Ендотеліальна дисфункція, ремоделювання артеріальних судин, перфузія мозку та медикаментозна корекція у хворих на артеріальну гіпертензію

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

Міністерство охорони здоров'я України

Дніпропетровська державна медична академія

Державна установа «інститут гастроентерології академії медичних наук України»

УДК 616.12-008.331.1:616.831-005]-07-085

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Ендотеліальна дисфункція, ремоделювання артеріальних судин, перфузія мозку та медикаментозна корекція у хворих на артеріальну гіпертензію

14.01.11 - кардіологія

Самаалі Хішем

Дніпропетровськ - 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Запорізькій медичній академії післядипломної освіти МОЗ України дисфункція артеріальний терапія

Наукові керівники:

доктор медичних наук, професор Фуштей Іван Михайлович, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри терапії, клінічної фармакології та ендокринології

доктор медичних наук, доцент Мурашко Наталія Костянтинівна, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупіка МОЗ України, доцент кафедри неврології та рефлексотерапії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Коваль Олена Акіндинівна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри госпітальної терапії №2

доктор медичних наук, професор Крайдашенко Олег Вікторович, Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри клінічної фармакології, фармації та фармакотерапії з курсом косметології

Захист дисертації відбудеться «02» березня 2010 р. о 12-00 годині
на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.02 при Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України та ДУ «Інститут гастроентерології АМН України» (пр. Правди, 96, м. Дніпропетровськ, 49074)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України (вул. Дзержинського, 9, м. Дніпропетровськ, 49044)

Автореферат розісланий «01» лютого 2010 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор В.В. Родіонова

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Щорічно серцево-судинні захворювання (ССЗ) стають причиною більш ніж 4,3 млн. смертей в Європі та більш ніж 2 млн. смертей в Європейському Союзі. Рівень смертності від ССЗ на порядок вищий у Східній та Центральній Європі. В Україні смертність від серцево-судинних захворювань за період 1995-2004 рр. зросла на 13,3 % та перевищує середньоєвропейський показник вдвічі, а країн Євросоюзу - в 3,6 рази (В.М. Корнацький, Ю.О. Гайдаєв, 2007). Гіпертонічна хвороба (ГХ) за своєю поширеністю та наслідками для серцево-судинної захворюваності та смертності є одним з найбільш соціально значущих захворювань.

За останніми відомостями підвищення артеріального тиску (АТ) спостерігається приблизно у 40 % жінок та 39 % чоловіків (О.Я. Бабак и др., 2004). Спостерігається зростання числа хворих на ГХ серед дітей та підлітків. Артеріальна гіпертензія не лише супроводжується формуванням мікроангіопатії, але й значно прискорює розвиток атеросклерозу. За повідомленнями ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеско» поширеність АГ в Україні зросла за 2000-2007 рр. з 18816,5 до 29899,0 на 100 тис. населення (Ю.М. Сіренко, 2007). Встановлено прямий зв'язок між ступенем артеріальної гіпертензії (АГ), швидкістю розвитку хронічної гіпертонічної енцефалопатії (ХГЕ) та ризиком інсульту (А.Е. Березин, 2007). Своєчасний початок лікування АГ дозволяє знизити захворюваність та смертність внаслідок інсульту на 36-40 % (Ю.М. Сіренко, 2007).

Отже, розробка та впровадження методів ранньої діагностики ураження органів-мішеней при ГХ, її профілактики та лікування залишається актуальною. В останні десятиріччя головним підходом до профілактики ССЗ стала корекція факторів ризику кардіоваскулярних подій. Тому надзвичайно важливою є індивідуальна оцінка ступеню ризику, в структурі якої провідне місце посідає рання діагностика змін еластичності та розтяжності судин. Найбільший інтерес викликає вивчення особливостей ремоделювання судинного русла у пацієнтів, у яких вже є ознаки ураження органів-мішеней ГХ, зокрема - ХГЕ та ІХС (R. Cernes et al., 2008).

Великі артерії забезпечують безперервність кровотоку, перетворюючи пульсуючий артеріальний потік в безперервний та стабільний (M. Gur et al., 2008). Для ефективності демпферної функції важливо, щоб енергія, яка витрачається на розтягнення артерій та наступну віддачу, була якнайменшою. Це залежить від еластичності та жорсткості судинної стінки. Таким чином, дослідження пружно-еластичних властивостей артеріальних судин відіграє важливу роль в оцінці гемодинаміки пацієнта, стратифікації ризику ССЗ та визначенні клінічного прогнозу (G.M. London et al., 2000). Аспекти взаємозв'язку між наявністю стенотичних уражень екстракраніальних артерій й перебігом АГ, змінами перфузії головного мозку й варіабельністю АТ теж залишаються маловивченими та дискусійними, а розробка шляхів медикаментозної корекції цих порушень є перспективною (G. Sebire et al., 1995). За останній час відбулося значне підвищення показників захворюваності і поширеності цереброваскулярних хвороб, стабілізація показника смертності від судинних уражень мозку, зумовлених артеріальною гіпертензією (Суслина З.А. и др., 2006).

Корекція пружно-еластичних властивостей судин асоціюється з покращенням прогнозу та якості життя пацієнтів. Так, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) крім гемодинамічних та вазодилатуючих ефектів, викликають структурні зміни в стінці артерій та виявляють високу антимітотичну та антипроліферативну активність. Блокатори в-адренорецепторів без внутрішньої симпатоміметичної активності також здійснюють значну антигіпертензивну дію. Тим не менш, в літературі зустрічаються поодинокі повідомлення про можливість позитивного впливу в-адреноблокаторів на периферичний артеріальний та венозний кровообіг та кровообіг церебральних судин. Практично відсутні відомості про вплив комбінованої терапії на пружно-еластичні властивості артеріальних судин при ГХ з ХГЕ. Отже, необхідно подальше вивчення особливостей ремоделювання судинного русла у хворих на ГХ з ХГЕ та впливу комбінованої терапії на пружно-еластичні властивості артеріальних судин.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана за планом науково-дослідної роботи кафедри терапії, клінічної фармакології та ендокринології Запорізької медичної академії післядипломної освіти МОЗ України та є фрагментом планової наукової теми «Імунологічні аспекти розвитку ендотеліальної дисфункції і змін кардіогемодинаміки у хворих на ішемічну хворобу серця та визначення ролі факторів ризику в їх формуванні» (№ держреєстрації 301054002396, Шифр ВН.Р.01.10.02-05).

Мета дослідження: з'ясувати роль ендотеліальної дисфункції, вплив симпатико-адреналової та ренін-альдостеронової систем в ремоделюванні артеріальних судин, міокарду та перфузії мозку і ефективність комбінованої терапії з включенням метопрололу гідротартрату та еналаприлу малеату у хворих на гіпертонічну хворобу з хронічною гіпертонічною енцефалопатією.

