Вибір індивідуальної терапевтичної тактики у хворих на остеоартроз колінних суглобів за даними клініко-інструментальних зіставлень

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОАНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. М. ГОРЬКОГО

УДК: 616. 728.3 - 002 - 072 - 08 - 035

14.01.12 - ревматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ВИБІР ІНДИВІДУАЛЬНОЇ ТЕРАПЕВТИЧНОЇ ТАКТИКИ У ХВОРИХ НА ОСТЕОАРТРОЗ КОЛІННИХ СУГЛОБІВ ЗА ДАНИМИ КЛІНІКО-ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ ЗІСТАВЛЕНЬ

БОЄВА Ірина Анатоліївна

Донецьк - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Дядик Олександр Іванович, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри внутрішніх хвороб та загальної практики - сімейної медицини факультету інтернатури і післядипломної освіти

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Коломієць Вікторія Володимирівна, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри внутрішньої медицини № 2

доктор медичних наук, Борткевич Олег Петрович, Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» АМН України, провідний науковий співробітник відділу некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології

Захист дисертації відбудеться «23» квітня 2010 р. о 1300 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.02 при Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України за адресою: 83003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України за адресою: 83003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16.

Автореферат розісланий «19» березня 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 11.600.02, доктор медичних наук, доцентМ. В. Єрмолаєва

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Остеоартроз (ОА) є однією із серйозних медичних і соціальних проблем, що обумовлено його широкою поширеністю, високим ризиком розвитку обмежень функції опорно-рухового апарату, які приводять до порушення працездатності й зниження якості життя пацієнтів.

Терміном ОА українські ревматологи позначають хронічне прогресуюче поліетіологичне захворювання суглобів, яке характеризується дегенерацією хряща, структурними змінами субхондральної кістки, а також явним або прихованим помірно вираженим синовітом (Коваленко В.М., Борткевич О.П., 2010). У той же час в інтернаціональній літературі це захворювання позначається як «остеоартрит», що аргументується переконливими даними про важливу роль запалення в його патогенезі (Bob H. еt al., 2007).

На частку ОА доводиться близько 40-50 % випадків серед усіх захворювань суглобів. За даними популяційних досліджень, поширеність ОА коливається від 4,2 до 22,6 %. Причому, ці показники вище серед осіб старших вікових груп (Bijlsma J.W.J., 2005; Zhang et al., 2007). У цьому зв'язку не можна не погодитися, що ріст чисельності літнього населення асоціюється зі збільшенням поширеності ОА. За прогнозами Всесвітньої Організації Охорони здоров'я, ОА в найближчі 10-15 років стане четвертою головною причиною інвалідності в жінок і восьмою - у чоловіків. Поширеність ОА в Україні становить 3426,6 на 100 000 населення (Коваленко В.Н., Борткевич О.П., 2010).

Уявлення про етіологію, патофізіологію й лікувальні підходи при ОА суттєво змінилися останнім часом, завдяки інтенсифікації експериментальних і клінічних досліджень, присвячених питанням патогенезу, ефективності різних лікувальних режимів, характеру перебігу й прогнозу захворювання (Zhang W. et al., 2008). Однак залишаються недостатньо розробленими індивідуальні підходи до ведення пацієнтів з ОА. Це пов'язано як зі складними й недостатньо вивченими механізмами розвитку ОА, так і з обмеженим числом контрольованих рандомізованих досліджень (КРД), що оцінюють ефективність різних лікувальних підходів (Mazieres B. et al., 2005; Bijlsma J.W.J., 2008). Крім того, у рекомендаціях European League against Rheumatism (EULAR) 2003, 2005 і 2007 років, присвячених лікуванню ОА колінних, тазостегнових суглобів і суглобів кистей, відповідно, представлені немедикаментозні й медикаментозні підходи до ведення хворих, які не враховують індивідуальні клінічні й морфологічні особливості захворювання (Jordan K.M. et al., 2003; Zhang W. et al., 2005; Zhang W. et al., 2007). Залишаються дискутабельними питання використання парацетамолу у якості препарату першого кроку в пацієнтів з ОА при наявності больового синдрому, а також високих (до 4,0 г на добу) доз препарату (Bob H. Et al., 2007; Bijsma J.W.J., Welsing P.M.J., 2008). З неоднозначних позицій розглядається проблема використання нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) (Simon L.S., Hochberg M., 2007; Dequeker J., Luyten F.P., 2008) і глюкокортикоїдів (ГК) (Haynes S., Gemmell H., 2007; Hunter D.J., Lo G.H., 2008).

Таким чином, продовження наукового пошуку, присвяченого оцінці індивідуальних клініко-інструментальних особливостей ОА, а також вивченню ефективності різних варіантів лікувальних режимів є аргументованим, оскільки дозволить обґрунтувати оптимальну індивідуальну лікувальну тактику у хворих на ОА.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами й темами. Дисертаційна робота виконувалася в рамках науково-дослідної роботи Донецького національного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України «Оптимізація патогенетичної терапії ураження опорно-рухового апарата й внутрішніх органів при ревматичних захворюваннях (клініко-експериментальне дослідження)» (№ держ. реєстрації 0105U008727). Дисертант є співвиконавцем теми.

Ціль дослідження: поліпшення якості діагностики й лікування ОА колінних суглобів.

Завдання дослідження:

Вивчити особливості клінічних, лабораторних, рентгенологічних, ультразвукових параметрів у хворих на ОА колінних суглобів.

На підставі клініко-лабораторних й інструментальних зіставлень розробити бальну шкалу оцінки активності ОА колінних суглобів.

Оцінити ефективність парацетамолу й нестероїдних протизапальних препаратів у хворих з різним ступенем активності ОА колінних суглобів.

Розробити й обґрунтувати індивідуальні підходи до лікування ОА колінних суглобів залежно від ступеня активності захворювання.

Обґрунтувати й розробити методику прогнозування ефективності застосування парацетамолу або нестероїдних протизапальних препаратів у хворих на ОА колінних суглобів.

Об'єкт дослідження: клініко-лабораторний перебіг ОА колінних суглобів під впливом протизапальної терапії.

Предмет дослідження: клінічні особливості, рентгенологічні й ультразвукові параметри у хворих на ОА колінних суглобів, а також динаміка лабораторних даних і ефективність різних лікувальних режимів.

