Остеохондроз позвоночника и его проявления

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Ярославская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра нервных болезней и медицинской генетики с курсом нейрохирургии ЯГМА

История болезни

Остеохондроз позвоночника и его проявления

Куратор: студентка 4 курса

15 группы Лечебного факультета

Сидоренко Яна Васильевна

Ярославль, 2013



1. Жалобы при поступлении

Больной жалуется на постоянные ноющие боли в поясничном отделе позвоночника, сопровождающиеся постоянной ноющей болью по заднелатеральной поверхности бедра, голени, V пальца ноги справа, усиливающиеся при движении и физической нагрузке. Ограничение подвижности в спине. Чувство онемения пальцев и холода в правой ноге.

Умеренные тупые боли в поясничном отделе позвоночника, сопровождающиеся умеренным ограничением движений.

остеохондроз поясничный позвоночник вертебральный

2. Anamnesis morbi

Считает себя больным с сентября 2012 года, когда во время уличной драки упал на копчик и ударился об бетонную плиту. В момент удара почувствовал резкую боль, которая затем бесследно прошла. Однако, 4 месяца назад (октябрь 2013 года) у больного возникла резкая интенсивная боль в поясничной отделе позвоночника, сопровождавшаяся ограничением объема движений в поясничном отделе. Боль усиливалась при движении и физической нагрузке, иррадировала по заднелатеральной поверхности бедра, голени, V пальца ноги справа. Больной обратился за медицинской помощью. Было проведено МРТ - исследование со следующим заключением: мелкая дорсальная циркуляторная протрузия межпозвоночного диска L4-L5, срединная грыжа межпозвоночного диска L5-S1 на фоне распространенного остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника. На основании этих результатов было назначено лечение - в\в инъекции в течение 10 дней. Однако, больной пренебрегал лечением, не соблюдал режим и совершал повышенную физическую нагрузку и, соответсвенно, полного улучшения состояния не наступило. Ночью 23 февраля во время работы больной поднял тяжесть (ящик пива), в результате чего, почувствовал интенсивную острую боль в поясничном отделе позвоночника, которая иррадировала по заднелатеральной поверхности бедра, голени, V пальца ноги справа. Боль усиливалась при движении и физической нагрузке, вызывала ограничение подвижности в спине. Присутствовало чувство онемения пальцев и холода в правой ноге.

На следующий день обратился к участковому терапевту, по напралению которого больному было сделано МРТ, по заключению которго было выявлено: мелкая дорсальная циркуляторная протрузия межпозвоночного диска L4-L5, срединная грыжа межпозвоночного диска L5-S1 на фоне распространенного остеоходроза пояснично-крестцового отдела позвоночника. На основании данных МРТ и заключения терапевта, больной был направлен на госпитализацию в больницу № 8.

3. Anamnesis vitae

Родился в городе Ярославле 2 августа 1988 года в полной семье. Материально-бытовые условия в детские и школьные годы считает благополучными. В психическом и физическом развитии не отставал . Отучился 9 классов. Трудовую деятельность начал с 16 лет, сменил несколько мест работы, на данный момент является администратором ночного клуба в городе Ростове. График работы ненормированный, отпуск нерегулярный, конфликты и стрессы на работе присутствуют. С 2010 - 2011 год служил в армии в танковых войсках. Трое детей, живет с супругой 2 детьми, конфликтов в семье нет. Материально-бытовые условия расценивает как отличные, двухкомнатная квартира(4 этаж). Питание нерегулярное, так как ненармированный рабочий день. Жирными, острыми, солеными блюдами злоупотребляет. Выполняет регулярные физические упражнения. Злоупотребление спиртными напитками и прием наркотиков отрицает, курит с 12 лет по полторы пачки в день. Наследственность не отягощена. Среди перенесенных заболеваний: ОРВИ, перелом правого плеча в 14 лет, операций не переносил. Наличие в анамнезе венерических, психических заболеваний, туберкулеза, гепатита, ВИЧ отрицает. Аллергии на лекарственные препараты нет. Гемотрансфузия не проводилась.

4. Настоящее состояние

Общий осмотр:

Общее состояние относительно удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, телосложение правильное, конституция нормостеническая, вес 62кг, рост 165см, температура тела 36,9⁰С.