Завдання дослідження:

1. Визначити особливості пружно-еластичних властивостей артеріальних судин та периферичного кровотоку в басейнах плечової, стегнової та внутрішньої сонної артерій та вивчити зв'язок пружно-еластичних властивостей судин і кровотоку в артеріальних судинах зі ступенем АГ у хворих на ГХ II стадії з ХГЕ.

2. Вивчити особливості структурно-функціонального стану лівого шлуночку (ЛШ), системної та легеневої гемодинаміки у хворих на ГХ ІІ стадії з ХГЕ, їх зв'язок зі ступенем АГ.

3. Вивчити особливості циркадного ритму АТ у хворих на ГХ II стадії з хронічною гіпертонічною енцефалопатією.

4. Визначити особливості церебральної перфузії у хворих на ГХ II стадії з ХГЕ за даними однофотонної емісійної комп'ютерної томографії (ОФЕКТ).

5. Виявити особливості змін ендотеліальної функції за даними показників ендотеліну-1 (ЕТ-1), ендотелійзалежної вазодилатації (ЕЗВД) та концентрації продуктів метаболізму оксиду азоту (NO) в плазмі крові у хворих на ГХ ІІ стадії з ХГЕ та їх залежність від ступеня АГ.

6. Оцінити функціональний стан симпатико-адреналової та ренін-альдостеронової систем, динаміку їх змін та вплив на пружно-еластичні властивості артеріальних судин, кардіогемодинаміку та ендотеліальну функцію у хворих на ГХ ІІ стадії з ХГЕ при різних ступенях АГ.

7. Оцінити вплив комбінованої терапії метопрололу гідротартратом та еналаприлу малеатом на пружно-еластичні властивості артеріального русла, морфофункціональні характеристики ЛШ, системну та легеневу гемодинаміку, ендотеліальну функцію та функціональний стан симпатико-адреналової та ренін-альдостеронової систем у хворих на ГХ II стадії з ХГЕ.

Об'єкт дослідження. Хворі на гіпертонічну хворобу ІІ стадії та хронічну гіпертонічну енцефалопатію, особи без клінічно значущих серцево-судинних захворювань.

Предмет дослідження. Внутрішньосерцева, легенева, системна та периферична гемодинаміка, перфузія мозку, пружно-еластичні властивості артеріальних судин, ендотеліальна функція, ендотелійзалежна вазодилатація, вміст в плазмі крові ендотеліну-1, кінцевих продуктів оксиду азоту, реніну, альдостерону, в добовій сечі - катехоламінів.

Методи дослідження: загальноклінічні; лабораторні (загальний аналіз крові та сечі, визначення глюкози, креатиніну, сечовини, загального холестерину, тригліцеридів та метаболітів оксиду азоту в плазмі крові, радіоімунологічне визначення реніну в плазмі, імуноферментне визначення альдостерону та ендотеліну-1 в плазмі, визначення добової екскреції катехоламінів із сечею); інструментальні (електрокардіографія, ехокардіографія, ультразвукова доплерографія серця, реовазографія, реоенцефалографія, добове моніторування артеріального тиску (ДМАТ), ОФЕКТ); статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлено особливості пружно-еластичних властивостей артеріальних судин в басейнах стегнової, плечової та внутрішньої сонної артерій та взаємозв'язок периферичного кровотоку в них зі ступенем артеріальної гіпертензії у хворих на ГХ з ХГЕ.

Виявлено ендотеліальну дисфункцію за даними концентрації ЕТ-1, метаболітів NO в плазмі крові та ендотелійзалежної вазодилатації, а також взаємозв'язок її посилення в залежності від прогресування та перебігу артеріальної гіпертензії.

Вперше вивчений зв'язок між ремоделюванням артеріальних судин та міокарду, функцією ендотелію, вмістом кінцевих метаболітів NO та головними показниками функціонального стану симпатико-адреналової та ренін-альдостеронової систем у хворих на ГХ з ХГЕ.

Встановлено особливості циркадного ритму АТ та особливості перфузії головного мозку за даними ОФЕКТ у хворих на ГХ з хронічною гіпертонічною енцефалопатією.

Визначені особливості внутрішньосерцевої, системної та легеневої гемодинаміки та їх зв'язок зі ступенем АГ у хворих на ГХ з ХГЕ. Встановлено, що найбільш несприятливими факторами ремоделювання ЛШ є його концентричне ремоделювання та ексцентрична гіпертрофія.

Отримано нові дані про вплив комбінованої терапії метопрололу гідротартратом та еналаприлу малеатом на пружно-еластичні властивості артеріальних судин, внутрішньосерцеву, системну та легеневу гемодинаміку, ендотеліальну функцію, функціональний стан симпатико-адреналової та ренін-альдостеронової систем у хворих на ГХ ІІ стадії з ХГЕ.

Практичне значення отриманих результатів. Досліджені особливості ремоделювання судинного русла при ГХ ІІ стадії з ХГЕ та зв'язок ремоделювання зі ступенем АГ, що дозволить своєчасно виявляти процеси ремоделювання судин у вказаної групи хворих та проводити корекцію призначеної терапії.

Хворим на ГХ з ХГЕ рекомендоване оцінювання головних пресорних нейрогуморальних факторів (катехоламіни, ренін, альдостерон) разом з визначенням показників ендотеліальної функції та їх динаміки з метою адекватного вибору терапії та контролю її ефективності.

Отримані дані про особливості циркадного ритму АТ у хворих на ГХ з ХГЕ дозволять ефективніше призначати час прийому антигіпертензивих препаратів, а дані, отримані при вивченні перфузії головного мозку, свідчать про необхідність раннього призначення терапії, спрямованої на покращення церебрального кровообігу.

Інгібітор АПФ еналаприлу малеат в комбінації з в-адреноблокатором метопролола гідротартратом сприяють уповільненню ремоделювання артеріальних судин та міокарду, покращують функцію ендотелію та знижують функціональну активність САС та РААС.

Впровадження результатів дослідження в практику. Головні результати дослідження впроваджені в лікувальну практику кардіологічного та терапевтичного відділень 9-ї міської багатопрофільної клінічної лікарні, 10-ї міської лікарні Орджонікідзевського району, Запорізького обласного шпиталю для інвалідів Великої Вітчизняної війни, а також використовуються на кафедрах кардіології, терапії, клінічної фармакології та ендокринології і терапії, фізіотерапії та курортології ЗМАПО.

Особистий внесок здобувача. Автором проведений інформаційний та патентний пошук за темою дисертації та узагальнення його результатів, визначена мета та завдання дослідження, розроблений дизайн дослідження. Самостійно здійснено клінічне обстеження пацієнтів, зокрема і осіб, що ввійшли до контрольних груп, виконано інструментальні та лабораторні дослідження, лікування хворих та контроль його ефективності. Самостійно проведений статистичний аналіз результатів дослідження, даних медичної документації, проведено оформлення дисертаційної роботи, сформульовано висновки, практичні рекомендації. Самостійно підготовлені доповіді на науково-практичні конференції та наукові публікації.

