Обґрунтування комплексного застосування тренінгу м'язів тазового дна та люмбосакральної електронейромодуляції у лікуванні передчасної еякуляції

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

“іНСТИТУТ УРОЛОГІЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ”

Автореферат

Обґрунтування комплексного застосування тренінгу м'язів тазового дна та люмбосакральної електронейромодуляції у лікуванні передчасної еякуляції

14.01.06. - урологія

Гафсі Махер

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Буковинському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Зайцев Валерій Іванович,

Буковинський державний медичний університет МОЗ України,

професор кафедри хірургії та урології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Гурженко Юрій Миколайович,

ДУ „Інститут урології АМН України”, старший науковий співробітник відділу сексопатології та андрології;

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Передчасна еякуляція (ПЕ) є найпоширенішою сексуальною дисфункцією у чоловіків. Незалежно від віку її частота за різними оцінками може становити від 22% [І.І.Горпинченко - 2007; Ю.М. Гурженко - 2006; E.O. Laumann et al. - 2005] до 38% [M.D. Waldіnger, A.et al. - 2007]. Значна поширеність, виражений негативний вплив на психоемоційний стан та міжособистісні відносини, що погіршує якість життя сексуальних партнерів, [R.C. Rosen, S. Althof -2008] свідчать за те, що ПЕ є важливою медико-соціальною проблемою. Традиційно для лікування пацієнтів з ПЕ використовуються анестетики, що блокують рецептори голівки статевого члена, та препарати із групи інгібіторів зворотного захоплення серотонина (ІЗЗС), що уповільнюють проведення електричного імпульсу на рівні спинальних синапсів. Загальними недоліками зазначених методів є короткостроковість терапевтичного ефекту, відсутність впливу на здатність пацієнта контролювати момент виникнення еякуляції. Крім того, ІЗЗС мають ряд побічних ефектів: зниження лібідо, зміна настрою, головний біль, запаморочення, нудота [M.R. Safarіnejad - 2008]. Зазначені недоліки служать підставою для розробки нових методів лікування з метою покращення спеціалізованої допомоги пацієнтам з ПЕ. Згідно з даними літератури перспективною терапевтичною концепцією може бути комбінування модуляції активності спинальних центрів еякуляції та формування у пацієнта навички довільного контролю моменту виникнення еякуляції. Для цього можуть бути використані люмбосакральна електронейромодуляція та тренінг м'язів тазового дна за принципом біологічного зворотного зв'язку (БЗЗ). Таким чином, актуальним є дослідження, що дозволить обґрунтувати режим люмбосакральної електростимуляції та тренінгу м'язів тазового дна за принципом БЗЗ як методу лікування пацієнтів з ПЕ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконувалася як фрагмент науково-дослідної роботи кафедри госпітальної хірургії та урології Буковинського державного медичного університету "Порушення функціонального стану нирок та нижніх сечовивідних шляхів при урологічній патології" (номер держреєстрації 0105U002942). Тема дисертації затверджена вченою радою БДМУ (протокол № 10 від 20.06.2008 р.). Проведена біоетична експертиза дисертаційного дослідження (протокол № 32 від 16.12.2008 р.).

Мета дослідження. Покращити результати лікування пацієнтів з передчасною еякуляцією за допомогою патогенетичного обґрунтованого комплексного застосування люмбосакральної електронейростимуляції і міотренінгу тазового дна за принципом біологічного зворотного зв'язку.

Завдання дослідження.

1. Дослідити методом поверхневої електромієлографії електричну активність спинальних центрів еякуляції і вплив на них електричного струму інтерферуючого типу.

2. Дослідити механізми довільного контролю еякуляції та можливість їх корекції за допомогою міотренінгу за принципом біологічного зворотного зв'язку.

3. Вивчити вплив фолікулостимулюючого, лютеінізуючого гормонів, пролактину, тестостерону і гормонів щитовидної залози (Т₃, Т₄) на тривалість еякуляторного рефлексу.

4. Обґрунтувати принцип оцінки симптомів ПЕ і розробити анкету «Профіль передчасної еякуляції».

5. Оцінити клінічну ефективність люмбосакральної електронейростимуляції як монотерапії, так і в комплексному лікуванні із застосуванням міотренінгу за принципом біологічного зворотного зв'язку.

Об'єкт дослідження: пацієнти з вродженою передчасною еякуляцією.

Предмет дослідження: механізм довільної та автономної регуляції еякуляторного рефлексу, вплив на них електричного струму інтерферуючого типу та рівню гормонів.

Методи дослідження: бібліосемантичний; анкетування; хронометрія; електроміелографія; ректальна манометрія; імуноферментний аналіз; статистичні: параметричні (Стюдента), непараметричні (Вілкоксона, Спірмена).

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше доведено, що провідну роль у розвитку передчасної еякуляції відіграє підвищення синаптичної провідності на рівні спинальних центрів еякуляції.

Уперше встановлено, що підвищення синаптичної провідності при передчасної еякуляції не пов'язане з підвищенням концентрації тестостерону, пролактину, фолікулостимулюючого, лютеінізуючого гормонів та гормонів щитовидної залози.

Вперше визначений механізм довільного контролю процесу еякуляції, суть якого полягає у довільній релаксації м'язів тазового дна при виникненні передвісників еякуляції.

