Неспецифический язвенный колит, острая форма, легкое течение

Размещено на http://www.allbest.ru/

Паспортная часть

1. Дата рождения 9.06.1992 - 22 года

2. Нац-ть - русский

3. Место работы - ООО «Заречное», слесарь

4. Дата поступления - 30.03.2015

Жалобы диагноз язвенный колит

На момент курации: умеренные боли в животе, периодически возникают тенезмы, слабость.

Анамнез болезни

Заболел 13.03 остро: поднялась t 39С, жидкий стул более 10 р/день, рвота 2 раза, умеренная тошнота. За мед. помощью не обращался, лечился самостоятельно: Левомицетин, Пензитал, Но-шпа, Лоперамид, через 3 дня состояние нормализовалось. 2 дня состояние было удовлетворительным, но потом опять появился жидкий стул, боли в животе, t 39С; за мед. помощью так же не обратился - выпил Лоперамид и Левомицетин, через 3 дня состояние опять нормализовалось. Через 2 дня снова наступило ухудшение состояния, в связи с чем 30.03 была вызвана бригада СМП и больной был доставлен в ВОКИБ.

Эпидемиологический анамнез

Никогда таких симптомов не было. Живет в квартире, из города за прошедшие 2 нед. не выезжал. Домашних животных нет. Воду пьет кипяченую. Перед началом заболевания ел покупной творог и перед последним ухудшением ел домашний творог, взятый у знакомых. Ни у кого из родственников подобных симптомов не наблюдал.

Анамнез жизни

Прививки по календарю. В детстве болел краснухой и ветрянкой. В 5 классе болел пневмонией и гайморитом. В течение 3-4 лет болеет хроническим тонзиллитом с обострениями весной и осенью. Болезнь Виллебранда (диагноз поставлен 2 г назад). 3.03.15 аппендэктомия в ГКБСМП №1, выписан 12.03. Курит иногда. Алкоголь - редко. Аллергоанамнез не отягощен.

Осмотр

Состояние близко к удовлетворительному. Телосложение астеническое, пониженного питания. Положение активное. Кожа чистая, цвет бледный, тургор удовлетворительный. Видимые слизистые обычной окраски. Л/у не пальпируются. Мышечная система развита умеренно, тонус и сила мышц не изменены. Костная система: грудная клетка астенического типа. Видимых искривлений позвоночника не наблюдается. Конечности правильной длины и формы. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме, при пальпации их болезненность не отмечается.

С-ма органов дыхания.

ЧДД - 16/мин. Дыхание через нос. Грудная клетка астенической формы, симметричная равномерно участвует в акте дыхания, при перкуссии - звук ясный легочный по всем полям. Пальпация межреберий безболезненна. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

С-ма органов кровообращения.

Область сердца не изменена. При пальпации определяется пульс на лучевой артерии, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный, ритмичный - 80/мин. ЧСС - 80/мин. АД 110/70. Тоны ясные. Границы сердца в норме.

С-ма органов пищеварения.

Язык обложен. Зев «спокоен». Миндалины не увеличены. Живот участвует в акте дыхания, обычной формы, симметричный. Пальпация живота - болезненность по ходу толстой кишки. Печень не увеличена.

Стул: жидкий, часть тёмно-зеленого цвета, часть - светло-коричневого, с примесью слизи и крови.

Мочеполовая система.

Мочеспускание - безболезненное. С-м поколачивания в поясничной области отрицательный.

Эндокринная с-ма.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна. Глазные симптомы отрицательны.

Нервно-психический статус.

Сознание ясное. Менингеальные симптомы отрицательны.

Предварительный диагноз

Предварительный диагноз - Эшерихиоз, энтероинвазивная форма, энтероколит.

На основании жалоб и клинической картины (острое начало, частый жидкий стул, рвота, умеренная тошнота, боли в животе), данных объективного осмотра (пальпация живота - болезненность по ходу толстой кишки, стул: жидкий, часть тёмно-зеленого цвета, часть - светло-коричневого, с примесью слизи и крови) был поставлен диагноз.

План лабораторно-инструментального обследования.

1. ОАК

2. ОАМ

3. Б/х АК: глюкоза, общ белок, альбумин, билирубин общ. и связ., АСАТ, АЛАТ, ЩФ, тимоловая проба, гамма-ГТП, К, Са, Mg, СРБ

4. Копрограмма

5. Посев кала на ЭПКП, сальмонелл, дизентерийные палочки, стафилококк, протея.

6. РПГА Sh. sonnei, Sh. flexneri

7. РПГА Salmonellae 1, 9, 12

8. ЭКГ

9. УЗИ органов БП, почек.

10. Консультация колопроктолога. Колоноскопия

11. RW, ВИЧ.

Дневник наблюдений

3.04.15

Состояние больного ближе к удовлетворительному. Сознание ясное, положение активное. Пульс 80 в мин. АД 120/80. ЧСС - 80 в мин. ЧДД 15 в мин. Кожа чистая, цвет бледный, тургор удовлетворительный. Видимые слизистые обычной окраски. Стул 6 р/сут. При пальпации живот умеренно болезнен в области сигмовидной кишки.

6.04.15

Состояние больного ближе к удовлетворительному. Сознание ясное, положение активное. Пульс 74 в мин. АД 110/70. ЧСС - 74 в мин. ЧДД 16 в мин. Кожа чистая, цвет бледный, тургор удовлетворительный. Видимые слизистые обычной окраски. Стул 2 р/сут. Пальпация живота безболезненна. Жалоб нет.