Кожные покровы: смуглые. Чешуек, эрозий, трещин, язвочек, геморрагий, расчесов, депигментации нет. Кожа умеренной влажности, эластичность, тургор сохранен. Рубцов нет. Видимых опухолей липом, ангиом нет. Ногти: овальной формы, неломкие, подногтивые пластинки бледно розовые. Оволосенение соответствует возрасту и полу.

Видимые слизистые: бледно-розового цвета, умеренно влажные, высыпаний нет.

Подкожная клетчатка развита умеренно. Толщина складки ниже лопатки 0,5 см.. Кахексии, пастозности, крепитации нет. При пальпации безболезнена. Отеков нет.

Лимфатические узлы: подбородочные, подчелюстные, углочелюстные, околоушные, затылочные, шейные передние, шейные задние, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются, кожа над ними не изменена.

Мышцы хорошо и равномерно. Отмечается небольшое снижение тонуса и силы мышц разгибателей и сгибателей стопы справа, тонус и сила остальных мышц сохранен. При пальпации безболезнены. Уплотнений в мышцах нет. Положительный симптом вожжей.

Кости. Форма костей черепа, позвоночника и конечностей правильная. Пальцы в виде барабанных палочек отсутствуют. Болезненности при пальпации и поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков не наблюдается. Размягчения костей, утолщение неровности надкостницы отсутствуют. Выявлена болезненность паравертебральных точек и остистых отростков в поясничном отделе, ограничение движений.

Суставы правильной конфигурации, кожные покровы над ними не изменены, припухлостей нет. При пальпации изменения местной температуры, костных выступов, бурситов нет. Безболезнены при пальпации и поколачивании. Активные и пассивные движений осуществляются в полном объеме.

5. Система органов дыхания

Состояние верхних дыхательных путей

Дыхание через нос свободное, осиплость голоса отсутствует, при пальпации придаточных пазух носа болезненности нет.

Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки правильная, нормостеническая. Ассиметрии грудной клетки, вытягиваний и западаний нет. Западаний и вытягиваний подключичных и надключичных ямок не отмечается. Ширина межреберных промежутков 1,5см. Ребра умеренно косого направления, эпигастральный угол равен 90^о, продольный и поперечный размер равны. Лопатки плотно прижаты к грудной клетке.

Тип дыхания смешанный. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания, отставание той или другой части грудной клетки не наблюдается. Выпячивания или втяжения при дыхании отсутствуют. Число дыхательных движений 18. Дыхание поверхностное, ритмичное, одышка в покое отсутствует.

При пальпации : грудная клетка при пальпации безболезненна, резистентна. Голосовое дрожание умеренное, симметричное с обеих сторон. Шума трения плевры нет.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью в симметричных участках грудной клетки звук ясный, легочный, одинаковый с обеих сторон.

При топографической перкуссии

Таблица 1. Высота стояния верхушек

	спереди	сзади
Правое легкое	На 5 см выше ключицы	На 1 см выше уровня остистого отростка VII шейного позвонка
Левое легкое	На 5 см выше ключицы	На 1 см выше уровня остистого отростка VII шейного позвонка

Таблица 2. Нижняя граница легких

Срединно-ключичная	V межреберье	-
Передняя подмышечная	VI межреберье	VI межреберье
Средняя подмышечная	VII межреберье	VII межреберье
Задняя подмышечная	VIII межреберье	VIII межреберье
Лопаточная	IX межреберье	IX межреберье
Околопозвоночная	Остистый отросток Xгрудного позвонка	Остистый отросток X грудного позвонка

Таблица 3. Подвижность нижних краев легких

Положение	Правое	Левое
Срединноключичная	На вдохе	На выдохе	Сумма	На вдохе	На выдохе	Сумма
Средней подмышечной	1	1	2	-	-	-
Лопаточной	2	2	4	2	2	4
Срединноключичная	2	2	4	2	2	4

При аускультации легких над всей их поверхностью выслушивается везикулярное дыхание. Крепитации, шума трение плевры, хрипов не определяется.

При бронхофонии выслушивается неразборчивая речь.



6. Система органов кровообращения

Исследование сосудов

При осмотре сонных артерий «пляски каротид» нет, пульсации в яремной ямке, симптом «червячка» не определяются. При пальпации височных, сонных, подключичных, подмышечных, плечевых, бедренных, подколенных, задних берцовых, тыльных артерий стопы, изменений нет, мягкие, эластичные, не извитые, узловатость отсутствует, дрожание не определяется. Пульс на них с обеих сторон симметричен. Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный, одинаковы, правильного и ритмичного характера, частота ударов 60 в минуту, умеренного наполнения и напряжения.

