Размещено на http://www.allbest.ru/

Харківський національний медичний університет

Попередження розвитку неспроможності швів при оперативному лікуванні хворих на ускладнену кровотечею виразку дванадцятипалої кишки

14.01.03 - хірургія

автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ЄВТУШЕНКО ДЕНИС ОЛЕКСАНДРОВИЧ

УДК 616.342-002.44-005.1-089.4

Харків - 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківському національному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Бойко Валерій Володимирович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри хірургії №1, ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України», директор.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Велигоцький Микола Миколайович, Харківська медична академії післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри торакоабдомінальної хірургії;

доктор медичних наук, професор Мамчич Володимир Іванович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри хірургії та проктології.

Захист відбудеться «25» лютого 2010 р. о13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.02 при Харківському національному медичному університеті (61022, м. Харків, пр. Леніна 4)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського національного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна 4)

Автореферат розісланий «25» січня 2010 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради, к.мед.н., доцент _____________А.І. Ягнюк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми дисертації. Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки залишається одним з найбільш поширених захворювань шлунково-кишкового тракту. Недивлячись на впровадження нових діагностичних та лікувальних технологій, частота тяжких ускладнень не має тенденції до зниження, а навпаки за останні 5 років має тенденцію до збільшення. Одним з найбільш загрозливих ускладнень виразкової хвороби дванадцятипалої кишки являється кровотеча, яка спостерігається у 15%-25% хворих протягом життя (Фомін П.Д. та співав., 2004; Дужий І.Д., Шевченко В.П., 2004).

При ускладненні кровотечею виразки дванадцятипалої кишки 11 % хворих потребують хірургічного лікування. На сьогодні питання техніки пластики та формування анастомозів при хірургічному лікуванні кровоточивих виразок дванадцятипалої кишки зберігає свою актуальність (Велигоцький М.М. та спіавт., 2005).

Не дивлячись на удосконалення операційних утручань, використання сучасних технологій та схем медикаментозного лікування, неспроможність швів гастродуоденальної зони після висічення кровоточивої виразки зустрічається у 0,3 % - 5 % (Вальтер В.Г., Кутуков В.Є., та спіавт., 2006, Лупальцев В.І., 2007).

Разом з такими загальними та місцевими чинниками, як анемія, гіпопротеінемія, післяопераційний панкреатит, травма навколишніх тканин, інфікування черевної порожнини, однією з головних причин виникнення ранніх ускладнень у цієї категорії хворих є шовний матеріал, що використовується під час операційного втручання. Він має провідний вплив на результат перебігу раневого процесу в зоні пластики, багато в чому зумовлюючи результат операції (Василенко Л.І. та спіавт., 2008).

Головними причинами розвитку неспроможності швів є тісний зв'язок швів з порожниною органу та, як результат, інфікованість тканин у зоні шва через рахунок транслокацію патогенної мікрофлори; сторонність шовного матеріалу відносно тканин організму; ушкодження структури стінок органів, що зшиваються; порушення крово- та лімфовідтоку в зоні шва та в сусідніх ділянках через їх компресію з прогресуванням процесів набряку, ішемії, запалення та некробіозу в цій зоні, що призводить до пригнічення активності тканинних фібробластів, порушення процесів обміну колагену завдяки чому наступає репаративний зрив та сповільнюється термін біологічної герметизації зони пластики (Бойко В.В., Криворучко І.А., Донець М.П. та ін., 2001, Ганжій В.В., 2007).

Як результат, в останні роки при вирішенні цієї проблеми велике значення приділяється виду з'єднання, вибору шовного матеріалу та кількості рядів швів. Шовний матеріал відіграє в зоні пластики роль як захисного фактору, так і фактору агресії, що може потенціювати різноманітні, у першу чергу, місцеві ускладнення з розвитком запально-деструктивних змін по лінії швів (Гончаренко О.В., 1997; Гулов М.К., Курбанов К.М., 2006). Головним призначенням хірургічного шва є надійне зближення тканин у період загоєння. Однак тривале перебування лігатури в зоні шва може призводити до розвитку в ранньому післяопераційному періоді ерозивно-виразкових уражень слизової оболонки, анастомозиту, у віддаленому - лігатурних гранульом, нориць, розвитку фіброзу в ділянці співустя з його наступним стенозуванням та інших ускладнень (Велигоцький М.М. та спіавт., 1985).

Іншим дискутабельним питанням на сьогодні є кількість рядів швів у зоні пластики. При накладанні швів порушується цілісність тканин органів, що зшиваються, ступінь виразності якої, у першу чергу, залежить від їх кількості.

Таким чином, розробка та удосконалення хірургічних методик висічення виразки та відновлення цілісності дванадцятипалої кишки як профілактика розвитку неспроможності швів у оперованих хворих на ускладнену кровотечею виразку дванадцятипалої кишки є актуальною та потребує подальшого вивчення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом планової науково-дослідної роботи Харківського національного медичного університету „Патофізіологічне обґрунтування сучасних методів діагностики і хірургічної корекції захворювань органів черевної порожнини, судин, легенів, щитоподібної залози з урахуванням порушень гомеостазу”. Державний реєстраційний № 0106U001855. Здобувач є співвиконавцем зазначеної НДР і виконав фрагмент роботи, присвячений вибору методу висічення виразки, шовного матеріалу та виду шва при хірургічному лікуванні хворих на ускладнену кровотечею виразку дванадцятипалої кишки.

