Біохімічні маркери у прогнозуванні перебігу та у виборі тактики лікування постінфарктних хворих з метаболічним синдромом

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

ДУ «КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ С.І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО»

КОМІР ІРИНА РОСТИСЛАВІВНА

УДК: 616.127-005.8-037-085:616.379-008.0-056.7

БІОХІМІЧНІ МАРКЕРИ У ПРОГНОЗУВАННІ ПЕРЕБІГУ ТА У ВИБОРІ ТАКТИКИ ЛІКУВАННЯ ПОСТІНФАРКТНИХТ ХВОРИХ З МЕТАБОЛІЧНИМ СИНДРОМОМ

14.01.02 - внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Сімферополь - 2010

ДИСЕРТАЦІЄЮ Є РУКОПИС

Робота виконана в ДУ «Інститут терапії ім. Л.Т. Малої АМН України», м. Харків.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник, Копиця Микола Павлович, ДУ «Інститут терапії ім. Л.Т.Малої АМН України», завідувач відділу гострого інфаркту міокарда

Офіційні опоненти:

академік АМН України, член кореспондент НАН України, доктор медичних наук, професор Коркушко Олег Васильович, керівник відділу клінічної фізіології та патології внутрішніх органів Інституту геронтології АМН України

доктор медичних наук, професор Кляритська Ірина Львівна, ДУ «Кримський державний медичний університет ім. C.І. Георгієвського» МОЗ України, завідувач кафедри терапії та сімейної медицини.

Захист дисертації відбудеться 28.01. 2011 року о 13_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 52.600.01 при ДУ «Кримський державний медичний університет імені C.І. Георгієвського» МОЗ України за адресою: 95006, м. Сімферополь, бульвар Леніна, 5/7.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ «Кримський державний медичний університет імені С.І. Георгієвського» МОЗ України за адресою: 95006, м. Сімферополь, бульвар Леніна, 5 / 7.

Автореферат розісланий 27.12. 2010 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Є.П. Смуглов

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За даними статистики, рівень смертності в Україні від хвороб серцево-судинної системи збільшився з 875,0 на 100 тисяч населення у 1995 році до 1034,4 на 100 тисяч населення у 2007 році i є одним із самих високих в Європі як серед всього населення, так і серед осіб працездатного віку (Коваленко В.Н. зі співав., 2008). Відомо, що велику роль у розвитку серцево-судинних захворювань (ССЗ) та їх ускладнень відіграють фактори ризику (ФР), особливо патогенетичне взаємозв'язане їх сполучення. Саме такою комбінацією могутніх ФР атеросклерозу є метаболічний синдром (МС). Актуальність вивчення МС обумовлена його широким розповсюдженням серед дорослого населення практично усіх країн світу, а також його значним вкладом у зростання серцево-судинних ускладнень. (Isomaa B. et al, 2001; McNell A. et al., 2005). До теперішнього часу немає єдиної думки про першопричину розвитку МС. Багато авторів в якості ключової ланки патогенезу клінічних проявів МС розглядають інсулінорезістентність (ІР) та пов'язану з нею компенсаторну гіперінсулінемію (ГІ). Доказана їх прогностична значимість у розвитку макро- і мікросудинних ускладнень у пацієнтів з цукровим діабетом (ЦД) 2 типу і гострим інфарктом міокарда (ІМ) (Wang T.J. et al., 2006). Однак можливість використання ІР і ГІ в якості маркерів неспиятливого прогнозу у хворих на МС, які вже перенесли ІМ, практично не вивчена. Останніми роками увага багатьох дослідників прикута до гормону жирової тканини лептину. Він набуває здатності стимулювати кальцифікацію судин, посилювати захоплення та депонування холестерину (ХС) макрофагами, ініціювати оксидативний стрес, підвищувати тонус симпатичної нервової системи і артеріальний тиск (АТ) (Мичка В.Б., 2008; Терешина Е.В., 2007). Доказано, що саме гіперлептинемія асоціюється з високим ризиком ССЗ, які обумовлені атеросклерозом і тромбозами (Скибчик В.А., 2007; Wolk R. et al., 2004). Однак, незважаючи на визнання цього факту більшістю дослідників, останнім часом з'явились роботи, які свідчать про наявність тісного зв'язку між розвитком гострого ІМ і низьким рівнем лептину в крові - гіполептинемією (Скибчик В.А. зі співав., 2007). При цьому автори не наводять чітких пояснень цього взаємозв'язку. Запропонована гіпотеза, згідно з якою МС є наслідком хронічного субклінічного запалення (Кобалава Ж.Д. зі співав., 2008; Мамаев С.Н. зі співав., 2008; Bertons A.G. et al., 2008). Більш того, активація системи цитокінів відіграє важливу роль в патогенезі синдрому ІР, починаючи з ранніх етапів його формування, і є маркером ІР та її важкості (Fasshauer M. et al., 2003). Показано, що підвищення рівня як інтерлейкіну-6 (ІЛ-6), так і високочутливого С-реактивного протеїну (вчСРП) може передбачати частоту наступних випадків ССЗ у хворих на МС (Круглова Н.Е. зі співав., 2002; Скибчик В.А. зі співав., 2006). Втім зв'язок цих маркерів запалення з характером перебігу та ризиком розвитку серцево-судинних ускладнень у хворих на МС, які перенесли ІМ, вивчено недостатньо. Одним з ускладнень перенесеного ІМ є серцева недостатність (СН). Доказано, що у хворих, які перенесли ІМ, СН асоціюються з високим вмістом в крові натрійуретичних пептидів, зокрема мозкового натрійуретичного пептиду (МНП) (Бугримова М. А. зі співав., 2006; McDonagh T.A. et al., 2004). Однак, в літературі відсутні данi про дослідження, що присвячені вивченню рівня МНП у осіб з МС, які перенесли ІМ, не встановлена прогностична значимість цього маркеру у даних хворих щодо несприятливого перебiгу СН. Відомо, що ендотеліальна дисфункція (ЕД) лежить в основі патогенезу і клінічної маніфестації атеросклерозу (Гаврилюк С.О. зі співав., 2005; Скибчик В.А. зі співав., 2004). При МС вона безпосредньо бере участь у ровитку ІР (Fornoni A. et al., 2005). Встановлено стимулюючий вплив лептину на синтез ендотеліну-1 (ЕТ-1) в осіб з абдомiнальним ожирінням і при атеросклеротичному ураженні коронарних артерій (Morawietz H., 2006; Dong F. et al., 2006). Втім рівень цього пептиду і його прогностична значущість у осіб з МС в постінфарктний період вивчені недостатньо.

Лікування осіб з МС і перенесеним ІМ являється вкрай актуальною проблемою. Чітко відпрацьованих стандартів лікування цієї категорії хворих на сьогоднішній день не існує. Перспективною у цьому напрямку може бути комбінація аторвастатину і антагонiсту кальцiю (АК) III покоління амлодипіну, адитивний антисклеротичний ефект якої доведений при лікуванні пацієнтів з АГ (McKeage K. et al., 2008), стабільною стенокардією (Doggrell S.A., 2005; Jukema J.W. et al., 2004) та ЦД 2 типу.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацiя виконувалась у вiддiлi гострого iнфаркту мiокарда ДУ «Інститут терапії імені Л.Т. Малої АМН України» і є фрагментом науково-дослідної роботи «Розробити способи прогнозування та попередження повторних коронарних нападів у хворих після перенесеного гострого коронарного синдрому» (№ державної реєстрації 0108U000027), що виконувалась згідно з планом науково-дослідних робіт Інституту терапії.

