Получение вкладок на гипсовой модели челюсти без моделирования восковой репродукции

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Нижегородской области

ГБОУ СПО НО

Нижегородский медицинский базовый колледж министерства здравоохранения Российской Федерации

Курсовая работа

на тему: Получение вкладок на гипсовой модели челюсти без моделирования восковой репродукции

г. Нижний Новгород 2015



Содержание

Введение

1. Общее понятие вкладка

1.1 Методы изготовления вкладок

1.2 Формирования полости под вкладу

2. Изготовление вкладок из композитных материалов

2.1 Преимущества вкладок перед пломбами

2.2 Композитные материалы

Заключение

Список литературы

Приложение



Введение

Современная стоматология обладает широким арсеналом средств для восполнения дефектов твердых тканей зубов.

В последние два десятилетия прогресс в терапевтической стоматологии был, в основном, обеспечен бурным развитием композиционных пломбировочных материалов.

Однако, наряду с такими неоспоримыми преимуществами композиционных материалов, как неограниченное время нанесения материала, прочность и замечательные косметические свойства, выявились и значительные недостатки композитов последнего поколения.

К таким недостаткам композиционных пломбировочных материалов можно отнести: трудоемкость при пломбировании (послойное нанесение толщиной не более 2 мм), усадка при полимеризации, что может привести к появлению гиперчувствительности зуба при термическом и механическом воздействии, а в дальнейшем - к появлению щели между стенкой зуба и пломбой.

Неоправданное расширение показаний при пломбировании обширных кариозных полостей композиционными пломбировочными материалами, особенно на депульпированных зубах, может привести к отколу стенки зуба при значительном механическом воздействии.

В связи с вышеизложенным, возникает вопрос: что может служить альтернативой композиционным материалам?

Сегодня в качестве такой альтернативы можно назвать микропротезирование зубов вкладками.



1. Общее понятие вкладка

Протезирование зубов вкладками - это эффективный, быстрый и относительно дешевый способ протезирования зубов в современной стоматологии. Зубная вкладка приходит на помощь, когда обычной пломбой уже не обойтись, а сохранить зуб еще можно. В стоматологической практике вкладкой принято называть зубной микропротез, используемый для частичного восстановления коронковой части зуба или служащий заменой обточенному зубу под установку коронки.

В зависимости от предназначения, соответственно, выделяют такие их виды: 1) Восстановительные (используются для восстановления формы и цвета разрушенного зуба)

Восстановительная зубная вкладка - это, по сути, протез на зуб, который применяется для пломбирования кариозной полости, в тех случаях, где не смогла справиться обычная пломба. Еще восстановительную вкладку используют как опору для несъемного и съемного протезов.

Применение восстановительных вкладок в стоматологической практике не в новинку. Как правило, их изготавливают из благородных металлов (золото, платина), керамики или композитных материалов (пластмассы).

Функции восстановительных зубных вкладок:

• Эстетическое восстановление зуба.Вкладки подбираются так, что становятся неотличимыми от остальной части зуба, что очень важно для естественной улыбки.

• Укрепление зуба.Это необходимо при установке зубных коронок, поскольку для их установки требуется обтачивание (истончение) зуба. Заполнение полости зуба вкладкой при этом значительно укрепляет конструкцию и уменьшает вероятность поломки коронки.

• Восстановление структуры зуба - автоматически приводит к восстановлению главной функции - способности пережевывать пищу.

Виды восстановительных зубных вкладок:

А) Восстановительные зубные вкладки из керамики: При всех своих преимуществах вкладки обладают и существенными недостатками. Главным из них является - чрезмерная твердость вкладки, которая приводит к тому, что эмаль зубов, находящихся на противоположной стороне быстрее изнашивается. Также твердость приводит к потрескиванию пломб, из которых они делаются.

Через эти трещины в полость зуба могут попасть микробы, что приводит к кариесу. Поэтому обладателем керамических вкладок следует чаще проверяться у стоматолога.

Б) Восстановительные зубные вкладки из cинтeтичecкиx мaтepиaлoв: Если при лечении зубов пациент решил использовать синтетический материал, то предпочтение отводится зубным вкладкам, а не большим пломбам. Обусловлено это тем, что пломба изначально выполняется в ротовой полости пациента, что значительно повышает риск контакта со слюной, в результате чего пломба может просто плохо прикрепиться, а кроме того, в ротовую полость пациента попадают вредные вещества. При использовании зубных вкладок такой контакт минимален. В среднем срок службы синтетических зубных вкладок составляет приблизительно пять лет.

