Вплив генотипічних чинників на клінічні проявлення та плин хронічного верхівкового періодонтиту

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П.Л. ШУПИКА

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ДЕГТЯРЬОВА ЛЮДМИЛА АНАТОЛІЇВНА

ВПЛИВ ГЕНОТИПІЧНИХ ЧИННИКІВ НА КЛІНІЧНІ ПРОЯВЛЕННЯ ТА ПЛИН ХРОНІЧНОГО ВЕРХІВКОВОГО ПЕРІОДОНТИТУ

ДЕГТЯРЬОВА ЛЮДМИЛА АНАТОЛІЇВНА

Київ - 2010

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АП	- активність періодонтиту (показник активності перебігу хронічного верхівкового періодонтиту)
КАІ	- комплексний апікальний індекс (показник інтенсивності перебігу хронічного верхівкового періодонтиту)
ПЛР	- полімеразна ланцюгова реакція
п.н.	- пара нуклеотидів
ХВП	- хронічний верхівковий періодонтит
D6S2414	- поліморфний маркер у хромосомній області 6р21.31
GATA163В10	- поліморфний маркер у хромосомній області 6р21.31
HLA	- Human Leukocyte Antigen
PAI	- модифікований періапікальний індекс PAI (Соловйова А.М., 1999)

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

хронічний верхівковий періодонтит генотипічний

Актуальність теми. Хронічний верхівковий періодонтит (ХВП) являє собою значну медико-соціальну проблему, що зумовлена широкою поширеністю й збільшенням частоти захворювання, складністю й трудомісткістю лікарських маніпуляцій, видаленням зубів у молодому віці, несприятливим впливом на організм (Н.Ф. Данилевский и соавт., 2003; В.А. Лабунец и соавт., 2004; А.К. Николишин, 2007; J.F. Siqueira, I.N. Rocas, 2007; К.М. Косенко, 2008; А.М. Політун, 2008; Джон С. Роудз, 2009).

ХВП є мультифакторним захворюванням, на розвиток якого впливають як генетичні чинники схильності, так і чинники зовнішнього середовища (Є.М. Нейко, Л.Є. Ковальчук, 2001; С.К. Клюева, Б.Т. Мороз, 2005). Біологічну основу полігенних захворювань становлять генокомплекси з неповною пенетрантністю й експресивністю, що варіюється. На ступінь їхнього прояву впливають генотипічні особливості організму й екзогенні чинники (Ф. Фогель, А. Мотульски, 1989; Н.П. Бочков, 2002).

Групові ізоантигени крові, що визначають антигенну індивідуальність людини, можуть стати причиною порушення гомеостазу організму (Е.А. Зотиков, 1982; В.Ф. Безруков, 2000; P.J. Lincoln, 2000). З огляду на плейотропний ефект генів АВ0, можна припустити, що механізм реалізації генетичної схильності до ХВП може бути наслідком впливу інших генів, що перехресно контролюють аутоімунітет і силу імунної відповіді (Г.Н. Дранник, Г.М. Дизик, 1990).

Крім того, антигени АВ0 зумовлюють імуногенетичну несумісність матері й плода за певними комбінаціями (П.М. Перехрестенко и соавт., 2000; N.D. Avent, M.E. Reid, 2000).

Важливу роль у формуванні схильності до різних захворювань має система HLA (Human Leukocyte Antigen), детермінанти якої приймають участь в імунних реакціях. Це дозволяє зв'язати генетичну структуру, що визначає індивідуальність організму, з його здатністю протистояти чинникам навколишнього середовища (Ю.И. Губский, Е.Л. Левицкий, 2001; C.A. Stewart і співавт., 2004; Г.М. Драннік і співавт., 2006, О.Н. Воскресенский и соавт., 2007).

Як найбільш полігенна з генетичних систем людини, система HLA відіграє важливу роль у збільшенні рівня поліморфізму, залежного від підвищення гетерозиготності й зниження гомозиготності (Р.М. Хаитов, Л.П. Алексеев, 2001; Marcos M. Miretti і співавт., 2005).

Разом з тим, відносний ступінь гомо- і гетерозиготності організму впливає на статуру або соматотип, що має досить високу генетичну зумовленість (Э. Майр, 1974; Е.Н. Хрисанфова, 1990; П.Н. Скрипников, 1998; В.К. Леонтьев и соавт., 2005).

Вивчення впливу генотипічних чинників відкриває принципово нові перспективи в розкритті патогенетичних механізмів ХВП і отриманні додаткових критеріїв для прогнозування перебігу захворювання, формування груп ризику та призначення диференційованих методів лікування й профілактики.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є складовою частиною комплексної науково-дослідницької роботи кафедри терапевтичної стоматології КДМУ «Профілактика, клінічні особливості й лікування стоматологічних захворювань у пацієнтів з фоновою патологією» (№ державної реєстрації 0106U003953). Автор є безпосереднім виконавцем зазначеного фрагменту планової науково-дослідницької роботи.

Мета дослідження. Удосконалення прогнозування особливостей перебігу ХВП та стратифікація груп ризику для диференційованого підходу до лікування на підставі вивчення генотипічних чинників.

Завдання дослідження:

1. Визначити поширеність, інтенсивність і ступінь активності перебігу хронічного верхівкового періодонтиту (АП) з використанням запропонованого комплексного апікального індексу (КАІ) в осіб кримської популяції.

2. Вивчити взаємозв'язок між клінічними проявленнями ХВП і належністю до груп крові системи АВ0.

3. Визначити особливості клінічного перебігу ХВП із урахуванням імуногенетичних відношень «мати - хворий» за антигенами АВ0.

4. Вивчити особливості поліморфізму генних маркерів D6S2414 і GATA163В10 в осіб із ХВП.

5. Проаналізувати вплив ступеня гомозиготності й соматотипу на клінічні проявлення та перебіг ХВП.

6. Виділити на основі виявлених генотипічних показників і запропонованого комплексного апікального індексу групи ризику для диференційованого підходу до лікування ХВП.

