Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Реферат

На тему: Анатомо-физиологические особенности, методика исследования и семиотика поражения сердечно-сосудистой системы у детей

Ташкент - 2010

Сердечно - сосудистая система ребенка, по сравнению с взрослыми, имеет различия, как в морфологическом, так и в функциональном отношении. Эти различия выражены тем значительнее, чем моложе ребенок.

Сердце формируется как орган, выполняющий функцию всасывания крови и ее распределения, в утробном раннем периоде. Внутриутробно плод связан с организмом матери посредством плаценты; через нее он получает необходимые для поддержания жизни и для своего развития вещества и через нее он отдает возникающие в его организме продукты обмена веществ. В ранней стадии эмбриональной жизни до возникновения хорионовых ворсинок и пупочной кровеносной системы зародыш берет требующиеся для его развития вещества из желточного мешка. С конца второго месяца утробного периода жизни плода устанавливается плацентарное кровообращение.

Кровь, обогащенная кислородом и питательными веществами, идущая от ворсинок плаценты, поступает в организм плода через пупочную вену, проходящую в пупочном канатике вместе с двумя пупочными артериями. После прохождения пупочного кольца, пупочная вена делятся на 2 ветви: одна часть (в виде Аранцева протока) впадает в нижнюю полую вену, другая часть (в виде нескольких веточек) идет в нижней поверхности печени, частично анастомозируя с веточками портальной вены.

После впадения Аранциева протока в нижнюю полую вену, происходит смешивание чисто артериальной крови с венозной кровью, собирающейся из нижней части тела плода, кроме того, несколько выше в нижнюю полую вену изливается другая часть плацентарной крови, предварительно прошедшая через печень.

Кровь нижней полой вены, относительно богатая кислородом, поступает в правое предсердие, куда впадает также и верхняя полая вена, несущая часто венозную кровь из верхней половины тела плода. В полости правого предсердия происходит только частичное смешивание крови, а главная масса тока крови нижней полой вены, благодаря особому устройству - евстахиевой заслонки, через овальное отверстие поступает в левое предсердие, оттуда в левый желудочек, далее в аорту и разносится по всему телу плода. В тоже время другая часть крови, идущая главным образом из верхней полой вены, поступает в правый желудочек, оттуда в легочную артерию. Так как внутриутробно легкие находятся в спавшемся состоянии и не функционируют, через ветви легочной артерии к легким идет ничтожное количество крови для их питания, а главная масса крови из ствола легочной артерии через Боталлов проток впадает в нисходящую часть дуги аорты, смешиваясь при этом с артериальной кровью. В результате такого распределения из начального отрезка аорты более богатая кислородом и питательными веществами кровь снабжает головной мозг, венечные сосуды и верхние конечности. Из нисходящей аорты кровь отчасти попадает к органам брюшной полости и к нижним конечностям, другая же ее часть вливается в пупочные артерии, отходящие от брюшной аорты, и оттуда через пуповину к плаценте.

С момента рождения прекращается плацентарное кровообращение, легкие расправляются, наполняются кровью, и устанавливается внеутробное кровообращение ребенка. С этого времени зародышевые кровеносные сосуды запустевают и постепенно облитерируются. Пупочная вена превращается в круглую связку, пупочные артерии - в пузырно-пупочную связку, боталлов проток - в большую артериальную связку к 6-7 неделям. Овальное отверстие закрывается к 5-7 месяцам.

Сердце новорожденного располагается в грудной клетке горизонтально. Сердце новорожденного имеет округлую форму, которая с возрастом постепенно сменяется овальной, как у взрослых.

Сердце новорожденного относительно больше, чем у взрослого и составляет 0,8-0,9% веса его тела..

Наиболее интенсивный рост сердца и увеличение его веса отмечается на 1-2 году жизни и в период полового созревания. Отмечается значительная неравномерность роста его отделов. У новорожденного ребенка толщина стенок правого и левого желудочков сердца почти равна и составляет около 5 мм. А толщина правого желудочка за этот же период увеличивается всего на 1 мм.).

Объем сердца у новорожденного составляет 19-22 см³, в конце года - 42 см^3.,Просвет сосудов, артерий и вен в детском возрасте относительно широк по сравнению с детьми старшего возраста и это определяет более низкое артериальное давление у детей раннего возраста и более легкое развитие состояния коллапса.

С возрастом объем сердца увеличивается относительно больше, чем просвет артерий. Вены у маленьких детей наоборот, сравнительно узки, их просвет приблизительно равен просвету артерий, в то время как у взрослых просвет вен вдвое больше просвета артерий.

Капилляры в раннем детском возрасте особенно широки: так капилляры легких, почек, кожи и кишечника шире, чем в дальнейшем периоде жизни.

Регуляция деятельности сердечно-сосудистой системы у детей, по сравнению с взрослыми, имеет ряд особенностей. Известно, что блуждающий нерв действует на выработку синусовых импульсов тормозящим образом, а симпатическая нервная система оказывает действие, ускоряющее синусовый ритм; между тем, экспериментально доказано, что центр блуждающего нерва в раннем возрасте не находится в состоянии постоянного возбуждения, особенно в смысле действия на замедление сердечного ритма, а центр симпатического нерва находится в состоянии возбуждения еще во внутриутробном периоде. У детей влияние блуждающего нерва на сердечный ритм выявляется к концу периода раннего детства и усиливается в последующих возрастных периодах. В результате этого на 2-ом, особенно на 3-ем году жизни заметно отмечается влияние вагуса в регуляции деятельности сердца, что, в частности, находит отражение в замедлении сердечной деятельности, в появлении синусовой артерии. Таким образом, у детей раннего возраста в регуляции сердечно - сосудистой системы влияние симпатической нервной системы превалирует над вагусной.

Физиология сердца и сосудов. Пульс. У детей наблюдается большая частота пульса, чем у взрослых это объясняется не только более быстрой сокращаемостью сердечной мышцы у ребенка и меньшим влиянием блуждающего нерва, но и более интенсивным обменом веществ. Наибольшая частота сердцебиений отмечается у новорожденных.