Мета дослідження: покращення результатів хірургічного лікування хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, ускладнену кровотечею, шляхом розробки та удосконалення хірургічних методик висічення виразки та відновлення цілісності дванадцятипалої кишки як профілактики розвитку неспроможності швів.

Завдання дослідження:

Розробити новий спосіб мобілізації дванадцятипалої кишки, висічення виразок та відновлення її цілісності.

Провести морфологічне дослідження динаміки репаративних процесів у зоні відновлення цілісності дванадцятипалої кишки.

Розробити алгоритм комплексної індивідуалізованої тактики попередження розвитку неспроможності швів при хірургічному лікуванні хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, ускладненої кровотечею.

Визначити ефективність розробленого підходу до вибору шовного матеріалу та виду шва шляхом порівняльної оцінки результатів лікування хворих.

Вивчити результати лікування оперованих хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, ускладненої кровотечею, у ближньому та віддаленому періодах.

Об'єкт дослідження: ускладнена кровотечею виразка дванадцятипалої кишки.

Предмет дослідження: методи попередження післяопераційних ускладнень в оперованих хворих на кровоточиву виразку дванадцятипалої кишки.

Методи дослідження: загальноклінічні, лабораторні, інструментальні, морфологічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Дисертаційна робота містить нове розв'язання наукової задачі - обґрунтування методики хірургічного лікування хворих на ускладнену кровотечею виразку дванадцятипалої кишки на основі оцінки морфологічних змін у зоні дуоденопластики.

Розроблено комбінований (вузловий однорядний прецизійний екстрамукозний інвертований) шов для відновлення цілісності дванадцятипалої кишки після висічення виразки.

Вивчені морфологічні зміни в зоні відновлення цілісності дванадцятипалої кишки після висічення виразки, що обґрунтовує використання вузлового однорядного прецизійного екстрамукозного інвертованого шва.

Розроблено спосіб мобілізації заднього півконтура дванадцятипалої кишки при локалізації виразки на задній стінці цибулини дванадцятипалої кишки.

Розроблено алгоритм хірургічного лікування хворих на ускладнену кровотечею виразку дванадцятипалої кишки з використанням розроблених методик.

Практичне значення отриманих результатів. Вивчення морфологічних змін зони накладання швів після висічення дуоденальної виразки обґрунтовує вибір методики оперативного втручання.

Аналіз якості життя хворих у ранні та віддалені терміни після оперативного лікування кровоточивої виразки дванадцятипалої кишки дозволяє обґрунтувати використання розроблених методик мобілізації дванадцятипалої кишки, висічення виразки та відновлення її цілісності.

Розроблена методика мобілізації заднього півконтуру дванадцятипалої кишки дозволяє виключити зайву травматизацію переднього півконтуру дванадцятипалої кишки та як наслідок скоротити частоту розвитку неспроможності швів (патент України на винахід №42683 від 10.07.2009).

Розроблено метод відновлення цілісності дванадцятипалої кишки після висічення дванадцятипалої кишки за допомогою комбінованого (вузлового однорядного прецизійного екстрамукозного інвертованого) шва, який дозволяє запобігти зайвої травматизації слизової оболонки та знижує вирогідність розвитку неспроможності швів (патент України на винахід №30069 від 11.02.2008).

Запропоновано алгоритм хірургічного лікування хворих на ускладнену кровотечею виразку дванадцятипалої кишки з використанням розроблених методик мобілізації дванадцятипалої кишки та відновлення її цілісності, який сприяє зниженню частоти виникнення неспроможності швів у хворих оперованих у зв'язку з кровоточивою виразкою дванадцятипалої кишки, скороченню післяопераційної ліжко-доби.

Результати досліджень упроваджені в роботу хірургічних відділень «Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України», Харківської міської клінічної лікарні швидкої на невідкладної медичної допомоги ім. проф. О.І. Мещанінова, міської клінічної багатопрофільної лікарні №25.

Особистий внесок дисертанта. Автор самостійно провів патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури з обраної проблеми, добір хворих та їх обстеження. Задачі дослідження, методологічні підходи до їх вирішення сформульовані разом з науковим керівником. Морфологічні дослідження та мікрофотагруфування проведено разом з патоморфологом кафедри патологічної анатомії професором, д.м.н. Сорокіною І.В. Самостійно забезпечив підбір, обстеження та лікування пацієнтів, виконував особисто або асистував на операціях, контролював ефективність лікування, виконав статистичну обробку результатів, аналіз та їх обґрунтування. Самостійно провів систематизацію, математичний аналіз та оцінку отриманих результатів. У дисертації не використані ідеї, які належать співавторам наукових робіт.