Апробація результатів роботи: результати дисертаційної роботи були представлені на 68-й та 69-й підсумкових науково-практичних конференціях Запорізької медичної академії післядипломної освіти (Запоріжжя, 2007-2008 рр.); на реєстровій Всеукраїнській конференції молодих вчених ЗМАПО; на регіональних конференціях асоціації лікарів-терапевтів Запорізької області «Креативні напрямки в діагностиці та лікуванні внутрішніх хвороб» (м. Запоріжжя, 18.05.2008 р., 17.09.2009 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 статей у виданнях, затверджених ВАК України; 2 роботи написано без співавторів.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 215 сторінках друкованого тексту та складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, 5 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, якій містить 308 джерел (99 кирилицею та 209 латиницею). Робота ілюстрована 39 таблицями та 43 рисунками.

Основний зміст роботи

Клінічна характеристика хворих та методи досліджень. Клінічне дослідження проведено відповідно до законодавства України і принципів Гельсінської Декларації з прав людини. Свою добровільну згоду на участь у дослідженні пацієнт підтверджував підписом у формі інформованої згоди.

Обстежено 81 хворого на ГХ ІІ стадії у віці від 35 до 75 років (середній вік (59,4±10,5) років) та 30 осіб без клінічно значущої серцево-судинної патології (середній вік (59,4±7,9) років).

Критеріями включення хворих у дослідження були: наявність верифікованої гіпертонічної хвороби II стадії, хронічна дисциркуляторна енцефалопатія гіпертонічного ґенезу (гіпертонічна енцефалопатія), відсутність систематичної антигіпертензивної терапії протягом щонайменше місяця до моменту включення пацієнта в дослідження, інформована згода хворого на участь в дослідженні.

Критеріями виключення хворого з дослідження були: наявність клінічно значущої супутньої патології, перенесене гостре порушення мозкового кровообігу, тромбоемболічні епізоди в анамнезі, перенесений Q-інфаркт міокарду, клінічні ознаки серцевої недостатності IIБ-ІІІ класу, нестабільна стенокардія, постійна форма фібриляції передсердь, атріовентрикулярна блокада II-III ступеня, декомпенсований цукровий діабет, клінічно виражений гіпертиреоз, індекс маси тіла > 30 кг/м2.

ГХ діагностували, визначали стадію захворювання та ступінь АГ, добирали схему лікування згідно до наказу МОЗ України №436 від 03.07.2006 р., а також з урахуванням рекомендацій Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії, 2004 р. До дослідження включені хворі з ГХ ІІ стадії, у яких реєструвались всі 3 ступені АГ.

До складу основної групи увійшло 45 хворих на ГХ ІІ стадії та ХГЕ (19 чоловіків та 26 жінок, середній вік (62,9±6,8) років). Контрольні групи склали 36 хворих на ГХ ІІ стадії без ХГЕ, середній вік (56,3±10,8) років, з них 10 чоловіків та 26 жінок, та 30 пацієнтів без клінічно значущих серцево-судинних захворювань, середній вік (59,4±7,9) років, 8 чоловіків та 22 жінки.

45 хворих основної групи отримували комбіновану антигіпертензивну терапію еналаприлу малеатом (Берліприл, «Berlin-Chemie», ФРН) та метопролола гідротартратом (Корвітол, «Berlin-Chemie», ФРН). Початкова доза еналаприлу малеату складала 2,5 мг 2 рази на добу, а метопрололу гідротартрату - 25 мг 2 рази на добу з подальшим збільшенням дози до досягнення цільового АТ. Максимальна доза еналаприлу малеату складала 10 мг 2 рази на добу, а метопрололу гідротартрату - 100 мг 2 рази на добу. Тривалість терапії складала 12 тижнів.

Всі пацієнти проходили стандартне загальноклінічне обстеження (збирання анамнезу, фізикальне, інструментальне і лабораторне обстеження). Із рутинних інструментальних методів використовували електрокардіографію.

Інструментальні методи, які використовувались в роботі, включали: вимірювання артеріального тиску в плечовій артерії методом М.С. Короткова; добове моніторування АТ виконували на апараті типу АВРМ-04 («Meditech», Угорщина); для проведення ОФЕКТ використовували емісійну двохдетекторну томографічну гамма-камеру «Е.Сам» (Siemens) з низькоенергетичним коліматором високого розподілу (LEHR). В якості радіофармпрепарату був використаний 99mТс-ЕЦД виробництва «Polatom» (Польща); пружно-еластичні властивості судин досліджувались на реографічному комплексі «РЕОКОМ» з комп'ютерним розрахунком показників; ультразвукове дослідження серця з визначенням діастолічної та систолічної функції проводилося на апараті «ULTIMA PRO-30» в М- та В-режимах за стандартною методикою з частотою локації 7 МГц та з використанням доплер-ехокардіоскопії. Також досліджувалася системна та легенева гемодинаміка.

Для оцінки функціонального стану ендотелію використовували пробу з реактивною гіперемією, вимірювали з використанням реографа динаміку питомого систолічного об'єму кровотоку в плечовій артерії після її компресії протягом трьох хвилин. Кінцеві метаболіти оксиду азоту визначалися біохімічним методом з використанням реактиву Гриса. Адреналін, норадреналін (НА) та їх попередники визначали з використанням спектрофлюориметричного методу, ренін визначали радіоімунологічним методом, а альдостерон та ендотелін-1 - імуноферментним.

Результати оброблено статистично з використанням пакету прикладних програм «STATISTICA Realize 6.0»

Результати дослідження та їх обговорення. Встановлено, що у хворих на ГХ з ХГЕ підвищена жорсткість та кровонаповнення великих судин на тлі зниження їх еластичності, спостерігається перенавантаження об'ємом середніх та дрібних судин, про що свідчить збільшення часу повільного кровонаповнення. Тонус великих артерій був достовірно вищим (p<0,05) у хворих на ГХ з ХГЕ, ніж у хворих на ГХ без ХГЕ, а тонус середніх та дрібних артерій достовірно не відрізнявся. Ці відомості співпадають з даними публікацій про переважне ураження периферичних судин при ГХ та великих судин при атеросклерозі. Не виявлено достовірних відмінностей між станом судин стегна у пацієнтів основної групи та групи без ССЗ. При дослідженні судин басейну внутрішньої сонної артерії виявлені зміни, притаманні як для артерій плеча, так і для артерій стегна.

Показники, що характеризують жорсткість середніх та дрібних судин, не залежать від ступеня АГ; амплітуда систолічної хвилі у пацієнтів з АГ 3 ступеня була нижча, ніж у пацієнтів з АГ 1 та 2 ступеня (p<0,05), швидкість поширення пульсової хвилі була вірогідно вища (p<0,05), а тонус великих артерій та коефіцієнт асиметрії кровонаповнення були підвищені істотно, проте статистично недостовірно (p>0,05). Отримані дані свідчать про більш інтенсивне ураження великих судин при АГ 3 ступеня. Не виявлено зв'язку стану судин стегна зі ступенем АГ. Виявлена менша асиметрія кровообігу в басейні внутрішньої сонної артерії у хворих з 1 та 2 ступенем АГ, ніж в групі пацієнтів без ССЗ та пацієнтів з 3 ступенем АГ.

