Многоформная экссудативная эритема средней степени тяжести

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВОХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра терапевтической стоматологии с курсом ИПО

Зав.кафедрой:д.м.н., профессор: Герасимова Л.П.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ФИО больного: ____

Диагноз: Многоформная экссудативная эритема средней степени тяжести

Выполнил:студент

Ст-506 группы

Алиев К.М

Преподаватель: д.м.н.,профессор Кабирова М.Ф

Уфа - 2015



ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ФИО больного: ___

Возраст: 20 лет, 17.04.1991

Профессия: студент.

Место жительства: г.Уфа, ____

Дата обращения: 25 апреля 2014 года.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На момент поступления больной жаловался на неприятные ощущения во рту, высыпания на слизистой полости рта, болезненность при приеме пищи.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

При сборе анамнеза установлено, болеет с 19.02.2015 г, когда появились головная боль и насморк. Больного беспокоило также общее недомогание, слабость. Температура тела поднялась до 38,50 С. В качестве лечения больной принимал цитромон-бром и нафазолин. 23.02.2015 появились пузырные высыпания на слизистой полости рта, неприятные ощущения и болезненность при приеме пищи. В поликлинику больной не обращался.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

1.Детских инфекций не помнит.

2.Сопутствующих и хронических заболеваний нет, на учете не стоит.

3.Травм, операций не было.

4.Аллергоанамнез не отягощен.

5.ВИЧ, гепатит В С, сифилис, туберкулез-отрицает.

6.Бытовые условия благоприятные, характер питания не сбалансированный, в основном преобладает углеводная пища.

7.Проффесиональных вредностей нет.

8.Вредные привычки отрицает.

9.Два раза в день чистит зубы, щетку меняет в 3 месяца раз, пасту по окончанию тюбика.

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное.

Кожа видимых частей тела физиологической окраски без видимых патологических образований.

Конституциональный тип нормостенический. Рост 170 см, вес 73 кг, температура тела 36,7 С.

Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно.

ОСМОТР ЧЛО

1) Кожные покровы и видимые слизистые оболочки физиологической окраски, без видимых патологических образований;

2) Конфигурация лица не изменена;

3) Трети лица пропорциональны;

4) Носогубные складки сильно выражены, подбородочная складка умеренно выражена;

5) Точки Валле при пальпации безболезненны;

6) Регионарные (Поднижнечелюстные) лимфатические узлы увеличены, и болезненны, не спаяны с окружающими тканями, кожа над лимфатическими узлами не изменена; Размер поднижнечелюстных лимфатических узлов 1*1 см.

7) При бимануальной пальпации височно-нижнечелюстного сустава патологических шумов не наблюдается, пальпация безболезненна, движения в суставе свободные, кожа над ВНЧС не изменена;

8) Открывание рта свободное, безболезненно;

9) Красная кайма губ: отечна, гиперемированна, имеются кровянистые корки.

10)Углы рта: заедов не имеется.

ОСМОТР ПРЕДДВЕРИЯ ПОЛОСТИ РТА

1.При осмотре преддверия полости рта - на слизистой оболочке имеются эрозии, покрытые сероватым фибринозным налетом. Эрозии сливаются, образуют обширные участки поражения .

2.Преддверие полости рта 6 мм, что составляет среднюю глубину;

3.Десна: папиллярная, маргинальная, альвеолярная, бледно-розового цвета, блестящая, умеренно увлажненная, без видимых патологических образований;

4.Уздечки верхней и нижней губы прикреплена к средней трети альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти соответственно;

5.Щечно-альвеолярные тяжи умеренно выражены, расположены в области премоляров. При натяжении щечно-альвеолярных тяжей патологий нет;

6. Устье протока околоушной слюнной железы в области зубов 17 и 27, при массировании околоушной слюнной железы выделяется капля прозрачного секрета вязкой консистенции, без патологических примесей;

ОСМОТР СОБСТВЕННО ПОЛОСТИ РТА

1) Слизистая оболочка на твердом небе, мягком небе также имеются эрозии, покрытые сероватым фибринозным налетом. Эрозии сливаются, образуют обширные участки поражения. Язычок, небные дужки, небные миндалины, задняя стенка глотки физиологической окраски, блестящая, умеренно увлажненная, без видимых патологических образований, свод неба куполообразный;

2) Язык физиологической окраски, обычных размеров, на боковой поверхности отпечатков зубов нет, сосочковый аппарат умеренно выражен, без видимых патологических образований.