Апробація дисертації. Апробацію дисертації проведено на спільному засіданні кафедри хірургії №1, кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та невідкладних станів Харківського національного медичного університету. Основні положення дисертації були представлені та обговорені на VІ науково-практичній конференції молодих вчених Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України (2008); на засіданні Харківського медичного товариства хірургів (2009).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових робіт, зокрема 3 статті - у фахових періодичних виданнях, затверджених ВАК України, 2 - патенти на винахід, 1 - в матеріалах з'їздів і конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, літературного огляду, чотирьох розділів особистих досліджень, аналізу й узагальненню результатів, висновків та практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Дисертація викладена на 141 сторінці комп'ютерного тексту, містить 11 таблиць, 48 рисунків. Список використаних джерел включає 246 найменувань, з них 201 - авторів країн СНД і 46 - іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота базується на вивченні результатів хірургічного лікування 102 хворих, оперованих на висоті гострої кровотечі виразкового ґенезу у віці від 17 до 80 років, що перебували на лікуванні в ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України» в 2004 - 2008 рр.

Усі хворі були розподілені на дві однорідні групи: групу порівняння склали 50 хворих (40 чоловіків та 10 жінок), у яких під час операційного втручання використано традиційний підхід до вибору шовного матеріалу, що заключався у використанні ниток, які не розсмоктуються: шовк, лавсан двохрядним швом з використанням як перший ряд шва Toupet, а другого - вузлового серозно-м'язового шва. Основну групу склали 52 хворих (40 чоловіків та 12 жінок), у яких використано iндивiдуалiзований підхід до вибору шовного матеріалу та виду хірургічного шва, що базувався на основі отриманих у ході дослідження даних.

Основна частина хворих надходила до стаціонару до 24 годин з моменту початку захворювання (47 хворих (46,1%) основної групи та 41 хворий (40,2%) групи порівняння).

Розподіл хворих за ступенем тяжкості крововтрати мав такий вигляд: крововтрата легкого ступеня - дефіцит циркулюючої крові не перевищував 20 % (ДЦК) - 16 хворих (15,7 %); крововтрата середнього ступеня - дефіцит циркулюючої крові в межах 20 % - 30 % (ДЦК) - 19 хворих (18,6 %); крововтрата тяжкого ступеня - дефіцит циркулюючої крові більше 30 % (ДЦК) - 67 хворих (65,7 %).

Порівнюючи дані обох груп - об'єм крововтрати та відповідний йому розподіл хворих були майже однаковими, що дозволяло проводити адекватну порівняльну оцінку методик лікування та виключити вплив даного фактору на похибку репрезентативності дослідження.

Ендоскопічне дослідження проводили згідно загальноприйнятої методики за допомогою відеогастроскопу фірми Fujinon EVE W-88A (Японія), згідно рекомендацій Савєльєва В.Г. та співавт. Протипоказань до ендоскопічного дослідження нами не було виявлено. Усім оперованим хворим виконали первинну відеогастродуоденоскопію (ВГДС). У 15 хворих (14,7%) при надходженні у стаціонар за допомогою ендоскопії виявлена триваюча кровотеча з виразки. У 64 (62,7%) - при первинній ВГДС виявляли зупинену кровотечу, але з високим ризиком рецидиву.

При цьому звертали увагу на фактори, які впливають на перебіг локального гемостазу: наявність запалення навколо виразки, явищ поверхневої деструкції та виразність атрофічних змін слизової оболонки в зоні виразки. Ці дані стали підґрунтям для вибору подальшої тактики лікування. Джерело кровотечі при первинному огляді вдалось веріфікувати у 99 (97,7%) спостережень та у всіх випадках при повторних дослідженнях.

За кількістю виразок у 72 (70,6%) хворих виявлена інтраопераційно одна виразка, у 21 (20,6%) хворого - дві виразки, а у 9 (8,8%) - три та більше виразок.

Морфологічне дослідження біоптатів із зони пластики. В основу цього дослідження покладено порівняльне морфологічне дослідження змін зони пластики стінки дванадцятипалої кишки.

При проведенні ВГДС методикою щипка забирали 2-4 шматки із зони пластики на 7, 14, 30 післяопераційні доби. Після фіксації біоптатів у 10 % розчині забуферного формаліну за Лілі, проводки та заливки у парафін за стандартною методикою виготовляли гістологічні зрізи товщиною 4-5х10-6м.

Депарафіновані зрізи забарвлювали гематоксиліном та еозином, пікрофуксином за Ван Гізон. За допомогою PAS-реакції виявляли нейтральні глікозаміноглікани. Гістологічні та гістохімічні методики виконували за загальноприйнятими методиками.

Вивчення мікропрепаратів з наступним мікрофотографуванням проводили на мікроскопі Olympus BX-41 (Японія). Кількісну оцінку в біоптатах проводили за допомогою комп'ютерного цитоаналізатору Olympus BX-41, окуляру мікрометра АМ9-2, окулярної лінійки, що дозволило визначити висоту покривного епітелію та ширину зони грануляційної тканини.

Результати досліджень обробляли методом варіаційної статистики на персональному комп'ютері з використанням стандартних програм кореляційного аналізу з обчисленням: М, m, сигма за допомогою електронних таблиць «Excel - 5». Достовірність показників оцінювали за t - критерєм Ст'юдента, різницю вважали достовірною при р <0,05.

Результати дослідження. Із 102 хворих 15 (14,7%) оперовані в екстреному порядку на висоті кровотечі, відстрочені операції виконані 64 (62,7%) при високому ризику рецидиву кровотечі, а також при рецидиві кровотечі у стаціонарі, 23 (22,6%) виконані ранні планові операції.

