Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ.М. ГОРЬКОГО

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Поєднана травма з пошкодженням грудинно-реберного каркасу

14.01.21 - травматологія та ортопедія

Філь Адріан Юрійович

Донецьк - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі травматології, ортопедії та хірургії надзвичайних станів Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор ГУР'ЄВ Сергій Омелянович, Український НПЦ екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України, заступник директора

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор ЛОБАНОВ Григорій Вікторович, професор кафедри травматології, ортопедії та хірургії екстремальних ситуацій Донецького національного медичного університету ім.М. Горького доктор медичних наук, професор КАЛАБУХА Ігор Анатолійович зав. відділом торакальної хірургії ДУ "Національний інститут фтізіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України"

Захист відбудеться "18" грудня 2010 року о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.11.600.04 Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83048, м. Донецьк, вул. Артема 106).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83048, м. Донецьк, вул. проспект Ілліча, 16).

Автореферат розісланий "18" листопада 2010 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент А.М. Колесніков

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Якість надання екстреної допомоги потерпілим з політравмою є недостатньою, про що свідчить досить висока летальність, внаслідок полісистемних та поліорганних пошкоджень, а в Україні як і в інших країнах СНД є вищою за розвинуті країни світу (Шапошніков Ю.Т., 1990.; Гур'єв С.О., Танасієнко П.В., Хімич М.М. та ін., 2008.; Рощин Г.Г., Гур'єв С.О., Кузьмін В.Ю. та ін., 2008).

За останні 10 років смертність населення України від важких травм збільшилася та склала у 2005 році 148,5 на 100 000 тис. Щорічно внаслідок травматичних пошкоджень помирає 48 000 потерпілих і це при тому, що загальний рівень травматизму має тенденцію до зниження (Гур'єв С.О., Танасієнко П.В., Хімич М.М. та ін., 2008).

У 2006 році в Україні 70000 чоловік працездатного віку отримали поєднані пошкодження, з них 37000 загинули, 50 % яких можна було врятувати завдяки належній організації медичної допомоги. Зі 100 постраждалих в ДТП (дорожньо-транспортних пригодах) в Україні гине 15-17 чоловік, у країнах Європи 3-4 людини, а у США - 1-2 (Боднарчук Г.В., 2009). Особливістю сучасної травми грудної клітки є перевага в її структурі поєднаних травм, яскравим прикладом яких є пошкодження отримані при дорожньо-транспортних пригодах. Взаємне обтяження стану потерпілих при цих травмах значно ускладнює діагностичний та лікувальний процес (Борисов А. Є., К.Г., Кубачов, Лишенко В.В. и др. 2010).

Пошкодження грудної клітки є одним з найбільш розповсюджених компонентів полісистемних пошкоджень. Вони є представлені переломами ребер, грудини, ключиць, лопаток. Травма грудної клітки супроводжується порушенням реберного каркасу і неминуче пов'язана з погіршенням вентиляційної та циркуляторної гіпоксії (Анкін Л.Н., Анкін Н.Л., 2008, Соколов В.А., 2005, Гур'єв С.О., Сулима В.С., Тонасієнко П.В., 2006).

Виходячи з цього, для покращення газообміну і вентиляційно-перфузійних співвідношень в легенях найбільш важливим є заходи по відновленню цілісності грудинно-реберного каркасу (Гетьман В.Г., Соколов В.А., 2002).

Хірургічні методи лікування пошкоджень грудної клітки використовують за надто обмеженими показами (Гетьман В.В., 2002).

Незважаючи на досить значну кількість робіт, присвячених питанню відновлення цілісності пошкодження каркасу грудної клітки, потребують вивчення стабільності остеосинтезу ребер та грудини виконаними різними методами.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно плану науково-дослідної роботи кафедри травматології, ортопедії та хірургії надзвичайних станів Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького. Державна реєстрація № ІН 23.00.0001.08.

Мета дослідження - покращити результати лікування та знизити летальність постраждалих з множинними пошкодженнями скелета грудної клітки, як компонента політравми, на основі застосування розробленої та запатентованої нами скоби СФ, для відновлення цілісності каркасу грудної стінки при флотаційних переломах.

Завдання дослідження:

1. Вивчити частоту закритої травми ребер та грудини при поєднаній травмі у постраждалих з торакальним компонентом пошкодження, у клініці та за даними судово-медичної експертизи із визначенням клініко-анатомічних характеристик.

2. Визначити міцність скелету грудної клітки за результатами біомеханічного експерименту.

3. Вивчити та визначити стабільність скелету грудної клітки при відновленні її цілісності за допомогою різних способів остеосинтезу.

4. Розробити, обґрунтувати на основі даних клінічного аналізу та експерименту новий спосіб оперативного лікування флотуючих переломів скелету грудної клітки.

5. Впровадити спосіб оперативного лікування флотуючих переломів, що розроблено та визначити його ефективність, провести порівняльний аналіз консервативних та оперативного авторського методу лікування хворих з флотуючими переломами ребер та довести його переваги, і визначити клініко-організаційні засади його застосування.

Об`єкт дослідження: поєднана травма, пошкодження скелета грудної клітки.

Предмет дослідження: переломи ребер та грудини у померлих і хворих з поєднаною травмою, міцність каркасу грудної клітки, результати застосування різних способів остеосинтезу їх ефективність та стабільність.

Методи дослідження: Клінічні - для діагностики загального стану потерпілих з політравмою і пошкодженням каркасу грудної клітки, та наявності внутрішньо плевральних ускладнень, для визначення найбільш загрозливих пошкоджень для життя потерпілих, які включали вивчення скарг хворого і локального статусу.

Виконували загально клінічні, біохімічні та апаратне дослідження насичення крові киснем. Рентгенологічні - для виявлення переломів ребер грудної клітки, та кісток скелету. Ультразвукове для виявлення рідини в плевральній і черевній порожнинах. Статистичний аналіз - актів судово-медичного дослідження трупів які загинули внаслідок важких поєднаних пошкоджень з метою вивчення важкості, локалізації та поєднання пошкоджень отриманих внаслідок ДТП (дорожньо-транспортних подій), кататравмі (падіння з висоти). Експериментальні - для вивчення міцності каркасу грудної клітки, та вивчення стабільності остеосинтезу ребер, проведеного різними способами, розробленим і запатентованим нами пристроєм для визначення міцності кісток. Математико-статистичні - за допомогою створеної бази даних ретроспективних та проспективних клінічних спостережень, а також аутопсійних випадків з використанням програмного забезпечення Microsoft Office 2000. У статистичних сукупностях визначали емпіричну частоту та прогнозовані (min. та max.) частоти виявлення окремих варіантів торакальної травми у подібних вибірках (дорівнювальний інтервал 95 %), що дозволяє прогнозувати з імовірністю 95% загальну кількість пацієнтів з неускладненими та ускладненими спостережен-нями переломів ребер та грудини (включаючи політравму) у подібних вибірках. Рішення про перевагу даної методики для нашого аналізу було прийнято, в зв'язку з необхідністю прогнозування. Виникла необхідність знайти функціональну залежність між величинами x і y, що отримані в результаті експерименту, коли вид емпіричної залежності був відомим, на відміну від числових параметрів.

