Діагностика та лікування мікрохоледохолітіазу

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. По даним численних досліджень поширеність жовчнокам'яної хвороби (ЖКХ) за останні роки придбала стійку тенденцію до збільшення. Захворюваність ЖКХ коливається в широких межах і залежить від багатьох факторів: географічних, етнічних, національних і т.д. Звертає на себе увагу частота холелітіазу, яка зросла серед осіб молодого віку. Це пов'язують з метаболічними порушеннями та функціональними розладами жовчовивідних шляхів. За даними більшості дослідників, біля 10% чоловіків та до 25% жінок країн Європи хворіє жовчнокам`яною хворобою.

ЖКХ ускладнена мікрохоледохолітіазом продовжує привертати увагу фахівців різних профілів: хірургів, терапевтів, дієтологів, фізіологів. Можна вважати найбільш визнаним погляд на ЖКХ ускладнену мікрохоледохолітіазом, як на тривалий багатостадійний процес, в якому періоді каменеутворення передують зміни метаболізму, фізико-хімічні зміни в складі жовчі, які у свою чергу обумовлені впливом різних внутрішніх і зовнішніх факторів.

Результати лікування ЖКХ ускладненої мікрохоледохолітіазом багато в чому залежать від терміну діагностики захворювання. Короткий анамнез та раннє оперативне лікування сприяють зворотному розвитку патологічних процесів в сусідніх органах та корекції їх функції. Запізніла діагностика ЖКХ приводить до збільшення ускладнених форм патології, що потребує розширення об'єму оперативного втручання, підвищуючи ризик та збільшує кількість віддалених ускладнень більше ніж в 2 рази.

Значно збільшилося число операцій з приводу ЖКХ. Холецистєктомія займає друге місце після апендектомії в світі серед виконаних оперативних втручань.

Незважаючи на велику кількість досліджень залишаються невирішеними питання, що стосуються діагностичних алгоритмів, лікувальної тактики у хворих з ЖКХ ускладненою мікрохоледохолітіазом. На даний час, незважаючи на великий арсенал діагностичних програм та методів обстеження, діагностика мікрохоледохолітіаза пов'язана з певними труднощами. Адже стандартні методи обстеження - ультразвукове дослідження (УЗД), рентгеноконтрастне дослідження біліарної системи не дають повної достовірної діагностичної картини. Пізня діагностика призводить до порушень функції та органічних змін жовчних протоків, печінки та підшлункової залози.

Мета і задачі дослідження. Покращити результати хірургічного лікування хворих на ЖКХ, ускладнену мікрохоледохолітіазом, шляхом розробки уніфікованої схеми діагностики та лікування.

Задачі дослідження:

1. Встановити взаємозв'язок наявності мікрокристалів в міхуровій та протоковій жовчі у хворих на ЖКХ.

2. Уніфікувати діагностичну програму мікрохоледохолітіаза.

3. Розробити покази до виконання ендоскопічної папілосфінктеротомії, ендоскопічної та інтраопераційної балонної дилатації у хворих на ЖКХ, ускладнену мікрохоледохолітіазом, в залежності від стадії мікрохоледохолітіазу та функціонального стану ВДС.

4. Розробити лікувально-діагностичний алгоритм у хворих на ЖКХ залежно від стану великого сосочка дванадцятипалої кишки (ВСДК) та якісного складу мікролітів.

5. Шляхом вивчення результатів лікування хворих на ЖКХ ускладнену мікрохоледохолітіазом, оцінити ефективність розробленого лікувально-діагностичного комплексу.

1. Матеріал і методи дослідження

Основу роботи склали 120 хворих на ЖКХ, що знаходились на стаціонарному лікуванні в Національному інституті хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова АМН України в період з 2006 по 2009 рр.

Розподіл пацієнтів за віком та статтю показав, що основна категорія хворих - люди молодого та середнього віку в переважній більшості з яких жінки - 75 (62,5%) у віці від 22 до 50 років, чоловіки - 45 (37,5%). Більшість 64,1% випадках склали хворі віком від 30 до 50 років, в період найбільш активної працездатності, що відображає і соціально-економічну значимість проблеми.

Загальну оцінку ефективності клінічного лікування 90 пацієнтів з холецистолітіазом та підтвердженим мікрохоледохолітіазом було виконано шляхом аналізу результатів хірургічного лікування, виконаних за допомогою мініінвазивних технологій.

