Анатомо-физиологические особенности, методика исследования и семиотика поражения пищеварительной системы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Реферат

Анатомо-физиологические особенности, методика исследования и семиотика поражения пищеварительной системы

рот жевательный пищевод желудок

Полость рта. Ротовая полость ребенка очень мала. Она состоит из преддверия рта и собственной полости рта. До прорезывания зубов полость рта отделяется от преддверья рта десневыми валиками, являющимся уплотнением слизистой оболочки.

Все элементы жевательного аппарата новорожденного - хоботкообразные губы, десневые мембраны, выраженные небные поперечные складки и жировая подстилка щек - приспособлены для процесса сосания материнской груди. Сосательный центр находится в продолговатом мозгу. Сосательный акт состоит из 3 фаз: аспирации, сдавления соска и проглатывания аспирированного молока. В полости рта пища смешивается со слюной выделяемой околоушными, подчелюстными и подъязычными железами. Кроме того, в слизистой оболочке полости рта и языка имеются многочисленные мелкие железки. Они функционируют у детей с момента рождения, но в первое время секреция слюны незначительна. С 4-6 месяца слюноотделение у грудных детей значительно усиливается. Они не успевают своевременно проглатывать слюну и очень часто она непроизвольно вытекает изо рта (физиологическое слюнотечение).

Пищевод. К рождению пищевод в основном сформирован. Вход в пищевод у новорожденного расположен на уровне диска между 3-4 шейными позвонками и с возрастом постоянно снижается. К 2 годам он находится на уровне 4-5 позвонков, а в 12 лет на уровне 6-7 позвонка.

Длина пищевода с возрастом нарастает. У детей раннего возраста пищевод относительно короткий, что объясняется более интенсивным ростом в длину позвоночника, при меньшем темпе роста в длину пищевода. Анатомические сужения пищевода у новорожденных и у детей первого года жизни выражены относительно слабо. В дальнейшем они формируются. Обычно просвет пищевода в шейной и брюшной части закрыт, а в грудном отделе содержит небольшое количество воздуха.

У новорожденного диаметр растянутого воздухом пищевода составляет 5 мм, к 6 мес. Он увеличивается почти вдвое, к концу первого года в среднем равен 12 мм, к 3-6 годам 13-15 мм, а 15 годам 18-19 мм.

Переход пищевода в желудок во все периоды детства располагается на уровне 10-11 грудных позвонков.

У новорожденных стенки пищевода толще, чем у детей старшего возраста. Эпителий слизистой оболочки после рождения быстро утолщается, к сожалению, у детей не определено время обновления клеток слизистой оболочки пищевода.

Желудок. К концу первого года жизни масса желудка утраивается, к 3-5 годам увеличивается 6 раз, к 10 годам 10 раз, а к 20 годам в 24 раза. Время обновления клеток эпителия слизистой оболочки желудка составляет 12-24 ч.

Различают физиологическую и анатомическую вместимость желудка. Физиологическая вместимость после рождения - 7 мл. К 10 дням - 80 мл. В дальнейшем с каждым месяцам она продолжает увеличиваться на 25 мл. Для определения объема разового питания детей первого года жизни применяется следующая формула х = 30 мл + 30 мл х п.

К концу года - 250 мл. К трем годам 450 - 600 мл. К 10 - 12 годам - 1300-1500 мл.

У новорожденного отмечается слабое развития дна и кардиального отдела. Из-за относительно короткого пищевода, открывающегося нередко на верхушке желудочного мешка, входная часть располагается над диафрагмой и находится в грудной полости и сообщается через расширенное отверстие пищевода в диафрагме с частью желудка, находящегося в брюшной полости

Имеются и особенности развития кардиального центра, которое объясняют склонность детей первого года жизни к срыгиванию и рвоте. Формирование кардиального отдела желудка завершается к 8 годам. Пилорический отдел желудка функционально развит хорошо, что при относительно слабо развитой кардии позволяет сравнить желудок у ребенка первых месяцев жизни с «открытой бутылкой».

В движениях желудочной стенки различает: а/ перистальтику - ритмические волны сокращения, проходящие от входа в желудок до его привратника. Б/ перистола - сокращения желудка, возникающие при растягивающем действии пищи. В/ периодическое сокращение. Г) Рефлекторное открытие и замыкание привратника.

Состав желудочного сока. У новорожденного желудочный сок содержит все основные органические (ферменты, муцин, белок) и неорганические (НС1, поваренная соль). Из ферментов: пепсин, катепсин, химозин, липаза. До 3 мес., в основном, переваривание идет за счет молочной, а не соляной кислоты.

