Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я

Харківська медична академія післядипломної освіти

УДК: 616 - 053.31:616.391

14.01.10 - педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Особливості неонатальної адаптації та оптимізація виходжування передчасно народжених дітей шляхом збагачення раціону харчування їх матерів препаратами йоду

Аллагі Аніс

Харків - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в ВДНЗ України "Українська медична стоматологічна академія"

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Траверсе Галина Михайлівна, ВДНЗ України "Українська медична стоматологічна академія" завідуюча кафедри педіатрії № 1 з пропедевтичною педіатрією та дитячими інфекційними хворобами

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Клименко Тетяна Михайлівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідуюча кафедри неонатології

- доктор медичних наук, професор Сенаторова Ганна Сергіївна, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідуюча кафедри педіатрії №1 і неонатології

Захист дисертації відбудеться "30" червня 2010 року о 12.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.02 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58)

Автореферат розісланий "28" травня 2010 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент В.М. Савво

Анотації

Аллагі Аніс. Особливості неонатальної адаптації та оптимізації виходжування передчасно народжених дітей шляхом збагачення раціону харчування їх матерів препаратами йоду. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. - Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, Харків, 2010.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, Харків, 2010.

Дисертація присвячена вивченню особливостей адаптації в неонатальному періоді передчасно народжених дітей з малою масою, запропонована оптимізація виходжування дітей цієї групи шляхом збагачення раціону матерів-годувальниць в періоді лактації препаратами йоду.

В роботі показано, що у матерів, які народили передчасно маловагових дітей, в два рази частіше зустрічається патологія ЩЗ за даними УЗД. В пуповинній крові у їхніх дітей значно знижений рівень гормонів щитоподібної залози, що при дефіциті йодного забезпечення матері може негативно впливати на адаптацію новонародженого.

Збагачення раціону харчування матерів-годувальниць, які народили передчасно маловагових дітей, йодовмісними препаратами значно покращує лактацію, достовірно підвищуючи добову кількість молока і тривалість годування грудьми дитини на першому році життя. Прийом препаратів йоду матерями-годувальницями веде і до покращення адаптації передчасно народжених дітей, що проявляється збільшенням добової прибавки маси тіла, зниженням частоти зригувань і здуття живота, пов'язаних з вегето-вісцеральними порушеннями. Збагачення раціону харчування матерів йодом сприяє підвищенню рівня показників червоної крові та рівня кальцію в крові у новонароджених, а також сприяє становленню імунітету, що веде до зниження захворюваності на першому році життя передчасно народжених маловагових дітей анемією, рахітом і гострими респіраторними вірусними інфекціями.

Ключові слова: передчасно народжені діти, адаптація, йододефіцит, лактація.

Аллаги Анис. Особенности неонатальной адаптации и оптимизация выхаживания преждевременно родившихся детей путем обогащения рациона питания их матерей препаратами йода. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. Харьковская медицинская академия последипломного образования МОЗ Украины, Харьков, 2010.

Диссертация посвящена изучению особенностей адаптации в неонатальном периоде преждевременно родившихся детей с малой массой, предложена оптимизация выхаживания детей этой группы путем обогащения питания кормящих матерей в период лактации препаратами йода.

В работе показано, что за последние 10 лет у детей Полтавской области и Украины отмечается значительный рост заболеваний щитовидной железы, связанных с дефицитом йода. Особенно обращает на себя внимание рост распространенности гипотериоза. Частота гипотиреоза у детей возросла в два раза как в Полтавской области (с 0,13 до 0,26 ‰), так и в Украине (із 0,15 до 0,3 ‰).

Анализ результатов обследования ЩЖ у матерей, родивших преждевременно, показал, что у них в два раза чаще встречается патология ЩЖ по данным УЗИ, по сравнению с матерями, родившими доношенных детей (38% и 16% соответственно). На первом месте среди выявленной патологии стоит гипоплазия щитовидной железы. У их детей в пуповинной крови значительно снижен уровень гормонов щитовидной железы (Т₃ - 0,63±0,1 пмоль/л против 2,63±1,59 пмоль/л у доношенных, р<0,05 и Т_{4 -} 15,38±2,27 пмоль/л и 23,56±4,54 пмоль/л соответственно, p<0,05), что при дефиците йодного обеспечения матери отрицательно влияет на адаптацию новорожденного.

Проведено наблюдение за 60 преждевременно родившимися маловесными детьми (гестационный возраст 32,2+ 1,5 недель). Матери 38 детей с момента поступления в отделение патологии новорожденных и на протяжении периода лактации принимали йодсодержащие препараты в дозе 200 мг в сутки, матери 28 детей не принимали препараты йода.

Показано, что обогащение рациона питания кормящих матерей, родивших преждевременно маловесных детей, йодсодержащими препаратами значительно улучшает лактацию, достоверно повышая суточное количество молока и продолжительность кормления грудью ребенка на первом году жизни по сравнению с группой детей, матери которых не получали йодсодержащие препараты (до 6 месяцев 69,7% в первой группе против 35,6% во второй, р<0,05). Прием препаратов йода кормящими матерями приводит также улучшению адаптации преждевременно родившихся детей, что проявляется увеличением суточной прибавки массы тела, снижением частоты срыгиваний и вздутия живота, связанных с вегето-висцеральными нарушениями. Увеличение содержания йода в грудном молоке способствует повышению уровня показателей красной крови и кальция в крови у новорожденных, а также становлению иммунитета новорожденных с увеличением частоты преобладания лимфопоэза, что ведет к снижению заболеваемости на первом году жизни преждевременно родившихся маловесных детей анемией в 1,5 раза, рахитом и острыми вирусными инфекциями более чем в два раза.