Методи дослідження: загальноклінічні, анкетні (заповнення пацієнтом анкет-опитувачів Western Ontario and Mcmaster Universities (WOMAC) і Leqesne M.G.), інструментальні (рентгенографічне й ультразвукове дослідження суглобів), лабораторні дослідження крові (гемоглобін, кількість еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів, лейкоцитарна формула, загальний білок, фібриноген, креатинін, білірубін, аспартатамінотранфераза (АСТ), аланінамінотрансфераза (АЛТ), сечова кислота, загальний холестерин, глюкоза, швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ), рівні інтерлейкіну-1, фактору некрозу пухлин - б, С-реактивного білка), загальноклінічне дослідження сечі, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. У хворих на ОА колінних суглобів установлені клінічні й лабораторно-інструментальні параметри, що характеризують активний запальний процес у суглобах. Уперше розроблена бальна шкала оцінки цих параметрів, яка дозволяє виділити три групи пацієнтів з різним ступенем активності ОА, що статистично вірогідно різняться.

Вперше встановлені категорії хворих з наявністю позитивного клінічного ефекту парацетамолу або відсутністю такого.

Виявлено три факторні ознаки, які більшою мірою визначають ефективність терапії (скутість у суглобах за WOMAC, стовщення синовіальної оболонки й збільшення рівня фактора некрозу пухлин - б більш ніж 2 пг/мл). На визначеному наборі ознак уперше побудована математична модель прогнозування ефективності терапії парацетамолом у хворих на ОА колінних суглобів.

Практична значущість отриманих результатів. Обґрунтована необхідність оцінки у хворих на ОА колінних суглобів показників болі, скутості в суглобах і обмеження функції за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ), WOMAC і Leqesne M.G., а також даних ультразвукового дослідження суглобів і лабораторних показників (рівнів ШОЕ, інтерлейкіну-1, фактора некрозу пухлин - б, С-реактивного білка) для встановлення ступеня активності запалення при ОА. Розроблені бальна шкала ступеня активності ОА колінних суглобів та математична модель прогнозу ефективності терапії дають можливість здійснювати індивідуальний вибір лікувальних режимів у хворих на ОА колінних суглобів, що дозволить підвищити ефективність терапії, прихильність хворих до лікування, а також знизити матеріальні витрати на лікування.

Впровадження результатів дослідження в практику. Отримані результати впроваджені в практику роботи терапевтичного відділення центральної міської клінічної лікарні №1 (м. Донецьк), ревматологічного відділення міської лікарні №5 (м. Донецьк), терапевтичного відділення Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака Академії медичних наук України (м. Донецьк), терапевтичного відділення № 2 комунальної лікувально-профілактичної установи «Обласна клінічна лікарня професійних захворювань» (м. Донецьк), терапевтичного відділення міської клінічної лікарні №9 (м. Донецьк), відділу радіоіндукованої загальної та ендокринної патології Державної установи «Науковий центр радіаційної медицини Академії медичних наук України» (м. Київ), ревматологічного відділення обласної клінічної лікарні ім. І.І.Мечникова (м. Дніпропетровськ), а також у педагогічний процес кафедри внутрішніх хвороб і загальної практики - сімейної медицини факультету інтернатури й післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України, що підтверджено актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Представлені в роботі наукові матеріали є особистим внеском дисертанта в розроблювану тему. Автором проведений патентно-інформаційний пошук, аналіз літератури з даної теми, здійснений відбір, обстеження й спостереження за хворими на ОА колінних суглобів. Особисто автором проводилася оцінка та інтерпретація отриманих даних клініко-лабораторних, ультразвукових та рентгенологічних досліджень. Здобувач самостійно створила комп'ютерну базу обстежених хворих, виконала біостатистичний аналіз отриманих даних, сформулювала основні положення дисертації, висновки та практичні рекомендації, а також здійснила впровадження отриманих результатів у практику. Автором самостійно написані та оформлені дисертаційна робота й автореферат. У публікаціях, як у самостійних, так і в співавторстві, автор забезпечувала відбір і обстеження пацієнтів, проводила інструментальні дослідження, статистичну обробку отриманих результатів, брала участь у літературному оформленні статей. Автором не були використані результати та ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційну роботу апробовано на спільному засіданні кафедр внутрішніх хвороб і загальної практики - сімейної медицини факультету інтернатури та післядипломної освіти, пропедевтики внутрішньої медицини №1, пропедевтики внутрішньої медицини №2, внутрішньої медицини №1 Донецького національного медичного університету ім. М.Горького (грудень 2009 року). Основні положення дисертації обговорено на науково-практичній конференції „Актуальні питання діагностики, лікування та профілактики системних захворювань сполучної тканини” (Донецьк, 2004); IV національному конгресі ревматологів України (Полтава, 2005); науково-практичній конференції «Актуальні питання ревматології» (Донецьк, 2008); науково-практичній конференції «Проблеми інтерністики: минуле, сьогодення, майбутнє» (Харків, 2008); ІХ науково-практичній конференції «Кардіоваскулярні проблеми в практиці суміжних спеціалістів: новітні рішення» (Донецьк, 2008).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 робіт, з них 7 статей у виданнях, рекомендованих ВАК України (у тому числі 5 самостійних), 1 методичні рекомендації, 5 тез у збірниках науково-практичних конференцій, 1 патент на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 157 сторінках машинописного тексту. Робота складається із вступу, огляду літератури, 4 розділів власних даних, висновків, практичних рекомендацій. Дисертація містить 32 таблиці і 9 рисунків. Список використаної літератури складає 226 джерел, 54 - кирилицею й 172 - латиницею, усього 25 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

остеоартроз колінний суглоб парацетамол

Матеріали й методи дослідження. Під нашим спостереженням перебувало 157 пацієнтів з ОА колінних суглобів, серед яких було 116 жінок і 41 чоловік (середній вік - 59,2 ± 8,7 років). Діагноз установлювався відповідно до клініко-рентгенологічних критеріїв Американської Колегії Ревматологів (Altman R., 1991). Тривалість захворювання з моменту появи перших симптомів коливалася від 1 до 20 років (у середньому 6,8 ± 3,7 років). У дослідження не ввійшли пацієнти з важкими ураженнями внутрішніх органів, здатними вплинути на результати дослідження, а також з вираженими деформаціями суглобів. Контрольну групу склали 30 практично здорових осіб (11 чоловіків і 19 жінок) у віці від 49 до 65 років (у середньому 54,4 ± 4,7 років).

Усім хворим до початку терапії й у ході лікування (через 15 і 30 днів) було проведено комплексне клінічне, лабораторне й інструментальне обстеження.