Артериалярного пульса нет. При выслушивании сонных и бедренных артерий двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова - Дюразье отсутствует. При осмотре шейных вен набухания и видимой пульсации нет. Шум «волчка» при выслушивании яремной вены отсутствует. Венный пульс не выражен. При осмотре и пальпации вен нижних конечностей извитость, варикозное расширение, гиперемия кожи над венами, болезненность при пальпации, уплотнения отсутствуют.

Артертериальное давление на плечевых артериях равно:

Справа:

· Систолическое - 130 мм.рт.ст.

· Диастолическое - 80 мм.рт.ст.

Слева:

· Систолическое - 130 мм.рт.ст.

· Диастолическое - 80 мм.рт.ст.

·

При осмотре и пальпации области сердца выпячиваний - сердечного горба, видимой пульсации нет. Верхушечный толчок не пальпируется(т.к.находится за ребром). Систолическое и диастолическое дрожание, пульсация в эпигастрии, сердечный толчок пальпаторно не определяются.

При перкуссии сердца

Таблица 4. Границы относительной сердечной тупости соответствует

Правая	IV межреберье по правой парастернальной линии
Левая	V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии
Верхняя	По верхнему краю III ребра по левой парастернальной линии

Таблица 5. Границы абсолютной сердечной тупости соответствуют

Правая	В IV межреберье по правому краю грудины
Левая	V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии
Верхняя	На уровне IV ребра по парастернальной линии

Таблица 6. Контуры сердца

Место определения	Справа	Слева
III межреберье	На 1 см кнаружи от правого края грудины	На 0,5 см кнаружи от парастернальной линии
IV межреберье	На 1,5 см кнаружи от правого края грудины	На 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии
V межреберье	V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии	V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

Контуры сосудистого пучка во II межреберье:

· Справа - по краю грудины

· Слева - на 1см кнаружи от края грудины

Ширина сосудистого пучка 5см, поперечник сердца 15см;

Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация сердца. При аускультации сердечные тоны ясные, ритмичные. Расщепления и раздвоения тонов нет, ритм перепела, галопа не определяется. Шум трения перикарда отсутствует. Систолический и диастолический шумы не выслушиваются.



7. Система органов пищеварения

Осмотр полости рта

Язык бледно-розовый, влажный, с желтым налетом, сосочковый слой выражен умеренно, сосочки не изменены, язв и трещин нет..

Десна бледно-розовые, влажные, пародонтоза, разрыхленности, кровоточивости, язв, геморрагий, гнойных выделений, болезненности нет. Мягкое и твердое небо бледно-розовые, налета, геморрагий, изъязвлений нет. Зев чистый, задняя стенка глотки не изменена. Миндалины не увеличены, без покраснений, лакуны не изменены. Запаха изо рта нет.

При осмотре Живот правильной конфигурации, правая и левая половины симметричны. Грыжевых выпячиваний, видимых пульсаций нет. Живот участвует в дыхании, пупок не изменен. Подкожные вены не расширены. Перистальтика на глаз не видна.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, напряжения брюшной стенки не выявлено, перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга и симптом Менделя отсутствуют.

При исследовании болевых точек:

· Пузырные точки: точке Макензи, точке Ортнера-Грекова, Керра точка Мюси-Георгиевского, точка Бергмана отрицаиельные.

· Панкреатические точки: точка Дежардена, точка Губергрица, точка Мейо-Робсона безболезненны. В зонах Морфана и Губергрица-Скульского безболезненны.

· Аппендикулярные точки: точка Мак-Бернея и точка Ланца безболезненны.

Грыж белой линии живота, расхождение прямых мышц живота, опухолей нет.

При глубокой, методической, скользящей пальпации по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного гладкого цилиндра, диаметром 3 см, подвижная, не урчит, безболезненна. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка - в виде гладкого, мягкого тяжа, эластичная, безболезненна, толщиной 2 см, не урчит. Восходящая ободочная кишка пальпируется в правой боковой области живота в виде тяжа, толщиной 3 см, безболезненна, эластична, подвижна, не урчит. Нисходящая ободочная кишка пальпируется в левой боковой области живота в виде эластичного тяжа, толщиной 3 см, безболезненна, умеренно подвижна, не урчит. Поперечная ободочная кишка пальпируется в чревной области в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2 см, подвижна, безболезненна, не урчит.

