Клінічні прояви, діагностика та лікування артеріальних аневризм, артеріовенозних та венозних мальформацій головного мозку у дітей

Размещено на http://www.allbest.ru/

НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України»

УДК 616.133.33-007.64:616.145.11-007-053.2-071

14.01.05 -- нейрохірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ, ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ АРТЕРІАЛЬНИХ АНЕВРИЗМ, АРТЕРІОВЕНОЗНИХ ТА ВЕНОЗНИХ МАЛЬФОРМАЦІЙ ГОЛОВНОГО МОЗКУ У ДІТЕЙ

Орлов Михайло Юрійович

Київ-2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України».

Науковий консультант

доктор медичних наук, професор, академік НАН і НАМН України Зозуля Юрій Панасович, директор ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України».

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Зорін Микола Олександрович, професор кафедри неврології та нейрохірургії Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України;

доктор медичних наук, професор Сіпітий Віталій Іванович, завідувач кафедри нейрохірургії Харківського національного медичного університету МОЗ України;

доктор медичних наук, професор Шевага Володимир Миколайович, завідувач кафедри невропатології і нейрохірургії Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України.

Захист відбудеться « 14 » грудня 2010 р. о 1200 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 в ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» (04050 м. Київ, вул. П. Майбороди, 32, конференц-зал).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» (04050 м. Київ, вул. П. Майбороди, 32).

Автореферат розісланий « 13 » листопада 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради к.мед.н., с.н.с. С.Г. Дунаєвська

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Цереброваскулярні захворювання на сучасному етапі розвитку медицини перебувають в центрі уваги нейрохірургів, неврологів, керівників охорони здоров'я. Це пов'язане з поширенням патології, недостатньою ефективністю лікувальних заходів, високою смертністю та інвалідизацією пацієнтів. За даними ВООЗ, порушення кровообігу головного мозку щороку виявляють у 20 млн. осіб, з них 5 млн. вмирають. Раніше вважалося, що патологія судин головного мозку характерна для осіб середнього та похилого віку. Проте, в останні десятиріччя розширилися можливості її діагностики у дітей завдяки впровадженню неінвазивних методів нейровізуалізації, ендоваскулярних технологій та радіохірургії, вдосконаленню мікрохірургічної техніки (C. Di Rocco et al., 1996; G. Morales et al., 2002; M.J. Ali, 2003; W. Reith, 2003; A. Nicolato, 2005; B.S. Sharma et al., 2007; N.M. Suresh, 2008; А.Н. Коновалов, 2001; К.А. Самочерных, 2001; В.А. Хачатрян и соавт., 2006, 2007). Основними видами вогнищевого ураження судин головного мозку є вроджені артеріовенозні (АВМ), венозні (ВМ) мальформації, проте їх клінічні прояви частіше спостерігають у дорослому віці. Те ж саме, певною мірою, стосується, і артеріальних аневризм (АА), серед яких виділяють вроджені форми

(T. Nakagawa, 1999; D. Krex, 2001; B.S. Sharma et al., 2007; Ю.А. Медведев, Д.Е. Мацко, 1993; В.А. Хачатрян, 2006). Анатомо-фізіологічні особливості організму дитини, його реакція на мозкову катастрофу справляють значний вплив на клінічні прояви аномалій розвитку судин головного мозку, що ускладнює їх діагностику. Не вирішені питання оптимізації алгоритму обстеження дітей за наявності АА, АВМ і ВМ головного мозку. Результати лікування, незважаючи на застосування найсучасніших технологій, незадовільні. Кількість публікацій, присвячених проблемам вогнищевого ураження судин головного мозку у дітей, у світі в останні роки постійно збільшується, що свідчить про актуальність проблеми його діагностики та лікування.

Дисертаційна робота присвячена важливому новому напрямку у нейрохірургії дитячого віку -- вивченню топографоанатомічних, морфологічних, гемодинамічних особливості аномалій розвитку судин головного мозку у дітей, зокрема, АА, АВМ і ВМ, їх клінічних проявів, діагностиці та лікуванню хворих.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження виконане в рамках комплексних науково-дослідних робіт ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України»: «Дослідити структурно-гемодинамічні варіанти артеріовенозних мальформацій головного мозку та визначити прогностичні критерії ефективності їх лікування» за № держреєстрації 0104U000416 (2004-2006 рр.), «Визначити хірургічну тактику та розробити методи профілактики ускладнень при лікуванні внутрішньочерепних аневризм з урахуванням будови артеріального кола великого мозку» за № держреєстрації 0104U000415 (2004-2006 рр.) та «Розробити методи профілактики та лікування ускладнень при хірургічному лікуванні з приводу артеріовенозних мальформацій головного мозку» за № держреєстрації 0107U001196 (2007-2009 рр.).

Мета дослідження -- поліпшити результати діагностики та лікування дітей з вогнищевими ураженнями судин головного мозку (артеріальними аневризмами, венозними та артеріовенозними мальформаціями).

Завдання дослідження.

Вивчити топографоанатомічні, морфологічні, гемодинамічні особливості АА, АВМ і ВМ головного мозку у дітей, які визначають своєрідність клінічних проявів захворювання.

Проаналізувати клінічні прояви та особливості перебігу АА, АВМ і ВМ головного мозку у дітей.

Визначити оптимальний комплекс заходів та послідовність обстеження дітей з приводу АА, АВМ і ВМ головного мозку для диференційованого вибору лікувальної тактики.

Обґрунтувати показання до застосування різних видів втручання з приводу АА, АВМ і ВМ головного мозку у дітей з метою підвищення ефективності лікування, покращення якості життя та зниження летальності.

Оптимізувати види та обсяг оперативних втручань у дітей з приводу АА, АВМ і ВМ головного мозку залежно від їх локалізації, морфологічних особливостей, ступеня порушення гемодинаміки, загального стану пацієнтів.

Об'єкт дослідження: артеріальні аневризми, артеріовенозні та венозні мальформації головного мозку у дітей.

Предмет дослідження: архітектоніка, локалізація, розміри, особливості кровопостачання артеріальних аневризм, венозних і артеріовенозних мальформацій головного мозку у дітей, які визначають особливості клінічних проявів, діагностики та лікування.

Методи дослідження: топографоанатомічний -- вивчення локалізації, розмірів, поширення, особливостей кровообігу АА, АВМ, ВМ головного мозку; клініко-анамнестичний; катамнестичний -- вивчення клінічних ознак на різних етапах захворювання (до і після лікування); інструментальні: ультразвукові дослідження -- нейросонографія (НСГ), ультразвукова допплерографія (УЗДГ); комп'ютерна (КТ), магніторезонансна (МРТ) томографія, магніторезонансна ангіографія (МР-АГ), функціональна МРТ (фМРТ), однофотонна емісійна КТ (ОФЕКТ), елктроенцефалографія (ЕЕГ), селективна ангіографія (САГ); статистичний -- обробляння результатів дослідження за програмою Microsft Excel-2002, STATISTICA 6.0 з застосуванням дискримінантного аналізу (критерій ), t-критерію Ст'юдента (різницю вважали достовірною за Р<0,05).

При проведенні дисертаційного дослідження дотримані принципи біоетики та біомедицини.