Частота пульса у детей (по А.Ф. Туру)

Возраст ребенка	Число ударов пульса в минуту	Возраст в годах	Число ударов пульса в минуту
1 год	120-125	10 лет	76-85
2 года	110-115	11 лет	78-84
3 года	105-110	12 лет	75-82
4 года	100-105	13 лет	72-80
5 лет	98-100	14 лет	72-78
6 лет	90-95	15 лет	70-75
7 лет	85-90	-	-

Следовательно, с возрастом у детей происходит постепенное замедление частоты пульса, что обусловлено постепенным повышением тонуса парасимпатической нервной системы, а также снижением интенсивности обмена веществ. У девочек, как правило, во всех возрастах пульс чаще, чем у мальчиков. Крик, беспокойство, мышечные движения, прием пищи всегда вызывают у детей заметное учащение пульса.

Артериальное давление. Величина артериального давления у детей первого года жизни сравнительно низка вследствие меньшей нагнетательной силы сердца, большей ширины просвета сосудов, а также большей податливости артериальных стенок. Величина артериального давления чаще всего определяется звуковым методом Короткова с помощью тонометра. При этом пользуются манжетками соответственно возраста ребенка: до года размер манжетки должен быть 3,5х7 см; Уровень максимального кровяного давления у новорожденного в среднем равняется 66-76 мм.рт.ст., минимального - 34-36 мм.рт.ст. До года уровень максимального кровяного давления ежемесячно нарастает в среднем по 1 мм.рт.ст. Для ориентировочной оценки уровня максимального кровяного давления в этот возрастной период можно пользоваться формулой (по В.И. Молчанову) Х=70+П, где Х - максимальное давление, 70-средний уровень максимального кровяного давления новорожденного, П - возраста ребенка, выраженный в месяцах.. Величина минимального давления составляет 1/2-2/3 максимального.

Пульсовое давление - разница между максимальным и минимальным давлением - у новорожденного равно 42 мм.рт.ст., у годовалого - 40 мм.рт.ст.,

Венозное давление - представляет собой силу, с которой венозная кровь оказывает действие на стенки сосудов. Венозное давление измеряют двумя методами:

1) прямым, или кровавым - внутривенно вводят иглу, соединенную с зонным манометром (метод Вальдмана);

2) косвенным, или бескровным, основанным на измерении давления, которое необходимо для того, чтобы вены сдавливались, и ток крови по ним прекратился; или давления, при котором сжатая вена расправляется. К бескровным методам определения венозного давления относятся методы Цыпляева - Яновского и А.И. Аринчина, 1967 г.

Скорость кровотока, как известно, является одним из важнейших факторов гемодинамики, от которого зависит полноценность кровоснабжения органов. Определяется скорость тока крови несколькими методами: с помощью введения в вену индифферентной краски, гистамина, лобелина, цититона, хлористого кальция и др. Наиболее удобно определять скорость кровотока оксигемометрическим методом, позволяющим измерять время движения крови на участке от легочных капилляров до уха.

Минутный объем сердца - количество крови, выбрасываемое сердцем в единицу времени, т.е. в 1 минуту. Для определения минутного объема сердца также пользуются несколькими методами. Гемоаналитический метод основан на формуле Фика, по которой минутный объем большого круга кровообращения (в миллилитрах в минуту), равен потребленному объему кислорода (в миллилитрах в минуту), разделенному на разницу между содержанием кислорода (об %) в артериальной и венозной крови, умноженную на 10. Минутный объем у новорожденных составляет 330 мл, к концу 1-го года 1200 мл, к 5 годам - 1800 мл, к 10 годам - 2500 мл, к 15 годам - 3150 мл. Минутный объем сердца уменьшается при недостаточности сердца, увеличивается при усилении и учащении сокращений сердца.

Количество циркулирующей крови (определяется колориметрическим методом) у детей до 7 лет равно 100 мл на кг веса. Количество циркулирующей крови увеличивается при недостаточности сердца, уменьшается при сосудистом коллапсе и шоке.

Методика обследования сердечно-сосудистой системы

Объективное обследование сердечно-сосудистой системы состоит из осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации. К дополнительным методам обследования относятся также определение артериального давления и проведение функциональных проб сердечно-сосудистой системы.

Осмотр проводят в положении больного лежа. Осмотр. Обычно начинают с лица и шеи больного, при этом обращают внимание на окраску кожных покровов (цианоз, бледность, иктеричность, наличие сыпи, развитой венозной сети). При осмотре шеи больного обращается внимание на наличие или отсутствие пульсации сонных артерий (усиленная пульсация сонных артерий носит название «пляска каротид»), пульсация и набухания яремных вен.

После этого переходят к осмотру грудной клетки. При осмотре грудной клетке необходимо обратить внимание на наличие асимметричного выпячивания грудной клетки в области сердца (сердечный горб); реже выпячивание локализуется в области грудины или сбоку от нее и сопровождается пульсацией. Необходимо отметить отсутствие или наличие сглаженности или втяжений межреберных промежутков в области сердца.

Осматривается верхушечный толчок у ребенка периодическое ритмичное выпячивание грудной клетки в области верхушки сердца в момент систолы сердца. Часто, особенно у тучных детей, верхушечный толчок может быть невиден, он хорошо выявляется у детей астеников с плохо развитым подкожно жировым слоем.

До 1 года у здоровых детей, в зависимости от возраста, верхушечный толчок находиться 4 межреберьях. При патологии может наблюдаться и отрицательный толчок, который характеризуется втяжением грудной клетки во время систолы в области верхушечного толчка. Реже наблюдается сердечный толчок-сотрясение грудной клетки в области сердца, распространяющиеся на грудину и надчревную область. Он обусловлен сокращениями всего сердца и, главным образом, прилагающего к грудной клетке правого желудочка. У здоровых детей сердечный толчок не наблюдается.

Необходимо обратить внимание на наличие или отсутствие надчревной (эпигастральной) пульсации, она может наблюдаться и в норме у детей с грудной клеткой, при низком стоянии диафрагмы.

Большое значение имеет и осмотр конечностей, здесь обращается внимание на наличие отеков (особенно нижних конечностей), акроцианоза, «барабанных палочек». Отеки могут быть и в области наружных половых органов (особенно у детей младшего возраста) и в области крестца.