Зубные культевые вкладки (имеют формы зуба, обточенного под установку коронки, фиксируемой на культю)

2) Культевая вкладка -- это специально изготовленная со слепка зубная конструкция, на которую в дальнейшем фиксируется искусственная коронка. Используется для восстановления сильно разрушенных зубов. Культевая штифтовая вкладка состоит из коронковой и корневой частей. Корневая ее часть фиксируется в канале зубного корня, коронковая часть похожа на культю зуба и уже подготовлена под коронку. Культевая вставка, в отличие от штифта, устанавливается за несколько приемов, но ее применение гарантирует, что зуб точно не сломается и более не будет разрушаться. Штифтово культевая вкладка распределяет нагрузку на зуб равномерно, в этом ее главное отличие от штифта. Крепление вкладки на специальный цементный состав обеспечивает герметичное прилегание конструкции к остаткам от зуба и препятствует образованию трещин.

По материалу вкладки бывают:

1) Металлические- постепенно уходят в прошлое, поскольку металл значительно прочнее живого зуба и установка вкладок приводит к сколам и трещинам его стенок ;

2) Композиционные (Таргис, Белглаз)- Преимущества вкладок из такого материала в том, что они достаточно эстетичны. ;

3) Компомерные - Компомеры обладают массой достоинств, у них нет недостатков. Стеклоиономеры способны выделять ионы фтора, способствующие снижению риска повторения кариеса в зубе, отреставрированном компомерной вкладкой. Композиты отличаются долговечностью и эстетичностью, они прекрасно полируются и сохраняют заданный цвет. После установки в зуб компомерной вкладки только профессионал сможет отличить этот зуб от здорового. Срок службы зуба, отреставрированного с помощью компомерной вкладки, составляет более 10 лет.

4) Керамические (Дуцерам ЛФЦ, Церек, Импрессс) - самый популярный вид вкладок - они достаточно прочны и очень эстетичны, однако со временем между вкладкой и зубом может образоваться кариес за счет того, что вкладка прилегает не прочно

5) Комбинированные - Комбинированная вкладка состоит из металлической части, выполненной из пористого никелида титана и покрывающего его композита.

По методу изготовления:

А) Керамические:

1) литьевое прессование (Импресс);

2) шликкерное формование;

3) компьютерное фрезерование;

4) стандартные заготовки (CERANA).

Б) Металлокерамические:

1) на литых каркасах;

2) на гальванических каркасах.

По месту изготовления:

1) В лаборатории;

2) Непосредственно в кабинете стоматолога (некоторые фрезеровочные системы CEREC и т.п.).

По топографии дефекта: 1) Инлей (inlay).

Практически не затрагивают бугорков: 2) Онлей (onlay).

Замещают внутренние скаты бугорков: 3) Оверлей (overlay).

Перекрывают полностью хотя бы один бугорок: 4) Пинлей (pinlay).

Характеризуются наличием штифта

1.1 Методы изготовления вкладок

Прямой метод изготовления вкладки. После формирования полости ее очищают от дентинных опилок и приступают к изготовлению восковой модели вкладки. Зуб обкладывают ватными валиками, а дно и стенки полости увлажняют водой, протирая их отжатым ватным тампоном. Подготовленная полость тщательно промывается перекисью водорода. Палочку специального моделировочного воска подогревают и вдавливают в полость.

После охлаждения воск выводят из полости и тщательно осматривают. Если обнаруживаются участки деформации поверхности или воск плохо выводится, следует вновь внимательно осмотреть подготовленную полость и проверить точность ее подготовки. Восковой отпечаток должен вводиться и выводиться из полости без деформации. После такого предварительного контроля качества подготовки полости приступают непосредственно к моделировке вкладки. Подогретую палочку воска вновь вдавливают в полость, срезают лишний воск и, пока он сохраняет пластичность, просят пациента сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии, а затем воспроизвести жевательные движения. При этом лишний воск, как правило, удаляется зубами-антагонистами, а поверхность вкладки приобретает форму, характерную для функциональной окклюзии. Создается скользящая окклюзия без преждевременных контактов. Последующая моделировка должна быть направлена прежде всего на восстановление анатомической формы разрушенной части зуба. Если моделируется отсутствующая часть жевательной поверхности, следует восстанавливать ее форму с учетом не только функциональной окклюзии, но и возрастных особенностей. Ориентиром могут быть зубы другой половины челюсти. Гладилкой или экскаватором намечают и углубляют фиссуры, скаты бугорков, восстанавливают экватор зуба. Край восковой модели должен несколько перекрывать край полости. Такой запас воска позволяет избежать укорочения вкладки в процессе отливки и припасовки.

При изготовлении вкладки в пришеечной полости край ее моделируют заподлицо с окружающими твердыми тканями зуба. Когда восковая модель будет готова, ее извлекают из полости. Для этого берут металлическую проволоку толщиной 0,8-1 мм и делают из нее штифты. Если вкладка небольшая, она может быть выведена одним штифтом с загнутым наружным концом. Если вкладка большая, ее выводят штифтом с двумя концами, имеющими П-образную форму. Концы штифта, погружаемые в воск, нужно очистить от заусениц. Затем штифт прочно зажимают в пинцет.