Об'єкт дослідження - тканини періодонта, ротова рідина, антропометричні показники в осіб кримської популяції з інтактним періодонтом і ХВП.

Предмет дослідження - індексна оцінка перебігу та клінічних проявлень ХВП, генотипічні відмінності осіб з ХВП.

Методи дослідження: клінічні - стоматологічне дослідження з визначенням КАІ та АП; рентгенологічні - внутрішньоротова контактна близькофокусна рентгенографія, ортопантомографія; молекулярно-генетичні - визначення поліморфізму генних маркерів D6S2414 і GATA163B10 з хромосомною локалізацією 6p21.31; генетичні - визначення ступеня відносної гомозиготності; антропометричні - визначення соматотипу, статистичні - визначення вірогідності результатів.

Наукова новизна отриманих результатів. Результати досліджень розширюють наукові уявлення про патогенетичну роль спадкових чинників у розвитку ХВП. Установлені генотипічні особливості організму, що впливають на перебіг ХВП.

Вперше для оцінки стану навколоверхівкових тканин зуба запропоновано та використано КАІ і з його допомогою визначено ступінь АП (деклараційний патент на корисну модель № 11043 від 15.12.2005 р.). Визначено поширеність, інтенсивність і ступінь активності перебігу ХВП в осіб кримської популяції.

Виявлено взаємозв'язок перебігу ХВП із групами крові й імуногенетичними відношеннями «мати - хворий» за антигенами АВ0.

Вперше вивчений поліморфізм генних маркерів D6S2414 і GATA163В10 у хворих на ХВП кримської популяції. Визначені генотипи, які асоційовані із ХВП, і алельні варіанти, що мають протективний ефект (патент України на корисну модель № 43199 від 10.08.2009 р.).

Вперше доведено вплив ступеня відносної гомозиготності на клінічні проявлення ХВП. Проаналізовано прогностичне значення конституціонально-морфологічних особливостей у реалізації генетичної схильності до ХВП.

Вперше на основі виявлених генотипічних показників і КАІ проведено стратифікацію груп ризику для диференційованого підходу до лікування ХВП.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано й впроваджено в практику комплексну оцінку стану навколоверхівкових тканин зуба з використанням КАІ та АП (свідоцтво № 12366 про реєстрацію авторського права на твір від 01.03.2005 р.).

Виявлено генотипічні особливості організму, що впливають на проявлення та перебіг ХВП. Отримані дані належить враховувати при створенні плану обстеження та лікування хворих з ХВП.

Розроблено практичні рекомендації для оцінки перебігу ХВП, що дає можливість широко застосовувати їх у стоматологічних установах різного рівня (методичні рекомендації, Укрмедпатентінформ МОЗ України, 2008; інформаційний лист про нововведення в системі охорони здоров'я № 33-2008).

Результати дисертаційного дослідження впроваджені в лікувальну роботу закладів охорони здоров'я м. Сімферополь, м. Євпаторія, м. Саки, м. Ялта. Основні наукові та практичні положення дисертації використовують на практичних заняттях та в лекційному матеріалі на кафедрі терапевтичної стоматології, стоматології ФПО Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського, кафедрі терапевтичної стоматології Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, кафедрі терапевтичної стоматології Івано-Франківського національного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведено патентно-інформаційний пошук за темою дисертації. Під керівництвом наукового керівника сформульовано мету та завдання дослідження. Автором самостійно проведено клінічне обстеження хворих на ХВП та осіб контрольної групи. Здійснено науковий аналіз одержаних результатів, їх математична обробка, сформульовані основні положення, висновки і практичні рекомендації.

Молекулярно-генетичні дослідження проведені на базі центральної науково-дослідницької лабораторії КДМУ ім. С.І. Георгієвського у співпраці з старшим викладачем кафедри біохімії, к. мед. н. К.Д. Малим*.

Апробація результатів дисертації. Головні положення дисертації викладено та обговорено на науково-практичних конференціях: ІІІ Міжнародній науково-практичній конференції “Динаміка наукових досліджень `2004” (м. Дніпропетровськ, 2004); І Міжнародній науково-практичній конференції “Науковий потенціал світу `2004” (м. Дніпропетровськ, 2004); Міжнародній науково-практичній конференції «Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины. Достижения, перспективы» (м. Севастополь, 2005); Міжнародній науково-практичній конференції „Сучасні методи лікування та профілактики в терапевтичній стоматології. Алергологія в стоматології” (м. Полтава, 2007); 6-ій Всеросійській науково-практичній конференції з міжнародною участю „Молекулярная диагностика - 2007” (м. Москва, Росія, 2007); науково-практичній конференції «Современные технологии в диагностике, лечении и профилактике стоматологических заболеваний» (м. Сімферополь, 2009).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 15 наукових праць, з яких 6 - у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (3 - одноосібних, 3 - у співавторстві), 1 стаття - в зарубіжному журналі, 3 публікації - тези доповідей у збірках матеріалів конференцій, деклараційний патент та патент України на корисну модель, свідоцтво про реєстрацію авторського права на твір, методичні рекомендації, інформаційний лист.

Обсяг та структура дисертації. Дисертацію викладено на 197 сторінках комп'ютерного тексту. Робота складається зі змісту, переліку умовних скорочень, вступу, огляду літератури, опису матеріалу і методів дослідження, 2 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел літератури. Список літератури вміщує 294 джерела, з яких 230 - вітчизняних авторів та дослідників країн СНД і 64 - іноземних. Роботу проілюстровано 52 рисунками та 18 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Для досягнення мети та вирішення поставлених завдань проведено клініко-лабораторні дослідження у 387 студентів стоматологічного факультету КДМУ віком від 17 до 32 років - мешканців АР Крим. Серед обстежених було 157 чоловіків, середній вік яких складав (20,0±0,16) року, та 230 жінок, середній вік яких становив (20,1±0,16) року. Обстежені були розподілені на 2 групи: основну й контрольну. До основної групи ввійшли 210 осіб з різними формами ХВП, до контрольної групи - 177 обстежених, що не мали ознак запалення в тканинах періодонта.