Пальпация. Прежде всего, методом пальпации исследуется состояние пульса ребенка. Состояние пульса проверяется в нескольких местах. Пульс на лучевой артерии следует ощупывать одновременно на обеих руках, при отсутствии разницы в свойствах пульса, дальнейшее исследование проводится на одной руке. Рука ребенка помещается на уровне его сердца в расслабленном состоянии, кисть свободно захватывается правой рукой в области лучезапястного сустава с тыльной стороны большой палец исследуемого находится на локтевой стороне руки ребенка, средним и указательным проводится пальпация артерии.

Пульс на a. femoralis исследуется в вертикальном и горизонтальном положениях ребенка; ощупывание проводится указательным и средним пальцами правой руки в паховой складке в месте выхода артерии из-под пупартовой связки.

Пульс на a.dorsalis pedis определяется в горизонтальном положении, кисть исследующего помещается у наружного края стопы ребенка или на тыле стопы между 1-2 и 3-4 пальцами. Артерия пальпируется 2-3-4 пальцами.

Различают следующие характеристики пульса: частоту, ритм, напряжение, наполнение, форму.

Для определения частоты пульса подсчет не менее одной минуты, параллельно проводится подсчет частоты сердечных сокращений (по верхушечному толчку или аускультативно); явление, при котором наблюдается разница между числом сердечных сокращений и числом пульсовых ударов, носит название дефицита пульса.

Частота пульса у здоровых детей зависит от их возраста: пульс тем чаще, чем меньше возраст ребенка.

Ритмичность пульса оценивается по равномерности интервалов между пульсовыми ударами (различают ритмичный и аритмичный пульс). Некоторая аритмичность пульса, связанная с дыханием, явление физиологическое для детей; при вдохе пульс учащается, при выдохе замедляется. Задержка дыхания этот вид аритмии устраняет.

Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить, чтобы сдавить пульс. По напряжению различают: пульс нормального напряжения, напряженный, твердый пульс-pulsus durus и мягкий pullus mollus.

Исследование наполнения проводят двумя пальцами; проксимально расположенный палец сдавливает артерию до исчезновения пульса, затем давление пальцем прекращают и дистально расположенный палец получает ощущение наполнения артерии кровью. По наполнению различают: пульс удовлетворительного наполнения; полный пульс - pulsus plemus наполнение больше обычного) и пустой пульс - pulsus vacuus (наполнение меньше обычного).

По скорости подъема и спуска пульсовой волны различают форму пульса путем умеренного сдавливания артерии обеими пальцами. Пульс может быть обычной формы, скорый, скачущий - pulsus celer (быстрый подъем и спад пульсовой волны) и медленный, вялый-pulsus tardus (пульсовая волна медленно поднимается и медленно опускается).

Различают также два вида пульса, которые нельзя, строго говоря, отнести ни к одному из перечисленных характеристик пульса-это высокий пульс-pulsus altus (быстрое хорошее наполнение пульса и затем быстрый спад) и малый пульс - pulsus parvus (медленное, слабое наполнение и медленный спад). Они обычно встречаются в сочетании с другими формами пульса: celer et altus (пульс быстро становится хорошего наполнения или даже выше обычного наполнения и затем наблюдается быстрый спад пульсовой волны) и tardus et parvus (пульсовая волна медленно поднимается, достигает малого наполнения и затем медленно опускается).

Пальпация области сердца дополняет и уточняет сведения, полученные при осмотре. Для предварительной ориентировки начинают пальпацию, накладывая правую ладонь исследующего на всю область сердца ребенка. Это позволяет дифференцировать верхушечный толчок от сердечного, а также выявить некоторые пальпаторные эквиваленты звуковых явлений систолическое или диастолическое (пресистолическое) дрожание - «кошачье мурлыкание»: мелкое дрожание грудной клетки в систоле или диастоле, а иногда (при большой интенсивности его) шум трения перикарда. Эти звуки обычно не связаны с верхушкой сердца, локализация их может быть разнообразна, что диктует необходимость пальпации всей области сердца.

Затем переходят к той подробной характеристике с верхушечного толчка, включающей описание его локализация, площади, силы и высоты. Для этого пальпацию проводят II, III, IV пальцами правой руки, слегка согнутыми так, чтобы кончики их образовали сплошную линию и были на одном уровне.

При описании локализации необходимо учитывать, что относительно тонкая грудная стенка у детей создает условия для хорошего распространения толчка в стороны от верхушки сердца. Потому за зону локализации верхушечного толчка принимают не всю область, на которой он доступен пальпации, а лишь, ту ее часть, где толчок пальпируется с одинаковый силой. Следовательно, место заметного ослабления толчка и принимается за его окончание, учитывается при описании локализации. Локализовать толчок нужно по отношению к межреберьям (ребрам) и к среднеключичной линии. Сначала толчок пальпируется в том межреберье, где он лучше всего определяется визуально, всей ладонью.

Однако, затем обязательно необходимо проверить в межреберьях выше и нижележащих. За локализацию толчка можно принять лишь одно межреберье в тех случаях, если выше и ниже толчков ощущается значить слабее. Если же толчок одинакового пальпируется в 2-3 межреберьях, указать необходимо их все. Для указания локализации толчка по отношению к среднеключичной линии последовательным перемещением кончиков II, III и IV пальцев кнаружи параллельно ребрам находят зону, за которой наружный палец начинает пальпировать толчок слабее, чем внутренние пальцы. Эту точку и определяют по отношению к среднеключичной линии. Эту точку и определяют по отношению к среднеключичной линии. Необходимо пользоваться именно среднеключичной, а не сосковой линией, так как локализация сосков может широко варьировать. Для точного нахождения среднеключичной линии I и V пальцы левой руки исследующего накладываются соответственно на акромиальный и грудинный концы, ключицы, а III палец под визуальным контролем делит отмеченное расстояние пополам. От середины ключицы строго вертикально опускается линия, с которой и сравнивают найденную локализацию верхушечного толчка не является постоянной и зависит не только от возраста (у грудных детей располагается выше), но и от положения больного и степени наполнения органов брюшной полости. Иными словами, локализация верхушечного толчка отражает не только размеры и положение сердца, но и повороты его вокруг сагиттальной оси. В связи с этим необходимо определять толчок не только в горизонтальном, но и в вертикальном положении.