Наукова новизна отриманих результатів. В дисертації викладений новий підхід до вирішення наукової проблеми, що передбачає поліпшення результатів лікування дітей з приводу АА, АВМ і ВМ головного мозку. Вперше досліджені особливості ангіоархітектоніки, гемодинаміки, локалізації АА, АВМ і ВМ головного мозку у хворих дитячому віку. Вперше визначені симптомокомплекси цих захворювань, проаналізований їх зв'язок з особливостями ангіоархітектоніки, гемодинаміки, локалізацією процесу. Визначена інформативність сучасних методів діагностики, розроблені критерії та алгоритм обстеження дітей з АА, АВМ і ВМ головного мозку. Фундаментальні дослідження АА, АВМ і ВМ головного мозку у дітей дозволили обґрунтувати показання до різних видів хірургічного лікування залежно від особливостей ангіоструктури, гемодинаміки, локалізації процесу. На тлі клініко-статистичного зіставлення результатів хірургічного лікування визначено ефективність виконаної розробки та рекомендацій щодо вибору хірургічної тактики та виду оперативного втручання.

Практичне значення отриманих результатів. Результати дослідження та систематизація отриманих даних дозволили визначити критерії відбору дітей з високим ризиком виникнення таких захворювань для подальшого поглибленого обстеження. Впровадження розроблених діагностичних критеріїв та послідовність обстеження хворих дозволили поліпшити діагностику АА, АВМ і ВМ головного мозку у дітей. Застосування сучасних нейровізуалізуючих методів дослідження дозволило більш точно визначити локалізацію та особливості ангіоструктури, гемодинаміки АА, АВМ і ВМ головного мозку у хворих дитячого віку і завдяки цьому уточнити показання та обґрунтувати тактику виконання оперативних втручань. Аналіз результатів хірургічного лікування дітей дозволив визначити найбільш ефективні методи втручання або їх поєднання, застосувати адекватне лікування, що забезпечило поліпшення якості життя хворих. Результати дисертаційної роботи впроваджені в практичну діяльність ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», обласних нейрохірургічних відділень, а також навчальний процес кафедр нейрохірургії та дитячої неврології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедри нейрохірургії Національного медичного університету ім.

О.О. Богомольця МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Автором самостійно проведений аналіз літератури з проблем судинної патології головного мозку у дітей, глибокий інформаційний пошук, сформульовані мета й основні завдання дослідження, розроблено методологію проведення клінічних досліджень, здійснено первинну обробку клінічного матеріалу, узагальнення та аналіз результатів. Здобувачем розроблені формалізована історія хвороби та автоматизована система обліку діагностичної, операційної інформації для хворих дітей з АА, АВМ і ВМ головного мозку. Автор брав безпосередню участь в діагностичному та лікувальному процесі в більшості наведених в роботі клінічних випадків. Авторові належить ідея та методи вивчення ангіоструктурних, гемодинамічних, і хірургічних особливостей АА, АВМ і ВМ головного мозку у дітей. Морфологічні та ангіоструктурні дослідження проведені за участю професора М.І. Шамаєва. Залежно від морфофункціональних особливостей уточнені показання до застосування хірургічної тактики, проаналізовані фото- та відеоматеріали оперативних втручань, здійснена комп'ютерна обробка зображень. Автором проведений статистичний аналіз отриманих даних. Усі розділи роботи написані здобувачем особисто. Загальне керівництво здійснене науковим консультантом -- д.мед.н., професором, академіком НАН і НАМН України Зозулею Ю.П.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи оприлюднені на ІІІ з'їзді нейрохірургів України (Алушта, 2003); Міжнародному конгресі нейрохірургів країн Причорномор'я (Кишинів, 2003); Всеросійській конференції з дитячої нейрохірургії (Москва, 2003; Єкатеринбург, 2007); Міжнародній конференції «Сучасні питання і новітні технології лікування у неврології та нейрохірургії» (Чернівці, 2005); IV з'їзді нейрохірургів Росії (Москва, 2006), науково-практичних конференціях нейрохірургів України «Сучасні технології в нейрохірургії» (Ужгород, 2006), «Критерії якості життя після нейрохірургічних втручань» (Коктебель, 2007); IV з'їзді нейрохірургів України (Дніпропетровськ, 2008); Міжнародному та IX українському конгресі дитячих неврологів (Київ, 2009); XI науково-практичній конференції «Допплерівський клуб» (Київ, 2009); V з'їзді нейрохірургів Росії (Уфа, 2009); Всеросійських науково-практичних конференціях «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2007-2010).

Апробація дисертації відбулася на засіданні вченої ради ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» спільно з кафедрами нейрохірургії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України та Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України (протокол №17 від 09.04.2010 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 48 робіт (з них 2 одноосібних), у тому числі 20 статей у фахових періодичних наукових журналах, включених до переліку видань, рекомендованих ВАК України та збірках наукових праць, 28 тез на наукових конференціях і з'їздах.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, 6 розділів власних досліджень, підсумку, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел, додатків. Робота викладена на 250 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 86 рисунками, містить 46 таблиць. Список літературних джерел містить 315 посилань, з них 55 -- кирилицею, 260 -- латиною.

головний мозок мальформація судина

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Дослідження основане на аналізі 381 спостереження АА, АВМ і ВМ головного мозку у дітей, яких обстежували та лікували в Інституті нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України за період з 1998 по 2008 рр. В усіх хворих проведене всебічне обстеження: 349 (88,9%) -- оперовані, у більшості простежений катамнез у строки від 6 місяців до 10 років. Серед обстежених у 72 пацієнтів виявлені АА, у 253 -- АВМ, у 56 -- ВМ.

В останнє десятиріччя відзначено чітку тенденцію до збільшення кількості дітей з аномаліями судин головного мозку (рисунок), що пов'язане з вдосконаленням діагностичних та лікувальних (хірургічних) можливостей. Для порівняння, у 1988-1997 рр. обстежені 39 хворих, з них 18 (46,1%) оперовані; у 1998 - 2007 рр. - 331 хворий, з них оперовані 303 (96,1%).

Вік хворих від перших днів життя до 18 років. Чітко простежується збільшення кількості хворих з віком (табл. 1).

Значні розбіжності за статтю у нашому спостереженні не спостерігали: хлопчиків було 189, дівчаток -- 192, в тому числі АА виявлене відповідно у 40 та 39, АВМ -- у 124 та 129, ВМ -- у 25 та 31.

Рисунок. Динаміка госпіталізації дітей з судинними аномаліями головного мозку по роках (зменшення показників у 2004-2005 рр. зумовлене суто технічними причинами, а саме, встановлення нового агіографічного обладнання).



Таблиця 1 - Розподіл дітей за віком

Патологія	Кількість хворих	Кількість дітей за віком, років
		до 1	від 1 до 3	від 3 до 7	від 7 до 14	від 14 до 18
		абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
АА	72	1	1,4	4	2,8	27	5,5	27	37,5	38	52,8
АВМ	253	5	1,9	10	3,9	24	9,5	97	38,4	117	46,3
ВМ	56	1	1,8	5	8,9	8	14,3	22	39,3	20	35,7
Загалом	381	7	1,8	17	4,5	36	9,5	146	38,3	175	45,9

АА локалізувалася на внутрішній сонній артерії (ВСА) у 29 (40,3%) хворих, передній мозковій артерії-передній сполучній артерії (ПМА-ПСА) -- у 12 (16,7%), середній мозковій артерії (СМА) -- у 14 (19,4%), судинах вертебробазилярного басейну (ВББ) -- у 17 (23,6%). АА переднього півкола артеріального кола головного мозку відзначена у 55 (76,4%), заднього -- у 17 (23,6%) спостереженнях. З 17 спостережень АА ВББ розташовані у 9 -- на хребтовій артерії (з них 4 -- на задньонижній мозочковій артерії (ЗНМА)), у 4 -- на основній артерії, у 4 -- на задній мозковій артерії (ЗМА).

