Острый обструктивный бронхит

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни № 1594

ФИО:

Дата поступления: 18.05.2015

Дата рождения 22.11.2013 г

Адрес: с. Мерке

Диагноз при поступлении

острый обструктивный бронхит



Анамнез

Жалобы при поступлении

на сухой малопродуктивный кашель, недомогание, снижение аппетита, слабость, высокая температура до 38.

Анамнез заболевания

со слов матери, ребенок заболел три дня назад (15.05). Начало заболевания связывает с предшествующим вечерним купанием и сквозняками в квартире. Лечились амбулаторно (бензилпенициллин 450 000 ЕД - 4 р/сут в/м), состояние ухудшилось. Ночью, 18.10, вызвали СМП. Был госпитализирован в детское отделение больницы.

Анамнез жизни

ребенок от 1 беременности, 1 родов. Беременность протекала без патологий, роды в срок. Вес при рождении 3900 г, рост 53 см. Период новорожденности протекал без особенностей. С рождения находится на грудном вскармливании. Профилактические прививки получал по календарю. Физическое развитие не отстает. Наследственность не отягощена.

Перенесенные заболевания

1мес - ОРЗ

1,5 мес - острый бронхиолит;

Мать: , 35 л. - здорова.

Отец: , 43г. - в момент начала заболевания болел ОРЗ, при этом контактировал с ребенком.

Материально-бытовые условия семьи удовлетворительные.

Наследственность не отягощена.

Объективный осмотр

Физическое развитие:

Вес: 12200 г

Рост: 79 см

Окружность головы: 45

Окружность груди: 44

Общее состояние ребенка среднетяжёлое. Тяжесть состояния обусловлена обструктивным синдромом. Самочувствие страдает. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски, чистые, высыпаний нет, умеренной влажности. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно распределена, тургор сохранен.

Менингиальные симптомы Брудзинского и Кернига отрицательные.

Периферические лимфоузлы

Затылочные, заушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные - не пальпируются.

Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц в норме. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей - нормальная.

Органы дыхания

Дыхание жесткое, носовое дыхание затруднено, из полости носа - слизистое отделяемое. Тип дыхания смешанный. ЧДД составляет 40 в 1 минуту, дыхание ритмичное, глубокое, сопровождается свистом, выдох удлинен. Хрипы сухие, свистящие по всем полям. Обе половины грудной клетки принимают участие в акте дыхания, межреберные промежутки несколько расширены, отмечается напряжение зубчатых мышц равномерно с обеих сторон. Одышка смешанная. Кашель влажный, малопродуктивный. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание симметричное, слегка ослаблено. Перкуторный звук над легкими коробочный. При топографической перкуссии нижняя граница правого легкого определяется по срединно-ключичной линии - верхний край 5 ребра, по средней подмышечной линии - 7 ребро, по лопаточной линии - верхний край 9 ребра. Подвижность легочного края - 3 см. Симптом Кораньи - отрицательный.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек
Спереди	3 см над ключицей
Сзади	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Нижние границы легких:	Справа	Слева
Linea medioclavicularis	6 ребро	-
Linea axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
Linea axillaris mediana	8 ребро	9 ребро
Linea axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
Linea scapularis	10 ребро	10 ребро
Linea paravertebralis	На уровне остистого отростка 12 грудного позвонка

Аускультация легких

Над всей поверхностью легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие свистящие хрипы. В подлопаточных областях выслушиваются влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы.



Органы кровообращения

При осмотре области сердца видимой пульсации не обнаружено. `Кошачье мурлыканье' не отмечается. В области верхушки сердца

(4-е м/р на 2см кнаружи от linea medioclavicularis sinistra) пальпаторно определяется верхушечный толчок, локализованный, высокий, умеренной силы.

Границы относительной сердечной тупости

правая - 4-е м/р linea parasternalis dextra

верхняя - 2-е м/р linea parasternalis sinistra

левая - 4-е м/р на 2см кнаружи от linea medioclavicularis sinistra.

