Ендоваскулярна балонна атріосептостомія під контролем ехокардіографії при вроджених вадах серця у новонароджених

Размещено на http://www.allbest.ru/

НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

“НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ ХІРУРГІЇ

ім. М.М.АМОСОВА”

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ЕНДОВАСКУЛЯРНА БАЛОННА АТРІОСЕПТОСТОМІЯ ПІД КОНТРОЛЕМ ЕХОКАРДІОГРАФІЇ ПРИ ВРОДЖЕНИХ ВАДАХ СЕРЦЯ У НОВОНАРОДЖЕНИХ

Максименко Андрій Віталійович

УДК: 616.12-007.2-053.2-089.819.5

14.01.04 - серцево-судинна хірургія

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Державній Установі (ДУ) «Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова НАМН України».

Науковий керівник - доктор медичних наук,

Ємець Ілля Миколайович, ДУ «Науково-практичний медичний центр дитячої кардіології та кардіохірургії МОЗ України»,директор

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Панічкін Юрій Володимирович, ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова НАМН України», завідувач відділенням рентгенхірургічних методів діагностики і лікування захворювань серця і судин

доктор медичних наук, професор

Вітовський Ростислав Мирославович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри хірургії серця та магістральних судин

Захист відбудеться «23» листопада 2010р. о 1300 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.555.01 при ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова НАМН України» за адресою: 03680, м. Київ, вул. Амосова, 6.

З дисертацією можна ознайомитись в науковій бібліотеці ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова НАМН України» за адресою: 03680, м.Київ, вул. Амосова, 6.

Автореферат розісланий «12» жовтня 2010р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 26.555.01,

кандидат медичних наук О.В. Руденко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність дослідження. Вроджені вади серця (ВВС) зустрічаються з частотою 9,5±7 ‰ (Hoffman J.I.E. et. al., 2002). Деякі з них (транспозиція магістральних артерій (ТМА), атрезія тристулкового клапана (АТК), гіпоплазія правих відділів серця, та інші) призводять до критичних, несумісних із життям порушень гемодинаміки та зниження оксигенації артеріальної крові. Єдиним компенсаторним механізмом є відкриті артеріальна протока (ВАП) і овальне вікно (ВОВ), які забезпечують ефективний системний та легеневий кровоплин. Ці вроджені механізми компенсації швидко втрачаються протягом перших днів після народження. При природному перебігу майже всі новонароджені з такими вадами вмирають протягом першого року життя (Лазоришенець В.В., 2001; Руденко Н.М., 2003; Ємець І.М. 2008).

Сучасний рівень кардіохірургії дозволяє виконати хірургічну корекцію цих вад, однак хворі знаходяться в критичному стані, який значно підвищує ризик операції. Від народження у таких пацієнтів існує ризик раптової смерті, особливо на етапі транспортування у спеціалізовані заклади, тому багато з них не доживають до операції.

Єдиним шляхом мобілізації існуючих компенсаторних резервів і поліпшення стану таких хворих на доопераційному етапі є процедура атріосептостомії (АСС) (транскутанне балонне рентгенангіохірургічне розширення ВОВ), запропонована Рашкіндом В. і Мілером В. в 1966 році (Rashkind W.J. et. al., 1966). Ця безпечна, малоінвазивна процедура дозволяє підвищити оксигенацію органів великого кола кровообігу завдяки більш інтенсивному змішуванню та шунтуванню крові на передсердному рівні. Вона виводить хворого з критичного стану і покращує результат подальшої хірургічної корекції вади.

Головною проблемою надання ургентної допомоги таким дітям є необхідність виконання АСС у рентген-операційній із використанням рентгенангіографічних комплексів, які знаходяться лише в спеціалізованих кардіо- та ангіохірургічних центрах. Час та умови транспортування до таких установ є факторами підвищення ризику для немовлят із критичними ВВС. Окрім цього, на сьогоднішній день є ряд проблем, пов'язаних з проведенням атріосептостомії. Так 10-20 % новонароджених із ТМА мають несумісні з життям гіпоксемію й ацидоз (pН <7,15) у перші 30 хвилин після народження, що вимагає проведення екстреної атріосептостомії, як головного етапу реанімаційних заходів безпосередньо в пологовому будинку (Jouannic J.M. et. al., 2004). Обмежена кількість високоспеціалізованих ангіографічних лабораторій вимагає розробки спеціального протоколу й технології виконання термінової атріосептостомії під контролем ехокардіографії, більш доступної в умовах неспеціалізованого стаціонару. Досвід і методика виконання АСС під контролем ехокардіографії в Україні відсутні. Швидке зростання кількості перкутанних втручань у дітей з ВВС збільшує навантаження на рентгенопераційну та може призводити до відтермінування АСС при критичних ВВС. Частота ускладнень, пов'язаних з технічними особливостями процедури, за літературними даними, коливається в межах 0-11 %, у пацієнтів з малою вагою досягає 17 % (тяжких ускладнень, що загрожують життю дитини, та потребують додаткової терапії - 3-12 %) (Vitiello R. et. al., 1998; Simpson J.M. et. al., 2001; Hitendra T.P. et. al., 1998). Частота ускладнень, безпосередньо пов'язаних з процедурою, проведеною у 158 пацієнтів, в умовах ЦДКК за період з 01.06.2005 по 31.12.2007 склала 7,6 %; летальність через ускладнення, що виникли внаслідок втручання, склала 1,3 %. За стандартами катетеризаційної лабораторії, виданими Американською колегією кардіологів, ризик ускладнень, що загрожують життю чи потребують додаткової терапії, не повинен перевищувати 3 % (Eric R.B. et. al., 2001).

Досвід та технологія виконання АСС по за межами спеціалізованих рентгенопераційних та кардіохірургічних клінік в Україні були відсутні. Розробка спеціального протоколу й методики АСС для ургентних умов будь якого лікувального закладу, де можлива ехокардіографічна візуалізація, була вкрай необхідною для вдосконалення системи екстреної допомоги новонародженим з критичними ВВС.