Виявлено зв'язок підвищення жорсткості великих судин, збільшення товщини стінок та маси міокарду та зниження систолічної функції міокарду, зв'язок зниження периферичного кровообігу та ознак погіршення кровообігу міокарду. Тонус плечової, стегнової та внутрішньої сонної артерій вірогідно (p<0,05) корелював з типом мітрального кровотоку (r=0,17, r=0,13, r=0,58 відповідно) та фракцією викиду (r=-0,32, r=-0,44, r=-0,22), що вказує на можливість розвитку систолічної дисфункції та діастолічної дисфункції за рестриктивним типом при підвищенні жорсткості великих артерій.

Ендотеліальна дисфункція достовірно більш виражена у хворих на ГХ з ХГЕ у порівнянні з групою хворих на ГХ без ХГЕ (p<0,05). Встановлено достовірне зниження ЕЗВД на 46,1 %, NOX в 2,6 рази та підвищення рівня ЕТ-1 на 67,6 % в плазмі при збільшенні ступеня АГ.

При дослідженні добової екскреції катехоламінів із сечею як у хворих на ГХ з ХГЕ, так і у хворих на ГХ без ХГЕ виявлено вірогідно більш високу добову екскрецію адреналіну та НА, ніж в групі без ССЗ (p<0,05). Проте між групами хворих на ГХ різниця була недостовірною, що вказує на відсутність зв'язку між формуванням ХГЕ та активністю САС. Екскреція дигідроксифенілаланіну з добовою сечею у хворих на ГХ з ХГЕ була достовірно нижча, ніж у хворих на ГХ (p<0,001). Екскреція дофаміну знижувалась, проте недостовірно (p>0,05). Встановлено підвищення рівня екскреції адреналіну та НА при підвищенні ступеня АГ.

Концентрації реніну та альдостерону (Ал) виявились найбільш високими в групі хворих на ГХ. Вони достовірно перевищували рівень реніну та альдостерону в основній групі (p<0,01 та p<0,02). Виявлено підвищення базального рівня реніну та Ал у хворих на ГХ з ХГЕ при 2 ступеню АГ. При 3 ступеню АГ рівень реніну достовірно знижувався (p<0,001), а рівень Ал достовірно підвищувався (p<0,02).

При вивченні зв'язку функції ендотелію, функціональної активності САС та РААС у хворих на ГХ з ХГЕ виявлено пряму кореляцію між вмістом ЕТ-1 в плазмі, добовою екскрецією адреналіну та НА із сечею (r=0,56, p<0,001; r=0,44, p<0,01 відповідно); між вмістом ЕТ-1 та реніну, ЕТ-1 та Ал в плазмі (r=0,51, p<0,001; r=0,60, p<0,001 відповідно). Зворотна кореляція виявлена між ступенем ЕЗВД та добовою екскрецією адреналіну та НА (r=-0,43, p<0,01; r=-0,48, p<0,001 відповідно); ЕЗВД та вмістом реніну та Ал в плазмі (r=-0,70, p<0,001; r=-0,66, p<0,001 відповідно).

Таким чином, встановлено, що у хворих на ГХ з ХГЕ формуються достовірно більш вагомі структурно-морфологічні зміни з боку артеріальних судин басейнів плечової та внутрішньої сонної артерій, що полягають в підвищенні жорсткості та зниженні розтяжності судин та стають більш вираженими при збільшенні ступеня АГ.

Кореляція показників функції ендотелію з одного боку та жорсткості артеріальних судин, підвищення добової екскреції катехоламінів, а також вмісту в плазмі крові реніну та Ал - з іншого боку дає підставу вважати, що в процесах морфо-функціональної перебудови артеріального судинного русла провідне місце посідає ендотеліальна дисфункція на тлі підвищеної функціональної активності симпатико-адреналової та ренін-альдостеронової систем.

При аналізі добового профілю АТ встановлено, що максимальні зміни показників за результатами ДМАТ у хворих на ГХ з ГХЕ, окрім рівня САТ та ДАТ та показників «навантаження тиском», стосуються підвищення пульсового АТ (особливо вночі), швидкості ранкового підйому АТ, максимальної варіабельності САТ та ДАТ вдень та вночі і порушення циркадного ритму АТ (81,9 % хворих на ГХ з ХГЕ). Кожен з цих показників вважається несприятливим прогностичним чинником, а їх поєднання слід вважати предиктором розвитку серцево-судинних ускладнень у хворих на ГХ з ХГЕ.

За даними ОФЕКТ середній об'єм мозкового кровотоку в півкулях головного мозку досліджених пацієнтів був нижчим у порівнянні з показниками пацієнтів без ХГЕ, що вказує на загальне зниження перфузії мозку. Достовірного зв'язку середніх значень об'єму мозкового кровотоку в півкулях головного мозку та варіантів порушення циркадного ритму у хворих на ГХ з ХГЕ не виявлено.

При вивченні внутрішньосерцевої гемодинаміки встановлено, що у хворих на ГХ з хронічною гіпертонічною енцефалопатією спостерігається зниження показників скоротливості міокарду ЛШ (кінцево-діастолічний розмір, кінцево-систолічний розмір, ФВ та Vcf) та збільшення іММЛШ. Разом з тим, при достовірному потовщенні міжшлуночкової перетинки та збільшенні іММЛШ товщина задньої стінки лівого шлуночку у хворих основної групи істотно не змінилась в порівнянні з групою хворих на ГХ без хронічної гіпертонічної енцефалопатії (p>0,05). На відміну від 1-о, при 2 ступеню АГ достовірно знижувались показники КДО, КСО, фракції викиду, Vcf на тлі достовірного підвищення іММЛШ. Ще більш глибокі зміни вказаних показників виявлялись при 3 ступеню артеріальної гіпертензії.

В групі хворих з ГХ з ХГЕ найбільш поширеним типом мітрального кровотоку був рестриктивний, а групі хворих на ГХ без ХГЕ - гіпертрофічний. Переважання рестриктивного типу трансмітрального кровотоку при 1 та 2 ступеню АГ трансформувалось в переважання гіпертрофічного типу при 3 ступеню АГ.

Показники системної та легеневої гемодинаміки у хворих на ГХ з ХГЕ мали певні відмінності від хворих на ГХ без ХГЕ, зокрема мало місце достовірне підвищення ХОК, СІ, ЗПСО та Ср.ТЛА (p<0,05) та недостовірне зниження САТ та ДАТ. У хворих на ГХ без ХГЕ спостерігались в середньому нижчі УО, ХОК, СІ, ЗПСО та Ср.ТЛА у порівнянні з пацієнтами без ССЗ. При підвищенні ступеню АГ мало місце підвищення САТ, ДАТ, Ср.ТЛА, ЗПСО та зниження УО, ХОК, СІ.