Практичне значення отриманих результатів. Створено, апробовано й впроваджено в клінічну практику метод оцінки симптомів передчасної еякуляції. Запропоновано метод лікування пацієнтів з передчасною еякуляцією, що полягає в комбінованому використанні люмбосакральної електронейростимуляції й тренінгу м'язів тазового дна за принципом біологічного зворотного зв'язку.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є науковою роботою здобувача. Здобувач самостійно виконав пошук й аналіз літературних джерел, набір матеріалу дослідження, статистичну обробку даних. Самостійно виконував анкетування пацієнтів, процедури електромієлографії, люмбосакральної електронейростимуляції та міотренінгу. Організація наукових досліджень, теоретичне обґрунтування отриманих даних, формулювання відповідних висновків та рекомендацій здійснена разом з науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертаційного дослідження були представлені на наступних форумах і конференціях: звітних конференціях викладацького складу Буковинського державного медичного університету (2006, 2007 р.); конференції «Актуальні питання урології» (Чернівці, 2008), 2-ому з'їзді сексологів й андрологів України (Київ, 2009).

Впровадження результатів дослідження. Метод лікування пацієнтів із передчасної еякуляцією впроваджений в обласній клінічній лікарні та медичному центрі "Мавекс-Медицина", м. Чернівці; обласній клінічній лікарні м. Вінниця; відділі сексопатології й андрології ДУ «Інститут урології АМН України».

Публікації. Основні положення дисертаційної роботи повністю викладені в 8 наукових працях (з них - 1 самостійна), у тому числі 5 статей у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 3 тез в збірниках наукових праць та 2 деклараційних патенти.

Структура та об'єм дисертації. Дисертаційна робота написана російською мовою й складається із вступу, огляду літератури, матеріалів і методів, результатів власних досліджень (4 підрозділи), обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел (загальна кількість 115, з яких 30 вітчизняних й 85 закордонних) і додатків. Матеріал надрукований на 120 сторінках машинописного тексту, робота ілюстрована 20 таблицями, 12 графіками, 5 фотографіями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота виконувалася на базі обласної клінічної лікарні, медичного центра "Мавекс-Медицина" м. Чернівці та Українського інституту сексології та андрології м. Київ з 2005 по 2009 рік.

На етапі відбору пацієнтів у дослідження проведено обстеження 128 чоловіків, що зверталися з приводу недостатньої тривалості статевого акту, неможливості контролювати момент виникнення еякуляції та пов'язаний з цим психоемоційний дискомфорт. Попереднє обстеження включало опитування, огляд та пальпацію зовнішніх статевих органів, пальцеве ректальне дослідження передміхурової залози, мікроскопію сечі (2-ох склянковий тест), мікроскопію секрету передміхурової залози, трансабдомінальне ультразвукове дослідження сім'яних міхурців та передміхурової залози, вимірювання тривалості інтравагінального передеякуляторного латентного періоду (ІВПЛП). Тривалість ІВПЛП вимірювалась партнершею за допомогою секундоміру у хвилинах і визначалась як проміжок часу з моменту введення статевого члена у піхву до моменту настання еякуляції. Діагноз ПЕ встановлювався за умови, що ІВПЛП був меншим 2 хвилин, пацієнт не мав змогу контролювати еякуляцію та відчував депресію з цього приводу. Критеріями виключення з дослідження були: загальноприйняті протипоказання до електротерапії, наявність запального процесу в органах, що забезпечують еякуляцію (везикуліт, простатит, уретрит), кісти та камені передміхурової залози, набута ПЕ, застосування пацієнтом препаратів з групи інгібіторів зворотного захвату серотоніну (ІЗЗС) менше ніж за 1 місяць до початку дослідження. У дослідження були включені 84 пацієнта з вродженою (такою, що проявилася з моменту початку статевого життя) передчасною еякуляцією (ПЕ) та 38 чоловіків з нормальним ІВПЛП, що сформували групу контролю. Нормальною вважався ІВПЛП більше 2 хвилин. Всі пацієнти перед включенням у дослідження підписували інформовану згоду.

Дослідження складалося з трьох етапів. На доклінічному етапі у 30 пацієнтів із ПЕ та 10 чоловіків, з тривалістю ІВПЛП > 2 хвилин, відібраних методом рандомізації із загальної кількості осіб основної та контрольної груп, вивчалися електрична активність спинальних центрів еякуляції, здатність координувати скоротливу функцію м'язів тазового дна, можливість модуляції електричної активності спинальних центрів еякуляції за допомогою інтерференційного струму та довільної максимальної релаксації м'язів тазового дна та визначалися концентрації гонадотропних гормонів, тестостерону, гормонів щитоподібної залози у сироватці крові.

Реєстрація та модуляція електричної активності спинальних центрів еякуляції, анальна манометрія та міотренінг за принципом біологічного зворотного зв'язку (БЗЗ) виконувалися на апараті Міомед 932 (Енраф Ноніос, Нідерланди). Реєстрація електричної активності спинальних центрів еякуляції проводилася під час мастурбації із одночасною демонстрацією пацієнту відеоматеріалів еротичного змісту. У кожного пацієнта реєстрацію проводили тричі із визначенням вихідної активності, активності після дії інтерференційного струму, та під час максимальної релаксації м'язів тазового дна. Для реєстрації електричного сигналу, використовувались два поверхневих круглих електроди Ag/AgCl 3М^® діаметром 1 см і площею 0,78 см². Електроди розташовувались паравертебрально на рівні L1-L2 та над заднім крижовим отвором S2. Дистанція між електродами становила 1 см. Референтний електрод розташовувався над spina illiaca anterior superior. Для люмбосакральної модуляції використовувався інтерференційний струм з несучою частотою 4000 Гц, частотною модуляцією 100 Гц, інтенсивністю - 30-50 мА, що підбиралася з урахуванням індивідуальної чутливості пацієнта. Струм підводився через дві пари одноразових пластинчастих електродів розміром 56х128 мм. Одну пару електродів розташовували паравертебрально на рівні сегментів Т10-L2, другу пару - над задніми крижовими отворами S2-S4.