Контрольна група - 30 пацієнтів з холецистолітіазом яким не проводилось обстеження на наявність мікрохоледохолітіазу. В дану групу увійшли 17 (56,7%) жінок й 13 (43,3%) чоловіків у віці від 20 до 50 років.

2. Аналіз отриманих результатів

Клінічна картина захворювання була характерною для ЖКХ.

В групі хворих з холецистолітіазом ускладненим мікрохоледохолітіазом клінічна картина була представлена скаргами: біль або відчуття дискомфорту в області правого підребер'я пов'язані з прийомом їжі 73 (81%), відчуття гіркоти в роті - 51 (56,6%), транзиторну жовтяницю шкіри та потемнення сечі - 42 (46,6%), зниження апетиту та нудоту - 11 (12,2%), постійне або періодично виникаюче відчуття сухості в роті - 8 (8,8%).

В контрольній групі симптомокомплекс характеризувався наявністю характерної для холецистолітіазу симптоматики: біль або відчуття дискомфорту в правому підребер'ї, пов'язані з прийомом їжі - 27 (90%) випадків, відчуття гіркоти в роті - 19 (63,3%), потемніння шкіри та сечі - 5 (16,6%), зниження апетиту - 6 (20%), нудота - 4 (13,3%).

Зважаючи на те, що клінічна картина мікрохоледохолітіазу залежить від стадії та наявності ускладнень, спричинених мікрохоледохолітіазом, зі сторони органів панкреатобіліарної зони та характеризується вираженим поліморфізмом, відсутністю патогномонічних симптомів та специфічних змін лабораторних показників периферичної крові призводить до виникнення значних труднощів для первинної діагностики.

В залежності від часу та тривалості захворювання, до поступлення в стаціонар, показники обох груп хворих були практично рівнозначними. Точкою відліку стало поява перших симптомів характерних для ЖКХ. У 90 (75%) хворих з різними формами ЖКХ тривалість в середньому тривала - 3,5 роки, у 29 (25%) хворих тривалість хвороби перевищувала 5 років.

З метою верифікації та визначення стадії мікрохоледохолітіазу, діагностики ускладнень, ми проводили лабораторні та інструментальні обстеження хворих на доопераційному етапі, під час операції та в післяопераційному періоді.

Лабораторне обстеження включало: загальний аналіз крові й сечі; біохімічне дослідження крові (АлАт, АсАт, білірубін, лужна фосфатаза, амілаза, тімолова проба, глюкоза, загальний білок, холестерин, протеінограма). Гіпербілірубінемія відмічалась в 10 випадках.

Інструментальне обстеження включало: УЗД печінки, жовчного міхура й жовчних шляхів, підшлункової залози, фіброгастродуоденоскопія (ФГДС), ЕРПХГ, електронна поляризаційна мікроскопія міхурової та протокової жовчі. При виконанні УЗД холецистолітіаз було діагностовано в усіх випадках, ознаки хронічного калькульозного холециститу було виявлено у 80 (66,6%) хворих. У 40 (33,3%) хворих виявлено ехографічну картину гострого холециститу. Паралельно до виявлених змін зі сторони жовчного міхура в 28 (23,3%) хворих виявлено наявність ехографічної картини характерної для хронічного панкреатиту. При виконанні ультразвукового дослідження позапечінкових протоків нами було виявлено в 11 (9,1%) випадках явища біліарної гіпертензії, та у 6 (5,0%) випадках явища холангіту, які супроводжувалися потовщенням стінок та розширенням просвіту позапечінкових жовчних проток.

Мікрохоледохолітіаз було діагностовано в 36 (30%) випадках, коли під час ультразвукового дослідження в жовчних шляхах візуалізувалися ехоструктури розміром до 3,0 мм.

Під час проведення УЗД хворих контрольної групи калькульозний холецистит було діагностовано у 30 (100%) випадках. У 27 (90%) випадках хронічний калькульозний холецистит, гострий холецистит - у 3 (10%) випадках. Холецистолітіаз в поєднані з хронічним панкреатитом у 3 (10%) випадках, холангіт - у 2 (6,6%), явища біліарної гіпертензії - в 1 (3,3%).

