Клінічна ефективність та підбір біологічних антитуморнекротичних препаратів хворим на ревматоїдний артрит та анкілозуючий спондилоартрит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Донецький національний медичний університет ім. М.Горького

Міністерство охорони здоров'я України

УДК 616.72-002.77+616.721?002?007.274]+615.276.3+615.28

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Клінічна ефективність та підбір біологічних антитуморнекротичних препаратів хворим на ревматоїдний артрит та анкілозуючий спондилоартрит

14.01.12 - ревматологія

Мельохіна Валерія Олександрівна

Донецьк - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького Міністерства охорони здоров'я України і ДУ «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В. К. Гусака АМН України»

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Гринь Владислав Костянтинович, завідувач кафедри загальної практики-сімейної медицини Донецького національного медичного університету ім. М. Горького, директор ДУ «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В. К. Гусака АМН України»

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Пасієшвілі Людмила Михайлівна, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри загальної практики-сімейної медицини

доктор медичних наук, професор Яременко Олег Борисович, Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця МОЗ України (м. Київ), професор кафедри внутрішньої медицини № 2

Захист відбудеться «12» березня 2010 р. о 10⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.02 при Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, пр. Ілліча,16).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16).

Автореферат розісланий «11» лютого 2010 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, доцент М. В. Єрмолаєва.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Ревматоїдний артрит (РА) - одне з найбільш розповсюджених хронічних запальних захворювань людини, частота якого в популяції сягає 1% (Коваленко В.Н., 2005; Шуба Н.М., 2004). В Україні захворюваність на РА складає близько 325-340 осіб на 100 тис. дорослого населення, а зареєстровано біля 140 тисяч хворих на РА (Бенца Т., 2005; Коваленко В.Н., 2005).

Кардинальною рисою цього захворювання є майже постійні болі та прогресуюче порушення функції суглобів, що призводить до зниження якості життя та ранньої інвалідності хворих на РА. Фактично, 50% хворих на РА стають інвалідами протягом перших 5 років, а 10% ? протягом перших 2 років захворювання (Kalden J.R. et al., 2003).

Анкілозуючий спондилоартрит (АСА) - хронічне системне запальне захворювання сполучної тканини з переважним ураженням суглобів і зв'язок хребта та периферичних суглобів, яке внаслідок анкілозування апофізальних суглобів, формування синдесмофітів і кальцифікації спінальних зв'язок призводить до ранньої інвалідизації, скорочення тривалості життя, судинних катастроф та ін. Останнім часом в Україні спостерігається тенденція до зростання поширеності АСА (19,8 на 100000 населення). Проблема лікування АСА розглядається у всьому світі як одна з найбільш значущих не тільки з медичних, але й з соціально-економічних позицій (Коваленко В.М., 2009).

В останні роки з'явилось багато нових біологічних препаратів для лікування РА, АСА та інших автоімунних захворювань ? моноклональних антитіл або розчинних рецепторів до прозапальних цитокінів, таких як фактор некрозу пухлини-б (ФНП-б), інтерлейкіну (ІЛ) 1в, ІЛ6, антигену на поверхні В-лімфоцитів ? CD20 та ін. Антицитокінові біологічні препарати, особливо антагоністи ФНП-б, такі як інфліксимаб, адалімумаб, етанерцепт, голімумаб є найбільш ефективними і перспективними в терапії РА та АСА. Існують дані про те, що інгібітори ФНП-б спроможні уповільнювати рентгенологічну прогресію РА, а при анкілозуючому спондилоартриті тільки ці препарати можна вважати базисними, тобто модифікуючими перебіг захворювання. Однак, біля 30% хворих не відмічають ефекту від лікування (Smolen J., 2009). Висока вартість лікування біологічними препаратами примушує шукати методи прогнозування їх ефективності. Відомо, що ФНП-б є однією з провідних ланок патогенезу РА і АСА. Його продукують мононуклеари та фібробласти. Однак, біопсія тканин, у тому числі синовіальної, з метою дослідження рівней ФНП-б, в більшості випадків, недоцільна через травматичність методу. У зв'язку з цим досліджують рівні ФНП-б, що виділяється мононуклеарами крові. Стимуляція макрофагів ліпополісахаридом (ЛПС) у пацієнтів з РА та АСА призводить до гіперпродукції прозапальних цитокінів. Однак, клінічне значення такої гіперпродукції на цей час вивчено недостатньо.

Незважаючи на високу ефективність лікування біологічними препаратами, у 30% хворих ефект не спостерігають. У той же час їх вартість примушує шукати методи прогнозування їх ефективності та підбору ефективного препарату, бажано in vitro. Навіть у високо розвинутих країнах існують складності з проведенням курсового лікування біологічними антицитокіновими засобами у зв'язку з їх високою вартістю й ефективністю, що погано прогнозується. За нашими попередніми спостереженнями, існує кореляція між вираженістю ЛПС-індукованої продукції прозапальних цитокінів ex vivo лімфоцитами та моноцитами периферичної крові хворих до початку лікування антицитокіновими препаратами і клініко-лабораторною відповіддю на їх введення. Ми припускаємо, що дослідження продукції in vitro прозапальних цитокінів та подальша відповідь на антицитокінове лікування дозволить розробити та упровадити схеми прогнозування відповіді на лікування біологічними засобами і підбирати на лікування тільки тих хворих, терапія яких буде супроводжуватися значним клінічним ефектом. Це призведе до значного підвищення ефективності антицитокінового лікування і зниження економічних витрат. Можна сподіватися, що дослідження продукції ФНП-б та інших прозапальних цитокінів лімфомононуклеарами крові хворих на РА та АСА in vitro і подальшої відповіді на антицитокінову терапію допоможе розробити схеми прогнозування її ефективності. Це дозволить індивідуалізувати лікування біологічними засобами і знизити економічні витрати пацієнтів з РА і АСА.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалася відповідно до основного плану НДР ІНВХ ім. В.К.Гусака АМН України і була фрагментом комплексної теми АМН України “Дослідження особливостей імунонейроендокринних порушень при ревматоїдному артриті та їх корекція трансплантацією культури фетальних тканин“ (№ держреєстрації 0102U001365, АМН 11) і комплексної теми МОЗ України «Оптимізація патогенетичної терапії уражень опорно-рухового апарату і внутрішніх органів при ревматичних захворюваннях (клініко-експериментальне дослідження)» (№ держреєстрації 0105U008727), де дисертант була співвиконавцем.

Мета і задачі дослідження. Метою роботи стало покращення результатів лікування біологічними антицитокіновими препаратами (антитіла до фактору некрозу пухлини-альфа) хворих на активний РА й АСА за рахунок розробки методів прогнозування відповіді на лікування. Відповідно до цього були поставлені наступні задачі:

Вивчити порушення клітинного і гуморального імунітету у хворих на РА та АСА і вплив базисного та біологічного лікування.

Вивчити спонтанну і ЛПС-індуковану продукцію ФНП-б лімфомононуклеарами периферичної крові хворих на РА та АСА.