АА найбільш часто спостерігали в басейнах ВСА і ВББ -- у 65,3% хворих. У 14 (19,4%) спостереженнях діагностовано гігантську АА (діаметром більше 2,5 см). При цьому вона локалізувалася у передньому півколі артеріального кола головного мозку у 9 випадках (ВСА -- у 7, СМА -- у 2), в судинах ВББ -- у 5. У 65 (90,3%) дітей АА були поодинокі, у 7 (9,7%) -- множинні. Множинні АА локалізувалися з обох боків у 3 дітей (СМА -- в 1 дитини, ЗНМА -- в 1, ВСА -- в 1), у 4 -- з одного боку (СМА, судин ВББ -- у 2 дітей, СМА і ПМА -- у 2). У 2 дітей АА поєднувалися з АВМ.

Локалізація АВМ у дітей представлена в табл. 2, переважно вони розташовувалися у поверхневих відділах півкуль головного мозку.



Таблиця 2 - Розподіл хворих за локалізацією АВМ

Локалізація АВМ	Кількість хворих
	абс.	%
Поверхневі відділи півкуль великого мозку	162	64
Глибинні відділи півкуль великого мозку	70	27,7
Ділянка великої вени мозку	12	4,7
Ділянка задньої черепної ямки	9	3,6
Загалом	253	100

Слід наголосити, що в більшості спостережень АВМ поширювалися більш, ніж на одну ділянку, займаючи дві-три частки головного мозку. Окреме виділення АВМ ділянки великої вени мозку (ВВМ) зумовлене особливостями їх локалізації, структури, клінічних проявів і лікувальної тактики.

Локалізація ВМ у дітей представлена в табл. 3. ВМ локалізувалися переважно у підкіркових структурах. Проте, ВМ часто поширювалися на кілька ділянок мозку та розповсюджувалася в його підкіркові структури.

Основні клінічні прояви аномалій судин головного мозку у дітей наведені в табл. 4.

Таблиця 3 - Розподіл хворих за локалізацією ВМ

Локалізація ВМ	Кількість хворих
	абс.	%
Лобова частка	10	17,8
Скронева частка	7	12,5
Тім'яна частка	8	14,3
Потилична частка	5	8,9
Підкіркова	17	30,4
Задня черепна ямка	3	5,4
Стовбур мозку	6	10,7
Загалом	56	100



Таблиця 4 - Основні клінічні прояви аномалій судин головного мозку у дітей

Патологія	Кількість хворих	Частота виявлення клінічних проявів -- синдромів
		геморагічного	епілептичного	тумороподіб-ного	мігренеподіб-ного	гіпертензій-ного	затримка розвитку
		абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
АА	72	42	58,3	15	20,8	11	15,3	2	2,8	2	2,8	--	--
АВМ	253	162	64	53	20,9	11	4,4	5	1,9	12	4,7	10	4,1
ВМ	56	27	48,2	15	26,8	6	10,7	3	5,4	5	8,9	--	--
Загалом	381	231	60,6	83	21,8	28	7,4	10	2,6	19	5	10	2,6

Отже, у більшості хворих -- 231 (60,6%) переважало гостре порушення мозкового кровообігу за геморагічним типом, менш часто спостерігали епілептичний та інші синдроми. Таким чином, гострий початок захворювання відзначений у 82,4% спостережень. Він притаманний всім формам аномалій судин головного мозку у дітей. При АВМ гострий початок захворювання констатований у 84,9% спостережень, при АА -- у 79,1%, при ВМ -- у 75%. Строки обстеження та госпіталізації дітей від початку захворювання від кількох годин до 3 місяців, що зумовлене типом клінічних проявів, тяжкістю стану та місцем проживання пацієнта. Найменшими вони були за перебігу захворювання за геморагічним типом.

Внутрішньочерепний крововилив виявлений у 42 (58,3%) дітей з АА, судомний синдром -- у 15 (20,8%), тумороподібна маніфестація захворювання -- у 11 (15,3%), мігренеподібний та гіпертензійний синдром спостерігали рідше -- по 2 (1,2%) випадки відповідно.

В групі дітей з АВМ переважання внутрішньочерепної геморагії було ще більш вираженим -- у 162 (64%) хворих. Судомний синдром також спостерігався часто -- у 53 (20,9%) пацієнтів. Тумороподібний і гіпертензійний синдроми виявляли однаково часто -- у 11 (4,4%) та 12 (4,7%) спостереженнях. Мігренеподібні прояви захворювання відзначені у 5 (1,9%) хворих. Затримка розвитку була властива тільки АВМ, її відзначено у 10 (4,1%) дітей.

У дітей з ВМ найбільш частим був геморагічний синдром -- 48,2% спостережень. Часто виявляли судомні прояви -- у 26,8% пацієнтів.

Обсяг діагностичних досліджень наведений в табл. 5.

Таблиця 5 - Методи дослідження при ураженні судин головного мозку у дітей

Патологія	Кількість хворих	Неінвазивні	Інвазивні	Додаткові
		КТ	МРТ	УЗДГ	МР-АГ	НСГ	САГ	ЕЕГ	фМРТ	ОФЕКТ
АА	72	123	23	7	21	3	106	15	--	--
АВМ	253	494	138	194	82	8	606	56	47	34
ВМ	56	79	54	5	48	4	39	13	2	--
Загалом	381	696	215	206	151	15	751	84	49	34

Часте застосування САГ і КТ пов'язане з необхідністю проведення контрольних досліджень в динаміці (після операції). Деякі дослідження чітко пов'язані з особливостями патології судин мозку, необхідністю вивчення його кровообігу та тяжкістю перебігу захворювання (УЗДГ, фМРТ, ОФЕКТ, ЕЕГ). Невелика кількість проведених НСГ зумовлена віковими обмеженнями: проведення цього дослідження можливе лише на першому році життя.

Лікувальні заходи при ураженнях судин головного мозку у дітей включали відкриті транскраніальні мікрохірургічні втручання, ендоваскулярні операції, радіохірургію та їх поєднання (табл. 6).

З приводу АА найчастіше виконували відкриті транскраніальні мікрохірургічні втручання, рідше -- ендоваскулярні. Одна дитина не оперована через відмову батьків. Під час ендоваскулярного лікування АА у 20 спостереженнях застосований балон-катетер (12 реконструктивних втручань, 8 деконструктивних), у 13 -- спіралі, що відокремлюються. Під час лікування АВМ у 31 (13,1%) хворого проведені транскраніальні мікрохірургічні втручання, у 124 (52,3%) -- ендоваскулярні, у 33 (13,9%) -- радіохірургічні, у 49 (20,7%) -- застосоване комбіноване лікування. Комбіноване лікування у 21 хворого передбачало мікрохірургічне видалення АВМ з попередньою ендоваскулярною емболізацією її ядра, у 28 -- ендоваскулярне втручання з подальшим радіохірургічним лікуванням.

