Размещено на http://www.allbest.ru/

[Введите текст]

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНИЙ ВИЩИЙ НАВЧАЛЬНИЙ ЗАКЛАД

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК 616.12:611.018.835:611.89:611.013.395

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Гістогенетичні перетворення провідної системи серця на етапах кардіогенезу

14.03.09 - гістологія, цитологія, ембріологія

Cілкіна Юлія Валеріївна

Івано-Франківськ - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Твердохліб Ігор Володимирович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра гістології, завідувач кафедри.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Шаповалова Олена Юріївна, Кримський державний медичний університет імені С.І. Георгієвського МОЗ України, кафедра гістології, цитології та ембріології, завідувач кафедри;

доктор біологічних наук, професор Стеченко Людмила Олександрівна, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра гістології та ембріології, професор кафедри;

доктор медичних наук, професор Волошин Микола Анатолійович, Запорізький державний медичний університет МОЗ України, кафедра анатомії людини, завідувач кафедри.

Захист відбудеться “_10_” лютого 2011 р. об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.02 при ДВНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет” МОЗ України (76018, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2).

Із дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДВНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет” (76018, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 7).

Автореферат розісланий “__5__” січня 2011 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 20.601.02

кандидат медичних наук, доцент О. Г. Попадинець

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У XIX-XX століттях морфологів хвилювали дві найскладніші та найцікавіші проблеми - вивчення нервової та серцево-судинної систем, у розв'язання яких значний внесок зробили й українські вчені (Чайковський Ю.Б., 2004). На жаль, зацікавленість цими питаннями і сьогодні викликана тим, що вроджені та набуті розлади цих систем посідають перші сходинки у рейтингу причин смертності та інвалідізації населення в усьому світі. В Україні серцево-судинні захворювання - одна з найважливіших медико-біологічних і соціальних проблем (Коваленко В.М., 2005). За даними МОЗ України, вони посідають перше місце в структурі хвороб, зумовлюють майже дві третини всіх випадків смерті та третину причин інвалідності (Волосовець О.П., 1999; Лазоришинець В.В., 2001). Серед причин загальної смертності новонароджених вроджені вади серця (ВВС) складають близько 15% (Котлукова Н.П., 2002; Динов Б.А., Белозеров Ю.М., 2006); частота ВВС - 8-12 випадків на 1000 народжених дітей, займаючи 22% у загальній структурі вроджених вад розвитку (Коровина Н.А. та ін., 2005; Волосовець О.П. та ін., 2008). ВВС часто супроводжуються порушеннями серцевого ритму (Мутафьян О.А., 2009; Хузина О.М. та ін., 2008) та не обов'язково маніфестують одразу після народження, а можуть перебігати латентно (Куприянова О.О. та ін., 2003; Кушаковский М.С., 2007).

За період вивчення провідної системи серця (ПСС), який охоплює майже століття, було зроблено ряд відкриттів у аспекті анатомічних, ультраструктурних трансформацій її ланок (Павлович Е.Р., 2006; Christoffels V. et al., 2010); встановлено генетичні регулятори розвитку (Mangoni M., Nargeot J., 2008; Damani S., Topol E., 2009). Однак, існує низка питань, які не дозволяють поставити крапку та чітко охарактеризувати механізми розвитку системи. Зокрема, питання походження провідних клітин у різних ланках ПСС, звідси й питання клітинних реакцій, які реалізуються кардіоміоцитами - мігрують вони з позасерцевих джерел чи детермінуються з загального зі скоротливими клітинами пулу; як вдається ембріональному серцю ритмічно скорочуватися в умовах відсутності сформованої провідної системи та інші.

Сукупність проблемних питань дозволяє стверджувати про актуальність дослідження ембріогенезу ПСС людини та потребує глибокого її вивчення в таких аспектах як встановлення морфологічних передумов для скоординованих скорочень ембріонального серця в період відсутності провідної системи, послідовність закладки структурних компонентів ПСС та встановлення між ними зв'язку з формуванням спеціалізованої системи міжклітинних з'єднань, специфічність та характеристики експресії антигенних і вуглеводних детермінант провідними кардіоміоцитами впродовж кардіогенезу, індивідуальні алгоритми реалізації клітинних реакцій кардіоміоцитами у різних ланках ПСС.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження проведено у межах науково-дослідної роботи кафедри гістології Дніпропетровської державної медичної академії “Аналіз нормального й аномального гістогенезу тканинних компонентів серцево-судинної системи людини та експериментальних тварин” (№ державної реєстрації 0105U007831).

Тема дисертації затверджена рішенням Вченої ради Дніпропетровської державної медичної академії 21 червня 2007 року (протокол № 12) та проблемною комісією МОЗ і АМН України “Морфологія людини” 24 травня 2007 року (протокол № 78).

Мета і завдання дослідження. Встановити алгоритми та характеристики гістогенетичних перетворень усіх ланок провідної системи серця на етапах кардіогенезу.

Задачі дослідження:

1. Вивчити імуно- та лектиногістохімічні характеристики клітин міокарда раннього ембріонального серця в аспекті їх гістогенезу в умовах несформованої провідної системи серця.

2. Визначити терміни та послідовність закладки всіх ланок провідної системи серця.

3. Оцінити ступінь зв'язку гістогенезу структурних компонентів провідної системи з розвитком нервової системи в серці.

4. Встановити алгоритм та вивчити характеристики гістогенетичних перетворень синусно-передсердного вузла.

5. Дослідити послідовність та особливості гістогенетичних перетворень передсердно-шлуночкового вузла.

6. Вивчити етапність та характеристики перебігу гістогенезу передсердно-шлуночкового пучка.

7. Дослідити характеристики та встановити особливості формування передсердного кінцевого відділу провідної системи серця.

8. Встановити особливості перебігу гістогенетичних перетворень шлуночкового кінцевого відділу провідної системи серця.

9. Дослідити процес формування спеціалізованої системи міжклітинних контактів провідних кардіоміоцитів.

Об'єкт дослідження: розвиток провідної системи серця.

Предмет дослідження: гістогенетичні перетворення ланок провідної системи серця людини та щура на етапах кардіогенезу.

