Размещено на http://allbest.ru

Міністерство охорони здоров'я України

Національна медична академія післядипломної освіти

імені П.Л. Шупика

УДК: 616.23/24.27-002.5-006-089.001.5

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЕФЕКТИВНІСТЬ КРІОХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ПОШИРЕНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ, ПУХЛИНИ МЕЖИСТІННЯ ТА ГНІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ГРУДНОЇ СТІНКИ

14.01.03 - хірургія

КАЛЕНИЧЕНКО МАКСИМ ІВАНОВИЧ

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в ДУ “Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України”, м. Київ

Науковий керівник: доктор медичних наук, старший науковий співробітник Калабуха Ігор Анатолійович, ДУ “Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМН України”, завідувач відділення торакальної хірургії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Гетьман Вадим Григорович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (м. Київ), завідувач кафедри торакальної хірургії та пульмонології

доктор медичних наук, доцент Висоцький Аркадій Григорович, Донецький Національний медичний університет імені М. Горького МОЗ України, професор кафедри хірургії імені К. Г. Овнатаняна

Захист відбудеться “_15_”_березня_2010 р. о_12 годині на засіданні спеціалізованої вченої заради Д 26.613.08 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий „_13_”_лютого_ 2010_р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

Д 26.613.08, кандидат медичних наук, доцент М.М. Гвоздяк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Переваги кріохірургічних операцій, порівняно з традиційними, значні: відносна простота, безболісність, відсутність кровотечі, висока точність та швидка органотипова регенерація, відсутність значної загальної реакції, висока ефективність лікування.

Незважаючи на широке застосування кріогенних методів лікування в медичній практиці, велику кількість досліджень реакції біологічної тканини на кріогенну дію, залишається недостатньо дослідженою значна кількість аспектів локального кріовпливу.

Пошкоджуваність і загибель клітин, підданих дії холодового чинника, залежить від його параметрів, зокрема від швидкості охолодження, швидкості наступного відігріву, глибини охолодження, тривалості впливу низьких температур, кількості циклів кріовпливу. При цьому істотну роль мають кількісні значення показаних параметрів, а також їхніх визначених комбінацій (Б. И. Альперович, 2001).

Із перерахованих чинників вирішальна роль у кінцевому ефекті низькотемпературного впливу належить швидкості охолодження і наступного відігріву об'єкта. Саме вони визначають характер і особливості перебігу фізико-хімічних процесів при охолодженні та відігріві, насамперед процеси кристалізації льоду поза або усередині клітини (Г.В. Бондар та ін., 2005).

Використання низьких температур у хірургії розвивається у двох основних напрямках: гіпотермія (без руйнування біологічної тканини) і кріодеструкція (руйнуючий вплив на патологічно змінені тканини). Кріовплив з успіхом застосовується в різноманітних областях хірургії: кардіохірургії, черевній хірургії, проктології, комбустіології, гнійній хірургії (М.М. Дамиров, 2004; О.І. Дронов та ін., 2007; Я.В. Жарков та ін., 2005).

Позитивні результати кріохірургічного лікування пухлинних уражень печінки, патології паренхіматозних органів, у гнійній хірургії дають підставу для створення нових лікувальних технологій у торакальній хірургії на основі застосування кріохірургічної техніки. Особливої актуальності це набуває стосовно фтизіохірургії, оскільки в останні роки в Україні захворюваність на туберкульоз збільшилась на 140,29 % або в 2,4 рази, що дало підставу зареєструвати епідемічну ситуацію щодо цієї хвороби (Ю.І. Фещенко та ін., 2007). Серед хворих зросла частка з мультирезистентними форми туберкульозу, яким показані колапсохірургічні методи лікування (різні види торакопластик). Ці методи є досить травматичними і тому від термінів післяопераційної реабілітації хворих залежить успіх всього лікування.

Оскільки патологія, анатомо-фізіологічні особливості легені як органу, необхідні фактори лікувального впливу є близькими до тих проблем, що вирішувалися у суміжних галузях, можна передбачати позитивні результати від застосування кріовпливу у лікуванні хворих на патологію легень. У той же час, існує необхідність розробки конкретних кріохірургічних методик для хірургії легень, тому що у прикладному аспекті питання легеневої кріохірургії досі майже не вирішувалися.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи "Розробити методики кріохірургічного лікування хворих на неспецифічні захворювання, туберкульоз та новоутворювання легень і плеври”, № держреєстрації 0101U000388, яка виконана на базі відділення торакальної хірургії ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМН України» і співвиконавцем якої є здобувач.

Мета дослідження: підвищити ефективність хірургічного лікування хворих на туберкульоз легень, гнійні захворювання грудної клітини та новоутворення межистіння за допомогою застосування кріогенної дії.

Для досягнення поставленої мети були сформульовані наступні завданя дослідження:

вивчити особливості кріогенної дії на біологічну тканину в умовах повітронаповненості в експерименті;

визначити оптимальний режим кріогенного впливу для гемостатичної та аеростатичної дії, деструкції тканини;

розробити методику хірургічного лікування хворих на новоутворення межистіння із застосуванням кріогенної дії;

розробити методику застосування кріовпливу при хірургічному лікуванні хворих з гнійними захворюваннями грудної стінки;

розробити спосіб міжреберної кріоаналгезії при торакотомії;

розробити методику застосування кріовпливу при розширених пневмонектоміях з приводу пухлин легень;

розробити методику застосування кріовпливу при органозберігаючих операціях у хворих на поширений туберкульоз легень з низькими функціональними резервами.

Об'єкт дослідження. Вплив наднизької температури на тканини органів грудної клітини за допомогою кріохірургічної установки.

Предмет дослідження. Хворі, які були оперовані з приводу туберкульозу легень, гнійних захворювань грудної клітини та новоутворень межистіння із застосуванням наднизькотемпературного впливу (до -195 С) у режимі контрольованого охолодження та відігріву. Щури, легені яких піддавались кріовпливу.