Для оцінки інтенсивності болі в суглобах нами була використана ВАШ, а для більш поглибленого вивчання особливостей симптомів ОА, зв'язку їх з певними видами діяльності пацієнта, характеристики функціональних порушень - анкета для визначення альгофункціонального індексу Lequesne і опитувач WOMAC (Lequesne M.G., 1997; Buchannan W.W. et al., 2005). У всіх хворих розраховувався індекс маси тіла (ІМТ). Наявність і виразність синовіту колінних суглобів оцінювалися з використанням індексу Річі (ІР) за бальною шкалою. Для оцінки функціонального стану суглобів визначався функціональний клас (ФК) за класифікацією О. Steinbrocker. Рентгенографія колінних суглобів здійснювалася за стандартною методикою в передньо-задній і бокової проекціях за допомогою апарата «РУМ-20М». Рентгенологічна стадія ОА встановлювалася за класифікацією, запропонованої Kellgren J.H. і Lawrence J.S. Усім хворим було проведено ультразвукове дослідження (УЗД) колінних суглобів з використанням конвексного й секторного датчиків на апараті «Sonoline - SL1» за стандартною методикою (Цветкова Е.С. и соавт., 2008). При цьому оцінювалася наявність і кількість випоту в порожнину суглоба, зміни синовіальної оболонки, особливості поверхні й структури суглобового хряща, властивості капсули й зв'язкового апарата суглоба.

Лабораторне обстеження пацієнтів включало загальноклінічні аналізи крові й сечі, біохімічні дослідження крові (рівні загального білка і його фракцій, фібриногену, креатиніну, білірубіну і його фракцій, аспартатамінотрансферази, аланінамінотрансферази, сечової кислоти, загального холестерину, глюкози). У всіх хворих також вивчені рівні в крові С-реактивного білка (СРБ) і прозапальних цитокінів - інтерлейкіну-1 (ІЛ-1) і фактору некрозу пухлин-б (ФНП-б).

Для аналізу результатів дослідження були використані статистичні методи й методи математичного моделювання. Для надання результатів у роботі приводиться значення середнього арифметичного () величини й оцінка її середнього квадратичного відхилення (s), показник частоти зустрічальності ознаки (%) із вказівкою стандартної помилки оцінки для генеральної сукупності. При проведенні порівняння показників до й після лікування, застосовувалися: критерій Стьюдента для зв'язаних вибірок у випадку нормального закону розподілу, T-критерій Вілкоксона у випадку відмінності розподілу від нормального, метод кутового перетворення Фішера у випадку порівняння частоти зустрічальності якісних ознак. При порівнянні середніх значень показників більш ніж двох вибірок були використані методи множинних порівнянь: дисперсійний аналіз і метод множинних порівнянь Шеффе, у випадку нормального закону розподілу, критерій Крускала-Уолліса й критерій Дана у випадку відмінності закону розподілу від нормального, критерій ч2 при порівнянні якісних ознак. При перевірці статистичних гіпотез використовувалася двостороння критична область, відмінність вважалася статистично значущою при рівні значимості р<0,05. Для виявлення зв'язку між ознаками застосовували методи кореляційного аналізу: розраховували коефіцієнт кореляції Пірсона R (нормальний закон розподілу), показник рангової кореляції Спірмена с (якщо закон розподілу відрізнявся від нормального).

Для проведення аналізу ефективності лікування й вибору прогностичних показників були використані методи нейросетьового моделювання. Для виявлення факторів, які найбільшою мірою визначають результат, був використаний «генетичний алгоритм» відбору. Для проведення оцінки ступеню впливу виділених факторних ознак був використаний метод побудови логістичних регресійних моделей. Оцінка проводилася методом розрахунку відношення шансів (ВШ) ризику неефективності лікування. Для оцінки ефективності запропонованих методик лікування був використаний показник відношення ризиків (ВР). Для проведення інтервальної оцінки найбільш значимих показників для них був розрахований 95% довірчий інтервал (ДІ).

Відповідно до рекомендацій EULAR з лікування ОА колінних суглобів (Jordan K.M. et al., 2003) у якості терапії першого кроку всім хворим призначався парацетамол у добовій дозі від 2,0 до 4,0 г.

Згідно даним літератури, присвяченим вивченню ефективності різних лікувальних режимів при ОА, клінічно значимим вважається зменшення показників болі в суглобах за ВАШ і WOMAC на 20% і більш від вихідних величин (Clegg O. et al., 2006; Bob H. et al., 2007; Haynes S., Gemmell H., 2007). На підставі цих критеріїв на 15 день терапії оцінювалася ефективність парацетамолу. Пацієнтам, що відповіли на терапію парацетамолом, був рекомендований його подальший прийом. Хворим, що не відповіли на лікування парацетамолом, після скасування препарату, призначалися НПЗП. Використовувалися диклофенак, німесулід, мелоксикам або целекоксиб у рекомендованих дозах (Deeks J.J. et al., 2002; Jordan K.M. et al., 2003; Zang W. et al., 2007, 2008). Ефективність НПЗП оцінювалася на 15 день використання. Хворим з наявністю факторів ризику розвитку НПЗП-гастропатії призначалися інгібітори протонної помпи.

Результати дослідження і їх обговорення. Серед пацієнтів, що ввійшли в дослідження, ізольоване ураження колінних суглобів спостерігалося в 74 осіб (47,1 %); в інших випадках, поряд з колінними, у процес були залучені й інші суглоби. Друга рентгенологічна стадія ОА спостерігалася в 118 осіб (75,2 %), перша й третя - відповідно в 20 (12,7 %) і 19 (12,1 %) хворих. Функціональні порушення відповідали II класу в 116 осіб (73,9 %), до I ФК належали 33 особи (21,0 %). Тільки в 8 хворих (5,1 %) функціональні порушення відповідали III класу.

З метою вибору найбільш значимих параметрів, що характеризують індивідуальні особливості ОА й ступінь його активності був проведений кореляційний аналіз показників віку, статі, ІМТ, тривалості захворювання, рівнів болю за ВАШ і WOMAC, тривалості ранкової скутості (РС), виразності скутості за WOMAC, ФК, ступеня обмеження повсякденної активності за WOMAC, індексу Lequesne, рентгенологічної стадії, ультразвукових параметрів, рівнів ШОЕ, СРБ, ІЛ-1, ФНП-б у хворих на ОА колінних суглобів з визначенням показника рангової кореляції Спірмена.

Рівні болю в суглобах за ВАШ і WOMAC корелювали з такими показниками, як обмеження повсякденної активності за WOMAC (відповідно с = 0,709 і с = 0,741), індекс Lequesne (с = 0,68 і с = 0,677), ФК (с = 0,585 і с = 0,58), ІР (с = 0,563 і с = 0,547), тривалість РС (с = 0,643 і с = 0,63) і її виразність за WOMAC (с = 0,674 і с = 0,667), ШОЕ (с = 0,549 і с = 0,558), СРБ (с = 0,565 і с = 0,541), ІЛ-1 (с = 0,567 і с = 0,554), ФНП- б (с = 0,447 і с = 0,47), даними УЗД: випіт у порожнину суглоба (с = 0,602 і с = 0,604), стовщення синовіальної оболонки (СО) (с = 0,395 і с = 0,417), васкуляризація хряща (с = 0,485 і с = 0,477), розволокнення зв'язкового апарату (с = 0,306 і с = 0,312), паракапсулярний набряк хряща (с = 0,428 і с = 0,431).