Стан навколоверхівкових тканин оцінювали на підставі даних анамнезу та стоматологічного обстеження згідно з класифікацією І.Г. Лукомського (1955).

Рентгенологічні дослідження проводили за допомогою ортопантомографа ROTOGRAPH - PLUS і дентальних рентгенівських апаратів ENDOS DC та Xgenus.

Для кількісної та якісної характеристики стану тканин періодонта з урахуванням клінічних та рентгенологічних ознак нами розроблено спосіб оцінки перебігу хронічного верхівкового періодонтиту і запропоновано КАІ, для визначення якого оцінювали клініко-анамнестичні характеристики зубів (табл. 1).

Таблиця 1. Кількісні критерії оцінки клініко-анамнестичних характеристик зубів

Бали	Клініко-анамнестичні характеристики
0	зуб інтактний або його лікували з приводу карієсу; немає симптомів, які є характерними для хронічного верхівкового періодонтиту;
1	у зубі проведено ендодонтичне лікування за ортопедичними показниками чи внаслідок травми; немає симптомів, які є характерними для хронічного верхівкового періодонтиту;
2	зуб лікували (не лікували) з приводу пульпіту або періодонтиту; немає симптомів, які є характерними для хронічного верхівкового періодонтиту;
3	зуб з хронічним гранулематозним періодонтитом або його лікували з цього приводу, є симптоми, що характерні для даного захворювання, загострень хронічного процесу немає;
4	зуб з хронічним гранулюючим періодонтитом або його лікували з цього приводу, є симптоми, що характерні для даного захворювання, загострень хронічного процесу немає;
5	зуб з хронічним гранулематозним (гранулюючим) періодонтитом або його лікували з цього приводу, є симптоми, що характерні для даного захворювання і загострення хронічного процесу в анамнезі, а також зуб, для лікування якого є показаним консервативно-хірургічний метод;
6	зуб, що підлягає видаленню з приводу безуспішного лікування хронічного верхівкового періодонтиту;
12	зуб, видалений з приводу безуспішного лікування хронічного верхівкового періодонтиту (видалені за іншими причинами зуби не оцінюються і не враховуються).

КАІ характеризує інтенсивність ураження ХВП і розраховується, як сума клініко-анамнестичних балів та балів модифікованого періапікального індексу (PAI) А.М. Соловйової (1999):

КАІ = клініко-анамнестичних балів + балів PAI.

За значенням КАІ й числом зубів із ХВП оцінювали активність перебігу захворювання (АП):

,

де n - число зубів, сумарна оцінка яких більше 0.

Залежно від значення КАІ виділяли групи обстежених з різним ступенем активності перебігу ХВП: при значенні АП від 0,08 до 0,33 бала - легкий, від 0,34 до 0,66 бала - середній ступінь, від 0,67 до 1,0 бала - тяжкий ступінь АП.

Дані про групу крові й резус-фактор обстежених студентів та їх матерів були отримані за результатами індивідуального опитування (у паспорті або в амбулаторній карті були позначки про групу крові й резус-фактор).

Для виявлення варіабельності локусів D6S2414 і GATA163B10 проводили молекулярно-генетичні дослідження за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) у 82 пацієнтів з ХВП (28 чоловіків і 54 жінки) і у 63 осіб (30 чоловіків і 33 жінки) без симптомів хронічного запалення тканин періодонта.

ДНК виділяли фенол-хлороформним методом із ротової рідини (Т. Маниатис, 1984). ПЛР проводили на ампліфікаторі Терцик МС-2 з використанням праймерів D6S2414 (F 5'AACTGGGCTGAGATGTACCA і R 5'AAGGAGAGGAATGTGTGTGC) або GATA163B10 (F 5' CATTTCAAACCCCTGAAGTG і R 5'TGGAGACAGCATGTGAATTG) по 25 нг. Продукти ПЛР електрофоретично розділяли в 10 % поліакриламідному гелі та фарбували сріблом (С. Херрингтон, 1999).

Для визначення ступеня відносної гомозиготності застосовували метод А.О. Двірського (1984), що включав ідентифікацію 35 менделюючих морфофізіологічних і імунологічних ознак. *

Антропометричне дослідження проводили за методикою В.В. Бунака (1944) ростоміром і великим товстотним циркулем. Для визначення гіперстенічного, нормостенічного й астенічного соматотипу використовували індекс, який був запропонований L. Rees, H.I. Eysenck (1945).

Пацієнтам груп ризику рекомендували при необхідності проводити консервативне лікування з використанням коронково-апікальної методики інструментальної обробки кореневих каналів для запобігання виведення інфікованих тканин за апекс, тимчасової обтурації кореневих каналів пастами з гідроксидом кальцію. Статистичний аналіз проводили із використанням параметричного критерію Ст'юдента (t) і непараметричного критерію К. Пірсона - критерію c². Частоти генотипів локусів D6S2414 і GATA163B10, що спостерігались, перевіряли на відхилення від рівноваги Харді-Вайнберга за критерієм --c². Вірогідність розбіжностей частот зустрічальності алелей між особами з ХВП і без цього захворювання оцінювалася за критерієм Фішера. Для аналізу використовували програмний продукт Microsoft Excel 2002 SP3.

Результати дослідження та їх обговорення. Результати клініко-рентгенологічних досліджень свідчать, що в обстежених осіб кримської популяції карієс виявлений в 91,2 % випадків, а інтенсивність цього захворювання склала 7,15±0,24. Поширеність ХВП становила 54,3 %, а середня кількість зубів із цією патологією - 2,33±0,11.

При використанні запропонованого нами КАІ було встановлено, що показник АП у хворих з ХВП становив 0,45 бала. Майже в половини з них (49,5 %) виявлений легкий ступінь активності, із середнім ступенем АП визначили 37,6 % обстежених, а з тяжким ступенем - 12,9 % обстежених (рис.1).