Методи дослідження. Експериментальні, клініко-морфологічні, статистичні.

Наукова новизна. У рамках виконання науково-дослідної роботи було вперше експериментально визначено оптимальні режими кріовпливу на легеневу тканину для досягнення гемостазу та герметизму.

Вперше обґрунтовано та апробовано використання кріовпливу при хірургічному лікувані хворих з гнійними захворюваннями грудної стінки, пухлинами межистіння та поширеним туберкульозом легень.

Вперше розроблено оригінальний спосіб інтраопераційної міжреберної кріоаналгезії (Патент України № 43515 від 25.08.09).

Практичне значення отриманих результатів. Запропоновані до використання у повсякденній клінічній практиці розроблені методики кріохірургічного лікування хворих на туберкульоз легень, гнійні захворювання грудної клітини та новоутворення межистіння сприяють підвищенню ефективності лікування зазначеного контингенту за рахунок поліпшення перебігу післяопераційного періоду, зменшення кількості і тяжкості післяопераційних ускладнень, скорочення терміну відновлення працездатності. Результати досліджень впроваджено у хірургічних відділеннях ДУ “Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф. Г. Яновського АМН України”.

Особистий внесок здобувача. Наведені в роботі матеріали є особистим внеском автора у вирішення актуального завдання. Огляд літературних джерел, відбір тематичних хворих, їх розподіл на групи, аналіз архівних історій хвороб, здійснення передопераційного клініко-функціонального обстеження хворих, проведення передопераційної підготовки, післяопераційного лікування, статистична обробка даних, аналіз отриманих результатів, оформлення матеріалів дисертації проведені автором особисто. Оперативне лікування хворих проводилось автором самостійно, а також сумісно з науковим керівником та іншими фахівцями інституту. Підготовка до друку наукових праць виконані здобувачем у співавторстві з науковим керівником, а також самостійно. Висновки та практичні рекомендації сформульовані разом з науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Результати роботи впроваджені в Національному Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського АМН України у відділенні хірургічного лікування туберкульозу і неспецифічних захворювань легень, ускладнених гнійно-септичними процесами і у відділенні торакальної хірургії. За матеріалами дослідження опубліковані тези в матеріалах міжнародної науково-практичної конференції “Новое в практической медицинской криологии” (Москва, 2004 р.). Виконано доповіді на V українсько-польській науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю торакохірургії, (Львів, 2006 р.), І науково-практичній конференції “Криохирургия. Современные методы и инновационные технологии” (Санкт-Петербург, 2007 р.). Проведена науково-практична конференція “Кріохірургічні методи у лікуванні внутрішньогрудної патології” в Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського АМН України (Київ, 2005 р.).

Публікації за темою дисертації. За темою наукового дослідження опубліковано 6 наукових робіт, з них 3 у виданнях, затверджених ВАК України; отримано 1 патент на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційне дослідження викладена на 122 сторінках, з них основного тексту 106 сторінок, ілюстроване 14 таблицями, 21 рисунком. Перелік використаних джерел нараховує 124 найменування.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Автором було проведене комплексне дослідження 204 хворих, які лікувались у торакальних відділеннях ДУ “Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМН України” з приводу хірургічної патології. 108 хворих було оперовано із застосуванням кріогенної дії. З них: 20 хворих з новоутвореннями межистіння, 20 хворих з гнійними захворюваннями грудної клітини, 20 хворих з пухлинами легень, 7 хворих на поширений туберкульоз легень та 41 хворий, яким виконувалась торакотомія з приводу різної торакальної патології для оцінки міжреберної кріоанестезії (з них 20 хворим була виконана міжреберна кріоаналгезія за розробленою методикою та 21 хворому була виконана міжреберна кріоаналгезія, запропонована М. Ешбековим). 96 хворих було оперовано без застосування кріогенної дії. З них 20 хворих з новоутвореннями межистіння, 20 хворих з гнійними захворюваннями грудної клітини, 20 хворих з пухлинами легень, 16 хворих на поширений туберкульоз легень та 20 хворих, яким виконувалась торакотомія з приводу різної торакальної патології без застосування кріоаналгезії. Сумарно до основних груп увійшло 87 хворих, яких було оперовано із застосуванням кріогенної дії за розробленими у клініці методиками. Групи порівняння склали 117 хворих; з них 96 хворих, яким не застосовувався кріовплив та 21 хворий, яким була виконана кріоаналгезія за методом М. Ешбекова. Також досліджувались дві групи по 20 лабораторних пацюків, тканини легень однієї з яких піддавалися впливу наднизької температури.

Для проведення кріовпливу була застосована універсальна кріохірургічна установка “Кріоелектроніка-4, яка має власний резервуар холодоагенту - рідкого азоту, який під тиском 2,5 мПа (існує можливість регулювання тиску) подається до закритого робочого контуру. Останній, через спеціальний кріоінструмент, забезпечує охолодження робочої поверхні кріоаплікатора. Темп охолодження та відтанення (відігріву), необхідну температуру робочої поверхні можна регулювати з панелі управління установки. Максимум можливого охолодження - (-195 °С).

У відповідності з метою та завданнями дослідження, було проведено експеримент по вивченню кріовпливу на легені пацюків.

Матеріалом експериментального дослідження були тканини легень здорових пацюків після крайової резекції, що піддавалися впливу наднизької температури (основна група), чи без застосування кріовпливу (група порівняння).

- І варіант - однократне заморожування з негайним прискореним апаратним відтаненням;

- ІІ варіант - однократне заморожування з природним відтаненням;

- ІІІ варіант - двократне заморожування з природним відтаненням;

- ІV варіант - трикратне заморожування з природним відтаненням;

- V варіант - однократне заморожування з діатермокоагуляцією замороженої поверхні та природним відтаненням;

- І контроль - кріовплив не проводився;

- ІІ контроль - діатермокоагуляція аналогічної із заморожуванням, за площею, поверхні.

