Клініко-патогенетичні аспекти екстремальної кріотерапії в лікуванні дисфункційних маткових кровотеч

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. В умовах демографічної кризи в Україні особливої актуальності набуває проблема удосконалення методів лікування гінекологічних захворювань, що супроводжуються порушеннями репродуктивної функції жіночого організму. До таких захворювань належать і дисфункційні маткові кровотечі (ДМК), частота яких становить 35 - 40 % усіх гінекологічних захворювань (Е.М. Вихляева, 2000). ДМК - це кровотечі, що виникають внаслідок функціональних порушень різних ланок регуляції менструального циклу та не пов'язані з органічними захворюваннями статевих органів (В.В. Щербакова, 2007). Вважають, що ДМК являють собою поліетіологічну хворобу, пов'язану з реакцією репродуктивної системи на дію ушкоджувальних факторів, які викликають порушення взаємодії між гіпоталамусом, гіпофізом, яєчниками і маткою, у результаті чого змінюються процеси фоллікулогенезу, овуляції, утворення і розвитку жовтого тіла, і, як наслідок, порушуються процеси проліферації, секреції і десквамації ендометрію (В.В. Щербакова, 2006). Відповідно до сучасних уявлень ДМК обумовлені функціональними порушеннями у системі гіпоталамус - гіпофіз - яєчники, морфологічним субстратом яких є гіперплазований ендометрій.

Частота і характер ДМК залежать від віку пацієнтки. Для репродуктивного віку більш характерні овуляторні ДМК, що мають циклічний характер. Оскільки одним з патогенетичних факторів ДМК може бути порушення дозрівання і функції фолікула, і, як наслідок, відсутність овуляції, у хворих з даною патологією має місце порушення репродуктивного здоров'я, що робить дану проблему ще більш актуальною в медичному та соціальному аспектах. Від 10% до 35% випадків ДМК зумовлені ановуляцєю, яка в сполученні з гіперестрогенією викликає підвищений ризик розвитку аденоматозу та атипових змін у гіперплазованому ендометрії

Зустрічаються також дані про наявність у цей період гіпоестрогенних ановуляторних кровотеч, морфологічним субстратом яких є атрофічний ендометрій (N. Dodds et al., 2005).

Недостатня ефективність існуючих консервативних методів терапії ДМК часто викликає зростаючу анемію, значне погіршення загального стану хворих, необхідність застосування хірургічних методів лікування, в результаті збільшується кількість гістеректомій з приводу стійких порушень менструального циклу і пов'язаної з ними патологією ендометрію (Т.С. Цечоева, 2007).

Традиційне лікування ДМК базується на застосуванні гормонотерапії, метою якої є швидке припинення кровотечі, наступна корекція гормональних порушень, відновлення менструального циклу і репродуктивної функції жінок молодого віку. Гормональні препарати призначають терміном на 6-9 місяців, однак існує ціла низка протипоказань до призначення гормонотерапії, її ускладнень (И.Б. Вовк, 2001; Р.А. Саидова, 2007). Гормональні препарати чинять небажану дію на функцію печінки, порушення ліпідного обміну, яке проявляється при тривалому їх застосуванні. Гормональна терапія ДМК часто є протипоказанням з урахуванням вікових, анамнестичних особливостей пацієнтів, супутніх хронічних екстрагенітальних захворювань (серцево-судинні захворювання, судинні ураження мозку, цукровий діабет, епілепсія, хронічні захворювання нирок та ін.). Існують труднощі з визначенням індивідуальних доз гормональних препаратів. Великі дози викликають такі ускладнення, як повторні кровотечі, надмірне збільшення маси тіла, гірсутизм. З іншого боку, зниження доз гормонів з метою попередження цих ускладнень часто призводить до „кровотеч прориву” (Н.М. Пасман та співав., 2004). Небажаним є призначення гормональних препаратів жінкам, що палять, та хворим, які ще не народжували (В.Ф. Петербурзька, 2004; M.E. Boyd, 1999). Постійний ретельний контроль за станом молочних залоз, статевих органів, системи згортання крові, ендокринним статусом, інтерпретація котрих викликає певні труднощі, потребує багатократних досліджень. Вишкрібання ендометрію, до якого також вдаються при лікуванні даної патології, значно підвищує ризик виникнення або загострення запальних захворювань внутрішніх статевих органів. Симптоматична гемостатична терапія, утеротонічні препарати, фізіотерапія, вітамінотерапія недостатньо ефективні (Н.А. Щербина, О.П. Танько, 2001). Кріодеструкція, хімічна деструкція за методом Грамматікаті або абляція ендометрію за допомогою гістероскопії є досить травматичними методами і приводять до втрати репродуктивної функції (А.Я. Сенчук та співав., 2009). До недоліків можна віднести також тривалість традиційного лікування, високу імовірність рецидивів ДМК. Усе це спонукає до пошуку нових ефективних засобів лікування, бажано із застосуванням не медикаментозних методів.