В некоторых случаях пальпация верхушечного толчка затруднена из-за того, что они приходится в ребро. Изменение положения тела больного способствует смещению толчка и делает его доступным пальпации. Сравнение локализация толчка в горизонтальном и вертикальном положениях позволяет высказаться о подвижности сердца.

Необходимо отметить зону, распространения толчка сердца кнутри (по направлению к грудине). Техника та же, что и для локализации по отношению к среднеключичной линии, но ослабевать толчок начинает под внутренним пальцем. Далее указывается площадь толчка в двух размерах по горизонтали (но одному межреберью о наружной до внутренней зоны его) и по вертикали в сантиметрах. Площадь неизменного верхушечного толчка составляет до 2х2 см. При патологии площадь увеличивается, толчок становится разлитым.

Сила верхушечного (или сердечного) толчка определяется сопротивлением, которое оказывает сердце при его сокращении надавливанию пальпирующими пальцами. По величине этого давления различают толчок умеренной (средней) силы, ослабленный и усиленный. Максимальная степень усиления, при которой даже интенсивное давление пальцами не преодолевает сердечных сокращений, характеризуется как приподнимающий верхушечный толчок.

Под высотой толчка понимают амплитуду колебаний грудной стенки в области верхушечного толчка. Соответственно, высоту толчка определяют или визуально или совершенно свободной пальпацией без всякого надавливания.

Путем ощупывания уточняется характер эпигастральной пульсации. Разлитая эпигастральная пульсация в направлении сверху вниз признак гипертрофии правого сердца; справа налево увеличенной пульсации печени; сзади наперед пульсация аорты. Пальпация помогает выявить пастозность (отечность), которая при сердечной декомпенсации отмечается в первую очередь на стопах и голенях.

Пальпация сердца.

1. Обший подход к больному. Усадил (уложил) больного так, чтобы больному было удобно.

2. Объяснил, что пальпация сердца позволяет:

Охарактеризовать верхушечный толчок.

Выявить сердечный толчок

Уточнить видимую пульсацию или обнаружит её

Выявит дрожание грудной клетки-симптом "кошачьего мурлыканья".

3. Определил верхушечный толчок (ВТ), положив ладонь правой руки на грудь обследуемого (у девочек старшего возраста предварительно отведя левую молочную железу вверх и вправо) основание кисти к грудине, а пальцами к подмышечной области, между третьим и четвертым ребрами.

4. Уточнил место толчка мякотью концевых фаланг трех согнутых пальцев, поставленных перпендикулярно к поверхности грудной клетки, продвигая их по межреберью снаружи-кнутри до того места, где пальцы при надавливании с умеренной силой начинают ощущать приподнимающие движения верхушки сердца.

5. Оценил высоту ВТ - величину амплитуды колебания грудной стенки в области верхушки сердца в зависимости от силы сердечных сокращений. В норме умеренный, при патологии - высокий, низкий, изменяющийся с шириной ВТ.

6. Оценил силу ВТ - давление, оказываемое верхушкой сердца на пальпируемые пальцы. В норме - умеренный, при патологии - высокий, низкий.

7. Оценил резистентность ВТ - плотность самой сердечной мышцы. В норме - умеренный, при патологии - высокий, купулообразный, резистентный - при гипертрофии левого желудочка или ослабленный.

8. Накладывает ладонь параллельно грудине слева, затем по грудине, затем параллельно грудине справа. Руку кладет плашмя на точки выслушивания сердца, выявляя другие пульсации: аорты, печени, надчревья, диастолическое (при стенозе митрального клапана) или систолическое (при стенозе устья аорты) "кошачье мурлыканье".

9. Делает правильное заключение. Предположил поражение органов и систем правильно.

Определение пульса и его характеристика.

1. Усадил (уложил) больного так, чтобы больному было удобно.

2. a.temporalis - продемонстрировал место в височной ямке подушечками второго и третьего пальцев.

3. a. Сaroticus - установил пальцы у внутреннего края грудинно-ключично-сосцевидной мышце на уровне верхнего края щитовидного хряща. Соблюдая осторожность, поочередно, начиная с незначительного давления на артериальную сиенку из-за опасности каротидного рефлекса (падение АД, урежение ЧСС).

4. a. Radialis - охватил правой рукой кисть исследуемого в области лучезапястного сустава так, чтобы 1-й палец располагался на тыльной стороне предплечья, а остальные 2-й, 3-й, 4-й пальцы подушечками передней его поверхности между шиловидным отростком и сухожилием внутренней лучевой мышцы - место пальпации лучевой артерии.

5. a. Femoralis-уложил ребенка на спину и, отведя бедра кнаружи, на уровне середины пупуртовой связки, определил место пальпации бедренной артерии.

6. a. Poplitea -уложил ребенка на живот и, выпрямив его ноги, в _одколенной ямке нашел место пальпации подколенной артерии.

7. a. Tibialis major- поставил полусогнутые 2-й, 3-й, 4-й пальцы за внутренней лодыжкой в мышеловом желобке ноги ребенка , где прощупал пульсацию большеберцовой артерии.

8. a.dorsalis pedis - правильно указал место пальпации артерии тыла стопы, поставив подушечки 2-го, 3-го, 4-го пальцев на границе дистальной и средней трети в проксимальной части 1-го межплюсневого пространства.

9. Венозный пульс - в области проекции яремных вен (в норме не совпадает по фазе с верхушечным толчком сердца).

10. Правильно дал характеристики пульса.

А). Симметричность пульса - первую характеристику определил, сдавливая подушечками 2-х, 3-х пальцев обе лучевых артерии пациента. (В норме - симметричен).

Б). Частоту пульса - определил, охватив правой рукой кисть исследуемого в области лучезапятного сустава так, чтобы 1-й палец располагался на тыльной стороне предплечья, а остальные 2-й, 3-й, 4-й пальцы на передней его поверхности.

Подсчет проводил в течении 1-й минуты.

У детей до 1-го года подсчет вел "двойками" или "тройками" - т.е. 2 пульсовых удара как один или 3 пульсовых удара как один, помножив затем результат на 2 или 3 соответственно.