У ході проведених експериментів інтенсивність кровотечі з легеневої тканини після її резекції, а також після кріовпливу оцінювали візуально за допомогою лупи. Розміри замороженої поверхні легеневої тканини вимірювали циркулем під лупою при нормальній легеневій вентиляції у фазі вдиху. Тварин забивали на 14 добу. На розтині особливу увагу звертали на стан легеневої тканини і плевральної порожнини.

Макроскопічні зміни оцінювали безпосередньо під час виконання експерименту та після забою тварин.

Забій пацюків проводився методом повітряної емболії під ефірним наркозом.

Матеріалом для гістологічного аналізу патологічних змін стали тканини легень пацюків. Після гістологічної проводки було використано загальноприйнятий метод оглядового пофарбування гематоксилін-еозином (Г. А. Меркулов, 1986).

Метою гістологічних досліджень було визначення впливу наднизьких температур на стан тканин легень, наявність деструктивних змін у їх паренхімі. При цьому оцінювались такі показники стану тканин: повітряність, товщина міжальвеолярних перетинок, кількість деформованих альвеол. Останній показник визначався за кількістю фрагментів міжальвеолярних перетинок у площі морфометричної сітки Г. Г. Автанділова.

Роботу було проведено відповідно до вимог Європейської конвенції по захисту хребетних тварин (Страсбург, 18.03.1986 р.), директиви Ради Європейського економічного товариства по захисту хребетних тварин (Страсбург, 24.11. 1986 р.), Статуту Української асоціації біоетики та нормами GLP (1992 р.), відповідно до вимог та норм ІСН С8Р (2002 р.), типових положень з питань етики МОЗ України № 28 від 01.11. 2000 р.

Комісією з біоетики Державної установи «Національний інститут Фтизіатрії і пульмонології імені Ф. Г. Яновського АМН України» було засвідчено, що проведені клінічні та експериментальні дослідження не мають протиріч з існуючими біоетичними нормами (протокол № 13 від 30 червня 2009 року).

Результати досліджень та їх обговорення. Нами був проведений експеримент, під час якого визначались макро- і мікроскопічні зміни, заподіяні різними режимами кріогенного впливу на легеню у пацюків.

Зміни, що виникали після відтанення замороженої тканини і її наступного розтину оцінювали в 20 спостереженнях макроскопічно, безпосередньо в процесі виконання досліду. Оцінювали виразність кровотечі та продування повітря через пошкодження паренхіми; розрізняли наступні градації порівнюваної величини: незначна, помірна, значна.

Найнижча виразність кровоточивості і негерметичності спостерігалися при застосуванні діатермокоагуляції (V варіант, ІІ контроль). При заморожуванні зі спонтанним відтаванням (ІІ - ІV варіанти) переважали незначна і помірна кровоточивість та помірна негерметичність. При І варіанті кріовпливу (заморожування з керованим апаратним відігріванням), в основному, спостерігалася помірна виразність кровоточивості (50,1 4,2) % та негерметичності (59,4 4,5) %, що, при цьому, достовірно відрізнялися від аналогічних величин на інтактних легенях (І контроль - (15,1 3,8) % та (14,9 3,5) % відповідно).

В той же час, застосування діатермокоагуляції надавало істотно вищої пошкоджуючої дії на легеневу тканину, що, найчастіше, є небажаним.

Мікроскопічні зміни розподілились наступним чином. Пошкодження міжальвеолярних перетинок у І контролі було обумовлене особливостями методики виготовлення гістологічного препарату. Досліджувана величина при І варіанті кріовпливу недостовірно відрізнялася від такої у контролі; при всіх інших варіантах відмінності виявилися статистично значимими. При однократному заморожуванні з прискореним та спонтанним відтаненням спостерігалася відмінність, що однак не набула статистичної значимості. Двократне та трикратне заморожування із спонтанним відтаненням спричинило практично однакові зміни, що достовірно відрізнялися від змін при однократному заморожуванні.

Отже, якщо необхідно досягти руйнування тканини, оптимальним є двократне заморожування із спонтанним відтаванням; при необхідності збереження тканини найкращим є однократне заморожування із керованим апаратним відігріванням.

Морфометрична оцінка клітинних змін при дії на тканину з використанням діатермокоагуляції (V варіант, ІІ контроль) не проводилася. У ІІ контролі спостерігалася повна деструкція тканини, з відсутністю можливості кількісного обліку, на глибину до 5-7 мм від поверхні; далі спостерігалися диференційовані пошкоджені клітинні елементи, розподілені нерівномірно. Загальна глибина ураження досягала 28-31 мм від поверхні легені. При діатермокоагуляції замороженої поверхні (V варіант) результат відрізнявся чіткою межею коагульованого шару глибиною до 5 мм; далі спостерігалися помірні деструктивні зміни, подібні отриманим за ІІ варіантом кріовпливу, що рівномірно поширювалися відповідно діаметру зони заморожування (21-23 мм).

Нами була розроблена методика видалення новоутворень межистіння із застосуванням кріовпливу, яка полягала у наступному. Після видалення пухлини її ложе оброблювалось кріоаплікатором у темпі охолодження -(20-25) °С/хв. до температури -(179-181) °С при тривалості впливу - до досягнення візуального заморожування всієї товщі оброблюваної тканини та спонтанному розморожуванні тканини.

По закінченні обробки всієї площі ложа пухлини, проводитвся повторний цикл кріовпливу. Застосування кріовпливу неістотно вплинуло на тривалість виконання операції (збільшилась на 12,0 % (p > 0,05)). В основній групі не спостерігалося як інтра- так і післяопераційних ускладнень. Знизилася загальна операційна крововтрата на 24,2 % (з (147,2 ± 8,1) мл до (105,7 ± 5,6) мл (достовірна відмінність, p < 0,05)).

Також зменшилась післяопераційна плевральна ексудація на 62 % (достовірна відмінність, p < 0,05), відповідно, скоротився термін утримання плевральних дренажів на 57,1 %. Це вплинуло на зменшення кількості використаних наркотичних аналгетиків на 72,2% (достовірна відмінність, p < 0,05) та на тривалість використання наркотичних аналгетиків на 45 %.