Рис. 1. Особливості перебігу ХВП у обстежених за показником АП.

Середнє число зубів із ХВП в осіб із середнім ступенем АП становило 3,20±0,22, що в 1,9 раза вище, ніж в осіб з легким ступенем АП, - 1,69±0,11 (p<0,001), і в 1,4 раза більше, ніж в осіб з тяжким ступенем, - 2,26±0,29 (p<0,02). Це свідчить про те, що тяжкий ступінь АП не завжди супроводжувався більшою кількістю уражених зубів. У осіб із середнім ступенем АП виявили пацієнтів з більшою кількістю уражених зубів, але з більш сприятливим перебігом процесу. На це вказує вірогідне (p<0,001) збільшення в 2,8 раза кількості видалених зубів у групі з тяжким ступенем АП (1,48±0,20) порівняно з групою із середнім ступенем (0,53±0,09). При цьому показник КАІ в групі пацієнтів з тяжким ступенем, який складав (22,67±2,56) бала, мав тенденцію до збільшення в 1,2 раза порівняно з таким в осіб із середнім ступенем активності - (19,58±1,41) бала, що свідчить про його інформативність (рис.2).



Рис. 2. Особливості розподілу осіб за ступенем активності перебігу ХВП.

Таким чином, при використанні КАІ кожному зубу надавали індивідуальну оцінку відповідно до особливостей перебігу захворювання, що характеризує стан періапікальних тканин кількісно (інтенсивність ураження) і якісно (ступінь активності перебігу ХВП).

Результати вивчення взаємозв'язку між клінічними проявленнями ХВП і групами крові АВ0 свідчать, що в осіб із групою крові В було визначене збільшення середнього числа зубів із ХВП (2,91±0,27) в 1,6 раза порівняно з такими із групою крові 0 (1,84±0,18) і в 1,3 раза порівняно із пацієнтами з групою крові А (2,26±0,15). Різниця є вірогідною (p<0,05).

При аналізі особливостей перебігу ХВП залежно від групи крові використовували індекс КАІ. Значення КАІ в обстежених із групою крові В складало (16,96±2,04) бала, що в 1,8 раза перевищило його значення в осіб з групою крові 0 - (9,34±1,34) бала (p<0,01). Даний показник в обстежених із групою крові А, який складав (12,98±1,05) бала, виявився вірогідно більшим (p<0,05), ніж в осіб із групою крові 0. При цьому мала місце тенденція до збільшення в 1,3 раза індексу КАІ в обстежених із групою крові В порівняно з особами із групою крові А (p<0,1) (рис. 3).



Рис. 3. Особливості клінічного перебігу ХВП за індексом КАІ у пацієнтів з різними групами крові.

При аналізі індексу КАІ залежно від ступеня активності перебігу ХВП відзначалося перевищення показника в обстежених з легким ступенем активності перебігу із групою крові В, який складав (7,78±1,06) бала, в 1,7 раза порівняно з особами з групою крові 0, у яких він був (4,69±0,30) бала, і в 1,9 раза порівняно з особами з групою крові АВ - (4,14±0,72) бала (p<0,01). Спостерігалося також вірогідне збільшення КАІ в осіб із групою крові А - (6,13±0,65) бала порівняно з особами з групою крові 0 і АВ (p<0,05).

При зіставленні показника активності перебігу ХВП в обстежених з різними ступенями активності відмічалося його достовірне зменшення в осіб із групою крові 0 - (0,386±0,031) бала порівняно зі значенням даного показника в осіб із групою крові А - (0,466±0,021) бала (p<0,05), а також тенденція до зменшення порівняно з особами із групою В - (0,466±0,030) бала.

Таким чином, у пацієнтів з групою крові В(III) виявлено достовірно вищий показник ураження зубів ХВП - 2,91±0,27. Відзначалося вірогідне збільшення КАІ в обстежених із групою крові В(III) і А(II) та зменшення цього індексу в осіб із групою крові 0(I). Показник активності перебігу ХВП в осіб із групою крові 0(I) менше, ніж в інших обстежених.

Вивчали вплив імуногенетично несумісної вагітності за антигенами АВ0 на особливості клінічного перебігу ХВП. Аналізували перебіг ХВП у пацієнтів, які були народжені від імуногенетично несумісної вагітності, що виникає за такими сполученнями груп крові матері обстеженого та самого обстеженого (скорочено «мати - хворий»): 0 - А; 0 - В; А - В; А - АВ; В - А; В - АВ. Аналізували також клінічні проявлення ХВП серед народжених від імуногенетично сумісної вагітності, що виникає за сполученнями «мати -хворий»: 0 - 0; А - А; А - 0; В - В; В - 0; АВ - А; АВ - В; АВ - АВ.

Нами встановлена тенденція до збільшення в 1,4 раза частоти хворих на ХВП, що народилися від імуногенетично несумісної вагітності за антигенами АВ0, - (32,86±3,24) %, у порівнянні з аналогічною величиною у контрольній групі, де вона становить (24,29±3,22) %.

У наших дослідженнях частота середнього й тяжкого ступеня активності перебігу ХВП у народжених від АВ0-несумісної вагітності, яка сягала (59,42±5,91) %, в 1,3 раза перевищувала аналогічну величину в пацієнтів, імуногенетично сумісних з матерями за антигенами АВ0, - (46,10±4,20) %, у яких частіше спостерігався легкий перебіг хвороби - (53,90±4,20) % (p<0,05).