Аускультация сердца:

Деятельность сердца ритмична, тоны громкие. Расщепления тонов, шумов не отмечаются.

Пульс симметричен на обеих лучевых артериях; ритм правильный, равномерный; частота пульса - 127уд/мин; пульс достаточного наполнения и умеренного напряжения.

Артериальное давление: 70/45

Органы пищеварения

слизистая полости рта влажная, без налета, язык чистый, влажный. Зев гиперемирован. Живот округлой формы, не увеличен, симметричен, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмбера) отрицательный. При глубокой пальпации живота по Образцову-Стражеско сигмовидная, слепая, восходящая, нисходящая, поперечно- ободочная кишка мягкой консистенции, подвижная, безболезненная, нормальных размеров, гладкая поверхность. При пальпации печень под реберной дугой. Поверхность ровная, гладкая, края тонкие, мягкие, безболезненные. При перкуссии по Курлову: 10*6*4. Симптомы поражения желчного пузыря (Кера, Мерфи, Ортнера, Георгиевского-Мюсси) отрицательны. Поджелудочная железа не пальпируется. Безболезненна в точках Дежардена(головка), Мейо_Робсона(хвост), зоне Шофара (тела). Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, обычной консистенции, желтого цвета, без крови и слизи, регулярный -2-3раза в сутки.

Почки и мочевыводящие пути

при осмотре мочеполовые органы без изменений.

мочеиспускание не частое, свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются.

Эндокринная система

При пальпации щитовидная железа не увеличена. Наружные половые органы не изменены.

На основании жалоб больного (сухой малопродуктивный кашель), анамнеза (переохлаждение, контакт с инфекцией от отца, предшествующие заболевания органов дыхания); данных объективного исследования (экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы, в подлопаточных областях влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы), выставляется предварительный диагноз: острый обструктивный бронхит.



План обследования

хрип кашель дыхание сухой

Клинический анализ крови.

Клинический анализ мочи.

Анализ кала на яйца гельминтов.

Рентгенография органов грудной клетки.

Интерпретация лабораторно-инструментальных данных

ОАК от 18.05.2015.

Гемоглобин 129г/л

Эритроциты 4.19*10¹² л^-1

ЦП 0.9

Лейкоциты 14*10⁹ л^-1

СОЭ 16мм/ч

Тромбоциты 258 *10⁹ л^-1

Палочкоядерные 7.5%

Сегментоядерные 30%

Эозинофилы 2.5%

Лимфоциты 55%

Моноциты 5%

Заключение

нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. В норме в таком возрасте лейкоциты составляют до 12*10л^-1, палочкоядерные составляют 2-5%. СОЭ ускорено (N=2-10мм/ч). Такое состояние характерно для острого гнойного воспалительного процесса.

ОАМ от 18.05.2015

Количество 30ml

Цвет светло желтый

Реакция слабо-кислая

Плотность 1010

Лейкоциты 0-2 в поле зрения

Заключение: Патологических изменений в моче не выявлено.

Кал на я.г. - отр. Соскоб кала 3-х кратно - не обнаружено.

Р-графия органов грудной клетки: 18.05.2015 - корни расширены, синусы свободные. Усиление легочного рисунка.

Клинический диагноз

На основании жалоб больного (сухой малопродуктивный кашель), анамнеза (переохлаждение, контакт с инфекцией от отца, предшествующие заболевания органов дыхания); данных объективного исследования (экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы, в подлопаточных областях влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы), данных параклинических исследований (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, усиление легочного рисунка), можно поставить диагноз: острый обструктивный бронхит.

План лечения

1. Охранительный режим

2.Антибиотикотерапия

3. Бронхорасширяющие

4. Отхаркивающие

Назначения

1. АМПИЦИЛЛИН 400 МГ * 2 Р.В\М №4

2. БРОМГЕКСИН 1\4-3Рв.д

3.ХИЛАК-ФОРТЕ 10кап х3р/д.

4.ЛИНЕКС 1 К *2 р/д.

5.КЕТОТИФЕН 1/4т * 1 р/д № 5.

