Для коррекции электролитных сдвигов в капельницу добавляют 10% раствор хлорида калия (3 - 6 г/сут), вводят спустя 4 - 6 ч после того, как больной начинает выходить из коматозного состояния, под контролем содержания калия в сыворотке крови, выделительной функции почек и монитор - ного ЭКГ - наблюдения. При гиперлактацидемическои коме для устранения ацидоза вводят бикарбонат натрия. По показаниям - строфантин (KOprnnKOH)i кордиамин, мезатон, антибиотики. После восстановления сознания в течение о - 4 дней продолжают дробное введение инсулина и постепенно расширяют диету. В дальнейшем переводят на лечение препаратами инсулина пролонгированного действия (лучше средней продолжительности действия и 2 инъекциях).

101. Гипогликемическая кома

Диагноз гипогликемии устанавливают при концентрации глюкозы в плазме крови менее 2,5 - 2,8 ммоль/л у мужчин и менее 1,9 - 2,2 ммоль/л у женщин, симптомы соответствуют основному заболеванию, симптоматика снижается при повышении содержания глюкозы в плазме крови (триада Уипла). Когда диагноз гипогликемии весьма вероятен, после взятия крови на диагностические исследования больному следует ввести глюкозу.

Секреция катехоламинов вызывает потливость, тремор, тахикардию, чувство тревоги и голода. Нарушение функции ЦНС проявляется головокружением, расстройствами зрения, снижением четкости мышления, судорогами и обмороками. У больных диабетом симптомы гипогликемии бывают стертыми при невропатии или лечении (в - блокаторами).

Лечение. Применяют быстрое внутривенное введение 50 мл 50 % водного раствора глюкозы с последующей инфузией 10 % глюкозы для сохранения уровня глюкозы в плазме крови 5,6 ммоль/л в случае значительной гипогликемии. Больные с повышенной утилизацией глюкозы могут нуждаться в инфузии глюкозы 10 г/ч (или в диете, содержащей 300 г углеводов в день, если они могут принимать пищу). Глюкагон (1 мг) менее желателен, так как его нестабильные эффекты очень резки при истощении запасов гликогена в печени. Гипогликемия, вызванная препаратами сульфонилмоче - вины, может быть продолжительной, и больные нуждаются в тщательном наблюдении. Хирургическое вмешательство является лечением выбора при инсулиноме. Ее локализацию определяют с помощью сканирующей КТ, абдоминальной ультрасонографии или артериографии. Медикаментозное лечение показано только в период приготовления к операции или после неудачи в выявлении опухоли во время операции. Применяют диазоксид внутривенно или внутрь в дозе 300 - 1200 мг в день, а также диуретики или октреотид подкожно в 150 - 450 мкг/сут в нескольких инъекциях.

102. Тиреотоксический криз

Симптомы включают в себя раздражительность, дрожь в теле, эмоциональную лабильность, сонливость, тремор, поносы, избыточное потоотделение, непереносимость высоких температур, олигоменорею, аменорею и похудание, несмотря на хороший или повышенный аппетит. Больные тревожны, суетливы и неугомонны. Кожа теплая, влажная и бархатистая, ладони эритематозные и ногти пальцев рук могут отделяться от ногтевого ложа (ногти Пламмера). Волосы тонкие и шелковистые, легкий тремор пальцев рук и языка. Глазные симптомы: пристальный взгляд, экзофтальм (пучеглазие), редкое мигание и отставание века. Из сердечно - сосудистых расстройств отмечены большое пульсовое АД, фибрилляция предсердий, систолические шумы и дилатация сердца.

Некоторые заболевания могут сопровождаться тиреотоксикозом: болезнь Грейвса определяется как диффузный зоб и инфильтративная офтальмопатия (с офтальмоплегией, птозом, периорбитальным отеком различной степени и претибиаль - ной микседемой).

Лечение направлено на ограничение секреции гормона железой.