Встановлений тісний прямий кореляційний зв'язок між тривалістю ранкової скутості та її виразністю за WOMAC (с = 0,863). Зв'язок цих показників з іншими клінічними й лабораторно-інструментальними параметрами представлено в таблиці 1.

ІР корелював з рівнями ШОЕ (с=0,706), СРБ (с=0,623), ІЛ-1 (с=0,629), ФНП-б (с=0,580), ультразвуковими параметрами, такими, як випіт у порожнину суглоба (с=0,757), стовщення СО (с=0,579), васкуляризація хряща (с=0,502), паракапсулярний набряк (с=0,592).

Слід підкреслити, що такі лабораторні показники, як рівні СРБ, ІЛ-1 і ФНП-б продемонстрували тісні кореляційні зв'язки із клініко-інструментальними параметрами, що характеризують активний запальний процес у суглобах (тривалість РС, ІР, випіт у порожнину суглоба й ін.), що дозволяє розглядати їх, поряд із ШОЕ, у якості лабораторних маркерів запалення.

Такі параметри, як вік хворих і тривалість захворювання корелювали між собою (с=0,955), а також з рентгенологічною стадією ОА (с=0,518 і с=0,519, відповідно), ФК (с=0,516 і с=0,517, відповідно), індексом Lequesne (с=0,418 і с=0,521, відповідно), показником обмеження повсякденної активності за WOMAC (с=0,529 і с=0,531, відповідно) і рівнями болю за ВАШ і WOMAC (с=0,405; с=0,427 і с=0,407; с=0,428, відповідно). Крім того, встановлений кореляційний зв'язок (с=0,549) між рентгенологічною стадією ОА й ФК пацієнта.

На підставі проведеного кореляційного аналізу нами були відібрано 16 клінічних, лабораторних і інструментальних показників, що продемонстрували найбільш тісні кореляційні зв'язки (с>0,5). Вони сталі підґрунтям шкали для визначення активності ОА [Патент на корисну модель № 26055 МПК (2006) А61 В8/00]. Кожний із цих параметрів ми оцінили в балах. Для визначення ступеня активності ОА в конкретного пацієнта необхідно підсумувати бали, що характеризують кожну ознаку. Показник від 0 до 10 балів відповідає мінімальному ступеню активності ОА (1 ступінь), помірна активність (2 ступінь) установлюється при сумі балів від 11 до 21, і сума балів від 22 до 33 характеризує високий ступінь активності ОА (3 ступінь).

За ступенем активності ОА, вираженому в балах, усі обстежені нами пацієнти були розділені на три групи. Першу групу склав 41 пацієнт (26,1 %) з мінімальним ступенем активності. Середній бал у цій групі був 6,1 ± 0,32. Помірна активність (середній бал 16,2 ± 0,33) спостерігалася в 66 (42,0 %) хворих, що ввійшли в другу групу. У третій групі, що складається з 50 пацієнтів (31,9 %), мала місце висока активність ОА (середній бал склав 25,4 ± 0,42).



Таблиця 1 - Зв'язок тривалості ранкової скутості й виразності скутості в суглобах за WOMAC з іншими клінічними й лабораторно-інструментальними параметрами у хворих на ОА

Показники	Коефіцієнт кореляції (с)
	Тривалість РС	Скутість за WOMAC
Обмеження повсякденної активності за WOMAC	0,671	0,680
Індекс Lequesne	0,741	0,770
ФК	0,642	0,653
ІР	0,700	0,707
Біль за ВАШ	0,643	0,674
Біль за WOMAC	0,630	0,667
ШОЕ	0,840	0,812
СРБ	0,752	0,704
ІЛ-1	0,685	0,656
ФНП- б	0,610	0,582
Випіт у порожнину суглоба	0,757	0,743
Стовщення СО	0,579	0,569
Васкуляризація хряща	0,502	0,521
Розволокнення зв'язкового апарата	0,354	0,357
Паракапсулярний набряк хряща	0,592	0,590

З метою встановлення вірогідності відмінностей між групами пацієнтів з різним ступенем активності ОА, був проведений порівняльний аналіз клінічних, лабораторних й інструментальних параметрів у хворих цих груп (таблиця 2).

Таблиця 2 - Середні значення клінічних і лабораторних показників у хворих на ОА колінних суглобів залежно від ступеня активності

Показник	Перша група n=41	Друга група n=66	Третя група n=50
Біль за ВАШ (мм)	59,20±1,43	69,60±0,95	79,50±1,21
Біль за WOMAC (мм)	60,30±1,49	71,20±0,89	80,20±1,23
Тривалість РС (хвилини)	1,30±0,42	11,20±0,50	18,50±0,78
Скутість за WOMAC (мм)	8,50±1,08	42,20±1,40	58,70±1,16
Індекс Lequesne (бали)	5,90±0,26	9,40±0,27	12,20±0,26
Обмеження повсякденної активності за WOMAC (мм)	38,40±1,49	52,70±1,08	59,10±1,06
ШОЕ (мм/год)	6,59±0,37	14,42±0,56*	20,84±0,55*
СРБ (мг/л)	3,44±0,19	5,88±0,09*	7,01±0,19*
ІЛ-1 (пг/мл)	15,39±0,40	19,47±0,31*	21,49±0,22*
ФНП-б (пг/мл)	1,23±0,11	2,12±0,09*	2,71±0,09*

Примітка. * - відмінність від контрольної групи вірогідна (р<0,05).

Відмінності між трьома групами пацієнтів за кожним з вивчених показників були статистично достовірні (р<0,01). Виразних відмінностей за віком, статтю, тривалістю захворювання, ІМТ, рентгенологічною стадією процесу, неоднорідністю суглобового хряща не було (р>0,05).

Статистично достовірні відмінності між першою й другою групами хворих не встановлені за такими показниками, як васкуляризація й паракапсулярний набряк хряща й частота зустрічальності кісти Бейкера (р>0,05). Між другою і третьою групами не було достовірних відмінностей за наявністю розволокнення зв'язкового апарата суглоба (р>0,05). За всіма іншими ультразвуковими ознаками відмінності між трьома групами пацієнтів були статистично достовірними (р<0,01).