Упродовж останніх років медики все частіше звертаються до природньо-біологічних методів лікування з використанням наукомістких технологій. Можливості медицини в цій галузі значно розширилися завдяки стрімкому розвитку кріобіології (В.И. Грищенко, 2002; В.Г. Бабийчук, 2005). У цьому зв'язку перспективним лікувальним методом є екстремальна кріотерапія (ЕК), запропонована в середині 70-х років ХХ сторіччя японським вченим J.Jamauchi. На цей час накопичено позитивний досвід застосування даного методу в лікуванні цілої низки захворювань. ЕК підвищує неспецифічну та імунологічну реактивність організму, поліпшує обмінні процеси, функцію центральної нервової системи, відновлює гормональну рівновагу, здійснює могутній загальний стимулюючий вплив на організм пацієнток (И.С. Чернышев,1997; О.И. Роздільська, 2004) .

Усе вищезазаначене зумовлює актуальність пошуку нових патогенетичних методів лікування ДМК для зниження цієї патології у жінок репродуктивного віку, що і стало метою даної роботи.

Мета і завдання дослідження. Мета роботи - підвищення ефективності лікування ДМК на підставі результатів уточнення патогенезу, розробки і впровадження у клінічну практику нового методу терапії із застосуванням ЕК у жінок репродуктивного віку.

Для досягнення мети були встановлені наступні завдання дослідження:

1. Визначити гормональний та катехоламіновий статус, показники гемостазу, стан ПОЛ та АОС хворих на ДМК.

2. На підставі отриманих даних розширити наявні відомості про патогенез ДМК у жінок репродуктивного віку.

3. Провести порівняльне вивчення динаміки досліджуваних показників у жінок репродуктивного віку, хворих на ДМК, після традиційного лікування, а також після комплексного лікування із застосуванням ЕК.

4. Визначити клінічну ефективність використання ЕК у комплексному лікуванні ДМК у жінок репродуктивного віку з ДМК.

5. Вивчити катамнез хворих, на ДМК, лікування яких проводилося традиційними методами та після застосування ЕК.

6. Розробити і впровадити в клінічну практику застосування ЕК в лікуванні жінок репродуктивного віку, хворих на ДМК.

1. Матеріали та методи дослідження

Для досягнення встановленої мети і вирішення визначених завдань було обстежено 123 жінки, які були розподілені на основну та контрольну клінічні групи. Контрольна (перша) група складалася з 30 (24,4%) здорових жінок, які не мали порушень менструальної функції, основну групу становили 93 (75,6%) жінки з ДМК. Залежно від проведеного лікування, усі хворі основної групи розподілені на три клінічні групи. Другу клінічну групу склали 32 жінки (34,5%) з ДМК, яким проводилась традиційна терапія, яка включала призначення загальнозміцнюючої терапії, препаратів, які сприяють припиненню кровотечі, протианемічних засобів та вишкрібання порожнини матки, яке проводилось з діагностичною та лікувальною метою, з наступним гістологічним дослідженням. У результаті вишкрібання порожнини матки не в усіх жінок було досягнуто гемостатичний ефект, тому хворі після лікування протягом 3-6 місяців приймали гормональні препарати за схемою, рекомендованою Наказом МОЗ України № 676 від 31.12.2004. До третьої клінічної групи включено 30 хворих (32,3%), яким проводився курс ЕК, який тривав від 3 до 7 сеансів. Четверту клінічну групу склала 31 пацієнтка (33,4%), яким було проведено комплексне традиційне лікування ДМК із застосуванням ЕК.

Метод ЕК проводився у кріобоксі, що складається з трьох кабін: двох шлюзових (з температурою від -20 до -60°С, час проведення 20-40 сек.) і основної (з температурою від -90 до -120°С протягом 90-300сек.). Кріобокс призначений для загальної та спеціальної терапії, здійснюваної за допомогою короткочасного екстремального охолоджування всієї поверхні тіла спрямованими ламінарними потоками сухого повітря з температурою від -20°С до -120°С. Безпосередньо перед входом у кріобокс пацієнтка проходила медичний огляд. Перед проходженням процедури жінка одягалася в захисний костюм, який припускає наявність: шкарпеток, рукавичок, шапочки, маски на обличчя, купальника. Кріобокс, з урахуванням усіх даних, заздалегідь відведений на необхідний режим, після чого пацієнтка заходила до шлюзової кабіни. Це стадія звикання до низької температури (емоційна і фізична адаптація), вона відбувається в шлюзовій кабіні при температурі від -20єС до -60єС протягом 30-40 секунд. За відсутності негативних явищ, жінка заходила до основної кабіни, де проводилася процедура ЕК при температурі від -90єС до -120єС протягом 90-300 секунд. Після виходу з робочої кабіни, жінка знаходилась в шлюзовій кабіні 30 секунд при температурі від -60єС до -20єС, де відбувалося відновлення температурного балансу. Лікар постійно здійснював візуальний і аудіоконтроль через вікно спостереження, а після закінчення процедури проводив медичний огляд.

Для уточнення патогенезу ДМК та визначення дії різних методів лікування в роботі використані клінічні, інструментальні, функціональні, біохімічні, гормональні, імуноферментні, радіоімунологічні, гістологічні, статистичні методи обстеження та аналізу отриманих результатів.