Нами розглянуто та застосовано методику наближення багаточленами табличної заданої функції по методу найменших квадрантів і по методу інтерполяції. Екстремум функції визначали методами мінімізації функцій декількох змінних. Розрахунки проводились за допомогою створеної бази даних з використанням програмного забезпечення Derive та Microsoft Excel (Microsoft Office 2000), програмного забезпечення, розробленого за допомогою Turbo Basic, version 1,0 фірми Borland International Inc. для середовища Dos.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше у порівняльному аспекті (клінічному та судово-медичному) визначено локалізацію та тяжкість пошкоджень у постраждалих з полісистемною та поліорганною травмою при наявності торакального компонента пошкодження, при різних механізмах отримання травми. Вивчено частоту і тяжкість закритої торакальної травми з пошкодженням скелету грудної клітки як компонента полісистемного пошкодження. Визначено характеристики міцності скелету грудної клітки та резистентності його щодо зовнішнього механічного впливу. Розроблено та запатентовано пристрій для визначення міцності кісток скелету в біомеханічному експерименті. Визначено стабільність скелету грудної клітки, цілісність якої відновлено за допомогою різних методів остеосинтезу. Науково обґрунтовано лікувально-тактичну черговість виконання оперативних втручань у хворих з поєднаною травмою та пошкодженням грудинно-реберного каркасу (скелету грудної клітки). Розроблено, запатентовано та впроваджено в практику новий спосіб остеосинтезу скелету грудної клітки.

Практичне значення роботи. Результати роботи дозволили в ранньому періоді травматичної хвороби попереджувати додаткові пошкодження ділянок тіла у постраждалих з поєднаною травмою за різних обставин та механізмів отримання пошкоджень. Застосування розробленого нами в плані виконання дисертаційної роботи методу остеосинтезу скелету грудної клітки дозволяє покращити умови відновлення життєзабезпечуючих функцій організму, зокрема функції зовнішнього дихання. Розроблена тактика черговості оперативних втручань дозволяє оптимізувати лікувально-діагностичний процес.

Впровадження результатів дослідження в практику

Матеріали дисертаційної роботи впроваджено в практичній роботі міської клінічної лікарні №8 м. Львова (акт впровадження від 26.08.2010 р.), Львівської комунальної лікарні швидкої медичної допомоги (акт впровадження від 7.09.2010 р.), Центральної районної лікарні м. Самбір (акт впровадження від 10.08.2010 р.), Львівському клінічному госпіталі державної прикордонної служби (акт впровадження від 30.09.2010 р.), а також в курс лекцій для лікарів-інтернів травматологів кафедри травматології та ортопедії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (акт впровадження від 22.09.2010 р.)

Наукові і практичні висновки дисертаційної роботи впроваджені в учбовий процес кафедри травматології, ортопедії та хірургії надзвичайних станів Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно проаналізував 82 медичних карт стаціонарних хворих у потерпілих з пошкодженням скелета грудної клітки, провів узагальнення, систематизацію та науковий аналіз отриманої інформації. Приймав участь в операціях з відновлення каркасу грудної клітки при флотуючих переломах ребер. Провів аналіз 2600 актів судово-медичного дослідження у Львівському обласному бюро судово-медичної експертизи. Провів серії досліджень на трупах з метою визначення міцності каркасу грудної клітки. Провів дослідження ефективності та стабільності остеосинтезу ребер різними металоконструкціями.

Апробація результатів дисертації. Результати роботи доповідалися на: Республіканській конференції ортопедів-травматологів (м. Ужгород, 2006); 3 - й Міжнародній україно-польській конференції ортопедів-травматологів (м. Івано-Франківськ, 2009); Всеукраїнській науково-практичній конференції "Актуальні питання невідкладної пульмонології, торакальної хірургії" (м. Львів, 2009); засіданні Львівського обласного науково-практичного товариства ортопедів-травматологів (м. Львів, 2009).

Апробація дисертації відбулася на спільному засіданні співробітників кафедри травматології, ортопедії і хірургії надзвичайних станів, кафедри загальної хірургії, кафедри хірургії ФПДО Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького від 29.01.2010 р.

Публікації за темою дисертації. Основні результати дисертаційної роботи опубліковані у 7 статтях провідних фахових наукових видань, отримано 4 патенти України на корисну модель.

Структура і обсяг роботи. Дисертаційна робота містить вступ, огляд літератури, 4 розділи досліджень, висновки, практичні рекомендації, списки 222 використаних літературних джерел, з яких 52 іноземних. Обсяг дисертації 138 сторінок друкованого тексту, ілюстрована 26 таблицями та 42 рисунками.

Основний зміст дисертації

Матеріали та методи дослідження. Проведено аналіз 82 медичних карт стаціонарних хворих з пошкодженням скелету грудної клітки, з яких 39 хворих з поєднаною травмою та флотаційними переломи ребер та грудини. 19 хворим в комплекс лікувальних заходів включали остеосинтез ребер та грудини, у 20 хворих лікування проводили без остеосинтезу ребер та грудини у відділенні поєднаної травми міської клінічної лікарні №8 м. Львова в період 1999-2009 років. Серед хворих яким проводився остеосинтез ребер та грудини було 16 чоловіків та 3 жінки. Середній вік хворих на момент госпіталізації коливався від 31 до 72 років. Показаннями до проведення металоостеосинтезу (МОС) ребер та грудини були множинні переломи по 2-х і 3-х лініях з парадоксальною рухомістю пошкодженої частини грудної клітки в поєднанні з іншими пошкодженнями. З основної групи 19 потерпілих, 12 осіб отримали закриті пошкодження каркасу грудної клітки внаслідок дорожньо-транспортних пригод (ДТП), 5 - при стисненні до твердих предметів і 2 - внаслідок завалів ґрунту. Поряд з флотаційними переломами ребер у цих потерпілих виявлено: переломи стегна - у 5 випадках, гомілки - у 4 випадках, плечової кістки - у 4 випадках, ключиці - у 3 - х випадках, пошкодження печінки - у 3 випадках. В групі хворих з флотаційними переломами ребер - 20, яким не проводили остеосинтез ребер переважали чоловіки - 15 потерпілих, жінок - 5. Середній вік у цієї групи хворих становив 52 роки. 11 хворих травму отримали внаслідок ДТП, 5 - внаслідок падіння з висоти і 4 - внаслідок стиснення.