Кишечник. К рождению ребенка длина кишечника относительно больше по отношению к длине тела, чем у детей старшего возраста и взрослых. Соотношение между длиной кишечника и тела у новорожденного составляет 8,3:1, на первом году жизни 7,6:1. Длина тонкого кишечника 1,2 - 2,8 м. Тонкий кишечник делят на 3 части: 1. 12 перстная кишка 2. Тощая кишка 3. Подвздошная кишка.

Длина 12-перстной кишки у новорожденных 7,5 - 10 см. У взрослого 24 - 30 см. Сфинктерный аппарат: а/ бульбодуоденальный б/ медиодуоденальный в/ сфинктер Окснера.

Тощая и подвздошная кишка - между тощей и подвздошной кишкой нет четкой границы. Тощая кишка занимает 2/5 длины кишечника, а подвздошная - 3/5.

Слизистая оболочка тонкая, богата васкуляризирована и обладает большой проницаемостью, особенно у детей первого года жизни. Лимфоидная ткань разбросана по всему кишечнику. У новорожденных затем она группируется в основном в подвздошном кишке в виде групповых лимфатических фолликулов.

Тонкий кишечник богато васкуляризирован. Объем крови в мезентеральном ложе составляет 10-30% от всего объема крови.

Толстый кишечник - ленты у новорожденных едва заметны, а гаустры отсутствуют до 6 месяцев. У детей до 4 лет восходящая ободочная кишка по всей длине больше нисходящей. Только к 3 - 4 годам жизни строение толстого кишечника аналогично таковому у взрослых.

У новорожденных слепая кишка имеет коническую или воронкообразную форму и располагается высоко. Длина червеобразного отростка у новорожденного около 5 см. У детей в аппендиксе слабо развит мышечный слой.

Ободочная кишка в виде обода округлой петли тонкой кишки. Восходящая часть у новорожденного очень короткая и только поле того, как толстая кишка займет свое окончательное положение в брюшной полости, увеличивается, что обычно наблюдается у детей старше 1 года 23-28 см, а к 10 годам ее длина увеличивается до 35 см. Длина нисходящей части ободочной кишки в 5 лет равна 13 см, в 10 лет - 16 см.

Прямая кишка у детей первых месяцев длинная и занимает малый таз. Задние проходные столбы и синусы не сформированы, не развита жировая клетчатка, в связи, с чем она плохо фиксирована, поэтому у детей нередко возникает пролапс. Мышечный слой развит слабо.

Движение тонкого кишечника:

1/ Маятникообразное

2/ Колебания тонуса кишечной стенки

3/ перистальтическое

Движение толстой кишки:

1/ маятникообразное

2/ перистальтическое

3/ антиперистальтическое

Печень - в грудном возрасте очень велика, у новорожденных она составляет 4,38% массы тела, у взрослого - 2%. Вес печени удваивается к 10 месяцам, утраивается к 3 годам, к 7-8 годам увеличивается в 5 раз. Печень ребенка очень полнокровна. До 6-8 лет развитие печеночных клеток еще не закончено.

В первые 1-2 дня жизни у новорожденных выделяется меконий, который подставляет собой густую вязкую массу темно - оливкового цвета без запаха.

Термином «меконий» обозначают все содержимое кишечника ребенка накопившегося перед родами и до первого прикладывания ребенка к груди. Состав мекония представлен клетками кишечного эпителия, остатками проглоченных околоплодных вод со сгущенными клетками кожи и лануго, желчью, секретом кишечника и поджелудочной железы. Объем мекония составляет 60-200 гр., и чаще всего он отходит в первые 12 ч.

Вид испражнений детей первого года жизни зависит от характера вскармливания. При естественном (грудном) вскармливании кал золотисто - желтого цвета с кисловатым запахом в виде жидкой сметаны. Число испражнений в течение первого полугодия жизни может достигать 5 раз в день, после 6 мес. - обычно 2-3 раза в день.

При искусственном вскармливании каловые массы обычно более густые (замазкообразной консистенции), светло - желтого цвета, часто неприятного гнилостного запаха. Число испражнений в течение первого полугодия обычно 3 - 4 раза в день, а во втором полугодии 1- 2 раза в день.

Стул детей более старшего возраста всегда оформленный (в виде колбаски) темно - коричневой окраски и не содержит патологических примесей (слизь, кровь), стул бывает 1 -2 раза в день.

При заболеваниях органов пищеварения больные жалуются: на боли в животе, изжогу, рвоту, нарушения аппетита, запор, понос, расстройства глотания.

Боли в животе могут быть связаны с приемом пищи или возникать независимо от еды. В зависимости от срока возникновения болей в животе после приема пищи следует различать ранние и поздние боли. Ранние боли появляются во время еды или в течение и ближайшего получаса. У детей эквивалентом ранних болей является чувство быстрого насыщения во время еды. Ранние боли наблюдаются при эзофагитах, гастритах. Поздние боли свойственны гастриту, дуодениту, гастродуодениту и язвенной болезни 12 перстной кишки (язвенная болезнь желудка в детском возрасте встречается значительно реже).