Таблиця 6 - Методи лікування при ураженні судин головного мозку у дітей

Методи лікування	Кількість хворих	Кількість операцій з приводу
		АА (n=72)	АВМ (n=253)	ВМ (n=56)
		абс.	%	абс.	%	абс.	%
Мікрохірургічні	106	38	53,5	31	13,1	27	87,1
Ендоваскулярні	157	33	46,5	124	52,3	--	--
Радіохірургічні	37	--	--	33	13,9	4	12,9
Комбіновані	49	--	--	49	0,7	--	--
Разом	349	71	98,6	237	93,7	31	55,4

З 56 дітей з ВМ хірургічне втручання здійснене у 31, у 25 хворих за невеликої та глибоко розташованої мальформації проведена симптоматична консервативна терапія. Наявність внутрішньочерепного крововиливу, дислокаційного або епілептичного синдрому, резистентного до медикаментозної терапії, вимагала виконання відкритого транскраніального мікрохірургічного втручання у 27 пацієнтів, у 4 проведене радіохірургічне лікування.

Після операції з приводу АА помер один хворий внаслідок тромбозу основної артерії, що становило 1,4% оперованих. Після втручання з приводу АВМ також помер один хворий (внаслідок її розриву після ендоваскулярного лікування), що становило 0,4% оперованих. В групі з ВМ усі пацієнти живі. Таким чином, загальна смертність дітей з аномаліями судин головного мозку становила 0,5%, післяопераційна -- 0,6%.

Результати дослідження та їх обговорення. Доцільність вивчення в одному дослідженні АА, АВМ і ВМ головного мозку зумовлена спільним морфологічним субстратом патології (судинна система головного мозку), виявленням ії у дітей різного віку (від новонароджених до підлітків), спільністю типових клінічних ознак захворювання (геморагічний синдром, епілептичні напади) та технологій лікування (мікрохірургічні, ендоваскулярні, радіохірургічні, комбіновані). В той же час, вид судинної патології, вік дітей і багато інших чинників справляють суттєвий вплив на всіх етапах діагностики й лікування.

Чітко простежується збільшення кількості хворих з віком, незалежно від форми судинної аномалії (Р<0,05). Гострий раптовий початок захворювання (гостре порушення кровообігу головного мозку за геморагічним типом, епілептичний напад) відзначений у 82,4% спостережень. Він характерний для всіх форм аномалій судин головного мозку у дітей. При АВМ гострий початок захворювання констатований у 84,9% спостережень, при АА -- у 79,1%, при ВМ -- у 75%. Тумороподібний, мігренеподібний та гіпертензивний синдроми виявляли з невисокою частотою за всіх форм аномалій, затримку розвитку -- тільки при АВМ головного мозку.

За наявності АА головного мозку у дітей переважало ураження переднього півкола артеріального кола головного мозку -- у 76,4% спостережень (Р<0,05). У 19,4% спостережень аневризми були гігантськими -- діаметром понад 2,5 см, частіше -- в басейні заднього півкола. Їх виявляли тільки у дітей старшого віку, у дорослих частота виявлення гігантських АА не перевищує 2%.

Частота множинних АА в нашому дослідженні відносно невисока (9,7%), що співпадає з даними літератури. Гостре порушення мозкового кровообігу за геморагічним типом є основним клінічним проявом АА у дітей, його частота становить 58,3% (Р<0,05). Основною формою гострого порушення кровообігу головного мозку, як у дітей, так і дорослих є субарахноїдальний крововилив (САК). Такий тип перебігу характерний як для АА переднього (у 58,2% спостережень), так і заднього (у 58,8%) півкола артеріального кола головного мозку. САК у дітей досить рідко поєднується з паренхіматозним (у 21,4%) або внутрішньошлуночковим (у 8,3%) крововиливом. Однією з провідних клінічних особливостей САК у дітей є помірна вираженість ангіоспазму та «м'якість» його клінічних проявів. За нашими даними, з 42 дітей з САК тільки у 3 тяжкість стану відповідала IV ступеню за шкалою Hunt-Hess, порушення V ступеня не спостерігали. Навіть за підтвердженого ангіоспазму за даними САГ та УЗДГ стан дітей був компенсованим. Слід зауважити, що дифузний, поширений ангіоспазм у дітей не спостерігали, він був тільки реґіонарним. В той же час, мінімальна вираженість клінічних проявів має і зворотний бік -- за відкладеного лікування ангіоспазму можливе виникнення різних ішемічних ускладнень.

Епілептичний синдром як клінічний прояв АА головного мозку у дітей виявляють тільки за наявності АА переднього півкола артеріального кола головного мозку (у 20,8% хворих з АА та у 27,3% -- з АА переднього півкола). Тумороподібний перебіг АА у дітей спостерігають не часто (у 15,3%). При цьому серед пацієнтів з тумороподібним перебігом захворювання у 9 (81,8%) дітей виявлені гігантські АА.

Мігренеподібний синдром виявляють рідко (у 2,8% спостережень) і тільки при АА переднього півкола артеріального кола головного мозку. На противагу цьому гіпертензійний синдром відзначений тільки за гігантських АА заднього півкола артеріального кола головного мозку.

Аналізуючи локалізацію та клінічні прояви АВМ головного мозку у дітей, слід наголосити, що у них виявляють всі типи мальформацій за класифікацією Spetzler-Martin, проте найбільш часто -- АВМ III-V типу (у 71,1%), що зумовлене переважанням великих АВМ, їх зв'язком з функціонально важливими зонами та наявністю глибокого дренування. В той же час, в основному АВМ у дітей локалізуються у півкулях великого мозку (у 64%), рідше -- у підкіркових структурах (у 27,7%), ділянці ВВМ (у 4,7%) і ЗЧЯ (у 3,6%). У дітей першого року життя виявляють тільки поверхневі АВМ і в басейні ВВМ. Частота АВМ ВВМ у дітей до 3 років становить 50%, з віком вона зменшується, що свідчить про ранню появу клінічних ознак захворювання. При локалізації АВМ в ділянці ЗЧЯ у дітей старше 3 років не спостерігають збільшення частоти їх виявлення з віком, що характерне для поверхневих та глибоких АВМ півкуль великого мозку.

При аналізі клінічних проявів АВМ головного мозку у дітей встановлено, що найбільш типовим є геморагічний синдром, частота якого становить 64%. Це підтверджене і даними літератури, за якими вона дорівнює 50-65%. Саме крововилив зумовлює тяжкість стану дітей під час госпіталізації. Особливо тяжкий стан (IV-V ступінь за Hunt-Hess) спостерігали за глибокої локалізації АВМ та в ділянці ЗЧЯ, що супроводжувалося проривом крові у шлуночки мозку, крововиливами у стовбур мозку та підкіркові структури. В той же час, з усіх дітей з АВМ головного мозку 64,2% госпіталізують у задовільному стані (I-II ступінь за Hunt-Hess). Це певною мірою пов'язане з переважно поверхневим розташуванням АВМ у дітей. Геморагічний синдром найбільш характерний для АВМ ЗЧЯ (у 100% спостережень) і глибоко розташованих АВМ півкуль великого мозку (у 71,4%), що є статистично достовірним (Р<0,05) та підтверджене більшістю дослідників. Рідше він виникає при поверхневих АВМ (у 63,6% спостережень), при мальформаціях в ділянці ВВМ його не виявляють. Для них характерний гіпертензивний синдром. Епілептичні напади як перший клінічний прояв АВМ головного мозку виявляли у 20,9% дітей. Вони характерні для поверхневих АВМ (у 29% хворих), рідко виникають при глибоко розташованих АВМ (у 8,6%) і не виникають при АВМ ВВМ та ділянки ЗЧЯ, що пов'язане з більшою чутливістю структур кори головного мозку до гіпоксії, спричиненої артеріовенозним шунтуванням. Гіпертензивний синдром з формуванням прогресуючої гідроцефалії спостерігали тільки при АВМ ВВМ. Тумороподібний перебіг захворювання при АВМ головного мозку виявляють відносно нечасто (у 4,4% пацієнтів). Його спостерігають як при поверхневих (у 4,3%), так і глибоко розташованих АВМ (у 5,7%). При АВМ ВВМ і локалізованих у ділянці ЗЧЯ, тумороподібний перебіг захворювання не спостерігали. Ще однією особливістю АВМ головного мозку у дітей є затримка психомоторного розвитку, що пов'язане з ішемією головного мозку, її спостерігають за наявності масивних глибоко розташованих мальформацій.

