Размещено на http://allbest.ru

Размещено на http://allbest.ru

В течение длительного периода в мировой литературе описание анатомии сердца было либо отрывочным, либо узкоспециальным, охватывающим отдельные вопросы. Вместе с тем кардиолог и кардиохирург, как правило, имеют дело с сердцем, отделы которого развиты нормально. Это касается хирургии приобретенных пороков, коронарной хирургии. Даже при врожденных пороках имеется, как правило, нарушение одного отдела при нормальном строении других. Поэтому знание нормальной анатомии сердца крайне необходимо. В 1980?1983 гг. этот пробел был в значительной степени восполнен фундаментальными работами R. Ander-son, A. Becker (1980, 1983), опубликованными в виде глав в руководствах по кардиохирургии G. Danielson (1980), J. Stark, M. de Laval (1983), а также в виде атласа «Cardiac anatomy» [Anderson R., Becker A., 1980 ]. Эти работы быстро приобрели всемирное признание среди кардиологов и кардиохирургов. Разрабатывая реферат о хирургической анатомии сердца, мы исходили главным образом из данных R. Anderson, A. Becker как наиболее современных, точных и необходимых в повседневной практической деятельности.

Сердце расположено в средостении и занимает всю его передненижнюю часть. Длинная ось сердца (от середины основания к верхушке) проходит косо сверху вниз справа налево, спереди назад. Спереди сердце покрыто краями правого и левого легкого, за исключением небольшого участка в области передненижнего края, непосредственно примыкающего к грудной стенке. В сердце различают основание и верхушку. Основание сердца включает предсердия и крупные магистральные сосуды, впадающие и отходящие от него. Верхушка расположена в нижнелевом отделе грудной клетки. Сердце фиксировано основанием к магистральным сосудам. Верхушка расположена свободно. Фиксация сердца, кроме того, обеспечивается наличием перикардиальной полости, в которую сердце как бы вдавлено основной своей массой, оставаясь висеть на переходных складках перикарда, находящихся в области его основания.

Отношение сердца к органам грудной клетки и к перикарду достаточно полно описано в руководствах по топографической анатомии и специальных работах отечественных авторов, и мы позволим себе не останавливаться на этом подробно. Укажем лишь, что верхушка сердца и оба желудочка расположены интраперикардиально, т. е. целиком находятся в полости перикардиальной сорочки. Также интраперикардиально расположены восходящая аорта, легочный ствол, ушки правого и левого предсердий. Полые вены, оба предсердия покрыты перикардом с трех сторон, т. е. имеют мезоперикардиальное положение. Одна из этих стенок (задняя) перикардом не покрыта. Легочные вены и обе легочные артерии располагаются экстраперикардиально, т. е. перикард покрывает лишь одну, переднюю, их стенку. В полости перикарда различают завороты, т. е. места перехода перикарда со свободной стенки в эпикард, покрывающий ту или иную часть сердца и синусы, или полости, которые перикард выстилает целиком. Таких синусов два: поперечный и косой. Поперечный синус расположен между восходящей частью аорты и легочным стволом спереди и левым предсердием и легочными венами снизу и сзади. Поперечный синус имеет правое и левое отверстия, благодаря чему можно свободно провести инструмент или палец под восходящую часть аорты и легочный ствол. Косой синус-это слепой мешок, расположенный под сердцем. Его хорошо видно, если сердце приподнять за верхушку и отвести вправо и вверх. Этот синус может быть местом скопления жидкости и крови в полости перикарда и обычно дренируется при операции.

При внешнем осмотре сердце спереди напоминает пирамиду, вершиной направленной вниз. Верхнюю часть пирамиды образует основание сердца (basis cordis). Различают грудинореберную (переднюю) поверхностьсердца-facies sternocostalis (anterior), диафрагмальную (нижнюю)-facies diaphragmatica inferior) и легочную (боковую)-pulmonalis (lateralis). Между передней и боковой поверхностями сердца образуется тупой край (margo obtusus), направленный влево. Между передней и нижней поверхностями имеется угол острый, так называемый острый край (margo acutus), направленный вправо. При наружном осмотре сердца отчетливо выделяются два неравных отдела- верхний, или, точнее, верхнеправый, и нижний, или нижнелевый. Границей между ними является венечная борозда (sulcus coronarius), идущая слева направо сверху вниз. В верхнем отделе выдающаяся вперед часть сердца включает ушко правого предсердия, которое свободным своим концом прикрывает устья верхней полой вены и восходящей части аорты. Вверх и влево борозда уходит под выступающий вперед отдел сердца-артериальный конус (conus ar-teriosus), переходит на заднюю поверхность и продолжается в виде задней части венечной борозды, опоясывающей сердце в косогоризонтальной плоскости. Продолжением артериального конуса является легочный ствол (truncus pulmonalis), принимающий горизонтальное направление и ныряющий под нижнюю поверхность восходящей части аорты у перехода ее в дугу. Важным ориентиром передней поверхности является передняя межжелудочковая борозда (sulcus interventricularis anterior), расположенная левее артериального конуса и идущая вдоль сердца к его верхушке. Заворачиваясь здесь назад и вверх, она переходит в заднюю (нижнюю) межжелудочковую борозду-sulcusinterventricularis posterior (inferior), которая вверху сливается с венечной (предсердно-желудочковой), также опоясывая сердце, но в кососагиттальной плоскости. Таким образом, в сердце различают основание, верхушку, три поверхности, два края и две циркулярные борозды. Важно, что каждое из наружных образований является весьма надежным ориентиром внутренних структур, и какое-либо отклонение от нормального их развития позволяет заподозрить сопутствующую внутрисердечную аномалию.