Дослідити взаємозв'язок особливостей клінічного перебігу РА та АСА і активності продукції ФНП-б лімфомононуклеарами периферичної крові цих хворих ex vivo.

Вивчити вплив антицитокінового лікування на клінічний перебіг РА та АСА.

Виявити взаємозв'язок між рівнем спонтанної/ індукованої ЛПС продукції прозапальних цитокінів ex vivo та in vivo і клініко-лабораторною ефективністю біологічного антицитокінового лікування РА і АСА.

Розробити схеми прогнозування ефективності лікування і підбору біологічної терапії у хворих на РА та АСА.

Об'єкт дослідження - хворі на РА та АСА.

Предмет дослідження - клінічний і рентгенологічний перебіг РА та АСА, біохімічний статус, імунологічний статус, обмін цитокінів, прогностичні критерії перебігу РА та АСА й ефективності лікування біологічними антитуморнекротичними препаратами.

Методи дослідження - клінічні (опитування, фізикальне обстеження, визначення суглобового рахунку - 28-суглобовий рахунок, оцінка активності хвороби пацієнтом, оцінка активності хвороби лікарем, оцінка болю пацієнтом, тривалість ранкової скутості, сила кисті, оцінка вираженості функціональних порушень опорно-рухової системи - Стенфордська анкета здоров'я та індекс Лі, комплексна оцінка активності хвороби за допомогою індексів DAS28, BASDAI, BASFI, ASDAS), біохімічні (вивчення С-реактивного протеїну, гаптоглобіну, орозомукоїду), імунологічні (визначення імуноцитів CD3+, CD4+, CD8+, CD20+, CD25+, ревматоїдного фактора, ЦІК, Ig класів А, М, G), імуноферментні (визначення в крові і/або синовіальній рідині ФНП-б, ACCP), рентгенологічні, статистичні (параметричний, непараметричний, кореляційний, одно- і багатофакторний дисперсійний комп'ютерний аналіз отриманих результатів).

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше вивчено взаємозв'язок між рівнем продукції ФНП-б мононуклеарами крові і характером перебігу РА і АСА.

Уперше досліджено зв'язок інтенсивності продукції прозапальних цитокінів клітинами крові та ефективності лікування біологічними антитуморнекротичними препаратами.

Уперше вивчені особливості продукції прозапальних та протизапальних цитокінів у хворих, які не відповіли або відповіли на введення антицитокінових препаратів. Уперше досліджено динаміку продукції in vivo та in vitro прозапального цитокіну ? ФНП-б під час лікування моноклональними антитілами до ФНП-б.

На основі предикторних лабораторних тестів розроблено новий метод прогнозування ефективності терапії біологічними антитуморнекротичними препаратами.

Надані пропозиції щодо оптимізації стратегії лікування РА і АСА.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено медичну технологію прогнозування клінічної ефективності лікування інфліксимабом хворих на РА та АСА, яка дозволила підвищити якість лікування хворих шляхом індивідуальної, патогенетично обґрунтованої біологічної терапії.

Матеріали дисертаційної роботи впроваджені у практику ДУ «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України», Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання, терапевтичної клініки Донецького національного медичного університету ім. М.Горького, а також у педагогічний процес Донецького національного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Внесок здобувача в отримані результати дисертаційної роботи є основним і полягає в самостійному обґрунтуванні наукового напрямку, обсязі та виборі методів дослідження, підборі, клініко-інструментальному обстеженні та лікуванні хворих на РА і АСА, аналізі архівного матеріалу. Здобувач запропонувала схему прогнозування ефективності біологічного лікування хворих на РА, а також заходи його індивідуалізації. Здобувач самостійно створила комп'ютерну базу даних, виконала їх статистичну обробку і впровадження в практику. Дисертантом не були запозичені результати й ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційну роботу апробовано на спільному засіданні кафедр загальної практики-сімейної медицини, внутрішньої медицини №1, пропедевтики внутрішньої медицини № 1 та № 2 Донецького національного медичного університету ім. М.Горького та співробітників ДУ «Інститут невідкладної та відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України» (29 жовтня 2009). Основні положення дисертаційної роботи обговорено на 7-му Європейському конгресі ревматологів (Амстердам, 2006), Щорічному з'їзді Британського товариства ревматологів (Глазго, 2006), Пленумі правління асоціації ревматологів України (Київ, 2006), Всеукраїнській науково-практичній конференції (Херсон, 2006), науково-практичній конференції «Нові діагностичні та лікувальні підходи при системних захворюваннях сполучної тканини» (Донецьк, 2006), Школі ремікейду (Київ, 2008), конференції молодих вчених «Нові технології в невідкладній і відновній медицині (Ялта, 2008), Школі ревматологів країн СНД (Стамбул, 2009), V національному Конгресі Ревматологів України (Київ, 2009).

Структура і обсяг дисертації. Дисертацію викладено українською мовою на 184 сторінках тексту. Вона складається зі вступу, 6 розділів (у тому числі огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 4 розділів власних досліджень), аналізу та узагальнення отриманих результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури (на 37 сторінках), який містить 312 найменувань (18 кирилицею і 294 латиницею). Роботу проілюстровано 35 таблицями і 49 рисунками.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 17 наукових праць, серед яких 1 монографія у співавторстві («Нові методи базисної терапії ревматоїдного артриту в експерименті»), 5 робіт в журналах, 1 ? в мережі інтернет, 9 - у матеріалах наукових форумів. 2 роботи, передбачуваних ВАК України, виконано здобувачем самостійно.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Під спостереженням перебували 82 пацієнта з РА та 30 хворих на АСА, а також 30 практично здорових осіб (контроль), які були на обстеженні й лікуванні в ДУ «Інститут невідкладної й відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України».

В групі хворих на РА вік склав від 18 до 68 років (у середньому 49,99 ± 9,34 роки). З обстежених було 73 (89,02%) жінок і 9 (10,97%) чоловіків, відповідно віком 49,09 ± 11,36 років і 51,79 ± 8,36 років (t = 0,69, p = 0,49). Тривалість захворювання в жінок складала 3,51 ± 3,07 (від 0,89 до 8,32 років), у чоловіків - 5,61 ± 7,63 (від 0,26 до 11,0 років) (t = 0,30, p = 0,76).

В групі пацієнтів з АСА вік хворих склав від 18 до 50 років (у середньому 34,68 ± 10,69 роки). З обстежених було 6 (20,0%) жінок і 24 (80,0%) чоловіків, відповідно віком 30,45 ± 8,98 років і 35,74 ± 11,36 років (t = -1,06, p = 0,30). Тривалість захворювання в жінок складала 4,95 ± 3,63, у чоловіків ? 11,66 ± 9,34 (t = 2,46, p = 0,02).