Наведені вище дані свідчать, про те що вдосконалення та оптимізація методики балонної атріосептостомії є актуальною і важливою у практичному аспекті проблемою.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності з основними напрямками наукова-дослідницької роботи ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова НАМН України» та ДУ «НПМЦДКК МОЗ України». Робота є фрагментом НДР «Розробити та впровадити ендоваскулярні методи паліативного та радикального лікування критичних вроджених вад серця» (шифр ГК.08.00.08, № державної реєстрації 0109U001830, строки виконання теми 2008-2010 рр) та фрагментом НДР «Розробити та впровадити систему ранньої діагностики ВВС» (шифр ДЗ.03.00.05, № державної реєстрації 0107U002358, строки виконання теми 2007 - 2009). Дисертант був виконавцем цих НДР.

Мета дослідження: підвищення доступності і безпечності екстреної ендоваскулярної хірургічної допомоги при несумісних з життям ВВС шляхом вдосконалення та впровадження методу АСС під контролем ехокардіографії.

Для досягнення цієї мети були поставлені наступні задачі:

1. При ВВС у новонароджених дослідити і вдосконалити методику виконання АСС під рентгенконтролем та розробити покази до АСС під контролем ехокардіографії.

2. Опанувати, вдосконалити та впровадити оригінальну методику виконання АСС під контролем ехокардіографії.

3. Дослідити вплив АСС на внутішньосерцеву гемодинаміку при ВВС у новонароджених.

4. Виконати порівняльну оцінку переваг та недолікв АСС під контролем рентген- та ехокадіографії.

5. Дослідити ускладнення АСС під рентген- та ехоконтролем, розробити заходи і рекомендації з їх профілактики.

Об'єкт дослідження: 189 новонароджених з вродженими вадами серця, яким виконана балонна атріосептостомія.

Предмет дослідження: методи перкутанної балонної АСС під рентген- та ехо контролем при вроджених вадах серця у новонароджених.

Методи дослідження: загальноклінічі, рентгенографія, електрокардіографія, аналіз газів і кислотно-основного стану крові, безперервний моніторинг показників кровообігу (пульсоксиметрії, артеріального тиску, центрального венозного тиску), эхокардіографія, зондування порожнин серця.

Наукова новизна одержаних результатів. В дисертаційній роботі вперше в Україні досліджено перший досвід застосування альтернативних методів візуалізації та виконання транскутанних інтервенційних кардіохірургічних втручань без застосування рентгенологічного обладнання.

Встановлено покази й протипокази до проведення АСС під контролем ехокардіографії і рентгеноскопії та створені алгоритми попередньої діагностики вади з урахуванням умов виконання АСС.

Визначені критерії оцінки ефективності АСС, виконаної під контролем ехокардіографії без використання діагностичної ангіографії. Виконана порівняльна оцінка технік АСС у різних умовах візуалізації, проаналізовані переваги й недоліки кожного методу.

Розроблена та впроваджена методика екстреної АСС біля ліжка хворого під контролем УЗ в тому числі, для умов неспеціалізованих стаціонарів.

Практичне значення одержаних результатів. Застосування ехокардіографічної візуалізації та навігації дозволило проводити екстрену атріосептостомію за межами рентгенопераційної, максимально наближаючи втручання «до ліжка хворого» з критичною вадою серця. Аналіз клінічного матеріалу, результатів проведення втручання в умовах ультразвукової та рентген-візуалізації дозволив виробити оптимальний підхід до вибору методики проведення атріосептостомії при різних вроджених вадах серця. Дослідження показали, що АСС під контролем ехокардіографії відповідає загальновідомим уявленням про результативність методики АСС, та навіть перевищує стандартну ренгенангіохірургічну методику в досягненні позитивного клінічного результату. Впровадження та ретельне дотримання викладених в роботі рекомендацій з профілактики ускладнень, використання вдосконаленої методики АСС, технічні нововведення при проведенні втручання у пацієнтів з складною передсердною анатомією дозволили в 2 рази знизити ризик виникнення ускладнень при виконанні АСС.

Впровадження результатів дослідження. Результати дисертаційного дослідження впроваджені в практику у відділеннях рентгенхірургічних методів діагностики і лікування захворювань серця і судин ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова НАМН України», відділеннях ангіографії та ендоваскулярної хірургії, інтенсивної терапії та реанімації ДУ «Науково-практичний медичний центр дитячої кардіології та кардіохірургії МОЗ України», у відділені реанімації Севастопольської дитячої лікарні.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана безпосередньо автором. Здобувачем проведений літературний та патентно-інформаційний пошук, на основі яких були визначені пріоритетні напрямки дослідження. Дисертант самостійно виконав 313 АСС, в тому числі 166 з них були поглиблено досліджені в даній роботі. Ним вперше в клінічній практиці України виконана балонна атріосептостомія під контролем ехокардіографії, а також в умовах палати інтенсивної терапії та в умовах реанімаційної палати неспеціалізованого шпиталю. Здобувач самостійно провів балонну атріосептостомію під контролем ехокардіографії у 29 хворих. Науковий аналіз, статистична обробка даних, узагальнення результатів дослідження, обґрунтування висновків та практичних рекомендацій та їх впровадження, виконані безпосередньо дисертантом. Здобувачем підготовлено до друку статті, самостійно написані всі розділи дисертаційної роботи і автореферату, проведено текстове та графічне оформлення результатів.

При підготовці та оформленні друкованих робіт, опублікованих самостійно і в співавторстві роботах автор брав безпосередню участь в плануванні дослідження, збиранні матеріалу, статистичному аналізі отриманих результатів, обґрунтуванні висновків.

Результати досліджень співавторів публікацій в дисертаційній роботі не використовувались.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень були оприлюднені на 6-й конференції молодих вчених «Актуальні питання невідкладної та відновної хірургії» (Ялта, Україна 2006 р.), 3-му та 4-му Форумах з вроджених вад серця з міжнародною участю (Київ, Україна 2007 та 2008 рр.), XVІ конференції Асоціації серцево-судинних хірургів України з міжнародною участю «Актуальні проблеми кардіохірургії» (Одеса, Україна 2008 р.), 5-му світовому конгресі дитячої кардіології та кардіохірургії (Кернс, Австралія 2009р.), 46-ій річній зустрічі Європейської асоціації дитячих радіологів (Стамбул, Турція 2009), 47-ій річній зустрічі Європейської асоціації дитячих радіологів (Бордо, Франція 2010).