Особливості анатомічної будови, гемодинаміки ВМ (низький кров'яний тиск, відсутність артеріовенозного шунтування), її локалізація і вік хворих визначають вираженість клінічних проявів цієї судинної патології мозку.

ВМ виявляють у півкулях великого мозку у 40,5% хворих, в підкіркових зонах -- у 30,4%, в ЗЧЯ -- у 16,1%. Супратенторіальна локалізація характерна для ВМ у дорослих (майже 80%).

З віком збільшується кількість хворих з ВМ будь-якої локалізації. Максимальна частота виявлення ВМ відзначена у віці 7-14 років, що особливо чітко прослідковується в групі підкіркових мальформацій. Клінічні прояви ВМ нагадують такі АВМ, проте частота окремих синдромів різна, що пов'язане з їх морфологічними та гемодинамічними особливостями. У дітей з ВМ частіше (у 48,2%) виявляли геморагічний синдром, судомні симптоми (у 26,8%). Таким чином, гострий початок ВМ відзначали у 75% спостережень (Р<0,05).

Тумороподібний перебіг спостерігали у 6 (10,7%) дітей з ВМ. Більшою, ніж за інших видів судинних аномалій, була частота гіпертензійного (8,9%) та мігренеподібного (5,4%) синдромів.

Для ВМ півкуль великого мозку характерним є епілептичний синдром (у 46,7% спостережень), підкіркової локалізації та ділянки ЗЧЯ -- геморагічний (відповідно 64,7 і 66,7%).

У дітей молодшого віку ВМ головного мозку частіше проявляються геморагічним синдромом (у віці до 3 років -- у 5 з 6 хворих). З віком клінічні прояви стають більш різноманітними.

Крововиливи при ВМ головного мозку у дітей характеризуються невеликими розмірами, незначною враженістю менінгеального синдрому, відносно задовільним станом за мальформацій півкуль великого мозку та тяжким -- при прориві крові у шлуночки мозку за наявності підкіркових мальформацій та крововиливів у ЗЧЯ.

Сучасні можливості інструментальної діагностики судинних мальформацій головного мозку досить широкі. Вони включають неінвазивні методи (КТ, МРТ, МР-АГ) в різних модифікаціях та САГ -- за «активних» мальформацій. Велика кількість проведених САГ і КТ зумовлена обов'язковим проведенням контрольних досліджень в динаміці. Ряд досліджень чітко пов'язаний з особливостями патології судин мозку, необхідністю досліджень мозкового кровообігу та клінічним перебігом захворювання (УЗДГ, фМРТ, ОФЕКТ, ЕЕГ).

Для лікування судинних аномалій головного мозку у дітей, як і у дорослих, використовують відкриті внутрішньочерепні мікрохірургічні втручання, ендоваскулярні, радіохірургічні операції, а також різні їх поєднання.

Мікрохірургічні операції спрямовані на виключення АА з кровообігу, видалення патологічного вогнища (при АВМ і ВМ), інтракраніальних крововиливів незалежно від виду патології. Ендоваскулярні операції передбачають виключення патологічного вогнища з кровообігу (при АА і АВМ); радіохірургічні -- те ж саме, проте, з використанням іншого методу впливу на патологічне вогнище (АВМ і ВМ); комбіновані методики (ендоваскулярні та мікрохірургічні, ендоваскулярні та радіохірургічні) застосовують при АВМ головного мозку. Кожний вид патології судин головного мозку потребує свого підходу до вибору методу лікування.

Різні види хірургічного лікування були використані у 71 з 72 дітей з АА головного мозку. Вибір методу лікування залежав від «доступності» локалізації АА для інтракраніального втручання, наявності та об'єму крововиливу, ступеня дислокації мозкових структур, тяжкості стану хворого. В той же час, загальна тенденція в судинній нейрохірургії щодо переважного виконання ендоваскулярних втручань особливо чітко простежується у дітей, що підтверджують результати нашого дослідження.

Відкриті інтракраніальні мікрохірургічні операції з приводу АА головного мозку застосовували частіше у дітей старшого (шкільного) віку, що пов'язане з більшою кількістю таких пацієнтів, більш частим виявленням у них масивного крововиливу та більшою «доступністю» АА переднього півкола артеріального кола головного мозку для мікрохірургічних втручань. Реконструктивні втручання виконані у 31 (81,6%) з 38 хворих, деконструктивні -- у 5 (13,1%). Укріплення аневризми м'язом, медичною марлею здійснене у 2 (5,3%) хворих. В сучасній літературі відзначено чітку тенденцію до зниження післяопераційної летальності після відкритих мікрохірургічних втручань у дітей. За даними французьких хірургів, післяопераційна летальність досягала 12,3%, але вже у 2007 р., за даними B.S. Sharma та співавторів, вона знизилася до 5%. K.V. Vivek та співавтори (2008) обстежили 36 дітей з АА головного мозку, летальність становила 8,3%. У нашому дослідженні після мікрохірургічного втручання всі пацієнти живі, що, ймовірно, пов'язане з їх ретельним відбором.

Серед 33 ендоваскулярних втручань було проведено 20 операцій з застосуванням балон-катетера, 13 -- з застосуванням спіралей, що відокремлюються. Ендоваскулярні втручання застосовані в усіх хворих з приводу АА заднього півкола та у 17 з 55 дітей -- переднього півкола артеріального кола головного мозку. Порівнювати результати нашого дослідження з даними інших авторів складно, оскільки великих серій спостережень щодо ендоваскулярного лікування АА головного мозку у дітей практично немає, проте, за окремими повідомленнями позитивний ефект операцій в ранні строки після виникнення крововиливу досягнутий у 63-100% спостережень. Більшість авторів пов'язують кращі результати лікування дітей з меншою вираженістю ангіоспазму, а отже, і менш тяжким станом перед операцією. У дорослих, за даними A.J. Molyneux та співавторів (2004), які узагальнили результати з 20 європейських центрів, у 119 з 123 пацієнтів з АА, яким проведене ендовакулярне лікування, повна оклюзія досягнута у 79%, субтотальна -- у 13%, часткова -- у 8% випадках, 9% хворих померли. За нашими даними, після операції померла одна дитина (після ендоваскулярного втручання з використанням балон-катетера), що становило 1,4% всіх оперованих дітей з приводу АА головного мозку і 3% -- всіх ендоваскулярних втручань.