Під час обстеження хворих основної групи, візуалізувались ехографічні ознаки калькульозного холециститу - у 90 (100%) випадках, з них у 53 (58,9%) - хронічний калькульозний холецистит, гострий калькульозний холецистит - у 37 (41,1%), ізольований холецистолітіаз зустрічався - у 40 (44,4%), холецистолітіаз в поєднанні з хронічним панкреатитом - у 25 (27,7%), біліарною гіпертензією - у 10 (11,1%), холангітом - у 4 (4,4%). У 36 (40%) випадках був діагностований мікрохоледохолітіаз, коли під час УЗД в спільній жовчній протоці візуалізувалися ехоструктури розміром до 3,0 мм.

ФГДС виконана у 105 (87,5%) випадках. У 24 (22,8%) випадках було виявлено явище гастриту різної локалізації, в 16 (15,2%) - дуоденіт, у 8 (9,5%) - виявлено ознаки виразкової хвороби ДПК, у 3 (2,8%) - стадії ремісії (рубцева деформація ДПК) та у 5 (4,8%) - виразкова хвороба ДПК в стадії загострення.

ЕРПХГ виконана у 70 (58,3%) хворих. Під час проведення ЕРПХГ патологія була діагностовано у 67,14% хворих, а саме у хворих контрольної групи патологія була виявлена у 70% випадках, серед них стенозучий папіліт виявлено у 71,4% випадках, холангіт - у 28,5%. В 1 випадку при явищах стенозуючого папіліту, було діагностовано біліарну гіпертензію. У хворих основної групи патологія була діагностована у 62,5% хворих, з них стенозуючий папіліт в 76% випадках, холангіт - у 24%. В 11 випадках при стенозуючому папіліті визначалися біліарна гіпертензія. Мікрохоледохолітіаз було виявлено у 82% випадках.

Поляризаційна мікроскопія протокової жовчі виконана в усіх хворих основної групи - результати якої були позитивні (наявність будь-яких видів кристалів: кристали моногідрату холестерину, гранули білірубінату кальцію, гранули карбонату кальцію) в усіх хворих. Показами до виконання електронної поляризаційної мікроскопії у хворих з холецистолітіазом вважали наступні критерії: наявність в анамнезі епізодів жовтяниці, дилатація жовчної протоки, транзиторне підвищення амінотрансфераз (більш ніж в 2 рази), лужної фосфатази та білірубіна, яке по часу взаємозв'язане з епізодами приступів болю та зареєстровано не менше 2 разів. Наявність 2 або більше критеріїв являлось показом до проведення електронної поляризаційної мікроскопії міхурової та протокової жовчі. Жовч для дослідження забирали під час дуоденального зондування, ретроградної холангіопанкреатографії та інтраопераційно, за допомогою пункції жовчного міхура та аспірації жовчі зі спільної жовчної протоки.

Мікрокристали протокової жовчі в ізольованому виді зустрічалися лише в 10 (11%) випадках, і були представлені кристалами холестерину. У більшості 80 (89%) спостережень зустрічались комбінації мікрокристалів. Найчастішим було поєднання трьох видів кристалів: кристали моногідрату холестерину (КХ), гранули кальцію білірубінату (ГБ) та гранули кальцію карбонату (ГК). Дана комбінація зустрічалася в 66 (73,3%) випадках, КХ з ГБ зустрічались в 24 (37,7%) випадків. Комбінацію КХ+ГК та ГБ+ГК під час дослідження не спостерігали.

Розподіл за стадіями мікрохоледохолітіазу та кількісною та якісною характеристикою мікрокристалів протокової жовчі, проводився за допомогою електронної поляризаційної мікроскопії та класифікацію мікрохоледохолітіазу, яку запропонували K. Juniper, E. N. Burson.

З метою оцінки інформативності й вибору найбільш раціональної схеми діагностики мікрохоледохолітіазу вивчені показники чутливості, специфічності й діагностичної точності різних методів дослідження у 90 хворих з даною патологією.

Як основні показники інформативності враховувалися частота збігу (істинно позитивні й істинно негативні) або розбіжності результатів використання конкретного методу дослідження з остаточним діагнозом (табл. 1). При розбіжності висновків окремих методів дослідження з остаточним діагнозом ці помилкові результати розцінювали як істинно позитивні й істинно негативні. Окремо враховували кількість випадків, коли була відсутня інформація.