Матеріали дисертації апробовані на спільному засіданні відділень і лабораторно-діагностичних підрозділів ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова НАМН України», відділень ДУ «Науково-практичний медичний центр дитячої кардіології та кардіохірургії МОЗ України» та кафедри хірургії серця та магістральних судин Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика 20 січня 2010 року.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 16 наукових праць. З них 8 у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (1 одноосібна), 5 в міжнародних виданнях (1 одноосібна), отримано 3 деклараційні патенти на корисну модель, що безпосередньо пов'язані з темою дисертації.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація побудована за класичним типом, викладена на 152 сторінках машинописного тексту. Складається із вступу, огляду літератури, розділу матеріал та методи дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків та практичних рекомендацій. Список використаних джерел, включає 204 найменування, 13 кирилицею, 191 латиницею. Робота ілюстрована 32 рисунками та 15 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

ендоваскулярний атріосептостомія ехокардіографія новонароджений

Матеріали та методи дослідження. Дослідження питомої ваги критичних ВВС в структурі кардіохірургічної захворюваності немовлят, ролі і місця АСС в лікувальному процесі, частоти її застосування та зв'язку з іншими видами хірургічних втручань проведено на матеріалі 12 909 амбулаторних та стаціонарних хворих, які звернулись по допомогу в НПМЦ ДККХ МОЗУ за період 01.09.2003 по 31.12.2007 рр. Виявлено, що потреба в атріосептостомії у дітей з ВВС (n=5194) виникала в 6 % (n=309) випадків, а у новонароджених з критичними ВВС потреба в екстреному виконанні септостомії сягала 40 %.

В структурі ендоваскулярних втручань АСС займала перше місце і становила 38 % (n=309) від всіх інтервенцій з приводу ВВС (n=798).

Поглиблене вивчення методу АСС та результатів її застосування було виконано у 189 новонароджених за період з 01.06.2005 по 31.12.2009 рр. Ці хворі були розділені на дві групи: групу порівняння та досліджування. Досліджувана група склала 31 новонародженого віком 9±8 діб (1-ша доба - 1 місяць), вагою 3,4±0,3 кг (2,4-4,0 кг), яким було виконано атріосептостомію в умовах виключно УЗ візуалізації за період з 01.06.2005 по 31.12.2009 рр.

В групу порівняння увійшло 158 хворих віком 6±7діб (1-ша доба - 1 місяць), вагою 3,3±0,5 кг (2-4,2 кг), яким було виконано атріосептостомію під контролем рентгеноскопії за період з 01.06.2005 по 31.12.2007 рр. Оскільки хворі обстежувались до виконання процедури, під час, і після неї - загальна кількість спостережень сягає 804, з них в досліджуваній групі 159, в групі порівняння 645.

Ефективність розроблених методів і їх вплив на покращення результатів досліджено в додатковій групі з 175 новонароджених, яким була проведена АСС під контролем рентгеноскопії за період з 01.01.2008 по 31.12.2009 рр.

Всі хворі підлягали стандартному діагностичному обстеженню з застосуванням ЕКГ, ЕХОКг, рентгенографії. Проводили спеціальну доопераційній підготовку, спрямовану на профілактику інфекційних ускладнень та стабілізацію стану хворих, особливо у випадках критичного стану, а саме - на зменшення й ліквідацію явищ серцевої недостатності й гіпоксії, корекцію водно-електролітного балансу, нормалізацію біохімічних показників.

Анестезіологічне забезпечення виконувалось за стандартним протоколом.

Методика АСС під рентген- та ехоконтролем виконувалась за стандартним протоколом. Шляхом пункції v. Femoralis через інтродюсер у нижню порожнисту вену, праве передсердя, овальне вікно в ліве передсердя просувався балон-катетер для атріосептостомії із використанням балон-катетерів (Numed Z-5 Septostomy 5 та 6F чи Medtronic 6F з діаметром балона 13,5 mm). Після розміщення БК у лівому передсерді балон заповнювався до його максимальних розмірів та різким коротким рухом виводився в праве передсердя, розриваючи овальне вікно. До і після проведення атріосептостомії, по можливості, визначався систолічний та діастолічний тиск, насичення крові та pO2 крові у всіх камерах серця.

Група порівняння та досліджувана група відрізнялись лише методами візуалізації.

В групі порівняння використовувалась рентгенангіоскопія, а також після закінчення процедури АСС проводилась ангіокардіографія для уточнення анатомії та гемодинаміки вади. Всі графії проводились контрастом Ультравіст - 300 (Shering) за допомогою ангіографічних катетерів 4-6F фірм Cordis та Terumo в двох проекціях (найчастіше фронтальній та латеральній).

В досліджуваній групі використовувалась виключно ультразвукова візуалізація та навігація протягом всього втручання. Після закінчення процедури додатковий контроль ефективності здійснювався проведенням ехокардіографії в стандартних проекціях з визначенням змін розміру міжпередсердного сполучення та кровоплину через нього.

Статистичну обробку матеріалів дослідження проводили з використанням прикладних програм «Statistica for Windows» у відповідності із загальноприйнятими стандартами математичної статистики (Минцер О.П., 1992).

Результати дослідження та їх обговорення. Особливості розробленого оригінального протоколу АСС, адаптованого до умов ехокардіографії, та його новизна полягали в тому, що вдосконалений нами метод не потребував складних рентгенологічних апаратних комплексів, міг виконуватися поза межами спеціалізованого стаціонару, рентгенопераційної та при необхідності - біля ліжка хворого. Ультразвукова візуалізація структур серця та навігація катетерного інструментарію здійснювалась ехокардіографічно; не були пов'язані з необхідністю попередньої та контрольної катетеризації і ангіографії, а також введенням рентгенконтрастних речовин.

Дослідження впливу АСС на функціональний стан серцево-судинної системи було виконано на об'єднаній групі із 189 хворих. Досліджені морфофункціональні варіанти ТМА (n=139) включали ІМШП (n=86), ДМШП (n=53), коарктацію аорти (n=8), обструкцію вихідного тракту ЛШ (n=6), стеноз клапана легеневої артерії (n=6), ВАП (n=110). Морфофункціональні варіанти ПВМСПШ (n=13): транспозиційний тип (n=11), транспозиційний тип з коарктацією аорти (n=2), ВАП (n=7). Вади з загальним шлуночком та АТК (n=14) охоплювали варіанти вади із стенозом клапана легеневої артерії (n=8); з атрезією легеневої артерії (n=4); мальпозицією магістральних артерій (n=2). До групи АЛА з інтактною міжшлуночковою перегородкою увійшли варіанти вади: з гіпоплазією тристулкового клапана та правого шлуночка (n=9), з гіпоплазією тристулкового клапана, правого шлуночка та коронаро-серцевими фістулами (n=3). До групи критичного СЛА (n=4) включені діти з різкою гіпоплазією тристулкового клапана, правого шлуночка та критичним стенозом легеневої артерії, серед них ВАП була наявна у 4 пацієнтів. В групу пацієнтів (n=7) з іншими вадами увійшли: аномалія Ебштейна (n=2), аномалія Ебштейна з атрезією легеневої артерії (n=1); загальний шлуночок з атрезією мітрального клапана та мальпозицією магістральних артерій (n=2); двоприточний лівий шлуночок з гіпоплазією тристулкового клапана та транспозицією магістральних артерій (n=1); тотальний аномальний дренаж легеневих вен (n=1).