Накладання традиційного вузлового шва у хворих групи порівняння полягало в тому, що укол хірургічної голки здійснювали зі сторони слизової не менше 4 - 5 мм від краю з виколом на серозній оболонці також не менше 4 - 5 мм від краю, з наскрізним прошиванням м'язового і підслизового шарів. Як шовний матеріал використовувався шовк. При зав'язуванні цього виду шва спостерігалось недостатньо точне зіставлення країв рани, іноді з випинанням на поверхню серозної оболонки «надлишку» слизової.

При візуальній ендоскопічній оцінці зони пластики, сформованої шовковою ниткою, визначалася добра прохідність зони пластики, помірна деформація лінії шва. Лінія швів характеризувалася гіперемією, помірним набряком зони пластики, нитки покриті грануляціями частково.

Накладання комбінованого (вузлового однорядного прецизійного екстрамукозного інвертованого) шва передбачало укол голки в товщу на 2 - 3 мм зі сторони підслизової оболонки, таким чином щоб не травмувати слизову оболонку, з підхопленням м'язової та серозної оболонок, але без захоплення слизової. Після чого зав'язували шов вузликами в просвіт кишки. Як шовний матеріал ми використовували поліфіламентні синтетичні шовні матеріали («Вікріл», дексон, максон) з досить швидким терміном розсмоктування, які характеризуються оптимальними термінами втрати міцності та розсмоктування (втрачають до 80% міцності протягом 21 доби, розсмоктуються через 2-3 міс.) з атравматичною голкою для відновлення просвіту дванадцятипалої кишки. При необхідності підкріплювали кути пластики швами на зразок «замка» нитками (пролен, поліпропілен, суржилон), що не розсмоктуються.

При оцінці зони пластики, що сформована поліфіламентними синтетичними шовними матеріалами, відзначалася достатня прохідність зони пластики, відсутність деформації лінії пластики. Внутрішня поверхня лінії пластики характеризувалася помірною гіперемією слизової по лінії змикання стінок. Запальні явища виражені помірно.

Хірургічне лікування виразок переднього півконтуру дванадцятипалої кишки звичайно не вимагало значних зусиль у їх видаленні. Особливі технічні труднощі викликали виразки заднього півконтуру, які часто пенетрували до сусідніх органів, постбульбарні виразки, а також поєднання виразок передньої і задньої стінок дванадцятипалої кишки.

При локалізації виразки на задньо-верхній стінці ми виконували перев'язку правої шлункової артерії і її гілок, що йдуть до навколовиразкової зони. При розташуванні виразки на задньо-нижній стінці виконували перев'язку правих шлунково-чепцевих судин зі звільненням ділянки виразки. Цей вид мобілізації застосовували при пенетраціях у гепато-дуоденальну зв'язку і дозволяло забезпечити повноту маніпуляцій у мобілізованій ділянці та виконати економне висічення змінені виразковим процесом патологічні тканини в зоні виразки.

При тій же локалізації виразки, але без наявності пенітрації в навколишні тканини ми виконували мобілізацію навколовиразкової зони із збереженням основних судинних аркад і висіченням субстрату виразки з подальшою дуодено- або пілородуоденопластикою з використанням однорядного екстрамукозного інвертованого прецизійного шва.

При виразках заднього півконтуру застосовували економне висічення. Мобілізували пілоробульбарну зону; у шлунково-товстокишковій зв'язці біля краю поперечно-ободової кишки на рівні антрального відділу шлунка відкривалася чепцева сумка.

Виділяли пілоропанкреатичну зв'язку та пересікали в безсудинній зоні ближче до задньої стінки воротаря, після чого стало можливим дослідження задньої стінки цибулини дванадцятипалої кишки. При відсутності пенетрацї в сусідні органи ми економно висікали виразку. Після чого відновлювали просвіт дванадцятипалої кишки шляхом використання комбінованого (однорядного прецізійного екстрамукозного інвертованого) шва. Використовували синтетичні шовні матеріали («Вікріл», дексон, максон) помірного терміну розсмоктування з атравматичною голкою для відновлення просвіту дванадцятипалої кишки. При необхідності підкріплювали кути пластики швами на зразок «замка» нитками (пролен, поліпропилен, суржилон), що не розсмоктуються.

При пенетрацї виразки в підшлункову залозу виявляли межі та виразність рубцевих процесів, глибина пенетрацї.

У ретродуоденальному клітковинному просторі поза зоною патологічного вогнища методикою тунелізації відділяли задню стінку цибулини дванадцятипалої кишки від підшлункової залози. Краї пенетрацї виразки відсікали від підшлункової залози. Кратер пенетрацї виразки залишався на підшлунковій залозі.

Уся цибулина мобілізувалася по задній стінці до рівня інтимного судинного зрощення з головкою підшлункової залози - при цьому оголялася гастродуоденальна артерія. Крупні судинні гілки, які ідуть до задньої стінки цибулини, зберігалися.

Виконували економне висічення країв виразки задньої стінки цибулини, завдяки чому створювали широку дуоденотомію, через яку досліджували воротар та великий дуоденальний сосочок. Дуоденопластику з використанням комбінованого (однорядного прецизійного екстрамукозного інвертованого) шва синтетичними нитками помірного терміну розсмоктування з атравматичною ниткою виконували з заднього доступу, тобто через «вікно» у великому чепці, та тампонували й прошивали кратер виразки з ТахоКомбом, та підкріпляли кути пластики швами на зразок «замка» проленовою ниткою.