Виявлено прямий зв'язок між показниками КСО, КДО та іММЛШ (r=0,41, p<0,01; r=0,37, p<0,01 відповідно), КСО, КДО та Ср.ТЛА (r=0,38, p<0,02; r=0,39, p<0,01); IVRT та іММЛШ (r=0,52, p<0,01), зворотний зв'язок між КСО, КДО та ФВ (r=-0,40, p<0,01; r=-0,60, p<0,001 відповідно), КСО та Vcf (r=-0,31, p<0,02), КСО та ЗПСО (r=-0,48, p<0,01). Достовірно пов'язані УО та СІ з КДО (r=0,52, p<0,001; r=0,49, p<0,01 відповідно), іММЛШ та ЗПСО із Ср.ТЛА (r=0,58, p<0,01; r=0,36, p<0,02). Зворотна кореляція середнього ступеню виявлена між ФВ та Ср.ТЛА (r=-0,38, p<0,01), іММЛШ та ЗПСО із ФВ (r=-0,35, p<0,02; r=-0,40, p<0,01 відповідно). Сильна зворотна кореляція виявлена між показниками ФВ, Vcf та Ср.ТЛА (r=-0,56, p<0,001; r=-0,66, p<0,001).

При аналізі кореляції функції ендотелію та ремоделювання міокарду виявлено сильну пряму кореляцію (p<0,01) між ЕТ-1 та іММЛШ, ЗПСО, Ср.ТЛА (r=0,61, r=0,72, r=0,45 відповідно) та зворотну (p<0,01) між ЕТ-1 та СІ, ФВ, Vcf (r=-0,55, r=-0,52, r=-0,46). Як і очікувалось, ЕЗВД зворотно корелювала з іММЛШ, ЗПСО, Ср.ТЛА (r=-0,59, r=-0,68, r=-0,38) та прямо - з СІ, ФВ, Vcf (r=0,51, r=0,48, r=0,48). Вміст NOX корелював з іММЛШ, СІ та ЗПСО (r=0,45, r=0,68, r=-0,65).

Встановлено, що найбільших змін внутрішньосерцева, системна та легенева гемодинаміка зазнавали при ексцентричній гіпертрофії ЛШ та при концентричному ремоделюванні ЛШ у хворих на ГХ з ХГЕ.

Аналіз кореляційних зв'язків показав, що максимальне ремоделювання артеріальних судин відповідало вираженій ендотеліальній дисфункції та активації ренін-альдостеронової та симпатико-адреналової систем при вказаних типах ремоделювання міокарду.

Під впливом комбінованої терапії еналаприла малеатом та метопролола гідротартратом визначалось зниження АТ за 1-2 тижні не менше, ніж на 10 % від початкового рівня. В кінці 12 тижня лікування з урахування корекції дози еналаприлу малеату та метопрололу гідротартрату цільовий рівень АТ був досягнутий у 29 хворих (64,4 %). Знижувалась кількість епізодів та інтенсивність головного болю, покращувався загальний стан пацієнтів.

В підсумку проведеного лікування відзначалась тенденція до покращення стану артеріальних судин (табл. 1), зокрема достовірне (p<0,05) зниження часу повільного кровонаповнення та тонусу середніх та дрібних судин. Виявлено достовірне зниження (p<0,05) коефіцієнту периферичного опору судин, тенденція до зниження амплітуди систолічної хвилі та кровонаповнення (p<0,05).

Зниження коефіцієнту асиметрії кровонаповнення виявилось статистично недостовірним (p>0,05), зафіксовано достовірне зниження міжамплітудного показника інцизури (p<0,05). Практично не змінились час швидкого кровонаповнення, тонус великих артерій, міжамплітудний показник діастолічної хвилі (p>0,05). Зареєстровано достовірне (p<0,05) зниження швидкості поширення пульсової хвилі.

Таблиця 1 Зміни пружно-еластичних властивостей судин плеча в результаті лікування (M±у)

Показники	ГХ+ХГЕ до лікування	ГХ+ХГЕ після лікування	p
Час швидкого кровонаповнення, с	0,027±0,003	0,026±0,002	>0,05
Час повільного кровонаповнення, с	0,061±0,011	0,054±0,008	<0,01
Амплітуда систолічної хвилі, Ом	0,052±0,017	0,048±0,014	>0,05
Коефіцієнт периферичного опору	85±14	82±12	<0,05
Кровонаповнення	0,083±0,029	0,078±0,019	>0,05
Тонус великих артерій	1,07±0,19	0,96±0,15	<0,05
Тонус середніх та дрібних артерій	0,66±0,10	0,64±0,10	<0,01
Коефіцієнт асиметрії, %	24±18	22±16	>0,05
Міжамплітудний показник діастолічної хвилі, %	31±25	34±15	>0,05
Міжамплітудний показник інцизури, %	40±19	38±15	>0,05

Примітка: p - вірогідність різниці між групами

Виявлено позитивну динаміку ендотеліальної функції, що характеризувалась достовірним зниженням концентрації ЕТ-1 на 26,8 % (p<0,01) та збільшенням показників ЕЗВД на 27,8 % (p<0,01).

Таблиця 2 Зміни ендотеліальної функції, функціонального стану симпатико-адреналової та ренін-альдостеронової систем в результаті лікування

Показник	До лікування	Після лікування	p
ЕЗВД, %	10,90±2,60	15,10±1,90	<0,01
ЕТ-1, нг/мл	0,643±0,008	0,476±0,011	<0,01
NOX, ммоль/л	47,30±3,02	70,45±4,10	<0,001
Адреналін, мкг/добу	9,20±0,65	8,32±0,45	<0,05
Норадреналін, мкг/добу	32,45±3,30	24,76±4,38	<0,01
Ренін, нг/мл	14,21±1,26	9,28±1,05	<0,001
Альдостерон, нг/мл	145,70±8,02	138,65±9,32	<0,05

Примітка: p - вірогідність різниці між групами

Сумарний рівень оксиду азоту підвищувався на 32,8 % (p<0,001). Також встановлено позитивний вплив терапії на симпатико-адреналову систему у вигляді зниження добової екскреції адреналіну на 9,5 % (p<0,05) та норадреналіну - на 23,7 % (p<0,01). Рівень реніну знижувався на 27,6 %, а альдостерону - на 4,8 % (p<0,05) (табл. 2).

Виявлено тенденцію до покращення систолічної функції міокарда ЛШ, яке полягало в зниженні КДО та КСО, підвищенні ФВ, Vcf та іММЛШ. На тлі достовірного зниження САТ та ДАТ спостерігалась тенденція до підвищення ХОК, СІ та зниження ЗПСО. Рівень Ср.ТЛА достовірно знижувався (p<0,02) (табл. 3).