В 50 % випадків АСС у наведених вище хворих виконувалась в екстреному чи терміновому порядку (n=95).

При ТМА (n=139) у 64 пацієнтів (46 %) атріосептостомію проводили за життєвими показами у зв'язку із зниженою сатурацією системної крові (<60 %). Декомпенсація стану відмічена у 26 пацієнтів внаслідок гіпоксії через рестрикцію одного або декількох шунтів між великим і малим колами кровообігу. Після АСС в результаті збільшення дефекту міжпередсердної перегородки з 3,9±1,4 до 6,2±1,1 мм (p< 0,01), спостерігалося достовірне зростання насичення артеріальної крові киснем в середньому з 66±18 % до 80,5±8,2 % (p< 0,01), та покращення клінічного стану; у тих випадках (n=40), коли вихідний розмір ВОВ був 5,5±0,9 мм, АСС не призводила до достовірного підвищення сатурації крові киснем, хоча овальне вікно збільшувалось; при вихідному розмірі ВОВ > 6 мм сполучення не збільшувалось; АСС при ТМА абсолютно показана при вихідних розмірах ВОВ < 4,5 мм, відносним показом є ВОВ=5,5±0,9 мм та АСС недоцільна при ВОВ > 6 мм; летальні випадки в цій групі в період між АСС та корекцією вади склала 3,6 % (n=5), в т.ч. внаслідок АСС - 1,4 % (n=2), що свідчить про високий її ризик при ТМА, хоча АСС є ефективним засобом стабілізації стану хворих та створює перспективу радикальної корекції протягом часу, що може сягати 9 місяців після перенесеної процедури.

При аномалії ПВМСПШ (n=13) аналіз, виконаний з урахуванням анатомічних особливостей вади, свідчить про достовірні (р<0,01) зміни стану гемодинаміки та насичення крові киснем в кожній анатомічно-однорідній підгрупі хворих: у 7 дітей з відкритою артеріальною протокою до проведення атріосептостомії сатурація артеріальної крові складала 84±4 %, у 6 пацієнтів з закритою артеріальною протокою середня сатурація дорівнювала 69±7 %. Покращення змішування на передсердному рівні за рахунок атріосептостомії призвело до підвищення сатурації до 92±4 % (р<0,01) у пацієнтів з функціонуючою артеріальною протокою і до 83±3 % (р<0,01) у пацієнтів з закритою артеріальною протокою, а також дозволило у 7 випадках припинити інфузію вазопростану, закриття артеріальної протоки після АСС не супроводжувалось зниженням сатурації нижче 75 %. Аналіз клінічного перебігу хворих після АСС, відсутність летальних випадків в цій групі в період між АСС та радикальною корекцією вади підтверджує, що АСС є ефективним засобом стабілізації стану пацієнта до 7-13 (5 спостережень) місяців після перенесеної процедури.

При АТК (n=14) міжпередсердне сполучення було представлене широким ВОВ у 10, а рестриктивним ВОВ - у 3 пацієнтів; проведення АСС у 11 випадках наявного овального вікна розміром менше за 6 мм (5,1±4,5 мм),

в тому числі у 3 з рестриктивним овальним вікном, призвело до збільшення міжпередсердного сполучення до 7,1±0,8 мм та зменшення градієнту з 5,1±3,9 до 1,7±1,4 мм рт. ст.; в інших 3 випадках, з ВОВ > 6 мм та Др < 1мм рт. ст., АСС була неефективною. Співвідношення легеневого (Qp) та системного (Qs) кровоплину: Qp:Qs=1,5-2,0 підтримувало сатурацію артеріальної крові на рівні 84-87 %, при Qp:Qs=2-5 - на рівні 87-95 %. Оцінка ефективності АСС при АТК потребує урахування розміру дефекту міжпередсердної перегородки, градієнту тиску між правим та лівим передсердями. Прямими показами до АСС є рестриктивний дефект МПП з Др > 5 мм рт. ст. та розміром дефекту < 5 мм; дефект розміром > 6 мм не потребує АСС, хоча є ризик наростання рестрикції на передсердному сполученні протягом подальшого росту дитини, створюючи цим покази до систематичного обстеження не рідше 1 разу на півроку в перші роки життя.

При АЛА з інтактною міжшлуночковою перегородкою (n=24) при невеликій гіпоплазії правого шлуночка (Z - score ТК = «- 1, 2»- «- 2») пацієнтам виконувалася балонна вальвулопластика (n=4), як остаточний етап двошлуночкової корекції, решті хворих - як етап двоетапної корекції; в результаті АСС на передсердному сполученні знизився середній градієнт тиску з 4,9±1,7 до 1,1±0,7 мм рт. ст. (р<0,05); розмір міжпередсердного сполучення збільшився з 4,6±1,0 до 5,9±0,8 мм (р<0,05); значимих змін системної артеріальної сатурації та систолічного тиску в правому шлуночку відмічено не було. Серед пацієнтів, яким була проведена атріосептостомія, ускладнень та летальних випадків не спостерігалось;

При СЛА з інтактною міжшлуночковою перегородкою (n=17) під час ангіографії проводили балонну вальвулопластику стенозу клапана легеневої артерії; у випадках вираженої гіпоплазії правих відділів серця (n=4) була виконана АСС. Враховуючи незначну кількість АСС (n=4) порівняно з усією групою хворих (n=17) та позитивні результати лікування в цілому по групі слід підкреслити, що АСС не є принципово важливою маніпуляцією при даній ваді і не є настільки показаною як при ВВС, розглянутих раніше. Тактика лікування пацієнтів з цією патологією, як правило, не вимагає АСС за винятком тих випадків, коли переважає значна гіпоплазія структур правих відділів серця з показниками z-score ТК нижчими за «-4». Навіть в цих випадках не доведена фізіологічна ефективність АСС внаслідок статистично недостовірної групи та одночасно виконаних інших паліативних процедур, але у всіх цих 4 хворих відмічалась стабілізація клінічного перебігу після АСС процедури. Проведена балонна атріосептостомія також не виключила можливості двошлуночкової корекції у цих дітей. Всі хворі виписані в задовільному стані, що дозволяє рекомендувати АСС як доповнення до загальної тактики лікування вищевказаних випадків.