При погіршенні виразки із задньої стінки на задньо-верхню або задньо-нижню стінки ми використовували комбінований доступ. Тобто під бідактильним контролем, не ушкоджуючи цибулині судини проводили прогумований тримач та виконували економне висічення країв виразки та рубцевозмінених тканин періульцерозної зони.

Потім виразковий кратер відчищали від шару некрозу за допомогою ложки Фолькмана, обробляли спиртом та тампонували ТахоКомбом з прошиванням кратера виразки, завдяки чому ми досягали гемостазу та від обмеження дуоденальної стінки від виразкового кратера.

Після чого відновлювали просвіт дванадцятипалої кишки шляхом використання комбінованого (однорядного прецизійного екстрамукозного інвертованого) шва з використанням синтетичних ниток помірного терміну розсмоктування з атравматичною голкою та підкріплювали кути швами на зразок «замка» проленовою ниткою.

При кровоточивих стенозуючих виразках пілородуоденального каналу, вважали обов'язковим виконувати розширюючу пілородуоденопластику. При цьому, як правило, виразка знаходилася вище, або нижче зони звуження. Так, при розташуванні виразки нижче за зону стенозування пілородуоденальної ділянки при її видаленні створювався значний дефіцит шлункової й дуодентальної стінок, тому відновлення травного каналу виконували, переважно, через велику кривизну.

У хворих з множинними виразками пілородуоденальної зони, коли їх висічення викликало значні технічні труднощі, ми використовували спосіб циркулярного висічення виразки. Розтинали переднє півколо пілоричного відділу шлунка вище за воротаря і нижче виразки, через всі шари прошивали судину, що кровоточить; висікали краї виразки задньої стінки і рубцово-змінені тканини; тампонували кратер виразки ТахоКомбом з її прошиванням. Далі відновлювали просвіт через накладання комбінованого (однорядного прецизійного інвертованого) шва синтетичним шовним матеріалом помірного терміну розсмоктування з атравматичною голкою зміцненням кутів за допомогою накладання швів на зразок «замка» проленовою ниткою.

Підсумовуючи вищесказане, алгоритм техніки видалення кровоточивої виразки, на нашу думку, повинен мати вигляд наведений на рис. 1.



Рис. 1. Алгоритм техніки видалення кровоточивої виразки дванадцятипалої кишки.

Після виконання однієї з вищезгаданих методик пластики дванадцятипалої кишки ми виконували селективну проксимальну ваготомію за Холлє. Ми використовували цей вид ваготомії, тому що досягається часткова денервація шлунка в межах тіла та фундальної частини, слизова оболонка яких має кислотопродукуючі клітини. Збереження основних гілок переднього та заднього стовбурів блукаючого нерва до антрального відділу (нерви Летарже). Тому іннервація антрального відділу при цьому не страждає, що обумовлює зберігання його нормальної функції.

При мікроскопічному дослідженні біоптптів з зони дуоденопластики у всіх випадках виявлявся хронічний поверхневий дуоденіт. Рельєф слизового шару кишки характеризувався незначним укороченням і стовщенням ворсинок без ознак поглиблення крипт. Покривний епітелій був дещо сплощений, межі між клітинами нечіткі, цитоплазма ентероцитів характеризувалася базофілією, ядра - гіперхромні. За даними гістостереометрії висота покривного епітелію в різні терміни післяопераційного періоду наведена в таблиці 1.

Таблиця 1

Висота епітелію зони пластики дванадцятипалої кишки у хворих в післяопераційному періоді

Термін після операції	Висота епітелію, мкм	Р
	Основна група	Порівняльна група
7 доба	31,69±1,6	30,75±1,62	>0,05
14 доба	31,5±1,32	32,14±1,22	>0,05
30 доба	31,96±1,25	33,28±0,78	>0,05

Примітка: P - вірогідність розходжень показника основної та порівняльної груп.

На даний термін спостережень у зоні накладання швів грануляційна тканина була добре виражена. Вона візуалізувалася у власній і м'язовій пластинці слизового шару, а також підслизовому і м'язовому шарі.

У складі грануляційної тканини виявлявся колаген ІІІ типу у вигляді слабкого вогнищевого світіння. Колаген І типу не виявлявся.

За даними гістостереометрії ширина зони грануляційної тканини в різні терміни післяопераційного періоду наведена в таблиці 2.

Таблиця 2

Ширина грануляційної тканини в зоні пластики дванадцятипалої кишки у хворих в післяопераційному періоді

Термін після операції	Грануляційна тканина, мкм	Р
	Основна група	Порівняльна група
7 доба	76,02±2,94	304,73±4,66	<0,05
14 доба	68,44±1,1	298,99±5,25	<0,05
30 доба	48,34±1,76	261,66±8,1	<0,05

Примітка: P - вірогідність розходжень показника основної та порівняльної груп.

Грануляційна тканина представлена широкопетлястою мережею новостворених капілярів і численних клітинних форм: камбіальними елементами, фібробластами, елементами лімфоплазмоцитарного й макрофагального ряду, гладкими клітинами і нейтрофільними гранулоцитами. Помірно повнокровні судини грануляційної тканини з тонкими PAS-позитивними базальними мембранами. У судинах виявлялось слабке світіння колагену IV типу, який локалізувався у складі судинних базальних мембран.