В основній групі потреби у післяопераційних санаційних бронхоскопіях не було. Чотирьом хворим з групи порівняння була необхідність виконання санаційної бронхоскопії з причини гіповентиляції частини легені на стороні операції. Остання обставина дозволила скоротити тривалість інтенсивної медикаментозної терапії. Все це, у цілому, зменшило тривалість післяопераційного лікування в основній групі на 34,8 % (достовірна відмінність, p < 0,05).

Нами була розроблена методика хірургічних втручань з кріопідтримкою на грудній стінці з приводу хронічних гнійно-запальних процесів неспецифічного та туберкульозного ґенезу, яка полягала у тому, що після виконання хірургічного доступу видалялися патологічно змінені тканини, раньова поверхня заморожувалася у темпі охолодження -(10-15) °С/хв. до температури -(190-195) °С із застосуванням кріоаплікатора з діаметром 5 см та прискореним відтаненням у темпі відігрівання +(50-70) °С/хв. Відчутною різницею, яка спостерігалася при застосуванні кріовпливу, порівняно з традиційними методиками, було істотне зменшення больового синдрому, що виражалося як у суб'єктивних оцінках пацієнтів, так і у термінах відміни наркотичних анальгетиків (скоротились на 48,2 %). У хворих основної групи відзначено достовірне (p < 0,05) скорочення терміну припинення фебрільної лихоманки на 56,5 %. Істотно відрізнявся перебіг місцевого процесу при виконанні торакостомії з кріопідтримкою. Відмежування зони некрозу спостерігалося вже на 3-5 добу після операції. Приблизно в цей же термін закінчувалася фаза післяопераційного набряку тканин зі значним зменшенням кількості раньового відділюваного. Через 7-10 днів після операції в рані вже був наявний активний грануляційний процес. Характер перебігу місцевого процесу був однаково позитивний у всіх хворих, оперованих з кріопідтримкою, без якихось значних індивідуальних відхилень. При традиційному лікуванні усі зазначені процеси спостерігалися у терміни, що, в середньому, перевищували вищенаведені у 2-2,5 рази. При цьому в окремих пацієнтів ефективного покращання взагалі не наставало, що спонукало до виконання додаткових хірургічних втручань типу розширення торакостоми або видалення остеомієлітично змінених ребер. Рецидивів остеомієліту ребер у хворих, оперованих з кріопідтримкою, не спостерігалося.

У ході виконання дисертаційної роботи нами був розроблений метод міжреберної кріоаналгезії. Останній полягав у наступному. Після закінчення основного етапу торакальної операції, відступаючи 2-2,5 см від місця виходу міжреберного нерву з міжхребцевого отвору у міжребір'ї, по якому була виконана торакотомія, міжребір'ях, розташованих вище і нижче місця торакотомії, та в міжребір'ї, по якому виводили дренажні трубки, проводили кріоаплікацію за допомогою аплікатора Ш 1 см при температурі -195 °С протягом 1 хв. з наступним прискореним апаратним відігріванням, а після цього додатково проводили спирт-новокаїнову блокаду (у кожне міжребір'я вводили 5,0 мл суміші етилового спирту 96 % - 1,0 мл та новокаїну 0,5 % - 20,0 мл) у міжребір'ях дистальніше місць кріоаплікації. Оперативне втручання закінчували типово. З 20 хворих основної групи у 3 спостерігалися незначні болі в області післяопераційної рани в спокої, що посилювалися під час глибокого дихання і кашлю. Інші 17 хворих не відчували ніякого болю у післяопераційній рані. У них визначалася зона зниженої шкірної чутливості, що спостерігалося з першого дня після операції. Пальпація цієї зони була цілком безболісною, хворі відзначали лише відчуття тиску.

8 пацієнтів основної групи, у яких кріовпливу були піддані міжреберні нерви тільки в області торакотомії, відзначали болі в області виходу дренажних трубок. Ці болі перешкоджали глибокому диханню й активному відкашлюванню мокроти в перші 2 доби, незважаючи на те, що в області післяопераційної рани біль не відчувався. Причиною настільки вираженого болю був, очевидно, тиск дренажних трубок на навколишні тканини і нервові закінчення, інколи навіть на міжреберний нерв. У інших 12 хворих, у яких був підданий кріовпливу нерв у тому межребір'ї, де виведені дренажі, у післяопераційному періоді область виходу дренажів була безболісною.

Незначний біль за грудиною відзначали 14 пацієнтів. Він був купований одно- або дворазовою ін'єкцією 1,0 мл 1 % розчину морфіну. У 6 хворих, яким була виконана пневмонектомія, болючих відчуттів за грудиною не було. Після видалення дренажів загрудинний біль зникав і хворі помітно активізувалися. У післяопераційному періоді вони могли обслуговувати себе, активно займатися лікувальною гімнастикою, глибоко дихали і добре відкашлювали харкотиння. Їх рухи, особливо у верхніч кінцівках, були вільні, в повному обсязі. При вставанні з ліжка вони не потребували сторонньої допомоги. Слід зазначити, що майже половина хворих основної групи, хоча і не відчували болю, боялися активно рухати руками, особливо на стороні операції. Проте ця непевність і острах болю після роз'яснення і декількох пасивних рухів проходили.

Слід відзначити, що вісім хворих основної групи протягом усього післяопераційного періоду одержали по 1,0 мл 1 % розчину морфіну одноразово, 2 - узагалі не потребували знеболювання. 3 хворим цієї групи знадобилось дворазове введення 1,0 мл 1 % розчину морфіну з приводу болів в області виходу плевральних дренажів або за грудиною до видалення дренажів. Троє хворих, у яких відзначалася незначна болючість післяопераційної рани, потребували додаткового знеболювання протягом 3-4 післяопераційних днів.