У групі хворих з мінімальною активністю ОА через 15 днів терапії парацетамолом в 95,1 % випадків (39 хворих) відзначене зменшення болі в суглобах на 20% і більше від вихідної величини. Так, середні показники болі в суглобах за ВАШ і WOMAC знизилися з 59,2 ± 1,4 до 33,9 ± 2,1 мм і з 60,3 ± 1,5 до 36,0 ± 2,1 мм, відповідно. У цій групі хворих відзначене зменшення тривалості РС із 1,3 ± 0,4 до 0,2 ± 0,1 хвилин і показника скутості в суглобах за WOMAC з 8,5 ± 1,1 до 3,8 ± 0,7 мм. У пацієнтів цієї групи спостерігалося поліпшення функціонального стану суглобів (індекс Lequesne зменшився з 5,9±0,3 до 3,7 ± 0,2 балів, а показник обмеження повсякденної активності за WOMAC - з 38,4 ± 1,5 мм до 20,4 ± 1,5 мм). При УЗД суглобів після лікування парацетамолом випіт у суглобній порожнині майже не визначався, а частота зустрічальності розволокнення зв'язкового апарата знизилася з 0,95±0,08 до 0,12±0,05. Істотних змін лабораторних показників не спостерігалося. Показник активності ОА, підрахований за розробленою нами бальною шкалою в першій групі зменшився з 6,1±0,3 до 2,6±0,2 балів (р<0,05).

У другій групі (помірна активність ОА) тільки в 3 хворих (4,6 %) застосування парацетамолу привело до зменшення рівня болі в суглобах більше ніж на 20 % від вихідного (рівні болю за ВАШ і WOMAC у середньому знизилися на 23,1 ± 1,2 мм і 23,3 ± 1,3 мм, відповідно). У цих пацієнтів зменшилися показники тривалості РС на 8,7±0,4 хвилин, а також показника скутості в суглобах за WOMAC на 6,9±1,2 мм (р<0,05). В інших 63 пацієнтів другої групи (95,5 %) виразного ефекту при прийомі парацетамолу не спостерігалося. При застосуванні НПЗП в 61 пацієнта другої групи (92,4 %) рівні болю в суглобах знизилися більш ніж на 20 % від вихідних. Динаміка клінічних, лабораторних і ультразвукових параметрів цих хворих при використанні НПЗП наведена в таблиці 3.

Таблиця 3 - Динаміка клінічних, лабораторних і ультразвукових параметрів у хворих з помірним ступенем активності ОА (друга група) при використанні НПВП

Показник	До лікування n=63	Через 15 днів терапії НПЗП n=63
Біль у суглобах за ВАШ (мм)	69,6±0,9	42,4±1,3*
Біль у суглобах за WOMAC (мм)	71,2±0,9	41,7±1,2*
Тривалість РС (хвилини)	11,2±0,5	2,9 ± 0,5*
Скутість в суглобах за WOMAC	42,2 ± 1,4	20,8 ± 1,3*
ІР (бали)	0,773±0,070	0,064± 0,020*
Індекс Lequesne (бали)	9,4±0,3	6,2±0,2 *
Обмеження повсякденної активності за WOMAC (мм)	52,7±1,1	28,6±1,4 *
ШОЕ (мм/год)	14,42±0,60	9,32±0,31*
СРБ (мг/л)	5,90±0,09	4,41±0,10*
ІЛ-1 (пг/мл)	19,50±0,30	18,72±0,34*
ФНП-б (пг/мл)	2,10±0,09	1,70±0,09*
Випіт у порожнину суглоба	0,97±0,04	0,06±0,03 *
Стовщення СО	0,62±0,06	0,18±0,04 *
Васкуляризація хряща	0,19±0,05	0,18±0,05
Неоднорідність структури хряща	0,96±0,03	0,97±0,04
Розволокнення зв'язкового апарата суглоба	0,86±0,04	0,38±0,06 *
Паракапсулярний набряк хряща	0,23±0,05	0,01±0,02 *

Примітка. * - відмінності статистично достовірні, р<0,01.

Показник активності ОА у другій групі хворих після терапії парацетамолом не перетерпів істотних змін, становлячи 16,2±0,3 бала до лікування й 16,1±0,4 бала після (р>0,05). У той же час, застосування НПЗП привело до зменшення ступеня активності ОА з помірної до мінімальної (показник активності ОА після терапії НПЗП склав 6,1±0,4 бала).

У третій групі (високий ступінь активності ОА) на 15 день приймання парацетамола в 44 пацієнтів (88,0 %) клінічний ефект не був досягнутий. Лише 6 хворих (12 %) відзначили зменшення рівня болю в суглобах більше ніж на 20 % від вихідного. Однак, у них не спостерігалося істотної позитивної динаміки таких параметрів, як тривалість РС, виразність скутості за WOMAC, індекс Lequesne, ІР. Не перетерпіли істотних змін ультразвукові й лабораторні показники. На підставі цього була констатована недостатня ефективність парацетамолу.

При використанні НПЗП у третій групі значуща позитивна динаміка спостерігалася в 90,0 % випадків - в 45 пацієнтів (таблиця 4). Лише в 5 хворих (10,0 %) при прийманні НПЗП не був досягнутий значимий клінічний ефект.

У третій групі хворих прийом парацетамолу не привів до зменшення показника ступені активності ОА, так, до лікування він склав 25,34 ± 0,40 бала, а після 15 - денної терапії парацетамолом - 25,27 ± 0,30 бала (р>0,05). Через 15 днів застосування НПЗП у цій групі середній показник активності знизився до 13,76 ± 0,70 балів (р<0,01), що відповідає помірній активності ОА.

Таким чином, парацетамол був ефективний у відношенні болі, скутості, обмеження функції суглобів при мінімальному ступені активності ОА (в 95,1 % хворих). Його низька ефективність спостерігалася при помірному ступені активності ОА (в 4,6 % випадків). При високому ступені активності ОА парацетамол був ефективний тільки у відношенні болі в суглобах (в 12,0 % пацієнтів), але не виявив істотного впливу на інші клініко-інструментальні показники.

У той же час, при застосуванні НПЗП спостерігалася значна позитивна динаміка рівнів болі, скутості, функціональних порушень, ультразвукових і лабораторних параметрів в 92,4 % пацієнтів з помірної й в 90,0 % хворих з високим ступенем активності ОА.

Таблиця 4 - Динаміка клінічних, лабораторних і ультразвукових параметрів у хворих з високим ступенем активності ОА при використанні НПВП

Показник	До лікування n=45	Через 15 днів терапії НПЗП n=45
Біль у суглобах за ВАШ (мм)	79,5±1,2	50,9±1,3*
Біль у суглобах за WOMAC (мм)	80,2±1,2	50,5±1,1*
Тривалість РС (хвилини)	18,5±0,8	8,9±0,7*
Скутість за WOMAC (мм)	58,7±1,2	35,9±1,7*
ІР (бали)	1,92±0,09	0,68±0,09*
Індекс Lequesne (бали)	12,22±0,30	8,40±0,30 *
Обмеження повсякденної активності пацієнтів за WOMAC (мм)	59,10±1,06	38,70±1,70 *
ШОЕ (мм/год)	20,91±0,60	13,20±0,50*
СРБ (мг/л)	7,02±0,20	4,90±0,10*
ІЛ-1 (пг/мл)	21,50±0,20	19,60±0,20*
ФНП-б (пг/мл)	2,73±0,10	2,10±0,07*
Випіт у порожнину суглоба	1,72±0,07	0,72±0,08*
Стовщення СО	0,98±0,02	0,78±0,06*
Васкуляризація хряща	0,74±0,06	0,74±0,08
Розволокнення зв'язкового апарата суглоба	0,98±0,02	0,78±0,06*
Паракапсулярний набряк хряща	0,90±0,04	0,06±0,03*

Примітка. * - відмінності статистично достовірні, р<0,05.