Концы его подогревают пламенем горелки и погружают в модель вкладки. Рука в это время должна опираться на соседние зубы, чтобы избежать колебаний. После затвердения воска штифт служит ручкой, с помощью которой вкладку без покачивания выводят из полости.

Процесс изготовления вкладок в зуботехнической лаборатории зависит не только от метода приготовления восковой репродукции вкладки (прямого или косвенного), но и от вида применяемого материала и конструктивных особенностей протеза.

Изготовление вкладок из пластмассы. Получив восковую репродукцию из клиники, для сохранения точности формы при ее воспроизведении из пластмассы техник покрывает негусто замешанным фосфатцементом все поверхности репродукции, обращенные в полость. Восковую репродукцию в цементе гипсуют в основание кюветы для мостовидных работ, оставляя свободной лишь часть воска, не покрытого цементом. По затвердении гипса осторожно подогревают свободный конец штифта, за который вкладка извлекалась из полости, и удаляют его из воска. Затем покрывают кювету второй половиной и отливают контрштамп. Струей горячей воды удаляют воск, в охлажденную кювету помещают соответствующего цвета пластмассу и полимеризуют. После полимеризации техник удаляет образовавшиеся излишки пластмассы в плоскости разъема прессформы. Чтобы облегчить удаление оставшегося на вкладке цемента, ее помещают в 10-20% раствор соляной кислоты. Цемент растворяется, становится рыхлым и легко удаляется тонким инструментом. Шлифовку и полировку вкладки производит врач. Если вкладка после моделировки в полости рта изготавливается из сплава, то на восковой модели в первую очередь укрепляют литники. Количество, толщина и длина литников зависит от величины вкладки и сплава. Толщина литников должна обеспечивать свободное прохождение расплавленного металла. Образования усадочных раковин можно избежать, сформировав на литниках в непосредственной близости от вкладки муфты из воска.

Затем получают литьевую форму. Для получения гладкой иточиой поверхности металлической вкладки, предупреждения деформаций восковой репродукции и изменения ее объема перед погружением в огнеупорную массу всю поверхность восковой модели и штифты покрывают облицовочным слоем, состоящим из 50% маршалита и 50% жидко-гостекла. Его наносят на восковую модель вкладки с помощью кисти или поливом.

После затвердевания облицовочного слоя (через 40 минут) фюрмуют модель в огнеупорную массу муфеля, уста-; новленного на конус. Разъединение конуса и муфеля и удаление штифтов производят после полного затвердевания массы. Выплавление воска и тепловое расширение формовочной массы достигается путем нагревания кюветы в муфельной печи (300-800"С). Подробно технология литья изложена

При отливке вкладки из благородных металлов формовку восковой репродукции производят в небольшую кювету диаметром 3-4 см и высотой 6-8 см. В качестве формовочной массы используют Expodent (Чехия) и его заменители.

Косвенный метод изготовления вкладки заключается втом, что восковая модель вкладки готовится не в полости рта, а на предварительно изготовленной модели по комбинированному или двойному оттиску.

Для получения комбинированного оттиска после подготовки полости под вкладку снимают сначала оттиск альгинатным материалом и по отлитой по нему гипсовой модели готовят медное кольцо или подбирают из набора. Готовое кольцо проверяют на опорном зубе. Оно должно плотно охватывать его по экватору, а в межзубном промежутке со стороны полости опускаться до шейки. Заполненное разогретой до пластичности термомассой (типа №3) кольцо накладывается на зуб и сверху каким-либо оттискным материалом снимается общий оттиск со всего зубного ряда. Оттиски выводятся в обратной последовательности, а затем вобщий оттиск вкладывается кольцо с термомассой.

Изготовление комбинированной модели. Необходимость в таких моделях возникает при изготовлении протезов, требующих повышенной прочности и точности отдельных ее участков.

Для получения комбинированной модели с использованием легкоплавкого сплава поступают следующим образом. В гипсовом слепке участки, подлежащие заполнению легкоплавким сплавом, обкладывают валиком из мольдина* высотой 5-6 мм. Для прочного соединения металлической части модели с гипсовым основанием изготавливают проволочные петли, которые одним концом погружают в расплавленный сплав, другим -- в гипсовое основание модели. Сплав расплавляют в специальной ложке над пламенем горелки и заполняют им изолированные мольдином участки слепка.

После отливки металлической части модели мольдин удаляют, слепок замачивают в холодной воде, после чего отливают модели из обычного гипса.