Таблиця 3 Зміни внутрішньосерцевої, системної та легеневої гемодинаміки в результаті лікування (M±у)

Показник	До лікування	Після лікування	p
КДО, мл	130,4±1,90	126,6±2,10	>0,05
КСО, мл	63,8±2,10	57,7±1,85	<0,05
ФВ, %	45,6±0,95	49,9±0,80	<0,05
Vcf, опр/с	0,92±0,03	0,99±0,04	<0,05
іММЛШ г/м2	112,4±3,40	108,3±2,90	>0,05
Е, м/с	0,76±0,05	0,81±0,07	<0,05
А, м/с	0,65±0,05	0,63±0,06	>0,05
Е/А	1,3±0,04	1,28±0,03	>0,05
Е1, мм2	0,129±0,007	0,132±0,006	>0,05
А1, мм2	0,06±0,02	0,07±0,03	>0,05
Е1/А1	2,15±0,060	2,15±0,070	>0,05
IVRT, с	0,096±0,05	0,09±0,006	<0,05
САТ, мм рт.ст.	149,09±4,25	123,10±3,80	<0,02
ДАТ, мм рт.ст.	88,60±3,10	81,30±2,90	<0,05
ЧСС, хв-1	74,50±3,85	66,50±4,80	<0,01
УО, мл	65,70±4,30	68,90±3,80	<0,05
ХОК, л/м2	4,05±0,15	4,20±0,20	>0,05
СІ, л хв-1 м-2	2,23±0,10	2,32±0,15	>0,05
ЗПСО, дин с-1 см-5	1632,36±48,60	1585,60±50,70	<0,05
Ср.ТЛА, мм рт.ст.	29,81±2,60	25,75±3,40	<0,02

Примітка: p - вірогідність різниці між групами

Таким чином, наші дослідження встановили здатність базисної комбінованої терапії з включенням еналаприлу малеату та метопрололу гідротартрату покращувати стан судинної стінки артеріальних судин, функцію ендотелію, знижувати функціональну активність симпатико-адреналової та ренін-ангіотензин-альдостеронової систем, що в свою чергу покращує показники внутрішньосерцевої, системної та легеневої гемодинаміки у хворих на ГХ з ХГЕ.

Висновки

В дисертаційній роботі вирішене конкретне наукове завдання кардіології - визначено значення ендотеліальної дисфункції, вплив функціонального стану симпатико-адреналової та ренін-ангіотензин-альдостеронової систем в ремоделюванні судин та перфузії мозку у хворих на гіпертонічну хворобу з хронічною гіпертонічною енцефалопатією та ефективність їх корекції комбінованою терапією еналаприлу малеатом та метопрололу гідротартратом.

1. Ремоделювання судин басейну плечової та внутрішньої сонної артерій у хворих на ГХ з ХГЕ відзначається ураженням різних рівнів судинного русла, збільшенням жорсткості та зниженням еластичності великих судин, збільшенням асиметрії кровотоку, підвищенням жорсткості периферичних судин. Визначена достовірна (р<0,05) залежність підвищення жорсткості судин басейну плечової та внутрішньої сонної артерій від ступеня АГ. Не виявлено зв'язку ремоделювання судин басейну стегнової артерії з важкістю перебігу ГХ.

2. У хворих на ГХ з ХГЕ переважала гіпертрофія лівого шлуночку, мало місце порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки зі зниженням скоротливої функції ЛШ, переважанням рестриктивного типу трансмітрального кровотоку та концентричного типу ремоделювання ЛШ. Рівень артеріального тиску, хвилинного об'єму кровотоку, середнього тиску в легеневій артерії та загального периферичного судинного опору поступались даним показникам контрольної групи хворих на ГХ. Визначалась залежність змін показників внутрішньосерцевої, системної та легеневої гемодинаміки від ступеня АГ.

3. У хворих на ГХ з ХГЕ виявлено значні порушення добового профілю АТ - підвищення середньодобового рівня САТ на 25,3 % (р<0,001), ДАТ на
15,7 % (р<0,001) та пульсового АТ на 38,0 % (р<0,001), недостатнє зниження САТ та ДАТ в нічний час, підвищення варіабельності САТ та ДАТ в денний (на 68,5 % та 46,9 % відповідно, p<0,001) та нічний час (на 39,7 % та 53,6 %, p>0,05) у порівнянні з групою контролю та збільшення ступеня ранкового підйому ДАТ (на 15,8 %, p<0,001). Найбільш поширеним типом добового профілю АТ у хворих з ХГЕ був «over-dipper» (46 %).

4. Відмічено зниження об'єму мозкового кровотоку в лівій та правій півкулях головного мозку на 33,8 % та 38,7 % відповідно (р<0,01), асиметрія радіоактивності в півкулях головного мозку (5,7 %) та різноспрямована залежність стану перфузії сегментів мозку від рівня АТ. Особливості порушення церебральної перфузії можуть бути пов'язані з формуванням фокальної гіпоксії і навіть ішемії при неадекватному лікуванні ГХ, що вимагає особливо зваженого ставлення до планування антигіпертензивної терапії та прогнозування рівня зниження АТ.

5. У хворих на ГХ з ХГЕ має місце порушення ендотеліальної функції, що виявляється в достовірному підвищенні рівня ендотеліну-1 в плазмі крові у порівнянні з хворими на ГХ без ХГЕ на 16,8 %, р<0,02, і зниженні ендотелійзалежної вазодилатації на 82,4 %, р<0,001. Рівень ендотеліну-1 достовірно підвищувався, а ендотелійзалежна вазодилатація знижувалась при підвищенні ступеня АГ. Сумарний рівень оксиду азоту в плазмі крові хворих на ГХ з ХГЕ практично не відрізнявся від рівня NOX у хворих на ГХ без ХГЕ. Виявлено пряму достовірну залежність депресії рівня NOX та його компонентів від ступеня АГ.

6. У хворих на ГХ з ХГЕ визначається висока екскреція в добовій сечі адреналіну, норадреналіну та їх попередників (дофаміну, дигідроксифенілаланіну). Рівні адреналіну та норадреналіну достовірно перевищували рівні їх екскреції у порівнянні з групою хворих на ГХ без ХГЕ (на 4,8 %, р<0,05 та на 6,1 %, р<0,05). Рівні екскреції адреналіну та норадреналіну достовірно прямо залежали від ступеня АГ. У хворих на ГХ з ХГЕ визначалась знижена активність ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, яка виявлялась достовірним зниженням реніну та альдостерону в плазмі крові у порівнянні з групою хворих на ГХ без ХГЕ на 16,3 % (р<0,01) та на 13,2 % (р<0,02) відповідно. Визначалась пряма достовірна залежність рівня реніну та альдостерону у плазмі крові від ступеня АГ.