Рассмотрим анатомию сердечных камер. Трудность описания анатомии этих отделов сердца заключается в том, что сердце расположено косо и, говоря о его поверхностях и сторонах, понятия «верхненижний», «переднезадний», «горизонтальный» часто неточно соответствуют истинному пространственному расположению структур. Здесь будет дано описание здорового сердца, находящегося в нормальной позиции в грудной клетке; при определении положения той или иной структуры мы исходим из общепринятых принципов нормальной анатомии. В некоторых случаях для практического удобства мы будем рассматривать сердце, находясь справа от больного, лежащего на операционном столе, т. е. так, как видит его хирург. В этом случае верхние отделы становятся левыми, нижние-правыми. Прежде чем перейти к описанию анатомии отделов сердца, хотелось бы подчеркнуть три его основных анатомических правила [Ап-derson R., Becker A., 1983 ], касающихся пространственных отношений камер между собой. Во-первых, вследствие косой направленности длинной оси сердца желудочки его расположены более или менее слева от соответствующих предсердий. Во-вторых, правые отделы (предсердие и желудочек) лежат кпереди от соответствующих левых отделов. В-третьих, аорта и ее клапан занимают в сердце центральное положение, сердце как бы заворачивается всеми своими отделами вокруг луковицы аорты, которая в свою очередь находится в непосредственном контакте с каждым из них.

Правое предсердие

В здоровом сердце правое предсердие занимает правую переднюю поверхность «тела» сердца, оно граничит сзади с левым предсердием (через межпредсердную перегородку), с восходящей частью аорты (через медиальную стенку). Сзади и сверху в него впадает верхняя полая вена, а снизу-нижняя полая вена. Латеральная и передняя поверхности находятся в полости перикарда, примыкая через него к медиальной поверхности правого легкого. Большая часть передней поверхности правого предсердия занята правым ушком. Ушко имеет характерный вид треугольника с вершиной у верхушки, широким основанием у тела предсердия и двумя гранями. Латерально основание ушка переходит в просвечивающую изнутри заднюю стенку правого предсердия. Мускулатура её внутренней поверхности построена по трабекулярному типу. Эта часть резко заканчивается вдоль линии, идущей от основания верхней полой вены к передней поверхности нижней полой вены, и носит название пограничной борозды (sulcus terminalis). Латеральнее и ниже ее стенка предсердия имеет белесоватый вид. Этот отдел принимает устья полых вен и называется синусом полых вен (sinus venarum cavarum). Передний отдел, находящийся выше пограничной борозды, относится к собственному синусу сердца (sinus venosus). Внизу латеральная стенка заканчивается переходной складкой перикарда, покрывающей переднюю поверхность правых легочных вен, где под устьями полых вен расположена задняя межпредсерднаяборозда-борозда Ва-терстоуна, являющаяся местом «внедрения» межпредсерд-ной перегородки сзади.

Вверху стенка предсердия «спускается» с медиальной поверхности ушка к задней стенке восходящей части аорты. В этом месте стенка правого предсердия гладкая, ровная и отделена от аорты рыхлой тканью и может быть легко отпрепарирована до фиброзного кольца клапана аорты. Иногда здесь обнаруживается передняя межпредсердная борозда, являющаяся местом «внедрения» межпредсердной перегородки спереди. Далее влево стенка правого предсердия переходит в переднюю стенку левого предсердия.

Вскрыв или удалив часть боковой (латеральной) стенки, можно изучить внутреннее строение правого предсердия. Выделяют верхнюю, заднюю, медиальную, или перегородочную, и переднюю поверхности, или стенки правого предсердия. Дно предсердия образует фиброзное кольцо трехстворчатого клапана. После вскрытия полости отчетливо видно ее разграничение на верхнюю и переднюю стенки, покрытые гребенчатыми мышцами, и заднюю, гладкую. Граница между ними отчетливо выражена в виде пограничного гребня (crista terminalis). Мышечные трабекулы внедряются в него под прямым углом. Разделение предсердия на два синуса: синус полых вен (гладкостенный, задний) и синус венозный (мышечный, передний) изнутри видно отчетливее.

Пограничный гребень имеет два участка-верхний (горизонтальный) и нижний (вертикальный). Верхний участок начинается от медиальной поверхности довольно постоянно выраженной трабекулой, проходит кпереди от устья верхней полой вены и заворачивается вниз, переходит в вертикальную часть, направляется вниз к устью нижней полой вены, обходит ее справа, а затем направляется к трехстворчатому клапану, проходя ниже устья венечного синуса. Верхняя стенка предсердия включает горизонтальный участок пограничного гребня и устье верхней полой вены, свободно открывающееся в полость предсердия. Важно отметить, что участок пограничного гребня кпереди от устья заключает в своей толще синусно-предсердный узел проводящей системы сердца и может быть легко травмирован во время различных манипуляций внутри предсердия. Задняя стенка предсердия гладкая, медиально она незаметно переходит в перегородочную стенку. Этот отдел принимает устья обеих полых вен, которые впадают под тупым углом по отношению друг к другу. Между ними на задней поверхности предсердия имеется выпячивание-межвенозной бугорок- бугорок Лоуэра (tuberculum intervenosum), разделяющий направление двух потоков крови. Устье нижней полой вены часто прикрыто заслонкой нижней полой вены (valvula venae cava inferioris)-заслонка Евстахия.

Выше пограничного гребня латерально задняя стенка переходит в мышечную. У нижней полой вены здесь образуется карман, носящий название субъевстахиевого синуса.