5) Слизистая оболочка подъязычной области физиологической окраски, блестящая, умеренно увлажненная, без видимых патологических образований, уздечка языка не препятствует свободному движению языка, подъязычные валики не увеличены, под языком присутствует озерцо слюны, десна физиологической окраски, блестящая, умеренно увлажненная, без видимых патологических образований.

ОСМОТР ЗУБНЫХ РЯДОВ

Прикус по ортогнатическому типу.

Цвет зубов - белый. Аномалий формы, положения и величины зубов не обнаружено..

На зубах 16,46 наличие пломбы, состояние пломб удовлетворительное. В зубе 35 имеется кариес. В области 31 32 41 22 имеется наддесневой зубной камень светло-коричневого цвета, плотной консистенции. В пришеечной области 16, 15, 14, 13, 23, 24, 25, 26 имеется мягкий зубной налет желтоватого цвета. покрывающий зуб на 1/3 высоты коронки зуба.

Патологической подвижности зубов нет. Индекс по Грин-Вермилиону удовлетворительный - 1, 5. Индекс КПУ

Зубная формула:

о		п													о
8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8
8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8
о		п										к			о



STATUS LOCALIS

Слизистые щек, нёба и губ с обеих сторон гиперемированы, отечны, уплотнены. На поверхности локализуются обширные эрозии, покрытые фибринозным налетом. Размеры эрозий от 1 до 3 см в диаметре, очертания овальные, цвет ярко-красный . По краям эрозий обвисают остатки покрышек. Красная кайма губ покрыта неглубокими трещинами. При пальпации эрозии резко болезненные, признаков малигнизации нет.

Дополнительные методы исследования: данные цитологического исследования соскобов с поверхности эрозий- картина неспецифического воспалительного процесса, отсутствуют акантолитические клетки.

Гистологическая картина: в эпителии отмечаются спонгиоз, внутриклеточный отек, особенно в сосочковом слое, периваскулярный отек и периваскулярные инфильтраты из лимфоцитов с примесью эозинофилов, подэпителиальное расположение пузырей.

Лабораторные и специальные методы исследования:

Общий анализ крови (28.02.2015):

Лейкоциты	12,0*109	л-1
Эозинофилы	4	%
Палочкоядерные нейтрофилы	8	%
Сегментоядерные нейтрофилы	68	%
Моноциты	3	%
Лимфоциты	17	%
Эритроциты	4,82*1012	л-1
HGB	145	г/л
HCT	0,365
MCV	76	Фл
MCH	30,1	Пг
MCHC	398	г/л
ЦП	0,9
СОЭ	30	мм/ч
Тромбоциты	383*109	л-1



Биохимический анализ крови (28.02.2015)

Белок общий	76,7	г/л
Мочевина	6,7	ммоль/л
Холестерин общий	3,6	ммоль/л
в-липопротеиды	0,34	ммоль/л
АСаТ	0,8	Ед/л
АЛаТ	0,32	Ед/л
Билирубин общий	12,0	мкмоль/л
Тимоловая проба	1,2	ед
C-реактивный белок	47,0	Ед/л

Анилиз крови на глюкозу (28.02.2015)

Глюкоза	5,0	ммоль/л

Общий анализ мочи (28.02.2015):

Цвет	Соломенно-желтый
Мутность	Прозрачная
Реакция	Кислая
Относительная плотность	1,014
Белок	Нет
Глюкоза	Нет

Общий анализ крови (05.03.2015):

Лейкоциты	4,7*109	л-1
Эозинофилы	2	%
Палочкоядерные нейтрофилы	3	%
Сегментоядерные нейтрофилы	48	%
Моноциты	5	%
Лимфоциты	42	%
Эритроциты	4,7*1012	л-1
HGB	140	г/л
HCT	0,355
MCV	69	фл
MCH	27,3	пг
MCHC	395	г/л
ЦП	0,8
СОЭ	15	мм/ч
Тромбоциты	393*109	л-1