Таким образом, в работе показано, что повышение содержания йода в грудном молоке с помощью йодсодержащих препаратов имеет высокую медико-социальную значимость для оптимизации выхаживания и сохранения здоровья преждевременно родившихся маловесных детей.

Ключевые слова: преждевременно родившиеся дети, адаптация, йододефицит, лактация.

Allagui Anis. Peculiarities of neonatal adaptation and optimization of nursing of premature children by enriching of the diet of their mothers iodine. - А. Manuscript.

Thesis for the candidate of medical sciences degree of in specialty 14.01.10 - pediatrics. Kharkov Medical Academy of Postgraduate Education, Ministry of Health of Ukraine, Kharkov, 2010.

Thesis deals with the peculiarities of adaptation in the neonatal period prematurely born children with a small mass, proposed optimization of care of children in this group by enriching food nursing mothers in the lactation period iodine preparations.

It is shown that mothers who gave birth to premature LBW children, twice as likely to occur thyroid pathology on ultrasound. In umbilical cord blood of their children significantly reduced the level of thyroid hormones, that iodine deficiency of the mother may affect the adaptation of the newborn.

It is shown that the enrichment of the diet of breastfeeding mothers, premature birth weight babies, iodine therapy significantly increases the daily amount of milk and the duration of breast-feeding a child in the first year of life, improves the adaptation of prematurely born children, which shows an increase in daily weight gain, decreased incidence of vomiting and bloating abdomen, improves the quality of red blood and calcium in the blood of infants and leads to a reduction of morbidity in the first year of life, anemia, rickets, and acute viral infections.

Key words: children born prematurely, adaptation, iodine deficiency, lactation.

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Збереження здоров'я новонароджених і дітей першого року життя в даний час залишається однією з актуальних проблем педіатрії в Україні (О.М. Лук'янова, 2008; Ю.Г. Антипкин, 2009). Групу найбільшого ризику перинатальних втрат та інвалідності надалі складають передчасно народжені діти та діти з низькою масою тіла при народженні. У силу незрілості всіх органів і систем протягом неонатального періоду та адаптації у недоношених дітей є свої особливості (Є.Є. Шунько, 2009; В.П. Гераськина, С.В. Думова, 2007). Велику роль у порушенні здоров'я майбутнього покоління відіграє погіршення екологічної ситуації в країні. Значна кількість патологічних станів пов'язана з порушеннями обміну життєво важливих вітамінів і мікроелементів. Одне з перших місць серед них посідає йод. Даному мікроелементу належить виключно важлива роль, яка тісно пов'язана з медико-соціальною проблемою йододефіциту (М.Є. Маменко, 2009; О.І. Єрохіна, 2008).

Найбільш вразливим контингентом щодо нестачі йоду в навколишньому середовищі є вагітні жінки і діти, тому особливо актуальними є питання впливу йододефіциту на жіночий організм під час вагітності, на розвиток плоду і особливості адаптації новонародженого в ранньому неонатальному періоді (В.А. Маляр, 2010; Р.І. Лещенко, 2007).

Найбільш вивченим з цієї точки зору є вплив йододефіциту на функцію щитоподібної залози вагітних і нейроендокринну реактивність та адаптацію новонароджених (Т.М. Кліменко, 2009). Недостатньо висвітлені питання розвитку новонароджених, особливо глибоко недоношених дітей, що знаходяться в умовах пренатального йодного дефіциту. Разом з тим, однією з причин передчасних пологів, мертвонароджень і народження дітей з низькою масою тіла (у світі щороку народжується близько 24 млн дітей з низькою масою тіла, що становить 17% від усіх новонароджених), є йодна недостатність матері (І.А. Гилязутдинов, З.Ш. Гилязутдинова, 2006).

Відомо, що настання і розвиток вагітності супроводжується змінами функціональної активності залоз внутрішньої секреції, що забезпечує адаптацію організму жінки до нових умов. При цьому до щитоподібної залози пред'являються підвищені вимоги - необхідно посилення її функції з метою активізації обміну речовин в організмі матері для росту плоду (Л.А. Шепелягина, 2003; М.Д. Хачатурова, 2004). Захворювання щитоподібної залози обумовлюють різні порушення репродуктивної функції жінок, торкаючись і лактації (І.І. Хаша, 2005). Щитоподібна залоза - важлива ланка нейроендокринної системи, яка регулює репродуктивну функцію, в тому числі лактопоез і лактогенез (M. Arojoki, V. Jokimaa, 2000; M. Kдmдrдinen, T. Soini, K. A. Wathйn et al., 2009).

Існуючі роботи про вплив йодного дефіциту у вагітної жінки на стан новонародженої дитини стосуються, як правило, доношених дітей. Щодо недоношених немовлят таких досліджень украй мало. У той же час рівень йодного забезпечення недоношеної дитини має важливе значення для ризику порушення адаптації в умовах неадекватного надходження мікроелемента з їжею (Т.В. Чекотун, О.С. Рубина, 2007).

