Псориаз обыкновенный, прогрессирующая стадия

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И.М. Сеченова

ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Псориаз обыкновенный, прогрессирующая стадия

Студентка:

Козьмова Я.Г.

Москва

2015

.

Ф.И.О: Х.Н.В.

Возраст: 29.08.1947(67 лет)

Пол: женский

Семейное положение: замужем

Место работы:Пенсионерка

Домашний адрес: Московская область Раменский район

Дата поступления в клинику: 22.05.2015

Диагноз заболевания кожи: Себорейная экзема

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, ожирение 1 степени

Жалобы больной при поступлении: кожные высыпания в области волосистой части головы, интенсивный зуд.

История настоящего заболевания

Считает себя больной с апреля 2015 года, когда впервые заметила небольшие высыпания на волосистой части головы, за ушными раковинами, на лбу сопровождающиеся небольшим зудом. К врачу не обращалась. Лечилась самостоятельно (наносила мазь-тридерм). После неэффективности данного лечения обратилась к дерматологу по месту жительства. При обследовании были подозрения на базалиому, была проведена лучевая терапия. Позже, по сле результатов биопсии, диагноз не подтвердился.

По прошествии некоторого времени начала замечать ухудшение состояния, в виде появления новых очагов высыпания, после чего обратилась за помощью в клинику кожных и венерических болезней ПМГМУ им. Сеченова.

Анамнез жизни:

Родилась в 1947 году. Беременность матери протекала без патологий,. Росла и развивалась соответственно возрасту, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала..

Жилищно-бытовые условия: нормальные.

Санитарные условия: нормальные

Питание: регулярное, привычный режим питания 3-4 раза в день.

Вредные привычки: курила на протяжении 15 лет, бросила 6 лет назад алкоголем не злоупотребляет

Профессиональные вредности отрицает

Перенесенные заболевания отрицает

Аллергологический анамнез: не отягощен

Наследственность (семейный анамнез): не отягощена

Акушерско-гинекологический анамнез:

Менструации с 13 лет, безболезненные, умеренные, регулярные, количество беременностей 1, родов 1, абортов 0

Объективное исследование

Общий вид больного: выглядит соответственно своему возрасту

Общее состояние - удовлетворительное

Сознание - ясное

Выражение лица - осмысленное, спокойное

Рост 162 см; вес 92кг; Индекс массы тела 33,7(что соответствует ожирению первой степени)

Телосложение правильное. Тип строения тела: гиперстенический. Ожирение первой степени

Положение больного активное

Температура тела в подмышечной впадине 36,7 градусов Цельсия.

Лицо больного не выражает болезненных проявлений. Непроизвольные движения головы отсутствуют.

Лицо бледно-розового цвета.

В области шеи нет видимых пульсаций артерий и вен.

Общие свойства кожи.

Видимые здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровенаполнение достаточное. Кожа теплая. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно, распределена равномерно. Тургор мягких тканей сохранен. Кожные фолликулы не изменены. Ногти без патологических изменений. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные. Дермографизм розовый, скрытый период - 10 с., явный - около 1 мин., локализованный, не возвышается над уровнем кожи. Мышечно-волосковый рефлекс не вызывается. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет.

Состояние лимфатических узлов.

Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры - до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются.

Костно-мышечная система.

Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.

Система органов дыхания.

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 20/мин., дыхание брюшное. Грудная клетка конической формы, симметричная. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук. При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных шумов не обнаружено.

Сердечно-сосудистая система.

Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 72 удара/мин. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина - 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается. В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II - у основания. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет. волосистый голова зуд псориаз

Система пищеварения.

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен. Зев, миндалины, глотка без изменений. Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Асцита нет. При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки - бедренный звук. При поверхностной ориентировочной пальпации - живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются. Результаты глубокой скользящей пальпации: - сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая. - слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая. - восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность уровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.- большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка. Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер - 8 см, поперечный - 4 см.

Мочеполовая система.

Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена. Отеков нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются.

Память, сон не нарушены. Отношение к болезни адекватное. Нарушений зрения, слуха, вкуса, обоняния нет. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.

Локальный статус

Характер поражения кожи: Поражение острого воспалительного характера

Количество сыпи: единичные высыпания

Локализация сыпи: Локализуется преимущественно на коже головы, за ушными раковинами, на коже лба. Ладони и подошвы свободны от высыпаний

Симметричность: сыпь симметрична

Мономорфность: мономорфна, представлена бляшками и папулами, покрытыми чешуйками.

Элементы сыпи: величина бляшек достигает 1-2 см, форма плоская, очертания овальные, реже - неправильные, границы не четкие . Цвет бляшек розово-красного цвета. Поверхность шероховатая, покрыта мелкими рыхлыми чешуйками. на фоне сухой гиперемированной кожи возникает большое количество серых отрубевидных чешуек, серозных желтых корок после снятия которых обнажается мокнущая поверхность.