Для поліпшення прогнозування ефективності лікувальних підходів при ОА колінних суглобів нами запропоновано два методи вибору терапії. Перший метод прогнозування ефективності лікування заснований на визначенні ступеня активності ОА, встановлюваної за створеною нами бальною шкалою. При цьому, якщо ступінь активності ОА визначається як мінімальна (менше 10 балів), передбачається досягнення ефекту при лікуванні парацетамолом. При помірному й високому ступені активності прогнозується низька ефективність парацетамолу, і пропонується використання НПЗП у якості стартової терапії. Чутливість методу становить 92,3% (ДІ 81,6%-98,6%), специфічність - 99,2% (ДІ 96,7%-100%), точність методу - 97,5% (ДІ 94,4%-99,3%).

Другий метод прогнозування ефективності терапії передбачає використання математичної моделі, реалізованої в середовищі табличного процесора Excel. На першому етапі дослідження була побудована лінійна нейросетева модель прогнозування ефективності лікування (Model_All), яка включала 24 факторних ознаки (клінічні, лабораторні й інструментальні параметри хворих на ОА колінних суглобів). Чутливість її на тестовій множині склала 92,3%, специфічність - 97,3%.

На другому етапі аналізу шляхом залучення методів генетичного алгоритму відбору були виділені фактори, які найбільшою мірою визначали ефективність лікування. До них були віднесено 3 змінних. Скутість у суглобах за WOMAC більш 50 мм - збільшення даної ознаки на 1 одиницю вказує на підвищення (p<0,001) ризику неефективності застосування парацетамолу (ВШ=48,0 ДІ 7,8-296,2); стовщення синовіальної оболонки - наявність даного ознаки вказує на підвищення (p<0,001) ризику неефективності застосування парацетамолу (ВШ=20,8 ДІ 3,9-112,0); ФНП-б перевищуючий 2 пг/мл - наявність даної ознаки вказує на підвищення (p=0,07) ризику неефективності застосування парацетамолу (ВШ=10,0 ДІ 0,8-123,9).

На виділеному наборі трьох найбільш значущих факторних ознак була побудована модель прогнозування ефективності лікування (Model_3). Чутливість цієї моделі на тестовій множині склала 92,3%, специфічність - 91,9%.

Чутливість і специфічність моделей прогнозування результатів лікування Model_3 і Model_All статистично значуще не відрізнялися (p>0,9 при порівнянні за критерієм 2 у всіх випадках). Таким чином, зменшення кількості прогнозуючих факторних ознак від 24 до 3 не привело до зниження якості прогнозування, що вказує на значимість відібраних факторних ознак для прогнозування ефективності терапії. Чутливість створеної моделі становить 100,0% (ДІ 92,9%-100%), специфічність - 93,8% (ДІ 87,5%-98,0%).



ВИСНОВКИ

У дисертації проведене теоретичне узагальнення й досягнуте рішення наукового завдання - з використанням комплексу клінічних, лабораторних й інструментальних методів при проспективному спостереженні встановлені оптимальні терапевтичні режими у хворих на ОА колінних суглобів залежно від активності захворювання.

1. При проведенні кореляційного аналізу з визначенням показника рангової кореляції Спірмена встановлені тісні прямі кореляційні зв'язки (с>0,5) між клінічними (рівні болі, тривалість і виразність ранкової скутості, ІР, індекс Lequesne, ФК, показник обмеження повсякденної активності за WOMAC), лабораторними (рівні ШОЕ, СРБ, ІЛ-1, ФНП-б) і ультразвуковими (випіт, стовщення синовіальної оболонки, васкуляризація хряща, паракапсулярний набряк хряща) параметрами у хворих на ОА колінних суглобів. На підставі проведеного кореляційного аналізу відібрано 16 клініко-лабораторних й інструментальних параметрів, які покладені в основу бальної шкали визначення ступеня активності ОА.

2. При використанні розробленої нами бальної шкали оцінки активності ОА колінних суглобів виділено три групи пацієнтів. Перша група (мінімальний ступінь активності) - від 0 до 10 балів; друга група (помірний ступінь активності) - від 11 до 21 балів; і третя група (високий ступінь активності) - від 22 до 33 балів. Групи з різним ступенем активності вірогідно (р <0,05) відрізнялися друг від друга за клініко-лабораторними і інструментальними параметрами. Виразних відмінностей за віком, статтю, тривалістю захворювання, ІМТ, рентгенологічною стадією процесу не було (р>0,05).

3. В 39 хворих (95,1 %) з мінімальним ступенем активності ОА парацетамол у дозі 2,0-4,0 г у добу був ефективний (р<0,05) у відношенні болі, скутості, обмеження фізичної активності пацієнтів (відзначене зниження зазначених параметрів більш ніж на 20% від вихідних величин). Його використання привело до зникнення помірного випоту в порожнину суглобів і розволокнення зв'язкового апарата, встановлених при УЗД (р<0,05).

4. Тільки в 3 хворих (4,6 %) у групі з помірною активністю ОА застосування парацетамолу в дозі 2,0 - 4,0 г на добу призвело до зменшення на 20% і більше рівнів болю в суглобах за ВАШ і WOMAC, тривалості ранкової скутості, скутості в суглобах за WOMAC (р<0,05). У той же час, в 63 хворих (95,5 %) цієї групи при використанні парацетамолу не встановлене значимого (більш 20 %) зменшення болі й скутості в суглобах і збільшення функціональної активності (р>0,05). При застосуванні НПЗП у цих пацієнтів в 92,4 % випадків (61 особа) був досягнутий позитивний ефект у відношенні болі, скутості, обмеження функціональної активності, а також лабораторних і ультразвукових змін (р<0,05).