Наиболее важна для ориентации внутри полости предсердия его медиальная перегородочная стенка. Она расположена почти во фронтальной плоскости, направляясь спереди назад слева направо. Ее условно можно разделить на три отдела: верхний, средний и нижний. Верхний отдел, расположенный непосредственно под устьем верхней полой вены, относительно гладкий, несколько выбухающий в полость предсердия. Это-областьконтакта стенки предсердия с восходящей частью аорты, так называемый torus aorticus, по описанию «старых» авторов. Важно знать, что эта область не является межпредсердной перегородкой, а расположена выше ее. Отчетливых границ здесь нет, и верхний участок незаметно переходит в средний, образованный собственно межпредсердной перегородкой и ее структурами. Здесь находится постоянное образование- овальная ямка (fossa ovalis), являющаяся самой характерной структурой правого предсердия. Овальная ямка-углублениев средней части медиальной стенки правого предсердия. Ее дно образовано клапаном, край которого уходит в левое предсердие. В 25% случаев этот край не срастается, и остается небольшое отверстие-овальное окно (foramen ovale). Край овальной ямки обычно выражен достаточно хорошо, представляя собой полукольцо, открытое вниз. Это образование называется петлей (перешейком) Вьессена. В нем различают верхний и нижний края, или лимбы (limbus fossae ovalis). Верхний лимб овальной ямки, отделяя ее от устья верхней полой вены и образуя «вторичную перегородку», постепенно теряется в задней стенке предсердия. Нижний обычно более выраженный, отделяет ее от устья венечного синуса, а его в свою очередь от устья нижней полой вены. В его мышечной толще проходит сухожильное образование, направляющееся вдоль лимба под углом к переднейкомис-суре перегородочной створки трехстворчатого клапана. Оно называется сухожилием Тодаро и, ограничивая сверху устье венечного синуса, является важным ориентиром для определения локализациипредсердно-желудочкового (атриовент-рикулярного) узла проводящей системы сердца. Непосредственно под сухожилием Тодаро открывается венечный синус сердца третьей большой вены правого предсердия, прикрытый заслонкой венечного синуса (valvula sinus coronarii) или заслонкой Тебезия. Устье венечного синуса сзади, сухожилие Тодаро сверху и линия прикрепления перегородочной створки трехстворчатого клапана снизу, сходящиеся под острым углом, образуют нижнюю часть медиальной стенки правого предсердия. Межпредсердной перегородки, как и в верхнем отделе, здесь уже нет. Эта область непосредственно граничит с верхней частью межжелудочковой перегородки, поскольку линия прикрепления перегородочной створки трехстворчатого клапана расположена ниже соответствующей линии митрального, т. е. сдвинута вниз и назад. Этот участок называется промежуточной перегородкой, или предсердно-желудочковой (атриовентрикулярной) мышечной перегородкой. Он имеет треугольную форму с вершиной у угла, образованного линией прикрепления перегородочной створки и сухожилия Тодаро. В углу имеется небольшая зона, где перегородка истончается. Этот отдел носит название артриовентрикулярной части перепончатой (мембранозной) перегородки сердца. Ее межжелудочковая часть расположена под передней комиссурой перегородочной створки, которая делит перепончатую перегородку пополам.

Передняя стенка правого предсердия образована его ушком. Оно покрыто изнутри множественными трабекулами, заканчивающимися в пограничном гребне.

Левое предсердие.

Левое предсердие занимает наиболее заднюю верхнелевую часть сердца. Через межпредсердную перегородку левое предсердие спереди граничит с правым предсердием, а через свою переднюю стенку с восходящей частью аорты и легочным стволом.

При наружном осмотре левое предсердие имеет два отдела: задний, принимающий устья легочных вен, и боковой (латеральный), представленный левым ушком. В отличие от правого ушко левого предсердия имеет вытянутую пальцеобразную форму с несколькими перетяжками и узким устьем. Ушко, передняя и боковая стенки предсердия находятся в полости перикарда. Задняя стенка с устьями легочных вен расположена целиком экстраперикардиально.

В полости левого предсердия, несмотря на выраженное мышечное строение левого ушка и гладкую структуру задней стенки, четкой границы между ними, наподобие пограничного гребня в правом предсердии, нет. Левое предсердие имеет верхнюю («крышу»), заднюю, переднюю и перегородочные (септальные) стенки. Дном камеры является кольцо митрального клапана. Верхняя стенка образована гладкой поверхностью между устьями правых и левых легочных вен. Эта стенка непосредственно переходит в заднюю. Передняя стенка довольно большая, мышечная, лежит позади восходящей части аорты. На границе между передней и верхней стенками имеется устье ушка, ограниченное сверху отверстиями левых легочных вен, а снизу - митральным клапаном. Перегородочная стенка не имеет выраженных границ. Ее характерным ориентиром является овальная ямка или углубление в этом месте. В отличие от правого предсердия края у этого образования нет.

Межпредсердная перегородка.

Это перегородка, разделяющая между собой предсердия, занимает значительно меньшую зону, чем можно предположить, осматривая перегородочные поверхности предсердий. Это обстоятельство очень важно при манипуляции внутри предсердия, так как рассеченные ткани или швы могут оказаться вне полости сердца и можно травмировать важные близлежащие структуры сердца.

Желудочки сердца.

При всей разнице в анатомическом строении правый и левый желудочки сердца имеют много общих признаков. Входные отверстия в них ограничены предсердно-желудочковыми (атриовентрикулярными), а выходные клапаном аорты и легочного ствола (полулунные клапаны). В обоих желудочках принято различать три части: входную, или синусную, трабекулярную, или мышечную, и выходную (выводную), или правый и левый артериальный конусы. Эти части не имеют четких границ перехода, и деление их в достаточной мере условно, но тем не менее очень важно для описания как нормы, так и патологии.

Правый желудочек.

Правый желудочек занимает большую часть передней поверхности сердца. На горизонтальном разрезе он имеет форму полумесяца.

При наружном осмотре границы желудочка (точнее, его наружная и париетальная стенки) находятся между правой венечной и передней межжелудочковой бороздами. Сзади, на диафрагмальной поверхности, правый желудочек ограничен соответственно задней частью венечной борозды и задней межжелудочковой бороздой. Спереди желудочек имеет форму усеченной пирамиды с основанием в области острого края сердца, целиком образованного правым желудочком, и вершиной у артериального конуса, переходящего в легочный ствол. Проекция межжелудочковой перегородки соответствует передней и задней межжелудочковым бороздам. Место, где задняя межжелудочковая борозда соединяется с горизонтально идущей задней частью венечной борозды, соответствует проекции нижнего прикрепления межпредсердной перегородки и устью венечного синуса сердца. Эта область пересечения перегородок и борозд носит название «креста» сердца-crux cordis. Справа от него находятся правые камеры сердца, слева-левые, сверху-предсердия, снизу-желудочки. Передняя и задняя наружные стенки правого желудочка пересекаются ветвями венечных артерий. Из них наиболее постоянна так называемая ветвь артериального конуса, идущая поперек артериального конуса и являющаяся ориентиром для нахождения конусной перегородки.