Для получения комбинированной модели, где опорные зубы будут изготовлены из амальгамы или галлодента, слепок с кольцом освобождают из общего слепка и наполняют малыми порциями амальгамы, а для формирования основания зуба в виде усеченного конуса или пирамиды по центру слепка с кольцом устанавливают «стилет», одна часть которого находится в коронковой части зуба, а другая образует корневую часть.

Заполнив слепок кольца амальгамой и сформирован корневую часть зуба, кольцо вновь устанавливают в общий слепок и после замачивания в воде отливают остальную часть модели. После образования на ее основании против металлического зуба углубления до обнажения конца «стилета» зуб легко выталкивается из модели.

В настоящее время редко применяют эту методику, можно и даже лучше получить двойной оттиск с последующей разборной моделью.

После отливки моделей приступают к моделировке вкладки с учетом окклюзионных взаимоотношений. Вкладку отливают по общепринятым правилам.

Наибольшую точность можно получить при изготовлении металлической вкладки путем литья на огнеупорной модели. Для этого по слепку отливают комбинированную модель, в которой опорные зубы изготавливают из огнеупорной массы. Техника получения такой модели состоит в следующем. В оттиске лунки опорных и стоящих радом зубов отделяют металлическими пластинками, выступающими над уровнем отпечатка на 2-3 мм. Этот участок заполняют огнеупорной массой, а после ее затвердевания выступающую часть смазывают вазелином и отливают общую часть модели. После отделения слепочной массы в полученной модели опорные зубы будут состоять из огнеупорной массы, а остальная часть модели -- из обычного медицинского гипса.

Отмоделировав восковую репродукцию вкладки в полости зуба и укрепив литники, отделяют огнеупорный блок от гипса модели и после формовки в кювету заменяют восковую репродукцию вкладки металлом.

Непрямой метод изготовления вкладок имеет ряд преимуществ перед прямым (экономит время врача и пациента, уменьшает расход металла, особенно при изготовлении нескольких вкладок, отличается большой точностью), если происходит литье на огнеупорной модели, что значительно снижает усадку.

Сравнивая прямой и косвенный методы изготовления вкладок, следует отметить преимущества и недостатки каждого из них.

1. Прямой способ отличается более высокой точностью, так как при его применении отсутствует необходимость получения оттиска и приготовления рабочей гипсовой модели, отличающихся объемным изменением оттискных и модельных материалов.

2.Моделирование вкладки на естественном зубе в полости рта дает возможность учесть функциональную окклюзию.

3. Для профилактики травматических пародонтитов при прямом методе имеется возможность контролировать границы вкладки не только по краям полости, но и в области десневого края. Лишь при моделировке в межзубных промежутках следует отдавать предпочтение непрямому методу, когда с помощью разборной модели эта поверхность зуба становится доступной для осмотра.

К недостаткам прямого способа относятся:

1. Утомление пациента, наступающее при длительном пребывании в зубоврачебном кресле.

2. Опасность ожога слизистой оболочки полости рта горячим моделировочным инструментом или воском.

3. Сложность моделирования вкладки в межзубном промежутке (полости II, HI, IV классов по Блеку).

4. Нерациональные затраты времени врача на исполнение технической процедуры.

5. Необходимость специальной подготовки врача по теории и практике моделирования, постоянной тренировки его в исполнении этого сложного клинического приема для поддержания мануальных навыков на достаточно высоком уровне.

6. Необходимость повторного моделирования вкладки в полости рта в случае ее деформации при выведении или неудачной отливке.

7. Невозможность предварительной припасовки вкладки на рабочей гипсовой модели, что удлиняет время припасовки се в полости рта.

8. Невозможность применения методов компенсации усадки металла при отливке (избирательное покрытие изолирующим лаком стенок и дна полости на модели), обеспечения свободного пространства для размещения цемента.

9. Расчленение процесса получения восковых моделей вкладок на несколько приемов при большом количестве препарированных зубов.

Прямой способ целесообразен при восстановлении зубов с дефектами жевательной или пришеечной поверхностей, а также при моделировании искусственной культи коронки зуба со штифтом.

Непрямой способ показан в следующих случаях: при дефектах коронок моляров и премоляровтипа МО, ОД, МОД, а также дефектах контактных поверхностей резцов и клыков как с повреждением режущего края, так и без него; при протезировании вкладками рядом расположенных зубов; при восстановлении передних зубов комбинированными вкладками, когда необходимо моделирование во вкладке ретенционных пунктов для удержания облицовки.

Комбинированный способ изготовления вкладки практически не применяется. Он состоит в сочетании прямого и косвенного методов. Подготовленную в зубе полость заполняют воском и предлагают пациенту сомкнуть зубы в центральной окклюзии для получения отпечатка антагонистов. Затем берут кусок проволоки, изгибая один се конец, а второй слегка подогревают и вводят в толщу воска. Затем получают гипсовый слепок, причем загнутый конец проволоки погружается в гипс слепка и закрепляется в нем.