Методи дослідження: гістологічні, імуногістохімічні, лектиногістохімічні, електронномікроскопічні, морфометричні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Дисертантом визначено концепцію гістогенезу ПСС, яка відображає морфологічні умови функціонування первинної (ембріональної) та вторинної (зрілої) систем проведення кардіостимулюючого імпульсу. Визначені терміни початку розвитку ланок дефінітивної ПСС, встановлення між ними зв'язку та оформлення провідної системи як цілісної структури; вивчена динаміка експресії антигенних та вуглеводних детермінант провідними кардіоміоцитами в різні періоди кардіогенезу; досліджені характеристики формування системи спеціалізованих міжклітинних контактів між провідними кардіоміоцитами; встановлено особливості взаємозв'язку гістогенезу провідної та нервової систем.

Вперше визначено, що первинна провідна система, яку формують клітини міокарда раннього ембріонального серця, зникає паралельно із формуванням вторинної провідної системи шляхом регресії специфічних епітопів у кардіоміоцитах. Встановлено, що формування вторинної провідної системи до стадії утворення цілісної структури відбувається протягом 7-ми тижнів і охоплює 5-11 тижні пренатального онтогенезу людини.

Новизною є дані про те, що синусно-передсердний вузол (СПВ) у пренатальний період складається з двох імуногістохімічних типів кардіоміоцитів - б-SMA^-/MSA^- та б-SMA⁺/MSA⁺, швидкість диференціювання яких прямо залежить від ступеня насиченості ділянки вузла нервовими волокнами. Також вперше визначено, що центральна та периферійна частини передсердно-шлуночкового вузла (ПШВ) мають градієнт швидкості гістогенетичних процесів, формуються за різними алгоритмами перебігу гістогенетичних реакцій, характеризуються різним ступенем впливу нервової системи та складаються з трьох імуногістохімічних типів кардіоміоцитів - б-SMA^-/MSA^-, б-SMA⁺/MSA⁺ і NF⁺/MSA⁺.

Вперше виявлено провідні шляхи в перегородкових стулках передсердно-шлуночкових клапанів та їх безпосередній зв'язок із шлуночковою частиною передсердно-шлуночкового пучка (ПШП), який увесь складається з одного імуногістохімічного типу кардіоміоцитів - б-SMA⁺/MSA⁺. Окрім цього, вперше зазначено, що шлуночкова частина пучка утворюється не шляхом дихотомічного поділу на праву та ліву ніжки, а шляхом первинного кущеподібного розгалуження на латеральні та медіальні шляхи, останні ж не розвиваються і не мають продовження в глибокі ділянки міжшлуночкової перегородки (МШП) внаслідок їх низької нейронасиченості.

Також новими є дані про формування шлуночкового кінцевого відділу ПСС людини, які свідчать, що цей процес відбувається пізніше за всі ланки шляхом заселення в субендокардіальні ділянки шлуночків нейрофіламент-позитивних клітин; передсердний кінцевий відділ провідної системи формується шляхом диференціювання клітин із загального міогенного пулу міокарда передсердь із збереженням ними ембріональних властивостей експресії специфічних антигенних детермінант.

Уперше встановлено, що важливим періодом активного формування системи міжклітинних з'єднань у клітинах ПСС є період перед та одразу після народження, а найбільш чисельними між провідними кардіоміоцитами є щілинні контакти.

Визначено, що мітохондріально-залежні апоптозні процеси в структурі ланок провідної системи спостерігаються в проліферативно активних ділянках провідної системи, а Fas-рецептор-залежні - у ділянках васкуляризації структурних ланок ПСС на початковому етапі.

Практичне значення одержаних результатів. Визначені в ході роботи якісні ознаки та кількісні параметри гістогенезу ПСС впродовж кардіогенезу є важливими для інформативної бази, що стосується питань нормального ембріогенезу серця людини. Результати роботи можуть бути використані в якості теоретичного підгрунтя для вивчення впливу патогенних факторів на розвиток провідної системи; теоретичні положення роботи можуть бути корисними для кардіологів при вирішенні питань етіології і генезу аритмій; дані щодо зв'язку розвитку передсердно-шлуночкових вузла та пучка з процесами септації можуть слугувати критеріями вірогідності виникнення порушень серцевого ритму у дітей із ВВС, а також у хворих із патологією клапанного апарату серця; положення роботи щодо зв'язку гістогенезу нервової та провідної систем може слугувати теоретичним еталоном розвитку в нормі та при вивченні впливу нейротоксичних речовин на розвиток серця людини.

Під час виконання дисертації були розроблені та апробовані методики обробки і дослідження тканин (патенти на корисну модель № 44134 " Спосіб обробки фіксованого ембріонального матеріалу для гістологічного дослідження", № 52333 "Спосіб обчислення рівня міграційно-адгезійного потенціалу ембріональних клітин", № 51942 "Спосіб вимірювання мікроскопічних структур"), які можуть широко використовуватись у практиці наукових морфологічних лабораторій.

Матеріали дисертаційної роботи впроваджені в наукову та навчальну роботу кафедр гістології та ембріології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, Кримського державного медичного університету імені С.І. Георгієвського, Харківського національного медичного університету, Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського, Луганського державного медичного університету, ВДНЗ " Українська медична стоматологічна академія" (м. Полтава).

Особистий внесок здобувача. Результати, викладені в дисертаційній роботі, отримані здобувачем особисто. Дисертант самостійно провела пошук і проаналізувала теоретичні та експериментальні дані науково-дослідних робіт вітчизняних і зарубіжних вчених за темою дисертації. Автором розроблено програму вирішення поставлених завдань, інтерпретовано отримані результати, сформульовано висновки, здійснено статистичну обробку даних та аналіз результатів дослідження, підготовлено до друку матеріали за результатами дисертаційної роботи. Обговорення результатів дослідження проведено спільно з науковим консультантом.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідалися та обговорювалися на науково-практичних конференціях "Прикладні аспекти морфології" (Вінниця, 2009), "Актуальні проблеми ембріологічних досліджень" (Дніпропетровськ, 2009), "Досвід і проблеми застосування сучасних морфологічних методів досліджень органів і тканин у нормі та при діагностиці патологічних процесів (Тернопіль, 2009), "Актуальні проблеми морфології" (Тернопіль, 2010), "IV міжнародні Пироговські читання" (Вінниця, 2010), "Актуальні проблеми функціональної морфології" (Полтава, 2009), V Національному з'їзді анатомів, гістологів, ембріологів і топографоанатомів України (Вінниця, 2010), ІІ та ІІІ симпозіумах "Морфогенез органів і тканин під впливом екзогенних факторів" (Сімферополь-Алушта, 2008, 2010), міжнародній спеціалізованій виставці "Медичний форум" (Київ, 2010), розширених засіданнях Дніпропетровського відділення Товариства АГЕТ (2008, 2009, 2010).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 24 статті в наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (з них 19 - одноосібні) та 8 тез доповідей у збірниках матеріалів наукових конференцій; отримано 3 патенти України на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 322 сторінках машинописного тексту (з них 276 сторінок - основного тексту) і складається зі вступу, аналітичного огляду літератури, розділу “Матеріал та методи досліджень”, 5 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури (налічує 316 найменувань (122 - кирилицею, 194 - латиною)). Робота проілюстрована 157 рисунками (132 фотографії, 24 діаграми, 1 схема) та 14 таблицями.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. У дослідженні були вивчені серця ембріонів (94) та плодів (70) людини, а також серця білих безпородних щурів у пренатальний (90) та постнатальний (40) періоди онтогенезу. Усього було досліджено 294 об'єкти.