Вскрыв или удалив наружную (париетальную) стенку правого желудочка, можно изучить строение его полости. Во фронтальной проекции она имеет форму веера, расходящегося книзу. Кроме того, полость осуществляет изгиб вокруг выпуклой вперед межжелудочковой перегородки. Входом в желудочек является отверстие трехстворчатого клапана, выходом-отверстие клапана легочного ствола с соответствующими фиброзными кольцами. В полости желудочка выделяют три отдела: 1) входной, или синусный; 2) мышечный, или трабекулярный; 3) выходной (выводной), или правый артериальный конус. Границы между отделами в полости желудочка проходят по условным плоскостям перпендикулярно в перегородке. Основание плоскости, отделяющей входной отдел от мышечного, проходит по месту прикрепления хорд перегородочной створки трехстворчатого клапана к межжелудочковой перегородке. Она неровная, несколько вогнута в сторону верхушки. Линия, отделяющая мышечный отдел от выходного, проходит в горизонтальном направлении от передней комиссуры трехстворчатого клапана к началу конусной перегородки.

1. Входной отдел сзади ограничен кольцом трехстворчатого клапана и его створками, спереди - местом прикрепления хорд к свободной стенке межжелудочковой перегородки. В верхней части под передней комиссурой находится межжелудочковая часть перепончатой (мембранозной) перегородки. Несколько левее ее, ближе к передней створке, тянется хорда от постоянной небольшой сосочковой мышцы конуса, или медиальной сосочковой мышцы (мышца Лан-чизи). При закрытых клапанах этот отдел пересекает свободно лежащая в просвете желудочка передняя сосочковая мышца, идущая от передней стенки желудочка к передней створке.

2. Мышечный отдел. Он условно ограничен двумя плоскостями и включает основную мышечно-трабекулярную часть желудочка. Его отличительной чертой является характерное мышечное образование на перегородочной поверхности, которое выстилает межжелудочковую перегородку и дает начало перегородочно-париетальным мышечным пучкам. Оно называется перегородочно-краевой трабекулой (trabecula sep-tomarginalis).На перегородке она имеет две ножки - правую (заднюю), дающую начало мышце Ланчизи, и левую (переднюю), заканчивающуюся под выходным отделом и срастающуюся здесь с конусной перегородкой. Эти ножки таким образом расходятся в виде латинской буквы Y. В нижнем отделе, у верхушки желудочка, трабекула дает начало передней сосочковой мышце, а ниже-задней, ближе к выходному отделу-перегородочно-париетальной мышце, свободно лежащей в просвете желудочка и известной под названием «модераторного тяжа» (moderator band). Этот тяж может располагаться ближе или дальше от выходного отдела, но, как правило, является обязательной структурой мышечного отдела полости правого желудочка.

На уровне проксимальной части «модераторного тяжа» от париетальной стенки желудочка к перегородке расположено мышечное перегородочно-париетальное образование, внедряющееся между ножками перегородочно-краевой тра-бекулы. Это важнейшее образование правого желудочка, отличающее его от левого, носит название наджелудочкового гребня (crista supra ventricularis). Он отделяет трехстворчатый клапан от клапана легочного ствола в правом желудочке и в свою очередь входной отдел правого желудочка от выходного отдела левого желудочка и устья аорты. По последним данным, наджелудочковый гребень образован за счет соединения инвагинированной в сторону полости желудочка бульбовентрикулярной складки и сросшейся с ней конусной перегородки, т. е. состоит из двух компонентов. Наджелудочковый гребень, перекидываясь «аркой» над полостью желудочка, вместе с левым краем перегородочно-краевой трабекулы, «модераторным тяжом» и участком париетальной стенки желудочка образует мышечное кольцо выхода из трабекулярного в выходной отдел желудочка.

3. Выходной отдел. Он ограничен снизу описанным выше мышечным кольцом, а сверху клапаном легочного ствола. Стенки его гладкие и образованы собственно выходным отделом перегородки сзади и справа и париетальной стенкой желудочка снаружи. Сверху и справа выходной отдел перегородки переходит в мускулатуру наджелудочкового гребня. Клапан легочного ствола прикрепляется непосредственно к мышечной части выходного отдела правого желудочка.

Таким образом, правый желудочек имеет три отчетливо выраженных отдела, располагающихся последовательно друг за другом. Характерной чертой его является выраженная трабекулярность мышечной части с постоянно присутствующими перегородочно-краевой трабекулой и перегородочно-париетальными пучками мышц, идущими от перегородки к наружной стенке желудочка. Четко выраженная «арка» наджелудочкового гребня отделяет трехстворчатый клапан от клапана легочного ствола. В нижнем отделе эта арка вместе с «модераторным тяжем»и перегородочно-краевой трабекулой образует мышечное кольцо, отделяющее входной и мышечный отделы от выходного. Выходной отдел представлен хорошо выраженным правым артериальным конусом, продолжением которого является легочный ствол.

Левый желудочек.

Левый желудочек занимает задненижний отдел сердца, захватывая большую часть диафрагмальной поверхности. Тупой край сердца образован левым желудочком. Наружные границы левого желудочка проходят по передней и задней межжелудочковым и венечной борозде. Верхушка сердца образована в основном левым желудочком. Часто на ней определяется углубление межжелудочковой борозды, отделяющей верхушки левого и правого желудочка. Если правый желудочек спереди имеет форму усеченной пирамиды, а на горизонтальном разрезе - полумесяца, то форму левого можно определить как два слитых конуса с обеими вершинами, расположенными у верхушки сердца, а основанием - у митрального и аортального клапанов. В целом левый желудочек более компактен, чем правый, а стенки его более мощные.