Окрім скарг, анамнезу та клінічних ознак всім жінкам проведено визначення гемограми; коагулограми, з допомогою наборів реактивів фірми «Simko-LTD» (Львів); біохімічного аналізу крові; вмісту гормонів: ФСГ, ЛГ- імуноферментним методом з використанням набору реагентів ,,Amersham Pharmacia Biotech”; пролактину, естрадіолу, прогестерону, кортизолу, в-ендорфіну - радіоімунним методом за допомогою реактивів ,,Immynotech”, Чехія; катехоламінів (серотонін, дофамін, гістамін, адреналін, норадреналін) проводили методом колоної хроматографії з наступним флюорометричним аналізом на спектрофлуориметрі Hitachi, Японія; тестів функціональної діагностики (вимірювання базальної температури, колопоцитологічне дослідження, КПІ). Ультразвукове дослідження матки та придатків (товщина ендометрію, вимірювання фолікулів) проводили на апараті «MEDISSON 8000» (Японія). Гістологічне дослідження ендометрію, отриманого при вишкрібанні (матеріал фіксували в 10% нейтральному формаліні, ,,проводили” через спирти зростаючої концентрації та заливали в парафін. З парафінових блоків готували гістологічні зрізи товщиною 5-7 мк., які потім висвітлювали в кислоті, забарвлювали гематоксиліном та еозином, а також пікрофуксином за Ван-Гізоном).

Усі дані, отримані в результаті дослідження, оброблені за допомогою методів варіаційної статистики на персональному комп'ютері «Pentium» з обчисленням середньої величини М, середньоквадратичного відхилення S, середньої похибки, середньої величини m, критерію вирогідності t, значення вирогідності р. Розбіжність між порівнюваними показниками визнавалася достовірною, якщо значення імовірності було вищим або дорівнювало 95% (p<0,05).

2. Результати досліджень та їх обговорення

У результаті проведеного дослідження отримані наступні дані. Вік обстежених жінок коливався від 20 до 45 років. Середній вік хворих становив 35,3±3,7 років, контрольної групи - 32,1±3,9 років. Було визначено, що ДМК частіше зустрічаються у жінок у віці від 31 до 45 років, що становило 70 (75.3%) хворих на ДМК. Звертає на себе увагу, що кількість жінок в активному репродуктивному віці (20-35 років) становила майже половину спостережуваних жінок (47,3%), іншу половину складали хворі пізнього репродуктивного періоду (36-45 років) - 52,7%. Під час вивчення соціального складу було виявлено, що значний процент соціально активних жінок (75,3%) страждає на ДМК, що може бути пов'язано зі стресовими факторами або фізичними навантаженнями.

Аналіз менструального анамнезу виявив, що пацієнтки з ДМК майже у 1,5 раза частіше вказували на раннє менархе (9-11 років). На пізнє менархе вказували 36 жінок (38,6%) основної групи і жодної жінки з контрольної групи. Це дозволяє припустити, що як, ранній так і пізній початок менструальної функції може виступати чинним фактором ризику розвитку ДМК.

Також звертає на себе увагу, що у більше, ніж у третини жінок основної групи (39,8%) тривалість менструального циклу дорівнювала 30 днів і більше, у жінок контрольної групи менструальний цикл не перевищував 28 днів. Визначена особливість менструального циклу, можливо, була показником вірогідних порушень у регуляції менструацій. Тривалість менструацій більше як 5 днів визначалася у 88 жінок (94,7%) основної групи, а більше, ніж 7 днів спостерігалась у 58 (62,4%) жінок. Із 93 обстежених з ДМК тільки у 15 (16,1%) менструації мали регулярний перебіг. Альгодисменорею відзначали 67,7% жінок основної групи. Рясні менструації спостерігалися майже у половини жінок основної групи (44,7%), що свідчило про їх патологічний характер.

Аналіз репродуктивної функції виявив, що у пацієнток з меноррагією статистично вирогідно превалювали одні пологи (59,1%) або безпліддя (24,8%). Щодо інформації про ускладнені пологи і мимовільні викидні, було виявлено, що ускладнені пологи зустрічались у 38 % жінок пізнього репродуктивного віку та 32,4% жінок активного репродуктивного віку з ДМК, проти 15,7% у здорових жінок (р<0,05). 39 жінок (41,9%) основної групи після пологів та абортів перенесли запальні захворювання жіночих статевих органів.

Під час вивчення анамнезу з'ясовано, що більшість жінок основної групи у минулому страждали на гінекологічні захворювання: ерозія шийки матки відмічалася у 38 (40,9%), кольпіти - у 31 (33,3%), сальпінгоофорити - у 40 (43%); метроендометрит після пологів або аборту - 39 (41,9%), ендометріоз - у 17 (18,3%), безпліддя - 12 (12,9%). Отримані дані свідчать про те, що перенесені гінекологічні захворювання та операції можуть бути одними із сукупних чинників порушень як центральних (гіпоталамо-гіпофізарних), так і місцевих (яєчники, матка) механизмів регуляції функції репродуктивної системи, що можуть спричинювати менорагію. Серед екстрагенітальної патології спостерігалися переважно дитячі інфекції (90,7%), ГРВІ (93,8%), захворювання шлунково-кишкового тракту (25,8%), перенесені оперативні втручання - апендектомія (23,4%), тонзилектомія (22,5%).