Мета дослідження. Оптимізація лікування та прогнозування повторних серцево-судинних подій хворих на МС, що перенесли ІМ, на підставі оцінки характеру змін біохімічних маркерів високого кардіоваскулярного ризику i метаболічних факторів.

Задачі дослідження:

Дослідити частоту та характер серцево-судинних ускладнень в групі хворих на МС, що перенесли ІМ, у порівнянні з особами, що перенесли ІМ, але не мали метаболічних порушень.

Встановити характер змін рівня МНП та можливість його використання у якості предиктору прогресування хронічної СН у хворих на МС та перенесений ІМ.

Вивчити динаміку та прогностичну значущість показників системного запалення (ІЛ-6, вчСРП) та ЕД (ЕТ-1) у осіб з МС та перенесеним ІМ.

Дослідити рівень лептину, його зв'язок з іншими біохімічними маркерами високого кардіоваскулярного ризику та визначити прогностичну цінність цього показника у хворих, що перенесли ІМ на тлі метаболічних порушень.

Визначити надійні критерії прогнозування розвитку несприятливих серцево-судинних подій у хворих на МС та перенесений ІМ.

Оптимізувати лікування хворих на МС та перенесений ІМ шляхом використання комбінації аторвастатин + амлодипін з метою зниження ризику розвитку серцево-судинних ускладнень.

Об'єкт дослідження: пiсляiнфарктний кардіосклероз за наявності супутнього МС.

Предмет дослідження: динаміка показників вуглеводного, ліпідного та жирового обмінів, системного імунного запалення, ЕД, МНП, антропометричних параметрів, їх взаємозв'язки, лiкувальнi заходи та прогностичні підходи у хворих на МС, що перенесли IМ.

Методи дослідження: загальноклінічні, лабораторні (глюкозооксидазний, твердо фазовий імуносорбентний методи), біохімічні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше на основі проведеного наукового дослідження:

- вивчено характер змін основних біохімічних маркерів високого кардіоваскулярного ризику (вч-СРП, ІЛ-6, ЕТ-1, МНП), їх взаємозв'язок з показниками ліпідного та вуглеводного обмінів, рівнем лептину та морфо-функціональними параметрами ЛШ у хворих на МС після перенесеного ІМ;

- здійснено аналіз рівнів лептину у хворих на перенесений ІМ в залежності від наявності або відсутності МС;

- доведено зв'язок певних рівнів лептину з високим ризиком повторних серцево-судинних подій у післяінфарктному періоді: у випадку супутнього МС - гіперлептинеміі, у разі відсутності цього синдрому- гіполептинемії;

- встановлені поєднання найбільш значимих факторів, які дозволяють визначати високий ризик несприятливого перебігу постінфарктного періоду в залежності від наявності або відсутності МС;

- на основі отриманих даних науково обґрунтований новий підхід до лікування хворих на МС та перенесений ІМ з гіперлептинемією за допомогою застосування у складі базисної терапії цих хворих комбінації аторвастатину та амлодипіну.

Практичне значення одержаних результатів. Проведені дослідження дозволяють запропонувати на 29-30 добу перенесеного ІМ у всіх хворих незалежно від наявності або відсутності МС визначати рівень лептину у сироватці крові, що дозволить більш точно оцінити прогноз пацієнтів. Визначені поєднання прогностичних факторів, які доцільно використовувати для виділення груп високого ризику виникнення серцево-судинних ускладнень у постінфарктний період в залежності від наявності або відсутності МС. Запропоновано новий підхід до лікування хворих на МС та перенесений ІМ з гіперлептинемією, на основі використання у схемі базисної терапії комбінації аторвастатину та амлодипіну. Практичні рекомендації і висновки роботи можуть бути використані в роботі лікарів терапевтичних, кардіологічних та ендокринологічних відділень обласних, міських і районних лікарень при лікуванні хворих на МС, що перенесли ІМ.

Впровадження результатів дослідження в практику. Отримані дані впроваджено в практичну роботу кардіологічного відділення Харківської клінічної лікарні №8, терапевтичного відділення клінічної міської лікарні міста Охтирка, терапевтичного відділення центральної районної лікарні міста Дергачі, терапевтичного відділення клінічної міської лікарні міста Луцьк, терапевтичного відділення клінічної міської лікарні міста Чернівці та с.м.т. Нові-Санжари.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно обґрунтувала напрямок дослідження, визначила його мету та сформулювала завдання. Особисто проведен інформаційно-патентний пошук, розроблені план та методологія дослідження. Особисто розроблені тематичні карти обстежених та проведено відбір тематичних хворих. Здобувач самостійно виконувала комплексне клініко-інструментальне обстеження хворих, підбір диференційованої терапії, здійснювала моніторинг клінічного перебігу захворювання в динаміці лікування. Автором самостійно була сформована комп'ютерна база даних, проведено статистичну обробку та аналіз отриманих результатів, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки та практичні рекомендації, забезпечено їх впровадження в клінічну практику та відображення в опублікованих роботах.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи доповідались та обговорювались на Всеукраїнській науково-практичній конференції "Щорічні терапевтичні читання: терапевтична клініка від науки до практичної охорони здоров'я" присвяченої пам'яті академіка Л.Т.Малої (Харків, 2006); науково-практичній конференції “Щорічні терапевтичні читання: теоретичні та клінічні аспекти діагностики і лікування внутрішніх хвороб” (Харків, 2008); науково-практичній конференції “Вклад молодих вчених в розвиток медичної науки і практики” (Харків, 2008); науково-практичній конференції “Сучасні проблеми діагностики, лікування та профілактики артеріальної гіпертензії” (Харків, 2009); наукової сесії Харківського національного медичного університету, присвяченої 204-й річниці його заснування та міжвузівської конференції молодих вчених та студентів “Медицина третього тисячоліття” (Харків, 2009); науково-практичній конференції "Щорічні терапевтичні читання: сучасна терапія і її узагальнююча роль в клініці внутрішніх хвороб" присвяченої 90-ій річниці з дня народження академіка Л.Т.Малої (Харків, 2009); Х Національному конгресі кардіологів України (Київ, 2009).