З 20 хворих першої групи порівняння, що одержували в післяопераційному періоді для знеболювання морфін по 1,0 мл - 1 % розчину 2-4 рази на добу, 16 скаржились на болі в області операційної рани навіть у спокої. У 3 із них болі носили виражений характер, в інших були помірними. Чотири пацієнти з цієї групи почували слабкий біль. При глибокому диханні і кашлі виражений біль відзначений у всіх 20 хворих. Більшість хворих (11) почували виражені болі й протягом 3 днів після операції. У 7 пацієнтів вони зберігалися до 5 доби після операції. Потім інтенсивність болів знижувалася і, в основному, вони турбували хворих у кінці дня й набували ниючого характеру. Нічні болі зазвичай припинялися до 8-10 доби після операції. Тільки у 2 хворих вони продовжувалися до 17-20 післяопераційних днів.

У всіх 20 пацієнтів першої групи порівняння активні і пасивні рухи, особливо верхніх кінцівок, через біль, були обмежені. Деякі хворі приймали вимушене положення в ліжку і при ходьбі, болісно переносили сеанси дихальної гімнастики. Всі хворі через біль мали труднощі при підйомі з ліжка і потребували сторонньої допомоги.

Болючість післяопераційної рани при пальпації відзначалася у всіх хворих, у 8 - вона була вираженою.

Виражений біль відзначався в області виходу плевральних дренажів. Він різко посилювався при форсованому подиху і, особливо, при пальпації. У деяких хворих болючість при пальпації цієї області залишалася протягом 1-3 діб після видалення дренажів.

Біль за грудиною спостерігався після часткових резекцій легень у 17 хворих. Він зникав, як правило, після видалення дренажів. У хворих після пневмонектомії загрудинний біль не спостерігався. Найбільш імовірно, це було обумовлено вільним положенням дренажу та відсутністю подразнення плеври. кріогенний пневмонектомія туберкульоз

У другій групі порівняння було використано спосіб міжреберної кріоаналгезії, запропонований М. Ешбековим у 1978 році, який було описано вище. У хворих цієї групи інтенсивність болю, як правило, була помірною. Больові відчуття в рані турбували 12 пацієнтів. Причому у спокої тільки 4, при глибокому диханні і кашлі - 7, при рухах у верхніх кінцівках - 8 та при пальпації 2-х хворих. Область виходу плевральних дренажів турбувала 12 хворих та за грудиною - 14 хворих.

Розроблений нами метод дозволив зменшити кількість використаних наркотичних анальгетиків більш, ніж на 80 % у першій групі порівняння та на 75 % - у другій.

У ранньому післяопераційному періоді ускладнення, пов'язані з больовим синдромом, були представлені наступним чином. Через погане відкашлювання мокроти у 7 хворих основної групи спостерігалося порушення трахеобронхіальної прохідності, однак лине у 1-го хворого воно супроводжувалося розвитком гіповентиляції, що було підтверджено рентгенологічно. Цьому хворому одноразово була проведена санаційна бронхоскопія з аспірацією мокроти. У контрольній групі № 1 гіповентиляція та ателектаз легеневої тканини спостерігалися у 9 хворих, які потребували санаційної бронхоскопії 21 раз. У контрольній групі № 2 ателектази не спостерігались, але гіповентиляція зафіксована у 4 хворих, що потребувало виконання санаційної бронхоскопії сумарно 7 разів.

У хворих основної групи ателектази не спостерігалися. Відзначалася лише помірна гіповентиляція у першу добу після операції у одного пацієнта, до видалення внутрішньоплевральних дренажів. Бронхоскопія йому не виконувалась. У контрольній групі № 1 кількість подібних ускладнень була значно вищою та складнішою: 7 хворих з гіповентиляцією та 2 з ателектазом. Лише у 2 хворих вдалося ліквідувати їх у першу добу після операції. У 2 хворих ці ускладнення спостерігалися навіть після видалення дренажів.

У хворих основної групи скоротився терміні активізації хворих на 33,3- 83,3 % і зменшилась кількость та виразность післяопераційних ускладнень, що дало змогу скоротити загальну тривалість перебування хворих у стаціонарі на 37,6 %.

Також була розроблена методика застосування кріовпливу при розширених пневмонектоміях з приводу недрібноклітинного раку легень. Розроблена методика полягала в наступному. Виконувалася пневмонектомія з виділенням та роздільною обробкою кореня бронху. Проводилася ревізія межистіння, максимально можливо видалялися лімфатичні вузли з оточуючою клітковиною за схемою радикальної лімфодисекції.

При цьому остання послідовно супроводжувалася наднизькотемпературною обробкою клітковини адгезивним контактом кріоаплікатора у темпі охолодження -(20-25) °С/хв. до температури -(179-181) °С при тривалості впливу - до досягнення візуального заморожування всієї товщі оброблюваної тканини та спонтанному розморожуванні тканини, у 1-2 цикли. Кріоаплікатор вибирався за діаметром залежно від конкретної анатомічної ситуації. Тривалість операції при застосуванні кріопідтримки збільшувалася на 18,2 % (p > 0,05), що потребувало відповідної корекції анестезіологічного забезпечення, однак, якихось ускладнень, пов'язаних з цим, ми не спостерігали.

Застосування кріовпливу дозволило на 32,6 % знизити операційну крововтрату та на 40 % знизити кількість післяопераційних ускладнень. В той же час, загальна тривалість перебування хворих в стаціонарі, при виконанні операції з кріопідтримкою, зменшилася на 37,6 % (достовірна відмінність, p < 0,05) за рахунок відсутності проявів несприятливого перебігу післяопераційного періоду. Летальних випадків, протягом перебування в клініці, в обох групах не було. 11 хворих основної групи спостерігалися протягом 1 року після операції. Рецидивів пухлини, за період спостереження, не виявлено (в групі порівняння - 6 випадків, 30,0 %).

Розроблено методику застосування кріовпливу при хірургічному лікуванні хворих на поширений двобічний деструктивний туберкульоз легень.