Скоротлива активність м'язів тазового дна визначалася опосередковано методом анальної манометрії. Датчик тиску встановлювався в пряму кишку, після чого пацієнт мав максимально скоротити та розслабити м'язи промежини. Зміни тонусу м'язів реєструвалися у вигляді кривої внутрішньо анальний тиск/час. Міотренінг за принципом БЗЗ проводився наступним чином: після встановлення датчику тиску у пряму кишку пацієнту на екрані апарату демонстрували шаблону криву та криву змін внутрішньоанального тиску. Пацієнту пропонувалося повторити шаблонну криву шляхом скорочення та розслаблення м'язів тазового дна.

Для вивчення значення гормонального чинника у патогенезі ПЕ, проведено порівняння середніх показників концентрацій в сироватці крові фолікулостимулюючого, (ФСГ) лютеінізуючого (ЛГ) гормонів, пролактину, загального та вільного тестостерону, глобуліну, що зв'язує полові гормони, трийодттіроніну (Т₃) та тетрайодтіроніну (Т₄) у 30 пацієнтів з ПЕ та такої ж кількості чоловіків з тривалістю ІВПЛП > 2 хвилин, відібраних методом рандомізації із загальної кількості осіб основної та контрольної груп. Визначення концентрації гормонів проводилося методом імуноферментного аналізу_.

На другому етапі розроблялася та обґрунтовувалася анкета "Профіль симптомів передчасної еякуляції" у якості інструменту для оцінки симптомів ПЕ. Анкета складалася з чотирьох доменів, які характеризували відповідно тривалість ІВПЛП, ступінь контролю еякуляції, задоволеність статевим актом, ступінь психоемоційного дистресу. Тривалість ІВПЛП вимірювалась секундоміром за загально прийнятою методикою. Ступінь контролю еякуляції, задоволеність статевим актом та ступінь психоемоційного дистресу визначалися за допомогою 10 бальних умовноінтервальних аналогових шкал, у яких 0 балів -вказують на відсутність симптому, а 10 балів відповідають максимальній виразності симптому. Шкала пройшла стандартну процедуру валідації у 38 пацієнтів з ПЕ та такої ж кількості чоловіків з нормальною тривалістю ІВПЛП, відібраних методом рандомізації із загальної кількості осіб основної та контрольної груп

Ефективність застосування люмбосакральної електростимуляції і міотренінгу за принципом БЗЗ як мототерапії, так і у комбінації була оцінена у відкритому дослідженні у 84 пацієнтів з ПЕ. Пацієнти були розділені методом рандомізації на дві групи по 42 чоловік кожна. На першому етапі пацієнтам I групи проводилася люмбосакральна стимуляція інтерференційним струмом. Методика електротерапії не відрізнялась від такої, що використовувалась на доклінічному етапі. Пацієнтам ІІ групи проводився тренінг за принципом БЗЗ за внутрішньоанальним тиском (20 сеансів через добу). На другому етапі пацієнтам обох груп проводилася комбінована терапія (люмбосакральная стимуляція інтерференційним струмом + тренінг за принципом БЗЗ (по 20 сеансів кожного виду терапії через добу).

Результати власних досліджень та їх обговорення. Середній вік пацієнтів основної групи склав - 33±11 років. За цим показником вона статистично не відрізнялася від контрольної групи, середній вік якої склав 31±10 років. Характеристика пацієнтів обох груп представлена в таблиці (табл. 1).

При порівнянні електромієлограм, записаних у чоловіків з нормальною тривалістю статевого акту та у пацієнтів з ПЕ, розходжень по амплітуді осциляцій не виявлено (вона не перевищувала 20 мВ). У той же час при ПЕ частота осциляцій була достовірно вищою (Р<0,05). Так, у групі пацієнтів з ПЕ середня частота імпульсів становила 0,8 ± 0,02 Гц, а у чоловіків з нормальною тривалістю полового акту - 0,3 ± 0,02 Гц.

Подібна особливість може бути наслідком як збільшення швидкості проведення нервового імпульсу, так і підвищення тонічної активності нейронів, що утворюють спинальні центри еякуляції.

В результаті дії інтерференційного струму спостерігалося зменшення частоти та зниження амплітуди імпульсів. Порівняння шаблонних кривих внутрішньоанального тиску/час із кривими, записаними в пацієнтів з ПЕ (рис. 1) до проведення міотренінгу за принципом БЗЗ, виявило виражену невідповідність. Так, при ПЕ збільшення анального тиску відбувалося переривчасто із запізненням (у середньому на 2±0,5 сек.), не досягаючи максимальних значень. Поряд з цим відзначались ознаки неповної релаксації: амплітуда анального тиску не досягала нульового значення. Крім того, пацієнти з ПЕ не були здатні різко знижувати анальний тиск. Перераховані особливості свідчать про недостатній довільний контроль тонусу м'язів тазового дна у пацієнтів з ПЕ.