За нашими даними, при наданні допомоги дітям з критичними вродженими вадами серця балонна атріосептостомія при ТМА з інтактною міжшлуночковою перегородкою посідає перше місце і складає 48,8 % від кількості ендоваскулярних втручань при критичних вроджених вадах серця.

При складних ВВС нетипове розміщення та формування передсердь значно утруднювало або унеможливлювало проведення АСС за стандартною методикою. Розроблений нами спосіб (Патент № 36536 від 27.10.2008) проведення балонної атріосептостомії при складній передсердній анатомії зменшував тривалість рентгенівського опромінення персоналу та хворого, зменшував тривалість втручання та дозволяв проведення атріосептостомії при нетиповій передсердній анатомії завдяки додатковій фіксації балон-катетера за допомогою провідника.

Порівняння АСС, виконаних під рентген- та під ехоконтролем, віддає головну перевагу ехографічному методу, який дозволяє виконання її за межами рентгенопераційної, що максимально наближає ургентну допомогу «до ліжка хворого» з критичною вадою серця.

Аналіз клініко-фізіологічних результатів в досліджуваній групі та групі порівняння показав, що остаточний результат процедур, виконаних під ехо- та рентгенконтролем, суттєво не відрізнявся (p?0,05), не дивлячись на незначні розбіжності в групах гемодинамічних показників (cатурація системної артеріальної крові, градієнт середнього тиску між передсердями) перед втручанням. Отримані дані свідчать, про те що вдосконалений метод АСС під контролем ехокардіографії (Патент № 39093 від 10.02.2009) відповідає загальновизнаним вимогам, щодо результативності стандартної методики АСС. Цей метод перевищує її в досягненні позитивного клінічного результату, що підтверджено дослідженням частоти ускладнень та летальності. Їх зниження зумовлене також врахуванням розроблених нами заходів з профілактики, які ґрунтуються на аналізі ускладнень, пов'язаних безпосередньо з АСС і введенням контрастної речовини.

Досліджені клініко-фізіологічні результати 189 АСС при ВВС у новонароджених, розроблений та впроваджений протокол АСС під контролем ЕХОКг, вдосконалення обох (рентген- та ехо-) методик АСС, а також практичні рекомендації з профілактики ускладнень дозволили в результаті виконаної роботи знизити в досліджуваній групі (відносно групи порівняння) частоту ускладнень, пов'язаних безпосередньо з септостомією, в 2 рази (з 7,6 % до 3,2 %), повністю виключити ускладнення, пов'язані з введенням контрасту, знизити летальність через ускладнення, пов'язані з АСС, з 1,26 % до 0. Впровадження та ретельне дотримання протоколів знизили частоту ускладнень цього методу до 2,9 % (n=5) в період з 01.01.08 по 31.12.09р. у групі з 175 новонароджених, що відповідає стандартам катетеризаційної лабораторії, виданим Американською колегією кардіологів (Eric R.B. et.al. 2001).

Ефективність та дієвість вдосконаленого та впровадженого нами методу підтверджена виконанням вперше в Україні екстреної АСС під контролем ехо-кардіографії за межами кардіохірургічного стаціонару одному новонародженому з ТМА у відділені реанімації Севастопольської дитячої лікарні. Стан цього хворого був стабілізований і у віці 7місяців йому успішно виконана планова корекція вади в умовах НПЦДКК МОЗ України.

Цей досвід дозволяє здійснювати подальше його впровадження в неспеціалізованих закладах для допомоги новонародженим з ВВС.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведені дані і нове вирішення актуального науково-практичного завдання - підвищення доступності і безпечності екстреної ендоваскулярної хірургічної допомоги при несумісних з життям ВВС за рахунок вдосконалення АСС під контролем рентгеноскопії та впровадження нового оригінального методу АСС під контролем ехокардіографії.

1. При вроджених вадах серця потреба в проведенні АСС виникає в 6 % випадків, у новонароджених з критичними ВВС потреба в екстренному виконанні АСС сягає 40 % випадків.

2. АСС підвищує компенсаторні резерви серцево-судинної системи і стабілізує стан у 90 % випадків, що дозволяє відтермінувати подальшу хірургічну корекцію від десятків годин до 33 місяців.

3. Збільшення середнього розміру міжпередсердного дефекту з 3,9±1,4 до 6,2±1,1 мм в результаті АСС при всіх формах ТМА підвищує рівень системної сатурації з 66±18 % до 80±10 % та дозволяє утримати її після закриття артеріальної протоки на рівні 68,1±7,3 % при інтактній міжшлуночковій перегородці, на рівні 78,4±8,7 % при наявності ДМШП.

4. При вадах з порушеним відтоком з системних чи легеневих вен збільшення в результаті АСС міжпередсердного сполучення призводить до зниження середнього градієнта на передсердному рівні нижче 2 мм рт. ст., при атрезії чи гіпоплазії МК усуває посткапілярний компонент легеневої гіпертензії, при атрезії чи гіпоплазії ТК покращує відтік з системних вен.

5. Вдосконалений та впроваджений в клінічну практику метод АСС принципово відрізняється від існуючого ультразвуковою візуалізацією структур серця та навігацією інструментарію, що дозволяє виконувати втручання за межами рентгенопераційної;

6. Оригінальний метод АСС за своєю клінічно-фізіологічною ефективністю не поступається стандартній методиці, а також усуває негативний вплив від її рентгенівського опромінення та введення контрастних речовин; покращує візуалізацію балон-катетера та дозволяє кількісно оцінити результат процедури.

7. Дотримання вдосконаленого протоколу АСС під рентген- та ехоконтролем дозволило знизити частоту ускладнень, пов'язаних безпосередньо з АСС, з 7,5 % до 2,9 % та усунути летальні випадки, пов'язані з АСС, в послідовній групі з 175 новонароджених пацієнтів.