До розробки увійшли хворі на хронічний фіброзно-кавернозний туберкульоз легень зі значними деструктивними змінами в обох легенях, з бактеріовиділенням, наявністю полі- або мультирезистентності мікобактерій до протитуберкульозних хіміопрепаратів, які безуспішно лікувалися протягом 4 - 9 років із застосуванням як консервативних, так і хірургічних методів лікування і мали життєву ємність легень менше 50 %.

Виконувалася первинна екстраплевральна торакопластика на стороні більшого ураження. Із задньо-бокового доступу підокістно, за “східцевою” схемою, видалялися відрізки, як правило, І - VІІ ребер (залежно від конституційних особливостей, довжина відрізків нижніх ребер становила від 15 см до 25 см, нижня межа резекції становила від VІ до VІІІ ребер). Обов'язковою умовою було досягнення такої анатомічно-хірургічної ситуації, коли лопатка, з оточуючими м'якими тканинами повністю могла бути приведена до межистіння, що забезпечувало адекватний колапс ураженої легені. Після видалення ребер та первинного гемостазу, проводилася кріообробка вивільненої поверхні кріоаплікатором діаметру 5 см у темпі охолодження -(90-110) °С/хв. до температури -180 °С та прискореному апаратному відігріванні у +(80-90) °С/хв. до температури +(15-20) °С.

Відзначено наступні особливості післяопераційного перебігу захворювання.

Протягом вже другої-третьої доби після операції у всіх хворих спостерігалося відходження значної кількості гнійного харкотиння (до 600 мл на добу). У подальшому, кількість відділюваного харкотиння прогресивно знижувалася, що супроводжувалося також явним зниженням виразності проявів інтоксикації.

На відміну від хворих з традиційною торакопластикою, у пацієнтів, оперованих з кріопідтримкою, швидко припинялася ексудація по дренажам (сумарна ексудація зменшилась на 81,3 %), що дозволяло видалити їх на (8,9 ± 0,6) діб (79,5 %) раніше (1-3 доба після операції), і, тим самим, знизити ризик виникнення місцевих гнійно-запальних ускладнень на 18,8 %, а також позбавити хворого від болю та фізичного дискомфорту, обумовлених наявністю дренажу. Кількість використаних наркотичних анальгетиків скоротилась на 68,4 %. Усім хворим, починаючи з 3-ї доби післяопераційного періоду, стало можливим відмінити наркотичні анальгезуючі засоби (на 2-3 доби раніше). Також з 3-ї доби ми призначали хворим лікувальну гімнастику, поступово збільшуючи об'єм навантажень. До 5-7 доби після операції хворі вже були достатньо фізично активними для повністю самостійного виконання звичайного режиму перебування у стаціонарі. В жодному випадку не спостерігалося місцевих ускладнень з боку операційної рани.

Через 2 тижні після операції у всіх хворих спостерігалася істотна позитивна рентгенологічна динаміка, що полягала у зменшенні або припиненні візуалізації порожнин деструкції, зменшенні виразності інфільтративних змін. Хворі, як правило, відзначали зменшення кашлю та задишки, відділення харкотиння, до цього терміну, ставало убогим, припинялася гіпертермія. Термін перебування у хірургічному стаціонарі в основній групі скоротився на 22,4 %.

Таким чином, у результаті проведених досліджень було встановлено можливість і доцільність застосування кріогенної дії при операціях з приводу захворювань легень, плеври і межистіння, розроблено, апробовано і доведено ефективність хірургічних втручань із застосуванням кріопідтримки при лікуванні хворих на туберкульоз, недрібноклітинний рак легень, емпієми плеври з гнійно-деструктивним ураженням грудної стінки, новоутворення межистіння, запропоновано ефективну методику кріоаналгезії після торакотомії.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлене вирішення актуальної науково-практичної задачі - підвищення ефективності хірургічного лікування хворих на патологію органів грудної порожнини шляхом встановлення можливості застосування кріогенної дії при операціях з приводу захворювань легень, плеври і межистіння, розробки хірургічних втручань із застосуванням кріовпливу при лікуванні хворих на туберкульоз легень, новоутворення межистіння, гнійно-деструктивні ураження грудної стінки та розробки методу інтраопераційної міжреберної кріоаналгезії.

Встановлено, що при кріовпливі на легеню існує можливість отримання стабільно відтворюваних ефектів кріовпливу - гемостатичного та герметизуючого. Визначено оптимальні режими кріовпливу залежно від вирішуваної задачі: для гемостазу з мінімальним пошкодженням тканини - заморожування з керованим апаратним відігріванням; для надійного гемостазу і аеростазу з помірним пошкодженням тканини - однократне заморожування із спонтанним відігріванням; при значній виразності кровотечі і продування пошкодженої паренхіми - однократне заморожування з діатермокоагуляцією поверхні та наступним спонтанним відігріванням.

Застосування кріогенної дії за розробленою методикою при хірургічному лікуванні хворих з новоутвореннями межистіння забезпечило підвищення його ефективності за рахунок зменшення на 24,2 % загальної операційної крововтрати, скорочення об'єму на 62,0 % та тривалості плевральної ексудації і, відповідно, терміну видалення дренажів на 57,1 %, що, в свою чергу, знизило виразність та тривалість больового синдрому й дозволило запобігти гіповентиляції і недорозправленню легень, на 34,8 % скоротити тривалість післяопераційного лікування.

Хірургічне лікування хворих на нагноювальні захворювання грудної стінки із застосуванням кріовпливу забезпечило істотне зниження виразності больового синдрому, що виражалося як у суб'єктивних оцінках пацієнтів, так і у термінах відміни наркотичних анальгетиків (скоротились на 48,2 %), достовірне скорочення терміну припинення фебрільної лихоманки на 56,5 %, прискорення в 2-2,5 рази перебігу місцевого процесу, відсутність рецидивів остеомієліту ребер.