Отделы желудка: Большая кривизна желудка при пальпации определяется на 4 см выше пупка в виде эластичного валика, безболезненна, подвижна. Привратник пальпируется в виде тонкого цилиндра, эластичной консистенции, диаметром 2 см, безболезнен, малоподвижен. Поджелудочная железа не пальпируется.

При перкуссии живота выявлен тимпанический желудочно-кишечный перкуторный звук, асцита нет, шум плеска отсутствует, шум трения брюшины не определяется.

При аускультации кишечника перистальтика снижена. Стул оформленный, регулярный, плотный, 1 раз в сутки.

При осмотре печени видимого увеличения и пульсации нет.

Таблица 7. Границы печени

Место перкуссии	Верхняя (Относительная) граница	Нижняя граница
Правая срединно-ключичная линия	На уровне IV ребра	На уровне нижнего края реберной дуги
Передняя срединная линия	в точке пересечения срединной линии тела грудины и перпендикулярной линии к ней проведенной из точки 1.	на 1см ниже границы между верхней и средней третью по линии идущей от мечевинного отростка к пупку
Левая реберная дуга		на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии



Размеры печени по Курлову (в см)

· По правой срединно-ключичной линии - 10см

· По переднесрединной линии - 9см

· По левой реберной дуге - 8см

При пальпации край печени выступает из-под реберной дуги на 0.5 см. Край печени гладкий, ровный, закруглённый, безболезненный. Желчный пузырь и селезенка не пальпируются. Симптом Курвуазье, Френикус-симптом и симптом Ортнера отрицательные. Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка при положении лежа на правом боку не пальпируется. Размер при перкуссии по средней подмышечной линии, определяется между IX и XI ребром: длина - 5см, ширина - 4см.

8. Система органов мочевыделения

При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаженности контуров, выбухания в области почек нет. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Болезненности при поколачивании поясничной области нет, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно не выступает над лонным сочленением, тимпанический звук не меняется. Мочеиспускание незатруднено, безболезненно.

9. Эндокринная система

При осмотре и пальпации увеличения долей и перешейка щитовидной железы нет.

При аускультации сосудистые шумы не определяются. Развитие вторичных половых признаков по мужскому типу, соответствует возрасту.



10. Неврологический статус

Общемозговые симптомы: сознание ясное, контактен, хорошо ориентирован в пространстве, времени и собственной личности, самокритичен.

Эмоциональная сфера: настроение хорошее, раздражительности, утомляемости, рассеяности не замечено.

Менингеальные симптомы: не наблядается регидности мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского отрицательны.

Черепные нервы:

· I пара. Обонятельный нерв.

Обоняние сохранено с обеих сторон.

Обонятельных галлюцинаций нет.

· II пара. Зрительный.нерв.

Острота зрения со слов больного сохранена.

Зрительные галлюцинации отрицает.

Поля зрения ориентировочным методом сохранены.

Заключение окулиста отсутствует.

· III, IV, VI пары. Глазодвигетельный, блоковый и отводящий нервы.

Зрачки: размер одинаковый справа и слева; форма округлая с обеих сторон; прямая и содружественная реакция на свет живая симметричная; реакция на а ккомодацию и конвергенцию сохранена.

Наружный осмотр: птоза нет; экзофтальма и эндофтальма отсутствуют.

Движения глаз: не ограничены; диплопии нет; движение глазных яблок в полном объеме; нистагма нет.

· V пара. Тройничный нерв.

Рефлексы: нижнечелюстной рефлекс живой симметричный.

Чувствительность на лице сохранена.

Двигательная функция: закрывание и открывание нижней челюсти сохранено в полном объеме; тонус и сила жевательных мышц сохранена; тризм отсутствует.

Роговичный рефлекс вызывается с обеих сторон, живой.

· VII пара. Лицевой нерв.

Мимика в покое симметрична с обеих сторон.

Слезоотделение не нарушено.

При наморщивании лба образуются складки симметричные с обеих сторон.

Закрывание глаз не нарушено.

При оскаливании зубов углы рта приподняты на одинаковом уровне.

Вкус (передних двух третей языка) не изменен.

· VIII пара. Слуховой нерв.