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи надруковано 17 робіт: 5 статей в журналах, що затверджені ВАК України, 12 тез в матеріалах вітчизняних й міжнародних науково-практичних конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 193 сторінках і складається зі вступу, огляду літератури, клінічної характеристики обстежених хворих та опису методик дослідження, 3 розділів власних спостережень, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій. Перелік джерел літератури містить 308 найменувань, з яких кирилицею - 72, латиницею - 236 (32 сторінки). Робота ілюстрована 4 рисунками та 49 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота базується на аналізі результатів динамічного клініко-лабораторного обстеження 120 хворих, які знаходились на лікуванні у інфарктних відділеннях ДУ «Інститут терапії ім.. Л.Т. Малої АМНУ» та ДП „Клінічний санаторій „Роща” ЗАТ „Укрпрофоздоровниця”. Для досягнення мети дослідження було обстежено 61 пацієнт (58 чоловіків та 3 жінки) у віці від 44 до 69 років, що перенесли гострий ІМ на тлі супутнього МС, - основна група та 59 пацієнтів (57 чоловіків та 2 жінок) у віці від 43 до 75 років, що перенесли гострий ІМ, але не мали проявів МС, - група порівняння. До контрольної групи увійшли 20 практично здорових осіб - 17 чоловіків і 3 жінки у віці від 35 до 64 років. До критеріїв вилучення з дослідження відносили: вік пацієнтів до 30 та більше 75 років, наявність хронічної ниркової та печінкової недостатності, гострих запальних процесів та загострення супутніх хронічних запальних захворювань, IV функціонального класу (ФК) хронічної СН, IV ФК стабільної стенокардії, ранньої постінфарктної стенокардії або рецидиву ІМ, хронічної аневризми лівого шлуночку (ЛШ), хворі, які перенесли клінічну смерть з проведенням реанімаційних заходів, з тяжкими порушеннями ритму та провідності (шлуночкова екстрасистолія високих градацій за В. Lown (1971), стійка шлуночкова тахікардія, атріовентрикулярна та синоатріальна блокади ІІ-ІІІ ступеня, синдром слабкості синусового вузла), зловживання алкоголем, неможливість або небажання дати добровільну інформовану згоду на участь у дослідженні або порушення його протоколу. МС діагностували за критеріями International diabetes federation (IDF) (2005). Діагноз ІМ з зубцем Q встановлювали відповідно до вимог Європейського товариства кардіологів (ЄТК) щодо діагностики та лікування гострого ІМ з підйомом сегменту ST (2007), діагноз ІМ без зубця Q - згідно з вимогами Керівництва ЄТК (2005). Наявність та ФК хронічної СН встановлювали відповідно до робочої класифікації Української асоціації кардіологів (2007) та критеріїв Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA). Хворі основної групи та групи порівняння були обстежені на 29-30 добу розвитку гострого ІМ та через 6 місяців спостереження.

За статтю, віком, частотою ІМ з зубцем Q та без зубця Q хворі основної групи та групи порівняння не відрізнялись між собою. Однак дрібновогнищевий ІМ (ІМ без зубця Q) реєструвався в обох групах значно рідше (34,4% в основній та 38,9% у групі порівняння), ніж ІМ з зубцем Q (відповідно 65,5% та 61,1%). Не було встановлено істотних відмінностей і щодо частоти ІМ різної локалізації. У всіх хворих перенесений ІМ був першим.

В обох групах була велика кількість хворих на АГ: в основній - 95,0%, в групі порівняння - 91,5% (р > 0,05). При цьому хворі на МС і перенесений ІМ характеризувались достовірно більшим рівнем АТ на початок дослідження, ніж пацієнти з перенесеним ІМ без МС: систолічний АТ (САТ) - 156,0 (140,0-168,0) мм рт.ст., діастолічний АТ (ДАТ) - 95,1 (86,0-110,0) мм рт.ст., в групі порівняння - відповідно 132,1 (110,0-150,0) мм рт.ст. (р < 0,05) та 86,0 (74,0-96,0) (р < 0,05).

В основній групі переважали хворі на ожиріння ІІ ст. (80,3%), в той час як у групі порівняння - хворі з нормальною масою тіла (59,3%). Частка пацієнтів з надлишковою вагою, тобто передожирінням у групі порівняння досягала 39,0% та 1 хворий (1,7%) мав дефіцит ваги (ІМТ < 18,5 кг/м2). Хворі на МС та перенесений ІМ характеризувались достовірно більшими значеннями індексу маси тіла (ІМТ), об'єму талії (ОТ) та співвідношення об'єм талії/об'єм стегон (ОТ/ОС): відповідно 37,2(27,1-41,4) кг/м2 (в групі порівняння - 25,1(16,3-29,9) кг/м2,р < 0,05); 112,4 (103,8-114,7) см (в групі порівняння - 91,5 (63,0-110,0) см, р < 0,05); 1,33 (0,90-1,82) (в групі порівняння - 0,87(0,54-1,00), р<0,05). Крім того, особи з перенесеним ІМ та МС відрізнялись від пацієнтів з перенесеним ІМ без МС більш високими рівнями глюкози натще (р < 0,05), загального ХС (р < 0,05), ХС ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) (р < 0,05), тригліцеридів (ТГ) (р < 0,05), ХС ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛДНЩ) (р < 0,05), коефіцієнту атерогенності (КА) (р < 0,05), а також більш низьким рівнем ХС ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ) (р < 0,05). Серед хворих основної групи ЦД 2 типу мали 18,0% пацієнтів, порушення толерантності до глюкози - 54,1%, тобто поширення порушень вуглеводного обміну в основній групі досягало 72,1%, в той час як в групі порівняння - лише 3,4% (випадки ЦД 2 типу).

Лікування усіх хворих згідно з рекомендаціям ЄТК (2007) проводили антиагрегантами, бета-адреноблокаторами, інгібіторами АПФ та/або блокаторами рецепторів ангіотензину ІІ, при наявності показань - нітратами та діуретиками. У якості гіполіпідемічного засобу у всіх хворих застосовували аторвастатин (препарат «Аторис», KRKA, Словения) у дозі 20 мг на добу. Крім того, хворі, що перенесли ІМ на тлі МС, отримували метформін у середній дозі 1515,2 мг на добу, при наявності ЦД 2 типу - похідні сульфанілсечовини. Між собою групи обстежених істотно не відрізнялись за частотою призначених базисних груп препаратів. Згідно дизайну дослідження частина хворих на МС та перенесений ІМ (n=23) додатково до аторвастатину отримувала на протязі 6 місяців дигідропіридиновий АК пролонгованої дії амлодипін (препарат «Норваск», Pfizer, США) у дозі 5 мг на добу. Отримані дані вносились у спеціально розроблені протоколи дослідження.

Концентрації імунореактивного інсуліну натще, ІЛ-6, вчСРП, лептину в сироватці крові визначали методом імуноферментного аналізу з використанням стандартних наборів реагентів «БЕСТ» (Росія), «Diagnostic Automation Inc.» (США), „DRG Instruments GmbH” (Німеччина). Зазначені дослідження проводили відповідно до інструкцій фірм - виробників на фотометрі-аналізаторі “Humareader” (США), 1998 р., № 2106-1709, при довжині хвилі 492 нм.

Визначення рівня глікемії натще у плазмі венозної крові здійснювали за допомогою глюкозооксидантного методу. Для оцінки ІР використовували індекс HOMA (HОmeostatic Model Assessment), запропонований Matthews D.R. та співав. (1985), який розраховували за формулою: інсулін сироватки натще (мкОД/мл) Ч глюкоза плазми натще (ммоль/л)/22,5. ІР діагностували при індексі HOMA > 2,77 ум. од. [253].