Таким образом, восковая репродукция остается в слепке, а затем на модели. Зубной техник окончательно моделирует контуры вкладки и по обычной методике воск заменяется на избранный материал.

Если вкладка восстанавливает губную поверхность передних или видимую часть боковых зубов, она может быть облицована пластмассой или фарфором. Для размещения облицовочного материала после моделирования всего объема вкладки острым инструментом удаляют часть воска с вестибулярной стороны восковой композиции вкладки. Вырезают воск таким образом, чтобы по всему периметру полости получить поднутрение, шероховатости, ниши, которые и будут удерживать облицовочный материал. Для удержания облицовочного материала могут применяться и другие способы.

При облицовке керамикой каркас вкладки следует готовить из кобальтохромового сплава и подвергать обжигу с целью создания окисной пленки для надежного химического сцепления с фарфором. Сочетание же перлов с окисной пленкой дает наилучшие результаты. Кроме того, для облицовки металлических каркасов вкладки применяют пломбировочные материалы -- композитные (эвикрол, стомадент) и гелиокомпозиты (изозит и др.). Полученные результаты показывают перспективность этого направления в усовершенствовании технологии комбинированных вкладок.

2. Показания и противопоказания к изготовлению вкладок:

Вкладки для реставрации зубов можно применять как при небольших дефектах (inlays - вкладки без перекрытия бугров), так и при значительной потере твердых тканей зуба (онлей) и даже при обширных дефектах - вкладки с перекрытием всех бугров могут практически полностью замещать коронковую часть зуба (оверлей).

Если обратится к литературе, то показания для изготовления вкладок описаны довольно расплывчато.

Рекомендуется изготавливать их при ИРОПЗ > 0,6 и до 0,8.Несомненно, что если есть выбор, то вкладку стоит предпочесть прямой композиционной реставрации, оставив за последней роль восстановительного материала, лишь при небольших дефектах.После проведенного эндодонтического лечения зубов предпочтение также следует отдавать восстановлению вкладками, что связано с большой потерей тканей зубов при формировании эндодонтического доступа и ослаблением оставшихся тканей зубов.

Противопоказания к изготовлению вкладок:

1) Наличие парафункции,

2) ИРОПЗ более 0,8.

Вкладки применяют при кариесе, клиновидном дефекте, некоторых формах гипоплазии и флюороза, патологической стираемости. Вкладки не показаны при циркулярном кариесе, полостях МОД в сочетании с пришеечным кариесом или клиновидным дефектом, при системном кариесе. Нежелательно использование вкладок у лиц, принимающих в лечебных целях желудочный сок или соляную кислоту, работающих в кислотных цехах. В этих случаях предпочтительнее искусственные коронки (1).

3. Одонтопрепарирование

Одонтопрепарирование - один из важнейших этапов изготовления вкладок.

Для полноценного препарирования необходимы:

- Адекватное обезболивание;

- Знание топографо-анатомических особенностей препарируемого зуба;

- Охлаждение препарируемых тканей;

- Полноценное удаление инфицированного дентина;

- Соблюдение всех критериев формирования полости определенного вида;

- Защита препарированного дентина.

Для защиты препарированного дентина применяются десенситайзеры ( от англ. desitizer- снижающий чувствительность)- это класс материалов, принцип действия которых основан на запечатывании дентинных канальцев различными способами ( “AquaPrep F” BISCO, “Десенсил- ВладМиВА”).

Также необходимыми условиями хорошего препарирования являются хорошая визуализация области препарирования и наличие необходимого набора инструментов.

Хорошая визуализация достигается путем применения оптических систем - бинокулярных линз. Как правило, достаточно увеличения 2х - 2,5х.

1.2 Формирования полости под вкладу

Принцип оперативной техники формирования полости и последующего ее заполнения вкладкой подчинен законам перераспределения сил жевательного давления.

При кариесе полость формируют в два этапа.

На первом этапе осуществляются технический доступ в кариозную полость, ее расширение и иссечение патологически измененных тканей эмали и дентина.

На втором этапе одонтопрепарирования формируют соответствующей конфигурации полость с целью создания оптимальных условий фиксации вкладки и оптимального распределения сил жевательного давления на ткани.

Для раскрытия кариозной полости применяют фасонные карборундовые и алмазные головки, фиссурные или шаровидные боры небольшого диаметра.

Определенную сложность представляет раскрытие кариозной полости на контактной поверхности. В этих случаях полость формируют по направлению к жевательной или язычной поверхности, удаляя неизмененные ткани зуба, чтобы облегчить доступ в полость. Свободный подход к полости с жевательной поверхности необходим также для предупреждения возникновения вторичного кариеса.