6.ЦЕФТАЗИДИМ 400 *2 Р/Д,

7.ИНГАЛЯЦИИ С БЕРОДУАЛОМ НА ФИЗ Р-РЕ * 3 Р/Д,

8.В/В ФИЗ Р-Р 10,0+ВИТ С 1,0+ НО-ШПА 0,2+ ДИМЕДРОЛ 0,2+ ПРЕДНИЗОЛОН 15мг.

9. В/В ФИЗ Р-Р 50,0+ ЭУФИЛЛИН 0,4 №1.

Дневник курации

18.05.15г.

Температура-36,7

Частота дыхания-44 в мин.

ЧСС-127

Состояние ребенка средней степени тяжести, самочувствие страдает. Кашель малопродуктивный. Кожа чистая, в зеве гиперемия. В легких жесткое дыхание, сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

19.05.15г.

Температура-36,7

Частота дыхания-38 в мин.

ЧСС-120

Состояние ребенка средней степени тяжести, самочувствие умеренно страдает. Кашель малопродуктивный. Кожа чистая, в зеве гиперемия. В легких на фоне жесткого дыхания влажные мелкопузырчатые хрипы. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Лечение получает

20.05.15г.

Температура-36,7

Частота дыхания-36 в мин.

ЧСС-120

Состояние ребенка без ухудшений, самочувствие умеренно страдает. Кашель малопродуктивный. Кожа чистая, в зеве умеренная гиперемия. В легких жесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Лечение получает

21.05.15г.

Температура-36,7

Частота дыхания-34 в мин.

ЧСС-118

Состояние ребенка без ухудшений, самочувствие умеренно страдает. Кашель более продуктивный. Кожа чистая, в зеве умеренная гиперемия. В легких жесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Лечение получает

22.05.15г.

Температура-36,7

Частота дыхания-32 в мин.

ЧСС-116

Состояние ребенка стабильное, самочувствие не страдает. Кашель влажный. Кожа чистая, в зеве умеренная гиперемия. В легких жесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Лечение получает

?аза?стан Республикасы Денсаулы? са?тау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		?аза?стан Республикасы Денсаулы? са?тау министріні? м.а. 2010 жыл?ы «23» ?арашада?ы № 907 б?йры?ымен бекітілген № 027 / е нысанды медициналы? ??жаттама
?йымны? атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 027 / у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от «23 » ноября 2010 года №907



ВЫПИСКА

из медицинской карты, стационарного больного

Нау?асты? тегі, аты, ?кесіні? аты (Ф.И.О)

Дата поступления: 18.05.2015

Дата рождения 22.11.2013 г

Адрес: с. Мерке

Диагноз : острый обструктивный бронхит

ЖАЛОБЫ: НА КАШЕЛЬ, НЕДОМОГАНИЕ, СНИЖЕНИЕ АППЕТИТА.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: СО СЛОВ МАТЕРИ РЕБЕНОК БОЛЕН В ТЕЧЕНИИ 3-Х ДНЕЙ. Амбулаторно лечились, состояние ухудшилось, вызвали СМП, госпитализирован в д/о.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ- От 1 беременности, 1 родов .ВЕС ПРИ РОЖДЕНИИ 3900 г. ПЕРИОД НОВОРОЖДЕННОСТИ ПРОТЕКАЛ БЕЗ ОСОБЕННОСТИ. НА ГРУДНОМ ВСКАРМЛИВАНИИ С РОЖДЕНЬЯ , ДО 8 МЕСЯЦЕВ. ИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НЕ БОЛЕЛ. ПРИВИТ ПО ВОЗРАСТУ. МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЕ. ТУБ. И КОЖ. ВЕН. ЗАБОЛЕВАНИЙ В СЕМЬЕ НЕТ. ГЕМОТРАНСФУЗИИ НЕ ПОЛУЧАЛ.