Таблиця 1

Характеристика клінічного матеріалу

Показники	Основна група, n=84	Контрольна група, n=38
Частота еякуляції, до інтроекції, (%±95ДІ)	21,0±13,0	0
Частота еякуляції, під час інтроекції, (%±95ДІ)	32,0±15,0	0
Тривалість передеякуляторного періоду, (хв.)	1,0 (1,0; 1,5)*	10,0 (7,0; 10,0)*
Ступінь контролю еякуляції, (бали)	3 (2; 5)*	9 (7; 10)*
Задоволеність статевим актом, (бали)	5 (3; 6)*	10 (8; 10)*
Психоемоційний дискомфорт, (бали)	9 (7; 10)*	0 (0; 1)*

Порівняння середніх показників концентрацій ЛГ, ФСГ, пролактину, Т₃, Т₄, тестостерону не виявило статистично достовірних відмінностей між пацієнтами з ПЕ та чоловіками з нормальною тривалістю статевого акту. Цей факт виключає значення гормонального чинника в етіології вродженої ПЕ (табл.2).

Для оцінки стану пацієнтів до та після лікування нами була розроблена анкета "Профіль симптомів передчасної еякуляції". Анкета характеризується високою надійністю, на що вказує відсутність статистично достовірних розходжень між оцінками симптомів ПЕ, отриманими при первинному та повторному (через 3 місяці) анкетуванні (табл. 3).

Аналіз результатів анкетування 38 пацієнтів з ПЕ дозволяє зробити висновок, що питання анкети є логічними й погодженими між собою, на що вказує наявність статистично достовірної кореляції між доменами (табл. 4).

Анкета є достатньо обґрунтованою, оскільки при психометричному аналізі виявлені статистично достовірні розходження в результатах анкетувань пацієнтів з із передчасною еякуляцією та чоловіків із нормальною тривалістю ІВПЛП (табл. 5).

Таблиця 2

Cередні показникі концентрацій гормонів у сироватці крові у пацієнтів з ПЕ та чоловіків з нормальною тривалістю статевого акта

Показники	Група ПЕ n=30	Група (контроль) n=30	р*
	М±m	М±m
ФСГ МЕ/л	3,75±0,18	3,35±0,19	>0,05
ЛГ МЕ/л	5,98±0,93	6,07±0,38	>0,05
Пролактин нг/мл	7,34±0,6	7,09±0,59	>0,05
Т3 нмоль/л	1,66±0,096	1,72±0,1	>0,05
Т4 нмоль/л	77,58 ±2,24	74,04 ±2,18	>0,05
ГСПГ нмоль/л	26,5 ±1,53	22,12 ±1,17	>0,05
Тестостерон (загальний) нмоль/л	14,8 ±1,53	17,6 ±1,15	>0,05
Тестостерон (вільний) пг/мл	18,7 ±1,53	20,2 ±1,69	>0,05

Як відмічалося вище, під час першого етапу оцінки ефективності запропонованої терапії пацієнтам групи I проводилася люмбосакральна електронейростимуляція спинномозкових центрів еякуляції інтерференційним струмом. Отримані результати (табл. 6) продемонстрували, що люмбосакральна електронейростимуляція достовірно і клінічно вагомо збільшувала ІВПЛП, ступінь контролю еякуляції та знижувала ступінь психоемоційного дистресу. В той же час, задоволеність статевим актом під впливом даної терапії вірогідно не змінювалась.

Далі проаналізуємо результати лікування пацієнтів другої групи де використовували поведінкову терапію з одночасним міотренінгом м'язів тазового дна за принципом біологічного зворотного зв'язку. Дані свідчать (табл. 7), що поведінкова терапія достовірно і клінічно вагомо збільшувала ІВПЛП, ступінь контролю еякуляції, задоволеність статевим актом и знижувала ступінь психоемоційного дистресу - тобто покращання відбулось по усім параметрам, які вивчались.

Як видно з отриманих даних, головною відмінністю від першої групи було статистично вірогідне збільшення пацієнтом задоволеності статевим актом, що можна пояснити залежністю задоволеності статевим актом від здатності свідомо контролювати момент виникнення еякуляції.

По закінченні другого етапу клінічного дослідження, в ході якого використовувалась комбінована терапія, в групі, де на першому етапі проводилась люмбосакральна електростимуляція, відмічено вірогідне та клінічно значиме збільшення ступеня контролю еякуляції та задоволеності статевим актом (табл. 8). Поряд з цим, включення у програму лікування поведінкової терапії люмбосакральної електростимуляції вірогідно не вплинуло на показники в загальній групі (табл. 9). Нами було також відмічено, що в підгрупі пацієнтів з тривалістю статевого акту менше 1 хв відмічалось статистично вірогідне збільшення всіх показників, включаючи тривалість статевого акту, ступінь контролю, задоволеність статевим актом.

Таким чином, люмбосакральна електростимуляція статистично вірогідно та клінічно значимо збільшувала тривалість ІВПЛП, зменшувала психоемоційний дистрес, не впливаючи на ступінь контролю еякуляції та задоволеність статевим актом, причому її ефективність не залежить від початкової тривалості ІВЛП.