После расширения кариозной полости приступают к некротомии и формированию полости для вкладки. Для облегчения дальнейшего изучения темы опишем основные элементы сформированной полости. В каждой полости различают стенки, дно и место соединения стенок между собой и дном -- углы.

Стенки полости могут сходиться друг с другом под углом или иметь плавный, закругленный переход.

В зависимости от топографии поражения коронки зуба возможно наличие двух и трех полостей, объединенных между собой, или основной полости (локализация патологического процесса) и дополнительной, создаваемой в здоровых тканях и имеющей специальное назначение.

Характер и объем оперативных вмешательств на твердых тканях зуба определяют следующие взаимосвязанные факторы:

1) заимоотношение дефекта твердых тканей с топографией полости зуба и сохранности пульпы;

2)толщина и наличие дентина в стенках, ограничивающих дефект;

3)топография дефекта и его отношение к окклюзионным нагрузкам с учетом характера действия сил жевательного давления на ткани зуба и будущий протез;

4) положение зуба в зубном ряду и его наклон по отношению к вертикальным полостям;

5) соотношение дефекта с зонами наибольшего поражения кариесом; 6) причина, обусловившая поражение твердых тканей;

7) возможность восстановления полной анатомической формы коронки зуба предполагаемой конструкцией протеза.

Особого изучения заслуживает вопрос о действии окклюзионных нагрузок на ткани зуба и микропротез. При приеме пищи на ткани зуба и протез действуют различные по величине и направлению силы жевательного давления. Направление их меняется в зависимости от перемещения

нижней челюсти и пищевого комка. Эти силы при наличии на окклюзионной поверхности вкладки вызывают в ней и в стенках полости напряжение сжатия или растяжения. Основные требования к полости под вкладки перечислены в таблице №1.



2. Изготовление вкладок из композитных материалов

Вкладки из композитных материалов изготавливают из мелкозернистых гибридных композитов с неорганическими наполнителями. Методика изготовления предусматривает прямой способ непосредственно в полости рта пациента, или непрямой, когда вкладки изготавлива ют в зуботехнической лаборатории после предварительного получения оттиска и изготовления модели.

Предварительно выбирают цвет с помощью специальных цветовых колец. Интенсивным окрашиванием можно создавать специальные эффекты, например, в фиссурах.

При прямом способе изготовления полость после препарирования изолируют специальным средством. Далее, применяя материал светового отверждения, моделируют пломбу с использованием послойной методики. В многоповерхностных полостях предварительно накладывают прозрачную пластмассовую матрицу и надежно заклинивают. Окклюзию и артикуляцию можно отшлифовать непосредственно в полости рта пациента. Вкладку вынимают из полости, полируют и потом подвергают конечной обработке светом и/или теплом. Этим достигается дополнительное связывание компонентов мономера в структуру полимера, количество свободных связей уменьшается. Готовые вкладки из композитных материалов имеют улучшенные физические свойства (модуль эластичности, прочность на изгиб, твердость), уменьшенную водопоглощаемость и полимеризаци-онную усадку. Окончательная обработка устраняет напряжения в материале.

В обширных полостях целесообразно применение непрямой методики. В артикуляторе можно создать оптимальную окклюзионную и артикуляционную форму. Апрокси-мальный контакт проверяют на необточенной модели. При использовании системы (SR-Isosit*) первые появившиеся на рынке вкладки полимеризовали воздействием давления и тепла. В настоящее время для изготовления

вкладок из композитных материалов в большинстве случаев применяют мелкозернистые гибридные композиты светового отверждения.

Если при прямом методе вкладку изготавливают за одно посещение, то при непрямой методике необходимо два посещения.

Полупрямая техника заключается в препарировании полости и снятии частичного оттиска. Модель готовят из силикона высокой твердости. Вкладку изготавливают на специальной модели и цементируют в полости.

Все мероприятия выполняют за одно посещение. Однако данная методика не нашла широкого примения. Композитные материалы, полиме-ризующиеся под действием тепла, имеют степень конверсии 90%.

Это означает, что остается лишь незначительное количество двойных связей, с которыми впоследствии может связываться фиксирующий композит. Уже спустя несколько месяцев в этих системах можно обнаружить дефекты на участке композитного стыка.

Вкладки из композитных материалов светового отверждения обладают меньшей степенью конверсии при наличии остаточных двойных связей от 25 до 40% и надлежащей связью с фиксирующим композитом. Как при прямом, так и непрямом способе изготовления вкладок из композитных материалов нарушается краевое прилегание (ширина образующейся щели колеблется от 20 до 120 мкм).