Полтавська область належить до регіону із помірним дефіцитом йоду, але внаслідок геологічних особливостей "водні горизонти" області (Бучакський горизонт) насичені фтором від 1,5 до 9-10 мг/л при нормі до 1,5 мг/л. Фтор є ендокринним дизраптором довкілля, якій може суттєво посилювати дефіцит йоду (Г.М. Гладка, 2003; Н.А. Абрамов, 2007).

Усе перераховане вище стало підставою для проведення поглиблених наукових досліджень щодо проблеми неонатальної адаптації передчасно народжених дітей в залежності від збагачення раціону харчування матерів йодом.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана відповідно до науково-дослідного плану кафедри педіатрії №1 з пропедевтичною педіатрією і дитячими інфекційними хворобами ВДНЗ України "Українська медична стоматологічна академія" (м. Полтава) і є фрагментом науково-дослідної тематики "Моніторинг стану здоров'я, фізичного, нервово-психічного та інтелектуального розвитку передчасно народжених дітей з низькою масою тіла, які народилися в Полтавській області за останні 10 років" (державний реєстраційний № 0107U001583).

Мета роботи: оптимізація виходжування передчасно народжених дітей із малою вагою на підставі вивчення рівня гормонів щитоподібної залози в пуповинній крові, впливу збагачення раціону харчування їх матерів йодом на постнатальну адаптацію та особливості фізичного розвитку і захворюваності на першому році життя.

Завдання дослідження:

1. Провести аналіз даних статистики за останні 10 років в Україні та Полтавській області по розповсюдженості у дітей та підлітків захворювань, пов'язаних із дефіцитом йоду.

2. Вивчити стан щитоподібної залози за даними ультразвукового дослідження у матерів, які передчасно народили дітей з малою масою тіла, і оцінити рівень гормонів щитоподібної залози в пуповинній крові їх дітей.

3. Провести порівняльний аналіз лактограм у матерів, які передчасно народили дітей з малою масою тіла, в залежності від забезпечення їх раціону харчування йодом і вивчити клінічні особливості адаптації цих немовлят в неонатальному періоді.

4. Визначити в динаміці неонатального періоду показники червоної крові і рівня кальцію в крові передчасно народжених дітей в залежності від корекції харчування їх матерів препаратами йоду.

5. Оцінити особливості фізичного розвитку і захворюваності дітей першого року життя, що народились передчасно, в залежності від забезпечення препаратами йоду раціону харчування матерів, які годують груддю.

Об'єкт дослідження: стан здоров'я передчасно народжених дітей в неонатальному періоді та на першому році життя.

Предмет дослідження: показники клінічної адаптації недоношених дітей з малою масою тіла при народженні, рівень гормонів щитоподібної залози у них в пуповинній крові, стан показників червоної крові, рівня кальцію в крові цих дітей в неонатальному періоді, лактаційна функція матерів, які народили передчасно.

Методи дослідження: клінічні, біохімічні, імуноферментні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі результатів проведених досліджень і аналізу статистичних даних уперше доведено, що серед матерів, які народили недоношених дітей з малою масою, більш ніж у два рази частіше зустрічається патологія щитоподібної залози за даними ультразвукової діагностики, ніж у матерів, що народили доношених дітей. На першому місці серед виявленої патології є гіпоплазія даної залози.

Встановлено, що у передчасно народжених дітей з малою масою рівень гормонів щитоподібної залози в пуповинній крові значно нижче, ніж у дітей, які народилися доношеними.

Уперше показано, що збагачення йодом раціону харчування годуючих матерів достовірно збільшує в них добову кількість молока і сприяє більш тривалому грудному вигодовуванню їх дітей, а також значно покращує адаптаційні здібності в неонатальному періоді, що проявляється збільшенням добової маси тіла дитини, підвищенням рівня гемоглобіну та еритроцитів у крові, рівня кальцію в крові.

Збагачення йодом раціону харчування матерів у період грудного вигодовування знижує у цих дітей захворюваність на першому році життя на анемію, рахіт та гострі респіраторні вірусні інфекції, що сприяє поліпшеню нервово-психічного та фізичного розвитку дітей.

Практичне значення одержаних результатів. На основі комплексного аналізу клініко-лабораторного обстеження показано необхідність вивчення стану щитоподібної залози на етапі планування вагітності та у вагітних жінок, проведення преконцептуальної профілактики дефіциту йоду і забезпечення підвищеної йодної потреби в період вагітності та корекції йодом раціону харчування годуючих матерів, які передчасно народили маловагових дітей.

Забезпечення йодом з молоком матері передчасно народжених дітей в неонатальному періоді дозволяє покращити їхню неонатальну адаптацію, попередити розвиток ранньої анемії недоношених і поліпшити в них кальцієвий обмін, що сприяє профілактиці розвитку рахіту в даної групи дітей на першому році життя, а також зниженню захворюваності на гострі респіраторні вірусні інфекції.