Острота слуха снижена, присутствует звон в ушах.

Слуховых галлюцинаций нет.

· IX, Х пары. Языкоглоточный и блуждающий нервы.

Глотание не нарушено.

Звучность голоса не изменена.

Мышцы мягкого неба при фонации сокращаются равномерно с обеих сторон. Фонация не изменена.

Вкусоощущение на задней трети языка сохранено.

· XI пара. Добавочный нерв.

Поворот головы не затруднен как вправо, так и влево.

Пожимание плечами достаточное.

Поднимание рук выше горизонтали не затруднено.

Приведение лопаток к позвоночнику в полном объеме.

Гипотрофии грудино-ключично-сосцевидной мышцы или трапециевидной мышцы нет.

· XII пара. Подъязычный нерв.

Атрофии языка, фасцикуляций не наблядается.

Быстрота и сила движения языка достаточные.

Язык при высовывании расположен по срединной линии.

Рефлекторно-двигательная сфера:

Мышцы развиты умеренно, соответственно возрасту и полу, симметричны. Атрофий, гипертрофий, фибриллярных и фасцикулярных подёргиваний не обнаружено. Объём активных движений в суставах рук и ног справа полном объёме.

Миокимии и гиперкинезы отсутствуют. Тонус мышц сохранен, выявлено повышение тонуса паравертебральных мышц позвоночника слева. Движения в суставах рук активные, в полном объеме. Ограничение движений в суставах ног нет. В позвоночном отделе движения ограничены.

Сухожильные рефлексы:

· Карпорадиальный рефлекс справа и слева средней живости,

· Биципитальный рефлекс справа и слева средней живости,

· Триципитальный рефлекса справа и слева средней живости,

· Коленный рефлекс справа и слева повышен,

· Ахиллов рефлекс справа незначительно понижен, слева средней живости.

· Поверхностные рефлексы:

· Верхний брюшной живой симметричный.

· Нижний брюшной живой симметричный.

· Подошвенный живой симметричный.

· Рефлексы орального автоматизма:

· хоботковый отрицательный.

· ладонно-подбородочный отрицательный.

Патологические рефлексы:

Разгибательной группы мышц на стопе (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Чаддока) и их аналоги на кисти - отрицательны с двух сторон.

Сгибательной группы мышц на стопе и кисти (Жуковского, Россолимо, Бехтерева) и их аналоги на кисти - отрицательны с двух сторон.

Координаторная сфера:

В позе Ромберга устойчив.Пальце-носовая проба в норме и пяточно-коленная проба в норме.Симптом гиперпронации отрицательный и симптом отсутствия обратного толчка отрицательный.

Чувствительная сфера:

Четких расстройств чувствительности не выявлено. Тактильная, болевая и температурная чувствительности незначительно снижены на правой ноге, на левой сохранены; вибрационная сохранена; суставно-мышечное чувство без патологии; стереогноз не нарушен; дискриминационное чувство не нарушено; чувство локализации не нарушено. Положительный симптом Ласега при 45⁰, остальные симптомы натяжения нервных стволов, а именно Нери , Мацкевича отрицательны.

Вегетативная нервная система:

Речь не изменена. Слюно, пото и сало отделение не нарушено. Трофических изменений кожи и её придатков нет. Аппетит и жажда сохранены. Функция тазовых органов не нарушена.

Высшие корковые функции:

Интеллект сохранен. Снижение памяти не отмечается. Критика к своему состоянию сохранена. Акалькулия, алексия, аграфия - отсутствуют. Нарушения схемы тела нет.

11 Топический диагноз

У больного наблюдается умеренно выраженный вертебральный синдром характеризующийся: напряжением при пальпации паравертебральных мышц, постоянной ноющей болью в пояснично-крестцовом отделе, усиливающуюся при физической нагрузке. Положительный симптом вожжей. Ограничение подвижности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника при наклоне вперед и влево.

У больного выявлен умеренно выраженный правосторонний корешковый синдром характеризующийся: незначительным снижением тонуса мышц (сгибателей и разгибателей стопы справа) и ахиллова рефлекса на правой ноге. Наличие ноющей боли по наружно-латеральной поверхности бедра, голени, V пальца ноги справа, которая возникает при физической нагрузке. Так же отмечаются положительные симптомы Ласега при 45⁰.