Таким чином, при відновленні цілісності просвіту дванадцятипалої кишки після висічення виразки оптимальним є використання комбінованого (вузлового однорядного прецизійного екстрамукозного інвертованого) шва синтетичними нитками помірного терміну розсмоктування («Вікріл», дексон, максон) з атравматичними голками з урахуванням алгоритму різних видів шва та шовного матеріалу, що забезпечує зниження ризику розвитку неспроможності швів в зоні пластики та післяопераційної летальності.

Особливостями динаміки репаративного процесу при використанні комбінованого (однорядного екстрамукозного інвертованого прецизійного) шва поліфіламентними синтетичними нитками помірного терміну розсмоктування («Вікріл», дексон, максон) у період з 7-ї по 30-у післяопераційну добу в порівняні з використанням двохрядного шва, виявилося: удвічі менший відсоток розвитку анастомозитів, відсутність ерозивно-виразкових ускладнень, повноцінний колагеногенез грануляційної тканини, більш швидкі темпи формування сполучнотканинного рубця, а також рання і повноцінна регенерація епітеліального покриву.

Повноцінність репарації в ділянці накладання швів визначалася взаємодією між епітеліальними й сполучнотканинними компонентами, тому що стійка епітелізація, що завершує процес репарації, тісно пов'язана з повноцінністю підлягаючої сполучної тканини. Відновлення слизового шару в зоні накладення швів відбувалося через реституції, а підслизового шару і м'язового шару через субституції.

Дані гістостереометричного дослідження виявили вірогідно менший, у порівнянні із групою контролю, обсяг грануляційної тканини, що згодом трансформувалася в сполучнотканинний рубець. Це свідчить про те, що шви в основній групі більш "фізіологічні" та ймовірність розвитку стенозу досить мала.

Віддалені результати вивчені у 92 хворих протягом 1-4 років післяопераційного періоду. Ураховуючи репрезентативність основної та групи порівняння, а також стандартизацію методів та інтерпритацію отриманих даних, оцінювали ефективність обраної хірургічної тактики. При оцінці віддалених результатів операції враховували суб'єктивні дані, представлені скаргами хворих, що базуються на проведенні лабораторно-інструментальних методів дослідження.

У віддаленому післяопераційному періоді в групі порівняння у 9 (8,8%) хворих був діагностований дуоденіт, у 1 (0,98%) хворого - ерозивний анастомозит, невідходжені лігатури, виявлені у 7 (6,8%) хворих, в основній групі у 3 (2,9%) хворих розвився дуоденіт та в жодному випадку не виявлено ерозивного анастомозиту та наявності невідходжених лігатур.

Таким чином, використання нашої тактики оперативного лікування дозволяють суттєво поліпшити її сприятливий наслідок у хворих на ускладнену кровотечею виразку дванадцятипалої кишки.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі запропоновано нове розв'язання наукової задачі покращення результатів хірургічного лікування хворих на ускладнену кровотечею виразку дванадцятипалої кишки на підставі обґрунтування методик оперативних утручань залежно від локалізації виразкового субстрату.

Розроблений комбінований шов для відновлення цілісності просвіту дванадцятипалої кишки після економного висічення стінки дванадцятипалої кишки з виразкою, у тому числі трансоментальним доступом при локалізації виразки на задньому півконтурі та підкріплення кутів швами на зразок «замка» дозволяє запобігти зайвої травматизації переднього півконтура дванадцятипалої кишки, забезпечити стійку біологічну герметичність та більшу «фізіологічність» у зоні пластики.

Морфологічним обґрунтуванням використання комбінованого (однорядного екстрамукозного інвертованого прецизійного) шва з використанням ниток помірного терміну розсмоктування є повноцінний колагенез у грануляційній тканині та швидкий темп формування сполучнотканинного рубця, рання та повноцінна регенерація епітеліального покрову.

При хірургічному лікуванні хворих на ускладнену кровотечею виразку дванадцятипалої кишки зберігається висока частота розвитку ускладнень, що потребує використання методики висічення виразки залежно від локалізації: при локалізації виразки на передньому півконтурі виконується овальне висічення виразки, при локалізації виразки по задньому півконтурі - трансоментальним доступом мобілізується задня стінка та економно висікається виразка; після чого накладається комбінований (однорядний екстрамукозний інвертований прецизійний) шов поліфіламентними синтетичними нитками помірного терміну розсмоктування з атравматичною голкою.

У результаті вивчення результатів лікування хворих на ускладнену кровотечею виразку дванадцятипалої кишки в основній групі досягнуто зниження післяопераційних ускладнень, що обумовлено використанням методик мобілізації дванадцятипалої кишки, висічення виразки та удосконалення відновлювання просвіту комбінованим швом.