Основні результати дослідження використовуються в навчальному процесі кафедри педіатрії № 1 Вищого державного навчального закладу України "Українська медична стоматологічна академія", кафедри акушерства і гінекології № 1 Національної медичної академії післядипломної підготовки лікарів ім. П.Л. Шупіка, кафедри педіатрії Луганського державного медичного університету МОЗ України. Результати дисертації впроваджені в практику лікувально-профілактичної роботи дитячих міських лікарень м. Суми, м. Полтави, у відділі відновлення репродуктивної функції жінки та у відділі внутрішньої патології вагітних Інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМН України.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто проведений аналіз наукової літератури та патентної інформації стосовно ефективності неонатальної адаптації та оптимізації виходжування передчасно народжених дітей. Автор брав безпосередню участь у формулюванні основних положень дисертації, клінічному відборі хворих, виконанні клінічно-лабораторних досліджень. Дисертант особисто виконав аналіз отриманого фактичного матеріалу, провів статистичну обробку отриманих результатів та сформулював основні висновки і практичні рекомендації роботи. Дисертантом не були використані результати та ідеї співавторів публікацій.

Автор самостійно розробив карти обстеження хворих, виконав аналіз медичної документації, збір клінічного матеріалу і його інтерпритацію. З використанням стандартних комп'ютерних програм автором виконана статистична обробка одержаних даних, аналіз та узагальнення результатів, сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Дисертантом написано 3 статті самостійно та 5 у співавторстві і надруковано у наукових виданнях, рекомендованих ВАК України. Публікації та повідомлення підтверджують особистий внесок автора в узагальнення результатів, поданих у дисертації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали та основні положення дисертації представлені та обговорені на Всеукраїнській науково-практичній конференції "Медична наука - 2008" (Полтава, 2008), на Всеукраїнській науково-практичній конференції "Медична наука - 2009" (Полтава, 2009), на науково-практичній конференції "Новітні техології в педіатричній науці, практиці та освіті", присвяченій 80-річчю з дня народження академіка АМН України Б.Я. Резніка (Одеса, 2009), V Конгресі неонатолгів України "Актуальні питання неонатології" (Київ, 2010).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 наукових праць, у тому числі 5 статей - у журналах атестованих ВАК України, 2 - у матеріалах конференцій та конгресів, отримано 1 деклараційний патент України на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 140 сторінках і складається з вступу, 6 розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел, який налічує 225 найменувань (з них 74 іноземні). Робота ілюстрована 20 таблицями і 17 рисунками. Бібліографічний опис літературних джерел викладено на 25 сторінках.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Робота виконана у ВДНЗ України "Медична стоматологічна академія" на базі Полтавської дитячої міської клінічної лікарні впродовж 2007-2009 рр.

Для вирішення поставлених завдань було проведено клінічне спостереження і комплексне обстеження в динаміці неонатального періоду 60 передчасно народжених з малою масою (основна група) та 25 доношених дітей (контрольна група). Усі діти перебували на лікуванні у відділенні патології новонароджених дитячої міської клінічної лікарні м. Полтави. Матері 32-х дітей основної групи з моменту поступлення в відділення патології новонароджених і до закінчення лактації отримували препарат, який містіть йод - Йодомарин-200 у добовій дозі 200 мкг (згідно рекомендацій ВООЗ, 2001 р.). Ці діти склали першу групу. Мами 28-ми дітей не приймали препарат йоду, їх діти склали другу групу.

Усім матерям дітей, які обстежувалися, проведено ультразвукове обстеження щитоподібної залози. У 17 передчасно народжених з малою массою тіла дітей основної і 17 доношених дітей контрольної групи в пуповинної крові були визначені гормони щитоподібної залози Т3 і Т4 та тиреотропний гормон, а також аутоантитіла до тиреопероксидази.

У всіх немовлят оцінювали результати стандартних і додаткових методів досліджень, включаючи рентгенографію органів грудної клітки, нейросонографію, ехокардіографію, електрокардіографію, загальні аналізи крові і сечі, біохімічні показники сироватки крові, а також стандартні бактеріологічні дослідження. Фізичний розвиток дітей оцінювався за антропометричними показниками маси тіла, довжини тіла або зросту (в залежності від віку обстежених), окружність голови, грудей, та антропометричними індексами.

З метою визначення кількості молока, яке дитина висмоктує за кожне годування протягом 7 діб, а потім через кожні 2-3 доби після початку застосування Йодомарину, проводилось контрольне зважування дитини медперсоналом. Група новонароджених дітей з дуже малим терміном гестації, які не могли самостійно висмоктувати молоко з грудей матері, отримували зціджене грудне молоко через зонд або ріжок в необхідній кількості відповідно віку та масі тіла, з попереднім розрахунком енергетичного та білково-жирового-вуглеводного забезпечення на кілограм маси тіла за добу.

Спостереження за природним вигодовуванням велося з моменту госпіталізації у відділення патології новонароджених та передчасно народжених дітей і продовжувалось до закінчення грудного вигодовування протягом першого року життя.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили з використанням пакетів статистичних програм Microsoft Exel. Вірогідність отриманих величин визначалася за допомогою критерію Стьюдента (t). Для твердження про вірогідність відмінності використовувалися загальноприйняті в медико-біологічних дослідженнях величини рівня вірогідності p<0,05 при t=2; абсолютні величини оцінювали за критерієм t Стьюдент-Фішера (p<0,05), відмінність у відносних величинах (%) - за непараметричним критерієм кутового перетворення ц -Фішера.