За допомогою загальноприйнятих гістологічних методів забарвлення (гематоксиліном і еозином, за Малорі-Слінченком) досліджували макро- та мікроструктуру серця людини для встановлення гестаційного віку ембріона чи плода та на предмет виявлення вад розвитку з метою відбракування матеріалу.

Імуногістохімічне дослідження проводили з метою: а) ідентифікації провідних кардіоміоцитів, б) диференційного типування клітин м'язового та нем'язового диферонів, в) вивчення впливу структур мікрорегіону, г) встановлення проліферативної, апоптозної активності. Для цього використовували антитіла до нейрофіламентів (а, в) (NF, LabVision), альфа-гладком'язового актину (а) (б-SMA, DakoCytomation), м'язово-специфічного актину (б) (MSA, DakoCytomation), нейрегуліну (в) (LabVision), а також маркери проліферації Кі-67 (г) (LabVision), апоптозу - bcl-2-асоційованого протеїну (bах) та СD95 (г) (LabVision).

Лектиногістохімічне дослідження проводили з метою встановлення характеристик цитозольної та плазмолемальної глікокон'югатної складової провідних кардіоміоцитів, а також для визначення рівня міграційної та адгезійної активності клітин різних ланок провідної системи. Для цього використовували лектини, кон'юговані із пероксидазою хрону ("Лектинотест", Львів): лектин виноградного слимака (HPA), лектин арахісу (PNA), лектин зародків пшениці (WGA), лектин бузини чорної (SNA), лектин сої (SBA), лектин кори золотого дощу (LABA).

Імуно- та лектиногістохімічно-позитивні ділянки оцінювали якісно (за ранговою шкалою) та кількісно (за шкалою відношень): вивчали інтенсивність реакції (у балах) та розраховували відносний об'єм маркер-позитивних ділянок. Відносний об'єм вимірювали за оригінальною методикою (патент № 51942), яка передбачала вивчення кількісних параметрів зображень на електронному носії в графічному редакторі Adobe Photoshop, яке грунтувалося на принципі точкового аналізу, описаного Г.Г. Автанділовим, із підрахунком кількості точок системи, які перетинають маркер-позитивну тканину, з подальшим розрахунком частки суми точок у загальному об'ємі структури, що вивчається.

Мітотичний індекс та індекс апоптозу розраховували як відсоток імуногістохімічно-позитивних клітин на 100 клітин у полі зору.

Визначення рівня міграційної та адгезійної активності клітин ділянки, що досліджувалася, проводили за оригінальною методикою (патент № 52333) шляхом обчислення співвідношення (К) кількості WGA⁺ та PNA⁺ клітин на 100 клітин у полі зору. Оцінку проводили за наступною схемою: якщо K становив менше 0,5 - тканина характеризувалася значним переважанням процесів клітинної адгезії; якщо К складав 0,5 - 0,8 - спостерігалося помірне переважання процесів клітинної адгезії у ділянці; якщо К дорівнював 0,9 - 1,1 - спостерігалася рівновага процесів міграції та адгезії; якщо К становив 1,2 - 2,0 - ділянка характеризувалася помірним переважанням процесів клітинної міграції; якщо К був більше 2,0 - ділянка характеризувалася значним переважанням процесів клітинної міграції.

Матеріал для електронномікроскопічного дослідження фіксували у 2% глютаральдегіді з подальшою дофіксацією у 1% розчині чотириокису осмію. Дослідження процесу формування системи спеціалізованих міжклітинних контактів проводили при прискорюючій напрузі 75 кВ і збільшеннях від х1500 до х124000. Кількісний аналіз електронограм передбачав визначення лінійних розмірів контактів із використанням програмного забезпечення у графічному редакторі за описаною для морфометрії антиген- та лектин-позитивних ділянок методикою; визначення індивідуальної площі контакту проводили шляхом розрахунку за єдиною загальноприйнятою формулою.

Статистичну обробку кількісних даних кожного з вивчених параметрів проводили з попереднім встановленням необхідного об'єму вибірки і аналізом "нормальності" розподілу величин, яку оцінювали за критерієм J Ястремського. Для визначення кореляційного зв'язку між ознаками користувалися методом визначення коефіцієнту кореляції рангів за Спірменом. З метою оцінки спряженості різних пар ознак, що були вивчені, використовували тетрахоричний показник зв'язку.

Результати дослідження та їх обговорення. Імуногістохімічна характеристика клітин міокарда раннього серця людини. Перші скорочення трубчастого серця людини спостерігаються вже на 3 тижні пренатального періоду розвитку людини. У цей час серцевий м'яз представлений декількома рядами малодиференційованих міоцитів - однорідних за гістоструктурою та функцією. Провідна система в ранньому серці, як така, відсутня, функцію ж проведення імпульсу від первинного пейсмекерного центру в напрямку вихідного тракту беруть на себе малодиференційовані кардіоміоцити. Швидке зростання об'єму та маси серця призводить до активної проліферації кардіоміоцитів із поступовою втратою ними ембріональної біпотентності, що супроводжується звуженням ділянок локалізації таких клітин із паралельним формуванням окремої системи проведення.