У больного имеется умеренно выраженный мышечно-тонический синдром храктеризующийся: стойким болезненным патологическим напряжением паравертебральных мышц в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

Все эти данные указывает на сдавление корешков на уровне L4-L5 и L5-S1.

Таблица 8. Дифференциальный диагноз

Остеохондроз позвоночника	Опухоль позвоночника	У больного
Острое или подострое начало	Медленное без видимых причин	Острое начало
Двухфазное течение (люмбаго-корешковая стадия)	Начинается сразу с корешковой стад (боль в ноге)	Двухфазное течение
Ремитирующее течение	Течение без ремиссии	Ремитирующее течение
Грубо выраженный вертебральный синдром	Вертебральный синдром слабый / отсутствует	Сильно выражен вертебральный синдром
Усиление боли при нагрузке стоя, при ходьбе, снижение ее в покое и лежа	Боль усиливается в положении лежа	Усиление боли при физической нагрузке, снижение боли в покое
Страдает 1-2 корешка	В развитой стадии страдает несколько корешков. Легче ходить.	Страдает 2 корешка
Тазовые нарушения не встречаются	В поздних стадиях + тазовые нарушения	Тазовые нарушения отсутствуют
Чаще страдают корешки нижнешейного и поясничного отделов.	Любая локализация	Страдает корешки поясничнокрестцового отдела
Часто односторонняя симптоматика	Двухсторонняя симптоматика	Односторонняя симптоматика
Симптомы натяжения резко выражены	Симптомов натяжения нет / слабо выражены	Положительные симптомы натяжения
ЯМРТ - грыжа	ЯМРТ - опухоль	ЯМРТ - грыжа

12. Предварительный диагноз

На основании:

Жалоб больного при поступлении: на постоянную ноющую боль в поясничном отделе позвоночника, иррадиирущие в правую ногу по наружно-латеральной поверхности бедра, голени, V пальца ноги справа,которая возникает при физической нагрузке; ограничение подвижности в спине; чувство онемения пальцев и холода в ноге.

Истории настоящего заболевания: болен в течение 1,5 лет; в октябре 2013 года после статодинамического перенапряжения произошло обострение болезни (поднял ящик пива на работе и почувствовал сильную боль в поясничном отделе позвоночника), наличиние результатов МРТ: мелкая дорсальная циркуляторная протрузия межпозвоночного диска L4-L5, срединная грыжа межпозвоночного диска L5-S1 на фоне распространенного остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Истории жизни: условия работы сопряжены с частыми статодинамическими нагрузками.

Данных объективного исследования: выявлена болезненность паравертебральных точек и остистых отростков в пояснично-крестцовом отделе, ограничение движений в пояснично-крестцовом отделе ри наклоне вперед и влево; незначительное снижение силы в группах мышц: сгибателей и разгибателей бедра, сгибателей и разгибателей голени, сгибателей и разгибателей стопы; незначительное снижение ахиллова рефлекса справа; положительный симптом Ласега при 45⁰. Положительный симптом вожжей.

Топического диагноза: наличие умеренно выраженных вертебрального, правого корешкового, мышечно-тонического синдромов.

Ставлю предварительный диагноз:

Основной диагноз: Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника (грыжа МПД L5-S1; протрузии МПД L4-L5), с наличием умеренно выраженного вертебрального синдрома, умеренно выраженного правостороннего корешкового синдрома, мышечно-тонического синдрома,стадия обострение.

Осложнения основного диагноза: нет.

Сопутствующие заболевания: нет.

13. План обследования

Необходимо провести комплекс стандартных исследований:

1. Общий анализ крови - ожидаю увидеть норму,

2. Общий анализ мочи - ожидаю увидеть норму,

3. ЭКГ- ожидаю увидеть норму,

4. Анализ крови на содержание глюкозы - ожидаю увидеть норму,

5. МРТ: мелкая дорсальная циркуляторная протрузия межпозвоночного диска L4-L5, срединная грыжа межпозвоночного диска L5-S1 на фоне распространенного остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника.



Список литературы

1. Епифанов В.А. «Остеохондроз позвоночника: диагностика, лечение, профилактика», Москва, Медпресс-информ, 2004 год.

2. «Болевые синдромы в неврологической практике», под ред. Голубева В.Л., Москва, 2010 год.

3. Справочник Видаль «Лекарственные препараты в России», под ред. Толмачевой Е.А., Москва 2010 год.

Размещено на Allbest.ru