За критеріями Європейського протиревматичного товариства DAS28 у 12,2% хворих на РА установлений I (мінімальний) ступінь активності захворювання (10 пацієнтів), в 32,93% - II (помірний) ступінь (27), в 54,88% - III (високий) ступінь (45). Серед чоловіків з РА II ступінь активності був у 6 пацієнтів (66,7%), в 3-х - III ступінь (33,%). Серед жінок I ступінь активності була у 10 пацієнтів (13,7%), у 21 - II ступінь (28,8%), у 42-х - III ступінь (57,5%). Представники різної статі дещо відрізнялися між собою за цими показниками, але статистично недостовірно (критерій F = 1,95, р = 0,07).

У 15 хворих на АСА (50%) установлений I (мінімальний) ступінь активності патологічного процесу (на підставі підрахування індексу активності захворювання Bath AS disease activity index ? BASDAI ? за критеріями EULAR), в 9 хворих (30%) - II (помірний) ступінь, в 6 пацієнтів (20%) - III (високий) ступінь. Представники різної статі також не відрізнялися між собою за цими показниками (KW = 1,60, p = 0,11).

Відповідно до класифікації тривалості РА за критеріями ACR (2009), були виділені групи хворих на РА з дуже раннім (до 12-ти тижнів), раннім (до 6 місяців), проміжним (від 6 місяців до 2 років) і «пізнім» (із тривалістю захворювання більше 2 років) артритом. Хворих на РА з пізнім артритом було 38 (46,34%), з проміжним - 25 (30,49%), з раннім ? 15 (18,29%), з дуже раннім ? 4 пацієнта (4,88%). Серед жінок переважали пацієнти з тривалістю хвороби більше 2-х років (49,3%), серед чоловіків - із проміжним артритом (44,4%) (тобто від 6 місяців до 2 років). Достовірних відмінностей за даною ознакою між хворими різної статі не було (тест значимості Z = 1,5, p = 0,13).

Нами було виділено групи хворих на АСА з раннім (до 3-х років) і «пізнім» (з тривалістю захворювання 3 і більше років) спондилоартритом. Хворих на АСА з пізнім спонділоартритом було 25 (83,3%), з раннім ? 5 (16,7%). Серед жінок і чоловіків переважали пацієнти з тривалістю хвороби більше 3-х років (відповідно 83,4% і 83,3%). Достовірних відмінностей за даною ознакою між хворими різної статі не було (тест ч2 = 0,38, p = 0,53).

Серопозитивний варіант РА (рівень РФ більше 14 Од/мл) виявлений в 70,73% пацієнтів, серонегативний - в 29,27%. Серед жінок серопозитивними було 73,97%, серед чоловіків ? 55,56%.

Суглобовий рахунок у пацієнтів всіх груп склав 18,71 ± 18,00 (чоловіки - 23,91 ± 26,90, жінки - 19,09 ± 19,71, t = -0,78, p = 0,44), з них набряклих суглобів було 9,20 ± 15,20 (чоловіки - 15,82 ± 28,76, жінки - 9,74 ± 17,00, t = -0,87, p = 0,39), болючих - 11,73 ± 15,79 (чоловіки - 18,27 ± 28,11, жінки - 12,23 ± 17,63, t = -0,85, p = 0,40). Показник функціональної важкості артриту HAQ відповідав середньому ступеню важкості порушення функції й склав у середньому 9,29 ± 16,67 (у чоловіків 10,50 ± 31,81, у жінок - 11,70 ± 18,11, t = 0,15, p = 0,88).

82 хворих на РА (73 жінки і 9 чоловіків) були розподілені на 2 основні групи:

хворі, що отримують лікування інфліксимабом та базисним препаратом (метотрексат, сульфасалазин, лефлуномід) (основна група РА, 28 пацієнтів - 22 жінки і 6 чоловіків);

хворі, що отримують тільки базисне лікування (метотрексат, сульфасалазин, лефлуномід) без застосування біологічних препаратів (контрольна група РА, 54 пацієнта - 51 жінка і 3 чоловіка).

24 пацієнти з РА (29,27%) приймали глюкокортикоїди (середньодобова доза складала 4,3 мг метилпреднізолону).

За основними клінічними характеристиками групи хворих були однорідні й істотно не відрізнялися одна від іншої: за жодним показником нами не отримано статистично значущих відмінностей між досліджуваними групами. Вихідна активність захворювання як за величиною показника DAS28, так і за рівнем СРП у різних групах була статистично однорідною (F = 1,12, p = 0,71 і F = 0,44, p = 0,75 відповідно). Істотно не відрізнялися пацієнти в різних групах і за віком (F = 1,52, p = 0,21), тривалістю захворювання (F = 0,69, p = 0,51), прийомом глюкокортикоїдів (непараметричний критерій Kruskall-Wallis 2,00, р = 0,11), ранковою скутістю (F = 1,88, p = 0,34).

30 хворих на анкілозуючий спондилоартрит (24 чоловіка і 6 жінок) також були розподілені на 2 групи (основну і контрольну):

1). основна група АСА - хворі, що отримали лікування інфліксимабом та НПЗП (16 пацієнтів - 14 чоловіків і 2 жінки);

2). контрольна група АСА - пацієнти, що отримали лікування лише НПЗП (14 хворих - 2 жінки і 12 чоловіків).

За основними клінічними характеристиками групи хворих на АСА також були однорідні й істотно не відрізнялися одна від іншої: вихідна активність захворювання як за величиною показника BASDAI, так і за BASFI у різних групах була статистично однорідною (F = 0,77, p = 0,85 і F = 1,02, p = 0,82 відповідно).

Таким чином, аналіз основних клінічних і демографічних характеристик дозволяє стверджувати, що виділені групи як хворих на РА, так і АСА, можна вважати однорідними й порівнюваними між собою.

Клінічна оцінка стану хворих включала вивчення показників, рекомендованих ACR і EULAR при проведенні подібних досліджень. На початку дослідження (на першому візиті) хворим на РА проводили оцінку рентгенограм кистей і стоп. Повторне клінічне обстеження хворих на РА проводилося під час кожного візиту пацієнта до клініки: в групі контролю через 1, 3 та 6 місяців після початку базисної терапії, в основній групі - під час кожного введення препарату (інфліксимабу). Таким чином, обстеження проводили через 2, 6 тижнів, потім - кожні 8 тижнів. Забір крові робили в день візиту до клініки в силіконовані пробірки з ЕДТА для отримання плазми й у прості пробірки без інгібіторів згортання крові для виділення сироватки крові. У крові та синовіальній рідині досліджували концентрації IL1в, IL2, IL4, IL6, TNFб (набори «ProCon», Росія, «DRG», Німеччина, «R & D-Systems», США). Усі імуноферментні дослідження проводили відповідно до рекомендацій фірми-виробника, результати зчитували на рідері Multiscan Ascent (Labsystems, Фінляндія) За допомогою конкурентного імуноферментного методу досліджували TNFб і рівень IL1в («ProCon», Росія, «DRG», Німеччина, «R& D-Systems», США). Кількісне визначення рівнів С-РП крові, Ig класів A, M, G і сумарного РФ крові (антитіла IgM, G і A до Ig) проводили на автоматизованому біохімічному аналізаторі COBAS Integra 400 фірми Roche (Швейцарія). Імунофенотипування лімфоцитів проводили на проточному цитофлоуриметрі BD Coulter з використаням панелі моноклональних антитіл проти CD3, CD4, CD8, CD16, CD20, CD25, CD95, HLA-DR (DAKO, Данія). Для визначення ІК використовували метод з нефелеметрією на ФЕК-56.