Результати досліджень та їх обговорення. Проведений аналіз поширеності захворювань щитоподібної залози серед дітей та підлітків в Україні і Полтавській області показав за останні роки значний ріст тиреоідної патології, пов'язаної з дефіцитом йоду. Так, поширеність дифузного зобу у дітей до 14 років у Полтавській області складала від 8,14 до 12,5 ‰, але в підлітків даний показник був у три рази більше і складав від 22,3 до 26,8 ‰. Також на порядок відрізнялися показники поширеності вузлового зобу в підлітків у порівнянні з дітьми до 14 років (0,05-0,08 ‰ і 0,95-1,03 ‰ відповідно). Поширення гіпотиреозу серед дітей за останні 10 років в два рази зросла як у Полтавській області, так і в Україні.

Аналіз результатів проведеного ультразвукового обстеження матерів, які народили передчасно маловагових дітей, показав, що в них патологія ЩЗ зустрічалася у два рази частіше. Особливу увагу привертає кількість матерів з гіпоплазією ЩЗ серед тих, що народили передчасно: 18 % проти 4 % серед жінок зі своєчасними пологами.

У двох матерів з виявленою за даними УЗД гіпоплазією ЩЗ в результаті більш глибокого обстеження було діагностовано аутоімунний тиреоідит, а у трьох жінок - субклінічний гіпотиреоз. За даними ряду авторів поширеність субклінічного гіпотиреозу серед жінок фертильного віку коливається в межах від 7,5 до 8,5 % (J.F. Rovert, 2005).

Проведений аналіз рівня тиреотропного гормону та гормонів ЩЗ у пуповинній крові виявив, що вміст ТТГ в обстежених групах дітей достовірно не відрізнявся, що узгоджується з літературними даними [Коваленко, 2003]. Разом з тим, відмічено значне зниження рівня трийодтироніну (0,63±0,1 пмоль/л проти 2,63±1,59 пмоль/л у доношених, р<0,05) і тироксину (15,38±2,27 пмоль/л і 23,56±4,54 пмоль/л відповідно, p<0,05) в пуповинній крові в передчасно народжених дітей. Значне зниження гормонів ЩЗ у передчасно народжених маловагових дітей визначає особливості їх неонатальної адаптації, а дефіцит надходження йоду з молоком матері може погіршувати здатність дитини адаптуватися до позаутробних умов [Коваленко, 2003; Н.П. Шабалов, 2008].

Аналіз антенатального онтогенезу в обстежених дітей показав, що в матерів, які народили передчасно, в два рази частіше аборти передували даній вагітності, значно поширеною була патологія вагітності, особливо загроза переривання, гестози першої половини вагітності, фетоплацентарна недостатність. Усі названі ускладнення, на думку багатьох науковців, можуть бути наслідком дисфункції ЩЗ в період вагітності [Щеплягина, 2003; В.А. Маляр, 2010]. неонатальний раціон лактація йод

Крім описаних вище ускладнень вагітності, у матерів основної групи під час вагітності вірогідно частіше реєструвалася анемія (р<0,05), кольпіт (p<0,05).

Серед передчасно народжених дітей з малою масою тіла (< 2000 г) було 47 дітей (78,3 %) з дуже малою масою тіла (<1500 гр) - 13 дітей (21,6 %). Середня маса тіла при народженні в основній групі склала 1664,39±250,12 гр. По гестаційному терміну в групі передчасно народжених дітей у віці < 33 тижнів було 33 немовляти (55 %) та у віці > 33 тижнів - 27 дітей (45 %).

Середній гестаційний вік дітей в групі передчасно народжених склав 32,2+1,5 тижні. Шляхом кесаревого розтину у групі недоношених народилося 23 дитини (38,3 %), у групі порівняння - 2 дитини (8 %).

Аналіз нейросонографії, проведеної всім дітям, які знаходилися під спостереженням, при госпіталізації у відділення патології новонароджених і виходжування передчасно народжених показав, що геморагічні ураження головного мозку різного ступеня тяжкості та локалізації виявлені у 51 (85 %) дитини з групи передчасно народжених і у 18 (72 %) дітей з групи порівняння. Найчастіше в обстежених дітей зустрічалися внутрішньошлуночкові крововиливи (ВШК) різного ступеня важкості.

Серед обстежених новонароджених 5 дітей в перші хвилини життя були прикладені до грудей матері, але погіршення стану дітей не дозволило продовжити годування груддю і вони були переведені на годування зцідженим грудним молоком. 27 новонароджених дітей, не зважаючи на тяжкість стану і вираженість синдрому дихальних розладів, отримували постійне зондове мінімальне ентеральне харчування напівелементною сумішшю "Алфаре" з поступовим переходом на годування грудним материнським молоком. 24 дитини годувалися порційно, при цьому 14 немовлят отримували харчування з ріжка. Початок ентерального годування цих дітей залежав від їх стану і в середньому становив 3,5±0,5 день життя.

Однією з найважливіших причин розвитку гіпогалактії у матерів-годувальниць є невиношування вагітності і фетоплацентарна недостатність [Леснікова, 2003]. Високий відсоток жінок, загрозливих по розвитку гіпогалактії, складають також породіллі після кесарівого розтину. Враховуючи, що в нашому спостереженні в більшості жінок, які народили передчасно, в період вагітності відмічалася фетоплацентарна недостатність і загроза переривання вагітності, а також була висока частота пологів шляхом кесарівого розтину (38,3 %), то всіх матерів першої і другої групи можна віднести до загрозливих по розвитку гіпогалактії.

