктивного віку, ановуляторні та овуляторні кровотечі, гормональний гемостаз, негормональна терапія.

АННОТАЦИЯ

Ивасюк Е.И. Обоснование дифференцированных методов лечения дисфункциональных маточных кровотечений у женщин раннего репродуктивного возраста .- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01-акушерство и гинекология.- ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», Киев, 2010.

Работа посвящена решению научной задачи по уменьшению частоты рецидивирующих дисфункциональных маточных кровотечений у женщин раннего репродуктивного возраста путем разработки дифференцированных принципов их лечения на основе изучения гормонального гомеостаза, морфо функционального состояния эндометрия и состояния центральной и вегетативной нервной системы.

В исследование вошли 205 женщин с дисфункциональными маточными кровотечениями в возрасте от 18 до 25 лет, которые разделены на 2 группы: основная группа - 110 женщин рaннего репродуктивного возраста от 18 до 25 лет, I группа сравнения - 95 женщин из ДМК в активном репродуктивном возрасте от 25 до 35 лет, ІІ группу сравнения составили 65 здоровых женщин раннего репродуктивного возраста с ненарушенным менструальным циклом. Установлено, что факторами риска развития дисфункциональних маточных кровотечений у молодых женщин является: раннее (23,6%) и позднее менархе (15,5%); генетическая склонность (41,8%); наличие длительного стресса (21,8%); высокий инфекционный индекс, особенно перенесеные инфекционные заболевания- ветряная оспа, краснуха и паротит; частые ОРВИ (53,6%); хронический тонзиллит (44,5%) а также черепно-мозговые травмы. У каждой третьей женщины раннего репродуктивного возраста причиной маточного кровотечения был стресс, при этом в большинстве случаев были обнаружены хронические психогении (88,9%). У 32,7% женщин наиболее достоверной причиной были острые инфекционные и обострение хронических заболеваний.

В работе установлено, что в раннем репродуктивном возрасте ДМК в большинстве (77,3%) случаев возникают на фоне ановуляторных менструальных циклов, клинически проявляются обильными или умеренными кровотечениями.

Гормональной характеристикой ДМК у женщин указанной возрастной категории является гипопрогестеронемия, одинаково часто сочетающаяся как с гипер- (44,5%), так и гипоестрогенемией - (39,1%).

Обнаружено, что для молодых пациенток с ДМК характерным является повышение уровня тревожности, а также десинхронизация ВНС по типу симпатикотонии, что с учетом обнаруженной у них активациии стресреализующей системы (повышение уровня кортизола, пролактина) указывает на существенное значение стресса в генезе данной патологии.

По данным ультразвуковой диагностики более, чем в половины молодых женщин с ДМК (52,73%) обнаружена персистенция фолликулов и только в 11,82% диагностированы фолликулярные кисты яичников.

Установлено, что морфологическим субстратом маточных кровотечений у пациенток раннего репродуктивного возраста являются неполноценные секреторные изменения с дисхронозом желез, недостаточностью рецепторов к прогестерону и повышением уровня экспрессии антиангиогенных факторов. Обоснована целесообразность и доказана клиническая эффективность применения у молодых женщин с ДМК лечебного комплекса, который включает гормональные средства и негормональный комплекс с использованием ингибиторов фибринолиза, активаторов метаболических процессов, препаратов растительного происхождения с допаминергичным и седативным эффектами.

Ключевые слова: дисфункциональные маточные кровотечения, женщины раннего репродуктивного возраста, ановуляторные и овуляторные кровотечения, гормональный гемостаз, негормональная терапия.

SUMMARY

Ivasyuk Е.І. Substantiation of differentiated methods of the dysfunctional uterine bleeding treatment in female patients of early reproductive age. -Manuscript.

Dissertation for obtaining the scientific degree Candidate of Medical Sciences in specialty 14.01.01 - obstetrics and gynecology.- SI «Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Кyiv, 2010.

It was found that in patients of early reproductive age dysfunctional uterine bleedings (DUB) most often occur due to anovulatory menstrual cycles accompanied both by hypo- and hyperestrogenaemia.

The results showed that in young women with DUB anxiety scores are higher than average and that their autonomic nervous system is desynchronized in the direction of sympathicotonia.

It was discovered that morphologic substrate of uterine bleedings in young women is presented by deficient secretory changes with desynchronic glands' transformation, progesterone receptors' insufficiency and antiangiogenic factors' elevation.

The necessity of applying therapeutic complex which includes hormonal and nonhormonal components of fibrinolysis inhibitors, metabolic processes activators, herbal medications with dophaminergic and tranquilizing effect was substantiated for young women with DUB.

Key words: dysfunctional uterine bleeding, female patients of early reproductive age, anovulatory and ovulatory uterine bleeding, hormonal homeostasis, nonhormonal therapy.