Вкладки из мелкозернистых гибридных композитов при правильном показании к применению имеют первоначально высокую стойкость к истиранию. Однако в отдаленные сроки у них отмечалась большая потеря вещества, чем у амальгамных пломб.

Одновременно вследствие высокого термического коэффициента расширения композитов в сравнении с зубной эмалью через непродолжительное время происходит ухудшение адгезии в краевой области (композитный стык).

Вкладки из композитных материалов необходимо применять исключительно для пломбирования отдельно стоящих зубов в клинических ситуациях, когда окклюзия в достаточной мере базируется на неповрежденных твердых тканях зуба.

Для восстановления несущих бугорков такие вкладки непригодны.В восстановлении дефектов зубов непрямые реставрации из композитных материалов имеют особое преимущество.

Непрямые композитные реставрации предназначены для замещения дефектов зубов в тех случаях, когда применение прямой техники не практично, т.к. сопровождается полимеризационной усадкой и стрессом, приводит нарушению краевого прилегания и прочности.

Такие реставрации могут быть армированы, для достижения лучших прочностных характеристик и легко поддаются починке непосредственно в полости рта.

Суммируя, можно сказать, что преимущества непрямого восстановления зубов композитными материалами заключаются в том, что:

* Реставрации получаются прочнее;

* Обеспечивается лучше краевое прилегание;

* Реставрация однородна, устраняетсяпроблема усадки материала;

* Для фиксации требуется тонкий слой цементирующего материала;

* Абразивность материала меньше, чем укерамических конструкций;

* Простота и быстрота изготовления;

* Легкость починки непосредственно в полости рта;

* Долговечность;

* Высокая окупаемость.

B лаборатории на модели моделируют из композиционного материала вкладку, которую полимеризуют в специальной камере, где на нее воздействуют температурой и светом. Благодаря чему происходит более полная полимеризация материала, нежели чем при полимеризации в полости рта только источником света (гелиолампой).

Например, система Tescera ATL (BISCO) сочетает в себе композитные материалы и полимеризационный процессор, в котором высокое давление устраняет пористость композитного материала до начала световой полимеризации последнего. Температурная обработка также способствует повышению прочности материала и высокой степени конверсии, а отсутствие кислорода обеспечивает чистую и точную поверхность окончательного изделия. Требования к функциональным и эстетическим показателям реставрационных материалов постоянно растут. В связи с этим интерес стоматологов вызывает применение в ортопедической стоматологии реставрации из композитных материалов. Фирмой Ivoclar разработан композиционный материал SR-Isosit inlay/onlay. Вкладки, изготовленные из композитных материалов, являются альтернативой традиционным методам реставрации зубов с помощью современных пломбировочных материалов.

Материал SR-Isosit inlay/onlay относится к группе гомогенных композитов, матрица которых насыщена микронаполнителями, составляющими 73-76% от общего веса или 54-58% от общего объема. К гетерогенным композитам относятся такие материалы, как SR-Isosit-N, применяемые для облицовки коронок и мостовидных протезов, и также Heliomolar, светоотвердевающий пломбировочный материал. Матрица этих материалов наполняется и микронаполненными и макронаполненными преполимеризатами.

В сравнении с другими аналогичными материалами SR-Isosit inlay/onlay отличается более высоким модулем упругости, благодаря чему вкладки противостоят большой жевательной нагрузке и не передают ее на ослабленные стенки зуба. Высокий показатель модуля упругости позволяет использовать материал для устранения больших дефектов тканей зуба. Недостатком материала можно считать то, что он является достаточно твердым и хрупким, и это свойство нужно учитывать при работе с вкладкой.

Преимущества вкладок из такого материала в том, что они достаточно эстетичны. Эти вкладки плохо проводят тепло и не нуждаются в серьезной изоляции при устранении дефектов живых зубов. Преимуществом также является возможность провести починку ее непосредственно в полости рта с помощью светоотверждаемых композитов. Методика изготовления вкладки позволяет воссоздать окклюзионную поверхность с учетом функциональных особенностей зубочелюстной системы пациента.

Такие вкладки рекомендуют использовать при замещении дефектов твердых тканей премоляров и моляров, так как при реставрации резцов и клыков целесообразно использовать метод прямого пломбирования.

Вкладки из полимерных материалов можно создавать без предварительного изготовления восковой модели вкладки. Для этого используют полимеры светового отверждения, которые последовательно послойно (слоями до 2 мм) вносят в полость и послойно полимеризуют в специальных аппаратах.

Показания к применению вкладок из материала SR-ISOSIT INLAY/ONLAY:

1-кариозные полости 1-го класса по Блеку;

2-большие дефекты тканей зуба в премолярах и молярах;

3-восстановление бугров;

4-профилактическая реставрация бугров.