Анализ крови на глюкозу (05.03.2015):

Глюкоза	4,3	ммоль/л

Общий анализ мочи (05.03.2015)

Цвет	Соломенно-желтый
Мутность	Мутная
Реакция	Щелочная
Относительная плотность	1,011
Белок	Нет
Глюкоза	Нет

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании клинической картины, данных анамнеза, жалобах больного, основных и дополнительных методов исследования поставлен предварительный диагноз: многоформная экссудативная эритема средней степени тяжести.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Симптом	Многоформная экссудативная эритема	Акантолитическая пузырчатка	Буллезный пемфигоид	Герпетиформный дерматоз Дюринга	Буллезная форма лекарственной токсидермии
Кл. Тцанка	-	+	-	-	-
Пузыри	на слизистых: легко вскрывающиеся пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым	небольшие, на невоспаленной коже, с прозрачным содержимым, вялые, легко вскрываются	чаще на эритематозном основании, различных размеров, напряженные, группировка не характерна	на эритематозном фоне, различной величины, плотные, напряженные, часто группируютя	напряженные, наполнены серозным экссудатом, субэпидермальные
Развитие пузырей	быстрое вскрытие, образование эрозий, быстро покрывающихся коричневатым налетом фибрина, постепенная эпителизация	рост по периферии, вскрытие, невыраженная склонность к эпителизации	не склонны к периферическому росту, последующее образование эрозий, склонных к эпилизации	не склонны к периферическому росту, последующее образование эрозий, склонных к эпителизации	постепенное разрешение, стойкая серовато-коричневая пигментация
Общая симптома-тика	характерна	отсутствует	отсутствует	Возможна	характерна

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

жалоба экссудативный эритема

Диагноз поставлен на основании клинической картины, данных анамнеза, жалобах больного, основных и дополнительных методов исследования, дифференциальной диагностики ставим окончательный диагноз: многоформная экссудативная эритема средней степени тяжести.

Жалобы больного: на неприятные ощущения во рту, высыпания на слизистой полости рта, болезненность при приеме пищи.

Из анамнеза заболевания установлено, болеет с 19.02.2015 г, когда появились головная боль и насморк. Больного беспокоило также общее недомогание, слабость. Температура тела поднялась до 38,50 С. В качестве лечения больной принимал цитромон-бром и нафазолин. 23.02.2015 появились пузырные высыпания на слизистой полости рта, неприятные ощущения и болезненность при приеме пищи.В поликлинику больной не обращался.

Объективно: Слизистые щек, нёба и губ с обеих сторон гиперемированы, отечны, уплотнены. На поверхности локализуются обширные эрозии, покрытые фибринозным налетом. Размеры эрозий от 1 до 3 см в диаметре, очертания овальные, цвет ярко-красный . По краям эрозий обвисают остатки покрышек. Красная кайма губ покрыта неглубокими трещинами.При пальпации эрозии резко болезненные, признаков малигнизации нет.

Дополнительные методы исследования: данные цитологического исследования соскобов с поверхности эрозий- картина неспецифического воспалительного процесса, отсутствуют акантолитические клетки.

Гистологическая картина: в эпителии отмечаются спонгиоз, внутриклеточный отек, особенно в сосочковом слое, периваскулярный отек и периваскулярные инфильтраты из лимфоцитов с примесью эозинофилов, подэпителиальное расположение пузырей.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Этиологические факторы: при инфекционно-аллергической форме многоформной экссудативной эритемы у больных выявляется сенсибилизация к бактериальным и вирусным аллергенам. Источником сенсибилизации являются очаги хронической инфекции (тонзиллиты, отиты, гаймориты, холециститы). Факторами, провоцирующими начало заболевания, и его рецидивы являются переохлаждение, переутомление, обострение хронических соматических заболеваний (тонзиллит, бронхит, отит и др.).

Причиной токсикоаллергической формы чаще являются медикаментозные препараты (антибиотики, НПВС, синтетические витамины и др.), а также пищевые и бытовые аллергены.