Розроблений підхід до удосконалення техніки видалення виразки при хірургічному лікуванні хворих на ускладнену кровотечею виразку дванадцятипалої кишки, дозволив у ранньому післяопераційному періоді в основній групі зменшити вірогідність розвитку неспроможності швів, а у віддаленому післяопераційному періоді - знизити частоту виявлення дуоденіту до 5,8% та запобігти розвитку ерозивного анастомозиту та наявності лігатур, що не відійшли.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При хірургічному лікуванні хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, ускладнену кровотечею, запропоновано враховувати локалізацію виразки відповідно переднього чи заднього півконтурів цибулини дванадцятипалої кишки з переважним використанням поліфіламентних синтетичних ниток помірного терміну розсмоктування («Вікріл», дексон, максон) з атравматичною голкою.

2. При відновленні просвіту дванадцятипалої кишки після висічення виразки рекомендовано використання комбінованого (однорядного прецизійного екстрамукозного інвертованого) шва поліфіламентними синтетичними нитками помірного терміну розсмоктування («Вікріл», дексон, максон) з атравматичною голкою, що забезпечує стійку біологічну герметичність у зоні пластики, більшу «фізіологічність» таких швів та практичну відсутність вірогідності розвитку неспроможності в післяопераційному періоді.

3. У хворих з виразкою на задньому півконтурі цибулини дванадцятипалої кишки адекватними є мобілізація пілоробульбарної зони через трансоментальний доступ з висіченням виразки при відсутності пенетрацї в підшлункову залозу та економним висіченням країв виразки та прошиванням кратеру виразки з ТахоКомбом при її наявності з наступною пластикою та при необхідності підкріплення кутів пластики на зразок «замка».

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Євтушенко Д.О. До питання хірургічного лікування хворих на виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки, ускладнену кровотечею / Д.О. Євтушенко // Харківська хірургічна школа. - 2008. - № 1 (28). - С. 120-124.

2. Євтушенко Д.О. Порівняльне морфологічне дослідження динаміки репаративного процесу у дванадцятипалій кишці різних видів швів / Д.О. Євтушенко // Харківська хірургічна школа. - 2008. - № 4 (31). - С. 51-55.

3. Євтушенко Д.О. Хірургічне лікування хворих на ускладнену кровотечею виразку дванадцятипалої кишки / Д.О. Євтушенко // Медицина сьогодні і завтра. - 2008. - № 3. - С. 120-124.

4. Патент України на корисну модель «Спосіб відновлення цілісності просвіту шлунково-кишкового тракту» №30069, 11.02.2008. Бюл. № 4. / Бойко В.В., Євтушенко Д.О., Криворотько І.В., Грома В.Г.

5. Патент України на корисну модель «Спосіб мобілізації виразки заднього півконтуру дванадцятипалої кишки» №42683, МКП (2009) А61В17/00, Номер заявки u 03267, заявл. 06.04. 2009; опубл. 10.07.2009. Бюл. № 13. / Бойко В.В., Євтушенко Д.О., Криворотько І.В., Грома В.Г.

6. Євтушенко Д.О. Спосіб відновлення цілісності дванадцятипалої кишки після висічення виразки/ Д.О. Євтушенко // Матеріали VІ науково-практичної конференції молодих учених Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України; тези доп. - Харків, 2008. - С. 16-19.

АНОТАЦІЯ

крововтрата дванадцятипалий кишка виразковий

Євтушенко Д.О. Попередження розвитку неспроможності швів при оперативному лікуванні хворих на ускладнену кровотечею виразку дванадцятипалої кишки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. Харківський національний медичний університет МОЗ України, м. Харків, 2010.

Дисертація присвячена попередженню розвитку неспроможності швів при операційному лікуванні хворих на ускладнену кровотечею виразку дванадцятипалої кишки.

У роботі використані матеріали відділу гострих шлунково-кишкових кровотеч ДУ «Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України». Згідно з поставленою метою, проведено лікування 102 хворих на виразку дванадцятипалої кишки, ускладнену кровотечею.

На підставі проведеного аналізу клінічного матеріалу порівняльної групи хворих установлені принципово важливі аспекти хірургічного лікування хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, ускладненої кровотечею, що привели до розробки нового виду шва, виду дуоденопластики та розробленні алгоритму хірургічного лікування хворих на ускладнену кровотечею виразку дванадцятипалої кишки. Визначений алгоритм дозволив більш раціонально індивідуалізувати методи хірургічного лікування, що забезпечило зниження ризику розвитку неспроможності швів в зоні пластики та післяопераційної летальності.

Особливостями динаміки репаративного процесу при використанні комбінованого (однорядного екстрамукозного інвертованого прецизійного) шва поліфіламентними синтетичними нитками помірного терміну розсмоктування («Вікріл», дексон, максон) у період з 7-ї по 30-у післяопераційну добу в порівняні з використанням двохрядного шва, виявилося: удвічі менший відсоток розвитку анастомозитів, відсутність ерозивно-виразкових ускладнень, повноцінний колагенез грануляційної тканини, більш швидкі темпи формування сполучнотканинного рубця, а також рання й повноцінна регенерація епітеліального покриву.

Таким чином, використання нашої тактики хірургічного лікування, дозволяє суттєво поліпшити її сприятливий наслідок у хворих на ускладнену кровотечею виразку дванадцятипалої кишки.

Ключові слова: виразка дванадцятипалої кишки, шлунково-кишкова кровотеча, хірургічний шов, хірургічне лікування.

АННОТАЦИЯ

Евтушенко Д.А. Предупреждение развития несостоятельности швов при оперативном лечении больных осложненной кровотечением язве двенадцатиперстной кишки. - Рукопись.