Проведений аналіз 2600 актів судово-медичного дослідження, виконаний у Львівському обласному судово-медичному бюро за 2002-2004 роки.

Експериментальне дослідження вивчення міцності скелету грудної клітки проведені у патолого-анатомічному відділенні Львівської обласної клінічної лікарні. Перед патолого-анатомічним дослідженням у 12 трупів проводили визначення запатентованим нами пристроєм для визначення міцності кісток (патент на корисну модель № 41142, 2009 р.).6 осіб були чоловічої статі і 6-жіночої статі, які померли від різноманітних соматичних захворювань, середній вік померлих становив 68,4 роки. Після виконаних переломів скелету грудної клітки, проводили відновлення цілісності грудинно-реберного каркасу - накісними пластинами, стержневими апаратами, запатентованою скобою СФ, та інтрамедулярно спицями Кіршнера та перевіряли їх стабільність.

Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз результатів обстеження та лікування проведений у 82 хворих з травмою грудної клітки, у 43 була ізольована травма грудної клітки і у 39 - поєднана травма грудної клітки з флотуючими переломами ребер. Переважна більшість хворих з травмою грудної клітки була працездатного віку від 17 до 60 років. За статевою ознакою серед пацієнтів з пошкодженням скелету грудної клітки переважали чоловіки 67,4 %. Серед них левову частку становили особи відносно молодого віку 20-40 років.

Під нашим спостереженням і лікуванням знаходилось 39 потерпілих з поєднаною травмою тіла і флотаційними переломами ребер, з яких 20 хворих склали контрольну групу. Лікування пошкодженого каркасу грудної клітки в цій групі проводилося консервативними методами поданими в таблиці 1.

Таблиця 1

Розподіл за віком та статтю 20 хворих з поєднаною травмою та флотуючими переломами ребер, яким проводилось консервативне лікування

Стать	Вік	Всього	%
	17-20	21-30	31-40	41-50	51-60	› 60
Лікування	Блокади	ШВЛ	Рамкова фіксація	Скелетний витяг
Чоловіки	9	4	1	1	15	75 %
Жінки	2	2	1	-	5	25 %
Разом	11	6	2	1	20	100%

19 хворих з поєднаною травмою тіла і флотаційними переломами ребер склали основну групу. Лікування пошкодженого каркасу грудної клітки в цій групі хворих проводилося оперативними методами (авторським способом скобою СФ та спицями Кіршнера) поданими в таблиці 2.

Таблиця 2

Розподіл за віком та статтю 19 хворих з поєднаною травмою та флотуючими переломами, яким виконано остеосинтез ребер та грудини

Стать	Метало остеосинтез	Всього	%
	Вік
	17-20	21-30	31-40	41-50	51-60	› 60
Чоловіки	5	7	4	16	84 %
Жінки	1	2	-	3	16 %
Разом	6	9	4	19	100 %

Як в основній, так і контрольній групах при консервативному та оперативному лікуванні спостерігалась практично однакова кількість хворих за віком та статевою ознакою.

З метою порівняння локалізації поєднаних пошкоджень між основною та контрольною групами, проведено аналіз поданий в таблиці 3.

Таблиця 3

Розподіл хворих з флотаційними переломами ребер та пошкодженнями інших анатомічних ділянок тіла між контрольною та основною групами

Поєднане пошкодження	Контрольна група n-20	Основна група n-19	Всього
	Чоловіки	Жінки	Чоловіки	Жінки	%
Печінка	2	2	3	2	23
Брижа, кишка	2	1	1	2	15,4
Стегно	2	1	2	-	12,8
Сечовий міхур, уретра	2	1	2	-	12,8
Гомілка	2	-	1	1	10,2
Селезінка	1	1	1	-	7,7
Плече	1	-	1	1	7,7
Таз	1	-	1	-	5,1
Ключиця	1	-	1	-	5,1

Згідно даних обох груп простежуються приблизно однакові пошкодження інших ділянок тіла у хворих з флотаційними переломами ребер, при цьому у 46,1 % постраждалих було поєднання з пошкодженням органів черевної порожнини та у 28,1 % з переломи великих кісток скелету.

Таким чином, за нашими даними при лікуванні хворих з поєднаною травмою органів черевної порожнини та пошкодженням скелету грудної клітки, поєднання з травмою печінки складало найбільшу кількість. Тому, у постраждали з пошкодженням печінки при політравмі особливу увагу слід надавати діагностиці правобічних переломів ребер. Нами виявлено досить високий відсоток поєднаних пошкоджень грудинно-реберного каркасу та великих кісток скелету. Отже, у потерпілих з поєднаною травмою поряд з пошкодженням черевної порожнини та кінцівок особливу увагу треба приділяти діагностиці пошкоджень скелету грудної клітки.

Аналіз 2600 актів суд. - мед. експертизи Львівського обласного судово-медичного бюро, причини смерті за даними судово-медичного дослідження подано на рис.1.

Рис. 1. Розподіл померлих за даними судово-медичної експертизи.

На основі проведеного аналізу 2600 актів судово-медичної експертизи Львівського обласного судово-медичного бюро, смерть внаслідок травматичних пошкоджень становила 442 випадки (17 %), при цьому у 322 (73 %) випадках причиною смерті були закриті пошкодження, а у 120 - відкриті (27 %) (різні види поранення в тому числі і вогнепальні). В загальній структурі закритої травми, на першому місці була поєднана черепно-мозкова травма 295 (91,6 %) випадків померлих. Друге місце займала травма грудної клітки, виявлена у 215 (66,8 %) загиблих в поєднанні з іншими пошкодженнями.