Таким чином, проведений аналіз анамнестичних даних свідчить, що розвитку ДМК сприяють раннє або пізнє становлення менархе, перенесені гінекологічні захворювання, ускладнені пологи, мимовільні викидні, екстрагенітальна патологія. Подібні стани спричинюють виникнення порушень в гіпоталамо-гіпофізарно-яєчниковій системі, що призводить до аномального процесу визрівання фолікулу, овуляції та розвитку жовтого тіла та, внаслідок цього, розвиток менструальних розладів у вигляді ДМК.

Оскільки ДМК є поліетіологічною хворобою, часто буває неможливо виявити причину, що стала поштовхом до їх розвитку. Більшість жінок не змогли відокремити причину початку захворювання. Представлені дані свідчать про те, що появу ДМК спричинили хронічний психоемоційний стрес, запальні процеси матки та її придатків, порушення нейроендокринної регуляції, менструальної та сексуальної функції.

Серед жінок основної групи 90 % вже лікувались раніше неодноразово в умовах жіночої консультації та гінекологічного стационару з приводу ДМК. Із загальної кількості обстежених хворих у 79 (87,8%) в анамнезі наявний один епізод ДМК, у 11 (12,2%) - два випадки, у 10 (11,1%) - три та більше разів. Тривалістю до 1 року спостерігалися ДМК у 26 (28%) жінок, від 1 до 3 років - у 33 (35.5%) жінок, більше 3 років - у 34 (36,5%) жінок.

Залізодефіцитна анемія спостерігалася у 74,2% хворих на ДМК. Рівень гемоглобіну в жінок, хворих на ДМК, перебував у межах 115,2±4,9 г/л; абсолютна кількість еритроцитів становила 2,7±0,3• 1012/л - ці показники вірогідно відрізнялися від показників контрольної групи (р<0.05).

За результатами біохімічного обстеження сироватки крові в жінок, хворих на ДМК основні параметри знаходилися у межах фізіологічної норми, за винятком деяких змін загального білка (61,2±3,2г/л), холестерину (6,5±0,2ммоль/л) та тригліцеридів (1,78±0,06ммоль/л), що свідчить про гіпопротеїнемію та розлади ліпідного обміну.

Показники коагулограми в жінок, хворих на ДМК, мали деякі особливості, що свідчили про порушення процесів гемостазу: зменшення часу рекальціфікації плазми до 72,3±3,8сек; толерантності плазми до гепарину - до 225,9±12,8сек; фібрінової активності - до 7,1±0,6%, антитромбіну Ш - до 96,6±3,2% (р<0,05).

У процесі роботи нами було вивчено показники гормонального статусу жінок репродуктивного віку, які мали розлади менструального циклу, у вигляді ДМК. Відбувалась диспропорція вмісту основних гормонів, що відповідають за регуляцію менструального циклу. Звертало на себе увагу вірогідне (р<0,05) зменшення показників ФСГ (2,98±0,07мМО/мл) та ЛГ (3,04±0,36мМО/мл), їх співвідношення (ЛГ\ФСГ - 1,02±0,11), естрадіолу (94,8±2,1пг/мл), прогестерону (3,23±0,65нг/мл), кортизолу (345,3±21,8нг/мл), в-ендорфіну (81,9±3,7нмоль/л), що було показником пригнічення функції системи гіпофіз- наднирники-яєчники.

Результати дослідження серотоніну, гістаміну, дофаміну, адреналіну та норадреналіну у хворих на ДМК, вказують на вірогідні відмінності гістаміну (581,7±32,9нмоль/л), дофаміну (11,9±0,5нмоль/л) та адреналіну (6,3±0,4нмоль/л) при розладах менструального циклу в бік їх збільшення у порівнянні з контрольною групою (р<0,05).

Показники системи ПОЛ та АОС у жінок репродуктивного періоду, які хворіли на ДМК, вказують на вірогідне підвищення вмісту гідроперикисів ліпідів (12,1±0,9нмоль/л) та зменшення антиокислювальної активності (16,3±2,7%) в порівнянні зі здоровими жінками (р<0,05).

Вивчаючи стан репродуктивної системи за даними функціональної діагностики у жінок, хворих на ДМК в репродуктивному періоді, тільки у 7.5% пацієнток за даними кольпоцитологічного обстеження спостерігався нормальний менструальний цикл; у 67,7% хворих зустрічається недостатність лютеїнової фази; у 14% - ановуляторний менструальний цикл на тлі гіперестрогенії; 10.8% - ановуляторний менструальний цикл на тлі гіпоестрогенії. Визначення каріопікнотичного індексу (КПІ) у жінок, які мали розлади менструального циклу у вигляді ДМК, демонструвало зменшення показників КПІ на 13-14-ий день (68,3±2,1%) та 20-21-ий день (18,9±1,4%) менструального циклу в порівнянні з контрольною групою (р<0,05).

У третини жінок пізнього репродуктивного віку з овуляторним циклом спостерігався гіполютеїнізм, що сонографічно характеризується меншим максимальним діаметром фолікулу, та меншим діаметром жовтого тіла, порівняно із контрольної групи жінками (р<0,05). Товщина ендометрію при цьому була вірогідно більшою порівняно із здоровими жінками (р<0,05).