Яснее всего структуру левого желудочка можно изучить на вертикальном срезе, который проходит через все его отделы. Как и в правом желудочке, в нем можно выделить три отдела: входной, мышечный и выходной. Однако в отличие от правого, где эти отделы как бы растянуты вокруг перегородки и заканчиваются отчетливым конусом, в левом желудочке митральный (входной) и аортальный (выходной) клапаны расположены рядом друг с другом. Между ними нет разделяющей мышечной ткани наджелудочкового гребня, а вследствие близкого соприкосновения передней створки митрального клапана с задней полулунной заслонкой клапана аорты образуется так называемое митрально-аортальное продолжение, или митрально-аортальный «контакт». В результате в левом желудочке отсутствует задняя часть левого артериального (подаортального) конуса, а передняя створка митрального клапана, вернее, ее свободный край, оказывается той структурой, по которой можно условно разделить желудочек на входной и выходной отделы. В отличие от правого желудочка в левом желудочке входной и выходной отделы расположены под острым углом друг к другу и продолжаются к верхушке в мышечную зону, отделяясь передней створкой митрального клапана.

Входной отдел охватывает область желудочка, ограниченного створками митрального клапана и их хордальным аппаратом до верхушек сосочковых мышц. Поскольку строение клапанов мы будем рассматривать в отдельном подразделе, то здесь лишь отметим, что стенки левого желудочка в отличие от правого в этом отделе гладкие. Далее начинается мышечный отдел, который распространяется вниз, до верхушки. В задней своей части он представлен мощными мышечными пучками, которые, выпячиваясь вверх, постепенно сливаются, образуя две отчетливые группы сосочковых мышц - переднюю и заднюю. Строение этих мышц, особенно мышц заднемедиальной группы, значительно варьирует от отдельных головок до слившихся между собой пучков. Хорды от них уходят вверх и назад к соответствующим створкам митрального клапана. Далее вниз и кпереди к верхушке мышечный отдел представлен отдельными тонкими трабекулами, идущими вверх параллельно стенке или перегородке. Перегородочная поверхность этого отдела слева более гладкая, чем справа.

Выходной отдел является продолжением передней части мышечного отдела и условно начинается там, где перегородочная его стенка становится совершенно гладкой. Сзади его ограничивает передняя створка митрального клапана, спереди - межжелудочковая перегородка, сверху - заслонки клапана аорты. Как уже говорилось, собственно выходной отдел имеет только переднюю и боковые мышечные стенки, а задняя, фиброзная, представлена зоной митрально-аортального «контакта». Межжелудочковая перегородка в этом месте может вдаваться в просвет выхода, образуя значительный угол с устьем восходящей части аорты и создавая впечатление подаортального стеноза. Зона митрально-аортального «контакта», или фиброзная часть выходного отдела, представлена частью стенки аорты под комиссурой между задней и левой полулунной заслонками клапана аорты, а справа перепончатой перегородкой. Таким образом, основной отличительной чертой выходных отделов правого и левого желудочков является то, что задняя стенка левого желудочка представлена фиброзной структурой. Важно подчеркнуть, что межклапанная фиброзная область образует дно поперечного синуса сердца, и в этом месте выходной отдел левого желудочка отделен от полости перикарда только этой фиброзной тканью.

Межжелудочковая перегородка

Состоит в основном из мышечной ткани, но вверху имеет небольшой участок фиброзной ткани в виде перепончатой (мембранозной) перегородки. Межжелудочковую перегородку можно разделить на входную, мышечную и выходную часть. Входная часть мышечной перегородки разделяет между собой приточные отделы желудочков и располагается в сагиттальной плоскости. Вследствие того что перегородочная створка трехстворчатого клапана прикрепляется к перегородке ниже, т. е. ближе к верхушке, чем аналогичная створка митрального клапана, имеется участок межжелудочковой перегородки, который вдается вверх, в полость правого предсердия, формируя промежуточную, или предсердно-желудочковую, мышечную перегородку. Здесь левый желудочек через перегородку соседствует с полостью правого предсердия.

Входная часть переходит в мышечную перегородку, которая захватывает участок перепончатой перегородки, включает верхушку и распространяется до выходных отделов желудочков. Задняя ее часть лежит в плоскости входной части перегородки, однако далее, ближе к выходной части, располагается уже почти во фронтальной плоскости. У верхушки справа трабекулы выраженные, грубые, а слева- тонкие, гладкие. Выходная часть межжелудочковой перегородки располагается ближе к фронтальной плоскости. Важно отметить, что задняя стенка выходного отдела правого желудочка не является перегородочной структурой, а отделяет выходной отдел от наружной поверхности сердца. Непосредственно выходная часть перегородки лежит дистальнее выходного отдела правого желудочка и разделяет выходные отделы обоих желудочков. Перепончатая перегородка расположена в верхнем отделе межжелудочковой перегородки, непосредственно у передней комиссуры трехстворчатого клапана. В этом месте соединяются между собой все три части межжелудочковой перегородки: входной, мышечный (трабекулярный) и выходной. В правом желудочке перепончатая перегородка расположена под комиссурой, делящей ее на предсердно-желудочковый и межжелудочковый компоненты. В левом она целиком находится в полости желудочка, занимая участок в зоне фиброзной части выходного отдела между задней и правой полулунными заслонками клапана аорты (сверху и спереди) и местом фиброзного крепления передней створки митрального клапана (снизу и сзади).

Предсердно-желудочковые (атриовентрикулярные) клапаны.

Несмотря на различие в положении и функции, правый предсердно-желудочковый (valva atrioventricularis dextra) и левый предсердно-желудочковый (митральный) (valva atrioventricularis sinistra) клапаны имеют много общих анатомических черт. Они состоят из створок, представляющих собой тонкую, трехслойную структуру. Участки соединения створок между собой носят названия комиссур. Поверхность створки является прямым продолжением предсердного эндокарда, идущего до их свободного края. Со стороны полости желудочков створки покрыты более плотной, фиброзной тканью. С этой же стороны прикрепляются сухожильные хорды. Между поверхностным (наружным) и внутренним слоями заключен тонкий соединительнотканный, так называемый губчатый слой.

У основания зона крепления створки к соответствующему отделу фиброзного кольца хорошо выражена у митрального и весьма слабо у трехстворчатого клапанов. В непосредственной близости от фиброзного кольца створки обычно очень тонкие и свободны от хорд. Медиальнее следует зона, где сухожильные хорды крепятся очень густо, а затем так называемая грубая, утолщенная зона створки с тонкими сухожильными хордами.