Важно уточнить влияние приема пищи на интенсивность болевого синдрома. При антральном гастрите, гастродуодените и язвенной болезни 12 перстной кишки после приема еды уменьшается интенсивность болей. Однако спустя некоторое время боли вновь усиливаются, это так называемый молниеносный ритм болей. Имеет значение и локализация болей. Боли в подложечной области более свойственны эзофагиту и гастриту. В пилородуоденальной зоне - антральному гастриту, гастродуодениту и язвенной болезни 12 перстной кишки. Боли в правом подреберье характерны для заболевания желчевыводящих путей. Опоясывающие боли с преимущественной локализацией слева и выше пупка отмечаются при панкреатите.

Боли по всему животу обычно наблюдаются при энтероколитах. Боли в правой подвздошной области характерны для аппендицита, проксимального колита и илеита. Важно уточнить характер болевого синдрома. Боли могут возникать приступообразно и носить колющий характер или, наоборот, могут беспокоить больного постоянно, тогда они бывают тупыми, ноющими. Боли возникающие ночью, характерны для язвенной болезни. Они более интенсивны чем, например при гастродуодените.

Среди диспепсических расстройств выделяются желудочная и кишечные формы, наиболее часто при желудочной диспепсии у детей наблюдается отрыжка, тошнота, реже изжога и рвота, как правила, они отражают нарушение моторчики ЖКТ, и поэтому их появление не являются строго специфическим симптомом какого либо заболевания.

Поперхивание наблюдается при дифтерии зева вследствие паралича небной занавески.

Отрыжка возникает вследствие возрастания интрагастрального давления на фоне недостаточности кардиального сфинктера. Она наблюдается при эзофагите и гастродуоденальной патологии (эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточность кардии, хронический гастрит, гастродуоденит).

Тошнота возникает при повышении интрадуоденального давления. Она часто свойственна заболеваниям 12 перстной кишки.

Изжога наблюдается при гастроэзофагеальном рефлюксе, эзофагите и обусловлено забросом в пищевод кислого содержимого желудка. Усиление изжоги при надавливании на эпигастральную область свойственного эзофагиту на фоне недостаточности кардии и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Рвота у детей старше трех лет наблюдается реже, чем другие симптомы желудочной диспепсии.

Рвота может быть обусловлена как центральными механизмами, так и местным поражением гастродуоденальной зоны. Рвота возникает при раздражении рвотного центра при различных инфекциях, интоксикация, менингитах, травматическом повреждении черепа. Ее особенностью является внезапность появления. Рвота при острых и хронических гастритах, гастродуоденитах, язвенной болезни, кишечных инфекциях и пищевых токсикоинфекциях обычно предшествует тошнота, что ее отличает от рвоты, обусловленной непосредственным раздражением рвотного центра.

У детей при неправильном воспитании и техники кормления (насильственное кормление) может сформироваться привычная рвота, возникающая почти при каждом кормлении ребенка. В частности, у детей с нарушением интеллекта возникает руминация - жвачка, которое характеризуется тем, что при ней срыгиваемое в полости рта, рвотные массы вновь заглатываются ребенком.

От истинной рвоты и срыгивания следует отличать выброс пищи и жидкости, недошедших до желудка, что наблюдается при приобретенном (чаще после ожогов кислотами и щелочами, опухолях) стенозах пищевода.

Стул детей более старшего возраста всегда оформленный в виде колбаски темно коричневой окраски и не содержит патологических примесей (слизи и крови). Стул у здоровых детей бывает 1-2 раза в день.

Полифекалия и расстройство стула при хронических панкреатитах обусловлены нарушением топографии полостного и мембранного пищеварение вследствие ферментативной недостаточности.

Простой диспепсии свойствен так называемый диспепсический стул, который бывает жидким, содержит примесь комочков (большое количество кольцевых мыл) кисловатого запаха, часто пенистый (бродильная диспепсия).

При сальмонеллезе стул жидкий, зеленоватого цвета типа болотной зелени. Слизи небольшого количества, а крови не бывает.

При дизентерии стул учащен до 15 раз, содержит большое количество слизи, крови, гноя, каловых масс иногда вообще не бывает. Дефекация сопровождается тенезмами.

При брюшном тифе стул может быть учащенным до10 раз, жидким, зловонного запаха, в виде горохового пюре, редко содержит примесь слизи.

При холере стул учащен до100 раза в день в виде рисового отвара, не содержит крови.