За даними патогістологічного дослідження ендометрію, отриманого в результаті проведеного вишкрібання порожнини матки, у більш ніж третини (35,5%) жінок репродуктивного віку була виявлена гіперплазія ендометрію (проста залозиста або залозисто-кістозна), при цьому цикл був, як правило, подовжений, із затримкою, менструація була надмірною, масивною. Кількість жінок з атрофічним ендометрієм, з неповноцінною його секреторною трансформацією становила 19,4%. Кількість жінок, у яких ендометрій був з характерними для фази проліферації ознаками, становила 15,05%. Клінічно в цих випадках спостерігався нерегулярний цикл з довгими затримками або тривалими кровомазаннями, що може бути результатом гіпоестрогенії. У 28% жінок з регулярними кровотечами наявні нерівномірні секреторні зміни ендометрію, при цьому клінічно спостерігалось скорочення циклу та передменструальні кровомазання, що свідчить про недостатність лютеїнової фази циклу.

Таким чином, в активному репродуктивному віці переважна більшість ДМК спричинена гіполютеїнізмом. Виражена гіпогестагенія з віком посилюється, та в пізньому репродуктивному віці ускладнюється грубими ановуляторними порушеннями як на тлі гіперестрогеннного, так і гіпоестрогенного стану.

Результати проведеного клініко-інструментального обстеження жінок, хворих на ДМК, вказують на те, що в основі етіопатогенезу ДМК можна розглядати лабільність гіпоталамо-гіпофізарно-гонадної та нейромедіаторної систем, що реалізується у різноманітних порушеннях регуляції МЦ.

Під час порівняння результатів лікування різними методами: традиційним (друга клінічна група), застосування ЕК (третя клінічна група) і комплексним методом (четверта клінічна група) були отримані такі результати.

У групі хворих, де лікування ДМК проводилося традиційним методом тільки 5 (15,6%) жінкам вдалося зупинити кровотечу без хірургічного втручання за допомогою гемостатичних препаратів (дицинон, вікасол, амінокапронова або транексамова кислота), та у подальшому застосування гормональних препаратів (жанін, премолют-нор) залежно від віку хворих. Усього за результатами традиційної терапії з попереднім вишкрібанням порожнини матки ефект був досягнутий у 22 (68,8%) хворих. У 6 (18,8%) жінок виникла потреба скасування гормональної терапії через наявність побічних ефектів. Наведені дані свідчать про високу частоту виникнення синдрому непереносимості гестагенів, при цьому аналіз превалювання симптомів показав, що у жінок пізнього репродуктивного віку достовірно переважали психоемоційні порушення, які зустрічались майже у кожної третьої жінки, у той час як в активному репродуктивному віці найбільш поширеними були скарги на фізичні несприятливі впливи гестагенів (метеоризм, набряки, затримка рідини, головний біль, запаморочення, нудота, блювота).

У клінічному аналізі крові жінок другої клінічної групи спостерігалося зниження гемоглобіну (101,9±5,3г/л) та еритроцитів (2,6±0,2х1012 /л) на тлі маткової кровотечі, у зв'язку з чим обов'язково призначалася антианемічна терапія загальноприйнятими лікарськими препаратами (ферум-лек, тотема та ін..). Зазначені параметри крові жінок, що отримували традиційну терапію, наблизились до нормальних показників тільки через 3 місяці після лікування.

За результатами біохімічного обстеження сироватки крові отримані показники у жінок, хворих на ДМК, до та після традиційного лікування вірогідно не відрізнялися від параметрів контрольної групи, за винятком холестерину (6,7±0,3ммоль/л) та тригліцеридів (1,8±0,04ммоль/л), які відновлювалися тільки до третього місяця лікування.

Показники коагулограми в жінок другої групи майже не виходили за межі норми, за винятком деяких параметрів (час рекальцифікації плазми - 82,3±3,6сек., толерантність плазми до гепарину - 249,5±15,8сек., фібринова активність крові - 7,3±0,4%, антитромбін Ш - 97,9±3,6%), які свідчили про розлади в системі гемостазу у жінок, хворих на ДМК, але після проведеного лікування вони всі відновлювалися.

Після проведення традиційного лікування вміст ФСГ (3,02±0,65мМО/мл), ЛГ (3,8±0,4мМО/мл) та кортизолу (365,1±37,6нг/мл) залишається нижчим за фізіологічні показники, навіть через 3 місяці після лікування. Концентрація естрадіолу (92,8±7,9пг/мл) та прогестерону (3,4±0,8нг/мл) так і не відновлюється (р<0,05), що є показником недостатньої патогенетичної дії традиційної терапії. Звертає на себе увагу ефективність традиційної терапії в нормалізації гістаміну (472,6±29,7нмоль/л) майже відразу після проведеного лікування. Вміст дофаміну (9,9±0,7нмоль/л) та адреналіну (4,5±0,9нмоль/л) відновлювався тільки через 3 місяці після лікування, та й то не повністю.

Після проведеної традиційної терапії стан гідроперикисів ліпідів (6,7±0,8нмоль/мл) не нормалізується навіть через 3 місяці після лікування, що свідчить про глибокі порушення цього процесу.

За даними функціональної діагностики, звертав на себе увагу той факт, що після проведеного традиційного лікування нормальний менструальний цикл спостерігався тільки у 40,6% жінок, а через 3 місяці - у 56,3%. Крім того, традиційна терапія не відновлювала показники КПІ до нормальних цифр і через 3 місяці після лікування. При УЗД ендометрію у жінок з ДМК, незалежно від віку, відзначалася гіперплазія ендометрію, яка зникала після проведеного лікування, але мала тенденцію до відновлення у (33,7%) жінок через 3 місяці, незважаючи на проведення традиційної терапії.