Вміст МНП, ЕТ-1 в плазмі крові досліджували за допомогою наборів реагентів «Biomedica» (Австрія), PENINSULA LABORATORIES, LLC. відповідно до інструкцій фірм - виробників на фотометрі-аналізаторі “Humareader” (США), 1998 р., № 2106-1709, при довжині хвилі 492 нм та з використанням г-лічильника установки для радіоімунохімічних досліджень “Гамма-800» (Україна)

Рівень тригліцерідів (ТГ), загального холестерину (ЗХС) та холестерину ліпопротеїнів високої щільності (ХС ЛПВЩ) визначали біохімічним методом. Холестерин ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ) розраховували за формулою:

ХС ЛПНЩ = ЗХС - (ХС ЛПВЩ+ТГ/2,2).

Коефіцієнт атерогеності (КА) - за формулою:

КА = (ЗХС - ХС ЛПВЩ) / ХС ЛПВЩ.

Ехокардіографічне дослідження проводили на ультразвуковому сканері «ALOKA SSD-280LS» (Японія) за загальновизнаною методикою у М- і В-режимах ехолокації згідно з рекомендаціями American Society of Echocardiography (Sahn D.J. et al., 1978; Schiller N.B. et al., 1989).

Для оцінки ФК СН використовували тест з 6-хвилинною ходьбою.

Cтатистична обробка результатів дослідження проводилася за допомогою пакета програм обробки даних загального призначення Statistica for Windows версії 6.0. Було використано методи непараметричної статистики: критерії Колмогорова-Смірнова, Манна-Уітні, критерій знаків, Вилкоксона, Краскела-Уолліса, медіанний тест, точний метод Фішера, коефіцієнт рангової кореляції Спірмена, а також методи багатовимірної статистики (кластерний аналіз).

Результати дослідження та їх обговорення. В результаті проведення дослідження встановлено, що хворі, які перенесли ІМ на тлі МС, характеризувались достовірно високим рівнем МНП у порівнянні із здоровими особами (р < 0,05), але значно низьким його рівнем у порівнянні з хворими, що перенесли ІМ та не мали симптомокомплексу метаболічних порушень, - відповідно 68,66 (9,12 - 207,48) пг/мл та 150,31(18,58 - 500,00) пг/мл (p < 0,05) (рис.1).

Отриманий нами результат узгоджується з даними інших авторів та може пояснюватись здатністю адипоцитів при ожирінні викликати експресію специфічних натрійуретичних кліренс-рецепторів (natriuretic clearance receptors), які беруть участь в процесах виведення НП з системного кровотоку та їх деградації (McCord J. et al., 2004; Lafontan M. et al., 2002). Крім того, можливими причинами цього явища у осіб з ожирінням можуть бути послаблення синтезу НП або гальмування їх вивільнення у міокарді (Morabito D. et al., 2001), а також зміни натрійуретичних рецепторів С-типу у жировій тканині (Wang T.J, et al., 2004). Інші дослідники пов'язують низькі рівні МНП при ожирінні з ГІ та дисліпідемією (Tamara B. et al., 2006).

Рис. 1. Рівень МНП у хворих на інфаркт міокарду на тлі МС

При проведені кореляційного аналізу встановлено, що у всіх обстежених хворих МНП мав вірогідні зворотні зв'язки з антропометричними параметрами - ІМТ, ОТ і ОТ/ОС. Виявлені кореляції були більш потужними в основній групі: відповідно (R = - 0,64, р < 0,05), (R = - 0,58, р < 0,05) і (R = - 0,47, р < 0,05), в той час як у пацієнтів з перенесеним ІМ без МС - відповідно, (R = - 0,42, р < 0,05), (R = - 0,39, р < 0,05) і (R = - 0,34, р < 0,05). Виявлення даних кореляцій вказує на наявність тісних взаємовідношень МНП як маркера СН та предиктора її несприятливого перебігу з масою тіла хворих на перенесений ІМ.

Нами було встановлено, що у пацієнтів з МС та перенесеним ІМ рівень МНП не залежав від морфо-функціональних характеристик ЛШ, ФК хронічної СН та ступеня толерантності хворих до фізичного навантаження. На відміну від цих хворих в групі порівняння МНП був тісно пов'язаний з усіма функціональними та структурними параметрами ЛШ, що вивчались, - ФВ ЛШ, КСР та КДР ЛШ, ММЛШ, ІММЛШ, ТЗСЛШ та ТМШП, а також з ФК хронічної СН та довжиною дистанції, яку проходили хворі за 6 хвилин. Таким чином, ми вважаємо, що використання МНП для прогнозування несприятливого перебігу хронічної СН у хворих на МС і перенесений ІМ є достатньо проблематичним. Для отримання остаточної відповіді на це питання потрібне проведення додаткових досліджень.

При аналізі показників системного запалення та ЕД у обстежених хворих на 29-30 добу перенесеного ІМ було виявлено, що пацієнти, які мали супутній МС, характеризувались суттєвим збільшенням ІЛ-6, вчСРП та ЕТ-1, рівні яких достовірно перевищували їх значення не тільки у здорових осіб, але й хворих на перенесений ІМ без наявності комплексу метаболічних порушень. Так, рівні ІЛ-6, вчСРП та ЕТ-1 в контрольній групі склали 5,40 (4,30-6,00) пг/мл, 2,33 (1,82-4,12) мг/мл та 3,20 (1,67-4,51) фмоль/мл, в групі порівняння - відповідно 17,19 (12,00-31,37) пг/мл (р < 0,05 у порівнянні з контролем), 10,56 (7,53-15,44) мг/мл (р < 0,05 у порівнянні з контролем) та 19,70 (11,70-24,90) фмоль/мл (р < 0,05 у порівнянні з контролем), а в основній групі - 27,50 (20,00-46,00) пг/мл (р < 0,05 у порівнянні з контролем та р < 0,05 у порівнянні з хворими на перенесений ІМ без МС), 20,31 (10,31-27,21) мг/мл (р < 0,05 у порівнянні з контролем та р < 0, 05 у порівнянні з хворими на перенесений ІМ без МС) та 29,40 (17,20-46,75) фмоль/мл (р < 0,05 у порівнянні з контролем та р < 0,05 у порівнянні з хворими на перенесений ІМ без МС).

Встановлено, що достовірно більш високі рівні ІЛ-6, вчСРП та ЕТ-1 у хворих основної групи у порівнянні з пацієнтами, які перенесли ІМ та не мали МС, були обумовлені ІР, яку мала більшість (65,6%) осіб основної групи. При цьому зниження чутливості периферичних тканин до інсуліну у хворих на перенесений ІМ та МС супроводжувалось більш значними порушеннями вуглеводного та ліпідного обмінів, прогресуванням АГ, хронічного субклінічного запалення та ЕД і асоціювалось з антропометричними показниками, які характеризують абдомінальний тип ожиріння - ОТ, ОТ/ОС.

Кореляційний аналіз показав, що в основній групі хворих ІЛ-6 та вчСРП були тісно пов'язані з маркерами абдомінального ожиріння (ОТ, ОТ/ОС), показниками вуглеводного (глюкоза та інсулін крові натще, ІР) та ліпідного (загальний ХС, ТГ, ХС ЛПДНЩ, ХС ЛПВЩ, ХС ЛПНЩ, КА) обмінів, рівнем АТ, а ЕТ-1 - з ОТ, ОТ/ОС, ІМТ, рівнями глюкози та інсуліну натще, ІР, усіма показниками ліпідного обміну та АТ. В групі порівняння ІЛ-6 та вчСРП корелювали з АТ та ліпідними показниками, ЕТ-1 - з ІМТ, АТ, ФК хронічної СН та МНП. Таким чином, отримані дані дозволили охарактеризувати хворих, які перенесли ІМ на тлі МС, як осіб з високим ступенем активації системного запалення та вираженою ЕД, що свідчило про високий атерогенний потенціал цих пацієнтів і передбачало високу імовірність розвитку кардіоваскулярних подій у постінфарктному періоді.