В норме по возрастам:

0-1 год 120-140

4-3 года 105-110

5 лет - 100

8-10 лет 95-85

14 лет - 80

При патологии: Ps.Froques - Tахикардия. Ps. Rarus - брадикардия.

В). Ритмичность пульса - анализ появление пульсовой волны через равные промежутки времени. (В норме - ps.Regularis - ритмичный, при патологии, ps.Irregylaris - неритмичный). Исключение при наличии дыхательной аритмии с 2-х до 11 лет когда на вдохе пульса учащается на выходе - урежается, колеблясь в пределах 10-15 %

Урежение пульса на вдохе - ps.Paradoxus.

Г). Число пульсовых ударов на 1 сердечное сокращение - установил фонендоскоп на область сердца одновременно прощупывая пульс (В норме - одноволновый ps.Monocroticus, при патологии двухволновый ps.dicroticus, или выпадение пульсовых волн - ps.Deficiens).

Д). Напряжение пульса - оценил затрачиваемое давление до прекращения ощущения пульсации для дистального пальца, сдавливающего артерию. (В норме - умеренное при патологии - твердый ps.Durus или мягкий ps.Mollis).

Е). Наполнение пульса - оценил колебания объема (просвета диаметра) артерии, ощупывая стенки сосуда кончиками пальцев без надавливания, затем при таком давлении, при котором сосуд не содержит крови и при прекращении давления (в норме - умеренный; при патологии - полный ps.plenus ps.Vacuus).

Ж). Равномерность пульса - оценил одинаковость пульсовых волн. (В норме равномерный ps.inaequalis или перемежающийся ps. Alternans).

З). Величина пульса - оценил степень напряжения артерий в момент систолы и в момент диастолы. (В норме - умеренная: при патологии - большой-ps.Magnus, ps.Altus. медленный- ps. Parvus. Ps. Filiformis).

И). Форма пульса - оценил скорость подъема и спадения пульсовой волны (В норме- умеренная, при патологии- скорый ps. Celer или медленный ps. Tardus).

К). Сделал правильное заключение.

Измерение артериального давления по методу Н.С. Короткова.

1.Усадил (уложил) больного так, чтобы больному было удобно.

2. Проверил готовность манометра к работе. (герметичность манжетки, отсутствие воздуха, стрелка на нуле).

3. Подобрал манжетку соответствующую возрасту ребенка:

До 1-0 года- 3,5 на 7 см,

До 2-х лет - 405 на 9 см,

До 4-х лет- 5,5 на 11 см,

До 7 лет - 605 на 13 см,

До 10лет- 8,5 на 15 см,

Взрослые - 13,5 на 25 см.

4. Наложил манжету на обнаженное плечо исследуемого, чтобы край манжеты с резиновой трубкой, обращенной книзу, находился на 2-3 см выше локтевой ямки.

5. Плотно закрепил манжет, чтобы в ней и кожей проходил всего 1-н палец.

6. Руку ребенка укладывает ладонью вверх и просит расслабить мышцы.

7. По пульсации находит плечевую артерию в локтевом сгибе.

8. Ставит фонендоскоп на это место.

9. Закрывает винтиль на сфигмоманометре.

10. Нагнетает воздух в манжету на 30 мм выше уровня исчезновения звуковых колебаний.

11. Открывает винтиль и медленно выпускает воздух, одновременно выслушивая плечевую артерию фонендоскопом и одновременно следя за показанием шкалы манометра.

12. Отмечает показания манометра в момент первого появления тонов - величина систолического давления.

В норме:

у детей до 1 года по формуле 70+n.

у детей старше года средневозрастное по Молчанову 80+2n.

13. Отмечает показания манометра в момент резкого ослабления и исчезновения тонов - величина диастолического давления.

В норме: равно Ѕ или 2/3 систолического давления.

14. Выпускает воздух и снимает манжету.

15. Сделал правильное заключение.

Перкуссия. Перкуссию сердца, как и пальпацию, нужно проводить как в горизонтальном, так и вертикальном положении больного. Обязательные общие правила перкуссии границ сердца следующие:

перкуссия должна быть тихой или тишайшей;

палец-плессиметр располагается всегда параллельно искомой границе;

шаг пальца-плессиметра (величина перемещение его) должен быть небольшим, не превышать ширину пальца;

направление перкуторного удара всегда строго спереди назад;

искомую перкуторную границу отмечают всегда по наружному (по отношению к перкутируемому органу при движении от ясного звука к тупому) краю пальца-плессиметра;

при описании границ сердца сравнивать их с вертикальными линиями (среднеключичная, подмышечная, стернальная и т.д.). расстояние указывать в сантиметрах.

Различают посредственную и непосредственную перкуссию (технику перкуссии см. в разделе «Перкуссия легких»),

При проведении перкуссии определяют сначала правую, затем левую и, наконец, верхнюю границы сердца.

Для определения правой границы относительной тупости сердца палец-плессиметр ставят во 2 межреберье справа по срединно-ключичной линии параллельно нижней границы легких. Перемещая палец-плессиметр сверху вниз по ребрам тихой перкуссией определяют верхнюю границу печеночной тупости (или нижнюю границу правого легкого). Затем палец-плессиметр переносят на одно межреберье выше печеночной тупости, поворачивают его под прямым углом, располагая параллельно определяемой границе сердечной тупости. Нанося перкуторный удар средней силы, перемещают палец-плессиметр по межреберному промежутку на небольшие расстояния по направлению к сердцу до появления притупления перкуторного звука. Для определение левой границы относительной тупости сердца, чтобы не захватить бокового профиля сердца, нужно применят так называемую сигнальную перкуссию или ортоперкуссию.

Перкуссию начинают от средней подмышечной линии в 4 межреберье, где обнаружен верхушечный толчок. Палец-плессиметр должен быть положен параллельно определяемой границе в своей тыльной стороной все время кпереди, таким образом, в подмышечной области палец-плессиметр прижимается к грудной клетке своей боковой ладонной поверхностью. Перкуторный удар должен быть во время направлен перпендикулярно передней поверхности самого сердца, а не перпендикулярно боковой поверхности грудной клетки.