Кардіоміоцити раннього міокарда мають здатність експресувати, окрім кардіоспецифічних, антигенні детермінанти, характерні для провідних клітин (білки нейрофіламентів, альфа-гладком'язовий актин), завдяки чому вони можуть поєднувати функцію скорочення та проведення. Факт коекспресії нейрональних та окремих м'язових білків провідними кардіоміоцитами, описаний ще Alyonycheva Т. et al. (1997), ми спостерігали у малодиференційованих кардіоміоцитах міокарда примітивних шлуночка та передсердя вже на 4 тижні гестації людини. У подальшому, накопичення антитіл до нейрофіламентів у цитоплазмі кардіоміоцитів відбувалося у вигляді посмугованості, що ми пов'язуємо з процесом фіксації антитіл у певних ділянках цитоплазми.

На 5 тижні ембріонального розвитку людини кардіоміоцити виявляли також позитивну реакцію з антитілами до б-гладком'язового актину (б-SMA), який, за даними літератури (Ya J. et al., 1997; Franco D., Icardo J., 2001), є одним із маркерів клітин провідної системи; зони розташування б-SMA⁺ клітин, на відміну від NF⁺, були обмежені люменальними трабекулами шлуночків, кільцем клітин у складі вихідного тракту, субендокардіальними ділянками міокарда передсердь, а також міжпередсердною перегородкою (МПП) та, частково, структурою пограничного гребеня, що формується. Відносно обмежена територія високої експресії б-SMA віддзеркалювала звуження первинних "провідних шляхів" та була ознакою початку формування провідної системи як окремої структурної одиниці серця.

Упродовж 7-10 тижнів гестації людини відбувалася регресія рецепторів до б-SMA в клітинах шлуночків, що свідчило про активні процеси їх диференціювання та "позбавлення" від ранніх ембріональних властивостей. Дещо інша динаміка спостерігалася в передсердях, де рівень експресії б-SMA знижувався тільки після 10 тижня, що свідчило про більш повільну регресію рецепторів до маркера, порівняно з міокардом шлуночків.

Таким чином, протягом кардіогенезу утворюються дві системи проведення кардіостимулюючого сигналу - первинна (ембріональна) та вторинна (кінцева). Перша існує від початку скоротливих рухів трубчастого серця до створення другої та зникає шляхом інгібіції провідних властивостей за механізмом регресії специфічних протеїнів при паралельному формуванні ланок вторинної провідної системи і початку її функціонування на 11-му тижні гестації людини. Однак, на наше переконання, повного зникнення провідних властивостей у деяких клітин не відбувається, оскільки відомо, що в зрілому серці можуть виникати ектопічні джерела ритму в міокарді шлуночків та, рідше, передсердь, і це може бути пов'язано з "ембріональною пам'яттю" скоротливих кардіоміоцитів.

Послідовність та хронологія закладки ланок ПСС людини. Початком формування вторинної провідної системи можна вважати 5 тиждень ембріонального розвитку людини, оскільки у цей термін відбувалася закладка СПВ та утворення провідного стовбура, який є джерелом клітин для ПШВ та частини ПШП. Розвиток інших ланок ПСС починався дещо пізніше, що сприяє подовженню термінів функціонування первинної ПСС. Передсердно-шлуночкові вузол та пучок тільки з 6 тижня пренатального онтогенезу людини починали диференціювання як окремі структурні одиниці після сепарації провідного стовбура. Утворення шлуночкового кінцевого відділу ПСС починалося ще пізніше - наприкінці 7 - початку 8 тижня гестації. Термін ініціації гістогенетичних процесів у клітинах передсердної кінцевої частини ПСС виділити важко, оскільки вона утворювалася шляхом рекрутизації клітин із загального зі скоротливими кардіоміоцитами передсердь пулу; спочатку вони входили до складу первинної провідної системи, маючи протягом тривалого періоду ембріональні властивості (навіть після завершення формування вторинної ПСС). Підтвердженням того, що скоротливі кардіоміоцити стінок передсердь залишають ембріональні властивості, і це відрізняє їх від міокарда шлуночків, є дані дослідження Pachуn M. et al. (2006), які за допомогою методики спектрального картування міокарда встановили, що м'язова оболонка стінки передсердь є сумішшю так званого компактного та фібрилярного типів міокарда, які відрізняються між собою здатністю до збудження та розподілом міжклітинних контактів і мають у нормі стале співвідношення, яке, наприклад, у хворих із фібриляцією передсердь є зміненим із превалюванням другого типу, що призводить до значних високочастотних коливань електричної активності та виникнення загальної електричної нестабільності передсердь. Після утворення всіх структурних ланок провідної системи та встановлення між ними зв'язку відбувалася помітна регресія ембріональних імуногістохімічних характеристик у клітинах первинної ПСС, що є критерієм активного формування вторинних кондуктивних шляхів.

Тривалість оформлення вторинної провідної системи в загальному вигляді дорівнювала семи тижням, що, однак, не свідчить про завершення процесів внутрішньосистемного та внутрішньоклітинного диференціювання. Останній активно триває навіть після народження в вигляді змін кількісних параметрів міжклітинних контактів. Тим не менше, в процесі дослідження для кожного підрозділу провідної системи нами були встановлені терміни, коли в них завершуються основні гістогенетичні перетворення і структура має вже ту форму, топографію та набір клітинних елементів, які притаманні системі в дефінітивному серці: для СПВ цей термін відповідав 9 тижню гестації людини, для ПШП ця хронологічна точка співпадала з 10 тижнем розвитку, інші структури до 11 тижня формувалися в завершеному вигляді.

Гістогенез окремих ланок провідної системи відбувався наступним чином. СПВ мав на початку розвитку форму півмісяця, швидко займаючи своє кінцеве положення; впродовж 5-ти тижнів він змінював форму на подовжену з утворенням центральної та периферійної частин. Остання не мала чіткої межі переходу в скоротливий міокард. ПШВ, формуючись із декстралатерально розташованих клітин провідного стовбура, також протягом 5-ти тижнів змінював форму з округлої на видовжену, зміщуючись із положення у нижній третині МПП у напрямку порожнини правого передсердя, що супроводжувалося утворенням щільного "ядра" вузла та більш пухкої периферійної частини, пов'язаної з клітинами ПШП. Останній протягом 6-11 тижня утворювався шляхом злиття двох окремих частин - проксимальної та дистальної, закладка яких відбувалася окремо з різних джерел із подальшим злиттям у ділянці передсердно-шлуночкової борозни в єдиний тракт. Кінцеві відділи ПСС формувалися найдовше, однак вже на 11 тижні вони входили в єдину систему проведення.