Аналіз лактограм у матерів-годувальниць показав, що з першої по п'яту добу прийому препаратів йоду добова кількість молока у матерів обох груп була однаковою. На 7-му добу в матерів першої групи кількість молока збільшилася, але статистично не відрізнялася від такої у другій групі. Достовірне підвищення лактації у матерів, котрі одержували препарати йоду, було відмічено до 15-ї доби прийому цього препарату (р>0,05). Підвищення лактації у матерів, раціон харчування яких був збагачений препаратами йоду, пояснюється тим, що роль гормонов щитоподібної залози в міру дозрівання молока впродовж лактації збільшується, в той же час як активність лактат-гормонів зменшується [Калугіна, 2002; Н.В. Нагорна, 2009].

Крім того, матері дітей першої групи відмітили значне покращення у себе функціональної активності ЖКТ, що проявлялося посиленням моторики та зникненням закрепів, які притаманні для жінок в післяпологовому періоді.

Ефективність запропонованого способу профілактики гіпогалактії у жінок-годувальниць, загрозливих по розвитку гіпогалактії через невиношування вагітності, нами проконтрольовано на першому році життя дітей і оцінена до кінця 1-го місяця, до 3-х, 6-ти, 9-ти і 12-ти місяців.

Починаючи з 3-х місячного віку кількість дітей, які знаходилися на грудному вигодовуванні була значно більшою в групі, де матері одержували Йодомарин. Значне переважання грудного вигодовування у дітей першої групи спостерігалося до 6-місячного віку, в наступні місяці вірогідність у відмінності була відсутньою.

Одним із найважливіших показників неонатальної адаптації норвонароджених дітей є добова прибавка маси тіла. У нашому спостереженні у дітей першої групи, матері яких одержували додатково препарати йоду, прибавка маси тіла була вірогідно більшою. Так, медіана середньодобової прибавки маси тіла у дітей першої групи склала 38 г (ДІ: 33,9-42,1), у дітей другої групи 27 г (ДІ: 23,8-30,1), р<0,05.

Аналіз функціонального стану ШКТ у новонароджених дітей в ранньому неонатальному періоді (до госпіталізації у відділення патології новонароджених і виходжування передчасно народжених дітей) показав, що практично в усіх дітей відмічалися ті чи інші функціональні порушення кишківника, пов'язані з вегето-вісцеральними розладами регуляції ЦНС. Наприкінці першого тижня від початку прийому матір'ю препаратів йоду у дітей першої групи значно зменшилося здуття живота і зригування (21 % проти 50 % випадків у другій групі, p<0,05). Це може свідчити про зниження вегето-вісцеральних розладів, характерних для недоношених дітей з гіпоксичним ураженням ЦНС.

Важливим показником адаптації передчасно народжених дітей є становлення системи кровотворення, оскільки незрілість кісткового мозку у цієї групи дітей призводить до розвитку ранньої анемії, яка веде до гіпоксії тканин, затримки постнатальної адаптації організму, порушення фізичного розвитку дитини [Пясецкая, 2006; Х.Саrbonell-Estrani, 2001].

Аналіз лабораторних показників у обстежених дітей при виписці зі стаціонару показав, що медіана рівня гемоглобіну і кількості еритроцитів у дітей першої групи, чиї матері приймали препарати йоду, була значно вищою в порівнянні з такою у дітей другої групи. Так медіана рівня гемоглобіну крові у дітей першої групи склала 145,5 г/л (ДІ: 134,4-156,5) проти 108 г/л (ДІ: 101-114,9) у дітей другої групи (р<0,05), а медіана кількості еритроцитів крові склала 4,6 х 10¹²/л (ДІ: 4,26-4,95) і 3,4 х 10¹²/л (ДІ: 3,22-3,58) відповідно (р<0,05).

Однією з актуальних проблем для передчасно народжених дітей є дефіцит кальцію в організмі. Практично в 100% випадків у цих дітей до 2-3 місяців життя розвиваються ознаки рахіту. Відомо, що патогенез рахіту в передчасно народжених дітей має ряд особливостей у порівнянні з доношеними дітьми. Це пов'язано з фізіологічною незрілістю ряду органів і систем і уповільненою адаптацією до позаутробного життя, більш інтенсивним ростом і недостатністю ендогенного синтезу вітаміну Д.

Порівняльний аналіз рівня кальцію в крові в обстежених дітей при госпіталізації у відділення патології новонароджених показав, що діти обох групи за цим показником не мали відмінностей. До моменту виписки з відділення встановлено, що в дітей першої групи рівень кальцію в крові був достовірно вищим, ніж у дітей другої групи і склав 2,27±0,08 ммоль /л проти 2,09±0,08 ммоль/л (р<0,05).

Одним із показників адаптації новонародженої дитини є становлення імунної системи. Відомо, що на відміну від доношених новонароджених, у передчасно народжених дітей відмічається затримка "перехресту" лімфоцитарного і гранулоцитарного ростків, причиною якої є виражена незрілість імунної системи, дефіцит енергетичного забезпечення, необхідного для гемопоезу, і частого приєднання інфекційної патології. При госпіталізації у відділення групи, які спостерігалися, не відрізнялися по кількості дітей, у яких переважав лімфопоез (25 % у першій групі і 32 % у другій, р>0,05). До моменту виписки в дітей першої групи "перехрест" відмічався достовірно частіше і склав 81,2 % проти 53,5 % у дітей другої групи, матері яких не одержували препарати йоду (р<0,05).