Диссертация на получение научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Харьковский национальный медицинский университет МОЗ Украины, г. Харьков, 2010.

Диссертация посвящена предупреждению развития несостоятельности швов при операционном лечении осложненной кровотечением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

В работе использованы материалы отделения острых желудочно-кишечных кровотечений ГУ "Института общей и неотложной хирургии АМН Украины". Согласно поставленной цели, проведено лечение 102 больных с осложненной кровотечением язвой двенадцатиперстной кишки.

На основании проведенного анализа клинического материала сравнительной группы больных установлены принципиально важные аспекты хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, которые вылились в разработку нового вида шва, нового вида дуоденопластики и разработке алгоритма хирургического лечения. Определенный алгоритм позволил более рационально индивидуализировать методы хирургического лечения.

Особенностями динамики репаративного процесса при использовании комбинированного (однорядного экстрамукозного инвертированного прецизионного) шва полифиламентными синтетическими нитями постепенного срока растворения ("Викрил", дексон, максон) в период с 7-х по 30-е послеоперационные сутки, сопоставимые с использованием двухрядного шва, оказалось: вдвое меньший процент развития анастомозитов, отсутствие эрозивно-язвенных осложнений, полноценный колагеногенез грануляционной ткани, более быстрые темпы формирования соединительнотканного рубца, а также ранняя и полноценная регенерация эпителиального покрова.

Полноценность репарации в области наложения швов определялась взаимодействием между эпителиальными и соединительнотканными компонентами, так как стойкая епителизация, завершающая процесс репарации, тесно связана с полноценностью подлежащей соединительной ткани. Восстановление слизистого пласта в зоне наложения швов происходило путем реституции, а подслизистого пласта и мышечного пласта путем субституции.

Данные гистостереометрического исследования выявили достоверно меньший, в сравнении с группой контроля, объем грануляционной ткани, которая со временем трансформировалась в соедительнотканный рубец. Это свидетельствует о том, что швы в основной группе более "физиологические" и вероятность развития стеноза крайне мала.

Внедрение в лечебный процесс больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненную кровотечением, хирургической тактики позволили снизить риск развития несостоятельности швов в зоне пластики и послеоперационной летальности.

Отдаленные результаты изучены у 92 больных осложненной кровотечением язвой двенадцатиперстной кишки на протяжении 1-4 лет послеоперационного периода. Учитывая репрезентативность основной группы и группы сравнения, а также стандартизацию методов и интерпретацию полученных данных, оценивали эффективность избранной хирургической тактики. При оценке отдаленных результатов операции учитывали субъективные данные, предоставленные жалобами больных, и объективные, базирующие на проведении лабораторно-инструментальных исследований.

В отдаленном послеоперационном периоде в группе сравнения у 9 (18,%) больных был диагностирован дуоденит, у 1 (2,0%) больного - эрозивный анастомозит, не отошедшие лигатуры выявлены у 7 (14,%) больных, в основной группе у 3 (5,8%) больных развился дуоденит и ни в одном случае не выявлено эрозивного анастомозита и наличия не отошедших лигатур.

Таким образом, использование нашей тактики хирургического лечения, позволяет существенно улучшить его благоприятный исход у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением.

Ключевые слова: язва двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечное кровотечение, хирургический шов, хирургическое лечение.

SUMMARY

Yevtushenko D.A. Prevention for the development of impossibility sutures under operative treatment of patients on complicated by bleeding duodenum ulcer. - The Manuscript.

The Thesis on reception of scientific degree candidate of the medical sciences for profession 14.01.03 - surgery. Kharkov national medical university, Kharkov, 2010.

The Thesis is dedicated to prevention for the development of impossibility sutures under operating treatment by complicated bleeding to ulcer disease of the duodenum.

Materials of the department of acute gastrointestinal bleedings GI "Institute of general and urgent surgery" AMS Ukraine are used In work. According to the to purpose treatment 102 patient of the duodenum ulcer, complicated by bleeding was carried out.

On the basis of carried out analysis of the clinical material of the comparative group of patients were established principal important aspects of the surgical treatment of ulcer disease of the duodenum, complicated by bleeding, which gave the development of new type of suture, new type of duodenoplasty and development of algorithm of surgical treatment. The Certain algorithm has allowed more rationally individualized methods of surgical treatment.

The Particular reparative process at use of combined (the single-in-line extramucouse inverted precision) suture by polifilament syntetic thread of the gradual period of dissolution ("Vikril", dekson, makson) in period from 7 till 30th postoperative days comparable with use of dual in-line suture, turned out thet: double smaller percent of the anastomosis development, absence of erosion-ulcerous complications, full-fledged colagenesis of granulation tissue, more quick rates of the forming connectivtissue scar, as well as early and full-fledged regeneration of the epithelial cover.

Thereby, the use of our treatment tactics surgical, allows to substantionally improve its favorable effect at patients with ulcer of the duodenum, complicated by bleeding.

Key words: ulcer of the duodenum, gastrointestinal bleeding, surgical suture, surgical treatment.

ПЕРЕЛІК умовних скорочень

ДЦК - дефіцит циркулюючої крові

ДПК - дванадцятипала кишка

ВГДС - відеогастродуоденоскопія



Размещено на Allbest.ru