8. Враховуючи високу ефективність і безпеку метода АСС в умовах ехокардіографічної візуалізації може бути рекомендована до виконання по за межами рентгенопераційної за показами, що відповідають стандартній АСС.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При визначенні потреби та термінів проведення атріосептостомії необхідно враховувати значимість рестрикції на рівні міжпередсердного сполучення, причини тяжкості стану хворого, терміни наступного етапу корекції вади, наявність та значимість супутньої патології.

2. При вадах з паралельною циркуляцією крові малого та великого кола кровообігу АСС показана при гіпоксії (SO2?68 %), що пов'язана з рестриктивним міжпередсердним сполученням ( 4,5 мм). Проведення АСС є невиправданим у гемодинамічно стабільних пацієнтів з SO268 %, міжпередсердним сполученням > 4,5 мм за можливості проведення радикального оперативного втручання в терміни запланованої атріосептостомії.

3. При вадах з порушеним відтоком з системних чи легеневих вен прямим показами до АСС є рестриктивний дефект МПП з градієнтом більшим за 4 мм. рт. ст. та розміром меншим за 6мм. При розмірах дефекта більших за 6 мм виконання септостомії не призводить до змін в гемодинаміці. Однак, враховуючи ризик наростання рестрикції на передсердному сполученні протягом подальшого росту дитини, рекомендовано систематичне обстеження 1раз на 3-6місяців в перші роки життя пацієнта.

4. При атрезії легеневої артерії з інтактною міжшлуночковою перегородкою та при критичному стенозі легеневої артерії АСС показана при значенні

5. Z-score тристулкового клапана меншому за «-4» та при неможливості відновлення антеградного кровотоку в легеневу артерію.

6. АСС з використанням балон-катетерів Z-5 Septostomy 6F фірми Numed (США) чи Rashkind Septostomy Balloon Catheter фірми Medtronic 6F (США) не призводить до збільшення міжпередсердного дефекту при його вихідному розмірі більшому за 6 мм.

7. Одночасне використання ЕХОКг та рентгеноскопічного методів візуалізації при проведенні АСС дозволяє знизити ризик, тривалість втручання та рентгенівського опромінення персоналу та хворого, та підвищити ефективність процедури.

8. Ризик ускладнень при проведенні АСС можна значно знизити завдяки виконанню наступних правил: ніколи не докладати зусиль для подолання опору, що виникає при спробах проходження міжпередсердного сполучення та при маніпуляціях інтервенційним інструментарієм; при використанні жорстких балон-катетерів необхідно перевіряти дистальний кінець для визначення цілісності балон-катетера та його атравматичності; бути впевненим у правильному розміщення балона в лівому передсерді безпосередньо перед атріосептостомією; не допускати повітряної емболії через катетерний інструментарій.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Неотложные кардиохирургические вмешательства у младенцев /

2. А. Н. Романюк, В. А. Жовнир, А. В. Максименко, Н. Н. Руденко, А. Д. Бабляк, И. Н. Емец // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. - 2005. - Т. 141, ч. IV. - C. 121. (Здобувач особисто провів аналіз архівного матеріалу та приймав участь в інтерпретації отриманих результатів).

3. Оценка эффективности баллонной вальвулопластики у пациентов с клапанным стенозом легочной артерии эхокардиографическими методами /

4. В. А. Ханенова, А. К. Куркевич, Е. А. Артеменко, А. В. Максименко,

5. Е. П. Бойко, Ю. Л. Калинкина, Н. Н. Руденко, И. Н. Емец // Серцево судинна хірургія : щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - 2006. - Вип. 14. - С. 453-456. (Здобувач зібрав та узагальнив дані клінічних досліджень, взяв участь в лікуванні частини хворих, провів інтерпретацію приймав участь в написанні публікації та підготовці її до друку).

6. Перший досвід проведення ендоваскулярної балонної атріосептостомії під ехокардіографічним контролем у новонароджених /

7. А. В. Максименко, А. К. Куркевич, Ю. Л. Калінкіна, Ю. В. Панічкін, Н. М. Руденко, І. М. Ємець // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2006. - Т. 7, № 3. - С. 184-186. (Здобувач особисто провів аналіз архівного матеріалу, зібрав та узагальнив дані клінічних досліджень, взяв участь в лікуванні частини хворих, написанні публікації та підготував її до друку. Інтерпретація отриманих результатів здійснена разом із співавторами).

8. Максименко А. В. Проведення ендоваскулярної балонної атріосептостомії під ехокардіографічним контролем у новонароджених / А. В. Максименко // Серцево судинна хірургія : щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - 2007. - Вип. 15. - С. 181-184.

9. Ендоваскулярна балонна атріосептостомія у новонароджених з критичними вродженими вадами серця / А. В. Максименко, А. К. Куркевич,

10. О. П. Бойко, А. А. Довгалюк, Ю. Л. Калінкіна, Н. Н. Руденко, І. М. Ємець // Здоровье женщины. - 2007. - № 4 (32). - C. 151-155. (Здобувач особисто провів аналіз архівного матеріалу, зібрав та узагальнив дані клінічних досліджень, взяв участь в лікуванні частини хворих, написанні публікації та підготував її до друку. Інтерпретація отриманих результатів здійснена разом із співавторами).

11. Максименко А. В. Ендоваскулярна балонна атріосептостомія у новонароджених з транспозицією магістральних судин / А. В. Максименко, А. А. Довгалюк, Ю. Л. Кузьменко // Практична ангіологія. - 2007. - № 5. - С. 49-53. (Здобувач особисто провів аналіз архівного матеріалу, зібрав та узагальнив дані клінічних досліджень, взяв участь в лікуванні всіх дослідних хворих, написанні публікації та підготував її до друку. Інтерпретація отриманих результатів здійснена разом із співавторами).

12. Эндоваскулярные вмешательства у маловесных детей с врожденными пороками сердца / Ю. Л. Кузьменко, А. В. Максименко, А. А. Довгалюк,

13. Р. В. Калашникова, Е. П. Бойко, Н. Н. Руденко // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. - 2008. - Т. 144, ч. V. - С. 67-69. (Здобувач особисто провів аналіз архівного матеріалу, взяв участь в лікуванні частини хворих, провів інтерпретація отриманих результатів. Збір та узагальнення клінічних досліджень, написання публікації та підготував її до друку здійснені разом із співавторами).