Таблиця 3

Аналіз надійності анкети "Профіль симптомів передчасної еякуляції"

Показники	ПЕ n=38	ПЕ (ретест) n=38	р
ІВПЛП (хв.)	1,3 (1,0; 1,5)*	1,5 (1; 1,5)*	>0,05**
Ступінь контролю еякуляції (бали)	4 (2; 5)*	3 (2; 4)*	>0,05**
Задоволеність статевим актом (бали)	5 (3; 6)*	4 (2; 5)*	>0,05**
Емоційний дискомфорт (бали)	9 (7; 10)*	9 (6; 10)*	>0,05**

Примітки:

1. * Ме (Процентілі 25; 75).

2. ** Парний тест Вілкоксона.

На підставі проведених досліджень і виявлених закономірностей нами був сформульований алгоритм ведення хворих із вродженою ПЕ, що передбачає застосування ІВПЛП у якості критерію для вибору тактики лікування. У пацієнтів з ІВПЛП<1 хвилини обґрунтоване використання люмбосакральної електростимуляції, тоді як при ІВПЛП>1 доцільно використовувати комбіновану терапію (рис.2).

Таблиця 4

Аналіз узгодженості анкети «Профіль симптомів передчасної еякуляції»

Показники	ІВПЛП (хв.)	Ступінь контролю (бали)
	r*	p**	r	p
ІВЛП (хв.)	-	-	0,73	< 0,0001
Ступінь контролю еякуляції (бали)	0,73	< 0,0001	-	-
Задоволеність статевим актом (бали)	0,68	< 0,0001	0,74	< 0,0001
Емоційний дискомфорт (бали)	- 0,85	< 0,0001	- 0,77	< 0,0001

Примітки:

1. * r - коефіціент кореляції Спірмена.

Таблиця 5

Аналіз обґрунтованості анкети «Профіль симптомів передчасної еякуляції»

Показники	ПЕ n=38	Контроль n=38	р
ІВЛП (хв.)	1,3 (1,0; 1,5)*	10,0 (7,0; 10,0)*	<0,05**
Ступінь контролю еякуляції (бали)	4 (2; 5)*	9 (7; 10)*	<0,05**
Задоволеність статевим актом (бали)	5 (3; 6)*	10 (8; 10)*	<0,05**
Емоційний дискомфорт (бали)	9 (7; 10)*	0 (0; 1)*	<0,05**

Примітки:

1. * Ме (Процентілі 25; 75).

2. ** непарний тест Вілкоксона.

Таблиця 6

Вплив люмбосакральної електронейромодуляції на симптоми ПЕ

Показники	До терапії n=42	Після n=42	р
ІВПЛП (хв.)	1,3 (1,0; 1,5)*	2,5 (1,5; 3,5)*	<0,0001
Ступінь контролю еякуляції (бали)	3 (1; 5)*	4 (3; 5)*	<0,0001
Задоволеність статевим актом (бали)	5 (2; 6)*	5 (3; 7)*	0,25**
Емоційний дистрес (бали)	9 (7; 10)*	7 (5; 9)*	<0,0001

Примітка:

1. * Ме (Процентілі 25; 75).

2. ** відсутність достовірної різниці.

Таблиця 7

Вплив поведінкової терапії на симптоми ПЕ

Показники	До терапії n=42	Посля n=42	р
ІВПЛП (хв.)	1,5 (1,0; 1,5)*	2,3 (1,4; 3,0)*	<0,0001
Ступінь контролю еякуляції (бали)	2 (2; 4)*	6 (4; 7)*	<0,0001
Задоволеність статевим актом (бали)	4 (2; 5)*	6 (4; 7)*	<0,0001
Емоційний дистрес (бали)	9 (7; 10)*	6 (5; 7)*	<0,0001

Примітка:

1. * Ме (Процентілі 25; 75).

Таблиця 8

Вплив поведінкової терапії на симптоми ПЕ у пацієнтів, що отримували люмбосакральну електростимуляцію

Показники	Монотерапія n=42	Комбінована терапія n=42	Р*
ІВПЛП (хв.), Ме (процентилі 25; 75)	2,4 (1,5; 3,3)	2,6 (1,8; 3,5)	>0,05
Ступінь контроля еякуляції, (бали), Ме (процентилі 25; 75)	4 (3; 6)	6 (4; 7)	>0,05
Задоволеність статевим актом (бали), Ме (процентилі 25; 75)	5 (3; 7)	6 (5; 8)	>0,05
Емоційний дистрес (бали), Ме (процентилі 25; 75)	9 (7; 10)	6 (4; 8)	>0,05

Примітка:

1. * р - достовірність.

еякуляція електронейростимуляція м'яз

Таблиця 9

Вплив люмбосакральної електростимуляції на симптоми ПЕ у пацієнтів, які отримували поведінкову терапію

Показники	Монотерапія n=42	Комбінована терапія n=42	р
ІВПЛП (хв.), Ме (процентилі 25; 75)	1,5 (1,0; 1,5)	2,3 (1,4; 3,0)	>0,05
Ступінь контроля еякуляції, (бали), Ме (процентилі 25; 75)	2 (2; 4)	4 (3; 6)	>0,05
Задоволеність статевим актом (бали), Ме (процентилі 25; 75)	4 (2; 5)	6 (4; 7)	>0,05
Емоційний дистрес (бали), Ме (процентилі 25; 75)	9 (7; 10)	6 (4; 8)	>0,05

Примітка:

1. * р - достовірність.