7. Комбінована терапія з включенням метопрололу гідротартрату та еналаприлу малеату у хворих на ГХ з ХГЕ приводила до покращення функції ендотелію, яке полягає в достовірному зниженні концентрації ЕТ-1 (на 26,8 %, р<0,01), підвищенні NOX (на 32,8 %, р<0,001) та ЕЗВД (на 27,8 %, р<0,01), зниженню добової екскреції адреналіну та норадреналіну (на 9,5 %, р<0,05 та на 23,7 %, р<0,01), базального рівня реніну (на 27,6 %, р<0,001) та альдостерону (на 4,8 %, р<0,05), призводила до покращення систолічної функції ЛШ (знижувався КСО на 8,6 %, р<0,05, підвищувались ФВ на 9,8 %, р<0,05 та Vcf на 7,1 %, р<0,05). Разом з достовірним зниженням на 11,2 %, р<0,02 САТ, на 10,5 %, р<0,02 ДАТ та на 13,5 %, р<0,02 Ср.ТЛА мала місце тенденція до зниження ЗПСО та підвищення ХОК (р<0,05). Динаміка пружно-еластичних властивостей артеріальних судин полягала в достовірному зниженні часу повільного кровонаповнення, тонусу середніх та дрібних судин, КПС, швидкості поширення пульсової хвилі та МАІ.

Практичні рекомендації

1. Дослідження пружно-еластичних властивостей артеріальних судин, зокрема, визначення швидкості поширення пульсової хвилі реографічним методом, слід використовувати в клінічній практиці для оцінки ступеня ремоделювання судин, вибору та подальшого контролю ефективності терапії у хворих на ГХ.

2. У хворих на ГХ з ХГЕ для попередження подальших ускладнень та адекватного вибору медикаментозної терапії слід оцінювати вміст основних пресорних нейрогуморальних регуляторів в плазмі крові (ендотеліну-1, реніну, альдостерону), добову екскрецію адреналіну та норадреналіну із сечею та ендотелійзалежну вазодилатацію і контролювати їх динаміку в процесі лікування.

3. Для планування адекватного зниження АТ у хворих на ГХ з ХГЕ та попередження розвитку фокальної гіпоксії чи ішемії при надмірному зниженні АТ рекомендується використання методу ДМАТ при первинному обстеженні та подальшому лікуванні таких пацієнтів, а з метою визначення необхідного об'єму супутньої нейропротекторної терапії у таких хворих і прогнозування її ефективності слід використовувати метод ОФЕКТ.

4. Для корекції ендотеліальної дисфункції, пружно-еластичних властивостей судин та функціонального стану симпатико-адреналової та ренін-альдостеронової систем в терапію хворих на ГХ з ХГЕ слід включати метопрололу гідротартрат та еналаприлу малеат в індивідуально підібраних дозах до 200 мг та 20 мг на добу відповідно.

Список опублікованих автором праць на тему дисертації

1. Мурашко Н.К. Стан перфузії головного мозку у хворих на артеріальну гіпертензію / Н.К. Мурашко, Хішем Самаалі // Медичні перспективи. - 2010. - №1. - С. 37-39. (Дисертант проаналізував літературні джерела, провів клінічне обстеження і підготував текст статті).

2. Мурашко Н.К. Церебральний гемодинамічний резерв у хворих на артеріальну гіпертензію / Н.К. Мурашко, Хішем Самаалі // Ліки України. - 2010. - №1. - С. 65-68. (Дисертант проаналізував літературні джерела, статистично проаналізував отримані дані і підготував текст статті).

3. Перекрест Ю. А. Эндотелиальная дисфункция и артериальная гипертензия / Ю. А. Перекрест, А. И. Фуштей, Самаали Хишем // Актуальні питання медичної науки та практики : зб. наук. праць ЗМАПО. - Запоріжжя, 2007. - Вип. 71. - С. 347-352. (Дисертант виконав літературний пошук, брав участь в аналізі літературних джерел).

4. Самаали Хишем. Влияние ремоделирования артериальных сосудов на внутрисердечную гемодинамику у пациентов с артериальной гипертензией и стабильной стенокардией / Самаали Хишем // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2009. - №2. - С. 198-201.

5. Самаали Хишем. Возрастные и половые особенности ремоделирования артериальных сосудов у пациентов с артериальной гипертензией / Самаали Хишем, Ю. А. Перекрест, И. А. Кулинич // Актуальні питання медичної науки та практики : зб. наук. праць ЗМАПО. - Запоріжжя, 2008. - Вип. 74, Кн. 1. - С. 141-146. (Дисертант обґрунтував актуальність роботи, провів аналіз отриманих результатів, брав участь в роботі над текстом статті).

6. Самаали Хишем. Упруго-эластические свойства артериальных сосудов при гипертонической болезни и ишемической болезни сердца. Диагностика и лечение / Самаали Хишем, Ю. А. Перекрест, И. А. Кулинич // Актуальні питання медичної науки та практики : зб. наук. праць ЗМАПО. - Запоріжжя, 2008. - Вип. 73, Кн. 1, Т. 1. - С. 233-246. (Дисертант брав участь у відборі та аналізі літературних джерел, підготував текст статті).

7. Самаали Хишем. Упруго-эластические свойства артериальных сосудов и состояние симпато-адреналовой системы у пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и стабильной стенокардии / Самаали Хишем // Запорожский мед. журн. - 2009. - №4. - С. 56-58.

8. Фуштей И.М. Эндотелиальная дисфункция у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертензией и ее коррекция комбинированной терапией с включением метопролола гидротартрата и эналаприла малеата / И.М. Фуштей, Хишем Самаали, И.А. Кулинич // Актуальні питання медичної науки та практики : зб. наук. праць ЗМАПО. - Запоріжжя, 2009. - Вип. 76, Кн. 2, Т. 1. - С. 458-466. (Дисертант проаналізував літературні джерела, добрав та клінічно обстежив пацієнтів, статистично проаналізував отримані дані, підготував текст статті).

9. Фуштей І. М. Ремоделювання міокарду та артеріальних судин і активність реніну у хворих на артеріальну гіпертензію та стабільну стенокардію / І. М. Фуштей, Самаалі Хішем, І. А. Кулініч // Вісник наукових досліджень. - 2009. - №2. - С. 20-22. (Дисертант проаналізував літературні джерела, провів клінічне обстеження і підготував текст статті).

Анотація

Самаалі Хішем. Ендотеліальна дисфункція, ремоделювання артеріальних судин, перфузія мозку та медикаментозна корекція у хворих на артеріальну гіпертензію. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, ДУ «Інститут гастроентерології АМН України», Дніпропетровськ, 2010.

Дисертація присвячена дослідженню ремоделювання артеріальних судин та міокарду, ендотеліальної дисфункції, добового профілю артеріального тиску, функціонального стану симпатико-адреналової та ренін-альдостеронової систем та ефективності комбінованої антигіпертензивної терапії інгібітором АПФ та в-адреноблокатором у хворих на ГХ з хронічною гіпертензивною енцефалопатією. Обстежено 81 хворого на ГХ та 30 пацієнтів без ССЗ у віці від 35 до 75 років.

Встановлено поширення ремоделювання на різні рівні судинного русла, виражена ендотеліальна дисфункція, більша активність РААС. Виявлено переважання рестриктивного типу трансмітрального кровотоку, концентричного ремоделювання міокарду ЛШ та залежність змін досліджених показників від ступеню АГ, зміни добового профілю АТ та зниження перфузії мозку. Доведена ефективність комбінованої терапії еналаприлу малеатом та метопрололу гідротартратом у хворих на ГХ з ХГЕ.