14. Опыт лечения пациентов с атрезией легочной артерии и интактной межжелудочковой перегородкой / Е. П. Бойко, А. В. Максименко, Е. В. Стогова, А. К. Куркевич, Ю. Л. Кузьменко, И. Н. Емец // Серцево судинна хірургія : щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - 2008. - Вип. 16. - С. 65-67. (Здобувач особисто зібрав та узагальнив дані клінічних досліджень, взяв участь в лікуванні частини хворих, написанні публікації та підготував її до друку. Інтерпретація отриманих результатів та аналіз архівного матеріалу здійснені разом із співавторами).

15. Патент на корисну модель № 36536, Україна. Спосіб проведення балонної атріосептостомії / Максименко А. В., Ємець І. М., Куркевич А. К., Бойко О. П., Довгалюк А. А. ; заявник та патентовласник ДУ «НПМЦДКК МОЗ України». - U200807849 ; заявл. 10.06.08 ; опубл. 27.10.08, Бюл. № 20. (Розроблено оригінальну методику проведення атріосептостомії під контролем виключно ЕХОКг візуалізації).

16. Патент на корисну модель № 39093, Україна. Спосіб проведення балонної атріосептостомії при складній передсердній анатомії /

17. Максименко А. В., Ємець І. М., Кузьменко Ю. Л., Ханенова В. А., Куриляк О. Б. ; заявник та патентовласник ДУ «НПМЦДКК МОЗ України». - U200807850 ; заявл. 10.06.08 ; опубл. 10.02.09, Бюл. № 3. (Розроблено ефективну методику проведення атріосептостомії при складній передсердній анатомії).

18. Патент на корисну модель № 48043, Україна. Застосування перфторану як ехоконтрастного препарату при проведенні інтервенційних ендоваскулярних втручань / Фанта С. М., Панічкін Ю. В., Бешляга В. М., Карпенко В. Г., Распутняк О. В., Максименко А. В., Руденко К. В., Лазоришинець В. В. ; заявник та патентовласник Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова. - U200905961 ; заявл. 10.06.09 ; опубл. 10.03.10, Бюл. № 5. (Брав участь у розробці та впровадженні оригінальної методики контрастування при ЕХОКг візуалізації протягом ендоваскулярних втручань).

19. Echocardiographic evaluation of right ventricle function in infants with pulmonary valve stenosis before and after percutaneous balloon valvuloplasty / V. Кhanenova, A. Kurkevych, A. Maksymenko, N. Rudenko, І. Yemets // European Journal of Echocardiography. - 2006. - Vol. 7, suppl. 1. - P. s52. (Здобувач особисто зібрав дані клінічних досліджень, взяв участь в лікуванні частини хворих, підготував публікацію до друку. Інтерпретація отриманих результатів, узагальнення результатів клінічних досліджень та аналіз архівного матеріалу, написання публікації здійснені разом із співавторами).

20. Maksymenko A. V. Balloon atrial septostomy under echocardiographic control // A. V. Maksymenko // Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska. - 2007. - T. 4, suppl. 1. - P. s29-30. (Здобувач особисто провів аналіз архівного матеріалу, зібрав та узагальнив дані клінічних досліджень, взяв участь в лікуванні частини хворих, написанні публікації та підготував її до друку. Інтерпретація отриманих результатів здійснена разом із співавторами)

21. Assesment of the brain lesions in term neonates with TGA : magnetic resonance study / Y. Yershova, A. Maksymenko, T. Yalynska, I. Yemets // Pediatric Radiology. - 2009. - Vol. 39, suppl. 3. - P. s510. (Здобувач особисто зібрав та узагальнив дані клінічних досліджень, взяв участь в лікуванні частини хворих, написанні публікації та підготував її до друку. Інтерпретація отриманих результатів та аналіз архівного матеріалу здійснені разом із співавторами)

22. Early and Intermediate Outcomes After Transcatheter Valvotomy in Newborns With Pulmonary Atresia and Intact Ventricular Septum / Andrii V. Maksymenko, Yulia L. Kuzmenko, Arkadiy A. Dovgaliuk, Elena P. Boyko, Ilya N. Yemets // 5TH WORLD CONGRESS of Paediatric Cardiology and Cardiac Surgery, (Cairns, 21-26 June 2009) : Australia Book of Abstracts. N 8354. (Здобувач особисто провів аналіз архівного матеріалу, зібрав та узагальнив дані клінічних досліджень, взяв участь в лікуванні частини хворих, написанні публікації та підготував її до друку. Інтерпретація отриманих результатів здійснена разом із співавторами).

23. The role brain MRI in a complex pre-surgery examination of newborns with transposition of great arteries : terms and conditions / Y. Yershova, A. Maksymenko, T. Yalynska, I. Yemets // Pediatric Radiology. - 2010. - Vol. 40, № 6. - P. s510. (Здобувач особисто зібрав та узагальнив дані клінічних досліджень, взяв участь в лікуванні частини хворих, написанні публікації та підготував її до друку. Інтерпретація отриманих результатів та аналіз архівного матеріалу здійснені разом із співавторами).

АНОТАЦІЯ

Максименко А.В. Ендоваскулярна балонна атріосептостомія під контролем ехокардіографії при вроджених вадах серця у новонароджених. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.04 - серцево-судинна хірургія. - Державна Установа «Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова НАМН України», Київ, 2010.

Дисертація є першою в Україні роботою, в якій висвітлено досвід виконання транскутанних інтервенційних кардіохірургічних втручань за допомогою альтернативного методу візуалізації без використання рентгенологічного обладнання. Робота присвячена вирішенню проблеми підвищення доступності і безпечності екстреної ендоваскулярної хірургічної допомоги новонародженим з критичними ВВС шляхом вдосконалення та впровадження АСС під контролем рентген- та ехокардіографії. Поглиблене вивчення методів та результатів АСС виконано у 189 новонароджених. У роботі досліджено вплив АСС на внутішньосерцеву гемодинаміку; розроблені і обгрунтовані покази й протипокази до проведення АСС під контролем ехокардіографії і рентгеноскопії; розроблений та впроваджений протокол вдосконаленої методики та висвітлені критерії оцінки ефективності АСС виконаної під контролем ехокардіографії; виконана порівняльна оцінка АСС у різних умовах візуалізації.

Впровадження результатів роботи дозволило: проводити екстрену АСС поза межами рентген операційної та спеціалізованого стаціонару; усунути негативний вплив на новонароджених рентгенівського опромінення та контрастних речовин; зменшити в двічі частоту ускладнень та усунути летальність, безпосередньо пов'язану з втручанням.