Различают три вида хорда, крепящихся к створке. Во-первых, это мощные базальные хорды, крепящиеся к створке вблизи ее основания. Они обычно отходят от головок сосочковых ышц. Во-вторых, это более многочисленные и разветвленные хорды «грубой» зоны, внедряющиеся в створку на этом участке вплоть до свободного края. В-третьих, это комиссуральные хорды, тонкие, также многочисленные, веерообразно крепящиеся только к свободному краю двух обращенных друг к другу створок в области комиссур. Помимо этого, хорды разделяются на так называемые хорды первого, второго, третьего порядков в зависимости от того, идут ли они непосредственно от мышцы к створке или являются первым или вторым ответвлением уже отошедшей от мышцы хорды. Важно подчеркнуть, что створки смыкаются при систоле желудочков не по свободному краю, а по линии «грубой», утолщенной зоны, особенно хорошо видной в сердце у пожилых людей.

Обычно трехстворчатый клапан в соответствии с названием имеет три створки, но иногда некоторые из них расщеплены. Различают соответственно расположению в кольце перегородочную (септальную), переднюю и заднюю створки. Комиссуры между створками обычно носят название переднеперегородочной, передненижней и задней. Хорды перегородочной створки начинаются от головок небольших сосочковых мышц на межжелудочковой перегородке. В области переднеперегородочной комиссуры створки поддерживаются хордами, идущими от мышцы Ланчизи. К передней створке крепятся хорды от передней сосочковой мышцы. Сухожильные хорды задней створки отходят от группы задних сосочковых мышц мышечной (трабекулярной) части перегородки.

Как правило, митральный клапан имеет две створки: переднюю и заднюю. Створки разделены переднелатеральной и заднемедиальной комиссурами.

Линия прикрепления передней створки занимает меньше половины окружности фиброзного кольца. Большая часть его окружности занята задней створкой. В то же время площадь передней створки несколько больше, чем задней. Передняя створка имеет квадратную форму, а задняя состоит из трех выпуклостей с двумя впадинами между ними. Задняя створка на всем протяжении крепится к фиброзному кольцу митрального клапана. Передняя, напротив, имеет общее кольцо с клапаном аорты, от которого она берет свое начало. Сухожильные хорды обеих створок отходят от двух групп сосочковых мышц - передней и задней, причем хорды от каждой из групп мышц идут как к передней, так и к задней створкам.

Передняя створка имеет хорды только к «грубой» зоне и две комиссуральные. Иногда их усиливают хорды первого порядка, идущие от головок сосочковых мышц к свободному краю створки. Задняя створка получает, помимо хорд к «грубой», зоне, также и базальные хорды.

Полулунные клапаны.

Клапаны магистральных сосудов проще по своему строению, чем предсердно-желудочковые клапаны. Они не имеют мышечно-хордального аппарата и функционируют вследствие разницы давлений в камерах сердца. Клапаны аорты и легочного ствола состоят из трех полулунных заслонок, которые имеют полулунную линию прикрепления к стенке магистрального сосуда. Края заслонок дистальнее соединяются между собой, образуя комиссуры. Полулунная заслонка состоит из двух эндокардиальных слоев с желудочковой и артериальной сторон с тонким фиброзным слоем между ними. Фиброзная ткань утолщается к середине заслонки, образуя утолщения, которые носят название узелков Аранци для аортальных заслонок и узелков Морганьи для заслонок легочного клапана. Как и в предсердно-желудочковых клапанах, полулунные заслонки смыкаются не по свободному краю, а несколько проксимальнее. Обычно зона смыкания соответствует участку утолщения створки.

Клапан аорты (valva aortae).

Клапан имеет типичное трехстворчатое строение. Название заслонок определяется отхождением венечных артерий от соответствующих синусов. Различают правую полулунную (коронарную), левую полулунную (коронарную) и заднюю полулунную (некоронарную) заслонки. Задняя и частично правая полулунные заслонки находятся в «фиброзном контакте» с передней створкой митрального клапана. Задняя полулунная заслонка находится также в «фиброзном контакте» с центральным фиброзным телом и перепончатой перегородкой. Передняя часть этой заслонки вместе с правой и частично левой полулунными заслонками начинаются от мышечной поверхности выходного отдела левого желудочка (левого артериального конуса).

В местах, где заслонки клапанов примыкают к стенке аорты, последняя несколько расширена. Эти участки носят название синусов Вальсальвы и определяются соответственно названием створок. Промежутки между синусами Вальсальвы, имеющие треугольную форму, носят название пространств Генле. Они относятся к фиброзному скелету сердца и будут рассмотрены ниже. Плоскость, в которой лежит клапан аорты, не горизонтальна, а наклонена сверху вниз, спереди назад и слева направо.

Клапан аорты так или иначе относится ко всем камерам сердца, занимая в нем центральное положение. Правая полулунная заслонка прилегает к выходному отделу правого желудочка. Ее задняя часть граничит с передней стенкой правого предсердия. Задняя полулунная заслонка проецируется на межпредсердную перегородку и относится, таким образом, к обоим предсердиям. Через перепончатую перегородку она связана с правым желудочком и предсердием. Левая полулунная заслонка находится рядом с передней стенкой левого предсердия, а снаружи-с поперечным синусом сердца.

Клапан легочного ствола (valva trunci pulmonalis)

Клапан имеет три полулунные заслонки, обозначаемые как передняя, правая и левая и соответствующие им синусы. Комис-суры между заслонками обозначаются как левая, правая и задняя. Левая полулунная заслонка отходит непосредственно от мышечной ткани выходного отдела правого желудочка, его перегородки и частично от верхней части над-желудочкового гребня. Правая полулунная заслонка отходит также от мышечной ткани выходного отдела правого желудочка. Задняя комиссура располагается точно напротив комиссуры между левой и правой полулунными заслонками клапана аорты.