При пищевых токсикоинфекциях стул жидкий, частый, обильный, зеленовато - желтого цвета с примесью слизи (редко с кровянистыми прожилками).

Понос нередко наблюдается и при вирусных инфекциях, особенно рото и энтеровирусных. Обычно стул жидкий, частый, без патологических примесей.

Среди заболеваний вызываемых простейшими у детей чаще отмечается лямблиоз и амебиаз.

При амебиазе стул учащен в виде малинового желе.

При лямблиозе испражнение 3-4 раза в день, желто - зеленой окраски, мягкой консистенции. При массивной инвазии стул учащается до 20 раз в день, становится слизисто-кровянистым.

Понос при глистной инвазии аскаридами содержит не переваренные мышечные волокна, жир.

Стул изменяется при микотических энтероколитах - кандидамикозы кишечника, при которых отмечается учащение дефекации, стул обильный, жидкий без слизи и крови.

При вирусном гепатите стул аналогичный серо - глинистого цвета, без патологических примесей.

Особенно важно суточное количество фекалий. Для синдромов мальабсорбции характерно полифекалия.

Для целиакии свойственно полифекалия без патологических примесей светло-желтого цвета, как опара.

Полифекалия и расстройство стула при хронических панкреатитах обусловлены нарушением топографии полостного и мембранного пищеварение вследствие ферментативной недостаточности.

По характеру стула можно предполагать и источник желудочно-кишечных кровотечений. Если источник кровотечения находится в верхних отделах ЖКТ у больного возникает мелена. Наиболее часто кровотечение из верхних отделов ЖКТ наблюдается при варикозном расширение вен пищевода, при портальной гипертензии, язвенной болезни, геморрагическом гастрите, дивертикуле подвздошной кишки. Если источник кровотечения находится в терминальных отделах подвздошной кишки и толстом кишечнике, в фекалиях цвет крови будет алой (полипоз кишечника, инвагинации и болезни Крона, на 2-3 недели брюшного тифа). При трещинах заднего прохода кровь алого цвета, находится отдельно от каловых масс.

Запор может быть органического и функционального происхождения. У детей старшего возраста запор нередко отмечается при гипотиреозе, колитах. Запоры возникают обычно у больных с усиленной двигательной активностью кишечника, что способствует более тесному соприкосновению пищевого химуса со слизистой оболочкой. Поэтому происходит наиболее полная абсорбция химуса и жидкости. Наряду с этим запоры могут быть обусловлены и спастическим состоянием.

Метеоризм, как и урчание, возникает вследствие нарушения всасывания газов и жидкого содержимого преимущественно в терминальных отделах подвздошной кишки и проксимальных отделах толстой кишки. Поэтому они наблюдаются при энтероколитах, кишечном дисбактериозе.

У детей дошкольного возраста снижение аппетита развивается при однообразном питании и недостаточном содержании витаминов группы В и С, при избыточном питании и недостаточном содержании отдельных пищевых ингредиентов (белков, жиров, реже углеводов) после приема лекарственных препаратов, особенно горьких и имеющих неприятный вкус. Среди других причин анорексии видное место занимают невротические формы, которые легко формируются при насильственном кормлении. Попытка насильно накормить ребенка, чтобы восстановить его массу тела после перенесенного заболевания закрепляет отрицательный условный рефлекс. Отвлечение от еды или угрозы усиливают анорексию. Аппетит снижается у детей, когда они перед едой получают сладости или чрезмерное количество молока как питье. Снижают аппетит волнения ребенка, а также кормления ребенка увлеченного игрой. Аппетит нередко уменьшается при глистных инвазиях, кишечных инфекциях особенно при вирусном гепатите.

Отказ от еды у детей дошкольного и школьного возрастов отмечается из - за боязни появления болей, усиливающейся после приема пищи при язвенной болезни, гастродуодените. Изменение аппетита может быть избирательным, например: при непереносимости фруктозы, дети отказываются от сладостей, фруктов, содержащих большое количество фруктозы.

При некоторых заболеваниях аппетит может изменяться или даже быть повышенным (целиакия, синдром короткой кишки, хронический панкреатит и др.).

Диагностическое значение имеют болевые точки, и зоны на передней брюшной стенки при надавливании на которые возникает боль.

Зона Шоффара - верхний правый угол, образованный двумя взаимно перпендикулярными линиями, проведенными через пупок, делится биссектрисой пополам. Здесь располагается головка поджелудочной железы.

Точка Дежардена - находится на биссектрисе правого верхнего квадранта - болевая точка головки поджелудочной железы.

Точка Мейо - Робсона находится на биссектрисе левого верхнего квадранта, не доходя на одну треть до края реберной дуги - болевая точка хвоста поджелудочной железы.