Таблиця 4

Аналіз результатів аутопсійних спостережень: розподіл масиву померлих за статевою ознакою, віком та локалізацією пошкоджених ділянок тіла

Локалізація	Вік померлих	Всього
	До 20	20-30	30-40	40-50	50-60	60-70	>70
	ч	ж	Ч	ж	ч	ж	ч	ж	ч	ж	ч	ж	ч	ж
ЧМТ	Відкрита	1	1	4	2	4	2	6	6	4	2	3	-	2	-	37
	Закрита	7	4	13	8	22	11	28	12	26	9	12	4	4	3	163
Таз	1	-	2	1	4	-	6	2	1	-	2	-	1	-	20
Переломи кінцівок	Верхні	3	1	2	2	4	2	8	4	6	2	2	-	-	-	36
	Нижні	2	2	9	2	4	4	10	6	10	4	4	3	2	-	62
Хребет	Шийний	-	-	-	2	1	-	1	-	1	-	-	-	-	-	5
	Грудний	1	1	4	-	1	2	4	1	1	1	3	-	1	-	20
Ключиця	2	-	3	5	7	5	2	-	3	1	2	-	1	-	31
Грудина	-	1	3	1	2	1	4	2	1	2	1	-	1	-	19
Серце	-	-	2	1	-	-	2	1	1	-	1	-	-	-	8
Печінка	2	-	18	4	9	7	18	12	19	4	9	-	2	-	104
Селезінка	-	-	2	-	1	1	6	2	3	-	2	-	-	-	15
Нирки	-	-	1	-	-	-	1	-	-	1	-	2	-	-	5

Розподіл масиву загиблих внаслідок поєднаної травми з пошкодженням скелету грудної клітки свідчив про домінування закритої черепно-мозкової травми 81,5 % над відкритою, наступне місце по кількості поєднань займала абдомінальна травма серед якої переважало пошкодження печінки 52 %. Трете місце належало переломам кісток скелету з переважанням переломів нижніх кінцівок 31 %. За результатами аналізу розподілу загиблих внаслідок поєднаної травми з пошкодженням грудинно-реберного каркасу виявлено максимальна кількість поєднань припадає на ЧМТ (черепно-мозкову травму), друге місце розподіляють між собою пошкодження органів черевної порожнини та великих кісток скелету.

Таким чином, у хворих з важкими закритими поєднаними пошкодженнями можна прогнозувати наявність черепно-мозкової травми та травми грудної клітки сумісно з іншими пошкодженнями поданими вище.

За результатами проведеного аналізу 200 актів судово-медичної експертизи Львівського обласного судово-медичного бюро, нами виявлено, що максимальна кількість загиблих внаслідок закритих травматичних пошкоджень з летальним наслідком домінували дорожньо-транспортні пригоди та падіння з висоти. Дані загиблих від важкої поєднаної травми з пошкодженням скелету грудної клітки в залежності за механогенезом травми представлено в таблиці 5.

Таблиця 5

Стать	Вид травми
	ДТП	Кататравма	Тупі предмети	Рейкова	Всього
Чоловіки	72	56	16	12	156
Жінки	18	18	3	5	44
Разом	90	74	19	17	200

Розподіл загиблих з важкою поєднаною травмою грудної клітки в залежності від виду травми і статі

На основі аналізу 200 випадків судово-медичних досліджень загиблих внаслідок поєднаної травми з пошкодженням скелету грудної клітки (100 випадків за 2002 рік і 100 випадків 2004 рік), констатовано, що серед усього механогенезу смертності, значно домінували дорожньо-транспортні пригоди та падіння з висоти - 82 %.

У 45 % причиною смерті була важка поєднана травма грудної клітки отримана при ДТП, 37 % загинули внаслідок кататравми (падіння з висоти) - 9,5 % загинули від ударів твердими предметами та внаслідок рейкової травми загинуло - 17 осіб. Серед дорожньо - транспортних пригод найвищий відсоток загиблих складали пішоходи - 46,7 % В структурі померлих переважали особи чоловічої статі - 78%. Вік загиблих сягав від 20 до 80 років.

Опис експерименту порівняльної характеристики визначення міцності скелету грудної клітки та стабільності грудинно - реберного каркасу після відновлення цілісності різними способами остеосинтезу.

Нами проведено порівняльний аналіз остеосинтезу ребер та грудини різними способами на трупах з метою виявити найоптимальніший метод фіксації. Переломи ребер виконували за допомогою запатентованого пристрою для визначення міцності кісток. (патент на корисну модель №41142 від 12.05.2009р.), Рис. 2.

Рис. 2. Пристрій для визначення міцності кісток

Загальний вигляд; Справа - вигляд пристрою з лівого боку; на Фіг.3 - пристрій, виготовлений в металі де 1 - нижня траверса, 2 - верхня траверса, 3 - шпилька, 4 - гайка, 5 - кільце, 6 - кiльце фіксуюче, 7 - гвинт фіксуючий, 8 - п'ята, 9 - заглушка, 10 - пружина, 11 - основа, 12 - гільза, 13 - повзун, 14 - кільце упорне, 15 - гвинт, 16 - кільце фіксуюче, 17 - штифт, 18 - гвинт, 19 - стрілка - вказівник, 20 - гайка, а також 21 - ключ гайковий, який не є елементом пристрою. За рахунок жорсткої фіксації досліджуваного об'єкта між траверсами пристрою та встановлення його на плоску поверхню стола усувається необхідність утримування пристрою в руках, що підвищує точність вимірювання зусиль i деформацій, зручність користування пристроєм.

Розбірна конструкція i введення в конструкцію змінної п'яти, невелика маса пристрою забезпечують компактність, універсальність i можливість швидкого переналагодження при зміні досліджуваного об'єкта, зручність при зберіганні, транспортуванні, експлуатації пристрою.

Сила напруги в апараті при боковому стисканні до утворення переломів ребер, коливалася в межах 110 кг, а при передньо-задньому згинанні передньої частини грудної стінки компресія має бути значно більшою, в межах 200 кг. Проведене експериментальне дослідження вивчення міцності каркасу грудної клітки дає можливість стверджувати, що згинання передньої частини грудної клітки в межах 5-7 см не приводить до пошкодження каркасу грудної клітки. Пружинним апаратом створювали стиснення грудної клітки в передньо-задньому напрямку. Сила стискання на грудину коливалася від 190 до 205 кг, а тільки згинання грудини в межах 8-9 см приводить до отримання переломів ребер. У 8 випадках отримали переломи ребер по 2-ох лініях, а у 4-ох по трьох лініях: парастернальна, серединно-ключична і передньо-підпахова. Після розсічення м'яких тканин отримані переломи ребер синтезували у 3-х випадках інтрамедулярно спицями Кіршнера, 3-ох - апаратами стержневими, 3-ох - накісними пластинами, 3 - х розробленими нами скобами СФ.