Дослідження рівня лептину проводилось нами лише у хворих чоловічої статі, оскільки жінки складали в усіх групах обстежених незначну частку. За норму брали рівень лептину чоловіків, зазначений в інструкції до набору для визначення лептину - 2,05 - 5,63 нг/мл. Було встановлено, що рівень лептину у хворих на перенесений ІМ та МС суттєво перевищував значення цього показника як в контролі, так і в групі порівняння: відповідно 22,08 (18,60-38,41) нг/мл, 5,10 (1,92-7,45) нг/мл (р < 0,05 у порівнянні з основною групою) та 6,30 (3,60-12,60) нг/мл (р < 0,05 у порівнянні з основною групою). За рівнем лептину здорові особи не відрізнялись від пацієнтів з перенесеним ІМ без МС (р > 0,05).

Розподіл хворих обох груп на підгрупи в залежності від рівня лептину в сироватці крові виявив, що особи з МС мали лише нормо- та гіперлептинемію (відповідно 1 та 2 підгрупи), а серед хворих без МС були пацієнти з гіпо-, нормо- та гіперлептинемією (відповідно 3, 4 та 5 підгрупи).

За результатами аналізу показників по підгрупах особливу увагу звернули на себе пацієнти основної групи з гіперлептинемією (2 підгрупа) та хворі на перенесений ІМ без наявності МС, які мали гіполептинемію (3 підгрупа) (табл.1).

Серед усіх обстежених хворих саме пацієнти з МС, що перенесли ІМ та мали гіперлептинемію, характеризувались найбільшими значеннями антропометричних показників (ІМТ, ОТ, ОТ/ОС), найбільшими рівнями ГІ та ІР, значним зростанням атерогенності крові з приєднанням до типових порушень метаболізму ліпідів при МС (гіпертригліцерідемія + низький вміст ХС ЛПВЩ) збільшення рівнів ХС ЛПНЩ та загального ХС, а також максимально вираженою активацією хронічного системного запалення, значним порушенням функції ендотелію (табл. 1) та самими високими рівнями АТ на початок дослідження.

Крім того, пацієнти 2 підгрупи відрізнялись від інших хворих найбільшими значеннями ТЗСЛШ, ТМШП, ММЛШ та ІММЛШ. За 6 хвилин вони проходили достовірно меншу дистанцію, ніж хворі 1-ої (р < 0,05), 4-ої (р < 0,05) та 5-ої (р < 0,05) підгруп.

Таблиця 1. Рівні лептину, ЕТ-1, ІЛ-6, вчСРП та МНП у обстежених пацієнтів на 29-30 добу після перенесеного ІМ залежно від рівня лептину

Примітки: ІЛ-6: 2-1 - р < 0,05, 2-3 - р < 0,05, 2-4 - р < 0,05, 2-5 - р <0,05, 1-3 - р < 0,05, 1-4 - р < 0,05, 1-5 - р < 0,05; вчСРП: 2-1 - р < 0,05, 2-3 - р < 0,05, 2-4 - р < 0,05, 2-5 - р < 0,05, 1-3 - р < 0,05, 1-4 - р < 0,05, 1-5 - р < 0,05; ЕТ-1: 3-1 - р < 0,05, 3-2 - р < 0,05, 3-4 - р < 0,05, 3-5 - р < 0,05, 2-1 - р < 0,05, 2-4 - р < 0,05, 2-5 - р < 0,05, 1-4 - р < 0,05, 1-5 - р < 0,05; МНП: 3-1 - р < 0,05, 3-2 - р < 0,05, 3-4 - р < 0,05, 3-5 - р < 0,05, 4-1 - р < 0,05, 4-2 - р < 0,05, 5-1 - р < 0,05, 5-2 - р < 0,05; Лептин : 2-5 - р < 0,05, 1-4 - р < 0,05.

Проведений кореляційний аналіз у цієї підгрупі дозволив встановити наявність потужних позитивних зв'язків лептину з ОТ (R = 0,59, р < 0,05), ОТ/ОС (R = 0,50, p < 0,05), ІМТ (R = 0,73, p < 0,05), концентрацією інсуліну в сироватці крові натще (R = 0,54, p < 0,05), індексом НОМА > 2,77 ум.од. (R = 0,41, p < 0,05), ТГ (R = 0,32, p < 0,05), ХС ЛПДНЩ (R = 0,49, p < 0,05), КА (R = 0,50, p<0,05), САТ (R = 0,46, p < 0,05) та ДАТ (R = 0,50, p < 0,05), ММЛШ (R = 0,34, p < 0,05) та ІММЛШ (R = 0,36, p < 0,05), ТЗСЛШ (R = 0,32, p < 0,01) та ТМШП (R = 0,36, p < 0,05), ІЛ-6 (R = 0,44, p < 0,05), вчСРП (R = 0,48, p < 0,05) та ЕТ-1 (R = 0,47, p < 0,05), а також достовірних негативних зв'язків - з ХС ЛПВЩ (R = -0,38, p < 0,05) та довжиною дистанції, що була пройдена за 6 хвилин (R = -0,36, p < 0,05). Крім того, спостерігались позитивні кореляційні взаємозв'язки лептину з ХС ЛПНЩ (R = 0,31, p < 0,05) та загальним ХС (R = 0,34, p < 0,05). Таким чином, в групі хворих на МС та перенесений ІМ саме гіперлептинемія в найбільшій мірі асоціювалась з головними патогенетичними механізмами прогресування атеросклерозу, що дозволило вважати її важливим предиктором ССЗ у цієї категорії пацієнтів.

Результати 6-місячного спостереження за хворими на перенесений ІМ та МС, що мали підвищений рівень лептину у крові, підтвердили зв'язок гіперлептинемії з високим кардіоваскулярним ризиком. В цієї підгрупі хворих у найближчому постінфарктному періоді ми спостерігали 1 повторний ІМ, 1 транзиторну ішемічну атаку (ТІА), 5 випадків підвищення ФК стабільної стенокардії та 5 випадків підвищення ФК хронічної СН, всього 12 випадків несприятливих серцево-судинних подій, що склало 26,1%. Крім того, зареєстровано 8 госпіталізацій та 1 операція реваскулярізації. У пацієнтів основної групи з нормолептинемією (1 підгрупа) було зареєстровано лише 1 випадок нестабільної стенокардії та 1 випадок підвищення ФК хронічної СН, тобто всього 2 випадки серцево-судинних ускладнень (16,7%). Було зафіксовано 2 госпіталізації. Таким чином, найбільша кількість серцево-судинних ускладнень серед хворих на перенесений ІМ та МС на протязі 6 місяців спостереження відмічалась у осіб з гіперлептинемією, які відрізнялись від таких же пацієнтів з нормолептинемією найбільш тяжкими серцево-судинними подіями (повторний ІМ, ТІА) та виникненням потреби у проведенні операції реваскулярізації і більшій кількості госпіталізацій.