Антитиреоидные препараты способствуют химической блокаде гормонального синтеза (пропилтиоурацил 200 мг каждые 8 ч или метимазол 10 - 20 мг через 12 ч). Основной побочный эффект - лейкопения. Пропранолол смягчает адренергические симптомы (40 - 120 мг в день, в несколько приемов). В подавлении функции щитовидной железы эффективны оперативное лечение и лечение радиоактивным йодом. Радиоактивный йод - быстрое, эффективное и экономичное средство лечения; значительное число больных (40 - 70 %) в итоге ее становятся гипотиреоидными. Больных следует вызывать каждые 6 нед после прекращения лечения, пока врач не убедится в нормализации функции щитовидной железы. Радиоактивный йод противопоказан при беременности.

При тиреотоксическом кризе необходимо немедленно снизить содержание ти - реоидного гормона в крови. Больным дают 1 г пропилтиоурацила (ПТУ), затем по 300 мг каждые 6 ч с дексаметазоном (2 мг внутрь или внутривенно). Через 2 ч после приема первой дозы ПТУ дают калия йодид 4 - 5 капель каждые 6 ч в течение 2 дней. Тахикардию купируют назначением пропранолола по 10 - 20 мг внутрь или внутривенно через 6 ч. Особая осторожность необходима при приеме пропранолола на фоне ЗСН.

Лечение тиреотоксикоза у беременных представляет трудную задачу. Эффективен ПТУ в дозах менее 300 мг/л. При отсутствии эффекта в течение II триместра проводят субтотальную тиреоидэктомию.

Лечение офтальмопатии часто бывает неудовлетворительным. Сухость роговицы предотвращают, обеспечивая смыкание век во время сна и назначая глазные увлажняющие препараты. При прогрессировании экзофтальма, хемозе, офтальмоплегии и снижении зрения назначают большие дозы преднизона (120 - 140 мг/сут). Некоторым больным помогает орбитальное облучение или хирургическая декомпрессия. Следует избегать гипотиреоза.

103. Острая надпочечниковая недостаточность

Острая надпочечниковая недостаточность, или аддисонический криз, - острое коматозное состояние, возникающее у больных с хронической надпочечниковой недостаточностью, как правило, при присоединении инфекции, травмы, операции и других экстремальных состояниях. Встречается при остром кровоизлиянии в надпочечники или при развитии в них инфаркта. Для аддисонического криза характерны: сердечно - сосудистая недостаточность, падение АД, желудочно-кишечные расстройства (неукротимая рвота, жидкий многократный стул), нервно - психические нарушения, усиление пигментации. Из данных лабораторного исследования характерны снижение содержания натрия в крови до 130 ммоль/л и ниже, повышение содержания калия до 6 - 8 ммоль/л, наличие низкого уровня сахара в крови, эозинофилия, лимфоцитоз.

При острой надпочечниковой недостаточности гидрокортизон вводят в/м (50 - 100 мг 4 - 6 раз в сутки) и в/в (специальный раствор для внутривенного введения кортизона и гидрокортизона - 100 - 200 мг струйно; 200 - 400 мг капельным способом в изотоническом растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы - 300 мл в течение 4 - 5 ч вместе с сердечно - сосудистыми препаратами).

Можно вводить раствор преднизолона для вливания в/в струйно или капельно в дозах 30 - 90 мг. Дезоксикортикостерона ацетат вводят по 5 - 10 мг в/м ежедневно до нормализации АД. При сопутствующих воспалительных процессах применяют антибактериальную терапию.

104. Анафилактический шок

Анафилактический шок представляет собой наиболее тяжелое проявление аллергической реакции.

Диагностика. Шок проявляется чувством страха, беспокойством, головокружением, шумом в ушах, ощущением жара, нехваткой воздуха, стеснением за грудиной, тошнотой, рвотой. Возможно появление крапивницы, отека мягких тканей. Острая сосудистая недостаточность проявляется липким холодным потом, резкой бледностью видимых слизистых оболочек и кожи, нитевидным пульсом, резким падением артериального давления. Угнетается сознание, нарушается дыхание.