Спостереження за передчасно народженими в динаміці першого року життя показало, що за темпами росту група дітей, матері яких одержували препарати йоду упродовж годування грудьми, до 6-ти місяців по рівню медіани достовірно випереджала дітей другої групи. Так, медіана показників росту дітей першої групи склала 63 см (ДІ: 62,2-63,8), проти 61 см (ДІ: 60,2-61,8), р<0,05). До 12-місячного віку середні показники зросту обстеженої групи достовірно не відрізнялися. Одержані дані можна пояснити наступними факторами: до 6 місяців більшість дітей першої групи (68,7 % проти 35,6 % у другій групі) одержували грудне молоко, збагачене йодом. Таким чином, проявлявся позитивний вплив гормонів щитоподібної залози на ріст дітей.

Одним із важливих показників фізичного розвитку дітей, які перенесли гіпоксично-ішемічне ураженння ЦНС з розвитком ІВК і вогнищ лейкомаляції на тлі морфо-функціональної незрілості через передчасне народження, є показники окружності голови. Показники окружності голови у дітей до 6-ти місячного віку в обох групах не відрізнялися, але до однорічного віку у дітей другої групи відмічено достовірне збільшення медіани вивчених показників. Медіана окружності голови в дітей першої групи до 12 місяців життя склала 45 см (ДІ: 44,6-45,3), у дітей другої групи - 46 см (ДІ: 45,4-46,5), р<0,05). Збільшення розмірів голови в данному випадку можна пояснити тим, що в дітей другої групи частіше, ніж в два рази, до кінця першого і у другому півріччі розвивався підгострий перебіг рахіту, при якому в більшості випадків відмічаються як ознаки гідроцефального синдрому, так і збільшення розмірів кісток черепа.

Порівняльний аналіз результатів середніх показників маси тіла показав, що в дітей першої групи перевага (у порівнянні з другою групою) мала місце лише до 3-х місячного віку. Медіана показників маси тіла у дітей першої групи була достовірно вищою і склала 4900 г (ДІ: 4598-5202) проти 4200 г (ДІ: 3930-4470) у дітей другої групи (р<0,05). В подальшому, починаючи з 6-місячного віку, достовірних відмінностей в середніх показниках маси тіла у дітей обох груп не відмічено. Це узгоджується з даними багатьох авторів, які свідчать про більш високу прибавку маси тіла дітей, що знаходяться на штучному вигодовуванні на першому році життя [Марушко, 2006].

Аналіз захворюваності рахітом, анемією та ГРВІ на першому році життя показав, що немовлята, матері яких в період лактації приймали препарати йоду, хворіли достовірно рідше у порівнянні з дітьми другої групи.

Слід відмітити, що розвиток гострого рахіту ми не відмічали, оскільки всі діти з 2-тижневого віку отримували специфічну профілактику даного захворювання. Однак до 4-5 місяців життя в дітей другої групи ознаки підгострого рахіту відмічалися в два рази частіше, ніж у дітей першої групи (p<0,05).

Анемія і ГРВІ в дітей другої групи також спостерігалися значно частіше у порівнянні з першою групою. Так, анемія в дітей, матері яких не отримували корекцію раціону йодними препаратами, спостерігалася більше ніж у 1,5 рази частіше (р<0,05). Захворюваність ГРВІ серед дітей другої групи на першому році життя була майже в два рази вищою, ніж у дітей першої групи (р<0,05). Це також залежало від характеру вигодовування і стану адаптаційних можливостей організму, які були значно нижчими, ніж у дітей, матері яких отримували препарати йоду в періоді лактації.

Таким чином, підвищення вмісту йоду в грудному молоці за допомогою йодовмістних препаратів має високу медико-соціальну значимість для оптимізації виходжування і збереження здоров'я маловагових дітей.

Висновки

У дисертаційній роботі проведено теоретичне узагальнення і запропоновано практичний напрямок вирішення наукової задачі з оптимізації виходжування в неонатальному періоді передчасно народжених дітей з малою масою шляхом збагачення препаратами йоду раціону харчування їх матерів в періоді лактації.

1. За останні 10 років відмічено значний ріст тиреоідної патології, пов'язаної з дефіцитом йоду, у дітей та підлітків в Україні і в Полтавській області. Поширеність вузлового зобу у дітей до 14 років у Полтавській області за цей період збільшилася на 37,5%, частота гіпотиреозу зросла в два рази як у Полтавській області (з 0,13 до 0,26 ‰), так і в Україні (з 0,15 до 0,3 ‰).

2. У матерів, які народили передчасно дітей з малою масою тіла, частота виникнення патології щитоподібної залози, за даними ультразвукового дослідження, значно вища, ніж у матерів, що народили вчасно (38% і 16% відповідно, p<0,05).

3. Встановлено, що рівень гормонів щитоподібної залози в пуповинній крові у передчасно народжених дітей з малою масою значно нижчий у порівнянні з рівнем цих гормонів в пуповинній крові доношених дітей (Т_{3 -} 0,63±0,1 пмоль/л проти 2,63±1,59 пмоль/л у доношених, р<0,05; Т₄ - 15,38±2,27 пмоль/л і 23,56±4,54 пмоль/л відповідно, p<0,05), що негативно впливає на адаптацію новонароджених при дефіциті йодного забезпечення з молоком матері.