5. У групі пацієнтів з високим ступенем активності ОА тільки в 6 осіб (12,0 %) було відзначено клінічно значиме (більш 20 %) зменшення болю у суглобах за ВАШ і WOMAC при використанні парацетамолу (р<0,05), однак у них не було значущої динаміки інших клініко-лабораторних показників (р>0,05). Використання НПЗП призвело до клінічного поліпшення в 45 хворих (90,0 %) у вигляді зменшення больового синдрому, скутості в суглобах і збільшення функціональної активності хворих (відзначене зниження цих параметрів більш ніж на 20% від вихідних), а також до позитивної динаміки лабораторних тестів (ШОЕ, СРБ, ІЛ-1, ФНП-б) і ультразвукових показників (р<0,05).

6. З метою індивідуалізації лікувальних підходів у хворих на ОА колінних суглобів розроблено два методи вибору терапії. Перший - метод прогнозування ефективності лікування залежно від ступеня активності ОА, встановлюваної за створеною нами бальною шкалою. Чутливість методу становить 92,3% (ДІ 81,6%-98,6%), специфічність - 99,2% (ДІ 96,7%-100%), точність методу - 97,5% (ДІ 94,4%-99,3%). Другий метод передбачає використання математичної моделі, для побудови якої виявлено три факторні ознаки, які найбільшою мірою визначають ефективність терапії парацетамолом (скутість у суглобах за WOMAC більше 50 мм, стовщення синовіальної оболонки, ФНП-б перевищуючий 2 пг/мл). Чутливість моделі становить 100,0% (ДІ 92,9%-100%), специфічність - 93,8% (ДІ 87,5%-98,0%). Модель реалізована в середовищі табличного процесора Excel.

Практичні рекомендації

1. У терапевтичних, ревматологічних відділеннях і при амбулаторному лікуванні у хворих на ОА колінних суглобів з метою оптимізації вибору лікувальної тактики рекомендується визначення ступеня активності ОА з використанням бальної шкали оцінки.

2. У процесі обстеження хворих на ОА колінних суглобів для виявлення синовіта, що не встановлюється клінічно, та уточнення ступеня виразності запальних і деструктивних процесів у суглобах, рекомендується виконання ультразвукового дослідження суглобів.

3. У якості маркерів запального процесу при ОА, поряд з визначенням ШОЕ, рекомендується визначення сироваткових рівнів СРБ, ІЛ-1 і ФНП-б.

4. Для прогнозування ефективності парацетамолу у хворих на ОА колінних суглобів рекомендовано застосування математичної моделі, реалізованої в середовищі табличного процесора Excel.

5. У хворих на ОА колінних суглобів з мінімальним ступенем активності, в якості терапії першого кроку показане застосування парацетамолу в добовій дозі 2,0-4,0 г.

6. У пацієнтів з помірним і високим ступенем активності ОА колінних суглобів в якості стартової терапії слід використовувати НПЗП. Вибір класу НПЗП повинен враховувати вік та супутню патологію хворих.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗДОБУВАЧА ПО ТЕМІ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Боева И. А. Влияние клинической активности остеоартроза на качество жизни пациентов / И. А. Боева // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2006. - Т. 7, № 3. - С. 414-416.

2. Боева И. А. Эффективность 15-дневной терапии парацетамолом у пациентов с остеоартрозом коленных суставов / И. А. Боева // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2008. - Т. 9, № 2. - С. 220-223.

3. Боева И. А. Метод выбора тактики лечения у больных с остеоартрозом коленных суставов / И. А. Боева // Запорожский медицинский журнал. - 2008. - № 4 (49). - С. 64-67.

4. Боева И. А. Место сывороточных уровней С-реактивного белка и провоспалительных цитокинов в определении степени активности суставного синдрома при остеоартрозе / И. А. Боева // Український медичний альманах. - 2008. - Т. 11, № 4. - С. 19-22.

5. Боева И. А. Роль ультразвукового исследования в диагностике остеоартроза коленных суставов / И. А. Боева // Университетская клиника. - 2008. - Т. 4, № 1. - С. 47-52.

6. Дядык А. И. Клинические и лабораторно-инструментальные сопоставления и степень активности воспаления у больных с остеоартрозом коленных суставов / А. И. Дядык, И. А. Боева, И. И. Здиховская // Український ревматологічний журнал. - 2008. - № 3 (33). - С. 75-80 (автором виконано аналіз літературних джерел, вибір хворих для дослідження, статистичну обробку матеріалу).

7. Пути оптимизации терапии остеоартрита коленных суставов с учетом степени активности заболевания / А. И. Дядык, И. А. Боева, И. И. Здиховская, А. Л. Христуленко // Український ревматологічний журнал. - 2009. - № 2 (36). - С. 40-45 (автор забезпечила обстеження хворих, формулювання висновків, підготовку до друку).

8. Пат. 26055 Україна, МПК А 61В 8/00. Спосіб оцінки ступеня активності остеоартрозу / Дядик О. І., Шпильова Н. І., Здиховська І. І., Боєва І. А., Христуленко А. Л. ; власник Донецький мед. Ун-т. - № 200707161; заявл. 25.06.2007 ; опубл. 27.08.2007, Бюл. № 13. (автором проведений вибір пацієнтів, клініко-інструментальне обстеження хворих, математичний аналіз даних).

9. Современные подходы к диагностике и лечению остеоартроза: методические рекомендации / [А. И. Дядык, Н. И. Шпилевая, И. И. Здиховская, И. А. Боева, А. Л. Христуленко]. - К.: СПД Шкода Ю.В., 2005. - 32 с (автором проведений літературний пошук і узагальнення даних).

10. Принципы ведения больных с остеоартритом в свете международных рекомендаций 2003 г. / А. И. Дядык, И. А. Боева, Н. И. Шпилевая, И. И. Здиховская // Актуальні питання діагностики, лікування та профілактики системних захворювань сполучної тканини: тези доп. науково-практ. конф. - Донецьк, 2004. - С. 67-69 (автором проведено узагальнення літературних даних, підготовка до друку).

11. Здиховская И. И. Опыт клинического применения препарата диклак 5% гель у больных с остеоартритом / И. И. Здиховская, И. А. Боева, А. Л. Христуленко // Матеріали IV національного конгресу ревматологів України: тези наукових доп. - Полтава, 2005. - С. 84 (автором проведений вибір пацієнтів для дослідження, аналіз отриманих даних).

12. Боева И. А. Определение степени активности суставного синдрома при остеоартрозе: место сывороточных уровней С-реактивного белка и провоспалительных цитокинов / И. А. Боева // Актуальні питання ревматології: матеріали науково-практ. конф. - Донецьк, 2008. - С. 20-26.

13. Боева И. А. Эффективность различных лечебных режимов у больных с остеоартрозом коленных суставов в зависимости от степени активности / И. А. Боева, И. И. Здиховская, Н. И. Шпилевая // Проблеми інтерністики: минуле, сьогодення, майбутнє: матеріали науково-практ. конф. - Харків, 2008. - С. 12-13 (автором проведено клінічне обстеження хворих, узагальнення отриманих даних).