Таким чином, хронологія розвитку провідної системи мала наступний вигляд: на 5 тижні можна було спостерігати тільки зачаток СПВ; 6 тиждень характеризувався сепарацією провідного стовбура та утворенням окремих зачатків ПШВ і передсердної частини однойменного пучка, а також елементів шлуночкової його ділянки; з 7 тижня виявлялися провідні клітини кінцевого передсердного та шлуночкового відділів; 11 тиждень відповідав строку, коли всі структурні компоненти утворювали єдину оформлену провідну систему. Згідно даних Paz Suбrez-Mier M. та Aguilera B. (1998) цілісну провідну систему можливо спостерігати вже в плодів людини на стадії 16 см тім'яно-куприкової довжини (17-18 тижнів гестації), оскільки, найважливіший функціональний показник роботи провідної системи - електрокардіограма - нагадує таку в дорослої людини. Наші результати, які вказують на те, що сформовану в загальних рисах ПСС можна спостерігати набагато раніше, не суперечать, а швидше уточнюють ці дані, оскільки в такі ранні терміни не тільки встановити параметри електрокардіограми плода, але й встановити характеристики серцебиття практично неможливо.

Формування зв'язку між окремими ланками ПСС людини. Окрім встановлення індивідуальних хронологічних характеристик, важливим було і визначення термінів встановлення зв'язку між структурними елементами ПСС. Цей процес відбувався в терміни, коли були, по-перше, умови для об'єднання, а по-друге - гістоструктурна готовність клітин для створення з'єднань. Так, синусно-передсердний та передсердно-шлуночковий вузли з'єднувалися вже у ранні строки гестації людини за допомогою клітин МПП та пограничного гребеня, які в ембріональному серці мали імуногістохімічні властивості, подібні до таких у кардіоміоцитах первинної провідної системи, а у більш пізні терміни накопичували антигенні детермінанти, подібно до клітин ПШП. гістогенез серце нервовий клітина

На користь цієї думки нами отримані дані, які свідчили про існування безперервного кільця б-SMA-позитивної тканини, утвореного стінками правого передсердя, МПП, пограничним гребенем та декстралатеральною ділянкою передсердно-шлуночкової борозни, яке ми спостерігали впродовж 5-7-го тижнів гестації людини. Пізніше експресія маркеру знижувалася, залишаючись, однак, упродовж ще декількох тижнів у складі пограничного гребеня, МПП та частини борозни, включаючи периферійні відділи СПВ та ПШВ. Ці дані деяким чином перегукуються з результатами дослідження Митрофановой Л. Б. и др. (2008), за якими в 91% померлих віком від 23 до 80 років у субендокардіальному шарі овальної ямки та під нею за специфічними гістоморфологічними ознаками виявлялися провідні кардіоміоцити. Крім цього, в пацієнтів із пароксизмальною фібриляцією передсердь після проведення електрофізіологічного дослідження вказаної ділянки була визначена її електрична неоднорідність та факти затримки проведення через зону МПП, а у деяких пацієнтів діагностувалася локальна блокада проведення. Отже, ми додержуємося думки, що на ранніх етапах розвитку серця МПП входить до складу первинної провідної системи, залишаючись у подальшому частиною вторинної ПСС, забезпечуючи міжнодальний зв'язок.

Навіть більше, ніж попереднє посилання, цю нашу думку підтверджують дані Anderson R. та Ho S. (1981), які свідчать про те, що після численних досліджень клітин міокарда передсердь ссавців вони не змогли виділити специфічних провідних шляхів, але дійшли висновку про забезпечення міжнодального зв'язку волокнами, які складаються з типових кардіоміоцитів передсердь. Це твердження і на сьогодні є дискусійним, однак наші дослідження довели факт участі МПП та клітин пограничного гребеня у функціонуванні первинної і вторинної ПСС завдяки експресії кардіоміоцитами у їх складі специфічних антигенних детермінант, що додає аргументів до теорії про роль цих структур у забезпеченні міжнодального зв'язку. У свій час James T. (2001), базуючись на дослідженнях напівсерійних зрізів та препаруванні різних передсердних м'язових пучків, описав "спеціалізовані шляхи" - передній, середній та задній, які сполучають синусно-передсердний та передсердно-шлуночковий вузли. Однак, група вчених Mommersteeg M. et al. (2007), які також досліджували внутрішньопередсердні провідні шляхи, вказали на те, що James Т. фактично описав увесь міокард МПП та пограничного гребеня.

Найбільш специфічним виявився процес об'єднання передсердних та шлуночкових провідних шляхів шляхом злиття проксимальної та дистальної частин ПШП у процесі формування фіброзного тіла. Він припадав на 7 тиждень ембріонального розвитку людини, коли створювалися умови для просування волокон обох кінців тракту в напрямку ущільненої мезенхіми передсердно-шлуночкової борозни. Паралельно з цим, від латеральних ділянок шлуночкової частини ПШП відходили гілки, що просувалися в напрямку перегородкових стулок правого та лівого передсердно-шлуночкових клапанів, спускаючись навіть до їх вільних кінців. Таким чином, впродовж 7 тижня утворювався єдиний пучок, який складався з передсердної частини, пов'язаної з периферійною ділянкою ПШВ і проникаючої, яка проходила крізь фіброзне тіло в напрямку МШП та шлуночкової, яка розгалужувалася на ніжки і мала стулкові гілки. Слід зазначити, що розгалуження пучка на рівні м'язового гребеня МШП мали не дихотомічний характер (на праву та ліву ніжки), а характеризувалися більшою кількістю гілок, із яких права та ліва (найбільш представницькі) розповсюджувалися, формуючи відповідні ніжки; найбільш латеральні відгалуження відходили майже під прямим кутом до осі МШП в напрямку перегородкових стулок передсердно-шлуночкових клапанів, а центральні не мали продовження і закінчувались у верхній третині міжшлуночкової перегородки "сліпо".