Для определения верхней границы относительной тупости сердца, палец-плессиметр ставят по левой парастериальной, линии. Начиная от правого межреберья, спускаются вниз, передвигая палец последовательно по ребру и межреберью. Отметку границы сердца ведут по верхнему краю пальца.

При определении границ сердца у детей целесообразно пользоваться непосредственной перкуссией. При этом меньшее влияние оказывают внешние факторы (поведение ребенка, обстановка в палате) и «технические условия» (локализация пальца-плессиметра, толщина его) и степень прижатия. Однако, и при непосредственной перкуссии необходимо строго следить на правильным направлением перкуторного удара всегда спереди назад.

В обычных условиях границы абсолютной сердечной тупости у детей не перкутируются.

Определение границ относительной тупости сердца у ребенка старшего возраста.

1. Правильный подход к больному. Усадил (уложил) больного так, чтобы больному было удобно.

2. Установил палец-плессиметр в 1-е межреберье по среднеключичной линии справа и перкутировал по межреберьям вниз от ясного легочного звука до тупого.

3. Переставил палец-плассимет на одну межреберье вверх и расположил его параллельно грудине. (В норме - 4-е межреберье).

4. Методом тихой перкуссии, передвигая палец-плассиметр на расстояние его ширины, перкутировал до укорочения легочного звука. Обнаружил правую границу относительной тупости сердца. (В норме: кнутри от правой парастернальной линии или посередине между ней и правым краем грудины).

5. Путем пальпации обнаружил верхушечный толчук и выбрал это межреберье (В норме 5- е межреберье) для перкуссии.

6. Поставил палец - плессиметр параллельно грудине на левую передмышечную линию в выбранном межреберье и перкутировал до укорочения легочного звука. (В норме 1-2 см кнаружи от левой средноключичной линии или по ней). При увеличении левой границы пользуются методом ортоперкуссии - перкутируют, начиная со средномышечной линии, ставя палец- плессиметр боковой поверхностью и нанося удары по тыльной поверхности его дистальной фаланги.

7. Поставил палец-плессиметр справа в 1-е межреберье, расположив его параллельно ребрам по парастерналбной линии и перкутировал сверху-вниз, ставя палец и на ребро и на межреберье до обнаружения укорочения ясного легочного звука. (В норме-2-3 ребро).

8. Сделал правильное заключение.

Определение границ абсолютной тупости сердца у ребенка старшего возраста.

1. Правильный подход к больному. Усадил (уложил) больного так чтобы больному было удобно.

2. Начал с определения правой границы относительной сердечной тупости (АСТ), расположив палец - плессиметр на правой границе относительной сердечной тупости параллельно грудине.

3. Затем перкутировал тихой перкуссией, перемещая палец-плессиметр кнутри-влево до проявления тупого звука.

4. Отметил границу по наружному краю пальца, обращенную к ясному звуку. (В норме она проходит по левому краю грудины).

5. При определении левой границы АСТ палец-плессиметр расположил несколько кнаружи от границы относительной сердечной тупости.

6. Перкутировал, перемещая палец-плессиметр кнутри до тупого звука.

В норме:

до 2-х лет ближе к сосковой линии,

2-7 лет посередине между сосковой и парастернальной линиями.

7-12 лет - ближе к парастернальной.

Старше 12 лет 1-2 см кнутри от границы относительной сердечной тупости.

7. Для определения верхней границ АСТ палец-плессиметр расположил на верхней границе относительной сердечной тупости.

8. Перкутировал, перемещая палец-плессиметр книзу то появления тупого звука.

В норме:

0-1 год- 3-е ребро.

2-6 лет -3-е межреберье.

7-12 лет -4-е ребро.

9. Указал на возможность в случае затруднения перкутировать от центра АСТ к ее границам-до первого присоединения к перкуторному звуку примеси легочного тона.

10. Сделал правильное заключение.

Аускультация сердца у детей

Условия проведения аускультации:

В помещении должно быть тихо и тепло.

При аускультации следует пользоваться вначале фонендоскопном затем стетоскопом. Выслушивание проводится специальными педиатрическими гибкими стетоскопами с небольшим диаметром раструба не более 20 мм. сердечный ребенок пульс артериальный

Основание ладони располагают на груди больного, образуя, таким образом, точку опоры, это поможет обеспечить несильное прижатые стетоскопа. При сильном нажатии стетоскопом кожа натягивается и низко тональные звуки, такие как III и IV тоны могут при этом исчезать, а высоко тональные, такие как систолический щелчок, тон изгнания и тон открытия, наоборот, усиливаются и становятся громче.

Выслушивание сердца проводится у максимально спокойного ребенка в различных положениях:

лежа на спине

лежа на левом боку

Обращают внимание на:

фазы сердечного цикла

тоны сердца

расщепление тонов

силу тонов

дополнительные тоны при систоле и при диастоле

шумы систолические, диастолические, постоянные

свойства сердечных шумов.

Правила проведения аускультации сердца

Порядок выслушивания сердца у детей может быть такой же, как и у взрослых. Существует определенная последовательность в аускультации сердца: клапаны следует выслушивать в порядке убывающей частоты их поражения. В первую очередь выслушивают митральный клапан у верхушки сердца, затем клапан аорты во втором межреберье слева от грудины, потом клапан легочного ствола во втором межреберье слева от грудины, трехстворчатый клапан- у основания мечевидного отростка грудины и, наконец, снова аортальной клапан в точке Боткина-Эрба-место прикрепления III-IV ребра к грудине или третье межреберье.

Характеристика нормальных тонов сердца. Первый тон возникает во время систолы после длинной паузы. Он лучше всего выслушивается на верхушке сердца, поскольку систолическое напряжение левого желудочка выражено больше, чем правого. По характеру первый тон более продолжительный и низкий, чем второй.

Второй тон образуется во время диастолы после короткой паузы. Он выслушивается лучше у основания сердца, так как возникает при захлопывании полулунных створок клапанов аорты и легочного ствола. В отличие от первого тона он менее продолжительный и более высокий.

Кроме первого и второго тонов сердца, иногда, особенно у детей и у худощавых людей, удается выслушать еще два тона-Третий и Четвертый. Они выслушиваются, но отчетливо выявляются на ФКГ.