При различный заболеваниях, как правило, увеличивается плотность нижнего края печени, появляется его болезненность.

Увеличение печени у детей наблюдается при гепатитах различной этиологии, при циррозах печени, паразитарных заболеваниях, амилоидозе, гепатозе. Увеличение печени отмечается при застое в ней крови, в результате нарушенного кровообращения, а также при многих детских инфекционных заболеваниях.

Уменьшение печени, в особенности острое, характерно для острой дистрофии печени, прежде всего при вирусном гепатите В. В этих случаях в начале уплощается верхний купол печени, а затем и нижний его край. При преобладании дистрофических процессов в цирротической печени последняя также может быть уменьшена в размерах и не пальпироваться. Исчезновение печеночной тупости возможно при прободении язвы 12 кишки и желудка. Плотный твердый край печени вплоть до каменности наблюдается при циррозе. Поверхность печени неровная. Плотная печень встречается при врожденном фиброхолангиокистозе и неопластических процессах с поражением печени. Гладкая, ровная, мягковатая поверхность печени с закругленным краем, резко болезненная. При остром застое крови (С-С-С недостаточность) при вовлечение воспалительный процесс паренхимы и внутрипеченочных желчных путей. Резко возникшая болезненность печени характерна для перигепатита, когда воспалительный процесс переходит на капсулу, а также для быстро возникшего растяжения капсулы.

Смещение печени.

При правостороннем экссудативном плеврите нижний край печени будет смещаться вниз, а при метеоризме, асците вверх. Однако размеры печени будут оставаться неизмененными.

Желчный пузырь у детей не поддается прощупыванию. Однако при заболеваниях желчного пузыря пальпацией его области обнаруживается значительное болезненность.

Точка Кера - место пересечения правой реберной дуги с наружным краем прямой мышцы живота.

Симптом Мерфи - исследующий погружает пальцы рук ниже края реберной дуги в области проекции желчного пузыря. В момент вдоха больной испытывает сильную и резкую боль.

Симптом Ортнера. Появление боли на вдохе при поколачивании ребром правой кисти по правому подреберью.

Френикус-симптом. Болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

У детей первого года жизни вследствие недостаточного развития кардиального сфинктера часто наблюдается отрыжка воздухом (аэрофагия), что обусловлено нарушением техники кормления. Дети раннего возраста склонны к рвоте.

Рвота может быть обусловлена как центральными механизмами, так и местным поражением гастродуоденальной зоны. Рвота возникает при раздражении рвотного центра при различных инфекциях, интоксикациях, менингитах, травматическом повреждении черепа. Ее особенностью является внезапность появления.

Разновидностью рвоты у детей первого года жизни является срыгивание, которые возникают без усилия, т.е. без напряжения брюшного пресса. Срыгивание могут быть признаками начала кишечной инфекции. Однако часто срыгивание наблюдается у практически здоровых детей. Более детальное исследование позволяет исключить «короткий «пищевод ахалазию кардии.

У детей первых месяцев жизни может наблюдаться рвота фонтаном, это типичный признак пилоростеноза, всегда являющийся показанием для более детального исследования. При стенозе привратника в рвотных массах примесь желчи не бывает, наоборот, при мегадуодениуме в рвотных массах содержится примесь желчи.

От истинной рвоты и срыгивания следует отличать выброс пищи и жидкости, недошедших до желудка, что наблюдается при врожденном стенозах пищевода.

Запор может быть органического и функционального происхождения. У детей раннего возраста запор нередко отмечается при гипотиреозе, колитах. Запоры возникают обычно у больных с однообразным питанием, что способствует более тесному соприкосновению пищевого химуса со слизистой оболочкой. Наряду с этим запоры могут быть обусловлены и спастическим состоянием, либо употреблением пищи, содержащей большое количество животных белков или жиров. У детей первых 2-3 месяца иногда наблюдается запоры функционального характера. Если же стул не бывает несколько дней у детей с рождения, то следует думать о врожденных аномалиях развития кишечника.

Метеоризм, как и урчание, возникает вследствие нарушения всасывания газов и жидкого содержимого преимущественно в терминальных отделах подвздошной кишки и проксимальных отделах толстой кишки. Поэтому они наблюдаются при энтероколитах, кишечном дисбактериозе.

У детей раннего возраста снижение аппетита развивается при однообразном питании, после приема лекарственных препаратов, особенно горьких и имеющих неприятный вкус. Среди других причин анорексии видное место занимают невротические формы, которые легко формируются при насильственном кормлении. Попытка насильно накормить ребенка, чтобы восстановить его массу тела после перенесенного заболевания закрепляет отрицательный условный рефлекс. Отвлечение от еды или угрозы усиливают анорексию. Аппетит снижается у детей, когда они перед едой получают сладости или чрезмерное количество молока как питье. Снижают аппетит волнения ребенка, а также кормления ребенка увлеченного игрой.