Застосування кріоаналгезії за розробленим методом у хворих, оперованих із застосуванням торакотомії, забезпечило покращання перебігу післяопераційного періоду за рахунок зменшення тривалості та інтенсивності больового синдрому, дозволило зменшити кількість використаних наркотичних анальгетиків на 75-80 %, що сприяло скороченню термінів активізації хворих на 33,3-83,3 % ,і, відповідно, достовірному зменшенню кількості та виразності післяопераційних ускладнень, що дало змогу скоротити загальну тривалість перебування хворих у стаціонарі на 37,6 %.

Розроблена методика кріопідтримки при виконанні розширених пневмонектомій з приводу недрібноклітинного раку легень забезпечила підвищення ефективності лікування зазначеного контингенту хворих за рахунок зменшення травматичності операції, зменшення інтраопераційної крововтрати на 32,6 %, числа післяопераційних ускладнень на 40 %, скорочення терміну перебування в стаціонарі на 37,6 %; відзначена тенденція до поліпшення віддалених результатів лікування.

Застосування кріовпливу при екстраплевральних торакопластиках у хворих на поширений туберкульоз легень з низькими функціональними резервами забезпечило поліпшення загальних результатів лікування за рахунок зменшення виразності та тривалості післяопераційного больового синдрому, зниження післяопераційної ексудації на 81,3 %, скорочення термінів видалення дренажів на 79,5 %, зменшення кількості місцевих гнійно-запальних ускладнень на 18,8 %, прискорення відновлення фізичної активності хворих у післяопераційному періоді та скорочення термінів перебування у хірургічному стаціонарі на 22,4 %.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Калениченко М. І. Результати хірургічного лікування хворих на новоутворення межистіння / Калениченко М.І. // Хірургія України. - 2009. - № 1. - С. 97 - 100.

2. Калениченко М. І. Результати застосування кріовпливу при розширених пневмонектоміях з приводу недрібноклітинного раку легень / Калениченко М. І. // Український пульмонологічний журнал. - 2008. - № 2. - С. 48 - 49.

3. Калениченко М. І. Использование криовоздействия в лечении больных с нагноительными заболеваниями грудной стенки / Калениченко М. І. // Український пульмонологічний журнал. - 2008. - № 3. - С. 131.

4. Пат. 43515 (UA) МПК А 61 В 18/02. Спосіб інтраопераційної міжреберної кріоаналгезії / Ю.І. Фещенко, В.М. Мельник, М.С. Опанасенко, І.А. Калабуха, М.І. Калениченко, О.В. Терешкович, В.Б. Бичковський, Б.М. Конік; Заявник та власник патенту Інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф. Г. Яновського АМН України. - № 200901039 ; Заявл. 10.02.09; опубл. 25.08.09, Бюл. № 16 . - 1 с. (Дисертантом проведено збір даних, аналіз та статистична обробка отриманих даних, формулювання висновків).

5. Радионов Б. В. Применение сверхнизких температур в лечении больных с нагноительными заболеваниями грудной стенки туберкулёзной и неспецифической этиологии / Б.В. Радионов, И.А. Калабуха, М.И. Калениченко, О.В. Хмель, Я.М. Волошин // Сборник материалов международной научно-практической конференции “Новое в практической медицинской криологии”. - Москва, 2004. - С. 60 - 61. (Дисертант брав участь у зборі матеріалу, статистичній обробці та аналізі отриманих результатів).

6. Радіонов Б. В. Визначення режимів кріовпливу на легеневу тканину / Б. В. Радіонов, І. А. Калабуха, М. І. Калениченко // Збірник матеріалів V - ої Українсько - Польської науково - практичної конференції присвяченій 100 - річчю торакохірургії. - Львів, 2006. - С. 268 - 270.

7. Калабуха И. А. Применение криовоздействия при хирургическом лечении больных с гнойно - деструктивными поражениями плевры и грудной стенки / И. А. Калабуха, Б. В. Радионов, М. И. Калениченко // Сборник трудов и докладов первой международной научно-практической конференции “Криохирургия. Современные методы и инновационные технологии”. - Санкт - Петербург, 2007. - С. 46 - 47.

АНОТАЦІЯ

Калениченко М. І. Ефективність кріохірургічного лікування хворих на поширений туберкульоз легень, пухлини межистіння та гнійні захворювання грудної стінки. - Рукопис.

Дисертація присвячена підвищенню ефективності хірургічного лікування хворих на поширений туберкульоз легень, гнійні захворювання грудної клітини та новоутворення межистіння за рахунок застосування наднизьких температур.

Автором було проведене комплексне дослідження 204 хворих.

ь 108 хворих було оперовано із застосуванням кріовпливу.

ь 96 хворих - без застосування кріовпливу.

Також досліджувались дві групи по 20 лабораторних пацюків, тканини легень однієї з яких піддавалися кріовпливу.

Встановлено, що при кріовпливі на легеню існує можливість отримання стабільно відтворюваних ефектів - гемостатичного та герметизуючого.

Застосування кріовпливу при хірургічному лікуванні хворих з новоутвореннями межистіння забезпечило

ь зменшення загальної операційної крововтрати на 24,2 %,

ь скорочення об'єму плевральної ексудації на 62 %.

Хірургічне лікування хворих на гнійні захворювання грудної стінки із застосуванням кріовпливу забезпечило

ь скорочення терміну фебрильної температури на 56,5 %,

ь відсутність рецидивів остеомієліту ребер.

Застосування кріоаналгезії сприяло скороченню термінів активізації хворих і виразності післяопераційних ускладнень.

Застосування кріовпливу при розширених пневмонектоміях з приводу раку легень забезпечила

ь зменшення інтраопераційної крововтрати на 32,6 %,

ь скорочення терміну перебування в стаціонарі на 37,6 %.

Застосування кріовпливу при екстраплевральних торакопластиках забезпечило поліпшення загальних результатів лікування за рахунок

ь зниження післяопераційної ексудації на 81,3 %,

ь зменшення кількості місцевих гнійних ускладнень на 18,8 %.

Ключові слова: кріохірургія, кріоаналгезія, торакотомія, кріовплив.