Третий тон возникает через 0,15-0,12 секунд от начала второго тона. Он обусловлен колебаниями, появляющимися при быстром пассивном наполнении желудочков из предсердий во время общей диастолы сердца.

Четвертый тон появляется в конце диастолы желудочков и связан с их быстрым наполнением за счет сокращения предсердий.

У новорожденных, а также у детей грудного возраста сердечные тоны несколько глуховаты. В дальнейшем тоны сердца относительно громче, чем у взрослых. У детей первого года жизни первый тон у основания громче, чем второй, что объясняется низким кровяным давлением и относительно большим просветом сосудов. В норме ослабление обоих тонов сердца наблюдается у тучных детей, а усиление их может быть у астеников с тонкой грудной клеткой, при физическом напряжении и при психоэмоциональном возбуждении.

Аускультация сердца.

1. Общий подход к больному: усадил больного так, чтобы больному было удобно.

2. Осмотрел область сердца и определил локализацию сердца по верхушечному толчку.

3. Проводит аускультацию клапанов сердца в правильной последовательности: верхушка, II межреберье справа, у основания мечевидного отростка, и затем III-IV м/р слева (Т. Боткина).

4. Правильно описал звуковую картину при выслушивании клапана на верхушке.

5. Правильно описал звуковую картину при выслушивании клапана легочной аорты во 2 межреберье справа от грудины.

6. Правильно описал звуковую картину при выслушивании клапана легочной артерии во 2 межреберье слева от грудины.

7. Правильно описал звуковую картину при выслушивании трикуспидального клапана у основания мечевидного отростка.

8. Правильно описал звуковую картину в точке Боткина- Эрба.

9. Правильно сделал заключение на основании результатов аускультации.

Электрокардиография - метод регистрации электродвижущей силы сердца, возникающей в процессе деполяризации и деполяризации миокарда. Электрокардиограмма представляет собой кривую токов возбуждения сердечной мышцы. Электрокардиограмма позволяет судить о состоянии функции миокарда: автоматизма, возбудимости, проводимости. Для записи электрокардиограммы применяется специальные приборы - электрокардиографы, состоящие из 3 основных частей:

Входного устройства

Усилителя

Регистрирующего устройства.

Во время работы сердца вокруг него создается электрическое поле.

Для полного обследования достаточно снять электрокардиограмму в 12 отведения: 6 - от конечностей. 6 - грудных.

Чтобы снять ЭКГ необходимо наносить электроды на правую, левую руку и на леву ногу. Причем на правую руку всегда накладывается электрод с красным проводом, на левую руку с желтым, на левую ногу с зеленым. Путем перевода переключателя устанавливают контакт проведения. При регистрации грудных отведений активный электрод помешают попеременно на одну из точек на поверхности грудной клетки.

Наиболее часто в практической деятельности врачи пользуются тремя классическими или стандартными отведениями, тремя усиленными однополюсными, грудными однополюсными отведениями. Отведения ЭКГ образуются при определенном положении электродов. Также используются дополнительные отведения ЭКГ.

На верхних и нижних конечностях электроды располагаются на внутренней поверхности их, на границе нижней и средней третей предплечья и голени. Грудные электроды у детей располагаются следующим образом.

Общепринятые отведения ЭКГ.

Расположение электродов.

В 1 стандартном отведении участвуют электроды, наложенные на правую и левую руки,

во П - электроды правой руки и левой ноги,

в Ш отведении - электроды левой руки и левой ноги.

Усиленные отведения от конечностей: AVR (усиленное отведение от правой руки), AVL (усиленное отведение от левой руки), AVF (усиленное отведение от левой ноги).

Размещение электродов на передней грудной клетке

V1. У правого края грудины в четвертом межреберье

Вильсоновский объединенный (правое + левое предплечье + левая голень).

V2. У левого края грудины в четвертом межреберье

Вильсоновский объединенный (правое + левое предплечье + левая голень).

V3. Левая парастерналная линия на уровней пятого ребра

V4. Левая среднеключичная линия в пятом межреберье.

V5. Левая передняя подмышечная линия на уровне V4.

V6. Левая средняя подмышечная линия на уровне V4.

Вильсоновский объединенный (правое + левое предплечье левая голень)

Размещение электродов на передней стенки

грудной клетки до двух лет.

V1. Третье межреберное справа у края грудины.

V2. Третье межреберное слева у края грудины.

V3. Средняя точка между V2 и V4

V4. Четвертое межреберье по среднеключичной линии.

V5. По передней аксиллярной линии на уровне V4.

V6. По средней аксиллярной линии на уровне V4.

Анализ электрокардиограммы необходимо проводит после ознакомления с клиникой заболевания, анамнезом ребенка по определенной схеме:

1. Выясняют источник ритма из синусового узла (номотропный ритм) или из нижележащих очагов автоматизма (гетеротрофный ритм) и определяют его характер, правильный или неправильный.

2. Определение частоты сердечных сокращений.

3. Определяют электрическую позицию сердца.

4. Определенный длительность интервалом PQ, QS и QT.

5. Дают оценку отдельным зубцам и интервалом в различных отведениях: зубцу P (форма, продолжительность вольтаж), комплексу QRS (форма, продолжительность, вольтаж), зубцу T (форма, вольтаж).

Ширина (продолжительность) зубца P зависит от возраста дней и в норме не превышает 0,09-0,10 с.

Интервал P - Q соответствует времени прохождения импульса от предсердий к желудочкам и в норме не превышает 0.11 - 0.18 с. Интервал QPS отражает процесс распространения возбуждения по желудочкам и прекращение этого возбуждения в миокарде желудочков, в среднем он равен от 0.04 - 0. 06 с.

Длительность интервалов (в секундах) и соотношение зубцов в стандартных отведениях в зависимости от возраста ребенка

Показатель	новорожденные	грудные	дошкольники	школьники
Зубец Р	1/3 зубца R	ј зубца R	1/8 - 1/10 зубца R	1/8 -1/10 зубца R
Интервал Р - Q	0.06 -0.12	0.11 - 0.15	0.11 -0.16	0.12 --.17
Зубец Q	1/3 - Ѕ зубца R	1/3 - Ѕ зубца R	непостоянен	Не более ј
Комплекс QRS	0.04-0.05	0.04-0.06	0.05-0.06	0.06-0.08
Зубец Т	Менее ј зубца R	Менее ј зубца R	ј зубца R	ј-1/3 зубца R

Функциональные пробы сердечно- сосудистой системы у детей в норме.