Для АВ0-несумісних було характерним збільшення середнього числа зубів із ХВП (3,03±0,25) в 1,5 раза порівняно з АВ0-сумісними (1,99±0,11) (p<0,001). Показник середнього числа видалених зубів в АВ0-несумісних склав 0,71±0,13, а в АВ0-сумісних він був в 3 рази менше - 0,23±0,04 (p<0,001). Крім цього, в АВ0-несумісних пацієнтів нами виявлене збільшення значення КАІ до (18,96±1,87) бала і показника АП до (0,505±0,027) бала, що перевищувало значення цих показників в АВ0-сумісних - (10,45±0,70) і (0,422±0,017) бала, відповідно (p<0,01). Це свідчить про більш тяжкий перебіг ХВП у пацієнтів, які були народжені від АВ0-несумісної вагітності.

При зіставленні частоти кожної із шести несумісних комбінацій «мати - хворий» за антигенами АВ0 виявлено, що сумарне збільшення частоти АВ0-несумісності відбувалося, головним чином, за рахунок збільшення частоти імуногенетичного сполучення «мати 0 - хворий А» - (14,76±2,45) %, що спостерігалося в 2,6 раза частіше порівняно з аналогічною частотою в контрольній групі - (5,65±1,74) % (р0,01).

Таким чином, отримані нами дані свідчать про те, що серед хворих на ХВП відзначалося підвищення частоти пацієнтів, що були народжені від АВ0-несумісної вагітності, до (32,86±3,24) %. В обстежених з тяжким ступенем АП, яких було (48,15±9,80) %, зростання даного показника відбувалося за рахунок збільшення частоти імуногенетичного сполучення «мати 0 - хворий А» - (25,93±8,59) %. Виявлено збільшення кількості зубів із ХВП, підвищення показників КАІ, АП у пацієнтів, що були народжені від АВ0-несумісної вагітності (p<0,01). Все це дало можливість віднести до груп ризику несприятливого перебігу ХВП осіб з групою крові В(III) і А(II), а також осіб з цими групами крові, які були народжені від матерів із групою крові 0(I).

Щодо особливостей поліморфізму маркерів D6S2414 і GATA163B10, то відомо, що маркер D6S2414 розташований в ділянці з високою щільністю генів і пов'язаний з білком, який демонструє антигенний пептид на поверхні клітини, а маркер GATA163B10 має високий ступінь поліморфізму, але розташований в області з меншою щільністю генів. При дослідженні маркера D6S2414 нами зареєстровано 7 варіантів алелей з довжиною ампліконів 164 - 188 пар нуклеотидів (п.н.). Найбільш часто реєстрували 8, 9 і 10 алелі з довжинами ампліконів 172 - 180 п.н., з максимальною частотою в 9-й алелі. Достовірні розходження за частотою зустрічальності алелей спостерігали тільки в 12-ій алелі (p<0,05), що частіше зустрічалася в обстежених без симптомів хронічного запалення тканин періодонта.

При порівнянні частот зустрічальності алельних сполучень даного маркера було встановлено, що протективний ефект мали алельні сполучення 7/8, 10/12 (p<0,05), а наявність алельних сполучень 6/7, 7/7 і 10/11 (p<0,05) відображає схильність до підвищення ймовірності хронізації запального процесу в періодонті.

Вивчення стану маркера GATA163B10 показало, що з довжинами 218 -246 п.н. було зареєстровано 8 алелей. У вибірці хворих з різними формами ХВП вірогідно частіше зустрічалося сполучення 2-ої та 6-ої алелей (p<0,05).

Проведений нами порівняльний аналіз частот алельних варіантів маркера GATA163B10 показав, що гомозиготні сполучення 2/2 і 6/6, гетерозиготне 3/4 і 4/6 зустрічались у хворих з різними формами ХВП вірогідно частіше (p<0,05), у той час, як алельні гомозиготні сполучення 1/1 і 5/5 та гетерозиготне 1/2 мали протективний ефект і у хворих на ХВП були вірогідно більш рідкі (p<0,05).

Отже, маркер GATA163B10, який розташований в області з меншою щільністю геномних послідовностей, що експресуються, представляється більш чутливим індикатором процесів, які пов'язані з розвитком хронічного запалення в тканинах періодонта, порівняно з маркером D6S2414.

Далі вивчали вплив гомозиготності, що має велике значення у прояві полігенних захворювань, до яких відносять і ХВП. Аналіз отриманих даних свідчить, що ступінь гомозиготності в основній групі склав 0,534±0,005, що вірогідно більше (p<0,001), ніж у контрольній, - 0,480±0,004. При цьому в контрольній групі частота пацієнтів з низьким ступенем гомозиготності склала (36,72±3,62) %, що в 2,3 раза більше, ніж в основній групі, - (15,72±2,51) % (p<0,001).

При середньому ступені гомозиготності частота осіб, хворих на ХВП, складала (77,14±2,90) %, що в 1,3 раза більше, ніж частота обстежених без ХВП, - (61,02±3,67) % (p<0,001). Але найбільше розходжень за цим показником спостерігали у обстежених з високим ступенем гомозиготності. Так, частота осіб із ХВП, що дорівнювала (7,14±1,78) %, виявилася в 3 рази більше, ніж частота таких без ознак запалення в тканинах періодонта, - (2,26±1,12) % (p<0,05).

Порівняльний аналіз розподілу обстежених основної групи з різною активністю ХВП залежно від ступеня гомозиготності (рис. 4) показав, що достовірне (p<0,05) розходження між частотою осіб з легким ступенем активності перебігу ХВП, що складала (2,88±1,64) %, і осіб з тяжким ступенем активності, яка дорівнювала (22,22±8,15) %, було тільки при високому ступені гомозиготності. Останній показник перевищував наведений раніше у 7,7 рази.

Рис. 4. Особливості розподілу обстежених з ХВП за ступенем гомозиготності.

Під час оцінки ступеня гомозиготності в обстежених основної групи виявили, що за середнім та тяжким ступенем активності перебігу ХВП показник гомозиготності, який складав, відповідно, 0,545±0,008 та 0,565±0,015, був вірогідно (p<0,01) більше, ніж за легким ступенем АП, - 0,518±0,005.