Статистичну обробку отриманих результатів досліджень проведено на персональному комп'ютері за допомогою ліцензійних програм «Microsoft Excel», Statistica 6.0 і «Stadia.6.1/prof». Оцінювали середні значення, їх помилки, коефіцієнти кореляції, дисперсію, критерії Стьюдента, Уїлкоксона, Рао, Крускала-Уоліса, Брауна-Форсите, Фішера, Левена, Хі-квадрат та достовірність статистичних показників.

Результати власних досліджень та їх обговорення. У процесі комплексного обстеження хворих на РА до початку активної базисної терапії у більшості було встановлено високий ступінь активності патологічного процесу за критеріями Європейського протиревматичного товариства DAS28 - в 54,9%, помірний ступінь - в 32,9%, і тільки у 12,2% пацієнтів - мінімальний ступінь активності РА. Переважали хворі з пізнім артритом (46,3%), з проміжним було 30,5%, з раннім ? 18,3%, з дуже раннім ? 4,9%.

У 50% хворих на АСА до початку терапії було установлено мінімальний ступінь активності патологічного процесу (на підставі підрахування індексу активності захворювання Bath AS disease activity index ? BASDAI ? за критеріями EULAR), в 30% хворих - помірний ступінь, в 20% пацієнтів - високий ступінь активності. Переважно хворі на АСА були з пізнім спонділоартритом ? 83,3%, з раннім ? тільки 16,7%.

При імунологічному обстеженні хворих на РА, що не отримували базисні препарати, було встановлено статистично достовірне збільшення відсоткового вмісту CD25+ лімфоцитів (активовані Т-клітини) (з 7,5 ± 0,8% до 8,0 ± 0,5%, p = 0,02). Відзначалася також тенденція до певного збільшення вмісту CD3+ Т-лімфоцитів у периферичній крові (з 0,64 ± 0,06 Г/л до 0,67 ± 0,04 Г/л, р = 0,07). Інфліксимаб значно активніше впливав на імунну систему, ніж базисні препарати, збільшуючи відносний та абсолютний рівень CD3+ Т-лімфоцитів (відповідно з 44,30 ± 10,50% до 58,80 ± 15,90%, р < 0,05 і 0,67 ± 0,19 Г/л до 0,83 ± 0,24 Г/л, р < 0,05) та вміст у крові В-лімфоцитів (відносний ? з 4,11 ± 0,77% до 6,47 ± 0,95%, р < 0,001, абсолютний ? з 0,64 ± 0,09 Г/л до 0,87 ± 0,10 Г/л, р < 0,0001). При цьому достовірно зменшилася абсолютна (з 2,44 ± 0,59 Г/л до 2,00 ± 0,33 Г/л, р < 0,001) кількість активованих CD25+ Т-лімфоцитів у периферичній крові. Лікування інфліксимабом мало виражену імуномодулюючу дію і на пацієнтів з АСА. Воно сприяло помірному зниженню відносної та абсолютної кількості CD25+ (активованих) Т-лімфоцитів в крові (з 5,53 ± 0,91% до 4,02 ± 0,17%, 1,73 ± 0,09Г/л до 1,42 ± 0,08 Г/л, р < 0,0001). Також вірогідно зменшувався рівень активованих CD3+DR+ Т-клітин (з 7,01 ± 1,16% до 4,03 ± 1,17%, р < 0,0001). Це свідчить про переважне пригнічення інфліксимабом активації Т-лімфоцитів, що узгоджується з даними, отриманими нами у хворих на РА. Статистично достовірні зміни Ig відзначалися в групах хворих на РА, що приймали інфліксимаб. Так, рівень Ig у крові пацієнтів, що приймали інфліксимаб, достовірно зменшився з 12,93 ± 0,85 г/л до 10,14 ± 1,83 г/л (р < 0,001). Більш вираженою була динаміка ЦІК крові. Показано, що у всіх пацієнтів з РА рівень ЦІК крові до початку терапії був більш високим, ніж у здорових осіб. Істотних змін з боку рівня ЦІК крові не спостерігалося в контролі лікування. Вірогідно зменшувалася кількість ЦІК крові при лікуванні інфліксимабом (з 102,4 ± 15,1 г/л до 84,2 ± 14,9, р < 0,01). Рівень РФ в контрольній групі хворих на РА склав 112,33 ± 177,04 Од/мл, після лікування цей показник достовірно зріс до 158,22 ± 409,44 Од/мл (критерій F = 5,35, p = 0,002). Після застосування біологічного препарату інфліксимабу було зареєстровано зниження РФ в крові хворих з 81,37 ± 132,59 Од/мл до 51,60 ± 71,08 Од/мл (F = 3,48, p = 0,07). Вірогідність взаємозв'язку між РФ і С-РП при РА склала r = -0,25, між РФ і кількістю болючих суглобів r = 0,39, між РФ і індексом активності DAS28 r = 0,34. Таким чином, РФ корелював з показником активності захворювання DAS28, але не з порушеннями функціональної здатності пацієнтів HAQm (r = -0,13).

Виявлена достатньо виражена (r = ?0,60) кореляція між рівнем ФНП-б сироватки крові і показником функціональних порушень HAQm. Крім того, мав місце зв'язок між спонтанною продукцією ФНП-б та активністю РА за DAS28 (r = 0,55), ранковою скутістю (r = 0,50). Ще більш вираженими були кореляції між стимульованою продукцією ФНП-б та клініко-лабораторними показниками: кореляційний зв'язок з активністю РА за DAS28 склав r = 0,65, з функціональною недостатністю за HAQm - r = 0,51. Коефіцієнт кореляції r між ФНП-б стимульованим і активністю хвороби (пацієнт) складав 0,69, активністю хвороби з точки зору лікаря 0,65, а з вираженістю болю з точки зору пацієнта ? навіть 0,86.

У хворих на АСА найбільш виражена (r = ?0,61) кореляція нами визначена між рівнем ФНП-б спонтанним і показником активності хвороби ? індексом BASDAI. Також достовірною була кореляція між спонтанною продукцією ФНП-б та іншим показником активності АСА - індексом ASDAS (r = 0,51). Значною була кореляція цього показника з тривалістю ранкової скутості (r = 0,58) і ШОЕ (r = 0,47). Виражені кореляції визначені також між рівнем ФНП-б спонтанним і показниками активності хвороби (BASDAI, ASDAS, ранковою скутістю, ШОЕ), між стимульованим ФНП-б і індексом BASDAI, ранковою скутістю, індексом BASFI.