Таким чином, проведене дослідження виявило ряд важливих патогенетичних особливостей функціонування нервової системи у пацієнтів із вродженою передчасною еякуляцією та дозволило розробити та апробувати на практиці сучасні методи її корекції з використанням диференційованого підходу, що полягає у застосуванні люмбосакральної електростимуляції при ІВПЛП < 1 хвилини та комбінованого лікування при ІВПЛП > 1 хвилини.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведене теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі - підвищення ефективності лікування пацієнтів з передчасною еякуляцією шляхом наукового обґрунтування комбінованого застосування електротерапії інтерференційним струмом та міотренінгу за принципом біологічного зворотного зв'язку як методів, що збільшують тривалість статевого акту за рахунок уповільнення синаптичної провідності та формування механізму довільного контролю, що полягає у максимальній релаксації м'язів тазового дна при виникненні передвісників еякуляції, над процесом еякуляції, що має суттєве значення для урології.

1. У розвитку вродженої передчасної еякуляції важлива роль належить прискоренню синаптичної провідності спинальних центрів еякуляції, про що свідчить збільшення частоти імпульсів і скорочення інтервалу їх проведення. Інтерференційний струм сповільнює синаптичну провідність за рахунок гіперполяризації.

2. Довільна регуляція тривалості еякуляторного рефлексу забезпечується за рахунок максимальної релаксації м'язів тазового дна у відповідь на виникнення провісників еякуляції.

3. Патогенез уродженої передчасної еякуляції не пов'язаний з підвищенням ФСГ, ЛГ, пролактину, тестостерону і гормонів щитовидної залози, про що свідчить відсутність вірогідних змін їх концентрацій у пацієнтів із даною патологією.

4. Обґрунтованість і надійність анкети «Профіль симптомів передчасної еякуляції» дозволяють використати її як інструмент для оцінки виразності симптомів та моніторингу ефективності лікування.

5. Поведінкова терапія клінічно вагомо й статистично вірогідно збільшує інтравагінальний латентний час з 1,5 до 2,3 хв, ступінь контролю еякуляції з 2 до 6 балів, задоволеність половим актом з 4 до 6 балів і знижує виразність дистресса з 9 до 6 балів, а її ефект прямо корелює з вихідною тривалістю полового акту. Люмбосакральна стимуляція не впливає на ступінь контролю еякуляції й може використовуватися в пацієнтів із тривалістю ІВЛП менше 1 хвилини.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Люмбосакральну стимуляцію як монотерапію слід проводити пацієнтам із передчасною еякуляцією при тривалості ІВЛП менше 1 хвилини.

2. При тривалості ІВЛП більше 1 хвилини для формування довільного контролю над еякуляцією повинна проводитись поведінкова терапія за принципом біологічного зворотного зв'язку.

3. В програму обстеження пацієнтів з передчасною еякуляцією необхідно включати електромієлографію та анальну манометрію.

4. Для оцінки симптомів ПЕ та моніторингу терапевтичного ефекту необхідно використовувати анкету «Профіль передчасної еякуляції».

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Зайцев В.И. Психо-соматические нарушения при эякуляторной дисфункции/ Зайцев В.И., Гафси Махер // Клінічна та експериментальна патологія. - 2008. - Т.VII, № 4. - С. 22-25. (Здобувач провів клінічне обстеження хворих, узагальнення даних, їх статистична обробка, оформлення роботи).

2. Зайцев В.И Возможности объективизации жалоб у пациентов с преждевременной эякуляцией/ Зайцев В.И, Гафси Махер // Буковинський медичний вісник. - 2007.- T.11, №2. - С. 37-40. (Здобувач провів огляд літератури, формування груп, обстеження хворих, оцінка та узагальнення отриманих результатів).

3. Горпинченко И.И. Обоснование анкеты «Профиль преждевременной эякуляции» в качестве инструмента для оценки симптомов преждевременной эякуляции / Горпинченко И.И., Сытенко А.М., Нуриманов К.Р. Зайцев В.И., Гафси Махер // Здоровье мужчины. - 2009. - Т.28, №1. - С. 110-115. (Здобувач провів клінічне обстеження хворих, узагальнення даних, їх статистична обробка, оформлення роботи).

4. Гафси Махер Еффективность комбинированного применения биологической обратной связи и люмбосакральной электронейромодуляции при преждевременной эякуляции/ Гафси Махер // Семейная медицина. - 2009. - № 2. - С. 98-99.

5. Зайцев В.И. Возможность использования биологической обратной связи у мужчин с преждевременной эякуляцией/ Зайцев В.И., Сытенко А.М., Гафси Махер // Клінічна та експериментальна патологія. - 2009. - Т.VIIІ, № 2. - С. 29-31. (Здобувач провів клінічне обстеження хворих, узагальнення даних, їх статистична обробка, оформлення роботи).

6. ДП № а200901862, UA, МПК⁹ A61В 5/00, A61В 5/16. Спосіб оцінки симптомів передчасної еякуляції / Горпинченко І.І., Ситенко А.М., Нуріманов К.Р., Зайцев В.І., Гафсі Махер (UA), ДУ ”Інститут урології АМН України” - № u200901861; 02.03.2009; Опубл. 10.11.2009. Бюл. № 21. (Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів).

7. ДП № 45302, UA, МПК⁹ A61В 5/00, A61В 5/16. Спосіб оцінки симптомів передчасної еякуляції / Горпинченко І.І., Ситенко А.М., Нуріманов К.Р., Зайцев В.І., Гафсі Махер (UA); ДУ ”Інститут урології АМН України” - № u200901861; 02.03.2009; Опубл. 10.11.2009. Бюл. № 21. (Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, сформулював основні положення способу лікування).