З використанням різних хірургічних методів лікували 237 (93,7%) дітей з приводу АВМ головного мозку. Протипоказанням до здійснення операції вважали наявність великих АВМ ЗЧЯ, що поширювалися на стовбур мозку. Особливості локалізації та кровопостачання АВМ, їх розміри, наявність та об'єм крововиливу, тяжкість стану та вік хворих визначали тактику хірургічного лікування.

Ми застосовували всі види відкритих і ендоваскулярних втручань. Радіохірургічне лікування проведене в клініках інших країн. З приводу АВМ головного мозку ендоваскулярні операції виконані у 52,3% дітей, радіохірургічні -- у 13,9%, транскраніальні мікрохірургічні -- у 13,1%, комбіновані -- у 20,7%. Вибір методу хірургічного лікування залежав від локалізації, розмірів та особливостей венозного дренування АВМ (за класифікацією Spetzler-Martin). Переважно відкриті мікрохірургічні втручання виконували з приводу I типу АВМ (у 67,9% спостережень), більш рівномірним був розподіл видів втручань при АВМ II і III типів, радіохірургічні операції застосовані при АВМ II типу (у 41,5%), комбіновані -- при АВМ III типу (у 53,5%). З приводу АВМ IV і V типів здійснювали переважно ендоваскулярні операції (відповідно у 88,4 і 100% хворих). Частота виконання окремих видів операцій залежала також від локалізації АВМ. З приводу АВМ півкуль великого мозку ендоваскулярні операції виконані у 60% спостережень, комбіновані -- у 21,3%, мікрохірургічні -- у 17,5%, радіохірургічні -- у 1,2%. З приводу глибоко розташованих АВМ ендоваскулярні втручання здійснені у 26,9% спостережень, радіохірургічні -- у 46,1%, комбіновані -- у 23,8%, мікрохірургічні -- у 3,2%. З приводу АВМ ЗЧЯ у 40% хворих виконані ендоваскулярні операції, у 40% -- радіохірургічні, у 20% -- мікрохірургічні. З приводу АВМ ВВМ в усіх хворих застосовано ендоваскулярну технологію.

Ендоваскулярні втручання використані у 124 дітей як самостійний метод, у 49 -- як перший етап комбінованого лікування. Використовували в основному трансартеріальний черезфеморальний доступ за Сельдингером -- у 97 спостереженнях, через загальну сонну артерію -- у 27. З приводу АВМ ВВМ у 2 хворих застосований трансвенозний доступ. Використовували різноманітні технології виключення мальформацій з кровообігу: виключення «живлячих» судин за допомогою балонів, що відокремлюються, емболізацію ядра АВМ та аферентних судин з використанням вільних емболів, заповнення тіла АВМ клеючими та емболізуючими композиціями, виключення судин, що кровопостачають АВМ, з використанням мікроспіралей. Впровадження ендоваскулярної технології під час лікування АВМ головного мозку у дітей забезпечило їх тотальне виключення з кровообігу у 52 (41,9%) з 124 хворих, субтотальне -- у 47 (37,9%), у 25 (20,2%) пацієнтів вдалося досягти часткового виключення мальформації. З приводу АВМ I типу ендоваскулярні втручання виконані у 7,3% оперованих хворих, II типу -- у 7,3%, III типу -- у 11,3%, IV типу -- у 21,8%, V типу -- у 52,3%. Аналіз результатів ендоваскулярних втручань свідчить про те, що вік не є провідним чинником під час визначення показань для застосування цієї технології. Її використовували в усіх вікових групах. За даними літератури, ендоваскулярна хірургія рідко забезпечує повне виключення АВМ у дітей. Як правило, цього вдається досягти у 34-60% хворих. Саме часткове виключення АВМ при використанні ендоваскулярних технологій зумовлює необхідність проведення в подальшому комбінованого лікування -- мікрохірургічного або радіохірургічного.

Ще менша ефективність ендоваскулярних втручань при АВМ ВВМ. Тотального виключення вдається досягти, за даними літератури, у 10-30% спостережень, при цьому післяопераційна летальність становить 4-40%. За нашими даними, тотальне виключення АВМ досягнуте в 11,1% спостережень, субтотальне -- у 33,3%, часткове -- у 55,6%.

Після операції померла одна дитина (з АВМ скронево-підкіркової ділянки) внаслідок прогресуючої ішемії підкіркових структур, що становило 0,4% дітей, оперованих з приводу АВМ головного мозку, і 0,6% -- оперованих з використанням ендоваскулярних технологій.

Радіохірургічне лікування застосоване у 33 хворих з АВМ в глибоко розташованих структурах та функціонально важливих зонах головного мозку. Його проводили переважно у дітей старше 3 років, якщо розміри АВМ не перевищували

3 см. Ефективність радіохірургічного методу лікування АВМ оцінювали через 2-3 роки після опромінювання. За невеликих АВМ (до 3 см) вдається досягти повного їх виключення у 67% пацієнтів за умови невеликої швидкості кровотоку в них. Значно підвищується ефективність радіохірургії після попереднього проведення емболізації, що сприяє зменшенню розмірів мальформації та швидкості кровотоку в ній.

Відкриті мікрохірургічні операції були застосовані у 31 хворого, переважно при поверхневих АВМ (у 28 спостереженнях). Операції були спрямовані на видалення крововиливу і (або) максимально можливе видалення АВМ. Радикальне видалення АВМ досягнуте у 27 (87,1%) хворих, часткове -- у 4 (12,9%). Висока ефективність мікрохірургічних втручань пов'язана, насамперед, з ретельним відбором пацієнтів для цього виду лікування. Мікрохірургічні операції з приводу АВМ I типу виконані у 19 (61,3%) хворих, II типу -- у 8 (25,8%), III типу -- у 3 (9,7%), IV типу -- в 1 (3,2%). З приводу АВМ V типу відкриті мікрохірургічні втручання у дітей не застосовувалися. В той же час, вікових обмежень для цього виду лікування немає. Визначальними факторами вважаємо хірургічну «доступність», об'єм крововиливу, тяжкість стану пацієнтів. Летальність після мікрохірургічного видалення АВМ у дітей становить від 0 до 8%, що пов'язане з відбором хворих за тяжкістю стану та типом АВМ. За даними С. Di Rocco та співавторів (2000), післяопераційна летальність становила 13%. У нашому спостереженні всі пацієнти живі.

Комбіноване лікування АВМ проведене у 49 дітей, в тому числі, мікрохірургічне видалення мальформацій після попередньої ендоваскулярної емболізації ядра АВМ та її аферентних судин здійснене у 21 (42,9%) випадку, ендоваскулярні втручання, доповнені радіохірургічним лікуванням -- у 28 (57,1%). В усіх 49 спостереженнях ендоваскулярні втручання, як перший етап лікування, забезпечили субтотальне або часткове виключення АВМ, після цього визначали подальшу тактику лікування. При АВМ півкуль великого мозку з однаковою частотою використовували поєднання ендоваскулярних та мікрохірургічних, ендоваскулярних та радіохірургічних технологій, при глибоко розташованих АВМ -- переважно ендоваскулярних та радіохірургічних технологій (у 80% спостережень).

Комбіноване лікування проведене з приводу АВМ III типу у 38 (77,5%) дітей, IV типу -- у 7 (14,3%), II типу -- у 4 (8,2%). Комбінований метод лікування застосовували переважно у дітей старшого віку. Ефективність або радикальність комбінованого лікування (ендоваскулярного та мікрохірургічного втручання) становила 90,5%. У 2 дітей застосування комбінованого методу лікування забезпечило тільки субтотальне виключення АВМ, що було підтверджене даними контрольного обстеження через 1,5 і 2 роки.