Ключові слова: вроджена вада серця, новонароджений, ендоваскулярна хірургія, балонна атріосептостомія, ехокардіографія.

АННОТАЦИЯ

Максименко А. В. Баллонная атриосептостомия под контролем эхокардиографии при врожденных пороках сердца у новорожденных. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук за специальностью 14.01.04 - сердечно-сосудистая хирургия. - Государственное Учреждение «Национальный институт сердечнососудистой хирургии им. Н. М. Амосова НАМН Украины», Киев, 2010.

Диссертация является первой в Украине работой, в которой представлен опыт выполнения эндоваскулярных интервенционных кардиохирургических вмешательств с использованием альтернативного метода визуализации, без применения рентгенологического оборудования. Работа посвящена решению проблемы повышения доступности и безопасности экстренной эндоваскулярной хирургической помощи новорожденным при несовместимых с жизнью врожденных пороках сердца (ВПС) путем усовершенствования и внедрение АСС под контролем рентген- и эхокардиографии.

Исследование удельного веса критических ВПС в структуре заболеваемости грудных детей, роли и места АСС в лечебном процессе, частоты ее применения и связи с другими видами хирургические вмешательства проведено на материале 12 909 амбулаторных и стационарных больных. В результате работы определено, что потребность в проведении АСС при ВПС возникает в 6 % случаев, у новорожденных с критическими ВПС потребность в экстренном выполнении АСС составляет 40 %.

Углубленное изучение метода АСС и результатов ее применения было выполнено у 189 новорожденных за период с 01.06.2005 по 31.12.09. Эти больные были разделены на две группы: исследуемую группу составили 31 новорожденный, которым было выполнено АСС в условиях ультразвуковой визуализации, в группу сравнения вошло 158 новорожденных, АСС у которых проводили под контролем рентгеноскопии. Эффективность внедрения разработанных методов и их влияние на результаты вмешательства исследованы в дополнительной группе с 175 новорожденных, которым была проведенная АСС за период 01.01.08 - 31.12.09.

Доказано, что АСС повышает компенсаторные резервы сердечно-сосудистой системы и стабилизирует состояние в 90 % случаев, что позволяет отсрочить дальнейшую хирургическую коррекцию от десятков часов до 33 месяцев. Увеличение среднего размера дефекта межпредсердной перегородки с 3,9±1,4 до 6,2±1,1 мм в результате АСС при всех формах ТМА повышает уровень системной сатурации с 66±18 % до 80±10 %. Такое увеличение дефекта позволяет после закрытия артериального протока удержать сатурацию на уровне 68,1±7,3 % при интактной межжелудочковой перегородке, на уровне 78,4±8,7 % - при наличии ДМЖП. При пороках с нарушенным оттоком из системных или легочных вен увеличение межпредсердного сообщения в результате АСС приводит к снижению среднего градиента на предсердном уровне ниже 2 мм рт. ст. При атрезии или гипоплазии МК АСС устраняет посткапиллярный компонент легочной гипертензии благодаря снижению левопредсердного давления. При атрезии или гипоплазии ТК - улучшает отток из системных вен и обеспечивает снижение ЦВТ.

Показано, что усовершенствованный и внедренный в клиническую практику метод АСС принципиально отличается от существующего ультразвуковой визуализацией структур сердца и навигацией инструментария.

Доказано, что АСС в условиях эхокардиографической визуализации интервенционного инструментария и анатомических структур сердечнососудистой системы по своей клинической и гемодинамической эффективности не уступает стандартной методике. Преимущества АСС под контролем эхокардиографии: возможность выполнения за пределами рентген операционной; устранение отрицательного влияния рентгеновского облучения и контрастных веществ; более эффективная визуализация катетерного инструментария, структур сердца, размеров овального окна, величины и направления шунта на предсердном уровне; более объективная оценка эффективности вмешательства; контроль перикардиального пространства на протяжении вмешательства.

Внедрение результатов работы позволило: проводить экстренную АСС за пределами рентгеноперационной и специализированного стационара; устранить отрицательное влияние на новорожденных рентгеновского облучения и контрастных веществ; уменьшить в два раза частоту осложнений и снизить летальность, связанную с АСС до 0 %.

Ключевые слова: врожденный порок сердца, новорожденный, эндоваскулярная хирургия, баллонная атриосептостомия, эхокардиография.

SUMMARY

Maksymenko A. V. Balloon atrial septostomy under echocardiographic guidance in newborns with congenital heart defects. - Manuscript.

Ph.D. thesis in specialty 14.01.04 - cardiovascular surgery. - SO «N. M. Amosov National Institute of Cardiovascular Surgery of the AMS of Ukraine», Kyiv, 2010.

This thesis is the first study in the Ukraine to elaborate the experience of performing interventional cardiac procedures utilizing alternative methods of visualization, without application of fluoroscopy. The study is aimed at improvement in accessibility and safety of urgent interventional procedures in newborns with critical congenital heart disease (CHD) by means of refinement in current techniques and introduction of atrial septostomy (ASS) under fluoroscopic- and echocardiographic guidance. Techniques and results of ASS were investigated in a group of 189 newborns. A role of ASS in hemodynamic changes is examined; indications and contraindications for different techniques of ASS are elaborated and proved; criteria to estimate efficiency of ASS under echocardiographic guidance are presented; comparative analysis of ASS under different guidance techniques is performed.

Introduction of the results of the study allowed: to perform urgent ASS out of catheterization laboratory and specialized cardiac clinic; to reduce exposure of neonates to X-rays and contrast agents; to decrease twice the number of complications and completely avoid procedure-related mortality.

Keywords: congenital heart defect, newborn, interventional procedure, balloon atrial septostomy, echocardiography.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АЛА - атрезія легеневої артерії

АСС - атріосептостомія

АТК - атрезія тристулкового клапана

ВАП - відкрита артеріальна протока

ВВС - вроджені вади серця

ВОВ - відкрите овальне вікно

ДМШП - дефект міжшлуночкової перегородки

ЕХОКг - ехокардіографія

ІМШП - інтактна міжшлуночкова перегородка

КА - коарктація аорти

МПП - міжпередсердна перегородка

ПВМСПШ- подвійне відходження магістральних артерій від правого шлуночка

СЛА - стеноз легеневої артерії

ТК - тристулковий клапан

ТМА - транспозиція магістральних артерій