Таким чином, найбільш інформативними методами діагностики мікрохоледохолітіазу є поляризаційна мікроскопія жовчі (чутливість, специфічність і діагностична точність склала 97,9, 66,7 і 95,7%. та. ЕРПХГ (87,7, 71,4 і 82,5%).

Таким чином, найбільш інформативними методами діагностики мікрохоледохолітіазу є поляризаційна мікроскопія жовчі та ЕРПХГ.

Таблиця 1. Результати показників чутливості, специфічності й діагностичної точності різних методів діагностики мікрохоледохолітіаза

З метою встановлення статистично достовірного взаємозв'язку між міхуровою та протоковою жовчю, нами було проведено аналіз кількісного та якісного складу мікрокристалів міхурової та протокової жовчі у 20 хворих на холецистолітіаз, ускладнений мікрохоледохолітіазом, вона була отримана під час оперативного лікування, коли було виконано забір матеріалу з жовчного міхура та спільної жовчної протоки. Отримані показники розподілені на 2 групи даних.

1 група - дані поляризаційної мікроскопії міхурової жовчі та 2 група - дані поляризаційної мікроскопії протокової жовчі.

Дане дослідження було проведене з метою встановлення доцільності забору протокової жовчі для верифікації та встановлення стадії мікрохоледохолітіаза, за допомогою електронної поляризаційної мікроскопії у хворих на холецистолітіаз ускладнений мікрохоледохолітіазом.

Аналіз протокової та міхурової жовчі за наявності в ній мікрокристалів можливий тільки із застосуванням непараметричної статистики, тому що закон розподілу змінний по якісному й кількісному складу жовчі у вибірці не вдається апроксимувати нормальним законом через властивості самої змінної. Тому в роботі нами застосовувався критерій Манна-Уітні, який представляє непараметричну альтернативу t-критерію для незалежних вибірок (табл. 2).

При співставленні результатів поляризаційної мікроскопії, встановлено, що в міхуровій жовчі встановлена медіана кількості мікролітів - 20,5, що відповідало третій стадії мікрохоледохолітіазу (21 кристал в препараті та 1 кристал в полі зору). В протоковій жовчі медіана склала - 19,4 кристала в препараті та в полі зору не виявлено, що відповідає другій стадії мікрохоледохолітіазу (10-25). Проведений порівняльний аналіз з використанням U-критерія, який не встановив статистично достовірної різниці між вказаними показниками (U=189,5; Р=0,776) (табл. 2).

При проведені аналізу якісного складу в препараті міхурової та протокової жовчі, встановлено, що розходження медіан в кількості КХ - 10,5 та 8,5(Z=0,33; Р=0,73); ГБ - 7,5 та 8,1 (Z=0,23; Р=0,818); ГК 1,5 та 0,5 (Z=0,32; Р=0,73) не істотні, тому що абсолютне значення Z при порівнянні груп протокової жовчі та міхурової жовчі по жодному з досліджуваних показників мале (не більше 1), а розрахункове p значно більше 0,05.

Таблиця 2. Співвідношення кількісного та якісного складу протокової та міхурової жовчі

Все вищевказане дає можливість стверджувати, міхурова та протокова жовч по кількісному та якісному складу мікролітів ідентичні, що в свою чергу дозволяє нам дотримуватись концепції одномоментної методики - діагностики мікрохоледохолітіаза з подальшим хірургічним лікуванням, що включає в себе інтраопераційний забір міхурової жовчі для мікроскопічного дослідження та виконання хірургічного втручання з подальшою корекцією патології ВДС.

На основі отриманих даних був розроблений діагностично-лікувальний алгоритм, що включає повний спектр діагностичних та лікувальних методів з обов'язковим диференційованим підходом до вибору методу корекції ВДС з урахуванням стадії мікрохоледохолітіазу.

Способи хірургічного лікування хворих на ЖКХ ускладнену мікрохоледохолітіазом залежали від стану жовчного міхура, функціонального стану ВДС, якісного та кількісного стану мікролітів протокової жовчі.

В залежності від методів лікування було розділено на хірургічне з використанням мініінвазивних технологій - лапароскопічна холецистектомія, ендоскопічна папілосфінктеротомія, ендоскопічна балонна дилатація ВДС, лапароскопічна холецистектомія в поєднанні з інтра- та постопераційною етапною балонною дилатацією ВДС та комплексне лікування (комбінація хірургічного лікування в поєднані з використанням препаратів урсодезоксихолевої кислоти).