В першій серії досліджень остеосинтез проводили інтрамедулярно спицями Кіршнера, які проводили через місця зламу в середній частині "вікна". Так, при переломі III - IV - V ребер остеосинтез здійснювали тільки IV ребра. Після остеосинтезу на цю ж ділянку грудини, яка була визначена для накладання п'яти, до утворення перелому проводили стиснення грудини. При стисненні з силою 80…90 кг фрагменти синтезованих ребер розходилися і між уламками наступав діастаз до 1 см. В другій серії остеосинтез проводили стержневим апаратом також одного середнього ребра "вікна". При стисканні на грудину стабільність синтезованого ребра утримувалася до 140…150 кг. В третій серії дослідження, де остеосинтез виконували накісними пластинами і мікрогвинтами, стабільність з'єднаного ребра утримувалася до стиснення в межах 130…150 кг (рис.4). Площа встановленої на передній грудній стінці п'яти сягала в діаметрі 5 см (15,7 см²). При стисненні з силою 100…120 кг на грудину, ребра синтезовані інтрамедулярно спицями Кіршнера, які проводили через місця зламу в середній частині "вікна", фрагменти розходилися, і між уламками наступав діастаз до 1 см. В другій серії після натискання на грудину при синтезі ребра стержневим апаратом стабільність утримувалася до 140…150 кг. В третій серії дослідження при остеосинтезі ребер накісними пластинами А.О. і стержневими апаратами після натискання на грудину з силою 140…160 кг відбувалася елевація та розхитування стержнів апарата зовнішньої фіксації чи кортикальних гвинтів з медіальних країв пластини, чого не виявляли при тій самій силі компресії після металоостеосинтезу фіксаційною скобою (СФ).

Рис.3. Визначення стабільності реберного каркасу при синтезі стержневим апаратом

Рис.4. Остеосинтез переломів центрально розташованого ребра накісними пластинами

Рис.5. Остеосинтез ребра скобами СФ

На рис.5 представлено визначення міцності остеосинтезу ребер скобами СФ. Стабільність ребер, з'єднаних скобами утримувалася при стисканні 150…160 кг. За рахунок середньої частини скоби, яка є в формі півкільця, скоба має можливість пружинити, а після усунення напруги вона приймає попередню форму і утримує з'єднані фрагменти ребер в заданому положенні.

На рисунку 6. подано порівняльну характеристику фіксації ребер, що при остеосинтезі з однієї сторони накісними пластинами, а з другої скобами СФ, після компресії на грудину в межах 140 кг, наступає міграція кортикальних гвинтів, а фіксація скобами залишається стабільною.

травма флотаційний перелом реберний

Рис.6. Порівняння фіксації ребер скобами СФ і тритрубчатими пластинами.

При створенні, відповідної компресії на грудину з силою 140…160 кг відбувається міграція гвинтів з кінцевих країв пластини, а стабільність скоб СФ за рахунок компресуючої петлі, яка дає можливість пружинити, залишалась стабільною.

Результати дослідження стабільності фіксації ребер при вікончастих переломах виявили високу ефективність остеосинтезу ребер, як шляхом з'єднання їх фіксаційними скобами СФ, так і при остеосинтезі стержневими апаратами і накісними пластинами. Найменша стабільність виявлена при інтрамедулярному остеосинтезі спицями Кіршнера. Порівняльна характеристика проведених способів остеосинтезу ребер та грудини дає можливість стверджувати, що остеосинтез ребер запропонованою нами скобою СФ вирізняється досить високою стабільністю.

Таким чином, запропонований нами пристрій для визначення міцності кісток дає можливість проводити вивчення різних методів фіксації переломів кісток для пошуку найоптимальніших методів остеосинтезу ребер. Проведені дослідження остеосинтезу ребер і грудини показали, що найбільш стабільна фіксація при флотуючих переломах ребер виявлена при застосуванні запатентованої та запропонованої нами скоби (СФ)

Деклараційний патент на винахід "Скоба фіксаційна для лікування переломів ребер та грудини" за №55632 А від 15.04.2003 р.). (Рис.7)

Представлена та рекомендована нами скоба СФ відрізняється від існуючих методів остеосинтезу наявністю компресійної петлі, яка при рухах грудної стінки створює максимальну передачу сили напруги на петлю скоби, котра забезпечує амортизаційну функцію, згинальні - розгинальні рухи, зводячи до мінімуму навантаження на ніжки скоби, в зв'язку з чим, гачки, введені в відламки ребер залишаються стабільними. Після зняття напруги скоба приймає попередній вигляд. Також особливістю петлі скоби є здійснення компресії між кістковими відламками під час МОС.

На основі проведених нами досліджень СФ зарекомендувала себе як надійний, швидкий та простий у виконанні метод остеосинтезу ребер і грудини.

Умовні познаки:

1. Ніжка скоби

Рис.7. Загальний вигляд скоби фіксаційної (СФ).2. Перекладина

3. Компресійна петля

Оцінка результатів лікування хворих з поєднаною травмою та пошкодженням скелету грудної клітки.

Клінічний розділ роботи виконаний за результатами аналізу 82 спостережень, діагностики та лікування хворих з ізольованою та поєднаною травмою скелету грудної клітки, яким проводилося комплексне лікування, в тому ж числі і остеосинтез ребер в міській клінічній лікарні № 8 м. Львова і лікарні швидкої медичної допомоги за період 1990 - 2008 роки.

У 39 хворих з поєднаною травмою грудної клітки з флотуючими переломами ребер нами проведений аналіз лікування 20 хворих, які лікувалися традиційними консервативними методами. У 11 хворих проводили різні види блокад: тривалу реґіонарну анестезію (6 хворих) і у 5 перидуральну анестезію. У 6 хворих з важкою черепно-мозковою травмою та вікончатими переломами ребер лікування проводилося шляхом штучної вентиляції легень так званої "пневматичної стабілізації". Перикостальний витяг здійснювали лавсановими нитками, прошивали м'які тканини в центральній частині "вікна" і підшивали до шини Крамера, накладеної на непошкоджену частину грудної клітки (2 хворих).

У 19 хворих в комплекс лікувальних заходів включали остеосинтез ребер, або ребер та грудини авторським методом. Остеосинтез ребер виконували тільки хворим, у яких були подвійні чи потрійні переломи ребер передньої чи передньо-бокової стінки грудної клітки з парадоксальною рухомістю. Остеосинтез ребер при флотаційних переломах проводили наступним чином: над місцем зламу виконували розтин м'яких тканин довжиною до 5 см, екстраплеврально репонували відламки, тонким шилом виконували отвори під ніжки скоби, після встановлення фіксатора на дузі здійснювали компресію. При переломах по двох лініях остеосинтез пошкодженого ребра виконували двома скобами, по трьох лініях - трьома скобами. Рани пошарово зашивали наглухо. Видалення фіксаційних скоб проводили через 3-6 місяців.