Середнє число зубів із ХВП в обстежених основної групи вірогідно (p<0,05) більше в осіб із середнім ступенем гомозиготності - 2,40±0,13, а також в обстежених з високим ступенем гомозиготності - 2,93±0,51, ніж в осіб з низьким ступенем гомозиготності, - 1,76±0,18.

Результати досліджень продемонстрували, що значення показника КАІ в обстежених із середнім та з високим ступенем гомозиготності дорівнювало, відповідно, (13,40±0,96) та (20,07±3,34) бала, було достовірно (p<0,02) вищим, ніж значення КАІ в обстежених з низьким ступенем гомозиготності - (9,39±1,27) бала. Значення показника АП також було вірогідно (p<0,01) вищим в обстежених із середнім та з високим ступенем гомозиготності і складало, відповідно, (0,438±0,016) та (0,630±0,065) бала, у порівнянні з обстеженими з низьким ступенем гомозиготності, у яких цей показник був (0,423±0,033) бала.

Таким чином, ступінь гомозиготності, що впливає на інтенсивність та активність перебігу ХВП, у хворих на ХВП достовірно вище, ніж в обстежених без ознак запалення в тканинах періодонта. Відзначалося збільшення частоти обстежених з важким ступенем активності перебігу ХВП серед осіб з високим ступенем гомозиготності. Показники середнього числа зубів із ХВП, КАІ, АП в обстежених з високим ступенем гомозиготності вірогідно вище, ніж в обстежених з низьким ступенем гомозиготності (p<0,05).

Клініко-антропометричними дослідженнями встановлено вплив соматотипу на клінічні проявлення ХВП. Соматотип має високу генетичну зумовленість і відображає особливості конституції індивідууму.

Проведений аналіз розподілу обстежених за соматотипом продемонстрував, що в основній групі доля гіперстеніків й астеніків виявилася в 1,4 раза більше, ніж в контрольній - (56,67±3,42) % та (41,24±3,70) %, відповідно (p<0,01). У нормостеніків переважав легкий ступінь АП. Так, серед них спостерігалося істотне збільшення в 7,3 раза частоти обстежених з легким ступенем активності перебігу ХВП - до (53,85±4,89) % і в 5,6 раза - із середнім ступенем - до (41,77±5,55) % порівняно з частотою осіб з важким ступенем активності перебігу ХВП, що складала (7,41±5,14) % (p<0,001).

Серед обстежених гіперстенічного соматотипу максимальна доля осіб з тяжким ступенем активності перебігу ХВП була (48,15±9,80) %, що в 3,9 раза більше, ніж доля осіб з легким ступенем активності, - (12,50±3,24) % (p<0,001) і в 3,2 раза більше, ніж із середнім ступенем, - (15,19±4,04) % (p<0,01) (рис. 5).

Рис. 5. Особливості розподілу обстежених основної групи з різною активністю ХВП за соматотипом.

Результати досліджень засвідчили, що показник КАІ в обстежених з нормостенічним соматотипом, що складав (10,54±0,97) бала, в 1,6 раза нижче, ніж в обстежених з гіперстенічним соматотипом, - (16,71±1,90) бала (p<0,01) і в 1,4 раза нижче, ніж в обстежених з астенічним соматотипом, - (14,65±1,53) бала (p<0,05).

У обстежених основної групи відзначалося збільшення в 1,5 раза показника АП у гіперстеніків - (0,572±0,045) бала (p<0,001), в 1,2 раза у астеніків - (0,470±0,024) бала (p<0,01), порівняно з нормостеніками - (0,379±0,015) бала.

Таким чином, виявлено збільшення в 1,4 раза частоти гіперстеніків й астеніків серед осіб з ХВП. При цьому було відзначено, що до тяжкого ступеня АП найбільш схильні гіперстеніки. У осіб з нормостенічним соматотипом виявлено достовірно знижені показники КАІ і АП (p<0,01). Наведені результати дали можливість вважати чинником ризику несприятливого перебігу ХВП наявність у пацієнтів гіперстенічного чи астенічного соматотипу.

При проведенні аналізу ефективності лікування ХВП у групі пацієнтів, де здійснювали диференційований підхід до лікування залежно від ступеня АП, що полягав у введенні до протоколу лікування особам із середнім і тяжким ступенем АП коронково-апікальних методів обробки й тимчасової обтурації кореневих каналів пастами з гідроксидом кальцію, було відзначене достовірне (p<0,02) зменшення показника КАІ в осіб із середнім і тяжким ступенем АП після лікування. У групі пацієнтів, де диференційований підхід до лікування не застосовували, зменшення показника КАІ після лікування в осіб із середнім і тяжким ступенем активності АП виявилося недостовірним (p>0,1). Результати лікування осіб з легким ступенем активності АП характеризувалися тенденцією до зменшення показника КАІ після лікування й практично не відрізнялися в обох групах.

Таким чином, аналіз проведених досліджень підтвердив необхідність диференційованого підходу до лікування залежно від ступеня активності перебігу ХВП.

Отримані дані свідчать, що найбільша ураженість ХВП у кримській популяції спостерігалася в осіб з середнім та тяжким ступенем АП, осіб із групою крові В(III) або А(II), а також осіб із групою крові В(III) або А(II), що були народжені від матерів із групою крові 0(I) та осіб гіперстенічного чи астенічного соматотипу. Зазначених осіб слід віднести до груп ризику з несприятливим перебігом ХВП. Усім таким пацієнтам рекомендовано скринінгове ортопантомографічне обстеження, у разі лікування ХВП - використання коронково-апікальної методики інструментальної обробки кореневих каналів та тимчасової обтурації кореневих каналів пастами з гідроксидом кальцію з подальшим завершенням ендодонтичного лікування. Для моніторингу стану навколоверхівкових тканин зуба доцільно проводити рентгенологічне дослідження з визначенням КАІ через 6, 12, 24, 36 та 48 місяців після лікування.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлене теоретичне обґрунтування і нове вирішення актуальної наукової задачі - удосконалення прогнозування особливостей перебігу ХВП та стратифікація груп ризику для диференційованого підходу до лікування на підставі вивчення генотипічних чинників.