В комплексному лікуванні хворих на ЖКХ ускладнену мікрохоледохолітіазом хірургічний метод займає головне місце. Серед хірургічних методів лікування хворих на ЖКХ ускладнену мікрохоледохолітіазом, віддавали перевагу мініінвазивним методам, а саме, лапароскопічним втручанням з інтра- та постопераційною балонною дилатацією ВДС, ендоскопічним транспапілярним втручанням - ендоскопічна папілосфінктеротомія та ендоскопічна балонна дилатація ВДС.

Використовуючи даний діагностичний алгоритм нами дозволяє поставити правильний діагноз в абсолютної більшості 98,8% пацієнтів в й заздалегідь обрати найбільш раціональний спосіб корекції патології ВДС, незалежно від методу забору жовчі для мікроскопічного дослідження.

Хірургічне лікування поділяли на одноетапне та двохетапне.

До одноетапного лікування ми відносили лапароскопічну холецистектомію в комбінації з літолітичною терапією.

До двохетапного лікування: лапароскопічна холецистектомія в поєднанні з ендоскопічним транспапілярним втручанням (ЕПСТ, ЕБД ВДС), лапароскопічна холецистектомія в поєднанні з інтра- та постопераційною, етапною балонною дилатацією ВСД.

ЛХЕ була виконана в всіх випадках. У 10 (8,3%) випадках була в комбінації з пероральною літолітичною терапією, у 110 (91,7%) випадках в поєднанні з різними варіантами корекції ВДС (табл.3).

В залежності від отриманих результатів електронної поляризаційної мікроскопії протокової жовчі та з метою збереження сфінктерного апарату ВДС, нами було запропоновано диференціальний підхід до вибору метода хірургічного лікування та корекції ВДС, метою якого є збереження функції ВДС - лапароскопічна холецистектомія в поєднані з інтра- та постопераційною етапною, дозованою балонною дилатацією ВДС.

Таблиця 3. Характеристика хірургічних методів лікування хворих на жовчнокам'яну хворобу

Пацієнти з холецистолітіазом ускладненим мікрохоледохолітіазом та з встановленою стадією мікрохоледохолітіаза були розподіленні нами на 2 підгрупи.

До першої підгрупи ми віднесли 50 (55,5%) хворих з 1 та 2 стадією мікрохоледохолітіазу. До другої підгрупи - 40 (44,4%) хворих з 3 та 4 стадією мікрохоледохолітіазу.

Даний розподіл хворих був проведений для максимально диференційованого підходу до вибору методу корекції змін ВДС. Так, в першій групі хворих були виконані оперативні втручання в об'ємі лапароскопічна холецистектомія з інтра- та постопераційною дозованою балонною дилатацією виконана в 20 випадках, з ендоскопічною балонною дилатацією ВДС - у 18 випадках та в 2 випадках була виконана ендоскопічна папілосфінктеротомія в зв'язку з вираженим стенозуючим аденоматозним папілітом. В другій групі - лапароскопічна холецистектомія була виконана в 16 випадках з ендоскопічною папілосфінктеротомією та в 24 випадках з балонною дилатацією ВДС.

Лапароскопічна холецистектомія в комбінації з пероральними літолітичними препаратами була виконана в 10 (8,3%) випадках.

Показаннями до призначення пероральної літолітичної терапії препаратами урсодезоксихолевої кислоти, в групі хворих з холецистолітіазом ускладненим мікрохоледохолітіазом стали результати поляризаційної мікроскопії, під час проведення якої було підтверджено наявність холестеринового типу мікрохоледохолітіазу на різних стадіях прояву.

Позитивні результати комбінованого лікування були підтверджені за допомогою електронної поляризаційної мікроскопії у 10 випадках застосування. Ускладнень в даній групі хворих не відмічалось.

Двохетапне хірургічне лікування було проведено у 110 (92,0%) пацієнтів, з яких лапароскопічна холецистектомія в поєднанні з інтра- та постопераційною балонною дилатацією було виконано у 40 (36,3%) випадках, з ендоскопічною папілосфінктеротомією в 36 (32,7%) випадках та 34 (31%) випадках в поєднанні з ендоскопічною балонною дилатацією ВДС.