АННОТАЦИЯ

Калениченко М. И. Эффективность криохирургического лечения больных с распространённым туберкулёзом лёгких, опухолями средостения и гнойными заболеваниями грудной стенки. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2010.

Диссертация посвящена актуальному вопросу торакальной хирургии - повышению эффективности хирургического лечения больных с распространенным туберкулёзом лёгких, гнойными заболеваниями грудной клетки и новообразованиями средостения за счет применения сверхнизких температур.

Автором было проведено комплексное обследование 204 больных. 108 больных были прооперированны с применением криовоздействия. Из них: 20 больных с новообразованиями средостения, 20 больных с гнойными заболеваниями грудной клетки, 20 больных с опухолями лёгких, 7 больных с распространенным туберкулёзом лёгких и 41 больной, которым выполнялась торакотомия по поводу разной торакальной патологии для оценки эффективности межреберной криоаналгезии (из них 20 больным была выполненна межреберная криоаналгезия по разработанной методике и 21 больному была выполненна межрёберная криоаналгезия, предложенная М. Ешбековим).

Также 96 больных были прооперированны без применения криогенного действия. Из них: 20 больных с новообразованиями средостения, 20 - с гнойными заболеваниями грудной клетки, 20 - с опухолями легких, 16 - с распространенным туберкулёзом лёгких и 20 больных, которым была выполненна торакотомия по поводу разной торакальной патологии без применения криоаналгезии.

Основную группу составили 87 больных, которые были прооперированны с применением криогенного действия по разработанным в клинике методиками. Группу сравнения составили 117 больных. Из них: 96 больных, которым не применялось криовоздействие, и 21 больной, которым была выполненна криоаналгезия за методом М. Ешбекова.

Также исследовались две группы по 20 лабораторных крыс, ткани легких одной из которых подвергались влиянию сверхнизких температур с помощью универсальной криохирургической установки с применением жидкого азота как хладоагента.

Установлено, что при криовоздействии на лёгкое существует возможность получения стабильно воспроизводимых эффектов - гемостатического и герметизирующего.

Применение криогенного действия при хирургическом лечении больных с новообразованиями средостения обеспечило повышение его эффективности за счёт уменьшение общей операционной кровопотери на 24,2 %, сокращение объема на 62,0 % и длительности плевральной экссудации, более раннему удалению дренажей на 57,1%, сокращению длительности послеоперационного лечения.

Хирургическое лечение больных гнойными заболеваниями грудной стенки с применением криовоздействия обеспечило, значительное снижение болевого синдрома, более ранней отмене наркотических аналгетиков (на 48,2 %), сокращение сроков фебрильной температуры на 56,5 %, ускорение прортекания местного раневого процесса, отсутствие рецидивов остеомиелита рёбер.

Применение криоаналгезии при торакотомии обеспечило значительное снижение болевого синдрома, позволило значительно снизить количество использованных наркотических аналгетиков на 75-80 %, способствовало более ранней активизации больных на 33,3-83,3 %, снижению выраженности послеоперационных осложнений, что дало возможность сократить длительность послеоперационного лечения на 37,6 %.

Разработанная методика криовоздействия при выполнении расширенных пневмонэктомий по поводу немелкоклеточного рака легких обеспечила повышение эффективности лечения указанного контингента больных за счет уменьшения травматичности операции, уменьшения интраоперационной кровопотери на 32,6 %, числа послеоперационных осложнений, сокращения сроков пребывания в стационаре на 37,6 %.

Применение криовоздействия при экстраплевральних торакопластиках у больных с распространённым туберкулёзом лёгких обеспечило улучшение общих результатов лечения за счет уменьшения выраженности и длительности послеоперационного болевого синдрома, сокращения терминов удаления дренажей на 79,5 %, снижения послеоперационной экссудации на 81,3 %, уменьшения количества местных гнойных осложнений на 18,8 %, сокращения сроков восстановления физической активности больных в послеоперационном периоде и сроков пребывания в хирургическом стационаре.

Ключевые слова: криохирургия, криоаналгезия, торакотомия, криовоздействие.

SUMMARY

Kalenichenco M.І. Efficiency of cryosurgery medical treatment of patients with a widespread tuberculosis of lung, mediastinal neoplasm and festering diseases of pectoral wall. - Manuscript.

The thesis for a medical candidate's degree in speciality 14.01.03 - surgery. - National medical academy of post-graduate education named P. L. Shupyk of Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, 2010.

The dissertation is devoted to rise the effectiveness of surgical treatment of tubercular patients, suppurative inflammantation of thorax and neoplasm of mediastinum at the expense of using super low temperature.

All round research has been carried out under 204 patients by author of this dissertation. 108 patients have been operated with application of cryoinfluence. 96 patients have been operated without using cryoaction.

Two groups of 20 laboratory rats have been also investigated.

The tissue of lungs of one of them has been exposed to cryoinfluence.

It has been settled that under cryoinfluence on lungs there is a possibility to get a stable resumed effect of cryoinfluence - haemostatic and hermetic.

The application of cryoaction under surgical treatment of patients with neoplasm of mediastinum has provided the diminution of total operational loss of blood on 24,2 %, shortening of volume of pleura exudation on 62 %.

The surgical treatment of patients with suppurative inflammation of chest wall with application of cryoinfluence has provided of shortening of term stopping of febrile fever on 56,5 %, the absence of relapse of osteomyelitis of ribs.

The application of cryoanalgesia has favored the shortening of term of making the patients more active and expressiveness of after operational complications.

The cultivated method of cryosupporting under implementation of broad pneumonectomia because of cancer of lungs has provided the increasing of the diminution of inter-operational loss of blood on 32,6 %, the shortening of term-staying in hospital on 37,6 %.

The application of cryo-influence under-extrapleural thoraxplasty has provided the improvement of general results of treatment because of lowering after-operational exudation on 81,3 %, and the increasing the numder of local purulent complications on 18,3%.

Key words: kriosurgery, krioanalgesia, toracotomia, krioinfluence.

Размещено на Allbest.ru