1. Клініко-рентгенологічними дослідженнями визначено поширеність ХВП у кримській популяції, що складає 54,3 %, та інтенсивність ХВП, яка становить 2,33. За використанням запропонованого комплексного апікального індексу, що дає кількісну (інтенсивність ураження) і якісну (ступінь активності перебігу ХВП) оцінку стану навколоверхівкових тканин, визначено активність перебігу ХВП, яка становила 0,45.

2. Встановлено взаємозв'язок між групою крові АВ0 та перебігом і клінічними проявленнями ХВП. Інтенсивність ураження навколоверхівкових тканин за КАІ вірогідно (p<0,05) більше в осіб із групою крові В(III) - (16,96±2,04) бала і А(II) - (12,98±1,05) бала, найбільш низькі показники інтенсивності, а саме, (9,34±1,34) бала, та активності перебігу ХВП, тобто (0,386±0,031) бала, зареєстровано у пацієнтів з групою крові 0(I).

3. Визначено особливості клінічного перебігу ХВП у хворих, що були народжені від АВ0-несумісної вагітності. Серед них відзначалося підвищення частоти пацієнтів з тяжким ступенем АП - (48,15±9,80) %. Інтенсивність ураження навколоверхівкових тканин зуба за показником КАІ, що складав (18,96±1,87) бала, та активність перебігу ХВП за показником АП, який дорівнював (0,505±0,027) бала, достовірно вище у народжених від АВ0-несумісної вагітності (p<0,01).

4. За результатами молекулярно-генетичних досліджень доведено, що генетичними маркерами схильності до розвитку ХВП у осіб кримської популяції є алельні варіанти маркера D6S2414 (7/7, 6/7, 10/11) і алельні варіанти маркера GATA163B10 (2/2, 6/6, 3/4, 4/6). Протективний ефект щодо розвитку ХВП пов'язаний з наявністю алельних варіантів маркера D6S2414 (7/8, 10/12) і алельних варіантів маркера GATA163B10 (1/1, 5/5, 1/2).

5. Клініко-генетичними дослідженнями визначено збільшення ступеня гомозиготності до 0,534±0,005 в обстежених із ХВП. Інтенсивність ураження навколоверхівкових тканин за КАІ - (20,07±3,34) бала та ступінь активності перебігу ХВП за АП - (0,630±0,065) бала вірогідно більше в осіб із високим ступенем гомозиготності (p<0,05). Клініко-антропометричними дослідженнями виявлено перевищення в 1,4 раза частоти гіперстеніків й астеніків серед осіб з ХВП - (56,67±3,42) %. До тяжкого ступеня АП найбільш схильні гіперстеніки - (48,15±9,80) %. У осіб з нормостенічним соматотипом виявлено достовірно знижені показники КАІ - (10,54±0,97) бала і АП - (0,379±0,015) бала (p<0,01).

6. За результатами проведених досліджень з урахуванням генотипічних показників та комплексного апікального індексу доведено, що до груп ризику з несприятливим перебігом ХВП відносяться особи з середнім та тяжким ступенем АП, особи з групою крові В(III) або А(II), а також особи з цими групами крові, які були народжені від матерів із групою крові 0(I) та особи гіперстенічного чи астенічного соматотипу. В групах ризику рекомендовано здійснювати диференційований підхід до лікування ХВП, що полягає у застосуванні методів інструментальної обробки та обов'язкової тимчасової обтурації кореневих каналів, а також у використанні рентгенологічного обстеження для скринінгу та моніторингу ефективності лікування.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Пацієнтам із хронічними формами періодонтиту поряд з основними й додатковими методами дослідження для оцінки стану навколоверхівкових тканин зуба рекомендується визначати комплексний апікальний індекс (КАІ), що характеризує інтенсивність ураження ХВП:

КАІ = клініко-анамнестичних балів + балів PAI.

Для оцінки ступеня активності перебігу ХВП рекомендується використовувати показник активності перебігу ХВП (АП), що визначається за значенням КАІ й числом зубів із ХВП:

,

де n - число зубів, сумарна оцінка яких більше 0.

2. З метою диференційованого підходу до лікування серед пацієнтів із ХВП рекомендується виділяти групи з різним ступенем АП: при значенні АП від 0,08 до 0,33 бала - легкий ступінь, від 0,34 до 0,66 бала - середній ступінь, від 0,67 до 1,0 бала - тяжкий ступінь АП. Осіб із середнім та тяжким ступенем АП слід віднести до групи ризику.

3. Чинниками ризику розвитку несприятливого перебігу ХВП є наявність у пацієнтів: групи крові В(III) або А(II), групи крові В(III) або А(II), якщо вони були народжені від матерів із групою крові 0(I), наявність гіперстенічного чи астенічного соматотипу.

4. Для пацієнтів груп ризику рекомендовано скринінгове ортопантомографічне обстеження. Під час лікування ХВП у таких пацієнтів, відповідно до протоколу, слід застосовувати коронково-апікальну методику інструментальної обробки кореневих каналів та обов'язкову тимчасову обтурацію кореневих каналів пастами з гідроксидом кальцію з подальшим завершенням ендодонтичного лікування. Для моніторингу стану навколоверхівкових тканин зуба доцільно здійснювати рентгенологічне дослідження з визначенням КАІ через 6, 12, 24, 36 та 48 місяців після лікування.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Дегтярёва Л.А. Анализ методов оценки состояния околоверхушечных тканей зуба при хроническом верхушечном периодонтите / Л.А. Дегтярёва, Л.И. Авдонина // Український стоматологічний альманах. - 2005. - № 3. - С. 22-26. Особистий внесок здобувача полягає у проведенні літературного пошуку з проблеми оцінки стану навколоверхівкових тканин зубу, узагальненні отриманої інформації та написанні статті.