АЛЛЕРГО- АНАМНЕЗ И. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ - НЕ ОТЯГОЩЕН.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ: СОСТОЯНИЕ РЕБЕНКА СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ, ТЯЖЕСТЬ СОСТОЯНИЯ ОБУСЛОВЛЕНА СИМПТОМАМИ ИНТОКСИКАЦИИ, ОБСТРУКТИВНЫМ СИНДРОМОМ. САМОЧУВСТВИЕ СТРАДАЕТ. КАШЕЛЬ МАЛОПРОДУКТИВНЫЙ. В ЗЕВЕ ГИПЕРЕМИЯ. ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ НЕ УВЕЛИЧЕНЫ..АУСКУЛЬТАТИВНО В ЛЕГКИХ ДЫХАНИЕ ЖЕСТКОЕ, ХРИПЫ ВЛАЖНЫЕ М/П. ЧД 44, ЧСС - 128уд. ТЕМПЕРАТУРА- 36.5. ТОНЫ СЕРДЦА, РИТМИЧНЫЕ. ЯСНЫЕ. ЖИВОТ МЯГКИЙ, Б\Б. СТУЛ И ДИУРЕЗ НЕ НАРУШЕНЫ. МЕНИНГИАЛЬНЫХ ЗНАКОВ НЕТ.

КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ- НЕТ.

ЛАБОРАТОРНО- ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Р-ГРАФИЯ ОРГ. ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. - КОРНИ РАСШИРЕНЫ . СИНУСЫ СВОБОДНЫЕ. СЕРДЦЕ НЕ РАСШИРЕНО. ( Р-СНИМОК ОТДАН В Р- КАБИНЕТ.)

ОАК. ЭРИТР- 4,19 х10¹², ЛЕЙК-12,6 х10⁹, HB-129 Г\Л, HT- 37,0%, ЦПК-0,9 СОЭ-16ММ\ЧАС. П\Я- 6 С\Я- 30,Э- 2 . М-8. ЛИМФ-54.

ОАМ- УД. ВЕС- 1.010.ЛЕЙК- 0-2 В п/з.

КАЛ НА Я\Г- ОТР, СОСКОБ КАЛА 3-Х КРАТНО- НЕ ОБНАРУЖЕНО

ЛЕЧЕНИЕ:АМПИЦИЛЛИН 400 МГ * 2 Р.В\М №4 , БРОМГЕКСИН 1\4-3Рв.д.ХИЛАК-ФОРТЕ 10кап х3р/д. ЛИНЕКС 1 К *2 р/д. КЕТОТИФЕН 1/4т * 1 р/д № 5.ЦЕФТАЗИДИМ 400 *2 Р/Д, .ИНГАЛЯЦИЙ С БЕРОДУАЛОМ НА ФИЗ Р-РЕ * 3 Р/Д, В/В ФИЗ Р-Р 10,0+ВИТ С 1,0+ НО-ШПА 0,2+ ДИМЕДРОЛ 0,2+ ПРЕДНИЗОЛОН 15мг. В/В ФИЗ Р-Р 50,0+ ЭУФИЛЛИН 0,4 №1.

СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКИ: УДОВЛЕТВАРИТЕЛЬНОЕ. КАШЛЯ НЕТ. В ЗЕВЕ СПОКОЙНО. В ЛЕГКИХ ВЕЗИКУЛЯРНОЕ ДЫХАНИЕ , ХРИПОВ НЕТ. ПО ОРГАНАМ БЕЗ ПАТОЛОГИЙ.

ИСХОД ЛЕЧЕНИЯ: ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ

Лечебные и ТРУДОВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1 ОХРАНИТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ,

.2 ПРОФИЛАКТИКА ПРОСТУДНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

3 ДЕРИНАТ 2кап-3р.в.д. В ТЕЧЕНИИ 2х НЕДЕЛЬ

4 ДРЕНАЖНЫЙ МАССАЖ В ТЕЧЕНИИ 10 ДНЕЙ..

6. ВИФЕРОН-1- 1СВ-2Р.В.Д. В ТЕЧЕНИИ 10ДНЕЙ.

7.НАБЛЮДЕНИЕ УЧ. ПЕДИАТРА.

ЭПИД. ОКРУЖЕНИЕ ПО ОТДЕЛЕНИЮ ЧИСТОЕ.

Размещено на Allbest.ru