Хворі на перенесений ІМ, які не мали МС та відрізнялись низьким рівнем лептину у крові (3 підгрупа), характеризувались найменшою масою тіла серед усіх обстежених хворих (ІМТ - 20,3 (17,8-23,9) кг/м2), самими високими рівнями у крові МНП та ЕТ-1 (табл. 1), які поєднувались з низькою ФВ ЛШ, збільшенням його розмірів (КСР та КДР), більш тяжким ФК хронічної СН та найгіршим результатом виконання тесту з 6-хвилинною ходьбою. Серед хворих групи порівняння в 3 підгрупу увійшла найбільша кількість хворих з ІІІ ФК хронічної СН - 38,1% (8 осіб) проти 22,7% (5 осіб) в 4 підгрупі (хворі з нормолептинемією) та 7,1% (1 особа) в 5 підгрупі (хворі з гіперлептинемією).

Виявлення тісних зв'язків гіполептинемії з високими рівнями МНП(R = - 0,48, p < 0,05) та ЕТ-1(R = - 0,77, p < 0,05), низькою ФВ ЛШ (R = 0,43, p < 0,05), збільшеними розмірами ЛШ (КСР (R = - 0,31, p < 0,05) та КДР ЛШ (R = - 0,35, p < 0,05)) і найбільш тяжким ФК хронічної СН (R = - 0,29, p < 0,05) дозволили вважати низький рівень лептину у хворих на перенесений ІМ без МС маркером несприятливого перебігу хронічної СН. Це було підтверджено результатами динамічного спостереження за даними хворими на протязі 6 місяців: в них було зафіксовано лише 1 випадок підвищення ФК стабільної стенокардії, проте 6 випадків підвищення ФК хронічної СН. Крім того, було зафіксовано 3 випадки госпіталізації і усі з приводу погіршення перебігу хронічної СН. Частота випадків підвищення ФК хронічної СН у хворих 3 підгрупи склала 28,6%, в той час як у пацієнтів з нормолептинемією (4 підгрупа) - 4,2%, а у хворих з гіперлептинемією (5 підгрупа) - 7,1%. Таким чином, результати проведеного дослідження дозволяють вважати лептин суттєвим предиктором несприятливого прогнозу у хворих на перенесений ІМ як на тлі МС, так і у разі його відсутності нарівні з такими загальновизнаними маркерами кардіоваскулярного ризику, як ІЛ-6, вчСРП, ЕТ-1 та МНП.

З метою більш точного прогнозування несприятливого перебігу післяінфарктного періоду у хворих 2 та 3 підгруп був використаний метод кластерного аналізу. У випадку наявності МС несприятливий прогноз щодо кардіоваскулярних ускладнень у післяінфарктному періоді визначався поєднанням 6 значимих критеріїв: гіперлептинемією > 36,6 нг/мл, високим ступенем абдомінального ожиріння (ІМТ > 38,47 кг/м2), значно підвищеними рівнями показників системного запалення (ІЛ-6 > 43,80 пг/мл, вчСРП > 25,48 мг/л), ЕД (ЕТ-1> 36,96 фмоль/л), ІР (індекс НОМА > 5,28 ум.од.). У випадку відсутності МС велике значення для прогнозування несприятливого перебігу хронічної СН мав набір таких факторів, як гіполептинемія (< 1,30 нг/мл), низька маса тіла (ІМТ < 18,50 кг/м2), високі рівні МНП (> 238,34 пг/мл) та ЕТ-1 (> 49,89 фмоль/л), низька ФВ ЛШ (< 42,00 %).

Враховуючи результати нашого дослідження, які показали наявність високого кардіоваскулярного ризику у хворих на МС та перенесений ІМ, що мали гіперлептинемію, з метою підсилення антиатерогенної спрямованості базисної терапії у цих пацієнтів нами була випробувана комбінація аторвастатину і АК ІІІ покоління амлодипіну. У зв'язку з цим хворих на МС та перенесений ІМ, які мали гіперлептинемію (n = 46), було поділено на 2 групи: 23 особи (1 група) отримували базисну терапію, яка передбачала прийом комбінації аторвастатину (препарат «Аторис», KRKA, Словения) у добовій дозі 20 мг і амлодипіну (препарат «Норваск», Pfizer, США) 5 мг на добу, інші 23 особи (2 група) - базисну терапію з прийомом лише одного аторвастатину у дозі 20 мг на добу. Крім базисної терапії всі хворі отримували метформін, при наявності ЦД 2 типу - похідні сульфанілсечовини. Середня добова доза метформіну у 1-й групі склала 1663,0 мг, у 2-й - 1787,0 мг (р > 0,05). Лікування тривало 6 місяців.За статтю, віком, частотою Q - позитивного та Q - негативного ІМ, АГ обидві групи хворих не відрізнялись одна від іншої. Крім того, хворі 1 та 2 груп на початок лікування характеризувались практично однаковими (р > 0,05) величинами усіх показників, які вивчались у ході дослідження.

Було встановлено, що базисне лікування хворих на МС, які перенесли ІМ та мали при цьому гіперлептинемію, з використанням комбінації аторвастатин + амлодипін було більш ефективним, ніж лікування цієї категорії пацієнтів, яке у якості антиатерогенного засобу передбачало вживання одного аторвастатину.

Були виявлені наступні переваги комбінації аторвастатин + амлодипін:

незалежний від зниження маси тіла виражений позитивний вплив на вуглеводний та жировий обміни: одночасне використання цих препаратів приводило до зменшення ІР на 25,2% (при використанні одного аторвастатину - на 19,4%), ГІ - на 39,4% (при використанні аторвастатину - на 12,7%), гіперлептинемії - на 42,8% (при використанні одного аторвастатину - лише на 9,8 %);

більш виражене зниження рівнів ТГ (на 37,4%, при використанні одного аторвастатину - на 22,8%), ХС ЛПДНЩ (на 32,8 %, при використанні одного аторвастатину - на 20,5%), ХС ЛПНЩ (на 44,2%, при використанні одного аторвастатину - на 35,0%), а також значне підвищення ХС ЛПВЩ (на 27,2%, при використанні одного аторвастатину - лише на 15,0%);

більш суттєвий вплив на вираженість хронічного субклінічного запалення та ЕД: під впливом комбінації аторвастатин + амлодипін спостерігалось зменшення рівня вчСРП на 57,0%, ІЛ-6 - на 48,5%, ЕТ-1 - на 44,5% (під впливом одного аторвастатину ці показники змінились відповідно на 39,1%, 36,2% та 24,9%);

більш виражений антигіпертензивний ефект, який розвивався завдяки вазодилатуючій дії амлодипіну. Це сприяло більш жорсткому контролю АТ у хворих і, як наслідок, - поліпшенню в них найближчого прогнозу;

більш значне підвищення толерантності до фізичного навантаження.

Використання на тлі базисної терапії комбінації аторвастатин + амлодипін супроводжувалось і більш сприятливим перебігом основного захворювання в перші місяці після перенесеного ІМ, а саме, - відсутністю найбільш тяжких серцево-судинних ускладнень (повторний ІМ, ТІА) та меншою кількістю госпіталізацій.