В комплексі протишокових заходів, включення в комплекс інфузійно-трансфузійних середників, реінфузії крові з плевральної та черевної порожнини, суттєво впливали на відновлення ОЦК і швидку стабілізацію потерпілих з поєднаною травмою і тим самим дозволили виконати мінімальний об'єм операційного лікування у осіб які були у вкрай - важкому стані. Реінфузія крові, отриманої з плевральної чи черевної порожнин, була єдиним способом уникнути летальних наслідків у 12 хворих з важкою поєднаною травмою в перші години травматичної хвороби.

Нами виконано 19 операцій, з них 17 - металоостеосинтез ребер, та у 2 - остеосинтезу ребер та грудини. Переломи грудини у наших хворих спостерігалися в ділянці тіла грудини в поперечному напрямку, в місці кріплення 2-5 ребер, переломи ребер локалізувалися по парастернальній лінії. Остеосинтез виконували хворим з переломами 3 - х і більше ребер по передній та передньо-боковій поверхнях.

Стабілізація реберного каркасу дала можливість проводити ранню вертикалізацію хворих, активне відкашлювання мокроти, що було профілактикою бронхолегеневих ускладнень. У прооперованих хворих вже на 3-5 добу відмічалось швидке відновлення показників: АТ, ЧСС, ЧД та StО₂. Хворі виявляли зниження больового відчуття, внаслідок чого зменшувалася необхідність в анальгетиках, покращення самопочуття, меншою була тривалість перебування в реанімаційному відділенні та реабілітації. В групі хворих, яким не проводили остеосинтез ребер при флотуючих переломах, продовжували штучну вентиляцію легень та санацію трахеобронхіального дерева.

20 хворих з поєднаною травмою грудної клітки, лікування яким здійснювали шляхом перикостального витягу, ШВЛ померло в першу добу 3 хворих, на 3 добу - 2, пізніше 3-х діб 3-хворих. Летальність у цій групі хворих склала - 40 %.

Серед 19 хворих з поєднаною травмою і флотуючими переломами ребер, яким виконано остеосинтез грудини і ребер померло троє - 15 % хворих внаслідок серцево-судинної недостатності.

Таким чином, порівняльна характеристика лікування хворих з важкою поєднаною травмою скелету грудної клітки та парадоксальним диханням, яке виникає внаслідок флотації грудної стінки дозволяє стверджувати, що проведені в перші 24 години остеосинтез ребер та грудини має суттєві переваги перед традиційними способами лікування, і підтверджується очевидною різницею у відсотку померлих пацієнтів. Стабільний остеосинтез ребер та грудини, виконаний в першу добу після отримання тяжкої травми грудної клітки з пошкодженням каркасу грудної клітки є важливим способом комплексного лікування цієї групи хворих, що в кінцевому результаті дає можливість зменшити летальність у потерпілих з важкою поєднаною травмою. Порівняльний аналіз стандартних та авторського методу лікування хворих з флотуючими переломами ребер дозволяє констатувати ефективність застосування скоби фіксаційної, як швидкого, простого та надійного способу остеосинтезу ребер та грудини який не вимагає наявності дороговартісних імплантів та спеціального інструментарію.

Висновки

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення актуального наукового та практичного завдання оптимізації надання медичної допомоги потерпілим з множинними пошкодженнями скелету грудної клітки шляхом розробки діагностичного моніторингу, вдосконалення існуючих та створення нових методів стабілізації кісткових уламків при флотуючих переломах ребер та грудини.

1. Частота закритої травми скелету грудної клітки у постраждалих з полі-травмою зустрічається у 82 %, за даними аналізу судово-медичної експертизи частота такої травми у загиблих внаслідок полісистемних пошкоджень складала 66,8 %, що вказує про високий негативний вплив пошкодження скелету грудної клітки на характер та результат перебігу травматичної хвороби у постраждалих.

2. При порушенні цілісності скелету грудної клітки внаслідок закритої торакальної травми як компонента полісистемного пошкодження у 99,9 % мають місце пошкодження торакальних органів (плевральної порожнини та середостіння) при тому за даними судово-медичної експертизи у 62 % випадків смерті постраждалих.

Вище викладене обумовлює та визначає тяжкість пошкодження у постраждалих з порушенням цілісності скелету грудної клітки та у загиблих з поєднаною торакальною травмою.

3. За даними аналізу біомеханічного експерименту міцність скелету грудної клітки є досить значною та порушення його цілісності виникає при деформації у сагітальному напрямку не менше 8-9 см., що корелює з тією обставиною, коли більшість постраждалих з порушенням цілісності скелету грудної клітки отримали травму внаслідок прямого удару та падіння при ДТП - 64,1 %.

4. За даними аналізу біомеханічного експерименту найбільшу стабільність скелету грудної клітки при відновленні її цілісності забезпечують такі методи як остеосинтез скобами СФ, накісними пластинами та апаратами зовнішньої фіксації.

5. Розроблений, на основі результатів біомеханічного експерименту та клінічних спостережень, спосіб оперативного лікування флотуючих переломів скелету грудної клітки, забезпечує функціональну цілісність грудної клітки створюючи умови для оптимального відновлення функцій торакальних органів. (плевральної порожнини та середостіння)

6. Оцінка ефективності впровадження довела його перевагу, за умов раціонального виконання першочерговості надання спеціалізованої медичної допомоги за розробленим клініко-організаційними засадами його застосування дозволило зменшити летальність з 40 % до 15 % хворих лікованих консервативно.

Практичні рекомендації

1. Згідно рекомендацій багатьох авторів, ми вважаємо за доцільне дотримуватися показів до відновлення каркасу грудної клітки при наступних пошкодженнях: переломи ребер по двох чи більше лініях з наявністю передніх, передньо-бокових та бокових рухомих частин грудної стінки: переломи ребер по 2-ох і більше лініях і переломи грудини, реберної дуги, ключиці; розрив міжреберних м'язів більше, ніж 5 см, які супроводжуються патологічною рухомістю грудної стінки; множинні переломи ребер зі зміщенням кісткових фрагментів і діастазом відламків та патологічною рухомістю.