Відносно присутності провідних клітин у передсердно-шлуночкових клапанах існують різні думки - від таких, що заперечують їх існування, до таких, що безсумнівно свідчать про наявність провідних клітин у складі фіброзних кілець клапанів, заслінок синусів у правому передсерді, стінок легеневих судин та аортальному конусі й так далі, тобто у ділянках, "не властивих" для розміщення провідних клітин. Так, декілька груп дослідників (Virбgh S., Challice C., 1980; Anderson R., Ho S., 2002; ) вказували на те, що у період пренатального розвитку людини перегородкове фіброзне кільце містить численні тяжі спеціалізованої провідної тканини, які сполучають вузло-пучкову вісь із гребенем м'язової частини міжшлуночкової перегородки. При народженні, у більшості випадків, у фіброзній тканині передсердно-шлуночкового з'єднання спостерігаються тонкі пучки провідної тканини, які проходять через центральне фіброзне тіло таким чином, що утворюється анатомічний зв'язок між компактною частиною вузла та проникаючою частиною пучка з одного боку та міокардом шлуночків з іншого, обминаючи основний ПШП. Однак, автори зазначають, що подальша доля цих шляхів систематично не вивчалася в дітей та молодих людей, але прямі вузлово-шлуночкові та пучково-шлуночкові зв'язки часто зустрічаються в нормально розвинених серцях дітей та підлітків. Це певним чином підтверджує наші дані, які свідчать про наявність у серцях ембріонів та плодів людини "нехарактерних" у загальному розумінні провідних шляхів, у тому числі в складі перегородкових стулок передсердно-шлуночкових клапанів.

Підтвердженням наших спостережень про характер розгалужень ПШП після виходу з фіброзного тіла є не тільки вищеописані дані, але й результати іншого дослідження (Jay Р. et al., 2004), які вказують на те, що у новонароджених безпосереднім продовженням осі вузол-пучок є "тупиковий тракт", який закінчується "сліпо". Отже, існують шляхи в міокарді передсердь, які не мають продовження в шлуночкову частину провідної системи та міокард шлуночків.

Утворення зв'язків між клітинами кінцевого відділу провідної системи шлуночків та кардіоміоцитами в складі ПШП відбувалося з затримкою, що пояснюється пізньою появою клітин Пуркіньє у субендокардіальному шарі міокарда шлуночків - наприкінці 7-го тижня ембріогенезу. В цей час нижня третина міжшлуночкової перегородки вже містила клітинні елементи ПШП, однак розповсюдженість клітин Пуркіньє у шлуночках була ще мінімальною. Впродовж наступних двох тижнів ми спостерігали утворення груп провідних кардіоміоцитів кінцевого відділу ПСС та встановлення ними зв'язку з клітинами пучка, про що свідчила наявність вже на 11 тижні безперервних провідних шляхів, які визначалися за експресією б-SMA.

Встановити терміни формування зв'язків кардіоміоцитів передсердного кінцевого відділу провідної системи з клітинами СПВ та міжнодальних шляхів нам вдалося лише на ультраструктурному рівні, вивчаючи серце щура, оскільки міокард передсердь, в якому тривалий час експресуються маркери ембріональної провідної системи, маскує утворення цієї ланки вторинної ПСС. Так, поява перших зон контактів між провідними кардіоміоцитами периферійної частини СПВ та клітинами передсердного кінцевого відділу ПСС спостерігалася в серці щура на 16-ту добу ембріонального розвитку (8-й тиждень гестації людини), а 18-та доба ембріонального розвитку щура (10 тиждень гестації людини) характеризувалася вже значною кількістю нексусів між означеними кардіоміоцитами, що ми приймали за критерій можливості передачі імпульсів у необхідному напрямку. Ми припускаємо, що ці клітини певною мірою відіграють роль пучка Гіса, передаючи імпульс від пейсмекерів до провідних клітин, пов'язаних із скоротливими кардіоміоцитами.

Імуногістохімічна характеристика клітин вторинної провідної системи серця людини. Провідні кардіоміоцити, які містилися в різних структурних елементах ПСС, відрізнялися між собою за імуногістохімічними характеристиками. За цим критерієм ми розподілили їх на декілька типів. Так, у СПВ утворювалися два види клітин - перші не мали реакції з MSA та не експресували б-SMA, тобто вони були б-SMA^-/MSA^-; другі - навпаки, демонстрували реакцію з обома детермінантами, тобто були б-SMA⁺/MSA⁺. ПШВ складався з клітин, схожих за імуногістохімічними характеристиками до клітин СПВ, але в іншому співвідношенні: б-SMA^-/MSA^- клітини в незначній кількості виявлялися на межі центральної та периферійної ділянок вузла, а також у центральній зоні; більшість кардіоміоцитів ПШВ були б-SMA⁺/MSA⁺. ПШП містив тільки б-SMA⁺/MSA⁺/NF⁺ клітини з формуванням ними повздовжніх груп. Клітини шлуночкового кінцевого відділу ПСС мали імуногістохімічну специфічність, яка відрізняла їх від інших ланок - вони характеризувалися негативною реакцією з б-SMA та позитивною з MSA і NF (б-SMA^-/MSA⁺/NF⁺). Передсердний кінцевий відділ провідної системи складався з клітин, імуногістохімічна характеристика яких у ембріональний період була б-SMA⁺/MSA⁺/NF⁺.

Вплив нейроцитів та ендотеліоцитів на розвиток ПСС людини. Процес утворення вторинної провідної системи залежить від багатьох факторів, і не тільки генетичних, а й морфологічних, роль яких беруть на себе клітинні клони, що створюють у серці самостійні системи, впливаючи на його розвиток та подальше функціонування. Такими клітинами є, безперечно, нервові та ендотеліальні, які паракринним шляхом впливають на розвиток сусідніх із ними мікрорегіонів. Використання при дослідженні антитіл до NF дозволяло ідентифікувати, у першу чергу, нервові елементи, що мали найбільшу інтенсивність реакції з маркером. У термін, який ми вважали за початок розвитку вторинної ПСС, найбільш насичена нервовими елементами була зона стулок венозного синуса, саме в цій ділянці відбувалася закладка СПВ, що першим ідентифікувався серед елементів вторинної провідної системи. Якщо дослідити вектор внутрішньосерцевого розповсюдження нервових волокон, стане зрозумілим, що він певною мірою віддзеркалює послідовність закладки ланок ПСС: від синусного вузла до міокарда шлуночків через перегородки камер серця.