Для оценки функционального состояния сердечно - сосудистой системы используются дозированные физические нагрузки, которые позволяют судить об адекватности реакции сердечно - сосудистой системы на каждую из них. Наряду с изменением самочувствия и клинических симптомов болезни проводится количественная оценка пробы по динамике частоты пульса, дыхания и артериального давления. Наибольшее применение в клинике нашли пробы Н.А. Шалкова, а также Штанге, Ортоклиностатическая проба (степ - тест и др.).

До проведения пробы по Н.А. Шалкову у ребенка определяют частоту пульса и артериальное давление (лежа в постели или стоя). Затем ребенок, выполняет нагрузки и вновь у него подсчитывают, пульс и определяют артериальное давление сразу, через 3, 5 и 10 мин. Обязательным условием удовлетворительной оценке являются возвращение показателей к норме через 3-5 мин. Реакция считается благоприятной, если учащение пульса после нагрузки не превышает 25% исходного, систолическое давление умеренно нарастает, а диастолическое снижается или остается на прежнем уровне, характеризуя увеличение пульсового давления. Неблагоприятная реакция проявляется ухудшением самочувствия после нагрузки, значительным учащением пульса, снижением систолического давления. При этом исследуемые показатели через 3-5 мин не возвращаются к исходным.

№	Характер нагрузки	Показание
1	Проведение утреннего туалета в постели или переход из горизонтального положения в положении сидя и обратно 3 раза	Для больных детей, находящихся на постельном режиме
2	Переход из горизонтального положения в положение сидя и обратно 5 раз
3	Переход из горизонтального положения в положение сидя и обратно 10 раз
4	Пять глубоких приседаний на полу в течение 10 с или подъем на 10 ступенек лестницы
5	Десять глубоких приседаний на полу в течение 20 с или подъем на 20 ступенек лестницы	Для больных, находящихся на общем клиническом режиме, и практически здоровых детей
6	Двадцать глубоких приседаний на полу в течение 30 с или подъем на 30 ступенек лестницы
7	Нагрузка тренировочного характера (бег, лыжи, плавание, гребля, велосипед и т.д.)	Для здоровых детей, занимающихся физкультурой и спортом
8	Нагрузка спортивного характера

Ортостатическая проба состоит в сопоставлении частоты пульса и артериального давления у ребенка в положении лежа и при вставании. Здоровые дети реагируют на перемену положения учащением пульса на 5 - 10 ударов при неизмененной или слегка повышенной (на 2- 5 мм рт. ст.) систолического артериального давления. При неадекватном ответе на нагрузку происходит более выраженное учащение пульса и снижение систолического артериального давления.

Степ - тест. Выполняется обычно с использованием ступеньки определенной высоты. Высота ступеньки рассчитывается, исходя из длины ноги ребенка, либо также распытывается для строго определенной величины выполняемой работы.

Результаты регистрируются по частоте пульса до нагрузки в разные сроки восстановления. Полученные характеристики пульса используют в формуле расчета индекса степ - теста либо в формулах расчета физической работоспособности. Для взрослых стандартизовано определение физической работоспособности при достижении пульса. 170 ударов в минуту, для детей младшего школьного и дошкольного возраста - при достижении пульса 170 или 150 ударов в минуту.

Велоэргометрия которая позволяет давать точную физическую нагрузку. Детям назначается нагрузка от 0,5 до 1,5 вт/кг массы, так как большую нагрузку они трудом переносят. При выполнении велоэргометрии определяют пульс, артериальное давление, а при необходимости делается запись ЭКГ до, во время и после велоэргометрии.

Синдром сердечной недостаточности

В основе возникновения синдрома сердечной недостаточности лежат самые разнообразные причины, проводящие к нарушению сократительной способности миокарда.

Различают: острую, хроническую сердечной

недостаточности Клиника: учащение дыхание (тахипное), одышка, отмечаться изменение окраски кожных покровов, они становится бледными с синющным оттенком и легкой мраморностью. Цианоз лучше выражен в дистальных отделах: на стопах, кончиках пальцев ,слизистой оболочке губ. Кожа холодная, покрыто липким холодным потом, цианоз усиливается при крике, тахикардия, кашель, мелькопузырчатые влажные хрипы. Нарастание застоя в большом круге кровообрашения проявляется возникновением гепатомогелии, спленомегалией, растройство стула, рвотой. По клиническим признакам различают несколько стадий недостаточности кровообращения.

1 стадия характеризуется появлением признаков недостаточности кровообращения после нагрузки, одышкой и тахикардией при беспокойстве, затруднением при сосании, раздражительностью нарушением сна.

II стадия, подстадия А. Проявляется в зависимости от того, в каком круге кровообращения возникли расстройства гемодинамики. При левожелудочковом типе возникает одышка (учащение дыхания на 30--50 % относительно возрастной нормы в состоянии покоя), учащение сердцебиений в покое на 15--30% от возрастной нормы. Правожелудочковьий тип недостаточности кровообращения протекает с вэдутием живота, умеренной гепатомегалией (до З см ниже края реберной дуги), лабильной весовой кривой, урежением мочеиспусканий.

II стадия, подстадия Б. При левожелудочковом типе характеризуется учащением ритма сердца на 30--50% и частоты дыхания на 50--70%, появлением акроцианоза, навязчивого кашля, непостоянных незвучных хрипов в легких. При правожелудочковом типе отмечается значительное увеличение печени (3--5 см), появление пастозности передней брюшной стенки, поясницы, лица, отек мошонки у мальчиков.

III стадия. При левожелудочковом типе отмечается клиника отека легкого или состояние предотека с выраженным удушьем, форсированным дыханием, жестким дыханием над всеми отделами легких, периодическим мучительным кашлем при правожелудочковом типе отмечаются выраженный отечный синдром, гепатоспленомегалия, олигурия, неустойчивый стул.

Размещено на Allbest.ru