За даними літератури, летальність після застосування різних видів втручань з приводу АВМ головного мозку у дітей становить від 12,1% (С. Di Rocco та співавтори (2000)) до 5% (К. Talat та співавтори (2005)). За нашими даними -- 0,4%.

Лікувальну тактику при ВМ головного мозку визначали, беручи до уваги наступні чинники: вік і стан пацієнта, локалізацію ураження, ризик виникнення повторного крововиливу, ефективність протисудомної терапії, наявність неврологічного дефіциту, ризик оперативного втручання тощо. У дорослих пацієнтів доведена можливість тривалого безсимптомного перебігу захворювання. У пацієнтів дитячого віку це підтверджене у поодиноких повідомленнях, при цьому всі публікації стосуються переважно хірургічного лікування. За нашими даними, з 56 дітей з ВМ оперований 31 (55,4%), у 25 пацієнтів з невеликими та глибоко розташованими мальформаціями проведена консервативна симптоматична терапія. Наявність масивного внутрішньомозкового крововиливу, дислокаційного або епілептичного синдрому, за неефективності консервативної терапії, є показанням до виконання відкритого мікрохірургічного втручання (у 27 пацієнтів). У 4 дітей проведене радіохірургічне лікування.

Транскраніальні втручання здійснені при локалізації ВМ у півкулях великого мозку у 21 (70%) з 30 хворих, в ділянці ЗЧЯ -- у 3 (33,3%) з 9, в ділянці підкіркових структур -- у 3 (17,6%) з 17. При локалізації ВМ і у півкулях великого мозку у 10 (47,6%) хворих операції були спрямовані на видалення гематом та мальформацій, в 11 (52,4%) -- видалення мальформацій та вогнища епілептичної активності. За наявності ВМ підкіркових структур (у 3 хворих) та ділянки ЗЧЯ (у 3 хворих) показаннями до операції вважали наявність гематом та дислокаційного синдрому. Таким чином, наявність внутрішньочерепних гематом є основним показанням до виконання транскраніальних мікрохірургічних втручань у дітей з приводу ВМ головного мозку. Радикальність мікрохірургічного видалення ВМ становила 88,9%, в тому числі при мальформаціях півкуль великого мозку -- 90,5%, підкіркових структур -- 66,7%, ділянки ЗЧЯ -- 66,7%. Після транскраніальних мікрохірургічних втручань з приводу ВМ головного мозку всі діти живі.

Радіохірургія використана у 4 хворих при локалізації ВМ в ділянці стовбура мозку (в 3 випадках) та у підкіркових структурах -- в 1. Показаннями до використання цієї технології були локалізація ВМ, невеликі розміри її та крововиливу, задовільний стан пацієнта, а також високий ризик прямого втручання. Застосування радіохірургії сприяє зниженню ризику повторного виникнення крововиливу з 22,4 до 4,5% у строки до 2 років після лікування. За даними

D. Kondziolka та співавторів (1995), частота виникнення повторного крововиливу за наявності ВМ, що кровоточать, становила 1,1%, що не кровоточать -- 0,6%. У нашому дослідженні повторна кровотеча у строки до 2 років виникла в одного хворого. Проте, радіохірургія за наявності ВМ головного мозку не є безпечним методом, її ефективність менша, ніж при АВМ. При цьому, за даними літератури, летальність становить 20%, частота ускладнень -- 26% (J.N. Maraire, I.A. Awad, 1995), або відповідно 11 і 50% (G. Lena та співавтори (2002)).

Для оцінки ефективності лікувальних заходів найчастіше використовують показники загальної та післяопераційної летальності, радикальності операцій, оцінюють стан пацієнтів до і після лікування як поліпшення, без змін або погіршення, якість життя за різними шкалами.

Показники загальної та післяопераційної летальності у дітей з аномаліями судин головного мозку, за нашими даними, слід визнати задовільними. Загальна летальність становила 0,5%, післяопераційна -- 0,6%, що значно менше таких показників у дорослих -- від 4 до 39%. При АА післяопераційна летальність становила 1,4%, при АВМ -- 0,4%, при ВМ її не було. Ці показники кращі за результати, наведені в літературі, що пов'язане з ретельним відбором хворих для того чи іншого виду операції та, можливо, станом пацієнтів до операції.

Найближчі результати лікування оцінювали за загальноприйнятими принципами (покращення, без змін, погіршення). Покращення стану відзначене у 57,2% спостережень, без змін -- в 36,3%, погіршення -- у 5,9%. Технологія втручання справляла суттєвий вплив на результат лікування. Так, після відкритих мікрохірургічних операцій покращення стану відзначене у 70 (72,9%) з 96 пацієнтів, в тому числі при АА -- у 84,2%, при АВМ -- у 61,3%, при ВМ -- у 70,4%. При застосуванні ендоваскулярних технологій покращення спостерігали у 98 (62,4%) з 157 пацієнтів, в тому числі при АА -- у 63,6%, при АВМ -- у 62,1%. Після застосування радіохірургії покращення стану не було. При комбінованому лікуванні АВМ покращення стану відзначене у 53,1% пацієнтів, в тому числі при поєднанні емболізації та мікрохірургії -- у 85,7%, емболізації та радіохірургії -- у 28,6%, що пов'язане з першим етапом лікування.

Стан після операції не змінився у 36,3% хворих (при АА -- у 16,9%, АВМ -- у 42,6%, ВМ -- у 32,2%). Після відкритих мікрохірургічних втручань він не змінився у 17,7% хворих (при АА -- у 10,5%, АВМ -- у 22,6%, ВМ -- у 7,4%). Після застосування ендоваскулярних технологій -- у 53,5% (при АА -- у 24,2%, АВМ -- у 61,3%).

Погіршення стану після операції відзначене у 5,9% хворих, в тому числі після мікрохірургічних втручань -- у 9,4% (при АА -- у 5,3%, АВМ -- у 16,1%, ВМ -- у 7,4%); після застосування ендоваскулярних технологій -- у 3,8% (при АА -- у 9,1%, АВМ -- у 2,4%); після комбінованого лікування -- у 10,2% (емболізації та мікрохірургії -- у 2%, емболізації та радіохірургії -- у 8,2%).

Радикальність операцій є одним з основних критеріїв ефективності лікування. З приводу АА тотальне виключення аневризм з кровообігу здійснене у 69 (97,2%) з 71 хворого, в тому числі з використанням мікрохірургічних операцій -- у 94,7%, ендоваскулярних -- у 100%. При АВМ головного мозку радикальність (тотальність) виключення аналізували у 176 дітей (без аналізу спостережень застосування радіохірургії). Тотальне виключення АВМ досягнуте у 56,8%, субтотальне -- у 30,2%, часткове -- у 13%; в тому числі після мікрохірургічних операцій тотальне виключення АВМ досягнуте у 87,1%, субтотальне -- у 12,9%; після ендоваскулярних втручань тотальне виключення виконане у 54 (53,5%) з 124 хворих, субтотальне -- у 27 (21,8%), часткове -- у 19 (15,7%). Після комбінованого лікування (ендоваскулярного та мікрохірургічного) тотальне виключення АА констатовано у 90,5%, субтотальне -- у 9,5% спостережень. В групі ВМ радикальність лікування аналізували без урахування 4 випадків, у яких було застосовано радіохірургію. За мікрохірургічного видалення ВМ радикальність становила 88,9% (24 з 27 хворих). У 3 (11,1%) дітей видалення ВМ було субтотальним. Таким чином, радикальність хірургічного лікування аномалій судин головного мозку у дітей становила 70,4%.