Неотложная помощь: прекратить введение аллергена; обеспечить проходимость дыхательных путей; ингаляция кислорода; придать возвышенное положение нижним конечностям; оценить состояние кровообращения; при остановке сердца приступить к сердечно - легочной реанимации; катетеризировать периферическую или центральную вену; ввести адреналин внутривенно (1 мл на 20 мл 20% раствора глюкозы) (при необходимости повторить); при распространении отека на область гортани ввести адреналин эндотрахеально 2 - 3 мл в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида; начать струйное введение коллоидных и кристаллоидных растворов в одну или несколько сосудистых магистралей до восстановления артериального давления (полиглюкин, реополглюкин, изотонический раствор натрия хлорида, раствор глюкозы); ввести глюкокортикоидные гормоны внутривенно (преднизолон 90 - 120 мг или З00 - 600 мг гидрокортизона гемисукцината (в капельницу струйно); ввести внутривенно кальция хлорид 10 мл 10% раствора (в капельницу); ввести внутривенно медленно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина; ввести внутривенно дипразин 2,5% - I мл и циметидин 10% - 2 мл (в капельницу); госпитализировать больного после стабилизации и улучшения состояния; в дальнейшем показана консультация аллерголога; предупредить и по ставить в известность больного о возможном происхождении аллергена.

105. Гипертонический криз при феохромацитоме

ФЕОХРОМОЦИТОМА - заболевание, обусловленное доброкачественной или злокачественной опухолью хромаффинной ткани надпочечников или вненадпочечниковой локализации.

Патогенез. Избыточная выработка катехоламинов (адреналина, норадренапина).

Симптомы. Характерны кризы с резким повышением АД в сочетании с нервно - психическими, эндокринно-обменными, желудочно-кишечными и гематологическими симптомами (пароксизмальная форма заболевания). Во время приступа клиника напоминает симптоматику симпатико - адреналового. криза: появляются чувство страха, беспокойство, дрожь, озноб, бледность кожных покровов, головная боль, боль за грудиной, в области сердца, тахикардия, экстрасистолия, тошнота, рвота, повышение температуры тела, потливость, сухость во рту. В крови - лейкоцитоз, лимфоцитоз, эозино - филия, гипергликемия. Приступ завершается полиурией. Продолжительность криза от нескольких минут до нескольких часов. Криз может осложниться кровоизлиянием в сетчатку глаза, нарушением мозгового кровообращения, отеком легких. Приступы возникают, как правило, внезапно и могут провоцироваться эмоциональным стрессом, физическим напряжением, пальпацией опухоли, резким изменением положения тела. При стабильной форме заболевания отмечается постоянно высокая гипертензия, возможны нарушения функционального состояния почек, изменения глазного дна. Наблюдаются повышенная возбудимость, лабильность настроения, утомляемость, головная боль. При злокачественной опухоли - феохромобластоме - нередки похудание, боли в животе. Возможно развитие сахарного диабета. В диагностических целях проводят ультразвуковое исследование надпочечников, компьютерную томографию, ретропневмоперитонеум (топическая диагностика), определяют экскрецию с мочой (в течение суток или в трехчасовой порции мочи, собранной после приступа) катехоламинов и их метаболитов: адреналина, норадренапина, ванилилминдальной кислоты, проводят фармакологические пробы с гистамином или тропафеном.

Лечение хирургическое (удаление опухоли). Для купирования криза применяют тропафен.

Пихически щадящая обстановка для больного, неотложное введение седуксена (либо дроперидола) и быстродействующих гипотензивных препаратов, выбираемых в зависимости от тяжести криза, уровня АД и данных фармакологического анамнеза; применение вазоактивныхи симптоматических средств в соответствии с клинико-патогенетическим вариантом криза. Исходный тип гемодинамики (гипер- или гипокинетический) в большинстве случаев не имеет решающего значения для выбора гипотензивного средства, но при кардиальном кризе предпочтение имеют периферические вазодилататоры, не уменьшающие сердечный выброс.

При церебральном сложном кризе из вазоактивных средств предпочтительны девинкан или комбинация но-шпа с эуфиллином; симптоматическая терапия совпадает с таковой при церебральном ангиогипотоническом кризе. При генерализованном сосудистом кризе гипотензивную терапию начинают с внутривенного введения клофелина с фуросемидом, при недостаточном эффекте вводят ганглиоблокаторы (капельно внутривенно с контрольными измерениями АД не реже чем через каждые 2 мин).

Размещено на Allbest.ru