При виконанні ЕРПХГ виконували забір протокової жовчі для мікроскопічного дослідження та встановлення стадії мікрохоледохолітіазу. В залежності від виявленої патології виконували ендоскопічну папілосфінктеротомію або ендоскопічну балонну дилатація ВДС.

Нами були визначені показання до виконання ендоскопічної папілосфінктеротомії у хворих на жовчнокам'яну хворобу, ускладнену мікрохоледохолітіазом: стенозуючий аденоматозний папіліт, мікрохоледохолітіаз 4 стадії, візуально підтверджений мікрохоледохолітіаз (наявність дрібних, до 3 мм, рентгеноконтрастних тіней), гострий біліарний панкреатит, гострий холангіт.

При вираженому папіліті та при труднощах канюляції спільної жовчної протоки, виконували торцеву папілотомію за допомогою розробленого нами торцевого папілотома (патент України на корисну модель № 39759).

ЕПСТ в поєднані з лапароскопічною холецистектомією була виконана 36 (30%) хворим. Ефективність даного методу підтверджена даними електронної поляризаційної мікроскопії в терміни від 3 до 36 міс. Після проведеного лікування ускладнення відмічались в 5 (13,8%) випадках.

В залежності від стадії мікрохоледохолітіазу та функціонального стану ВДС, у хворих на холецистолітіаз ускладнений мікрохоледохолітіазом ми виконували ЕБД ВДС та були модифіковані покази до використання ЕБД ВДС: стенозуючий папіліт, явища біліарної гіпертензії, мікрохоледохолітіаз 1-2-3 стадії, гострий холангіт, молодий вік, підвищений ризик виникнення кровотечі.

Ендоскопічну балонну дилатацію ВДС виконували рентгеноконтрастним балонним дилататором, який в максимально роздутому стані не перевищує 8-10 мм, під відеорентгеноконтролем з експозицією на протязі 40 - 60 сек.

Ендоскопічна балонна дилатація ВДС була виконана 32 (26,6%) хворим. Ефективність даного методу підтверджена даними електронної поляризаційної мікроскопії в терміни від 3 до 36 міс. Після проведеного лікування ускладнення відмічали в 2 (5,9%) випадках.

Другим етапом в лікуванні даної групи хворих було виконання лапароскопічної холецистектомії.

Слід зазначити, що ЕПСТ, ЕБД ВДС неможливо виконати при відсутності повного ендоскопічного контролю положення папілотома в проекції ВДС (парасосочковий дивертикул, виражений стеноз ВДС, резекція шлунка за Більрот-ІІ, виражена рубцева деформація або стеноз вихідного відділу шлунка, а також при високому ризику кровотечі). В подібних ситуаціях альтернативою ендоскопічним транспапілярним втручанням є інтра- та постопераційна (ендобіліарна) балонна дилатація ВДС

При інтраопераційній діагностиці МХЛ лапароскопічну холецистектомію доповнювали розробленою нами методикою інтра- та постопераційної балонної дилатації ВДС (патент України на корисну модель 12469. Спосіб дилатації сфінктера Одді). Задачею корисної моделі була розробка способу дилатації сфінктера Одді, який за рахунок виконання етапної та дозованої дилатації забезпечив зниження кількості післяопераційних ускладнень.

Нами сформульовані покази до її застосування: підтверджений мікрохоледохолітіаз 1-2-3-4 стадії, довготривалий, стійкий папілоспазм, стенозуючий папіліт, підвищений ризик розвитку кровотечі, порушена анатомія ШКТ (стан після резекції шлунка по Більрот-ІІ, стеноз ДПК), у осіб молодого віку при доброякісній патології ВДС.

Даний об'єм оперативного лікування нами було проведено у 40 (44%) хворих, ефективність даного методу підтверджена протоколами електронної поляризаційної мікроскопії в терміни від 3 до 36 міс. Після проведеного лікування ускладнення відмічались в 1 (2,5%) випадках.

Після проведеного хірургічного лікування ускладнення зустрічались в 8 (6,6%) випадках.

В контрольній групі хворих ускладнення мали місце в 3 (9,9%) випадках (гострий панкреатит - в 1 випадку, шлунково-кишкова кровотеча - у 1, транзиторне підвищення рівня амілази - у 1).