Изменение аппетита может быть избирательным, например: при непереносимости фруктозы, дети отказываются от сладостей, фруктов, содержащих большое количество фруктозы

Кишечная диспепсия проявляется поносами и реже наоборот, запорами, метеоризмом, урчанием. Отсутствие эпителиальных клеток в составе мекония может быть признаком кишечной непроходимости у новорожденных.

Голодный стул - напоминает диспепсический, но обычно гуще и темнее, может содержать примесь слизи.

При токсической диспепсии стул водянистый, светло желтого цвета со слизью.

При колиэнтерите стул жидкий, желтого цвета (реже зеленоватый) со слизью и белыми комочками.

При сальмонеллезе стул жидкий, зеленоватого цвета типа болотной зелени. Слизи небольшого количества, а крови не бывает. При дизентерии стул учащен до 15 раз, содержит большое количество слизи, крови, гноя, каловых масс иногда вообще не бывает. Дефекация сопровождается тенезмами.

При пищевых токсикоинфекциях стул жидкий, частый, обильный, зеленовато - желтого цвета с примесью слизи (редко с кровянистыми прожилками).

Понос нередко наблюдается и при вирусных инфекциях, особенно рото и энтеровирусных. Обычно стул жидкий, частый, без патологических примесей, переваренные мышечные волокна, жир.

Стул изменяется при микотических энтероколитах - кандидамикозы кишечника, при которых отмечается учащение дефекации, стул обильный, жидкий без слизи и крови.

При вирусном гепатите стул аналогичный серо - глинистого цвета, без патологических примесей.

Особенно важно суточное количество фекалий. Для синдромов мальабсорбции характерна полифекалия. Среди синдромов наиболее часто наблюдается дисахаридазная недостаточность (лактазная и сахаразная) целиакия непереносимость белков коровьего молока.

Особенно важно суточное количество фекалий. Для синдромов мальабсорбции характерно полифекалия. Среди синдромов наиболее часто наблюдается дисахаридазная недостаточность (лактазная и сахарозная) целиакия непереносимость белков коровьего молока.

Для дисахаридазной недостаточности характерен жидкий пенистый кал без патологических примесей резко кислой реакции.

Для целиакии свойственно полифекалия без патологических примесей светло-желтого цвета, как опара. Непереносимость белков коровьего молока обычно наблюдается у детей первого года жизни и клинически проявляется целиакиподобным синдромом.

Методика исследования желудочно-кишечного тракта

Осмотр. Осмотр начинается с живота и оканчивается осмотром полости рта.

Осмотр живота проводится в горизонтальном и вертикальном положениях. Обращают внимание на форму живота, его размеры, симметричность, наличие видимой на глаз перистальтики желудка и кишечника, участие в дыхании. Имеет значение и вид кожи живота, ее напряжение, блеск, сосудистая сеть, состояние пупка (втянут, сглажен, выпячен).

Обязателен осмотр ануса на наличие трещин слизистой, выпадения кишки, зияния.

При осмотре полости рта следует обратить внимание на состояние слизистой полости рта, десен, неба, языка, состояние зубов и миндалин. Обязательным условием осмотра является хорошее освещение полости рта. Для тщательного осмотра полости рта ребенка младшего возраста иногда необходимо фиксировать. Для этого помощник или мать берет ребенка на колени, сажает спиной к себе, а ноги ребенка зажимает между своими ногами; правой рукой фиксирует руки и туловище ребенка, а левой - его голову. Врач должен находится справа о ребенка и головой не закрывать свет, падающий в полость рта.

Осматривать полость рта необходимо с помощью шпателя или ложи; никогда не следует поддаваться просьбе ребенка осмотреть полость рта без шпателя.

Прежде всего, необходимо осмотреть слизистую оболочку полости рта, начиная со слизистой губ, щек, десен, затем мягкого и твердого неба, языка и зева. Обратить внимание на окраску слизистой, ее влажность, наличие гиперемии, изъязвлений, афт, молочницы, пятен Филатова-Коплика, разрыхления и кровоточивости десен. Обратить внимание на состояние языка (глоссит, макроглоссия, язвы, налеты, сосочки, географический язык и т.д.) и зубов (количество, постоянные или молочные, наличие кариеса, налета на зубах).

Заканчивают обследование полости рта осмотром зева. Для этого необходимо ввести шпатель до корня языка и умеренным надавливанием книзу заставить ребенка широко открыть рот. Язык при этом должен находится в полости рта. В случае зажатия ребенком зубов необходимо провести шпатель между щекой и деснами и через щель позади коренных зубов надавить на корень языка, ребенок откроет рот и при этом хорошо виден зев и даже надгортанник.