Особливий інтерес представляло вивчити динаміку продукції ФНП-б при лікуванні моноклональними антитілами до зазначеного цитокіну. При цьому було продемонстровано, що динаміка сироваткового рівня, спонтанної продукції ФНП-б і виділення цитокіну лімфомононуклеарами крові після стимуляції ЛПС відрізнялися: якщо рівень ФНП-б у сироватці (р = 0,06) знижувався (з 5,94 ± 4,14 пг/мл до 2,55 ± 2,23 пг/мл), а стимульований ЛПС мав тенденцію до зниження (з 651,20 ± 631,52 пг/мл до 513,53 ± 606,12 пг/мл), то спонтанна (тобто без стимуляції) продукція збільшувалася (зі 151,33 ± 207,96 пг/мл до 348,83 ± 386,45 пг/мл, р = 0,18). Крім того, під впливом інфліксимабу нами було зафіксовано достовірне зменшення відносного та абсолютного рівня активованих CD25+ Т-лімфоцитів і рівень активованих CD3+DR+ Т-клітин (р < 0,0001).

У хворих на АСА слід відзначити, що кількість Ig всіх класів (А, М і G) у крові пацієнтів як контрольної, так і основної групи вірогідно не змінювалася протягом періоду спостереження. Рівень Ig G у крові пацієнтів, що приймали інфліксимаб, недостовірно підвищився з 11,43 ± 1,22 г/л до 12,21 ± 1,39 г/л (р>0,05). Рівень Ig A у крові пацієнтів контрольної групи знизився з 2,41 ± 0,98 г/л до 2,24 ± 1,03 г/л, а у пацієнтів, що приймали інфліксимаб, недостовірно підвищився з 2,49 ± 1,52 г/л до 2,53 ± 2,95 г/л (р>0,05). Рівень Ig М у крові пацієнтів основної і контрольної груп дещо підвищився (відповідно з 1,24 ± 0,53 г/л і 1,13 ± 0,65 г/л до 1,31 ± 0,67 г/л і 1,34 ± 0,71 г/л), але ці розбіжності також не були вірогідними (р>0,05). Істотних змін з боку рівня ЦІК крові при АСА не спостерігалося ані в контролі лікування, ані в основній групі. Кількість ЦІК крові при лікуванні інфліксимабом зменшилася недостовірно (з 75,44 ± 21,89 г/л до 72,12 ± 19,89 г/л, р>0,05). Таким чином, продукція ФНП-б мала значний вплив на перебіг РА і АСА. Крім того, це свідчило про можливий зв'язок між інтенсивністю продукції цього цитокіну й ефективністю лікування.

У хворих на РА ФНП-б сироватки крові до початку проведення курсу біологічної терапії зворотно корелював з кількістю болючих суглобів (r = ?0,46), набряклих суглобів (r = ?0,41), сумою уражених суглобів (r = ?0,48), оцінкою активності РА (r = ?0,50) і зміною активності в процесі антицитокінової терапії (r = ?0,51). Істотним уявляється факт наявності сильного кореляційного зв'язку спонтанного ФНП-б і зміною активності РА (індексу DAS28) - r = 0,70. Можливо, спонтанна продукція ФНП відіграє важливу роль у відповіді пацієнта на лікування антитуморнекротичними препаратами. Вихідний рівень активності тісно корелював зі стимульованою продукцією ФНП-б (r = 0,65), а стимульована і спонтанна продукція ФНП - з функціональними індексами HAQ і Lee (r = 0,69?0,54). Було показано, що у хворих на АСА основної групи ФНП-б сироватки крові складав 6,27 ± 7,22 пг/мл (5,43 ± 4,32 пг/мл в контролі), спонтанна продукція ФНП-б лімфоцитами хворих у цій групі - 830,44 ± 922,43 пг/мл (799,41 ± 824,87 пг/мл в контролі), стимульована ЛПС продукція ФНП-б - 1108,50 ± 827,36 пг/мл (1050,11 ± 912,22 пг/мл в контролі). Достовірної різниці між показниками в групі контролю та в основній групі не було. Кореляція між продукцією лімфоцитами спонтанної та після стимуляції ЛПС складала r = 0,90; достовірних кореляцій між продукцією ФНП-б та рівнем ФНП-б в сироватці крові нами не виявлено ? r = (-0,21)-(-0,24). Під впливом лікування інфліксимабом найбільш разючі зміни стосувалися стимульованої продукції ФНП-б: якщо у тих, що не відповіли на лікування, вихідна продукція клітинами складала всього 93,8 ± 131,24 пг/мл, то у пацієнтів з помірною відповіддю на антицитокінову терапію - 874,16 ± 613,53 пг/мл. Стимульована продукція ФНП-б клітинами пригнічувалася при наявності ефекту від лікування (з 874,16 ± 613,53 пг/мл до 590,53 ± 689,89 пг/мл), у той час як за відсутності відповіді дещо підсилювалася (з 93,8 ± 131,24 пг/мл до 282,50 ± 222,74 пг/мл). Було визначено, що показники продукції ФНП-б (як in vivo, так й in vitro) відіграють важливу роль у патогенезі ревматоїдного запалення і можуть бути використані для оцінки активності патологічного процесу при РА, так і при підборі індивідуальної терапії. У хворих на АСА показник ASDAS до лікування корелював зі стимульованою ЛПС продукцією ФНП-б (r = 0,46). Вихідний рівень ФНП-б у сироватці (до початку лікування) був пов'язаний з динамікою відповіді на лікування (за даними індексу ASDAS). Нами встановлено негативний кореляційний зв'язок між сироватковим рівнем ФНП-б і функціональним станом пацієнтів з АСА до початку лікування.

Найбільш виражена (r = ?0,61) кореляція нами визначена між рівнем ФНП-б спонтанним і показником активності хвороби ? індексом BASDAI. Також достовірною була кореляція між спонтанною продукцією ФНП-б та іншим показником активності АСА - індексом ASDAS (r = 0,51). Значною була кореляція цього показника з тривалістю ранкової скутості (r = 0,58) і ШОЕ (r = 0,47). Крім того, у хворих на АСА кореляційні зв'язки інших показників ? стимульованої продукції ФНП-б і рівнем ФНП-б в сироватці крові ? на відміну від аналогічних зв'язків у хворих на РА, були менш значними. Слід визначити кореляцію стимульованого ФНП з індексом BASDAI (r = 0,39), ранковою скутістю (r = 0,31), індексом BASFI (r = 0,30). Взаємозв'язки між вмістом ФНП-б в сироватці крові і клініко-лабораторними показниками були виражені менше (слід відзначити зворотну кореляцію з ранковою скутістю (r = ?0,32). Треба відзначити позитивний вплив інфліксимабу на суб'єктивну оцінку перебігу захворювання як пацієнтом, так і лікарем. Так, знизилось відчуття болю (з 46,67 ± 31,07 мм до 26,11 ± 30,57 мм), оцінка активності хвороби пацієнтом (з 50,89 ± 30,50 мм до 31,67 ± 33,16 мм) і лікарем (з 36,00 ± 23,67 мм до 26,67 ± 26,57 мм). Необхідно зазначити, що динаміка продукції ФНП-б при лікуванні моноклональними антитілами до ФНП-б дещо відрізнялася від динаміки цього показника при лікуванні пацієнтів з РА. Так, сироватковий рівень, спонтанна продукція ФНП-б і виділення цитокіну лімфомононуклеарами крові після стимуляції ЛПС знижувалися: рівень ФНП-б у сироватці з 6,27 ± 7,23 пг/мл до 3,04 ± 2,29 пг/мл, а стимульованого ЛПС ? з 1108,50 ± 827,36 пг/мл до 792,02 ± 804,11 пг/мл (р = 0,39), то спонтанної продукції ФНП-б (р = 0,03, t = 2,30) ? з 830,44 ± 922,43 пг/мл до 145,96 ± 186,29 пг/мл. Нами також отримані результати змін при лікуванні інфліксимабом кількості уражених суглобів. Необхідно зазначити, що усі досліджувані показники у результаті проведеного лікування покращилися, але особливий вплив препарат справляє на кількість набряклих суглобів (їх сума знизилася майже вдвічі ? з 11,56 ± 6,50 до 6,11 ± 6,99, р = 0,11). Вплив на кількість болючих суглобів був дещо менш вираженим. Порівняння дії антицитокінового лікування РА і лікування хворих контрольних груп показало, що інфліксимаб справляв більш виражений вплив на кількість уражених суглобів. Нами показано, що вплив біологічного препарату (інфліксимабу) принципово відрізняється від впливу базисних хвороб-модифікуючих засобів на якість життя пацієнтів з РА: відзначене вірогідне (t = 2,01, p = 0,05) зниження показника HAQm з 0,93 ± 0,55 до 0,42 ± 0,54, у той час коли зазначений показник у групі хворих на базисній терапії не зазнав істотних змін (з 1,11 ± 0,47 до 1,02 ± 0,52, p = 0,69). Таким чином, одна з найбільш яскравих дій інфліксимабу - його виражений вплив на якість життя пацієнтів і покращення їх функціональної здатності.

Отримані результати були підтверджені при дослідженні впливу лікування на фунціональний індекс Лі та ранкову скутість: індекс Лі знизився з 7,67 ± 5,87 до 4,00 ± 4,97, а ранкова скутість - з 36,67 ± 50,81 до 10,22 ± 13,25 хвилин. При вивчені динаміки показника активності DAS28 при проведенні лікування інфліксимабом зазначено вірогідне (t = 2,06, p = 0,04) зниження активності хвороби з 4,60 ± 1,16 до 3,64 ± 1,42. Таким чином, лікування, що включає анти-ФНП препарат, дозволяє в цілому ефективно знизити активність патологічного процесу. Нами продемонстровано, що, незважаючи на виражений (у середньому) позитивний вплив антицитокінового лікування в групі хворих на РА, не у всіх були досягнуті добрі результати. Якщо у 67,9% хворих на РА досягнуто добру або помірну клінічну відповідь за критеріями Європейського Ревматологічного Товариства (EULAR), то у 32,1% лікування було недостатньо ефективним. Результати, отримані при антицитокіновій терапії, звичайно, були вірогідно кращими, ніж у групі пацієнтів з РА, які приймали різні базисні хвороб-модифікуючі препарати (відповідно, 53,65% і 46,35%, критерій ч² = 121,84, р = 0,002), однак їх, звичайно, не можна визнати задовільними. Таким чином, інфліксимаб вірогідно покращував клініко-лабораторні, функціональні та загальноприйняті показники активності РА, підвищував якість життя пацієнтів і перевищував результати лікування РА базисними препаратами, при цьому ця перевага була значною. Однак, необхідно також визнати, що у частини пацієнтів (близько 32% досліджених хворих), незважаючи на позитивний вплив на окремі клінічні показники, покращення стану не було таким значущим. З урахуванням високої економічної вартості такої терапії, доцільний пошук маркерів прогнозу лікування і підбору ефективної схеми терапії. Нами було вивчено дію інфліксимабу на клініко-лабораторні прояви АСА. Треба відзначити більш виражений (ніж у хворих на РА) позитивний вплив на суб'єктивну оцінку перебігу АСА як пацієнтом, так і лікарем. Так, знизилось відчуття болю (з 47,36 ± 25,28 мм до 24,18 ± 21,15 мм, р = 0,03), знизилися показники оцінки активності хвороби пацієнтом (з 52,00 ± 23,26 мм до 25,26 ± 23,26 мм, р = 0,01) і лікарем (з 28,90 ± 24,46 мм до 25,80 ± 22,56 мм). Якщо рівень С-РП сироватки крові до лікування інфліксимабом складав 31,98 ± 25,87 мг/л, після лікування останній значно і достовірно зменшився до 8,97 ± 16,64 мг/л (критерій Стьюдента t = 2,36, p = 0,03). Необхідно зазначити, що динаміка продукції ФНП-б при лікуванні моноклональними антитілами до ФНП-б дещо відрізнялася від динаміки цього показника при лікуванні пацієнтів з РА. Так, сироватковий рівень, спонтанна продукція ФНП-б і виділення цитокіну лімфомононуклеарами крові після стимуляції ЛПС знижувалися: рівень ФНП-б у сироватці з 6,27 ± 7,23 пг/мл до 3,04 ± 2,29 пг/мл, а стимульованого ЛПС ? з 1108,50 ± 827,36 пг/мл до 792,02 ± 804,11 пг/мл (р = 0,39), то спонтанної продукції ФНП-б (на цей раз вірогідно - р = 0,03, t = 2,30) ? з 830,44 ± 922,43 пг/мл до 145,96 ± 186,29 пг/мл. Нами показано, що інфліксимаб (на відміну від НПЗП) істотно впливає на якість життя пацієнтів з АСА: відмічено зниження показника HAQm з 0,68 ± 0,73 до 0,41 ± 0,53. Показник HAQs зменшився з 9,73 ± 11,24 до 5,18 ± 7,60. Покращилися показники індексу Лі ? 5,00 ± 5,42 до лікування, 2,20 ± 2,94 після лікування. Таким чином, як і при лікуванні РА, у хворих на АСА досягнуто позитивний вплив на якість життя пацієнтів і покращено їх функціональну здатність. При проведенні лікування інфліксимабом зазначено високовірогідне (t = 3,33, p = 0,004) зменшення активності хороби (показник BASDAI) з 4,2 ± 1,8 до 1,8 ± 1,2. Виражене покращення спостерігалося при аналізі показника активності ASDAS: 3,44 ± 1,23 до лікування, після терапії інфліксимабом ? 1,81 ± 0,98 (t = 3,17, p = 0,006). Нами продемонстровано, що під впливом інфліксимабу індекс BASDAI зменшився на 43,70 ± 38,66%, функціональний індекс BASFI - на 38,20 ± 29,24, а індекс ASDAS - на 40,25 ± 34,93%. Таким чином, середнє покращення зазначених показників складає майже 40% від вихідного. На жаль, як і у групі пацієнтів з РА, не у всіх хворих було досягнуто добрі результати, хоча відсоток тих, що відповіли на лікування, був істотно вищим. Якщо у 14 з 16 пролікованих пацієнтів (81,25%) з АСА було досягнуто клінічну відповідь за критеріями ASDAS (тобто не менше ASDAS20), то у 18,75% лікування було неефективним. Результати, отримані при антицитокіновій терапії, звичайно, були вірогідно кращими, ніж у групі пацієнтів з РА, однак їх, напевно, також треба визнати недостатньо задовільними. Таким чином, інфліксимаб вірогідно покращував клініко-лабораторні, функціональні та загальноприйняті показники активності АСА, підвищував якість життя пацієнтів, значно перевершуючи при цьому результати лікування РА. Однак, необхідно також визнати, що у частини пацієнтів (біля 18%), незважаючи на позитивний вплив на певні клінічні показники, покращення стану не було значущим.

Відмінності продукції ФНП-б клітинами in vitro з різним характером відповіді у пацієнтів з АСА були набагато більш вираженими, ніж при РА. Так, рівень спонтанного ФНП-б у пацієнтів з доброю відповіддю на інфліксимаб склав 990,66 ± 950,63 пг/мл, у той час як у пацієнтів без відповіді на лікування - 100,45 ± 92,42 пг/мл. Аналогічні (хоча й менш виражені) відмінності спостерігалися з боку продукції, стимульованої in vitro ЛПС: у пацієнтів з доброю відповіддю 1247,88 ± 834,05 пг/мл, у тих, що не відповіли - 481,20 ± 564,43 пг/мл. Таким чином, продукція ФНП у пацієнтів з АСА з доброю відповіддю на біологічну терапію інфліксимабом була істотно вищою, ніж у хворих з неефективністю лікування, і, на відміну від РА, у більшої частини пацієнтів знижувалася у процесі антицитокінового лікування. Цей факт може бути важливим як при розробці плану лікування пацієнтів, так і при моніторингу терапії, що провадиться. У пацієнтів з АСА також були встановлені клініко-лабораторні кореляції, що свідчать про роль спонтанної тканинної гіперпродукції ФНП-б в активації спондилоартриту. При цьому відмінності продукції ФНП-б клітинами in vitro з різним характером відповіді у пацієнтів з АСА були набагато більш вираженими, ніж при РА.

З метою прогнозування індивідуальної відповіді РА на лікування анти-ФНП-б препаратом ми перевірили ізольований вплив на ефективність лікування таких показників як тривалість артриту, серопозитивність, рівень С-РП, ШОЕ, кількість уражених суглобів, активності хвороби за шкалою DAS, порушень якості життя (індекси HAQ і Lee). Показано, що динаміка показника DAS28 була більш вираженою у хворих на «пізній», ніж на «ранній» артрит (23,85 ± 11,81 проти 6,77 ± 26,95, t = 1,02, p = 0,38). Рівень РФ фактору був істотно вищим у пацієнтів з наявністю відповіді на лікування, ніж за її відсутності (відповідно, 119,87 ± 173,28 проти 24,49 ± 11,44, критерій F = 229,28, p = 0,01). Також вищими були у пацієнтів, що відповіли, рівні С-РП і ШОЕ ? відповідно, С-РП 28,12 ± 29,91 мг/л і 11,62 ± 9,62 мг/л (t = 0,90, p = 0,40), ШОЕ ? 28,50 ± 16,18 мм/год і 22,00 ± 9,17 мм/год (t = 0,63, p = 0,55). Сума уражених суглобів відрізнялася у цих групах хворих не дуже істотно: відповідно, 26,00 ± 16,79 і 25,33 ± 12,42 (р = 0,95). Це стосується і вихідного (до початку лікування) індексу активності хвороби DAS28: 4,82 ± 1,13 і 4,17 ± 1,33, відповідно (t = 0,77, р = 0,47). Функціональні індекси, особливо показник HAQm, були гіршими у пацієнтів, що відповіли на лікування біологічним препаратом (відповідно, 4,82 ± 0,48 проти 4,17 ± 0,45, t = 1,94, р = 0,09). Таким чином, незважаючи на наявність певних відмінностей між цими показниками, високої вірогідності між ними у групах доброї відповіді і тих, що не відповіли на біологічне лікування, нами не було встановлено, а це означало, що їх було досить важко використовувати для індивідуального прогнозування ефективності лікування.

З метою прогнозування індивідуальної відповіді у пацієнтів з АСА на лікування анти-ФНП-б препаратом ми перевірили вплив на ефективність терапії таких показників, як тривалість спондилоартриту, рівень С-РП, ШОЕ, активності хвороби за шкалами ВАШ, ASDAS, BASDAI, BASFI. При цьому було показано, що динаміка BASDAI, BASFI і ASDAS була дещо більш вираженою у хворих на «ранній», ніж «пізній» спондилоартрит. Рівні С-РП і ШОЕ у хворих, що відповіли і не відповіли на лікування, практично не відрізнялися ? відповідно, С-РП 31,95 ± 26,48 мг/л і 32,07 ± 33,34 мг/л (t = -0,05, p = 1,00), ШОЕ ? 16,38 ± 16,17 мм/год и 15,50 ± 13,44 мм/год (t = 0,07, p = 0,95). Таким чином, як і у хворих на РА, вірогідностей між вивченими показниками у групах доброї відповіді і відсутності відповіді на біологічне лікування нами не було встановлено, а це означає, що їх теж важко було використовувати для індивідуального прогнозування ефективності лікування.

Таким чином, у дослідженні отримано дані на користь гіпотези можливості застосування оцінки не тільки деяких клінічних даних, але й продукції ФНП-б у хворих як на РА, так і на АСА, для прогнозування ефективності лікування цієї категорії пацієнтів антицитокіновими препаратами. Для поліпшення якості прогнозу ми додали в якості незалежних перемінних показник, що відображає активність РА - DAS28, функціональний індекс HAQ, та рівень РФ крові. Слід зазначити, що при цьому досить високим був рівень вірогідності (p = 0,003), а коефіцієнт детермінації R² складав 0,40. Найкращих кореляції досягнуто з ФНП-б спонтанним, ВАШ болю і активності (пацієнт) і тривалістю спондилоартриту. Для поліпшення якості прогнозу ефективності лікування АСА інфліксимабом ми додали в якості незалежних перемінних показники, що відображають активність АСА - BASDAI, функціональний індекс HAQ, тривалість, продукцію ФНП-б та ВАШ активності. Необхідно зазначити, що при цьому досить високим був рівень вірогідності (p < 0,001), а коефіцієнт детермінації R² складав 0,61. Клінічні й лабораторні маркери у хворих на РА свідчать про те, що з вивчених нами показників найбільшу прогностичну силу має ФНП-б стимульований. Прогнозпозитивним є рівень стимульованого ФНП-б більше 300 пг/мл. Побудована за допомогою рівняння множинної регресії модель перебігу РА дозволяла з високим ступенем вірогідності прогнозувати ефективність лікування артриту інфліксимабом. При лікуванні РА варто враховувати рівень індексів DAS28, HAQ і РФ. Клінічні й лабораторні маркери у хворих на АСА свідчать про те, що з вивчених нами показників найбільшу прогностичну силу має ФНП-б спонтанний. Прогнозпозитивним є рівень продукції спонтанного ФНП-б in vitro більше 200 пг/мл.