В основній групі хворих ускладнення зустрічалися в 5 (5,5%) випадках. Найбільш значну частку ускладнень займає транзиторне підвищення амілази в крові - в 3 випадках, явища гострого панкреатиту було виявлено в 1 хворого та в 1 випадку - явища шлунково-кишкової кровотечі. Всі ускладнення були сановані за допомогою консервативних методів лікування.

Отже залежно від способу верифікації мікрохоледохолітіазу нами запропоновано дві схеми лікування жовчнокам'яної хвороби ускладненої мікрохоледохолітіазом - одномоментну та двомоментну. Перша схема передбачала виконання лапароскопічної холецистектомії з інтраопераційним забором жовчі для мікроскопічного дослідження та встановлення стадії мікрохоледохолітіазу з подальшою інтра- та постопераційною балонною дилатацією ВДС.

Дана схема лікування дозволяє одномоментно провести як діагностичні, так і лікувальні маніпуляції, оминаючи негативні емоціональні та психологічні аспекти зі сторони пацієнта та дозволяє зберегти сфінктерний апарат ВДС, що в свою чергу дозволяє запобігти виникненню регургітаційного холангіту.

Двомоментна схема включає в себе виконання першим етапом ЕРПХГ та виконання забору жовчі для мікроскопічного дослідження. При верифікації та встановленні стадії мікрохоледохолітіазу виконується ЕПСТ або ЕБД ВДС. Другим етапом виконується лапароскопічна холецистєктомія.

Нами проведено оцінку ефективності лікування на основі отриманих даних 60 пацієнтів, які були отримані за допомогою анкетування, яке проводилось через 6, 18 та 36 міс після лікування. Оцінювали якість життя пацієнтів за допомогою модифікованого нами опитувальника SF-36 (табл. 4).

Після проходження контрольного обстеження через 36 міс після оперативного лікування стан як добрий оцінили 71,4% пацієнтів контрольної групи та 93,7% основної. Наявна різниця стану здоров'я між хворими основної та контрольної груп має статистично достовірну різницю (р=0,021), яка підтверджена використанням критерію ч2. Також вивчені віддалені результати лікування на основі інтегрального показника якості життя (ІПЯЖ). Нормальний рівень ІПЯЖ ми визначили після анкетування 26 практично здорових осіб подібного віку (38,3 ± 1,4) років, в яких ІПЯЖ дорівнює (39,7 ± 2,6) балів.

Таблиця 4. Результати лікування хворих на жовчнокам'яну хворобу через 36 міс (n=60)

Для оцінки ІПЯЖ в обох групах хворих проведене порівняльне дослідження, результати якого представлені в табл. 5.

Таблиця 5. Віддалені результати хірургічного лікування хворих на жовчнокам'яну хворобу за даними інтегрального показника якості життя

Як видно з представленої таблиці, позитивні результати лікування з погляду якості життя пацієнтів спостерігали в обох групах хворих, які перенесли хірургічні втручання та характеризувався зниженням кількості балів ІПЯЖ, але при співставленні показників основної та контрольної групи хворих, бачимо що нормалізація ІПЯЖ в контрольній групі наступила через 36 міс після проведеного оперативного лікування та став дорівнювати (57,2 ± 4,4) балів. В основній групі хворих нормалізація ІПЯЖ наступила через 24 міс та становила (50,3 ± 2,70) та з повною нормалізацією через 36 міс.

При проведені дисперсійного аналізу, процедури апостеріорного порівняння (Post - hoc test), виявлено статистично закономірне зниження ІПЯЖ при співставленні даних вихідного рівня та отриманих через 6 міс в обох групах хворих (р > 0,005), при співставленні даних отриманих через 10-14-18-24-36 статистичної достовірності зниження ІПЯЖ, в обох групах не відмічали. В основній групі хворих, яким проводилось оперативне лікування згідно розробленого лікувально-діагностичного алгоритму відбувалось рання й більш виражена нормалізація показника ІПЯЖ, сягаючих нормальних значень в строки від 24 до 36 міс, ніж у хворих контрольної групи яким оперативне втручання було виконано згідно стандартного алгоритму, де нормалізація наступила тільки через 36 міс.

Проведений аналіз доводить зв'язок між нормалізацією клінічного стану хворих з холецистолітіазом ускладненим мікрохоледохолітіазом, які були проліковані згідно розробленого лікувально-діагностичного алгоритму, з покращанням параметрів якості життя, що є свідченням медичної та соціальної ефективності даної оперативної тактики.