2. Дегтярёва Л.А. Комплексная оценка состояния околоверхушечных тканей зуба при хроническом верхушечном периодонтите / Л.А. Дегтярёва // Современная стоматология. - 2006. - № 1. - С. 11-14.

3. Дегтярёва Л.А. Иммуногенетическая характеристика и иммуногенетические взаимоотношения по антигенам АВ0 больных хроническим верхушечным периодонтитом и их матерей / Л.А. Дегтярёва // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. - Труды КГМУ им. С.И. Георгиевского. - Симферополь: Издательский центр КГМУ, 2006. - Т. 142, Ч. 4. - С. 25-27.

4. Дегтярёва Л.А. Антигенная характеристика больных с различными клиническими проявлениями хронического верхушечного периодонтита и их иммуногенетические взаимоотношения с матерями по антигенам АВ0 / Л.А. Дегтярёва // Вісник стоматології. - 2007. - № 1. - С. 12-16.

5. Журочко Е.И. Выбор метода лечения хронических форм периодонтита с использованием комплексного апикального индекса / Е.И. Журочко, Ю.В. Мальцева, Л.А. Дегтярёва, Е.Г. Сергейчук // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. - Труды КГМУ им. С.И. Георгиевского. - Симферополь: Издательский центр КГМУ, 2007. - Т. 143, Ч. VI. - С. 33-35. Участь здобувача полягає в проведенні лікування, статистичній обробці даних, аналізі отриманих результатів.

6. Журочко Е.И. Комплексный метод оценки состояния околоверхушечных тканей зуба при хроническом верхушечном периодонтите / Е.И. Журочко, Л.А. Дегтярёва // Эндодонтия today. - 2008. - № 2. - С. 27-31. Дисертантом проведено збір матеріалу, статистична обробка даних, аналіз результатів, написання статті.

7. Журочко Е.И. Изучение взаимосвязи хронических форм верхушечного периодонтита с полиморфизмом микросателлитных маркеров области главного комплекса гистосовместимости / Е.И. Журочко, Л.А. Дегтярёва, К.Д. Малый // Лабораторная диагностика. - 2009. - № 2 (48). - С. 19-24. Дисертантом самостійно проведено збір матеріалу, статистична обробка даних, аналіз результатів, підготовка до друку.

8. Деклараційний патент на корисну модель 11043 Україна, МПК 7 А61В5/00. Спосіб оцінки перебігу хронічного верхівкового періодонтиту / Авдонiна Л.I., Дегтярьова Л.А., Долгов О.I. - № u 2005 04293; заявл. 05.05.05; опубл. 15.12.05, Бюл. №12. Здобувачем самостійно проведено пошук прототипу, розроблено спосіб оцінки перебігу хронічного верхівкового періодонтиту та сформульовано його опис.

9. Патент на корисну модель 43199 Україна, МПК (2009) А61В 10/00. Спосіб прогнозування розвитку хронічного верхівкового періодонтиту / Дегтярьова Л.А., Журочко О.І., Малий К.Д., Долгов О.I. - № u 2009 01516; заявл. 23.02.09; опубл. 10.08.09, Бюл. № 15. Здобувачем самостійно проведено пошук прототипу, розроблено спосіб прогнозування розвитку хронічного верхівкового періодонтиту та сформульовано його опис.

10. Свідоцтво № 12366 про реєстрацію авторського права на твір: «Схема оценки хронического верхушечного периодонтита по методу Дегтяревой Л.А.» / Дегтярьова Л.А., Авдонiна Л.I., Долгов О.I., від 01.03.2005 р. Здобувачем визначено клінічні критерії оцінки хронічного верхівкового періодонтиту та складено опис.

11. Журочко О.І. Спосіб оцінки перебігу хронічного верхівкового періодонтиту / О.І. Журочко, Л.А. Дегтярьова, О.І. Долгов // Методичні рекомендації. - МОЗ України Український центр наукової медичної інформації і патентно-ліцензійної роботи. - Київ, 2008. - 12 с. Здобувачем розроблено спосіб оцінки перебігу хронічного верхівкового періодонтиту та сформульовано його опис.

12. Дегтярьова Л.А. Спосіб оцінки перебігу хронічного верхівкового періодонтиту / Л.А. Дегтярьова, О.І. Журочко, О.І. Долгов // Інформаційний лист про нововведення в системі охорони здоров'я. - МОЗ України Український центр наукової медичної інформації і патентно-ліцензійної роботи. - Київ, 2008. - № 33. - 4 с. Здобувачем самостійно розроблено спосіб оцінки перебігу хронічного верхівкового періодонтиту та сформульовано його опис.

13. Дегтярёва Л.А. Особенности иммуногенетической характеристики по антигенам АВ0 при хроническом верхушечном периодонтите / Л.А. Дегтярёва // Динаміка наукових досліджень `2004: матеріали ІІ Міжнар. наук.-практичн. конф., 21-30 черв. 2004 р. - Дніпропетровськ: Наука і освіта, 2004. - Т. 58. - С. 8-9.

14. Дегтярёва Л.А. Распространенность и интенсивность хронического верхушечного периодонтита у пациентов различных возрастных групп / Л.А. Дегтярёва // Науковий потенціал світу `2004: матеріали І Міжнар. наук.-практичн. конф., 1-15 листоп. 2004 р. - Дніпропетровськ: Наука і освіта, 2004. - Т. 33. - С. 19-21.

15. Малый К.Д. Полиморфизм микросателлитных маркеров области главного комплекса гистосовместимости при хронических периодонтитах / К.Д. Малый, Л.А. Дегтярёва, А.И. Долгов, Е.И. Журочко // Молекулярная диагностика -2007: сборник трудов 6-ой Всероссийской науч.-практич. конф. с международным участием, 28-30 нояб. 2007г. - М., 2007. - Т. 3. - С. 375-376. Особистий внесок здобувача полягає у проведенні клінічного дослідження, статистичній обробці даних, аналізі результатів.

Размещено на Allbest.ru