Таким чином, застосування комбінації аторвастатину та амлодипіну у складі базисної терапії хворих на МС та перенесений ІМ, які мали підвищений рівень лептину у крові, є доцільним та дозволяє більш значимо впливати на порушення вуглеводного, ліпідного, жирового обмінів, стан субклінічного системного запалення, ЕД, рівень АТ та помітно поліпшувати прогноз цих хворих в перші місяці після перенесеного ІМ.

ВИСНОВКИ

метаболічний синдром хворий інфаркт

На основі комплексного дослідження досягнуто практичне вирішення наукового завдання сучасної медицини - розроблені критерії прогнозу та оптимальні схеми лікування МС у хворих після перенесеного ІМ на підставі вивчення характеру змін, прогностичної значимості біохімічних маркерів високого кардіоваскулярного ризику (вчСРП, ІЛ-6, ЕТ-1, МНП) та метаболічних факторів (окремі показники вуглеводного та ліпідного обмінів, лептин).

1 Наявність МС у хворих після перенесеного ІМ супроводжується збільшенням частоти несприятливих серцево-судинних подій (повторним ІМ, ТІА) в перші 6 місяців спостереження.

2 Встановлена особливість реакції МНП у хворих МС після перенесеного ІМ: морфо-функціональні зміни ЛШ, високий ФК хронічної СН суттєво не впливали на рівень нейрогормону, а середні показники МНП в групі з МС були достовірно нижчими (р<0,05), ніж у хворих без метаболічного симптомокомплексу.

3. Наявність МС у хворих, що перенесли ІМ характеризувалось достовірних підвищеннях прозапального потенціалу (ІЛ-6, вчСРП) та вираженою ЕД ( високий рівень ЕТ-1), що було однією з причин високого ризику повторних серцево-судинних подій.

4. МС у хворих після перенесеного ІМ супроводжувався вірогідним збільшенням (р<0,05) частоти гіперлептинемії (79,3% проти 24,6% ). Встановлено тісний кореляційний зв'язок між високим рівнем лептину та маркерами запалення (ІЛ-6, вчСРП), ІР, показниками порушення функції ендотелію (ЕТ-1), морфо-функіональними змінами ЛШ. У хворих без МС навпаки низький рівень лептину асоціювався з високим ФК хронічної СН та мав високі кореляційні зв'язки з високими показниками ЕТ-1, МНП.

5.Встановлені критерії високого кардіоваскулярного ризику у хворих після пернесеного ІМ при наявності МС: гіперлептинемією > 36,6 нг/мл, ІМТ > 38,47 кг/м2, ІЛ-6 > 43,80 пг/мл, вчСРП > 25,48 мг/л, ЕТ-1> 36,96 фмоль/л, індексом НОМА > 5,28 ум.од. У разі відсутності МС висока прогностична цінність несприятливого перебігу хронічної СН відзначалась при гіполептинемії < 1,30 нг/мл, ІМТ < 18,50 кг/м2, МНП > 238,34 пг/мл, ЕТ-1 > 49,89 фмоль/л, ФВ ЛШ < 42,00%.

6. Використання комбінації двох препаратів аторвастатин та амлодипін у складі базисної терапії у хворих на МС після перенесеного ІМ з високим рівнем лептину сприяло більш позитивному впливу на вуглеводний, жировий та ліпідний обміни, достовірному зменшенню активності системного запалення, ЕД, АТ, зниженню ФК хронічної СН та супроводжується зменшенням частоти повторного ІМ, ТІА та меншою кількістю госпіталізацій.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

На 29-30 добу перенесеного ІМ у всіх хворих незалежно від наявності або відсутності МС доцільно крім визначення загальновідомих маркерів високого кардіоваскулярного ризику вимірювати рівень лептину у сироватці крові, що дозволить більш точно оцінити прогноз пацієнтів.

У випадку наявності МС виявлення гіперлептинемії > 36,6 нг/мл у поєднанні з ІМТ > 38,47 кг/м2, ІЛ-6 > 43,80 пг/мл, вчСРП > 25,48 мг/л, ЕТ-1> 36,96 фмоль/л, індексом НОМА > 5,28 ум.од. дозволяє прогнозувати високий ризик кардіоваскулярних ускладнень у післяінфарктному періоді.

У випадку відсутності МС виявлення гіполептинемії < 1,30 нг/мл у поєднанні з ІМТ < 18,50 кг/м2, МНП > 328,34 пг/мл, ЕТ-1 > 49,89 фмоль/л, ФВ ЛШ < 42,00 % дозволяє прогнозувати високу імовірність несприятливого перебігу хронічної СН.

У хворих на МС та перенесений ІМ, які мають гіперлептинемію, з метою підвищення ефективності лікування та поліпшення прогнозу рекомендується включати у схему базисної терапії комбінацію аторвастатину у добовій дозі 20 мг та амлодипіну у дозі 5 мг на добу.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Комір І.Р. Взаємозв'язок рівня лептину з інсулінорезистентністю у хворих на метаболічний синдром, що перенесли інфаркт міокарду / І.Р. Комір // Лабораторна діагностика. - 2009. -№ 3(49). - С. 3-6.

2. Копица Н.П. Взаимосвязь уровня эндотелина-1 и маркеров системного воспаления у больных с метаболическим синдромом после инфаркта миокарда / Н.П. Копица, И.Р. Комир // Український терапевтичний журнал. - 2009. - №2. - С. 44-48. (Здобувач здійснив підбір тематичних хворих, організував комплексне обстеження хворих, провів статистичну обробку отриманих результатів та пошук тематичної літератури, надав клінічне тлумачення отриманих даних, написав статтю та підготував її до друку).

3. Мозговой натрийуретический пептид и структурно-функциональное состояние левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда у больных с метаболическим синдромом / Н.П. Копица, И.Р. Комир, О.В. Петюнина, Л.Л. Петенева // Запорожский медицинский журнал. - 2009. - №6. - С.20-24. (Дисертантом проведено обстеження хворих, статистичну обробку даних, аналіз отриманих результатів, написання статті).

4. Коронарная микроциркуляторная дисфункция и причины ее развития / Н.П. Копица, Н.В. Белая, Н.В. Титаренко, И.Т. Заривчацкая, И.Р. Комир // Міжнародний медичний журнал - 2009. - №3(59). - С.36-40. (Здобувач здійснив відбір тематичних хворих, організував комплексне обстеження хворих, провів статистичну обробку отриманих результатів та пошук тематичної літератури, надав клінічне тлумачення отриманих даних, написав статтю та підготував її до друку).

5. Біла Н.В. Інтерлейкін-6 у хворих з метаболічним синдромом після перенесеного інфаркту міокарда / Н.В. Біла, І.Р.Комір, Н.В. Титаренко // Хірургічна перспектива. - Харків. - 2010.- №2.- С.9-11. (Дисертантом проведено обстеження хворих, статистична обробка та аналіз даних, написання статті).