8. Зайцев В.І. Порівняльна характеристика практичної цінності методів діагностики збудників запального процесу/ Зайцев В.І, Ілюк І.І., Гафсі Махер// Актуальні питання урології: Матер. Всеукр. наук.-практ. Конф. - Чернівці: БДМУ, 2006. - С. 85-87. (Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, сформулював основні положення способу лікування).

9. Зайцев В.І. Поетапна тактика лікування хронічних рецидивуючих запальних процесів органів чоловічої статевої системи/ Зайцев В.І, Ілюк І.І., Гафсі Махер// Актуальні питання урології: Матер. Всеукр. наук.-практ. Конф. - Чернівці: БДМУ, 2008. - С. 72-75. (Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, сформулював основні положення способу лікування).

10. Зайцев В.І. Імунотропні препарати при лікуванні хронічного простатиту/ Зайцев В.І, Гафсі Махер// Актуальні питання урології: Матер. Всеукр. наук.-практ. Конф. - Чернівці: БДМУ, 2008. - С. 75-79. (Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, сформулював основні положення способу лікування).

АНОТАЦІЯ

Махер Гафсі. Обґрунтування комплексного застосування тренінгу м'язів тазового дна та люмбосакральной електронейромодуляції у лікуванні передчасної еякуляції. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06. - урологія. - Державна установа “Інститут урології АМН України”, Київ, 2010.

Метою наукової роботи було підвищити ефективність лікування пацієнтів з передчасною еякуляцією (ПЕ) шляхом наукового обґрунтування застосування електронейромодуляції та тренінгу м'язів тазового дна за принципом біологічного зворотного зв'язку. У дослідження включено 84 пацієнта ПЕ та 38 чоловіків з нормальною тривалістю статевого акта. Встановлено, що розвиток ПЕ обумовлений підвищенням активності спинальних центрів еякуляції та асоціюється з порушенням координації роботи м'язів тазового дна. У той же час, гормональний чинник не відіграє суттєвої ролі у розвитку вродженої ПЕ. Продемонстровано, що люмбосакральная модуляція та поведінкова терапія на фоні тренінгу м'язів тазового дна достовірно і клінічно вагомо збільшують ІВПЛП, задоволеність статевим актом та зменшують виразність психоемоційного дистресу. Розроблений алгоритм діагностики та лікування пацієнтів з ПЕ, що передбачає проведення анкетування пацієнтів за опитувальником “Профіль симптомів передчасної еякуляції”, анальної манометрії, електромієлографії та ізольованого застосування електронейростимуляції у пацієнтів з тривалістю ІВПЛП < 1 хвилини та комбінованої терапії при ІВПЛП > 1 хвилини.

Ключові слова: передчасна еякуляція, міотренінг, біологічний зворотній зв'язок, електронейромодуляція, електроміографія.

Махер Гафси. Обоснование комплексного применения тренинга мышц тазового дна и люмбосакральной электронейромодуляции при лечении преждевременной эякуляции. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06. - урология. - Государственное учреждение «Институт урологии АМН Украины, Киев, 2010.

Диссертация посвящена повышению эффективности лечения преждевременной эякуляции (ПЭ) путём научного обоснования комплексного использования тренинга мышц тазового дна по принципу биологической обратной связи и люмбосакральной электронейромодуляции.

В исследование включено 84 пациента с ПЭ и 38 пациентов с нормальной продолжительностью полового акта. Исследование состояло из трёх этапов. На доклиническом этапе у 30 пациентов с ПЭ и 10 мужчин, с продолжительностью ИВПЛП > 2 минут, отобранных методом рандомизации из общего количества лиц основной и контрольной групп, изучались электрическая активность спинальних центров эякуляции, способность координировать сократительную функцию мышц тазового дна, возможность модуляции электрической активности спинальних центров эякуляции с помощью интерференционного тока и произвольной максимальной релаксации мышц тазового дна и определялись концентрации гонадотропных гормонов, тестостерона, гормонов щитовидной железы в сыворотке крови.

Регистрация и модуляция электрической активности спинальних центров еякуляції, анальная манометрия и миотренинг по принципу биологической обратной связи (БОС) выполнялись на аппарате Миомед 932 (Энраф Нониос, Нидерланды). Регистрация электрической активности спинальних центров эякуляции проводилась во время мастурбации с одновременной демонстрацией пациенту видеоматериалов эротического содержания. У каждого пациента регистрацию проводили трижды с определением исходной активности, активности после действия интерференционного тока, и во время максимальной релаксации мышц тазового дна. Для регистрации электрического сигнала, использовались два поверхностных круглых электрода Ag/AgCl (3М®, США) диаметром 1 см и площадью 0,78 см2. Электроды располагались паравертебрально на уровне L1-L2 и над задним крестцовым отверстием S2. Дистанция между электродами составляла 1 см. Референтный электрод располагался над spіna іllіaca anterіor superіor. Для люмбосакральной модуляции использовался интерференционный ток с несущей частотой 4000 Гц, частотной модуляцией 100 Гц, интенсивностью - 30-50 мА, подбиравшейся с учетом индивидуальной чувствительности пациента. Ток подавался через две пары одноразовых пластинчатых электродов размером 56х128 мм. Одну пару электродов располагали паравертебрально на уровне сегментов Т10-L2, другую пару - над задними крестцовыми отверстиями S2-S4.