14. Боева И. А. Эффективность применения парацетамола у больных с остеоартрозом коленных суставов / И. А. Боева, И. И. Здиховская, А. Л. Христуленко // Кардіоваскулярні проблеми в практиці суміжних спеціалістів: новітні рішення: Матеріали ІХ науково-практ. конф. - Донецьк, 2008. - С.83 (автором проведений аналіз літературних джерел, здійснювалось динамічне спостереження за хворими).



АНОТАЦІЯ

Боева І.А. Вибір індивідуальної терапевтичної тактики у хворих на остеоартроз колінних суглобів за даними клініко-інструментальних зіставлень. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.12 - ревматологія. - Донецький національний медичний університет ім. М. Горького, Донецьк, 2010.

Дисертація присвячена проблемі поліпшення якості діагностики остеоартроза колінних суглобів, вибору оптимальних індивідуальних терапевтичних підходів з урахуванням клініко-інструментальних особливостей захворювання, а також прогнозування їх ефективності.

Під спостереженням перебувало 157 хворих на остеоартроз колінних суглобів з ІІ - ІІІ рентгенологічною стадією захворювання.

На підставі проведеного кореляційного аналізу клінічних і лабораторно-інструментальних параметрів, було відібрано 16 ознак, яки покладені в основу бальної шкали оцінки ступені активності остеоартроза. Показано, що у хворих з мінімальним ступенем активності остеоартроза парацетамол був ефективний у відношенні болі, скутості, обмеження фізичної активності. У групі з помірною й високою активністю захворювання при використанні парацетамолу не встановлено значимого клінічного поліпшення. При застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів у цих групах пацієнтів в 92,4 % і 90,0 % випадків, відповідно був досягнутий позитивний ефект у відношенні клінічних, лабораторних і ультразвукових змін. З метою індивідуалізації лікувальних підходів у хворих на остеоартроз колінних суглобів, розроблено два методи вибору терапії та прогнозування її ефективності.

Ключові слова: остеоартроз, діагностика, лікування, прогнозування, парацетамол, нестероїдні протизапальні препарати



АННОТАЦИЯ

Боева И.А. Выбор индивидуальной терапевтической тактики у больных остеоартрозом коленных суставов по данным клинико-инструментальных сопоставлений. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.12 - ревматология. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецк, 2010.

Диссертация посвящена проблеме улучшения качества диагностики остеоартроза (ОА) коленных суставов, прогнозирования эффективности различных лечебных режимов, а также выбору оптимальных индивидуальных терапевтических подходов у таких больных с учетом клинико-инструментальных особенностей заболевания.

Под наблюдением находилось 157 больных ОА коленных суставов со ІІ - ІІІ рентгенологической стадией заболевания и наличием функциональной недостаточности не выше ІІІ степени.

Всем больным наряду с общеклиническими исследованиями в динамике определялись в крови урони интерлейкина-1 (ИЛ-1), фактора некроза опухолей - б (ФНО-б) и С-реактивного белка (СРБ), проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) коленных суставов. В клиническом исследовании больных определялись показатели боли в суставах с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), боли, скованности и ограничения повседневной активности по WOMAC, индексы Ричи и Lequesne.

На основании проведенного корреляционного анализа клинических и лабораторно-инструментальных параметров, были отобраны 16 признаков, положенные в основу бальной шкалы оценки степени активности ОА. В зависимости от степени активности остеоартроза все пациенты были разделены на группы с минимальной, умеренной и высокой степенью активности. В каждой группе пациентов оценивалась эффективность парацетамола и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

У 95,1 % больных с минимальной степенью активности ОА парацетамол был эффективен в отношении боли, скованности, ограничения физической активности пациентов. Его использование привело к исчезновению умеренного выпота в полость суставов и разволокнения связочного аппарата, определяемых при ультразвуковом исследовании. В группе с умеренной активностью ОА у 95,5 % больных при использовании парацетамола не установлено значимого клинического улучшения. При применении НПВП у этих пациентов в 92,4 % случаев был достигнут положительный эффект в отношении клинических, лабораторных и ультразвуковых изменений. В группе пациентов с высокой степенью активности при использовании парацетамола не было значимой динамики клинико-лабораторных показателей. Использование НПВП привело к клиническому улучшению у 90,0 % больных.

С целью индивидуализации лечебных подходов у больных с ОА коленных суставов, разработаны два метода выбора терапии. Первый - метод прогнозирования эффективности лечения в зависимости от степени активности ОА, устанавливаемой по созданной нами бальной шкале. Второй метод - предполагает использование математической модели, для построения которой выявлено три факторных признака, в наибольшей степени определяющих эффективность терапии парацетамолом. Это скованность в суставах по WOMAC более 50 мм, утолщение синовиальной оболочки, ФНО-б превышающий 2 пг/мл. Модель реализована в среде табличного процессора Excel.

Ключевые слова: остеоартроз, диагностика, лечение, прогнозирование, парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты



SUMMARY

Boyeva I.A. The selection of individual therapeutical tactics in patients suffering from knee joints osteoarthrosis according to clinical instrumental comparison. - Manuscript

Dissertation on kandidate of medicine competition on specialization 14.01.12 - rheumatology. - M. Gorky National medical University, Donetsk, 2010.

Dissertation is dedicated to the problem of improvement of the knee joint osteoarthrosis diagnostic quality and also optimal individual therapeutical approach selection in terms of clinical instrumental features of the disease.

Under the supervision were 157 patients with knee joint osteoarthritis, II-III radiological disease stage.

On the background of correlative analysis of the clinical and laboratory instrumental parameters, have been selected 16 signs, forming the foundation for osteoarthrosis activity stage estimation scale. It has been demonstrated in minimal osteoarthritis activity stage parathetamol was found to be efficient against the pain, constraint, patients physical activity restriction. In groups with moderate and high disease activity at the usage of parathetamol no clinical improvement has been noticed. At the usage of nonsteroidal antyinflammatory drug in these groups in 92,4% and 90,0 % cases, positive effect was reached as for clinical, laboratory and ultrasonic changes. On purpose of treatment approach individualization in patients with knee joint osteoarthrosis, two methods of therapy selection been have developed.

Key words: osteoarthrosis, diagnostics, treatment, forecasting, parathetamol, non-steroid anti-inflammatory drugs.



ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ВАШ - візуальна аналогова шкала

ІЛ-1 - інтерлейкін-1

ІМТ - індекс маси тіла

ІР - індекс Річі

КРД - контрольовані рандомізовані дослідження

НПЗП - нестероїдні протизапальні препарати

ОА - остеоартроз

РС - ранкова скутість

СО - синовіальна оболонка

СРБ - С-реативний білок