Треба відзначити, що при вивченні катамнезу, на протязі року після лікування рецидив ДМК спостерігався у 9 жінок (28,1%), а ефективність лікування традиційним методом склала 71,9%.

Отже лікування ДМК з використанням традиційної терапії не дозволяє отримати клінічного одужання хворих на ДМК та повної нормалізації її клініко-лабораторних показників. Таким чином, традиційна терапія, хоча і призводить до клінічного поліпшення, але не є оптимальною з точки зору корекції гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникового дисбалансу та має велику низку побічних ефектів. Крім того, і через 3 місяці після лікування не спостерігається нормалізації репродуктивного здоров'я, що спричинює рецидиви хвороби.

У клінічній групі хворих на ДМК, де всі жінки отримали курс ЕК слід відзначити, що жінки активного репродуктивного віку отримали від 1 до 3 сеансів ЕК, жінки пізнього репродуктивного періоду - від 3 до 7 сеансів ЕК.

За результатами клініко-лабораторного обстеження жінок даної групи у клінічному аналізі крові значних відхилень від норми не спостерігалось. Показники гемоглобіну і кількості еритроцитів, які були вірогідно нижчими у хворих на ДМК до початку лікування наблизились до нормальних показників вже до закінчення курсу ЕК.

Біохімічні показники (загальний білок - 64,6±3,5г/л; креатинін - 57,2±6,3мкмоль/л; сечовина - 3,7±0,9ммоль/л; непрямий білірубін - 14,8±1,3мкмоль/л; холестерин - 6,0±0,4ммоль/л; тригіцериди - 1,7±0,14ммоль/л; холестерин ЛПВЩ 1,15±0,12; глюкоза крові 4,8±0,2) у жінок, хворих на ДМК, після проведеного лікування із застосуванням екстремальної кріотерапії вирогідно не відрізнялися від параметрів контрольної групи (p>0,05).

Показники коагулограми у жінок даної групи майже не виходили за межі норми, за винятком деяких показників (антитромбін Ш - 99,8±3,2%, толерантність плазми до гепарину - 258,4±13,6сек., фібринова активність крові - 8,1±0,5сек.). Після проведеного лікування із застосуванням ЕК показники коагулограми відповідали фізіологічній нормі.

Після проведення екстремальної кріотерапії майже всі показники гормонального статусу (ФСГ - 4,1±0,5мМО/мл; ЛГ - 5,7±0,3мМО/мл; пролактин - 1,87±0,24мМО/л; естрадіол - 99,7±4,6пг/мл; прогестерон - 10,3±0,9нг/мл; кортизол - 564,2±31,2нг/мл; в-ендорфін - 98,1±6,3нмоль/л) відновлюються одразу після лікування та тримаються на фізіологічному рівні протягом 3-х місяців. Таким чином, застосування ЕК має патогенетичну дію, відновлюючи гормональний статус жінки.

Також звертає на себе увагу ефективність ЕК в нормалізації вмісту нейромедіаторів та катехоламінів (серотонін - 578,3±29,4нмоль/л; гістамін - 453,5±27,9нмоль/л; дофамін - 9,2±0,5нмоль/л; адреналін - 4,2±0,4нмоль/л; норадреналін - 39,3±4,2нмоль/л), особливо дофаміну, який приймає безпосередню участь у продукції пролактину та інших гормонів гіпофізу. Через 3 місяці після лікування катехоламіновий стан майже не змінювався.

Стан ПОЛ та АОС (гідроперикиси ліпідів - 6,2±0,6нмоль/л; шифрові основи - 1213,7±98,3УО/мл; антиокислювальна активність - 38,2±4,5%; ферментативно-активний церулоплазмін - 2,3±0,3нмоль/мл; глутатіонпероксидазна активність - 147,2±5,2нмоль/мл) відновлюється відразу після сеансів ЕК за винятком гідроперикису ліпідів, який дорівнює нормальним показникам тільки через 3 місяці після лікування.

За даними тестів функціональної діагностики та результатів гормональної кольпоцитології після проведеного лікування із застосуванням ЕК у 70% жінок відновився менструальний цикл, а через 3 місяці - у 93,3% жінок спостерігався нормальний МЦ. Треба відзначити, що при вивченні катамнезу, протягом року після лікування рецидив ДМК спостерігався у 4 жінок (13,3%).

Таким чином, використання ЕК дозволяє нормалізувати гормональний статус, обмін катехоламінів, стан ПОЛ та АОС, функціональні показники репродуктивної системи та отримати клінічне одужання хворих на ДМК з повною нормалізацією її клініко-лабораторних показників у 86,7% жінок протягом року.

Аналізуючи результати клініко-лабораторного обстеження жінок, хворих на ДМК, які отримали курс комплексної терапії з використанням ЕК було визначено, що в клінічному аналізі крові показники гемоглобіну (126,5±4,9г/л) і кількості еритроцитів (3,7±0,6Ч1012/л), які були вирогідно зменшені у хворих на ДМК до початку лікування наблизились до нормальних показників вже до закінчення курсу комплексної терапії.