Необходимо обратить внимание на миндалины - увеличены ли они (в норме они не выходят за небные дужки), имеется ли на их поверхности разрыхленность, налет, есть ли гнойные пробки, изменена ли под миндалинами слизистая оболочка.

Пальпация. Для правильного проведения пальпация врач садится справа от больного, лицом к нему. Ребенок должен лежать на спине со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Руки должны быть вытянуты вдоль туловища, голова на одном уровне с туловищем, желательно отвлечь ребенка.

Поверхностная или ориентировочная пальпация осуществляется путем легкого надавливания передней брюшной стенки, последовательно обследуя все отделы живота, идя по часовой стрелке или против нее в зависимости от наличия и локализации болей в животе. Начинать пальпацию следует с области, которая не болит. Обе или одна рука кладется ладонной поверхностью на брюшную стенку, надавливание осуществляется 2-3-4-5 пальцами пальпирующей руки. Этот метод выявляет напряжение брюшной стенки, опухолевые образования, болезненность.

Напряжение передней брюшной стенки может быть активным и пассивным. Для исключения активного напряжения необходимо отвлечь внимание ребенка. Можно использовать как прием отвлечения изменение позы, перевод ребенка с положения сидя. Активное напряжение при этом при пальпации в области напряжения исчезает, пассивное - сохраняется.

У детей в период новорожденности следует пальпировать пупочное кольцо и околопупочные сосуды.

Большое значение при обследовании болевых зон имеют зоны кожной чувствительности-зоны Захарьина-Геда. При обследовании зон гиперестезии у детей старшего возраста следует скользить по коже, слегка поглаживая кожу двумя руками в симметрично расположенных зонах справа и слева от белой линии живота.

Различают следующие зоны гиперестезии:

холедоходуоденальная - правый верхний квадрант (область, ограниченная правой реберной дугой, белой линией живота и линией, проходящей через пупок перпендикулярно белой линии живота);

эпигастральная зона - занимает эпигастриум (область живота выше линии, соединяющей правую и левую реберные дуги);

зона Шоффара, которая расположена между белой линией живота и биссектрисой правого верхнего квадранта;

панкреатическая зона - зона в виде полосы, занимающей мезогастриум от пупка до позвоночника;

болевая зона тела и хвоста поджелудочной железы занимает весь левый верхний квадрант;

аппендикулярная зона - правый нижний квадрант;

сигмальная зона - левый нижний квадрант.

При помощи поверхностной пальпации определяют также асимметрии толщины подкожной клетчатки, для чего на уровне пупка симметрично кожа и подкожная клетчатка первым и вторым пальцами собираются в складки.

После поверхностной ориентировочной пальпации переходят к глубокой скользящей, топографической методической пальпации по Образцову и Стражеско. Обычно начинают с пальпации толстого кишечника: сигмовидной кишки, слепой кишки и поперечно-ободочной. Затем следует пальпация печени, селезенки. В конце проводится аускультация по показаниям.

Пальпация толстого кишечника.

Пальпация сигмовидной кишки - правая рука исследующего кладется плашмя с несколько согнутыми пальцами на левую подвздошную область так, чтобы линия концевых фаланг пальцев была расположена параллельно длиннику сигмовидной кишки. Поверхностным движением пальцев кожа сдвигается медленно, постепенно на выходе проникают вглубь живота до его задней стенки. Затем производится скользящее движение руки в направлении, перпендикулярном к продольной оси кишки. Ладонная поверхность может быть обращена к центру либо к гребешку подвздошной кости. Обычно сигма располагается по биссектрисе левого нижнего квадранта.

Пальпация слепой кишки - техника пальпации та же, что и при пальпации сигмовидной кишки, но производится в правой подвздошной области. Направление слепой кишки справа сверху вниз налево. Одновременно со слепой кишкой пальпируется и восходящая кишка.

Пальпация поперечно-ободочной кишки производится двумя руками. Пальцы устанавливаются параллельно ходу кишки на 2-3 см выше пупка с двух сторон в области наружного края прямых мышц, несколько сдвигая их к центру и погружая пальцы вглубь брюшной полости на выдохе. Затем производится скользящее движение рук сверху вниз.

При пальпации любого из отделов толстого кишечника необходимо отмечать следующие свойства пальпируемого отдела: локализация, форма, консистенция, размер, состояние поверхности, подвижность, наличие урчания и болезненности.

Пальпация печени.