Таким чином, застосування мініінвазивних хірургічних методів лікування хворих на жовчнокам'яну хворобу ускладнену мікрохоледохолітіазом з урахуванням стадії та застосуванням розроблених схем діагностики та методів лікування з диференційним підходом до вибору метода корекції ВДС приводить до зменшення кількості післяопераційних ускладнень й підвищенню якості життя пацієнтів у віддаленому періоді.

Висновки

жовчнокам'яний ендоскопічний інтраопераційний міхуровий

В дисертації викладено теоретичне узагальнення та нові методи лікування хворих на жовчнокам'яну хворобу ускладнену мікрохоледохолітіазом, яке полягає у використанні мініінвазивних методів лікування з урахуванням стадії мікрохоледохолітіазу та з диференційованим підходом до вибору корекції патології ВДС.

1. Міхурова та протокова жовч по кількісному та якісному складу мікролітів у хворих на холецистолітіаз з підтвердженим мікрохоледохолітіазом, статистично достовірно ідентичні, що дозволяє дотримуватись концепції одномоментної методики діагностики та лікування мікрохоледохолітіазу, з інтраопераційним забором міхурової жовчі для електронного мікроскопічного дослідження та виконання адекватного хірургічного втручання.

2. Діагностика мікрохоледохолітіазу включає послідовне використання ультрасонографічних методів дослідження, методів прямого контрастування жовчних шляхів та використання електронної поляризаційної мікроскопії жовчі, що дозволяє встановити точний діагноз в 98% хворих.

3. Основним методом діагностики мікрохоледохолітіазу в сучасних умовах електронна поляризаційна мікроскопія жовчі, чутливість якого складає 95,4%, діагностична точність - 96,5% а специфічність складає - 80%.

4. Впровадження розроблених показів до застосування ендоскопічної папілосфінктеротомії та ендобіліарної балонної дилатації ВДС (ендоскопічна та інтра- та постопераційна балонна дилатація) у хворих на холецистолітіаз з підтвердженим мікрохоледохолітіазом, призводить до зменшення кількості післяопераційних ускладнень до 3% й значно кращій якості життя пацієнтів у віддаленому періоді.

5. Використання розробленого лікувально-діагностичного алгоритму у хворих на холецистолітіаз з підтвердженим мікрохоледохолітіазом, при наявності патології ВДС, дає можливість виконати її корекцію з використанням розроблених мініінвазивних методів лікування з врахуванням кількісного та якісного складу протокової жовчі, з перевагою сфінктерозберігаючих методик та дозволяє знизити частоту післяопераційних ускладнень з 10 до 3%.

6. Використання розроблених мініінвазивних методів хірургічного лікування та алгоритму їх застосування згідно стадії мікрохоледохолітіазу та стану ВДС, призводить до більш раннього покращання параметрів якості життя пацієнтів, що є свідченням високої ефективності даної лікувальної тактики.

Література

1. Литвиненко О.М. Значення мікрохоледохолітіаза у виникненні постсхолецистектомічного синдрому / О.М. Литвиненко, І.І. Лукеча // Шпитал. хірургія. - 2005. - № 2. - С. 51 - 53.

2. Литвиненко О.М. Мікрохоледохолітіаз. Основні аспекти патогенезу, клініки, діагностики та лікування / О.М. Литвиненко, І.І. Лукеча // Шпитал. хірургія. - 2007. - № 1. - С. 105 - 109.

3. Литвиненко О.М. Мікрохоледохолітіаз як одна з причин виникнення ускладнень жовчнокам'яної хвороби / О.М. Литвиненко, І.І. Лукеча // Клін. хірургія. - 2007. - № 2-3. - С. 75 - 76.

4. Литвиненко О.М. Використання поляризаційної мікроскопії протокової жовчі в діагностиці мікрохоледохолітіаза у хворих з різними формами прояву жовчнокам'яної хвороби / О.М. Литвиненко, І.І. Лукеча // Хірургія України. - 2008. - № 4. - С. 156 - 158.

5. Литвиненко О.М. Балонна дилатація великого дуоденального сосочка в лікуванні хворих на жовчнокам'яну хворобу, ускладнену мікрохоледохолітіазом / О.М. Литвиненко, І.І. Лукеча // Шпитал. хірургія. - 2009. - № 3. - С. 22 - 25.

Размещено на Allbest.ru