Отже, розповсюдження відростків нейронів відбувалося спочатку через МПП, нижня частина якої була місцем утворення ПШВ та передсердної частини однойменного пучка. Ми припускаємо, що не тільки формування умовної хрестовини серця (вертикальна складова якої утворена МПП та МШП, а горизонтальна - передсердно-шлуночковою борозною), яка є морфологічним критерієм стабілізації ділянки передсердно-шлуночкової борозни, але й поява в нижній частині МПП нервових волокон потенціює сепарацію провідного стовбура і впливає на швидкість реалізації гістогенетичної програми провідними кардіоміоцитами в його складі. В ході дослідження було встановлено, що в ділянці локалізації точкоподібних нервових волокон спостерігалося “пухке” розташування кардіоміоцитів, а зростання їх відносного об'єму впливало на параметр відносного об'єму міжклітинного простору в вигляді його зменшення з паралельним прискоренням проліферативних процесів кардіоміоцитів ділянки, що вивчалася. Однак, слід зазначити, що процеси ущільнення центральної частини ПШВ відбувалися раніше появи в її складі нервових волокон, що пов'язано, на наш погляд, із низькою тут активністю проліферації - "ядро" вузла формується не шляхом збільшення кількості клітин, а шляхом декстралатерального зміщення клітин відповідної частини провідного стовбура за рахунок проліферації клітин периферійної частини ПШВ, що формується.

Генез нервової системи впливав також на диференціювання клітин передсердної та шлуночкової частин ПШП, яке відбувалося несиметрично з відставанням останньої, що пов'язано з формуванням градієнта насиченості їх нервовими елементами. Кондуктивне передсердно-шлуночкове з'єднання, в яке залучені периферійна частина ПШВ, передсердна та проникаюча частини ПШП, а також проксимальна ділянка шлуночкової частини ПШП, є зоною з посиленою іннервацією, у той час як дистальна ділянка шлуночкової частини ПШП на 7-8 тижнях гестації людини містила лише поодинокі точкоподібні нервові волокна та незначну кількість клітин кінцевого шлуночкового відділу провідної системи з повільною динамікою їх розповсюдження.

Зв'язок провідних кардіоміоцитів із нервовими волокнами мав різний характер, який залежав від їх ієрархічної приналежності (до центральної чи периферійної частин ПСС). Так, у структурі синусно-передсердного та, в меншій мірі, передсердно-шлуночкового вузлів виявлялися б-SMA^-/MSA^- клітини, що характеризувалися тісним зв'язком із гілками нервових розгалужень; останні формували густу сітку навкруги груп таких клітин, прямо впливаючи на їх диференціювання - збільшення ступеня іннервації групи корелювало зі ступенем ущільненості клітин цієї групи (r_s= 0,45, p<0,05). б-SMA⁺/MSA⁺ кардіоміоцити характеризувалися меншою щільністю контактів із нервовими волокнами. У ПШВ ми спостерігали схожі типи відносин провідних клітин, різних за імуногістохімічними характеристиками, з нервовими волокнами. ПШП, не дивлячись на високу насиченість нервовими елементами, не містив клітин із щільною сіткою контактів із нервовими закінченнями. З клітинами кінцевих передсердного та шлуночкового відділів ПСС нервові волокна майже не утворювали синапсів. Таким чином, спостерігалася закономірність у поєднанні імуногістохімічного типу провідного кардіоміоцита та характеру взаємодії з нервовими волокнами.

Відповідь на питання: яким же чином нервові волокна впливають на розвиток провідних шляхів? - може бути пов'язана з присутністю в іннервованих ділянках нейронних та полісіальованих молекул адгезії (NCAM та PSA-NCAM), роль яких у формуванні нервової системи широко вивчена. За даними Watanabe M. еt al. (1998) при дослідженнях in vitro було встановлено, що NCAM забезпечують контакт нервового закінчення з кардіоміоцитом. Автори зробили припущення, що PSA-NCAM впливає на процес розповсюдження тяжів провідних клітин внаслідок того, що сіалові кислоти запобігають утворенню контактів із латерально розташованими скоротливими міоцитами, забезпечуючи тим самим утворення відносно ізольованих пучків, які не мають за мету передачу імпульса на скоротливий міокард. Таким чином, процеси розвитку нервової та провідної систем у серці безперечно пов'язані в аспекті впливу ступеня, вектора та швидкості розповсюдження нервових волокон на послідовність і темпи утворення різних ланок ПСС.

Підтвердженням впливу нервової системи серця на розвиток ПСС є низка досліджень, які стосуються вивчення вроджених вад у дітей. Так, було встановлено, що порушення розвитку СПВ поєдане з кардіонейропатією в дітей (Динов Б.А., Белозеров Ю.М., 2006). Ще раніше Клюшник Т.П. зі співавторами (1988) визначили, що одним із механізмів розвитку прогресуючої дисфункції ПСС та формування електричної нестабільності міокарда шлуночків у дитячому віці є порушення в системі фактора росту нервів шляхом утворення аутоантитіл, які зв'язують цей нейропептид, перетворюючи його в інертний комплекс.

Іншим фактором, який паракринним чином впливає на розвиток провідної системи шляхом регуляції процесів у оточуючому провідні клітини мікросередовищі, є нейрегулін, що синтезується ендотеліоцитами ендокарду. На високому рівні він виявлявся нами в ранньому серці в нижній частині конотрункуса, стінках передсердно-шлуночкового каналу, в люменальних трабекулах обидвох шлуночків та ендотелії, який вкривав ендокардіальні подушки. Крім того, його активно накопичували клітини шлуночкового кінцевого відділу ПСС на початку свого розвитку. Проведені Lai D. et al. (2010) дослідження на мишах із використанням методу виключення гена, який відповідає за експресію нейрегуліну, показали виразне порушення формування трабекулярного міокарда та системи волокон Пуркіньє, що підтверджує наші дані відносно зв'язку процесу формування волокон Пуркіньє та рівня експресії нейрегуліну.