Предсердно-желудочковое соединение и понятие о фиброзном каркасе сердца. Наиболее важной и сложной областью сердца является область соединения предсердий и желудочков. Здесь находятся предсердно-желудочковые и аортальный клапанные аппараты, проводящая система сердца, венечные артерии и вены. Плоскость трехстворчатого клапана смещена вниз по отношению к плоскости митрального, а аортальный клапан как бы вклинен между ними. Ткань, образующая кольца этих трех клапанов, плотная, фиброзная. Если удалить мышечные отделы, т. е. иссечь полностью желудочки и предсердия, то можно получить препарат фиброзного каркаса сердца, который включает в себя фиброзные кольца предсердно-желудочковых и аортального клапанов и их соединения. Таким образом, в месте соединения предсердий и желудочков между собой расположен фиброзный каркас, или «скелет», сердца.

Клапан легочного ствола, вынесенный вперед, отделен от фиброзного каркаса сердца мышечной перегородкой выходного отдела правого желудочка, не имеет фиброзной основы и не принимает участия в образовании центрального фиброзного каркаса сердца. Фиброзный каркас наиболее прочен в зоне, где соединены между собой кольца аортального клапана спереди, митрального - слева и трехстворчатого - справа. Это зона, связывающая между собой три кольца, имеет форму, близкую к четырехугольнику, и называется центральным фиброзным телом. От него влево, соответственно вперед и назад, отходят два плотных фиброзных кольца, образующих клапанный каркас аортального и митрального отверстий. Вправо и назад отходит слабее выраженное на протяжении фиброзное кольцо трехстворчатого клапана. Непосредственным продолжением центрального фиброзного тела влево является зона срастания митрального и аортального клапанов, или зона митрально-аортального «контакта». Дальше влево и кнаружи, где кольца клапанов расходятся, промежуток заполнен утолщением фиброзной ткани - левым фиброзным треугольником. Его продолжением вверх на аортальное кольцо является фиброзный промежуток между левой и задней полулунными заслонками клапанааорты-левое пространство Генле, или левый межстворчатый трункус [Goor D., Lillehei С., 1975].

Справа, в области соединения межпредсердной и межжелудочковой перегородок, где к центральному фиброзному телу примыкает фиброзное кольцо трехстворчатого клапана, отросток центрального фиброзного тела обозначается как правый фиброзный треугольник и его продолжением является истонченная фиброзная ткань перепончатой перегородки. На горизонтальном срезе хорошо видно, почему перепончатая перегородка оказывается между аортальным и трехстворчатым клапаном, а не между ним и митральным. Это происходит вследствие взаимного расположения клапанных фиброзных колец в разных плоскостях и более заднего положения митрального кольца. Из-за того, что правое предсердно-желудочковое отверстие смещено к верхушке, перепончатая перегородка делится им на две части - атриовентрикулярную и межжелудочковую. В области отверстия аорты она имеет только межжелудочковую часть, расположенную под задней полулунной заслонкой. Здесь под заслонкой есть углубление, карман, где полость левого желудочка граничит через перегородку с полостью правого предсердия. Участок мышечной перегородки непосредственно кзади от перепончатой, разделяющей эти отделы, есть атриовентрикулярная мышечная перегородка (промежуточная перегородка). Центральное фиброзное тело, таким образом, является предсердно-желудочковой структурой, фиксирует между собой клапанные фиброзные кольца и является со своими отростками местом крепления мускулатуры желудочков, предсердий и перегородок.

Проводящая система сердца.

Специализированная проводящая система сердца состоит из синусно-предсердного узла, предсердно-желудочкового узла, прободающего предсердно-желудочкового пучка (пучок Гиса) и правой и левой его ножки.

Синусно-предсердный узел расположен непосредственно под эпикардом пограничной борозды на латеральной поверхности места впадения верхней полой вены в правое предсердие. Это веретенообразная структура, длинный хвост которой распространяется в толщу пограничного гребня в его вертикальном участке. В полости правого предсердия синусно-предсердный узел проецируется на горизонтальную часть пограничного гребня, тотчас кпереди от устья верхней полой вены. Хотя в литературе имеются указания на наличие специализированных проводящих путей от синусно-предсердного узла к предсердно-желудочковому, убедительных анатомических данных в пользу этого до сих пор не получено.

Предсердно-желудочковый (атриовентрикулярный) узел расположен под эндокардом правого предсердия, в его нижнепереднем отделе. Проекция его определяется треугольником Коха, верхняя граница которого образована сухожилием Тодаро, а нижняя - линией прикрепления перегородочной створки трехстворчатого клапана. В месте соединения указанных линий у передней комиссуры и перепончатой перегородки формируется угол, в котором находится предсердно-желудочковый узел (узел Ашоффа-Тавары). Для ориентира можно пользоваться меньшей областью, ограниченной условными линиями от нижнего края устья венечного синуса к середине перегородочной створки и к передней ее комиссуре [Синев А. В., 1982 ]. В большинстве случаев узел прилегает к правой поверхности центрального фиброзного тела. В верхушке треугольника тело узла суживается, становится пучком, внедряющимся в толщу центрального фиброзного тела. После его прободенияпредсердно-желудочковый пучок под перепончатой перегородкой делится на правую и левую ножки. Область деления ствола находится с левой стороны межжелудочковой перегородки и проецируется сразу же ниже комиссуры между правой и задней полулунной заслонками клапана аорты. Отсюда, от ствола, веером расходятся вниз волокна левой ножки предсердно-желудочкового пучка. Правая его ножка внедряется в виде тонкого пучка в мышечные слои перегородки в области мышцы Ланчизи и продолжается вниз в толщеперегородочно-краевой трабекулы, пересекая полость желудочка в составе «модераторного тяжа».

Описанные общие закономерности не исключают наличия тех или иных вариантов обычного хода проводящей системы, как и деталей их строения.

Важно выделить опасные зоны при манипуляциях внутри сердца. Ими являются область впадения верхней полой вены, особенно передне-латеральная поверхность ее устья, зона треугольника Коха, пространство между правой и задней полулунными заслонками клапана аорты, зона центрального фиброзного тела, область основания мышцы Ланчизи. Повреждение этих зон может привести к возникновению нарушений нормального синусового ритма.

Венечное (коронарное) кровообращение.