За результатами біохімічного обстеження сироватки крові (загальний білок - 66,3±2,4г/л; креатинін - 56,5±5,7мкмоль/л; сечовина - 3,8±0,6ммоль/л; непрямий білірубін - 14,9±1,8мкмоль/л; холестерин - 5,1±0,3ммоль/л; тригліцериди - 1,5±0,1ммоль/л; холестерин ЛПВЩ - 1,23±0,16; глюкоза крові - 4,6±0,2) та коагулограми (протромбіновий індекс - 95,9±2,8%; тромбіновий час - 11,0±1,1сек.; фібриноген - 3,1±0,9г/л; кількість тромбоцитів - 260,4±32,8; час згортання за Лі-Уайтом - 364,8±22,5сек.; час рекальцифікаціі плазми - 84,5±3,1сек.; толерантність плазми до гепарину - 298,4±11,6сек.; фібринова активність крові - 8,9±0,4%; анти- тромбін Ш - 109,7±4,5%) отримані показники у жінок, хворих на ДМК, після проведеного комплексного лікування із застосуванням екстремальної кріотерапії вирогідно не відрізнялися від параметрів контрольної групи.

Після проведення комплексної терапії майже всі показники гормонального статусу (ФСГ - 4,3±0,4мМО/мл; ЛГ - 7,8±0,2мМО/мл; пролактин - 1,87±0,19мМО/л; естрадіол - 101,7±3,4пг/мл; прогестерон - 13,6±0,8нг/мл; кортизол - 558,2±21,3нг/мл; в-ендорфін - 88,9±5,4нмоль/л), вмісту нейромедіаторів та катехоламінів (серотонін - 538,4±23,8нмоль/л; гістамін - 413,9±24,7нмоль/л; дофамін - 8,1±0,4нмоль/л; адреналін - 3,4±0,5нмоль/л; норадреналін - 40,3±3,8нмоль/л) відновлюються відразу після лікування і тримаються на фізіологічному рівні протягом 3-ох місяців. Таким чином, застосування ЕК у комплексному лікуванні має патогенетичну дію, нормалізуючи гормональний статус жінки на більш тривалий термін.

Стан ПОЛ та АОС (гідроперикиси ліпідів - 4,1±0,5нмоль/мл; шифрові основи - 1194,7±89,1УО/мл; антиокислювальна активність - 51,3±5,5%; ферментативно-активний церулоплазмін - 2,4±0,5нмоль/мл; глутатіонпероксидазна активність - 142,5±4,8нмоль/мл) нормалізується відразу після комплексного лікування і відповідає нормальним показникам протягом ще трьох місяців спостереження.

За даними кольпоцитологічного дослідження після проведеного комплексного лікування із застосуванням ЕК у 90,3% жінок відновився менструальний цикл, а через 3 місяці - у 96,8% жінок спостерігався нормальний МЦ.

У жінок активного репродуктивного віку частіше зустрічалася неповна секреторна трансформація (36,4%) або гіперплазія ендометрію (36,4%); у жінок пізнього репродуктивного періоду переважала гіперплазія ендометрію (88,9%), яка зникала після проведеного комплексного лікування і вже не мала тенденції до відновлення.

Слід зазначити, що під час вивчення катамнезу, протягом року після лікування рецидив ДМК спостерігався у 1 жінки пізнього репродуктивного віку (3,2%). Ефективність лікування комплексним методом становила 96,8%.

Таким чином, використання комплексної терапії ДМК із застосуванням ЕК дозволяє нормалізувати гормональний статус, обмін катехоламінів, стан ПОЛ та АОС, функціональні показники репродуктивної системи та отримати клінічне одужання хворих на ДМК з повною нормалізацією її клініко-лабораторних показників у 96,8% жінок упродовж року. Висока ефективність та відсутність ускладнень при використанні комплексної терапії дозволяє рекомендувати застосування ЕК у лікуванні ДМК в широку гінекологічну практику.

Висновки

гормональний антиоксидантний матковий кріотерапія

Дисертаційна робота містить новий напрямок вирішення актуального наукового завдання, яке полягало в уточненні особливостей патогенезу дисфункційних маткових кровотеч у жінок репродуктивного віку та розробку нового ефективного методу лікування із застосуванням екстремальної кріотерапії.

1. Патогенетичні аспекти ДМК включають в себе лабільність гіпоталамо-гіпофізарно-гонадної та нейромедіаторної систем, що проявляється змінами в гормональній, катехоламіновій, ліпідній, гемостазіологічній та інших ланках системи жіночого організму та реалізується у різноманітних порушеннях регуляції МЦ.

2. У хворих на ДМК спостерігаються значні зміни показників гормонального та катехоламінового статусу. Звертає на себе увагу диспропорція вмісту основних гормонів, що відповідають за регуляцію МЦ: зменшення показників ФСГ (2,98±0,07мМО/мл) та ЛГ (3,04±0,36мМО/мл), естрадіолу (94,8±2,1пг/мл), прогестерону (3,23±0,65нг/мл), кортизолу (345,3±21,8нг/мл), в-ендорфіну (81,9±3,7нмоль/л), що свідчить про пригнічення функції системи гіпофіз- наднирники-яєчники. Результати дослідження катехоламінів та нейромедіаторів свідчать про вірогідне збільшення гістаміну (581,7±32,9нмоль/л), дофаміну (11,9±0,5нмоль/л) та адреналіну (6,3±0,4нмоль/л) при ДМК в порівнянні з контрольною групою.