Основні гістогенетичні процеси (міграція, адгезія, проліферація, диференціювання та клітинна загибель), які реалізували клітини різних ланок провідної системи, були вивчені нами за допомогою панелі лектинів та моноклональних антитіл. Перші дозволили вивчити індивідуальні вуглеводні маркери гістогенетичних реакцій та визначити напрямок гістогенетичного процесу, який реалізує клітина в певний термін; другі слугували ідентифікаторами провідних кардіоміоцитів та маркерами процесів проліферації й апоптозу. Інтегральний аналіз динаміки кількісних показників лектин- та імунопозитивних ділянок дозволив визначити послідовність гістогенетичних перетворень, їх спрямованість та терміни "перемикання" програми.

Міграція. Лектин зародків пшениці (WGA) специфічний, у тому числі, до сіалових кислот, накопичувався в ембріональному серці в цитоплазмі та на поверхні ендотеліальних, мезенхімних клітин і деяких провідних кардіоміоцитів, які входили до складу вторинної ПСС, що формується. Вважається, що WGA маркує клітини, які мігрують із нервового гребеня (НГ) (Barnes Y. et al., 2004; Poelmann R. et al., 2004); вони для забезпечення міграційного процесу експресують на своїй поверхні полісіальовані молекули адгезії. Накопичення лектину на високому рівні спостерігалося в клітинах ендокардіальних подушок та задньої стінки загального передсердно-шлуночкового каналу раннього серця людини - ділянці провідного стовбура. В подальшому маркер міграції активно накопичували кардіоміоцити периферійної частини ПШВ, клітини всіх частин ПШП, а також клітини кінцевого шлуночкового відділу ПСС, характеризуючись, однак, індивідуальними особливостями динаміки кількісних характеристик WGA-позитивних ділянок.

Для визначення напрямку гістогенетичного процесу в бік міграції або адгезії ми ввели інтегральний показник К, який розраховувався як співвідношення кількості клітин, насичених сіалоглікокон'югатами (WGA-позитивних) до кількості клітин із значним вмістом термінальних залишків в-D-галактози (PNA-позитивні). Так, ділянка формування СПВ характеризувалася виразним (на 5-6 та 9-12 тижнях пренатального онтогенезу) та помірним (на 7-8 тижнях гестації) переважанням адгезійних процесів (рис. 1).

Рис. 1. Міграційно-адгезійна активність ланок провідної системи серця людини в пренатальний період

Зростання відносного об'єму клітин, що мігрують, спостерігалося на 6-7 тижнях ембріонального періоду, але вони належали до сполучнотканинного диферону, що підтверджувалося відсутністю в них експресії міоспецифічних протеїнів; у цей термін спостерігалася максимальна активність процесів васкулогенезу та початок формування сполучнотканинної капсули СПВ, тому, скоріше за все, висока в цілому адгезійна активність СПВ була пов'язана саме з цими процесами.

ПШВ мав дещо інші показники міграційно-адгезійної активності (К) в центральній та периферійній частинах. М'язові клітини центральної частини ПШВ мали високий показник К протягом всього досліджуваного періоду; це свідчить про те, що утворення “ядра” ПШВ відбувалося завдяки проліферації та адгезійній активності клітин загального міокардіального пулу, які під дією генетичних та паракринних чинників детермінувалися в напрямку провідного диферона. Для периферійної ділянки вузла був характерний високий показник К протягом 6 тижня гестації, що свідчило про високу міграційну активність клітин ділянки, що вивчалася, а, починаючи із 7 тижня, в них відбувалася зміна клітинної програми, спрямована на утворення з'єднань між клітинами.

ПШП характеризувався високою міграційною активністю клітин у всіх його частинах: переважання міграційної активності провідних кардіоміоцитів передсердної частини ПШП спостерігалося протягом 6-9 тижнів пренатального онтогенезу; рівень міграційної активності клітин шлуночкової частини ПШП в ембріональний період був ще вищим. Шлуночковий кінцевий відділ провідної системи містив клітини, які в період з 7 до 8 тижня гестації характеризувалися виразним переважанням міграційної активності. Переключення гістогенетичної програми пулу клітин, що вивчався, в напрямку зростання адгезійного потенціалу відбувалося на 9 тижні. Передсердний кінцевий відділ ПСС на 5-6 тижні ембріонального розвитку характеризувався значним переважанням адгезійних процесів; навіть завдяки активним процесам неоваскулогенезу зростання К не відбувалось і ділянки локалізації клітин провідної системи протягом всього терміну дослідження мали низький міграційний потенціал.

Таким чином, спрямованість процесів, що призводили до формування вторинної провідної системи, відрізнялася в різних ланках - периферійна частина ПШВ, ПШП та шлуночковий кінцевий відділ ПСС утворювалися шляхом реалізації міграційного потенціалу провідних клітин; СПВ, центральна частина ПШВ та передсердний кінцевий відділ ПСС формувалися з клітин тих ділянок міокарда, в яких розташовані зазначені структури.

Адгезія та проліферація. Адгезійна активність кардіоміоцитів провідної системи мала відображення в декількох властивостях: здатність клітин до агрегації (формування структурованих груп), утворення зв'язків із клітинами інших диферонів, а також участь у формуванні системи спеціалізованих міжклітинних контактів, за допомогою яких клітини здатні передавати сигнал.

Ми вивчили варіанти утворення зв'язку різних за імуногістохімічними характеристиками провідних кардіоміоцитів із нервовими волокнами і встановили, що в СПВ знаходилися два імуногістохімічні типи клітин, які різнилися за характером скупчень та ступенем взаємодії з розгалуженнями нервових волокон: б-SMA^-/MSA^- утворювали значну кількість контактів із нервовими волокнами; б-SMA⁺/MSA⁺ кардіоміоцити формували волокноподібні тяжі, контактуючи між собою латеральними кінцями. Кількість контактів із відростками нейроцитів клітин другого типу була значно меншою в порівнянні з клітинами першого типу. Характер утворення скупчень клітинами ПШВ був подібний до такого в СПВ, також асоціюючись із імуномаркерною характеристикою - маркер-негативні кардіоміоцити утворювали безархітектурні скупчення, а маркер-позитивні утворювали тяжі, які досить добре візуалізувалися в центральній частині ПШВ. ПШП формувався шляхом утворення кардіоміоцитами поздовжніх груп. Незначна адгезійна активність на початку формування шлуночкового кінцевого відділу ПСС проявлялася в здатності клітин формувати ізольовані від скоротливого міокарда неорієнтовані скупчення; після зміни напрямку клітинної програми з проліферації (після міграції) на диференціювання відбувалося переструктурування груп у тяжі.