Ключові слова: гіпертонічна хвороба, ремоделювання артеріальних судин, ендотеліальна дисфункція, хронічна гіпертонічна енцефалопатія, еналаприлу малеат, метопрололу гідротартрат.

Аннотация

Самаали Хишем. Эндотелиальная дисфункция, ремоделирование артериальных сосудов, перфузия мозга и медикаментозная коррекция у больных с артериальной гипертензией. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. Днепропетровская государственная медицинская академия МОЗ Украины, ГУ «Институт гастроэнтерологии АМН Украины», Днепропетровск, 2010.

В диссертации на основании комплексного клинико-лабораторного, инструментального, иммуноферментного и радиоизотопного обследования
81 больного гипертонической болезнью (ГБ) II стадии обобщены данные о состоянии упруго-эластических свойств артериальных сосудов, функции эндотелия, суточном профиле артериального давления и перфузии мозга, состоянии прессорных систем и ремоделировании миокарда у больных гипертонической болезнью с хронической гипертонической энцефалопатией (ХГЭ).

Ремоделирование сосудов плеча и бассейна внутренней сонной артерии у больных ГБ с ХГЭ характеризуется поражением различных уровней сосудистого русла, увеличением жесткости и снижением эластичности крупных сосудов, увеличением асимметрии кровотока, повышением жесткости периферических сосудов. Не выявлено значимых процессов ремоделирования сосудов бедра и их зависимости от тяжести течения ГБ. Определена зависимость повышения жесткости сосудов от степени артериальной гипертензии (АГ). Упруго-эластические свойства сосудов бедра не имели достоверной зависимости от степени АГ. Отмечено нарушение функции эндотелия, проявляющееся в достоверном повышении уровня эндотелина-1 в плазме крови и снижении эндотелийзависимой вазодилатации. Уровень эндотелина-1 достоверно повышался, а эндотелийзависимая вазодилатация снижалась при повышении степени АГ. Суммарный уровень оксида азота (NOX) был ниже, чем у пациентов с ГБ без ХГЭ. Снижение уровня NOX и его компонентов прямо зависело от степени АГ. У пациентов основной группы отмечено повышение функциональной активности симпатико-адреналовой и ренин-альдостероновой систем, что проявлялось повышением экскреции катехоламинов с мочой и повышением содержания ренина и альдостерона в плазме крови. Отмечено повышение уровня альдостерона и ренина в плазме и экскреции катехоламинов при увеличении степени АГ. Установлена корреляция между показателями эндотелиальной функции, симпатико-адреналовой и ренин-альдостероновой систем с одной стороны и показателями упруго-эластических свойств артериальных сосудов, внутрисердечной, системной и легочной гемодинамикой с другой, что указывает на зависимость морфофункциональных и кардиогемодинамических изменений от функционального состояния эндотелия и основных прессорных нейрогуморальных факторов. У больных основной группы превалировала гипертрофия левого желудочка (ЛЖ), имело место нарушение внутрисердечной гемодинамики, сопровождающееся снижением сократительной функции ЛЖ, преобладанием рестриктивного типа трансмитрального кровотока, концентрическим ремоделированием миокарда ЛЖ. Определялась зависимость изменений показателей внутрисердечной, системной и легочной гемодинамики от степени АГ.

У больных с ГБ и ХГЭ отмечены значительные нарушения суточного профиля артериального давления - повышение среднесуточного уровня САД, ДАД и пульсового АД, недостаточное снижение САД и ДАД в ночное время и повышение вариабельности в дневное и ночное время. Наиболее распространённым типом суточного профиля АД у больных с ХГЭ был «over-dipper» (46 %). Отмечено снижение объёма мозгового кровотока в левом и правом полушариях головного мозга на 33,8 % и 38,7 % соответственно и асимметрия радиоактивности в полушариях головного мозга (5,7 %). Нарушения церебральной перфузии при ГБ могут быть связаны с формированием фокальной гипоксии и даже ишемии.

Комбинированная терапия больных ГБ II стадии с ХГЭ метопролола гидротартратом и эналаприла малеатом приводила к улучшению эндотелиальной функции (снижение концентрации эндотелина-1, повышение содержания NOX и степени эндотелийзависимой вазодилатации) на фоне снижения суточной экскреции адреналина и норадреналина, содержания ренина и альдостерона в плазме, улучшению сократительной функции ЛЖ (снижение конечно-систолического объема, повышение фракции выброса и скорости циркулярного укорочения волокон миокарда, снижение массы миокарда ЛЖ). Отмечена тенденция к снижению общего периферического сопротивления и повышению минутного объёма кровотока. Коррекция упруго-эластических свойств артериальных сосудов заключалась в достоверном снижении времени медленного кровенаполнения, тонуса средних и мелких сосудов, коэффициента периферического сопротивления, скорости распространения пульсовой волны и межамплитудного показателя инцизуры.

Ключевые слова: гипертоническая болезнь, ремоделирование артериальных сосудов, эндотелиальная дисфункция, хроническая гипертоническая энцефалопатия, эналаприла малеат, метопролола гидротартрат.

Summary

Samaali Hishem. Endothelial dysfunction, arterial remodelling, cerebral perfusion and its medical correction in patients, suffers essential arterial hypertension. - Manuscript.

The dissertation for scientific degree of candidate of medical sciences in speciality 14.01.11 - cardiology. - Dnipropetrovsk state medical academy, State Institution “Institute of Gastroenterology of the AMS of Ukraine”, Dnipropetrovsk, 2010.

In dissertation generalized data about arterial stiffness, cerebral perfusion, endothelial function and pressure neurohumoral factors on the base of complex clinically-laboratory, instrumental, radioisotope and immune-enzyme investigation of 81 patients with essential arterial hypertension.

It was defined expansion of arterial remodelling at different levels of vascular system, correlation of remodelling level with blood pressure. There was endothelial function worse, major activity of pressure neurohumoral factors, as a catecholamines, renin, aldosterone and endothelin-1. Restrictive type was the main type of transmitral blood flow and there was concentric remodelling the main type of heart remodelling. Parameters of cardiac, system and pulmonary hemodynamic have demonstrated correlation with level of arterial hypertension. It was defined changes in blood pressure profile and cerebral perfusion. Effectiveness of combined therapy with inhibitor of angiotensin-converting enzyme Enalapril and в1-receptor blocker Metoprolol has showed benefit for arterial stiffness, endothelial function, cardiohemodynamic and left ventricular function in patients suffers from essential arterial hypertension and chronic hypertonic encephalopathy.

Key words: essential arterial hypertension, arterial stiffness, endothelial dysfunction, chronic hypertonic encephalopathy, Enalapril, Methoprolol.

Перелік умовних скорочень

АГ - артеріальна гіпертензія

Ал - альдостерон

АПФ - ангіотензинперетворюючий фермент

АТ - артеріальний тиск

ГХ - гіпертонічна хвороба