Сердце снабжается кровью из венечных (коронарных) артерий, первых сосудов, отходящих от аорты. Венозная кровь собирается в вены, впадающие в венечный синус, который открывается в правое предсердие.

С анатомической точки зрения, сердце кровоснабжают две венечные артерии, которые берут начало от правого и левого синусов Вальсальвы восходящей аорты. С точки зрения кардиохирурга, таких артерий четыре: 1) ствол левой венечной артерии, 2) передняя межжелудочковая (нисходящая) артерия, 3) огибающая артерия, 4) правая венечная артерия и ее ветви.

Правая венечная артерия вместе с огибающей артерией, проходя в толще жировой клетчатки предсердно-желудочковой борозды, образует артериальный круг сердца, не замкнутый только на небольшом участке устья аорты. На уровне межжелудочковой перегородки (в сторону верхушки-спереди и сзади) с этим кругом соединяется артериальный полукруг, образованный левой передней и задней межжелудочковыми артериями. Схематично полукруг, огибающий межжелудочковую перегородку, находится в плоскости, перпендикулярной плоскости артериального круга. Ветви главных артерий, отходящие от этих кругов, и являются источником артериального снабжения миокарда всех отделов сердца.

Левая венечная артерия (arteria coronaria sinistra). Главный ствол артерии отходит от левого синуса Вальсальвы, располагается в промежутке между легочным стволом и ушком левого предсердия, где начинается левая предсердно-желудочковая и передняя межжелудочковая борозды. Длина ствола от 0 до 40 мм (обычно 10?20 мм). Главный ствол заканчивается делением на 2 или 3 ветви. При бифуркационном типе (встречается чаще) от ствола отходят передняя межжелудочковая ветвь и огибающая ветвь. В случае трифуркации средняя артерия называется промежуточной ветвью.

Передняя межжелудочковая ветвь проходит в передней межжелудочковой борозде, вдоль всей переднебоковой поверхности сердца, и является ориентиром межжелудочковой перегородки. Она, как правило, располагается под эпикардом, но иногда может проникать в толщу миокарда, где покрыта снаружи так называемыми мышечными мостиками. В области верхушки сердца истончается и, огибая верхушку, анастомозирует с задней межжелудочковой ветвью. От передней межжелудочковой ветви к левому желудочку отходят диагональные ветви, которые обозначаются номерами сверху вниз: 1?я, 2?я, 3?я. Диагональные ветвикрово - снабжают миокард переднебоковой поверхности левого желудочка, а также переднелатеральную группу сосочковых мышц митрального клапана. На всем протяжении от передней межжелудочковой ветви отходят перегородочные межжелудочковые ветви, которые под прямым углом проникают в толщу межжелудочковой перегородки. В передней межжелудочковой ветви различают три сегмента: проксимальный (до 1?й диагональной артерии), средний (между 1?й и 3?й) и дистальный-верхушечный.

Огибающая ветвь-вторая ветвь главного ствола. После отхождения из ствола направляется в левую предсердно-желудочковую борозду и проходит в ее клетчатке по задней поверхности сердца. Огибая снаружи кольцо митрального клапана, главные ее ветви, отходящие под острым и прямым углами, кровоснабжают миокард боковой и задней стенок левого желудочка, а также заднемедиальную группу сосочковых мышц митрального клапана. Они называются краевыми, или маргинальными, артериями и обозначаются номерами по мере отхождения слева направо: 1?я, 2?я, 3?я. Огибающая ветвь либо заканчивается в виде последней краевой ветви, либо, дойдя до задней межжелудочковой борозды, уходит в нее и образует заднюю межжелудочковую ветвь и формирует так называемый левый тип венечного кровоснабжения, который наблюдается в 10?15% случаев.

Правая венечная артерия (arteria coronaria dextra). Эта артерия отходит от правого синуса Вальсальвы и располагается в клетчатке правой предсердно-желудочковой борозды. Под правым ушком ее почти горизонтальный ход сменяется вертикальным, и, огибая спереди и снаружи кольцо трехстворчатого клапана, на задней поверхности ствол артерии подходит к так называемому кресту сердца. Здесь артерия делится на две концевые ветви: заднебоковую и заднюю межжелудочковую, формируя так называемый правый тип венечного кровоснабжения, который наблюдается в 85- 90% случаев. Важно подчеркнуть, что эти концевые ветви кровоснабжают заднебазальный сегмент левого желудочка. На своем протяжении правая венечная артерия отдает ветви к предсердию, синусно-предсердному узлу, правому желудочку, а ее задняя межжелудочковая ветвь питает задний отдел межжелудочковой перегородки через перегородочные ветви. В правой венечной артерии различают три сегмента: проксимальный, средний и дистальный.

Связи между областями кровоснабжения той или иной артерией выражены по-разному. В конечном счете, именно этим фактором определяется степень компенсации кровоснабжения после сужения или окклюзии разных отделов венечных сосудов. При планировании операции АКШ важно определить тот бассейн, который нуждается в реваскуляризации. Только в таком случае операция оказывается эффективной. Наиболее часто шунтируемыми являются передняя межжелудочковая, промежуточная ветви, 1?я и 2?я диагональные, 1?я и 2?я краевые, задняя межжелудочковая, заднекраевая и дистальный отдел правой венечной артерии.

Вены сердца.

В сердце имеются две основные группы вен. Одни дренируются в венечный синус, другие - непосредственно в сердечные полости. Среди последних значительное число вен, идущих по передней поверхности сердца (передние вены сердца), которые проходят над правой венечной артерией, пересекают ее поверхностно и дренируются в правое предсердие. Вены, дренирующиеся в венечный синус, сопровождают венечные артерии. Среди них различают большую вену сердца, проходящую по передней межжелудочковой борозде и собирающую кровь от вен тупого края. В задней части левой венечной борозды в области впадения всех вен формируется венечный синус. В задней межжелудочковой борозде в венечный синус впадает средняя вена сердца. По ходу в него впадают мелкие вены задней поверхности желудочков и предсердий. Венечный синус впадает в правое предсердие между заслонкой нижней полой вены и межпредсердной перегородкой.