2. Для екстраплеврального остеосинтезу ребер рекомендуємо застосовувати фіксаційні реберні скоби (Деклараційний патент на винахід "Скоба фіксаційна для лікування переломів ребер та грудини" за №55632 А від 15.04.2003 р.), що є сталою трьохкомпонентною металевою конструкцією, виконаною зі стандартних металевих спиць; дві її частини мають форму загострених гачків для введення в середину кістки та захоплення країв відламків, третя частина, яка служить перекладиною, всередині зігнута у вигляді петлі. Рекомендуємо застосовувати таку методику екстраплеврального остеосинтезу ребер та грудини: над місцем зламу розтинаються м'які тканини довжиною 3-5 см по середині ребра; після вивільнення обох передніх поверхонь фрагментів ребра чи грудини проводиться їх репозиція; потім тонким шилом формується отвір в одному із фрагментів і вводиться в нього ніжка скоби; після розтягнення скоби в другий фрагмент аналогічно вводиться інша ніжка скоби; скоба компресується затискачем.

3. При "несприятливому" прогнозі і відсутності показів до остеосинтезу ребер рекомендуємо проводити мінімальне за об'ємом оперативне втручання - підшкірну фіксацію флотуючого фрагменту спицями Кіршнера.

4. При тяжкій поєднаній травмі з пошкодженням грудинно-реберного каркасу грудної клітки рекомендуємо за доцільне: а) при пошкодженнях органів черевної порожнини з триваючою кровотечею першочергово проводити зупинку кровотечі в черевній порожнині, а потім остеосинтез ребер при умові стабільної гемодинаміки; б) у хворих з переломами великих кісток та наявністю флотаційних переломів ребер першочергово виконувати остеосинтез ребер, а потім апаратний остеосинтез кісток; в) остеосинтез ребер проводити екстраплеврально і лише при триваючій кровотечі в плевральну порожнину - шляхом торакотомії.

Перелік робіт, опублікованих за темою дисертації

Статті в фахових журналах, сертифікованих у ВАК України.

1. Філь Ю.Я. Закрита травма грудної клітки з пошкодженням кісткового каркасу / Ю.Я. Філь, В.С. Жуковський, А.Ю. Філь // Aeta medica Leopolensia. - 2002. Vol.8,№2. - С.86-89. (Автор провів аналіз літературних джерел).

2. Філь Ю.Я. Діагностика і лікувальна практика при поєднаній травмі таза / Ю.Я. Філь, В.С. Жуковський, Т.М. Підлісецький, А. Ю Філь // Aeta medica Leopolensіa. - 2002. Vol.8, №3. - С.75-77. (Автор проводив аналіз клінічного матеріалу, самостійно виконав частину хірургічного лікування).

3. Філь Ю.Я. Стабілізація грудинно-реберного каркасу у хворих з поєднаною трав-

мою / Ю.Я. Філь, І.Р. Трутяк, В.С. Жуковський, А.І. Папст, А.Ю. Філь // Проблеми військової охорони здоров'я. - 2006. - С.296-299. (Автором проведений аналіз клінічногоматеріалу).

4. Філь Ю.Я., Лікування вікончатих переломів реберно-грудинного каркасу у хворих з поєднаною травмою / Ю.Я. Філь, І.Р. Трутяк, В.С. Жуковський, А. Ю Філь // Науковий вісник ужгородського університету, серія "Медицина", вип.32, 2007р. - С. 205-207. (Автор провів аналіз первинного матеріалу та його обробку, приймав участь в оперативному лікуванні).

5. Філь Ю.Я., Філь А.Ю. Лікування потерпілих з пошкодженням грудинно-реберного каркасу // Практична медицина. - 2009 - 2 (том ХV) - C.113-119. (Автор провів детальний аналіз літературних джерел).

6. Філь Ю.Я., Філь А.Ю. Аналіз і структура закритої травми грудної клітки в танатогенезі політравми // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2009. - №3. - С.86-88. (Автор виконав детальний аналіз актів судово-медичного дослідження

загиблих з поєднаною травмою).

7. Філь А.Ю. Порівняльна характеристика методів остеосинтезу ребер та грудини / Ю.Я. Філь, Т.О. Стефанович, В.С. Козопас, А.А. Іващенко, В.С. Жуковський // Галицький лікарський вісник. - 2009, Т.16. №3. - С.70-72. (Автором виконано експериментальне дослідження на трупах і визначено стабільність остеосинтезу ребер).

8.55632А; 7А61В17/58 Скоба фіксаційна для лікування переломів ребер та грудини (Філь Ю.Я., Філь А.Ю., Жуковський В. С.), (Україна). - 2002021398; заявл. 19.02.2002; Опубл.15.04.2003. Бюл.4.

9. Пат. №85208 Стержнетримач стержневого апарата зовнішньої фіксації (Ломницький О.Я., Філь Ю.Я., Філь А.Ю., Козопас В.С., Дубравський В.А., Олійник А. П.) (19) UA. Заявл.26.06.2006; Опубл.12.01.2009., Бюл.1.

10. Пат. № 84181 Опора стержнетримача апарата зовнішньої фіксації. (Ломницький О.Я., Філь Ю.Я. Філь А.Ю., Козопас В.С., Дубравський В.А., Олійник А. П.) (19) UA. Заявл.26.06.2006; Опубл.10.01.2008., Бюл.1.

11. Пат.ua №41142 МПК А61В17/16G01L1/04 Пристрій для визначення міцності кісток / Філь Ю.Я., (Україна), Філь А.Ю., (Україна), Козопас В.С., (Україна), Мансур Т.В., (Україна), Стефанович Т.О., (Україна), заявл.11.11.2008; Опубл.12.05.2009, Бюл. №9.

Анотація

Філь А.Ю. Поєднана травма з пошкодженням грудинно-реберного каркасу. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 - травматологія та ортопедія. - НДІ травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім.М. Горького. Донецьк - 2010.

Робота присвячена актуальній проблемі покращення результатів лікування хворих з поєднаною травмою і пошкодженням грудинно-реберного каркасу на основі розробки нового способу остеосинтезу ребер.

Аналіз 2600 актів судово-медичного дослідження трупів показав, що з 2600 померлих 60 % становили різноманітні захворювання, 17 % - всі види травм, 10 % - отруєння, 9 % - асфіксії, 3 % - переохолодження і 1 % - опіки.

З 442 випадків у 322 причиною смерті були закриті травматичні пошкодження, а у 118 відкриті (поранення).

В структурі закритої травми, спричиненої дією тупих предметів зі смертельним наслідком, завжди була важка поєднана травма тіла, яка у 91,6 % випадків поєднувалася з черепно-мозковою травмою і у 66,8 % - з закритою травмою грудної клітки.

В експерименті на трупах було виконано переломи ребер запатентованим нами пристроєм для визначення міцності кісток, після чого виконували остеосинтез ребер різними способами: інтрамедулярно, стержневими апаратами, накістковими пластинами і запатентованою нами скобою СФ.