6. Копица Н.П. Особенности углеводного обмена, липидного спектра крови и лептинемия у больных метаболическим синдромом после перенесенного инфаркта миокарда / Н.П. Копица, И.Р. Комир, Н.В. Белая // Актуальне вопросы кардиологии : материалы международного конгресса по гериатрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца совместно с XVI ежегодной научно-практической конференцией. Тюмень, 2009р. - Тюмень, 2009. - С.134. (Дисертант провела обстеження хворих, статистичну обробку даних, аналіз отриманих результатів, написання тез).

7. Комир И.Р. Уровень мозгового натрийуретического пептида у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда с метаболическим синдромом / И.Р. Комир, О.В. Петюнина, Ю.Г. Горб // Матеріали Х Національного конгресу кардіологів України (Київ, 23-25 вересня 2009 р.).- Київ, 2009. - С.207. (Здобувач провела обстеження пацієнтів, аналіз отриманих даних та підготовку тез до друку).

8. Комир И.Р. Возможности коррекции ключевых медиаторов инсулинорезистентности, уровня лептина статинами и бигуанидами у больных с метаболическим синдромом после перенесенного инфаркта міокарда / И.Р. Комир, О.В. Петюнина // Матеріали Х Національного конгресу кардіологів України, (Київ, 23-25 вересня 2009 р.).- Київ, 2009. - С.207. (Дисертант провела клініко-інструментальне обстеження, аналізувала отримані дані, написані тези).

9. Ендотелін-1 у хворих на метаболічний синдром, що перенесли гострий інфаркт міокарду / М.П. Копиця, Н.В. Біла, І.Р. Комір, Н.В. Тітаренко // Матеріали Х Національного конгресу кардіологів України.- Київ, 2009. - С. 208. (Здобувач провела обстеження хворих, аналіз отриманих даних, написання тез).

10. Рівень тропоніну - маркер прогнозу хронічної серцевої недостатності у хворих, що перенесли гострий коронарний синдром / М.П. Копиця, О.В. Петюніна, Л.Л. Петєньова, І.Р. Комір // Щорічні терапевтичні читання: теоретичні та клінічні аспекти діагностики і лікування внутрішніх хвороб : матеріали науково-практичної конференції. Харків, 17-18 квітня 2008 р. - Харків, 2008. - С. 96. (Дисертант провела клініко-інструментальне обстеження, аналізувала отримані дані, написані тези).

11. Комир И.Р. Маркеры системного воспаления и лептинемия у больных с метаболическим синдромом после перенесенного инфаркта миокарда / И.Р. Комир // Матеріали XIII міжнародного медичного конгресу студентів та молодих вчених. Тернопіль, 27-29 квітня 2009р. - Тернопіль, 2009. - С. 20. (Здобувач здійснила відбір тематичних хворих, статистичну обробку та тлумачення отриманих результатів, написала текст тез та підготувала їх до друку).

12. Влияние блокаторов бета-адренергических рецепторов на дисперсию QT у больных инфарктом міокарда / Н.В. Титаренко, Н.П. Копица, Я.В. Дыкун, И.Т. Заривчацкая, И.Р. Комир // Сучасні досягення молодих вчених на допомогу практичній медицині : матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю. Харків, 20 жовтня 2006р. - Харків, 2006.- С. 106. (Здобувач провела клініко-інструментальне обстеження, аналіз отриманих даних, написання тез).

13. Патогенетичні особливості формування гіпертензівного серця / М.П. Копиця, Н.В. Біла, Н.В. Титаренко, І.Р. Комір // Сучасні проблеми діагностики, лікування та профілактики артеріальної гіпертензії : матеріали науково-практичної конференції. - Харків, 2009. - С. 44. (Дисертант проводила клініко-інструментальне обстеження хворих, статистичну обробку матеріалу, аналіз отримах даних, написання тез).

14. Комир И.Р. Взаимосвязь уровня лептина с углеводным обменом и липидным спектром крови у больных метаболическим синдромом после перенесенного инфаркта міокарда / И.Р. Комир // Медицина третього тисячоліття : матеріали міжвузівської конференції молодих вчених та студентів. Харків, 20-21 січня 2009р.- Харків, 2009 - С. 32 (Дисертантові належать підбір тематичних хворих, обробка отриманих результатів та надання їх клінічного тлумачення, написання тез та підготовка їх до друку).

15. Копица Н.П. Современные аспекты лечения больных метаболическим синдромом / Н.П. Копица, И.Р. Комир // Внутрішні хвороби. Нові аспекти : матеріали науково-практичної конференції. Харків, 18 жовтня 2007 р. - Харків, 2007. - С. 70. (Здобувач здійснила відбір тематичних хворих, статистичну обробку та тлумачення отриманих результатів, написала текст тез та підготувала їх до друку).

16. Комир И.Р. Роль инсулинорезистентности и активности острофазового воспаления в клиническом течении постинфарктного кардиосклероза у больных с метаболический синдромом / И.Р. Комир, Н.П. Копица // Щорічні терапевтичні читання: сучасна терапія і її узагальнююча роль в клініці внутрішніх хвороб : матеріали науково-практичної конференції. Харків 9-10 квітня 2009 р. - Харків, 2009.- С. 84. (Здобувач здійснила відбір тематичних хворих, надала статистичну обробку та тлумачення отриманих результатів, написала текст тез та підготувала їх до друку).

17. Беседіна А.С. Виявлення світових досягнень щодо проблеми гострого коронарного синдрому у хворих на цукровий діабет 2 типу по патентним матеріалам / А.С. Бесєдіна, І.Р. Комір // Щорічні терапевтичні читання: роль медичної науки в рішенні проблем внутрішніх хвороб : матеріали науково-практичної конференції. Харків 28 березня 2007 р. - Харків, 2007.- С. 16. (Дисертантові належать проведення інформаційного пошуку у мережі Internet, обробка отриманих результатів та їх тлумачення, написання тез та підготовка їх до друку).

АНОТАЦІЯ

Комір І.Р. Біохімічні маркери у прогнозуванні перебігу та у виборі тактики лікування постінфарктних хворих з метаболічним синдромом. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 - внутрішні хвороби. - ДУ “Кримський державний медичний університет імені С.І. Георгієвського” МОЗ України, Сімферополь, 2010.

Дисертація присвячена вивченню клінічно-патогенетичних особливостей перебігу постінфарктного періоду у хворих на МС; оцінці можливості корекції серцево-судинних ускладнень за допомогою комбінації аторвастатину та амлодипіну. Обґрунтована необхідність визначення рівня лептину у крові всіх хворих, які перенесли інфаркт міокарда, як на тлі метаболічного синдрому, так і без нього. Доведено зв'язок певних рівнів лептину з високим ризиком повторних серцево-судинних подій у післяінфарктному періоді: у випадку супутнього МС - гіперлептинеміі, у разі відсутності цього синдрому- гіполептинемії. Вивчено характер змін основних біохімічних маркерів високого кардіоваскулярного ризику (вчСРП, ІЛ-6, ЕТ-1, МНП), їх взаємозв'язок з показниками ліпідного та вуглеводного обмінів, рівнем лептину та морфо-функціональними параметрами ЛШ у хворих на МС на етапі постінфарктного кардіосклерозу. Визначено поєднання прогностичних факторів, які доцільно використовувати для виділення груп високого ризику виникнення серцево-судинних ускладнень у постінфарктний період в залежності від наявності або відсутності МС.