Сократительная активность мышц тазового дна определялась опосредованно методом анальной манометрии. Датчик давления устанавливался в прямую кишку, после чего пациент должен был максимально сократить и расслабить мышцы промежности. Изменения тонуса мышц регистрировались в виде кривой внутрианальное давление/время. Миотренинг по принципу БОС проводился следующим образом: после установления датчика давления в прямую кишку, пациенту на экране аппарата демонстрировали шаблон кривой и кривую изменений внутрианального давления. Пациенту предлагалось повторить шаблонную кривую путем сокращения и расслабления мышц тазового дна.

Для изучения роли гормонального фактора в патогенезе ПЭ, у 30 пациентов с ПЭ и такого же количества мужчин с продолжительностью ИВПЛП > 2 минут, отобранных методом рандомизации из общего количества лиц основной и контрольной групп, методом иммуноферментного анализа были определенны концентрации в сыворотке крови фолликулостимулирующего, (ФСГ) лютеинизирующего (ЛГ) гормонов, пролактина, общего и свободного тестостерона, глобулина, связывающего половые гормоны, трийодтиронина (Т₃) и тетрайодтиронина (Т₄).

На втором этапе разрабатывалась и обосновывалась анкета "Профиль симптомов преждевременной эякуляции" в качестве инструмента для оценки симптомов ПЭ. Анкета состояла из четырех доменов, которые характеризовали соответственно продолжительность ИВПЛП, степень контроля эякуляции, удовлетворенность половым актом, степень психоэмоционального дистресса. Продолжительность ИВПЛП измерялась секундомером по общепринятой методике. Степень контроля эякуляции, удовлетворенность половым актом и степень психоэмоционального дистресу определялись по помощи 10 балльных условноинтервальних аналоговых шкал, в которых 0 баллов -указывают на отсутствие симптома, а 10 баллов отвечают максимальной выразительности симптома. Шкала прошла стандартную процедуру валидации у 38 пациентов с ПЭ и такого же количества мужчин с нормальной продолжительностью ИВПЛП, отобранных методом рандомізації из общего количества лиц основной и контрольной групп

Эффективность применения люмбосакральной электростимуляции и миотренинга по принципу БОС как монотерапии, так и в комбинации была оценена в открытом исследовании в 84 пациентов с ПЭ. Пациенты были разделены методом рандомизации на две группы по 42 человек каждая. На первом этапе пациентам І группы проводилась люмбосакральная стимуляция интерференционным током. Методика электротерапии не отличалась от той, которая использовалась на доклиническом этапе. Пациентам ІІ группы проводился тренинг по принципу БОС за внутрианальным давлением (20 сеансов через день). На втором этапе пациентам обеих групп проводилась комбинированная терапия (люмбосакральная стимуляция интерференционным током + тренинг по принципу БОС (по 20 сеансов каждого вида терапии через день).

Установлено, что в развитии врождённой ПЭ важную роль играет ускорение синаптической проводимости спинальных центров эякуляции, о чём свидетельствует увеличение частоты импульсов и сокращение интервала проведения. Интерференционный ток способен замедлять проводимость за счёт гиперполяризации. Установлено, что врождённая ПЭ не связана с повышением ФСГ, ЛГ, пролактина, тестостерона, и гормонов щитовидной железы. Показано, что поведенческая терапия клинически значимо и статистически достоверно увеличивает ИВЛП, степень контроля эякуляции, удовлетворённость половым актом и снижает выраженность дистресса и её эффект прямо коррелирует с исходной продолжительностью полового акта. Люмбосакральная стимуляция не оказывает влияния на степень контроля эякуляции и может использоваться у пациентов с продолжительностью ИВПЛП менее 1 минуты. Разработан алгоритм ведения пациентов с преждевременной эякуляцией, предполагающий проведение люмбосакральной стимуляции при продолжительности ИВПЛП<1 минуты с последующим подключением в программу лечения миотренинга по принципу биологической обратной связи.

Ключевые слова: преждевременная эякуляция, биологическая обратная связь, электронейромодуляция, электромиография.

Maher Gafsi. The substantiation of complex using of pelvic floor muscles training and lumbosacral electroneuromodulation in the treatment of premature ejaculation. - The Manuscript.

The candidate's thesis on a specialty 14.01.06 - Urology. - State institution «Institute of urology of АМS of Ukraine», Kiev, 2010.

84 patients with premature ejaculation (PE) and 38 patients with normal duration of intercourse were included in research. Clinical research pelvic floor muscles training with biofeedback and lumbosacral stimulations in open cross research was carried out. The important role of synapses conductivity acceleration in development of congenital PE was established. Electroneuromodulation can to slow down conductivity due to membrane hyperpolarization. Regulation of ejaculation duration could be possible with the maximal relaxation of pelvic muscles. Congenital PE pathogenesis it is not connected to increase Т3, Т4, testosterone, prolactine, FSH, LH and thyroid hormones (Т₃, Т₄). Behavioral therapy clinically significantly can increase the intravaginal latency period, a degree of the ejaculatory control, sexual satisfaction and reduce partners distress and its effect directly correlates with initial duration of intercourse. Lumbosacral stimulation does not render influence on a degree of the ejaculatory control and can be used in patients with intravaginal latency period duration less than 1 minute.

Key words: ejaculatory disorders, electroneuromodulation, biofeedback therapy.

Размещено на Allbest.ru