За даними J. Huang та співавторів (2005), з 706 спостережень аномалій судин головного мозку у дітей, узагальнених у світовій літературі за період з 1939 по

2004 рр., сприятливі результати лікування досягнуті в 60%, в тому числі хороші -- у 49%, задовільні -- у 36%. З метою оцінки якості життя пацієнтів застосовано шкалу, запропоновану Ю.О. Орловим (2001) для оцінки якості життя дітей після нейрохірургічних втручань. Шкала передбачає оцінку ступеня адаптації дитини до навколишнього середовища за двома блоками: соціальної адаптації і психоневрологічного статусу. Віддалені результати лікування аномалій судин головного мозку у дітей аналізували у строки від 6 місяців до 10 років. Матеріалом цього розділу роботи є 317 спостережень (АА -- 65, АВМ -- 222, ВМ -- 30). Задовільна якість життя відзначена у 56,5% дітей після різних видів хірургічного лікування. Діти практично здорові, добре розвивалися, відвідували загальноосвітні заклади, неврологічні порушення мінімальні. Такий результат був кращим за наявності ВМ (83,3%) та АА (81,5%), значно гіршим -- при АВМ (45,5%). Це пов'язане, насамперед, з тяжкістю ураження мозку до операції (Р<0,05). Вплив методу хірургічного лікування менш суттєвий (Р<0,1). Після мікрохірургічних втручань хороша якість життя констатована у 72,9% пацієнтів (при АА -- у 84,2%, АВМ -- у 61,3%, ВМ -- у 70,4%). Після ендоваскулярних операцій -- у 62,4% пацієнтів (при АА -- у 63,6%, АВМ -- у 62,1%), після комбінованого лікування АВМ -- у 53,1%.

Задовільні віддалені результати частіше спостерігали після лікування АВМ головного мозку (у 50,4%), менш часто -- ВМ (у 16,7 %) та АА (у 15,4%). Метод хірургічного лікування не справляв суттєвого впливу на задовільну якість життя (Р<0,09); провідне значення мав стан хворого до операції (Р<0,05).

Погана якість життя відзначена у 3,4% хворих, майже однаково часто при АВМ (4,1%) та АА (3,1%); провідне значення мав стан хворого до операції (Р<0,05).

Порівняння результатів лікування по роках свідчить, що вдосконалення підходів та ретельний відбір методів хірургічного лікування дітей з приводу АА, АВМ і ВМ забезпечує підвищення їх ефективності (табл. 7).

Таблиця 7 - Результати хірургічного лікування дітей з аномаліями судин головного мозку за шкалою Глазго (1998-2008 рр.)

Результати лікування	Кількість хворих	Вид судинної патології
	абс.	%	АА	АВМ	ВМ
Хороше відновлення	197	57,2	53 (74,6%) 1998-2003 рр. -- 18 2004-2008 рр. -- 35	122 (51,5%) 1998-2003 рр. -- 51 2004-2008 рр. -- 71	19 (61,3%) 1998-2003 рр. -- 7 2004-2008 рр. -- 12
Помірна інвалідизація	132	38,9	12 (16,9%) 1998-2003 рр. -- 8

Подобные документы

• Множинні артеріальні аневризми головного мозку: діагностика та хірургічне лікування

  Проблема оптимізації діагностики, покращення результатів хірургічного лікування хворих з множинними артеріальними аневризмами головного мозку. Клініко-інструментальні дослідження. Локалізація аневризм і виявлення джерела крововиливу. Хірургічне лікування.
  
  автореферат [81,5 K], добавлен 29.03.2009
  

• Морфофункціональні особливості головного мозку при експериментальній дисліпопротеїдемії

  Макроморфометрична оцінка лінійних і об’ємних показників головного мозку. Порівняльне вивчення особливостей біохімічних показників ліпідного обміну сиворотки крові. Особливості кровоносних судин, та нейроцитів головного мозку при змодельованій патології.
  
  автореферат [132,8 K], добавлен 24.03.2009
  

• Клініко-імунохімічна оцінка ефекту захисту мозку при тяжкій черепно-мозковій травмі

  Оцінка ступеню ураження головного мозку, проникності ГЕБ у пацієнтів з різними неврологічними та нейрохірургічними захворюваннями. Питання медикаментозної профілактики вторинних ішемічних ушкоджень головного мозку. Концентрація нейронспецифічної енолази.
  
  автореферат [123,1 K], добавлен 21.03.2009
  

• Особливості кореляційних зв’язків слухових ВП кори головного мозку при фізичній та когнітивній стимуляції

  Причини і фізіологія ліворукості. Особливості викликаної активності у ліворуких і праворуких. Метод реєстрації викликаних потенціалів кори головного мозку. Метод колекційного аналізу слухових викликаних потенціалів великих півкуль головного мозку.
  
  курсовая работа [660,5 K], добавлен 20.03.2011
  

• Головний мозок та принципи його кровопостачання

  Кровопостачання головного мозку, класифікація та типи судин, їх головні функції та принципи роботи. Магістральні артерії головного мозку, їх внутрішня структура та різновиди. Дві системи, що живлять даний орган: артеріальна мережа та судинна система.
  
  контрольная работа [1,1 M], добавлен 06.01.2014
  

• Комп'ютерна томографія головного мозку

  Характеристика комп’ютерної томографії (КТ), її загальні принципи. Особливості здійснення КТ головного мозку. Гіперостоз лобової кістки (синдром Стюарта-Морела). Диференціальна діагностика різних типів внутрішньочерепних крововиливів, інсульту та ін.
  
  презентация [7,8 M], добавлен 30.09.2017
  

• Вірусний менінгіт

  Основні збудники запалення головного і спинного мозку, викликаного вірусами. Вплив на центральну нервову систему. Симптоми хвороби у дітей при зараженні менінгококом та ригідність потиличних м'язів. Діагностика і лікування менінгіту в амбулаторних умовах.
  
  презентация [462,4 K], добавлен 12.02.2011
  

• Струс головного мозку

  Анамнез життя та захворювання пацієнта. Об’єктивне і допоміжне обстеження, висновки спеціалістів. Диференційний та клінічний діагноз. Хірургічне та консервативне лікування струсу мозку. Клінічний перебіг хвороби. Епікриз та рекомендації при виписці.
  
  история болезни [21,3 K], добавлен 05.03.2011
  

• Гострий неепідемічний енцефаліт

  Енцефаліт - запалення головного мозку, причини його виникнення. Загальні симптоми при різних ураженнях мозку. Методи діагностики даного захворювання. Застосування масажу, лікувальної гімнастики, ортопедичних укладок для лікування наслідків енцефаліту.
  
  презентация [221,8 K], добавлен 20.05.2013
  

• Однофотонна емісійна комп’ютерна томографія у діагностиці пухлин головного мозку

  Підвищення ефективності діагностики пухлин головного мозку за рахунок використання ОФЕКТ в комплексі з іншими томографічними методами нейровізуалізації. Застосування комплексного сцинтиграфічного дослідження пацієнтів з церебральними метастазами.
  
  автореферат [44,5 K], добавлен 04.04.2009
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам