Особливості перебігу та стан системи гемостазу у пацієнтів з енцефалітами при активації герпетичної інфекції

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П.Л. Шупика

УДК [616.831-002:616.98]-071-074

14.01.15 - нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ТА СТАН СИСТЕМИ ГЕМОСТАЗУ У ПАЦІЄНТІВ З ЕНЦЕФАЛІТАМИ ПРИ АКТИВАЦІЇ ГЕРПЕТИЧНОЇ ІНФЕКЦІЇ

Гладка

Вікторія Михайлівна

Київ

2010



ДИСЕРТАЦІЄЮ Є РУКОПИС

Робота виконана в Українській медичній стоматологічній академії, м. Полтава

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Литвиненко Наталія Володимирівна, Вищий державний навчальний заклад України "Українська медична стоматологічна академія", м.Полтава, завідувач кафедри нервових хвороб з нейрохірургією та медичною генетикою.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Зозуля Іван Савович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри медицини невідкладних станів;

доктор медичних наук, професор Дубенко Євген Григорович, Харківський національний медичний університет, професор кафедри загальної практики - сімейної медицини.

Захист дисертації відбудеться 2010р. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 у Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий 2010р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

Т.М. Слободін



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема інфекційних захворювань нервової системи є найменш вивченою в сучасній медицині. Це зумовлено відсутністю чіткого уявлення про механізми взаємодії інфекційного агенту з нервовою системою, патогенез запального процесу, стан імунної системи (Ярош О.О., 2002; Кононенко В.В., 2004; Ходак Л.А., 2005). Зростанню кількості хворих на нейроінфекції сприяє погіршення екологічної та економічної ситуації в цілому в Україні. Важливою є і та обставина, що дані захворювання виникають на імунодефіцитній основі, яка визначає особливості клінічного перебігу та наслідки запального процесу (Волошина Н.П., 2009; Деконенко Е.П., 1999-2010; Мартинов А.В., Смілянська М.В., 2004).

Відомо, що за своєю частотою нейроінфекційні хвороби ділять першість із судинними захворюваннями. Однак, на відміну від останніх, при них переважно страждає найбільш активна в соціальному відношенні категорія людей - молодь. Інфекційні захворювання нервової системи також займають друге місце серед причин первинної інвалідизації населення, поступаючись лише судинній патології головного мозку (Ярош О.О., 2003).

В структурі інфекційних захворювань нервової системи важливе місце займає герпетична інфекція (Зозуля І.С., 2005; Руденко А.О., Муравська Л.В., 2003-2010; Amici C., Belardo G., 2004). Герпесвіруси володіють природним тропізмом до нейронів головного мозку і викликають тяжкі форми нейроінфекцій з частими несприятливими наслідками (Євтушенко С.К., 2010; Деконенко Е.П., 2004; Stranska R. et al., 2005).

Все частіше клініка енцефалітів, пов'язаних з активацією герпетичної інфекції (ГІ), ускладнюється геморагічним синдромом, що підтверджується показниками люмбальної пункції, нейровізуалізації, патолого-анатомічними даними. Гострі форми ГІ можуть дебютувати як гострі порушення мозкового кровообігу за геморагічним типом з усіма клінічними, лабораторними та інструментальними підтвердженнями геморагії (Зозуля І.С., 2003; Карета С.О., 2003). Геморагічний синдром значно обтяжує клінічний перебіг енцефалітів, пов'язаних з активацією ГІ, обумовлює вираженість неврологічної симптоматики, впливає на терміни видужання пацієнтів та наявність неврологічного дефіциту у відновному періоді. Вірусна інфекція впливає на ендотелій судин мікроциркуляторного русла, викликаючи споживання факторів згортання крові, що зменшує коагуляційний потенціал організму, призводить до порушень мікроциркуляції в поєднанні з синдромом дисемінованого внутрішньосудинного згортання (Барштейн Ю.А., Кононенко В.В., Ярош О.А., 2003).

З огляду на велику кількість досліджень, які присвячені проблемам енцефалітів взагалі, та герпетичного ґенезу зокрема, існують аспекти, які потребують подальшого вивчення і уточнення.

Так, зберігає актуальність вивчення клініко-параклінічних показників, зокрема системи гемостазу, та уточнення патогенетичних механізмів при енцефалітах, пов'язаних з активацією ГІ, з урахуванням етіологічного фактору. Поряд з цим, також потребують уточнення частота розвитку та механізми формування геморагічного синдрому у хворих на енцефаліти, пов'язані з активацією ГІ, та можливість впливу етіотропного лікування на показники системи гемостазу.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Робота є самостійним фрагментом планової науково-дослідної роботи ВДНЗ України "Українська медична стоматологічна академія" "Вірусні гепатити В і С з вірусом простого герпесу; клініко-патогенетичні особливості, підходи до діагностики та лікування" (номер державної реєстрації - 0103V001313).

Мета і завдання дослідження. Мета: удосконалити діагностику енцефалітів, пов'язаних з активацією герпетичної інфекції (віруси простого герпесу 1 та 2 типу, цитомегаловірус та вірус Епштейна-Барр), шляхом уточнення патогенетичних механізмів їх розвитку, базуючись на результатах комплексного клінічного, нейропсихологічного, коагуляційного, імунологічного, молекулярно-генетичного, нейровізуалізаційного обстеження.

Основні завдання дослідження:

З'ясувати особливості клінічного перебігу енцефалітів, пов'язаних з активацією герпетичної інфекції.

Вивчити особливості загального та алергологічного анамнезу у даної категорії хворих.

Вивчити стан коагуляційного та мікроциркуляторного гемостазу у хворих на енцефаліти, пов'язані з активацією герпетичної інфекції, та енцефаліти неуточненої етіології, проаналізувати роль виявлених порушень у формуванні геморагічних ускладнень.

Визначити наявність кореляційних взаємозв'язків між показниками гемостазу та виникненням геморагічного синдрому у хворих на енцефаліти, пов'язані з активацією герпетичної інфекції.

Оцінити вплив етіотропного лікування ациклічними аналогами нуклеозидів на стан системи гемостазу у хворих на енцефаліти, пов'язані з активацією герпетичної інфекції.

Об'єкт дослідження: енцефаліти, розвиток яких пов'язаний з активацією герпетичної інфекції (віруси простого герпесу 1 та 2 типу, цитомегаловірус та вірус Епштейна-Барр).

Предмет дослідження: клінічні показники (дані неврологічного, нейропсихологічного досліджень) та параклінічні параметри (показники спинно-мозкової рідини, системи коагуляційного та мікроциркуляторного гемостазу, нейровізуалізації) у хворих на енцефаліти, розвиток яких пов'язаний з активацією герпетичної інфекції, характеристика змін даних показників на фоні лікування ациклічними аналогами нуклеозидів.

Методи дослідження: загальноклінічні (загальний аналіз крові з визначенням кількості тромбоцитів та часу кровотечі за Дуке, загальний аналіз сечі), коагуляційні (методи вивчення показників коагуляційного гемостазу - тромбіновий час, протромбіновий час, час рекальцифікації, активований частковий тромбопластиновий час, концентрація фібриногену, активність протеїну С та антитромбіну ІІІ, час фібринолізу, етаноловий та в-нафтоловий тести, концентрація розчинних фібрин-мономерних комплексів; судинно-тромбоцитарного гемостазу - висота агрегації тромбоцитів, кут агрегації, час агрегації, сумарний індекс агрегації тромбоцитів, латентний час агрегації), молекулярно-генетичні (полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) в крові та в лікворі для визначення ДНК вірусів простого герпесу 1 та 2 типу, цитомегаловірусу та вірусу Епштейна-Барр), імуноферментні (визначення специфічних імуноглобулінів М та G до наведених вірусів), нейропсихологічні (дослідження стану пам'яті та уваги, наявності особистої тривожності та депресії - тест Бурдона, проба на запам'ятовування 10 слів, шкала тривоги Спілберга-Ханіна, шкала депресії Бека), нейровізуалізаційні (магнітно-резонансна томографія головного мозку), статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше з урахуванням етіологічного фактору вивчено і конкретизовано особливості клінічного перебігу енцефалітів, розвиток яких пов'язаний з активацією ГІ. При цьому враховувалися анамнез, особливості неврологічного статусу, стан когнітивних функцій, показники спинно-мозкової рідини (СМР) та дані нейровізуалізації.

Вперше проведено комплексне вивчення динаміки показників системи гемостазу при енцефалітах, розвиток яких пов'язаний з активацією ГІ, при цьому доведена участь системи згортання крові в патогенезі ураження нервової системи.

Вперше, на основі дослідження показників коагуляційного та мікроциркуляторного гемостазу, проведення кореляційного аналізу взаємозв'язків даних показників, виявлено вплив гіпокоагуляційних змін в системі гемостазу на формування геморагічного синдрому у пацієнтів із енцефалітами, розвиток яких пов'язаний з активацією ГІ.

Вперше вивчалися зміни показників системи гемостазу в динаміці етіотропного лікування.

Практичне значення одержаних результатів. Практичне значення роботи полягає в тому, що на підставі комплексного вивчення клініко-патогенетичних особливостей перебігу енцефалітів, розвиток яких пов'язаний з активацією ГІ, уточнено особливості клінічного перебігу, гемореологічні характеристики, розроблено діагностичні критерії геморагічного синдрому при енцефалітах, пов'язаних з активацією ГІ, оптимізовано принципи етіопатогенетичного лікування.

Результати дослідження показників згортання крові дозволили рекомендувати визначення параметрів системи гемостазу як одних із критеріїв діагностики та прогнозування можливих геморагічних ускладнень перебігу енцефалітів, пов'язаних з активацією ГІ.

Основні положення дисертаційної роботи використовуються в навчальному процесі на кафедрі нервових хвороб з нейрохірургією та медичною генетикою ВДНЗУ "Українська медична стоматологічна академія".

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним дослідженням автора. Дисертантом самостійно проведено аналіз вітчизняної та іноземної літератури, пов'язаної з вивченням даної проблеми. Самостійно проведено збір даних, клініко-неврологічне обстеження хворих, обробка та заповнення первинної документації, статистично оброблено і проаналізовано результати клінічного, біохімічного, імунологічного, молекулярно-генетичного, коагуляційного, психологічного обстеження та даних нейровізуалізації у хворих на енцефаліти, розвиток яких пов'язаний з вірусами герпетичної групи та у хворих на енцефаліти неуточненої етіології і здорових осіб. Здобувачем самостійно були написані усі розділи дисертації і оригінальні статті за темою дослідження, сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідалися і обговорювалися на Першій Українській конференції "Тромбози в клінічній практиці: профілактика, діагностика, лікування" (Київ, 2004), підсумковій науковій конференції молодих вчених "Медична наука" (Полтава, 2005), науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченій 200-річчю з дня заснування Харківського державного медичного університету "Від фундаментальних досліджень - до прогресу в медицині" (Харків, 2005), XI конгресі світової федерації Українських лікарських товариств (Полтава, 2006), науково-практичній конференції з міжнародною участю "Когнітивні порушення при старінні" (Київ, 2007), на VI міжнародному конгресі по інсульту (Австрія, 2008), на засіданнях обласного науково-практичного товариства неврологів (2004-2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 наукових робіт, з них - 5 статей у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України (самостійних - 3).

Обсяг та структура роботи. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, розділу матеріалів і методів дослідження, 4-х розділів власних досліджень, обговорення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота викладена на 198 сторінках, містить 58 таблиць, 32 рисунки. Список літератури, використаної в роботі, складається з 230 джерел (182 кирилицею, 48 латиною).



ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкт і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань проведено обстеження 80 хворих на енцефаліти, розвиток яких пов'язаний з активацією герпетичної інфекції, та 26 хворих на енцефаліти неуточненої етіології. Було виділено 5 груп: 1 група (33 хворих) - пацієнти з енцефалітами, розвиток яких пов'язаний з активацією вірусів простого герпесу 1 та 2 типу (ВПГ1/2), 2 група (14 хворих) - пацієнти з енцефалітами, розвиток яких пов'язаний з активацією цитомегаловірусу (ЦМВ), 3 група (18 хворих) - пацієнти з енцефалітами, розвиток яких пов'язаний з активацією вірусу Епштейна-Барр (ВЕБ), 4 група (15 хворих) - пацієнти з енцефалітами, розвиток яких пов'язаний з активацією mixt-герпесвірусної інфекції (ВПГ+ЦМВ - 6 хворих, ВПГ+ВЕБ - 4 хворих, ЦМВ+ВЕБ - 5 хворих), 5 група (26 хворих) - пацієнти з енцефалітами неуточненої етіології.

Усі пацієнти знаходились на лікуванні в неврологічному та реанімаційному відділеннях Полтавської обласної клінічної лікарні ім. М.В.Скліфосовського. Хворі поступали до стаціонару на 2-4 добу після появи перших симптомів захворювання. Контрольну групу склали 20 здорових осіб відповідного віку.

Діагноз встановлювався на основі скарг, сукупності анамнестичних даних, результатів клініко-параклінічного обстеження пацієнтів. Етіологічний діагноз підтверджувався знаходженням в крові та СМР ДНК вірусів (ВПГ1/2, ЦМВ, ВЕБ або поєднання даних вірусів) методом ПЛР та за допомогою методу імуноферментного аналізу (ІФА) з визначенням специфічних IgМ та IgG в динаміці. Для виявлення ДНК герпесвірусів використовували тест-систему "Амплисенс" ("Литех", Москва, Росія). Серологічні дослідження для виявлення антитіл (IgM та IgG) до ВПГ, ЦМВ та ВЕБ проводили за допомогою імуноферментного аналізу з використанням тест-систем виробництва ЗАТ "Вектор-Бест" (Кольцово, Росія). Молекулярно-генетичні та імуноферментні методи дослідження проводилися на базі Центральної науково-дослідної лабораторії ВДНЗУ "Українська медична стоматологічна академія".

Енцефаліти, розвиток яких пов'язаний з активацією ГІ, діагностували в разі наявності в крові у хворих IgМ, підвищених титрів IgG зі зростанням в динаміці в 4 рази та позитивної ПЛР в крові чи СМР.

Розподіл хворих на енцефаліти за статтю наведений в таблиці 1.

Таблиця 1

Розподіл хворих на енцефаліти за статтю

Група	Стать	n	%
1 група	чоловіки	13	39
	жінки	20	61
2 група	чоловіки	3	21
	жінки	11	79
3 група	чоловіки	4	22
	жінки	14	78
4 група	чоловіки	4	27
	жінки	11	73
5 група	чоловіки	6	23
	жінки	20	77

В усіх групах пацієнтів переважали особи жіночої статі. Середній вік хворих в 1 групі склав 30,24±

1,71 років, в 2 групі - 34,00±

4,44 років, в 3 групі - 30,39±

2,06 років, в 4 групі - 33,67±

2,21 років, в 5 групі - 33,81±

1,67 років. Середній вік здорових осіб - 25,30±

1,01 років.

Всі пацієнти проходили комплексне обстеження, яке включало оцінку загальносоматичного, неврологічного, вегетативного та психологічного статусу, проведення загальноклінічного обстеження (загальний аналіз крові з визначенням кількості тромбоцитів та часу кровотечі за Дуке, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові), вивчення стану системи гемостазу, аналіз змін головного мозку за допомогою методів нейровізуалізації. Усім пацієнтам було проведено ультразвукове дослідження стану печінки, як органу, що синтезує фактори згортання крові. Клінічні та параклінічні дані оцінювались на перший та чотирнадцятий день після надходження пацієнта до стаціонару.

Особлива увага приділялася збору анамнезу, як загального так і алергологічного. Уточнювалася наявність обтяженого преморбідного фону (серцево-судинна, ендокринна патологія, хронічні інтоксикації, перенесена в анамнезі черепно-мозкова травма) та клінічних проявів алергії (наявність висипки внаслідок прийому медикаментів або продуктів харчування, поліноз, кропив'янка, набряк Квінке, а також еозинофілія в крові).

Для визначення стану вегетативної нервової системи та виявлення ознак змін її функції була використана карта-опитувальник, розроблена проф. А.М.Вейном. Наявність синдрому вегетативної дисфункції (СВД) діагностували, якщо у хворого кількість балів за анкетою пацієнта перевищувала 15. Крім анкети-опитувальника для характеристики вегетативного тонусу вивчалися показники частоти серцевих скорочень, частоти дихання, артеріального тиску. Усі хворі були оглянуті суміжними спеціалістами: інфекціоністом, офтальмологом, оториноларінгологом, психіатром.

Для коагуляційних досліджень використовувалися набори науково-виробничої фірми "Simko Ltd" (Львів), "Технология стандарт" (Москва, Росія). Стан мікроциркуляторного гемостазу оцінювався за показниками агрегаційної активності тромбоцитів за допомогою розчину аденозиндифосфату фірми "Reanal". Визначалися показники коагуляційного гемостазу (тромбіновий час, протромбіновий час, час рекальцифікації, активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ), концентрація фібриногену, активність протеїну С та антитромбіну ІІІ, час фібринолізу, концентрація розчинних фібрин-мономерних комплексів (РФМК), етаноловий та в-нафтоловий тести) та судинно-тромбоцитарного гемостазу (висота агрегації тромбоцитів, кут агрегації, час агрегації, сумарний індекс агрегації тромбоцитів (СІАТ), латентний час агрегації).

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку проводилася на апараті Simens MAGNETOM - Concerto (2004, Германія).

Для оцінки психологічного статусу використовували тест Бурдона, пробу на запам'ятовування 10 слів, шкалу Спілберга-Ханіна, шкалу депресії Бека.

Статистична обробка отриманих даних була проведена з використанням пакету статистичних програм Microsoft Excel 2003 та Statistica 6,0. Достовірність відмінностей отриманих результатів для різних груп визначалася за допомогою t-критерію надійності Ст'юдента. Для аналізу взаємозв'язків кількісних параметрів, які вивчалися, визначали коефіцієнт парної кореляції r Пірсона.

Результати дослідження та їх обговорення. За ступенем тяжкості пацієнти були розподілені наступним чином (рис.1).

Рис.1. Розподіл хворих на енцефаліти за ступенем тяжкості (%)

Найбільша кількість тяжких форм була зафіксована у хворих 1 та 4 груп. Легкий та середньотяжкий ступінь тяжкості були характерні для пацієнтів 2 та 3 груп.

За типом ураження у пацієнтів усіх груп переважали енцефаліти (рис.2).

Рис.2. Розподіл хворих на енцефаліти за типом ураження нервової системи (%)

При всих формах енцефалітів, пов'язаних з активацією ГІ, в порівнянні з енцефалітами неуточненої етіології були більш характерними скарги на головний біль, слабкість в кінцівках, пітливість та тривожність. При цьому, при енцефалітах, пов'язаних з активацією ВПГ1/2, достовірно переважали скарги на зниження пам'яті, втрату свідомості; при енцефалітах, пов'язаних з активацією ВЕБ - на підвищену дратівливість і втомлюваність; при енцефалітах, пов'язаних з активацією mixt-герпесвірусної інфекції - на порушення сну. Зниження слуху відмічали тільки пацієнти з енцефалітами неуточненої етіології.

В анамнезі для енцефалітів, розвиток яких пов'язаний з активацією ГІ, були характерні герпетичні висипи з переважною локалізацією в області губ та слизової порожнини рота: у хворих 1 групи - в 79% випадків, 2 групи - в 64%, 3 групи - в 50% , 4 групи - в 69%. У хворих 5 групи герпетичні висипи в анамнезі спостерігались достовірно менше в порівнянні з іншими групами пацієнтів (31% випадків).

Також прояви алергії в анамнезі були достовірно більш характерними для хворих на енцефаліти, пов'язані з активацією ГІ: 45% у пацієнтів 1 групи, 93% - 2 групи, 51% - 3 групи, 62% - 4 групи, 24% - у пацієнтів 5 групи.

У пацієнтів усіх груп спостерігався обтяжений соматичний анамнез: 79% у пацієнтів 1 групи, 56% - 2 групи, 28% - 3 групи, 32% - 4 групи , 36% - у пацієнтів 5 групи.

Для пацієнтів усіх груп був характерний початок захворювання після ГРВІ (в 1 групі - у 64% хворих, в 2 групі - у 50%, в 3 групі - у 39%, в 4 - у 33%, в 5 - у 46% хворих).

Захворювання мало гострий початок у пацієнтів 1 групи в 67% випадків, 2 групи - в 36%, 3 групи - в 56%, 4 групи - в 47%, 5 групи - в 38% випадків. Таким чином, гострий початок достовірно частіше реєструвався при енцефалітах, пов'язаних з активацією ВПГ1/2.

Дебют захворювання у пацієнтів всіх груп характеризувався підвищенням температури та виникненням загальномозкової симптоматики. При цьому для енцефалітів, пов'язаних з активацією ВПГ1/2, був більш характерним початок з головного болю, блювання, втрати свідомості та парезів. Енцефаліти, пов'язані з активацією ЦМВ, частіше дебютували з головокружіння та нейропатії лицевого нерву. Енцефаліти, пов'язані з активацією ВЕБ, переважно розпочиналися з головокружіння; у хворих даної групи не спостерігався судомний синдром в дебюті захворювання, на відміну від хворих інших груп. Для енцефалітів, пов'язаних з активацією mixt-герпесвірусної інфекції, був більш характерним початок зі втрати свідомості та судом. Слід звернути увагу, що у хворих 1 та 4 груп мав місце достовірно більший відсоток психічних розладів в дебюті захворювання, порівняно з хворими 5 групи.

До стаціонару з порушенням свідомості поступило 24% хворих 1 групи (з них у 18% - стан оглушення, 6% - сопор), 14% хворих 2 групи (стан оглушення - у 7%, сопор - у 7%), 11% хворих 3 групи (всі пацієнти в стані оглушення), 20% хворих 4 групи (сопор - у 13%, кома I - у 7%), 8% хворих 5 групи (у 4% - оглушення, у 4% - сопор). Таким чином, розлади свідомості були більш характерними для енцефалітів, пов'язаних з активацією ВПГ1/2 та mixt-герпесвірусної інфекції, в порівнянні з енцефалітами неуточненої етіології (р<0,05).

Клінічна картина енцефалітів, пов'язаних з активацією ГІ, та енцефалітів неуточненої етіології мала багато спільних рис: у переважної кількості пацієнтів усіх груп визначались окорухові порушення, ністагм, симптом Мана, субкортикальні рефлекси, атактичні розлади, вегетативні порушення та емоційна нестійкість. Слід звернути увагу, що розвиток парезів у пацієнтів усіх груп хворих на енцефаліти, пов'язані з активацією ГІ, спостерігався достовірно частіше, ніж у хворих на енцефаліти неуточненої етіології. Астено-депресивний синдром, генералізовані епілептичні напади, розвиток псевдобульбарного синдрому були більш характерними для хворих 4 групи. Тільки у пацієнтів 1 групи, при порівнянні з іншими групами хворих, спостерігалися слухові галюцинації та достовірно частіше порівняно з хворими 5 групи розвивались порушення чутливості.

Таким чином, більш тяжкий клінічний перебіг був характерний для енцефалітів, пов'язаних з активацією mixt-герпесвірусної інфекції, при цьому двоє пацієнтів (14%) даної групи померло. Звертає на себе увагу той факт, що більш виражений органічний дефект (зокрема, ступінь вираженості парезів) спостерігався частіше при енцефалітах, пов'язаних з активацією ВПГ1/2.

Всі пацієнти з енцефалітами мали вегетативні порушення, при цьому кількість балів згідно карти-опитувальника була відмінною: 44,2±

2,49 в 1 групі, 47,3±

4,76 в 2 групі, 47,2±

3,14 в 3 групі, 46,1±

2,02 в 4 групі проти 38,9±

2,50 в 5 групі. СВД достовірно переважав у хворих на енцефаліти, пов'язані з активацією ГІ, в порівнянні з хворими на енцефаліти неуточненої етіології.

Достовірної різниці між показниками когнітивних функцій у пацієнтів з енцефалітами, пов'язаними з активацією ГІ, та у пацієнтів з енцефалітами неуточненої етіології не було виявлено. При цьому спостерігалось достовірне подовження часу, затраченого на проведення тесту Бурдона та більша кількість помилок у хворих всіх п'яти груп, також достовірно меншою була кількість слів, повторених після першого і другого прослуховування у хворих 1,2,4 груп в порівнянні з групою здорових осіб.

При МРТ-обстеженні головного мозку у хворих 1 групи зміни були виявлені в 100% випадків, у хворих 2 групи - в 57% випадків, у хворих 3 групи - в 71% випадків, у хворих 4 групи в 92% випадків, 5 групи - в 72% випадків. Таким чином, зміни параметрів МРТ-дослідження головного мозку, порівняно з 5 групою пацієнтів, достовірно частіше визначалися у хворих на енцефаліти, пов'язані з активацією ВПГ1/2. При МРТ-дослідженні головного мозку у хворих 1 групи достовірно частіше спостерігалися розширення конвекситальних субарахноїдальних просторів та шлуночкової системи, наявність осередків зміненої щільності мозку в порівнянні з пацієнтами 5 групи. В даній групі хворих достовірно частіше вищевказані зміни локалізувались в скроневій частці (в 1 групі - у 72% хворих, в 5 групі - у 20%). В порівнянні з пацієнтами 5 групи, МРТ-картина у пацієнтів 2 групи характеризувалася більшою частотою виявлення мілковогнищевих осередків зміненої щільності мозку, в 3 групі частіше спостерігалось розширення шлуночкової системи головного мозку, в 4 групі хворих достовірно частіше спостерігалось розширення субарахноїдальних просторів, виявлялися крупні зони та мілковогнищеві осередки зміненої щільності речовини мозку. Крововиливи в мозок за даними МРТ-дослідження були зафіксовані лише у пацієнтів із енцефалітами, пов'язаними з активацією ВПГ1/2 (у 18% хворих) та mixt-герпесвірусної інфекції (у 27% хворих).

В СМР при енцефалітах, пов'язаних з активацією ВПГ1/2 та ЦМВ, мав місце лімфоцитарно-нейтрофільний плеоцитоз; при енцефалітах, пов'язаних з активацією ВЕБ, спостерігали незначне підвищення кількості білка. Геморагічний компонент (наявність еритроцитів та ксантохромія ліквору) в СМР в 1 групі визначався у 31% пацієнтів, в 2 групі - у 14%, в 3 групі - не визначався, в 4 групі - у 40%, в 5 групі - у 13% пацієнтів. Таким чином, можемо заключити про достовірно більшу частоту геморагічних проявів в СМР у хворих на енцефаліти, пов'язані з активацією ВПГ1/2 та mixt-герпесвірусної інфекції, порівняно з хворими на енцефаліти неуточненої етіології.

Показники системи гемостазу хворих на енцефаліти, пов'язані з активацією ГІ, та енцефаліти неуточненої етіології наведені в таблиці 2.

Таблиця 2

Показники системи гемостазу у хворих на енцефаліти (M± m)

Показники системи гемостазу	Групи хворих
	1 група, n=33	2 група, n=14	3 група, n=18	4 група, n=15	5 група, n=26	Група контролю, n=20
Тромбіновий час, с	12,68± 0,31*	11,68± 0,27	12,24± 0,38*	12,50± 0,66	12,86± 0,59*	11,26± 0,27
Протромбі-новий час, с	20,92± 1,12*	21,00± 0,74*	18,50± 0,82	20,80± 0,90*	20,54± 1,13*	17,45± 0,62
Час рекальцифі-кації,с	131,24± 6,15	150,57± 12,74	132,53± 6,05	154,53± 10,94	148,35± 9,59	131,30± 7,67
АЧТЧ, с	54,76± 2,11*?	56,21± 3,48*?	55,28± 2,02*?	60,53± 4,05*?	48,00± 2,77*	40,05± 1,57
Час фібринолізу, хвилини	177,36± 8,38	201,93± 21,74	156,89± 4,87*	179,67± 18,77	194,42± ,96	168,00± 6,85
Антитромбін III, с	29,37± 1,14*	23,61± 1,77*	28,00± 1,04*	26,53± 0,85*	30,46± 2,47*	20,20± 0,73
Протеїн С, ум.од.	1,43± 0,03*	2,31± 0,12*?	1,44± 0,05*	2,09± 0,11*?	1,36± 0,06*	1,11± 0,04
РФМК, мг/100мл	3,70± 0,08*	3,74± 0,18*	3,99± 0,16*	3,25± 0,08	3,71± 0,15*	3,22± 0,04
Фібриноген, г/л	1,75± 0,16	2,83± 0,24*?	2,48± 0,14*?	2,50± 0,25*?	1,85± ,18	1,78± 0,14
Кут агрегації, град.	35,30± 2,67*?	37,07± 3,13*	27,06± 3,34*?	36,73± 2,36*?	45,23± 2,87	46,18± 2,84
Висота агрегації, см	3,94± 0,31	3,51± 0,37*	3,22± 0,37*?	3,57± 0,27*	4,53± 0,39	4,31± 0,26
Латентний час агрегації, с	20,91± 1,59	32,14± 3,81*	30,83± 3,92*	36,00± 3,82	23,08± 2,53	21,00± 2,01
СІАТ, %	46,07± 2,89*?	46,40± 2,90*?	45,57± 4,13*?	44,18± 2,65*?	52,70± 2,98	52,11± 2,66
Час агрегації, хвилини	8,64± 0,36	7,07± 0,62*	8,67± 0,49	6,13± 0,43*	9,65± 0,46	9,40± 0,28
Кількість тромбоцитів, Ч109/л	183,83± 3,42	201,60± 11,29	178,18± 9,36	200,91± 7,94	183± 7,87	186,11± 8,36
Час кровотечі, с	218,13± 6,60	191,54± 19,79	197,50± 11,34	172,33± 10,12	204,73± 7,75	197,12± 11,35

Примітки:

1. * - відмінності, достовірні при порівнянні з групою контролю, р<0,05

2. ? - відмінності, достовірні при порівнянні з 5 групою хворих, р<0,05

При порівнянні з контрольною групою, показники системи гемостазу у хворих на енцефаліти, пов'язані з активацією ГІ, та енцефаліти неуточненої етіології мали багато спільних ознак: подовження тромбінового і протромбінового часу (ознаки гіпокоагуляції), подовження АЧТЧ (маркеру гіпокоагуляції), підвищення рівня РФМК (маркеру синдрому ДВЗ), достовірне зростання активності антитромбіну III та протеїну С.

Отже, в системі коагуляційного гемостазу у пацієнтів з енцефалітами, пов'язаними з активацією ГІ, та енцефалітами неуточненої етіології виявлені достовірні гіпокоагуляційні зміни. При цьому максимальні значення АЧТЧ та активності протеїну С спостерігались в 4 групі пацієнтів, що свідчило про напруження антитромботичного механізму, основними ферментами якого є система протеїну С та антитромбін III.

При аналізі показників системи згортання крові у хворих на енцефаліти, пов'язані з активацією ГІ, та у хворих на енцефаліти неуточненої етіології були виявлені наступні відмінності в системі коагуляційного гемостазу: подовження АЧТЧ в усіх групах хворих на енцефаліти, пов'язані з активацією ГІ; підвищення активності протеїну С у хворих 2 та 4 груп; зростання концентрації фібриногену у пацієнтів 2, 3 та 4 груп. В системі судинно-тромбоцитарного гемостазу визначалося достовірне зниження значень СІАТ в усіх пацієнтів із енцефалітами, пов'язаними з активацією ГІ, зменшення кута агрегації у хворих 1, 3, 4 груп та висоти агрегації у хворих 3 групи в порівнянні з показниками хворих на енцефаліти неуточненої етіології. гіпокоагуляційний коагуляційний гемостаз нуклеозид

Дані зміни в системі мікроциркуляторного гемостазу свідчили про зниження здатності тромбоцитів до агрегації (при відсутності кількісних змін тромбоцитів) у пацієнтів із енцефалітами, пов'язаними з активацією ГІ, порівняно з пацієнтами із енцефалітами неуточненої етіології. При дослідженні системи коагуляційного гемостазу у хворих на енцефаліти, пов'язані з ГІ, відбулись більш поглиблені гіпокоагуляційні зміни порівняно з групою хворих на енцефаліти неуточненої етіології.

Звертає увагу той факт, що в 5 групі пацієнтів не виявлено достовірих змін агрегаційних властивостей тромбоцитів в порівнянні з контрольною групою, що доводить стійкість механізмів судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу у пацієнтів з енцефалітами неуточненої етіології.

При дослідженні стану системи гемостазу тести на паракоагуляцію (маркер ДВЗ-синдрому) у хворих 1 та 4 груп були позитивними у достовірно більшої кількості хворих, в порівнянні з хворими 5 групи. Так, позитивний етаноловий тест у хворих 1 групи був зафіксований в 33% випадків, у хворих 2 групи - в 22%, 3 групи - в 11%, 4 групи - в 33%, 5 групи - в 4% випадків. Позитивний в-нафтоловий тест визначався в 1 групі - у 27% пацієнтів, в 2 групі - у 14%, в 3 групі - у 22%, в 4 групі - у 7%, в 5 групі - у 4%.

Для встановлення патогенетичних факторів формування геморагічного синдрому у пацієнтів із енцефалітами, пов'язаними з активацією ГІ, було проведено кореляційний аналіз між показниками коагуляційного та мікроциркуляторного гемостазу, геморагічними проявами в СМР в кожній групі пацієнтів.

В 1 групі пацієнтів прямі та зворотні кореляційні зв'язки підтверджували розвиток синдрому ДВЗ: гіпокоагуляційні зміни в коагуляційному ланцюзі гемостазу були пов'язані зі зростанням утворення продуктів деградації фібріну та змінами агрегаційних властивостей тромбоцитів (розвитком тромбоцитопатії): кількість позитивних тестів на паракоагуляцію - час рекальцифікації (r = 0,52, р<0,05), кількість позитивних тестів на паракоагуляцію - АЧТЧ (r = 0,49, р<0,05), кут агрегації - СІАТ (r = 0,83, р<0,05).

В 2 групі пацієнтів кореляційні зв'язки характеризували перехідну стадію синдрому ДВЗ (активація антикоагулянтної ланки з утворенням продуктів деградації фібрину): кількість позитивних тестів на паракоагуляцію - активність протеїну С (r = 0,33, р<0,05). В цій групі також формувався зв'язок між показниками систем коагуляційного та мікроциркуляторного гемостазу, що вказувало на розвиток гіпокоагуляційних змін в системі коагуляційного гемостазу паралельно із тромбоцитопатією: час агрегації - тромбіновий час (r = 0,27, р<0,05).

В 3 групі прямі та зворотні кореляційні зв'язки визначали наявність перехідної стадії синдрому ДВЗ, підтверджували зв'язок зниження агрегаційних властивостей тромбоцитів з гіпокоагуляційними змінами в коагуляційному гемостазі. Зниження агрегаційних властивостей тромбоцитів було пов'язане зі зниженням активності антитромбіну III, що вказувало на включення компенсаторного механізму в системі гемостазу в даній групі хворих: активність антитромбіну III - висота агрегації (r = 0,62, р<0,05), активність антитромбіну III - СІАТ (r = 0,50, р<0,05), активність антитромбіну III - кут агрегації (r = 0,66, р<0,05). Дані зв'язки можуть пояснити відсутність ознак геморагічного синдрому в лікворі та за даними нейровізуалізації в 3 групі пацієнтів.

Найбільша кількість кореляційних зв'язків між показниками системи гемостазу формувалася в 4 групі пацієнтів. В системі мікроциркуляторного гемостазу були встановлені прямі та зворотні кореляційні зв'язки, які підтверджували той факт, що розвиток синдрому ДВЗ в даній групі пацієнтів супроводжувався зниженням агрегаційних властивостей тромбоцитів: кількість позитивних тестів на паракоагуляцію - час агрегації тромбоцитів (r = 0,80, р<0,05). В даній групі хворих вперше, порівняно з іншими групами, з'явився прямий кореляційний зв'язок між наявністю ознак геморагічного синдрому в СМР та АЧТЧ (r = 0,82, р<0,05); геморагічним синдромом в СМР та концентрацією фібриногену в крові (r = 0,64, р<0,05). Отже, розвиток геморагічного синдрому у хворих 4 групи був пов'язаний з гіпокоагуляційними змінами в системі коагуляційного гемостазу, зниженням агрегаційних властивостей тромбоцитів та активністю запального процесу.

Для лікування енцефалітів, пов'язаних з активацією ГІ, призначали ацикловір з перших годин поступлення хворого до стаціонару в дозі 10-20 мг/кг ваги внутрішньовенно, краплинно, на 0,9% розчині натрію хлориду, тричі на день протягом 10-14 діб, в залежності від тяжкості захворювання (в 2 групі хворих - ганцикловір, по 500 мг внутрішньовенно, краплинно, на 0,9% розчині натрію хлориду, двічі на день протягом 10-14 діб). Після закінчення внутрішньовенного введення ацикловіру, per os призначали вальтрекс в дозі 500 мг двічі на добу. Одночасно з ациклічними аналогами нуклеозидів призначалися протинабрякові препарати, імуноглобуліни, при необхідності - антибіотики.

Лікування ацикловіром в 1 групі пацієнтів позитивно вплинуло на частоту проявів емоційної нестійкості, астено-депресивного синдрому, менінгеального синдрому, субкортикальних рефлексів, ністагму, розладів чутливості та вегетативних розладів. При цьому утримувалася органічна неврологічна симптоматика у вигляді парезів кінцівок, бульбарних та псевдобульбарних розладів, генералізованих епінападів, статичної та динамічної атаксії. Було встановлено, що на фоні терапії спостерігалося достовірне скорочення АЧТЧ, зменшення активності протеїну С, концентрації РФМК, збільшення кута агрегації, що свідчило про тенденцію до нормалізації показників в системі гемостазу. Після лікування тести на паракоагуляцію були негативні у достовірно більшої кількості пацієнтів.

У хворих 2 групи на фоні етіотропної терапії достовірно регресувала загальномозкова та вогнищева неврологічна симптоматика (симптом Мана, ністагм, парези кінцівок, статична атаксія), стали менш вираженими вегетативні розлади при стабільності астенічних проявів захворювання. В системі гемостазу на фоні лікування не виявлено достовірних змін показників.

У пацієнтів 3 групи при призначенні ацикловіру достовірно регресувала загальномозкова та вогнищева неврологічна симптоматика (ністагм, окорухові порушення, субкортикальні рефлекси, парези кінцівок, статична атаксія), стали менш вираженими вегетативні розлади та прояви астенії. В системі гемостазу спостерігалось достовірне зниження активності антитромбіну III, протеїну С, АЧТЧ, концентрації РФМК, збільшення кута агрегації, СІАТ, що свідчило про тенденцію показників гемостазу до нормалізації на фоні етіотропного лікування.

У пацієнтів 4 групи на фоні терапії достовірно зменшилася лише частота епінападів при збереженні органічної неврологічної симптоматики. В системі гемостазу достовірно зменшилася активність антитромбіну III та збільшився кут агрегації. Виявлені зміни вказували на зменшення напруження антитромботичного потенціалу судинної стінки та тенденцію до нормалізації агрегаційних властивостей тромбоцитів.



ВИСНОВКИ

1. В дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі, яка полягає в удосконаленні діагностики енцефалітів, пов'язаних з активацією герпетичної інфекції (віруси простого герпесу 1 та 2 типу, цитомегаловірус та вірус Епштейна-Барр), шляхом уточнення патогенетичних механізмів, базуючись на результатах комплексного клінічного, нейропсихологічного, коагуляційного, імунологічного, молекулярно-генетичного, нейровізуалізаційного обстеження.

2. Для енцефалітів, пов'язаних з активацією герпетичної інфекції, виявлено характерні особливості клінічного перебігу в залежності від типу вірусу: при активації ВПГ1/2 та mixt-герпесвірусної інфекції - переважання тяжкого та середньотяжкого перебігу (відповідно у 91% та у 80% пацієнтів), при активації ЦМВ та ВЕБ - переважання легкого та середньотяжкого перебігу (відповідно у 93% та 83% пацієнтів).

3. При енцефалітах, пов'язаних з активацією герпетичної інфекції, в анамнезі спостерігається висока частота алергічних проявів (при ВПГ1/2 - у 45% хворих, при ЦМВ - у 93%, при ВЕБ - у 51%, при mixt-герпесвірусній інфекції - у 62%), герпетичних висипів (відповідно 79% - 64% - 50% - 69%) та соматичних захворювань (відповідно 79% - 56% - 28% - 32%).

4. Геморагічний компонент в спинно-мозковій рідині є характерним для енцефалітів, пов'язаних з активацією герпетичної інфекції, залежить від типу герпесвірусів і спостерігається при mixt-герпесвірусній інфекції у 40% пацієнтів, при ВПГ1/2 у 31% хворих, при ЦМВ у 14%. Енцефаліти, пов'язані з активацією ВЕБ, не супроводжуються геморагічними змінами в спинно-мозковій рідині.

5. При енцефалітах, пов'язаних з активацією герпетичної інфекції, виявлені зміни параметрів МРТ-дослідження головного мозку: при ВПГ 1/2 у 100% хворих (крововиливи у 18%), при ЦМВ - у 57% хворих (при відсутності крововиливів), при ВЕБ - у 71% хворих (при відсутності крововиливів), при mixt-герпесвірусній інфекції - у 92% пацієнтів (крововиливи у 27%).

6. У хворих на енцефаліти, пов'язані з активацією герпетичної інфекції, та енцефаліти неуточненої етіології визначені гіпокоагуляційні зміни в системі коагуляційного гемостазу з ознаками напруження антикоагулянтного потенціалу та появою позитивних тестів на паракоагуляцію. При цьому достовірні зміни в системі мікроциркуляторного гемостазу зі зниженням агрегаційних здібностей тромбоцитів виявлялися виключно у хворих на енцефаліти, пов'язані з активацією герпетичної інфекції, і сприяли виникненню клінічних проявів геморагічного синдрому.

7. За результатами кореляційного аналізу між показниками системи гемостазу встановлено, що низька частота геморагічного синдрому в спинно-мозковій рідині при енцефалітах, пов'язаних з активацією ЦМВ, та його відсутність при енцефалітах, пов'язаних з активацією ВЕБ, обумовлена включенням механізмів компенсації в системі гемостазу. При енцефалітах, пов'язаних з активацією ВПГ1/2 та mixt-герпесвірусної інфекції, кореляційні зв'язки між показниками коагуляційного та мікроциркуляторного гемостазу підтверджували їх гіпокоагуляційну спрямованість. Виключно в групі хворих на енцефаліти, пов'язані з активацією mixt-герпесвірусної інфекції, виявлено прямий кореляційний зв'язок між появою геморагічного синдрому в спинно-мозковій рідині та активованим частковим тромбопластиновим часом (r = 0,82, р<0,05) і концентрацією фібриногену (r = 0,64, р<0,05), що свідчить про залежність геморагічного синдрому від гіпокоагуляційних змін в системі коагуляційного гемостазу та активності запального процесу

8. Застосування ациклічних нуклеозидів при енцефалітах, пов'язаних з активацією герпетичної інфекції, сприяло позитивній динаміці перебігу захворювання в усіх групах пацієнтів та оптимізувало терапію геморагічного синдрому при енцефалітах, пов'язаних з активацією ВПГ1/2 та mixt-герпесвірусної інфекції.



ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для успішної діагностики геморагічного синдрому при енцефалітах, пов'язаних з активацією герпетичної інфекції, необхідно проводити уточнення типу герпесвірусу в ранні терміни розвитку захворювання за допомогою визначення ДНК герпесвірусів в спинно-мозковій рідині та в крові, специфічних імуноглобулінів М та G в крові (в динаміці).

2. У хворих на енцефаліти, пов'язані з активацією герпетичної інфекції, є необхідним проведення люмбальної пункції та МРТ головного мозку для визначення локалізації, обсягу ураження та наявності проявів геморагічного синдрому (крововиливів в речовину головного мозку та під оболонки мозку).

3. Для діагностики та прогнозування розвитку геморагічного синдрому рекомендовано проведення обов'язкового визначення стану показників системи гемостазу (активованого часткового тромбопластинового часу, активності антитромбіну III та протеїну С, концентрації фібриногену, розчинних фібрин-мономерних комплексів, визначення агрегаційних властивостей тромбоцитів).

4. Призначення ациклічних нуклеозидів в ранні терміни розвитку енцефалітів, пов'язаних з активацією герпетичної інфекції, оптимізує терапію синдрому ДВЗ з геморагічними проявами.



СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Гладка В.М. Особливості клінічного перебігу та стану системи гемостазу у хворих на енцефаліт герпетичної етіології / В.М.Гладка // Проблеми екології та медицини. - 2004. - Т.8, №5-6. - С.12-14.

2. Гладка В.М. Особливості перебігу цитомегаловірусного енцефаліту за даними клінічного та лабораторного обстеження / В.М.Гладка // Актуальні проблеми сучасної медицини. - 2005. - Т.5, №2(10). - С.45-47.

3. Литвиненко Н.В. Особливості клініки та стану системи гемостазу при енцефалітах, викликаних вірусом Епштейн-Барр та його асоціацією з іншими герпес-вірусами / Н.В.Литвиненко, В.М.Гладка // Світ медицини та біології. - 2006. -№4. - С.68-71. (Дисертантом зібрано клінічний матеріал, проведено статистичну обробку та аналіз результатів дослідження, написано і підготовано до друку статтю).

4. Литвиненко Н.В. Зміни в системі гемостазу у хворих на гострі герпес-вірусні енцефаліти / Н.В.Литвиненко, В.М.Гладка, Л.В.Беркало // Матеріали Першої Української конференції „Тромбози в клінічній практиці: профілактика, діагностика, лікування". - Київ. - 2004. - С.106-107. (Дисертантом проведено: клінічне обстеження хворих, статистична обробка результатів, обговорення результатів, формулювання висновків).

5. Литвиненко Н.В. Особливості перебігу герпесвірусних уражень нервової системи за даними нейропсихологічного обстеження / Н.В.Литвиненко, В.М.Гладка // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю „Когнітивні порушення при старінні". - Київ. - 2007. - С.39-40. (Дисертантом зібрано клінічний матеріал, проведено нейропсихологічне обстеження, статистична обробка результатів).

6. Гладка В.М. Енцефаліти, викликані вірусом Епштейн-Барр та його асоціацією з іншими герпес-вірусами: особливості клініки та стану гемостазу / В.М.Гладка, Т.Й.Пурденко, А.М.Кривчун // Матеріали підсумкової наукової конференції молодих вчених „Медична наука - 2005". - Полтава. - 2005 // Актуальні проблеми сучасної медицини. - 2005. - Т.5, №4(12). - С.69. (Дисертантом проведено: формулювання мети, завдань дослідження, обстеження хворих, статистична обробка результатів дослідження, формулювання висновків).

7. Гладка В.М. Особливості герпесвірусних уражень нервової системи за даними клінічного та нейропсихологічного обстеження / В.М.Гладка, Н.В.Литвиненко, Г.Я.Силенко // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю, присвяченої 200-річчю з дня заснування Харківського державного медичного університету „Від фундаментальних досліджень - до прогресу в медицині". - Харків. - 2005. - С.227-228. (Дисертантом проведено: обстеження хворих, статистична обробка результатів дослідження, формулювання висновків).

8. Литвиненко Н.В. Енцефаліти, спричинені вірусом Епштейн-Барр та вірусом простого герпесу: особливості клінічного перебігу та стану системи гемостазу / Н.В.Литвиненко, Гладка В.М // Матеріали XI конгресу світової федерації Українських лікарських товариств. - Полтава. - 2006. - С.456. (Дисертантом проведено: обстеження хворих, коагуляційні дослідження, статистична обробка отриманих результатів).

9. Литвиненко Н.В. Енцефаліти, спричинені вірусом Епштейна-Барр і його асоціацією з іншими герпес-вірусами: особливості клініки та гемостазу / Н.В.Литвиненко, В.М.Гладка, Ю.В.Литвиненко // Матеріали VII з'їзду інфекціоністів України „Інфекційні хвороби - загальномедична проблема". - Миргород. - 2006. - С.282-284. (Дисертантом проведено: обстеження хворих, коагуляційні дослідження, статистична обробка отриманих результатів).

10. Грицай Н.М. Ураження нервової системи, викликані вірусом звичайного герпесу 1 та 2 типів (клініка, діагностика, інтенсивна терапія) / Н.М.Грицай, Н.В.Литвиненко, Ю.О.Фісун, В.М. Гладка // Методичні рекомендації. - Полтава. - 2006. - 16с. (Дисертантом проведено: збір клінічного матеріалу, огляд літератури).

11. Lytvynenko N.V. Subarachnoid hemorrhage connected with herpetic encephalitis and disseminated intravascular clotting syndrome / Lytvynenko N.V., Gladkaya V.M. // Матеріали VI міжнародного конгресу по інсульту. - Австрія, Відень. - 2008. С.392-393. (Дисертантом проведено: формулювання мети, задач дослідження, обстеження хворих, статистична обробка результатів дослідження).

12. Гладка В.М. Динаміка клініко-параклінічних показників на фоні лікування ациклічними нуклеозидами хворих на енцефаліти, пов'язані з активацією вірусів герпетичної групи / В.М.Гладка, Н.В.Литвиненко, О.В.Власова // Світ медицини та біології. - 2010. - №4. - С.25-28. (Дисертантом проведено: обстеження хворих, коагуляційні дослідження, статистична обробка отриманих результатів, сформульовані висновки, написана та підготована до друку стаття).

13. Гладка В.М. Порівняльна характеристика клінічного перебігу енцефалітів, що пов'язані з активацією герпетичної інфекції, та енцефалітів неуточненої етіології /В.М.Гладка // Вісник проблем біології і медицини. - 2010. - Вип.3. - С.114 - 120.



АНОТАЦІЯ

Гладка В.М. Особливості перебігу та стан системи гемостазу у пацієнтів з енцефалітами при активації герпетичної інфекції. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15 - нервові хвороби. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України. - Київ, 2010.

Дисертація присвячена проблемам діагностики, клініки та питанням лікування хворих на енцефаліти, пов'язані з активацією герпетичної інфекції.

Вивчено стан клінічних, гемостазіологічних, нейропсихологічних, нейровізуалізаційних показників у 80 хворих на енцефаліти, пов'язані з активацією герпетичної інфекції, та у 26 хворих на енцефаліти неуточненої етіології.

Доведено, що при енцефалітах, пов'язаних з активацією герпетичної інфекції, в анамнезі спостерігалась висока частота алергічних проявів, герпетичних висипів та соматичних захворювань. При цьому органічна неврологічна симптоматика супроводжувалась змінами МРТ-параметрів головного мозку з наявністю крововиливів у мозок та великим відсотком геморагічного синдрому за даними дослідження спинно-мозкової рідини. Отримано дані про більш тяжкий клінічний перебіг енцефалітів, пов'язаних з активацією ВПГ1/2 та мікст-герпесвірусної інфекції.

Встановлено, що у пацієнтів із енцефалітами, пов'язаними з активацією герпетичної інфекції, розвинулись гіпокоагуляційні зміни в системі коагуляційного гемостазу, які супроводжувалися зниженням агрегаційних властивостей тромбоцитів.

Застосування ациклічних аналогів нуклеозидів мало позитивний вплив на клінічний перебіг енцефалітів, пов'язаних з активацією герпетичної інфекції, та оптимізувало терапію геморагічного синдрому при енцефалітах, пов'язаних з активацією ВПГ1/2 та мікст-герпесвірусної інфекції.

Ключові слова: герпетична інфекція, вірус простого герпесу 1 та 2 типу, цитомегаловірус, вірус Епштейна-Барр, гемостаз, сидром ДВЗ, ацикловір.



АННОТАЦИЯ

Гладкая В.М. Особенности течения и состояние системы гемостаза у пациентов с энцефалитами при активации герпетической инфекции. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 - нервные болезни. - Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л.Шупика МОЗ Украины. - Киев, 2010.

Диссертация посвящена проблемам диагностики, клиники и вопросам лечения больных с энцефалитами, связанными с активацией герпетической инфекции.

Изучено состояние клинических, гемостазиологических, нейропсихологических, нейровизуализационных показателей у 80 пациентов с энцефалитами, связанными с активацией герпетической инфекции, которые были разделены на группы в зависимости от этиологического фактора (вирус простого герпеса 1 или 2 типа, цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барр, микст-герпесвирусная инфекция) и у 26 пациентов с энцефалитами неуточненной этиологии.

Доказано, что в анамнезе при энцефалитах, связанных с активацией герпетической инфекции, наблюдалась высокая частота аллергических проявлений, герпетических высыпаний и соматических заболеваний. Получены данные о более тяжелом клиническом течении энцефалитов, связанных с активацией ВПГ 1/2 и микст-герпесвирусной инфекции. При этом неврологическая симптоматика сопровождалась изменениями МРТ-параметров головного мозга (при ВПГ 1/2 - у 100% больных, кровоизлияния у 18%, при микст-герпесвирусной инфекции - у 92% пациентов, кровоизлияния у 27%) и высоким процентом геморрагического синдрома по данным исследования спинно-мозговой жидкости (при ВПГ 1/2 - у 31%, при микст-герпесвирусной инфекции - у 40% пациентов). При энцефалитах, связанных с активацией ВЕБ, геморрагичекий синдром в спинно-мозговой жидкости, а также кровоизлияния в головной мозг по данным МРТ не выявлялись.