Патогенез

В основе МЭЭ лежит иммунокомплексная реакция (III тип), которая проявляется полиморфными высыпаниями на слизистой оболочке полости рта (СОПР) и коже. При этом у 32% пациентов наблюдается изолированное поражение СОПР и красной каймы губ, а у 68% - сочетанное поражение кожи и слизистых оболочек.



ЛЕЧЕНИЕ

Общее лечение:

1. Устранение возможных аллергенов (лекарственных, микробных, пищевых и др.), что включает консультацию у аллерголога, педиатра, гастроентеролога и санацию хронических очагов фокальной инфекции);

2. Антигистаминные препаратыI, II,III,IV поколений внутрь. Кларитин, супрастин, тавегил по 1 табл. 3 раза в сутки.

3. Стероидные гормоны показаны при среднетяжелой и тяжелой формах;

4. Нестероидные противовоспалительные средства: ибупрофен по 400 мг 3-4 раза в сутки, найз по 100 мг 2 раза в сутки.

5. Дезинтоксикационная терапия: внутривенное введение 30% раствора тиосульфата натрия по 10 мл. ежедневно в течение 5-7 дней.

6. Витаминотерапия: витамину групп В,С аскорутин-в лечебных дозах.

При МЭЭ следует тщательно, обоснованно назначать лекарственные препараты, руководствуясь показаниями и динамикой процесса, чтобы избежать полипрагмазии и усугубления тяжести состояния ребенка.

Местное лечение:

* аппликационное обезболивание (гель "Камистад", 3% взвесь анестезина в персиковом или другом индифферентном масле, 2-3% растворы тримекаина, лидокаина);

* антисептическая обработка,орошение (р-ры фурацилина,1% перекиси водорода, хлоргексидина 0,06% и др.);

* препараты протеолитических ферментов для устранения некротических тканей (1-2% раствор трипсина, химотрипсина, мазь «Ируксол»);

* рутин-содержащие препараты для размягчения и устранения геморрагических корок (гели венорутон, троксерутин, троксевазин);

* противовоспалительные средства: "Холисал" (ФЗ Ельфа), мундизаль-гель.

* антигистаминные препараты местного действия (фенистил гель, псилобальзам, отвар, настой или масло череды);

* кератопластические средства (масл. р-ры витаминов А, Е, аевит, каротолин, масло шиповника, облепихи, желе и мазь солкосерил).

Рецепты:

Препараты для обезболивания

Лидокаин:

Rp:Sol.Lidocaini 2% - 2 ml

D.S для местного обезболивания.

Препараты для антисептической обработки

Rp: Sol. Chlorhexidini bigluconatis 0,06% - 10 ml

D.S. Для обработки слизистой оболочки полости рта

Механизм действия хлоргексидина: Хлоргексидин - лечебно-профилактическое средство для антисептики и дезинфекции.

Механизм действия: разрушает и проникает во внутриклеточные мембраны бактериальных клеток, осаждается на цитоплазме и внедряется в мембранную функцию, препятствуя потреблению кислорода, что приводит к уменьшению уровня клеточной АТФ и гибели клетки. Разрушает ДНК и нарушает синтез ДНК у микроорганизмов. Активен в отношении: грамм-положительных и грамм-отрицательных бактерий; его воздействию подвержены стафилококки, Streptococcus mutans, Streptococcus salivaris, Candida albicans, Escherichia coli, Selenomonas; при его применении значительно уменьшается численность: Porphyromonas singivalis, Prevotella intermedia, Bacteriodes gorsythus, Campylobacter rectus, аэробных и анаэробных бактерий; активен против возбудителей внутрибольничных инфекций и туберкулеза, дрожжеподобных грибов рода Кандида, дерматитов, вирусов гепатита А,В,С, ротавирусных гастроэнтеритов, энтеровирусных инфекций, полиомиелита, гриппа, ВИЧ инфекции, краснухи, кори, свинки, цитомегаловирусов и других возбудителей острых респираторных вирусных инфекций.

ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ

Дата	Описание общего и локального статуса	Назначения
27.02.2015	Больной предъявляет жалобы на боль при принятии пищи и разговоре. Общее состояние удоволетворительное. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Местно: на фоне гиперемии и отека слизистой полости рта обнаруживаются эрозии на поверхности щек, по краям свисают обрывки покрышки, дно эрозий местами покрыто фибринозным налетом, диаметр эрозий от 8-ми до 15 мм. Пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы, размером 3 мм, слегка болезненные.	1) Ibupropheni 400 мг 3-4 раза в день. 2) Clarityni Внутрь по 1-й таблетке 2 раза в день. 3) 30% Thyosulfat natrii 10ml 4) Sol.Lidocaini 2% - 2 ml 5) Sol. Chlorhexidini Bigluconatis 0,05%. Для полоскания полости рта в разведении водой 1:1. 6)1-2% sol.Tripsini 7) гель Венорутон 8) Фенистил гель 9) Лечение у стоматолога. 2 посещение:
05.03.2015	Больной предъявляет жалобы на легкую боль и неприятные ощущения во рту при разговоре и принятии пищи. Общее состояние удоволетворительное. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Местно: слизистая полости рта гиперемирована, эрозии в области щек эпителизируются, новых высыпаний не обнаружено, процесс регрессирует. Пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы.	Назначенное лечение продолжается. 3 посещение:
12.03.2015	Жалобы на дискомфорт и боль в полости рта. Общее состояние удоволетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Местно: слизистая полости рта гиперемирована, эрозии в области щек эпителизируются. Поднижнечелюстные лимфатические узлы не увеличены.	Назначенное лечение продолжается и + 1) кератопластические средства (масл. р-ры витаминов А, Е, аевит, каротолин)

Общее лечение:

1. Устранение возможных аллергенов (лекарственных, микробных, пищевых и др.), что включает консультацию у аллерголога, педиатра, гастроентеролога и санацию хронических очагов фокальной инфекции); Антигистаминные препараты; Нестероидные противовоспалительные средства; Дезинтоксикационная терапия; Витаминотерапия.

Местное лечение:

аппликационное обезболивание; антисептическая обработка; препараты протеолитических ферментов для устранения некротических тканей; рутин-содержащие препараты для размягчения и устранения геморрагических корок; противовоспалительные средства; антигистаминные препараты местного действия; кератопластические средства.

ПРОГНОЗ

Учитывая молодой возраст больного, при своевременном и правильном лечении прогноз благоприятный.

ЭПИКРИЗ

ФИО больного: ___

Возраст: 25 лет, 17.04.1989

Место жительства: г.Уфа, ул.Чудинова 7/73

Дата поступления: 25.02.2015

Период курации: С 25.02.2015 г. по 13.03.2015 г.,

Диагноз при поступлении: Могоформная экссудативная эритема

Диагноз клинический: Многоформная экссудативная эритема с поражением слизистой полости рта,

Проведенные лабораторные исследования:

1) Анализ мазков отпечатков со дна эрозий твердого неба и красной каймы губ на акантолитические клетки (28.02.2015).

2)Биохимический анализ крови (28.02.2015):

Белок общий	76,7	г/л
Мочевина	6,7	ммоль/л
Холестерин общий	3,6	ммоль/л
в-липопротеиды	0,34	ммоль/л
АСаТ	0,8	Ед/л
АЛаТ	0,32	Ед/л
Билирубин общий	12,0	мкмоль/л
Тимоловая проба	1,2	Ед
C-реактивный белок	47,0	Ед/л

3) Анализ крови на глюкозу (05.03.2015):

Глюкоза	4,3	ммоль/л

4) Общий анализ крови (05.03.2015):

Лейкоциты	4,7*109	л-1
Эозинофилы	2	%
Палочкоядерные нейтрофилы	3	%
Сегментоядерные нейтрофилы	48	%
Моноциты	5	%
Лимфоциты	42	%
Эритроциты	4,7*1012	л-1
HGB	140	г/л
HCT	0,355
MCV	69	Фл
MCH	27,3	Пг
MCHC	395	г/л
ЦП	0,8
СОЭ	15	мм/ч
Тромбоциты	393*109	л-1

5) Общий анализ мочи (05.03.2015):



Цвет	Соломенно-желтый
Мутность	Мутная
Реакция	Щелочная
Относительная плотность	1,011
Белок	Нет
Глюкоза	Нет

Размещено на Allbest.ru