При порівняльному вимірі стабільності синтезованих ребер виявлено їх значну стабільність яка коливалася в межах 110…150 кг.

29 хворим проведено остеосинтез скобами СФ. Результати лікування хворих з поєднаною травмою і флотаційними переломами ребер, яким виконували остеосинтез ребер, були кращими (летальність 15 %) при порівнянні з 20 хворими, лікування яких проводили консервативно (летальність 40 %).

Ключові слова: поєднана травма, закрита травма грудної клітки, флотаційні переломи ребер, остеосинтез ребер.

Аннотация

Филь А.Ю. Сочетанная травма с повреждениями каркаса грудной стенки. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21 - травматология и ортопедия. - НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета им.М. Горького. Донецк - 2010.

Робота посвящена актуальной проблеме улучшения результатов лечения больных с сочетанной травмой и повреждением скелета грудной клетки. На основании разработки нового авторского способа - остеосинтеза ребер и грудины.

Анализ 2600 актов судебно-медицинского исследования трупов показал, что из 2600 умерших 60 % составляли разнообразные заболевания, 17 % - все виды травм, 10 % - отравления, 9 % - асфиксии, 3% - переохлаждения и 1 % - ожоги.

Из 442 случаев у 322 причиной смерти были закрытые травматические повреждения, а у 118 открытые (ранения).

В структуре закрытой травмы, причиной которой было действие тупых предметов со смертельным исходом, всегда была тяжелая сочетанная травма тела, которая у 91,6 % сочеталась с черепно-мозговой травмой и в 66,8 % - с закрытой травмой грудной клетки.

У 12 трупов до проведения патологоанатомического исследования приспособлением для определения прочности костей изучали прочность каркаса грудной стенки. При вгибании с боковых поверхностей до образования переломов ребер сила сжатия (напряжения) в аппарате была в пределах 110 кг. Прогибание грудной стенки 5-6 см. При исследовании прочности грудной стенки в переднезаднем направлении для нарушения целости каркаса грудной стенки требовалась компрессия более значительная в пределах 180-200 кг. А прогибание передней грудной стенки спереди назад было в границах 8-9 см. Давление на грудину с силой напряжения 130-140 кг и прогибание грудной стенки спереди назад в пределах 5-7 см не приводило к нарушению каркаса грудной стенки.

Таким образом, можно утверждать, что при вдавлении грудной клетки с боковых поверхностей сила напряжения, до образования переломов ребер намного меньше, чем при вдавление в переднезаднем направлении. Прогибание грудины и ребер спереди назад в пределах 5-7 см не нарушает целость ребер и грудины и не зависит от пола и возраста.

В структуре закрытой травмы с летальным исходом по данным судебно-медицинской экспертизы: Среди 200 случаев смерти с тяжелой сочетанной травмой грудной клетки - 90 (45 %) умерших, травму получили при ДТП (дорожно-транспортных происшествиях), 74 (37 %) - вследствие падения с высоты (кататравмы),19 (9,5 %) получили смертельные повреждения от ударов твердыми предметами или вдавления, 17 (8,5 %) погибших получили рельсовую травму. При ДТП чаще всего тяжелые сочетанные повреждения с летальным исходом получали пешеходы (47 %), пассажиры (28 %) и водители (25 %).

В эксперименте на трупах были исполнены переломы ребер, запатентованным нами приспособлением для определения прочности костей, после чего произвели остеосинтез ребер различными способами: интрамедуллярно, стержневыми аппаратами, накостными пластинами и запатентированой нами скобой СФ.

При сравнительном измерении стабильности синтезированных ребер выявлено значительную стабильность, которая колебалась в границах 110 - 150 кг.

Приведенные нами исследования при флотационных переломах ребер показали их высокую эффективность остеосинтеза ребер как путем остеосинтеза стержневыми аппаратами, накостными пластинами, так и предложенными нами скобами СФ. Интрамедуллярный остеосинтез спицами Киршнера уступал в стабильности вышеназванным способам остеосинтеза ребер.

У 19 больных с сочетанной травмы и флотационными переломами ребер проведено остеосинтез скобами СФ. Результаты лечения больных с сочетанной травмою и флотационными переломами ребер, которым произвели остеосинтез ребер, были лучшими (летальность 15 %) при сравнении с 20 больными, лечение которых проводили консервативно (летальность 40 %).

Стабилизация реберного каркаса, проведенная в остром периоде травматической болезни у больных с сочетанной травмой грудной клетки, дает возможность проводить раннюю вертикализацию больных. Также, содействует активному раннему откашливанию мокроты, что существенно уменьшает количество бронхолегочных осложнений.

Ключевые слова: сочетанная травма, закрытая травма грудной клетки, флотационные переломи ребер, остеосинтез ребер.

Summary

Fil' A.Y.combined trauma with injured chest. - Manuscript.

Dissertation is presented for obtaining scientific degree of the candidate of medical sciences by the specialty 14.01.21 Traumatology and orthopaedy”. - Scientific and research institute of traumatology and orthopedix affiliated to Donetsk national medical university named after M. Gorkiy. Donetsk - 2010.

This work is devoted to actual problem of improvement of results of patients treatment with combined trauma and injured chest on the base of elaboration of new method of ribs osteosynthesis.

Analysis of 2600 acts of forensic medical investigations of corpses has showed us that among 2600 cases the death was caused by different diseases (60 %), all kinds of traumas (17 %), poisoning (10 %), asphyxia (9 %), over cooling (3 %), burn (1 %).

Among 442 cases 322 death was caused by closed traumatic injury and in 118 cases death was caused by opened injury (wounding).

In structure of closed trauma caused by action of blunt objects with a mortal result always was difficult combined trauma in 91,6 % was combined with a cerebral trauma and in 66,8 % was combined with trauma of chest.

In experiments with corpses fractures of ribs have been done by patented by us device for determination of chest bones firmness. After this osteosynthesis of broken ribs has been done by different ways: intramedular, external fixation, bone plates and patented by us braces.

During comparing data of measuring stability of synthesized ribs which were synthesized by all kinds of osteosynthesis their essential stability was shown between of 100 - 150kg.

Osteosynthesis with patented brace was applied to 19 patients with combined trauma and flotation fractures of ribs. Results of treatment of mentioned patients treated by new method were essentially better (lethality was 15 %) comparing with 20 patients treated conservatively where lethality was 40 %.

Key words: combined trauma, closed trauma of chest, flotation fracture of ribs, osteosynthesis of ribs.

Размещено на Allbest.ru