3. У 74,2 % жінок репродуктивного віку, хворих на ДМК, порушення згортувальної системи крові, яке проявляється зменшенням часу рекальцифікації плазми, толерантності плазми до гепарину, фібринової активності, антитромбіну Ш, зменшенням вмісту гемоглобіну. Показники системи ПОЛ та АОС у жінок репродуктивного віку, які хворіли на ДМК, свідчать про вірогідне підвищення вмісту гідроперикисів ліпідів (12,1±0,9нмоль/л) та зменшення антиокислювальної активності (16,3±2,7%) в порівнянні зі здоровими жінками.

4. Використання екстремальної кріотерапії для лікування ДМК є науково обґрунтованим методом, що впливає на патогенетичні аспекти регуляції менструальної функції та ефективніше сприяє нормалізації згортувальної системи, гормонального (ФСГ, ЛГ, естрадіолу, прогестерону, кортизолу) та катехоламінового статусу (серотоніну, дофаміну, гістаміну), обміну ліпідів, ПОЛ та АОС в порівнянні з традиційною терапією.

5. Комплексне лікування з використанням ЕК дозволяє знизити дозу та тривалість використання гормональних препаратів, отримати високу ефективність відразу після терапії (90,3%), у порівнянні з традиційною терапією(40,6%). Через 3 місяці після комплексного лікування менструальний цикл відновився у 96,8% в порівнянні з традиційною терапією (56,3%).

6. За даними катамнезу використання ЕК в комплексному лікуванні ДМК сприяє припиненню кровотечі, нормалізації клініко-лабораторних показників, не супроводжується побічними реакціями та ускладненнями. Ефективність лікування (відсутність рецидиву протягом року) при застосуванні традиційної терапії становила 71,9%; екстремальної кріотерапії - 86,7%; комплексного методу - 96,8%.

Практичні рекомендації.

1. З метою уточнення причин виникнення ДМК, необхідно звертати увагу на термін становлення менархе, перенесені гінекологічні захворювання, ускладнені пологи, мимовільні викидні, наявність екстрагенітальної патології (захворювання щитоподібної залози, ожиріння), екологічні і соціальні умови.

2. Хворі на ДМК потребують комплексного динамічного обстеження рівня гормонів (ФСГ, ЛГ, прогестерон, естрадіол, кортизол, в-ендорфін), катехоламінів та нейромедіаторів (адреналін, дофамін, серотонін, гістамін.), згортання крові, обміну ліпідів, ПОЛ та АОС, тести функціональної діагностики (кольпоцитологія, КПІ), УЗД для оптимального призначення лікування із використанням ЕК.

3. До комплексної терапії жінок репродуктивного віку, хворих на ДМК, разом з використанням традиційного лікування рекомендується включати сеанси ЕК. Перед проходженням процедури лікар ознайомлює пацієнта з особливостями перебування в кріобоксі. Кріобокс, з урахуванням всіх даних, заздалегідь виведений на необхідний режим. Лікування здійснюється в кріобоксі при температурі охолодження від -90 до - 120єС протягом 2-5 хвилин. Спочатку пацієнт заходить до шлюзової кабіни на 30-40 секунд, де температура від -20єС до -60єС - це стадія звикання до низької температури. За відсутності негативних явищ пацієнт заходить до основної кабіну, де пребуває протягом 90-300 секунд при температурі від -90єС до -120єС. Після виходу з основної кабіни, пацієнт знаходиться в шлюзовій кабіні 30 секунд при температурі від -60єС до -20єС, де відбувається відновлення температурного балансу. Екстремальна кріотерапія призначається від 3-х до 7-и сеансів з урахуванням клініко-лабораторних показників.

Література

1. Артемова Л.А. Новые подходы в лечении больных с дисфункциональными маточными кровотечениями / В.И. Грищенко, В.В. Лазуренко, О.В. Мерцалова, Л.А. Артемова // Проблемы, достижения и преспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского. - Симферополь. 2006, Том 142, часть 2- С.38-39.

2. Артьомова Л.О. Лікування хворих з дисфункційними матковими кровотечами з використанням фізичних факторів / Л.О. Артьомова, О.М. Аралов, М.І. Антонян, В.А. Питько // Проблемы, достижения и преспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского. - Симферополь. 2007, Том 143, часть III - С.9-10.

3. Нагута Л.О. Клініко-патогенетичні аспекти аерокріотерапії у лікуванні дисфункційних маткових кровотеч / В.І. Грищенко, Л.О. Нагута // Проблемы, достижения и преспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения:Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского. - Симферополь. 2008, Том 144, часть IV - С.41-43.

4. Нагута Л.О. Підвищення ефективності лікування жінок з дисфункційними матковими кровотечами екстремальною кріотерапією / Л.О. Нагута // Проблемы, достижения и преспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды Крымского государственного медицинского университета им, С.И. Георгиевского. -Симферополь. 2009, Том 145, часть II - С201-203.

Размещено на Allbest.ru