Различают два основных вида пальпации печени: скользящая (соскальзывающая) пальпация печени по Стражеско - положение больного лежа на спине со слегка согнутыми ногами, подушку убирают. Руки или вытянуты вдоль туловища, или лежат на грудной клетке. Пальцы пальпирующей руки образуют одну линию - параллельную нижней границе печени и производят легкое скользящее движение сверху вниз. Скользящими движениями следует ощупать всю доступную пальпации поверхность печени. Особенно часто скользящую методику пальпации печени используют у детей грудного и младшего возраста.

После этого переходят к пальпации печени по методу В.П. Образцова-Стражеско. Правую (пальпирующую) руку кладут плашмя на область правой половины брюшной стенки на уровне пупка или ниже. Левой рукой охватывают правую половину грудной клетки в нижнем отделе. Оставляя правую руку, глубоко вдохнуть. При вдохе пальпирующая рука выводится из брюшной полости в направлении вперед и вверх. При этом нижний край печени, скользя вниз, стремится обойти пальпирующие пальцы. В этот момент определяют форму и очертания края печени, ее консистенцию и болезненность.

Пальпация селезенки при ее увеличении не представляет трудностей и провидится методом скользящей пальпации по Н.Д. Стражеско в положении больного лежа на спине со слегка согнутыми ногами. Соскальзывание ведется в левое подреберье. Начинают о левого подреберья и, спускаясь вниз, постепенно ощупывают нижние границы селезенки, ее передний край и нижний полюс, которые можно пальпировать, одновременно касаясь указательным пальцем переднего края селезенки и средним пальцем достигая нижнего полюса.

На вдохе селезенка опускается и ощущения могут быть более отчетливые. В случае если селезенка отчетливо не пальпируется можно повернуть больного на правый бок и пальпировать с помощью двух рук. Врач кладет плашмя левую руку на левую реберную дугу для ограничения подвижности диафрагмы. Правая рука со слегка согнутыми пальцами располагается в области левого подреберья. Затем, сместив кожную складку несколько книзу, погружают пальцы внутрь брюшной полости во время выдоха больного. После этого просят больного глубоко вдохнуть и селезенка под давлением диафрагмы спускается вниз навстречу пальцам и, если она увеличена, то удается пропальпировать ее край. При прощупывании увеличенной селезенки необходимо определить консистенцию, болезненность и ее поверхность.

Перкуссия границ печени ведется по трем линиям (среднеподмышечной, среднеключичной и срединной). Верхнюю границу печени по срединной линии определяют ориентировочно, на уровне продолжения по соответствующему межреберью верхней границы печени по среднеключичной линии. Снизу перкуссия границ печени проводится по двум линиям (среднеключичной и срединной). Палец-плессиметр расположен параллельно границам печени в направлении от ясного звука к тупому.

Перкуссия границ печени и измерение печени по Курлову ведется по трем линиям: по среднеключичной сверху до верхней границы печени, которая у детей находится на 5 ребре: снизу от уровня пупка по направлению к реберной дуге; по срединной линии (линии, проходящей через середину грудины) - сверху до верхней границы печени, которая находится у начала мечевидного отростка и снизу от пупка вверх трети расстояния от конца мечевидного отростка до пупка, где в норме проходит нижняя граница печени; по косой линии - расстояние от начала мечевидного отростка до боковой границы печени, заходящей в левое подреберье.

Боковую границу печени определяют, перкутируя по реберной дуге от левой среднеключичной линии по направлению к грудине. Запись результатов измерения печени выглядит так: 11х9х7 см.

В зависимости от возраста ребенка размеры печени могут быть меньше и главными ориентирами должны быть: верхняя граница-5 ребро и нижняя граница - реберная дуга.

Перкуссия границ селезенки ведется по двум линиям: по среднеаксилярной (определяют верхнюю и нижнюю границы) и по 10 ребру сзади (передняя и задняя граница). У здорового ребенка передняя граница селезенки не выходит за переднюю подмышечную линию. Сантиметровой лентой измеряют продольный и поперечный размеры селезенки. В норме для детей 1 года оба размера равны 4х4 см, у детей 2-3 лет 5х5 см, 6-7 лет 6х6 см и позднее начинает преобладать продольный размер 6х8 как у взрослого.

Перкутировать границы печени и селезенки можно как опосредованной, так и непосредственной осязательной перкуссией.

При аускультации живота у здорового ребенка можно услышать перистальтику кишечника, интенсивность этих звуковых явлений невелика. При патологии звуковые явления могут усиливаться или ослабляться и исчезать.

При помощи смешанного исследования-аускультации и перкуссии (аускультофрикция) можно определить границы желудка. Стетоскоп ставится заведомо на область желудка и проводится перкуссия одним пальцем сверху вниз по белой линии живота от мечевидного отростка до пупка. В области желудка слышимость перкуторного звука в стетоскопе резко усиливается.

Размещено на Allbest.ru