4. Збагачення йодовмісними препаратами раціону харчування матерів-годувальниць вірогідно збільшує в них добову кількість молока і сприяє більш тривалому грудному вигодовуванню їхніх дітей (до 6 місяців 69,7% в першой групі проти 35,6% в другій, p<0,05).

5. Включення препаратів йоду в раціон харчування матерів-годувальниць, які народили передчасно, значно покращує адаптаційні можливості дітей в неонатальному періоді, що проявляється збільшенням добової прибавки маси тіла дитини (34,2±4,4 гр. проти 26,1±3,3 гр. у дітей другої групи, р<0,05), підвищенням рівня гемоглобіну і еритроцитів крові, рівня кальцію крові, сприяє становленню імунної системи (переважання лімфопоезу в 81,2 % проти 53,5 % відповідно, p<0,05%).

6. Збагачений препаратами йоду раціон харчування матерів в періоді грудного вигодовування призводить до зниження в їхніх дітей захворюваності на анемію в 1,5 рази, рахіт - в два рази, гострі вірусні інфекції - в два рази..

У практику закладів охорони здоров'я рекомендується:

1. Враховуючи значне зростання в Україні захворювань, пов'язаних з йододефіцитними станами, для профілактики передчасних пологів акушерам-гінекологам рекомендується обстежувати вагітних на наявність патології щитоподібної залози та проводити преконцептуальну профілактику дефіциту йоду, а також виконувати рекомендації (ВООЗ, 2001) по забезпеченню підвищеної йодної потреби у вагітних жінок, призначаючи додатково препарати йоду в періоді вагітності.

2. Матерям-годувальницям, які мають фактори ризику щодо розвитку гіпогалактії (кесарівський розтин, ускладнений перебіг вагітності, передчасні пологи), з метою попередження порушень лактаційної функції рекомендується прийом препаратів йоду в добовій дозі 200 мг (ВООЗ, 2001) протягом усього періоду лактації, що сприятиме збільшенню кількості грудного молока і підвищенню адаптаційних можливостей їхніх дітей в неонатальному віці, а також зниженню захворюваності дітей на першому році життя.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Траверсе Г.М. Особенности адаптации новорожденных в зависимости от уровня йода в пищевом рационе / Г.М. Траверсе, Аллаги Анис, Ю.А. Вовк, М.О. Траверсе // Репродуктивное здоровье женщины. - 2008. - № 2. - С. 76-78. (проведено обстеження дітей та узагальнення результатів).

2. Оптимизация профилактики анемии и гипокальциемии маловесных детей путем обогащения материнского рациона питания йодом. / Траверсе Г.М., Аллаги Анис, Вовк Ю.А., Траверсе М.О. // Актуальні проблеми сучасної медицини. - 2008. - № 3. - С. 38-40 (проведено клінічне обстеження, статистична обробка, аналіз першоджерел).

3. Аллаги Анис. Влияние обогащения йодом рациона кормящих матерей на состояние кроветворения и кальциевого обмена у новорожденных детей / Аллаги Анис // Актуальні проблеми сучасної медицини. - 2008. - № 4. - С. 162.

4. Аллагі Аніс. Вплив дефіциту йоду у вагітної на перинатальний онтогенез плода, стан здоров'я і розвиток новонароджених та дітей раннього віку / Аллагі Аніс // Світ медицини та біології. - 2009. - № 2. - С. 107-111.

5. Аллагі Аніс. Застосування йодомарину для профілактики порушень неонатальної адаптації у передчасно народжених дітей /Аллагі Аніс // Biomedical and biosocial anthropology. - 2009. - № 12. - С. 174-175.

6. Траверсе Г.М. Вплив застосування йоду у жінок-годувальниць на їх стан лактації та неонатальну адаптацію передчасно народжених дітей / Г.М. Траверсе, Аллагі Аніс // Здоровье ребенка. - 2009. - № 5. - С. 78-80 (проведено набір матеріалу та інтерпретація результатів, підготовка статті до друку).

7. Траверсе Г.М. Оптимізація адаптації передчасно народжених дітей шляхом збагачення раціону харчування їх матерів йодом / Г.М. Траверсе, С.М. Цвіренко, Аллагі Аніс / Мат. V Конгресу неонатологів України з міжнародною участю "Актуальні питання неонатології": Київ. - 2010. - С. 13. (набір матеріалу та аналіз отриманих даних).

8. Пат. 42621 України, МПК А 61К 33/18. Спосіб покращення адаптації новонароджених дітей за рахунок збагачення раціону матері йодом /Траверсе Г.М., Аллагі Аніс. Заявл. 06.03.2009, опубліковано 10.07.2009, бюл. № 13. (проведено клінічне обстеження, статистична обробка, підготовка до друку).

Перелік умовних скорочень

АТ-ТПО - антитіла до тиреопероксидази;

ІВК - інтравентрикулярні крововиливи;

ШКТ - шлунково-кишковий тракт;

ГРВІ - гострі респіраторні вірусні інфе 6кції;

СЕК - субепендимальні крововиливи;

Т3 - вільний трийодтиронін;

Т4 - вільний тироксин;

ТТГ - тиреотропний гормон;

УЗД - ультразвукове дослідження;

ЦНС - центральна нервова система;

ЩЗ - щитоподібна залоза.

Размещено на Allbest.ru