Взаимное расположение элементов: равномерное

Диагностические феномены: при поскабливании папул и бляшек

Феномены

Слизистые оболочки: не поражены

Волосы: не поражены

Ногти: не поражены

Субъективные ощущения: интенсивный зуд в местах высыпаний

Данные лабораторных и инструментальных исследований

На данный момент анализы находятся в работе

Обоснование клинического диагноза

Диагноз распространенный псориаз обыкновенный, прогрессирующая стадия:

1. Жалобы больной на: обильные высыпания на коже головы, за ушными раковинами, на коже лба, сопровождающиеся выраженным зудом

2. Клинической картины: плоские папулы розово-красного цвета, покрытые чешуйками. расплывчатость границ высыпаний, мокнутие или наличие точечных корочек (особенно при расчесывании), отсутствие феноменов псориаза.

Дифференциальный диагноз

Розовый лишай отличается наличием материнской бляшки, пятнистым характером элементов, которые обычно не возникают на волосистой части головы, лице, кистях и стопах,

Микробная экзема характеризуется асимметричным расположением очагов, главным образом на нижних конечностях и в складках кожи. Границы поражения неровные. Кожа в пределах очагов поражения синюшно-красного цвета, инфильтрирована. Наблюдаются мокнутие и гнойные корки. По периферии очагов можно встретить единично расположенные пустулёзные и папуловезикулёзные высыпания.

Истинная экзема характеризуется хроническим течением, склонна к частым обострениям, проявляется развитием островоспалительных очагов, располагающихся симметрично, чаще на открытых участках кожного покрова. Основными симптомами истинной экземы служат гиперемия, отёк, везикуляция и резко выраженное мокнутие. В пределах очагов поражения можно обнаружить большое количество мельчайших пузырьков (везикул), которые располагаются группами. Они наполнены прозрачной жидкостью. После вскрытия везикул образуются типичные для экземы микроэрозии - "серозные колодцы", которые называют так потому, что на их поверхности слегка опалесцирует жидкость, напоминающая росу. По периферии очага можно обнаружить единично расположенные узелковые и вторичных элементов. Заболевание сопровождается интенсивным зудом. В ряде случаев, кроме основных очагов поражения, на разных участках кожного покрова могут появиться рассеянные аналогичные высыпания, но мокнутие не выражено. При хроническом течении воспалительного процесса клиническая картина характеризуется застойной гиперемией, инфильтратами в очаге поражения, подчеркнутым кожным рисунком и гиперпигментацией.

Расположение высыпаний на голове и отсутствие в анамнезе вредных воздействий, связанных с профессиональной деятельностью пациента позволяет исключить профессиональный характер экземы. В сравнении с истинной экземойпри себорейной экземе клинические симптомы более мономорфны: нет везикулезных высыпаний и связанного с ними мокнутия. Менее плотные бляшки и не такие массивные чешуйки, а также расположение элементов на сгибательных поверхностях конечностей позволяют отличить себорейную экзему от псориаза.

Лечение

1. Режим: сон не менее 9-10 часов в сутки; двигательная активность, профилактика простудных заболеваний.

2. Диета с ограничением животных жиров и большого количества углеводов, исключение острых, соленых и копченых блюд. Ограничене алкоголя и сладостей.

3. Общая терапия: антигистаминная, ликвидация нервных нейроэндокринных нарушений

4. Наружная терапия: для уменьшения процессов воспаления 2% серно-салициловая мазь (на волосистую часть головы) и 2% салициловая мазь. антисеборейные лосьон "Экурал"

Рецепты

Rp.: Unguenti salicylicsulfurati 2%

D.S. смазывать кожу

Rp.: Unguenti salicylici 2%

D.S. смазывать кожу

Rp.: Tabulettas "Tavegyl"N30

D.S. внутрь по 1 таблетке 2 раза в день

Rp.: Tabulettas Hypothiazidi 0,025

D.t.d. N5

S.: внутрь по 1 таблетке 1 раз в день утром

Прогноз: для жизни - благоприятный, для излечения - благоприятный

Профилактика: Для профилактики экземы важное значение имеют соблюдение правил личной гигиены рациональное лечение очагов пиодермии микоза стоп аллергического дерматита а также заболеваний пищеварительного тракта и других интеркуррентных заболеваний- Больным экземой рекомендуется молочно-растительная диета- Запрещается употребление алкоголя соленых и острых продуктов консервов цитрусовых недопустим контакт с производственными и бытовыми'стиральные порошки и др-( аллергенами не рекомендуется носить синтетическое и шерстяное белье.

Размещено на Allbest.ru