Побудована за допомогою рівняння множинної регресії модель перебігу АСА дозволяла з високим ступенем вірогідності прогнозувати ефективність лікування спондилоартриту інфліксимабом. При лікуванні АСА, крім показників продукції ФНП-б, варто враховувати тривалість хвороби, активність хвороби за ВАШ та рівень індексу BASDAI. Отримані результати свідчать про принципову можливість контролю (моніторингу) ефективності біологічної терапії, що може дозволити вчасно замінювати дозу та інтервали введення препарату на більш ефективні. Отримані дані свідчать про можливість оптимізації біологічної терапії РА та АСА. На основі такого підходу можливий підбір різних варіантів біологічного лікування.

гуморальний ревматоїдний спондилоартрит антицитокіновий

Висновки

В дисертації наведено теоретичне узагальнення результатів і досягнуто розв'язання актуальної наукової задачі - на підставі клініко-інструментального обстеження хворих на РА і АСА, оцінки балансу клітинного і гуморального імунітету, метаболізму прозапальних цитокінів, розробки прогностичної моделі ефективності антитуморнекротичної терапії поліпшено якість прогнозування перебігу РА і АСА, а також розроблено критерії підбору хворих для проведення біологічної терапії моноклональними антитілами до ФНП-б.

1. При РА розвивається збільшення вмісту в крові активованих CD25+ лімфоцитів на фоні відсутності достовірних змін відсоткового вмісту інших субпопуляцій (CD3+, CD4+, CD8+, CD20+, CD3+DR+). У хворих на АСА не виявлено суттєвих змін клітинного і гуморального імунітету. Під впливом терапії інфліксимабом при РА зафіксоване збільшення рівня CD3+ Т-лімфоцитів, В-лімфоцитів (CD20+), зменшення кількості активованих CD25+ Т-лімфоцитів у крові, рівней Ig і ІК в крові. Лікування інфліксимабом АСА зменшує кількість CD25+ і CD3+DR+ Т-клітин.

2. У хворих на РА і особливо АСА встановлено гіперпродукцію ФНП-б: підвищення рівней сироваткового, а також продукції мононуклеарами крові спонтанного і стимульованого ЛПС прозапального цитокіну in vitro. При РА спонтанна продукція ФНП-б перевищувала нормальні показники в 1,2, а стимульована ? в 3,7 рази. У хворих на АСА гіперпродукція ФНП-б була значно вище ? відповідно спонтанна в 6,8, а стимульована ? в 9,8 рази більше показників здорових донорів.

3. При РА виявлено тісні зв'язки між стимульованою продукцією ФНП-б і індексом активності DAS28 (r = 0,65), між спонтанною продукцією ФНП-б і функціональним станом хворого (HAQs - r = 0,69). У пацієнтів з АСА встановлена кореляція між інтенсивністю стимульованої продукції ФНП-б та індексом активності BASDAI (r = 0,57).

4. На фоні терапії інфліксимабом хворих на РА виявлено підсилення спонтанної продукції ФНП-б мононуклеарами в процесі лікування антицитокіновим препаратом. У той же час, сироватковий рівень і стимульована продукція ФНП-б мононуклеарами крові при РА знижуються. У хворих на АСА достовірно знижується рівень ФНП-б у сироватці і гальмується виділення ФНП-б мононуклеарами крові (як спонтанне, так і стимульоване ЛПС).

5. При РА позитивна відповідь на курс лікування моноклональними антитілами до ФНП-б досягається у 67,9% хворих, в той час як недостатню ефективність відзначають у 32,1%. У хворих на АСА антицитокінове лікування ефективно знижує активність АСА (зменшення індексів BASDAI на 44%, індекс BASFI - на 38%, індекс ASDAS - >40%). Первинна неефективність при АСА складає 18%.

6. Найбільшу прогностичну силу щодо ефективності інфліксимабу при РА має рівень ФНП-б стимульованого, у хворих на АСА ? спонтанна продукція ФНП-б. Визначено, що оптимальним для призначення інфліксимабу при РА є рівень стимульованого ФНП-б більше 300 пг/мл. У хворих на АСА найбільшу прогностичну силу має ФНП-б спонтанний, а оптимальним рівнем продукції спонтанного ФНП-б in vitro для призначення антитуморнекротичної терапії є рівень більше 200 пг/мл.

Практичні рекомендації

1. У хворих на РА і АСА доцільно проводити дослідження продукції ФНП-б мононуклеарами периферичної крові перед вирішенням питання щодо призначення терапії інфліксимабом. Рівень стимульованого ФНП-б більше 300 пг/мл (у хворих на РА) та спонтанного ФНП-б більше 200 пг/мл (у хворих на АСА) свідчить про позитивний прогноз ефективності лікування.

2. Прогнозпозитивними критеріями щодо ефективності біологічного лікування у хворих на РА є: індекс активності DAS28, функціональний індекс HAQ, та рівень РФ крові. Побудовано за допомогою рівняння множинної регресії (Відповідь (ДDAS28) = 102,95 + РФ ? 0,0003 ФНП-б стимульований - 0,10·DAS28 ? 0,002) модель перебігу РА, що дозволяє індивідуально (р = 0,0003) прогнозувати можливий ефект терапії антитуморнекротичними препаратами при РА.

3. Прогнозпозитивними критеріями щодо ефективності біологічного лікування у хворих на АСА є: індекс активності BASDAI, функціональний індекс HAQ, тривалість, продукцію ФНП-б та ВАШ активності. Побудована за допомогою рівняння множинної регресії (Відповідь (ДASDAS) = 101,99 ? 0,02 Тривалість + ВАШ активності ? 0,03 ФНП-б сироватки + ФНП-б спонтанний + ФНП-б стимульований) модель перебігу АСА, що дозволяє з високим ступенем вірогідності (р = 0,0001) прогнозувати ефективність лікування спондилоартриту інфліксимабом.

Перелік праць, опублікованих за темою дисертації

Результаты иммунологических исследований / Николенко Ю. И, Гнилорыбов А. М., Михайличенко В. Ю., Хрещакова Т. П., Мелехина В. А. // Новые методы базисной терапии ревматоидного артрита в эксперименте. - Донецк: «Каштан», 2005. - С. 58-61. (Особисто здобувачем проведена статистична обробка даних).

Сравнительная оценка эффективности трансплантации эмбриональных тканей и современной базисной терапии / Гринь В.К., Гнилорыбов А.М., Синяченко О.В., Шевченко Т.И., Михайличенко В.Ю., Селезнев А.А., Постолюк И.Г., Мелехина В.А. // Новые методы базисной терапии ревматоидного артрита в эксперименте. - Донецк: «Каштан», 2005. - С. 96-112. (Особисто здобувачем виконані імунологічні дослідження в експерименті при ревматоїдному артриті).