7.04.15

Состояние больного ближе к удовлетворительному. Сознание ясное, положение активное. Пульс 76 в мин. АД 120/80. ЧСС - 76 в мин. ЧДД 14 в мин. Кожа чистая, цвет бледный, тургор удовлетворительный. Видимые слизистые обычной окраски. Стул 2 р/сут. Пальпация живота безболезненна. Жалоб нет.

Дифференциальный диагноз.

1. Эшерихиоз.

2. Дизентерия.

3. Амебиаз.

4. Сальмонеллёз.

5. Неспецифический язвенный колит.

6. Клостридиозный псевдомембранозный колит.

7. Болезнь Крона.

Дизентерия, амебиаз и НЯК.

Дифференциально-диагностические признаки НЯК, дизентерии и амебиаза (по И.Н.Щетининой, 1970 г.)

Эшерихиоз. При энтероинвазивных формах эшерихиоза наблюдается острое начало заболевания с повышения t тела, сваткообр болей в животе, недомоганием, однокр-й рвотой. Через несколько часов появляется жидкий стул до 4-8 р/сут с примесью мутной слизи, иногда прожилок крови и зелени. Длительность лихорадки 1-2 дня, кишечных расстройств - 5-7 д. Тенезмов не набл-ся. Эндоскопическая картина: симптомы диффузного катарального воспаления слизистой оболочки прямой кишки, реже - эрозивный проктосигмоидит.

Сальмонеллёз. Начинается остро, но симптомы нарастают в течение 3-5д. Лихорадка достигает максимума на 3-4 день и держится до 4-5 дней. Рвота нечастая, но упорная, не связана с приемом пищи. Стул: жидкий, зеленого цвета, пенистый, со сгустками слизи («болотная тина»). Эндоскопическая картина: Катаральные, катарально-геморрагические, катарально-эрозивные и язвенные изменения, часто носящие очаговый характер: быстрая динамика (улучшение или нормализация к 14-20 дню) соотв клиническому выздоровлению)

Болезнь Крона. Редко поражается прямая кишка, чаще - тонкая (80% случаев - поражение подвздошной кишки). Диарея, как правило, развивается постепенно. Эндоскопическая картина: воспаленная и отечная слизистая, на поверхности которой имеются отдельные язвы с гнойным содержимым.

Клостридиозный псевдомембранозный колит. Возникает на фоне длительного применения антибиотиков (1-6 нед), чаще от клиндамицина, ампициллина, цефалоспоринов. Заболевание начинается остро на фоне болезни, от которой проводилось лечение антибиотиками. Сильные схваткообр боли в животе, жидкий стул с примесью зелени и крови, t до 36. Эндоскопическая картина: поверхность гиперемирована, отечна, легкоранима, зернистая. Отмечаются слизистые псевдомембраны, моторика кишки повышена. Улучшение состояния после отмены антибиотиков и назначении метронидазола.

Окончательный диагноз

Неспецифический язвенный колит, острая форма, лёгкое течение.

Обоснование: На основании жалоб и клинической картины (острое начало, частый жидкий стул, рвота, умеренная тошнота, боли в животе), данных объективного осмотра (пальпация живота - болезненность по ходу толстой кишки, ЧСС 80 уд/мин, пульс 80 уд/мин, стул: жидкий, часть тёмно-зелёного цвета, часть - светло-коричневого, с примесью слизи и крови; стул 2 р/день), данных лабораторного обследования (Hb 130 г/л, Лейк 11,5, палочк 11, лейкоцитарный сдвиг влево, СОЭ 29 мм/ч), данных бактериологического обследования (ЭПКП, сальмонеллы, дизентерийные палочки, стафилококк, протей не выделены), данных серологического обследования (РПГА Sh. sonnei, Sh. flexneri, РПГА Salmonellae 1, 9, 12 - отриц.), данных копрограммы от 1.04.15 и колоноскопии 3.04.15 (см. выше) поставлен диагноз.

Эпикриз

ФИО - Супрун Илья Александрович. Дата рождения 9.06.1992 - 22 года

Адрес проживания - г. Воронеж, ул. Лизюкова, д 103, к 125

Место работы - ООО «Заречное», слесарь

Дата поступления - 30.03.2015. Дата начала заболевания - 13.03.2015

Диагноз: Неспецифический язвенный колит, острая форма, лёгкое течение.

Список литературы

1. Н.Д. Ющук Учебник «Инфекционные болезни» 2011 г. для студентов мед. вузов и врачей.

2. А.П. Казанцев, Т. М. Зубик Руководство для врачей «Дифференциальная диагностика инфекционных болезней», 1999 г.

3. В.Ф. Учайкин «Руководство по инфекционным болезням у детей» 2002 г.

4. Тимченко В.Н., Быстрякова Л.В. «Инфекционные болезни у детей» 2001

5. Грачева Н. М., Щетинина И. Н. «Клиническая химиотерапия при инфекционных болезнях» Издательство: "Медицина", 1980

6. ВИНОГРАДОВ А. В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней - Москва, Медицина, 1980

7. А. А. Захарченко, А. Э. Штоппель, М. Н. Кузнецов, Ю. С. Винник, Л. В. Кочетова ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫМ КОЛИТОМ, Москва 2010

8. Мухин Н.А., Моисеев B.C., Мартынов А.И. Внутренние болезни. 2-е издание. Том 2. - Москва, ГЭОТАР-Мед, 2004

Размещено на Allbest.ru