Клинические этапы изготовления:

– обследование пациента;

– - обезболивание;

– - препарирование полости под вкладку;

– - покрытие внутренней поверхности полости изоляционным лаком типа Dentin-protector;

– - снятие двухслойного оттиска;

– - закрытие полости временной повязкой;

– - припасовка вкладки в полости рта;

– - протравливание эмалевого края полости в течении 45 сек типа email-preparator;

– -фиксация вкладки в полости зуба с помощью Dual-cement;

– -окончательная полировка края вкладки.

Современный метод изготовления вкладок из высокопрочной пластмассы “Аэродит”.

Врач формирует полость и получает 2 -х слойный оттиск.

1 Получение модели из высокопрочного материала.

2 Нанесение слоя разделительного лака по поверхности сформированной полости.

3 На поверхность лака наносится специальная жидкость - катализатор для пластмассы

4 В полости зуба на модели наносят и уплотняют пластмассу послойно восполняя дефект коронковой части.

5 Смоделированную вкладку покрывают слоем катализатора.

6 Полимеризация в печи в течении 10 мин при температуре 120 градусов Цельсия, давление 6 атмосфер. Такие вкладки являются более прочными, эстеттичны, индеферентны к тканям полости рта.

Применение стекловолоконной технологии.

Альтернативное металлокерамике протезирование является протезирование с помощью Sculpture FibreKor. Sculpture- керомер (поликерамика), представляет из себя органическую матрицу PCDMA со встроенными при помощи силанизации неорганическими керамическими наполнителями. При полимеризации светом, приобретает свойства, объединяющие преимущества керамических и полимерных материалов. FibreKor- силанизированное стекловолокно, связанное с органической матрицей. После полимеризации приобретает прочность, не уступающую металлическим сплавам.

Помимо изготовления вкладок, также рекомендуется для изготовления накладок, виниров, одиночных коронок, мерилендских мостов, реставраций на имплантатах.

На основании независимых исследований установлено, что материалы, используемые в системе Sculpture/FibreKor, гипоаллергенны и нетоксичны. При использовании этой системы требуется меньшая обработка под реставрацию, не требующая депульпирования. Обработка зуба с уступом над десной не провоцирует развития заболеваний пародонта.

В основе высокой эстетичности реставраций, изготовленных из Sculpture/FibreKor, лежит сохранение натуральной оптики зуба. В качестве наполнителя облицовочного материала выступают керамические компоненты, что обеспечивает высокую эстетику реставраций. Также, следует отметить наличие большого количества модификаторов, специальных эффектов и интенсивных красителей облицовочного материала Sculpture и пятицветную гамму стекловолокна FibreKor .

Применение системы прессованной керамики третьего поколения.

Новая формула облицовочной керамики OPC 3G, в отличие от аналогов и других керамических масс, не содержит лейцита. Система OPC 3G может быть использована для изготовления не только чистокерамических прессованных одиночных коронок, вкладок, накладок и виниров, но и мостовидных протезов протяженностью между опорными зубами до 11 мм. Кроме того, система обеспечивает отличное краевое прилегание реставрации.

Глубина обработки поверхностей зуба варьируется в пределах от 0,7 (для виниров) до 2,0 мм(для некоторых поверхностей коронок).

Препарирование заканчивается на уровне десны или даже над десной, что предотвращает развитие заболеваний пародонта.

Технология изготовления прессуемого колпачка отличается от аналогов возможностью экономии времени изготовления и вспомогательных материалов, ввиду того, что прессуемые керамические таблетки имеют один универсальный оттенок, что позволяет прессовать в одной опоке несколько реставраций разных оттенков одновременно.

Температура прессования каркасного материала составляет от 900 до 920 градусов Цельсия.

Прочность на изгиб каркасного материала составляет примерно 300 МПа(максимальное значение, которое выдерживает металлокерамическая конструкция при «трехточечном тесте» на изгиб, составляет 60 МПа, далее происходит откол облицовочного покрытия с металлического каркаса).

Таким образом, реставрация утраченной формы и анатомической целости зубов, восстановление формы и функции жевательного аппарата хорошо достигается при помощи вкладок.

При правильно подготовленной полости хорошо изготовленная вкладка представляет собой прочную конструкцию, которая не деформируется под действием жевательного давления, надежно предохраняет эмалевые края, оставляет свободными непораженные поверхности зуба, не нарушая их обмена с окружающей средой, не раздражает альвеолярный край и околозубные ткани, не изменяется под влиянием пищи и жидкостей полости рта, защищает твердые ткани зуба и является альтернативой известным методам реставрации твердых тканей зубов.

2.1 Преимущества вкладок перед пломбами

1. Значительно прочнее.

2. Полностью 100% полимеризованный продукт.

Пломбы, в отличие от вкладок имеют около 5-20% неполимеризованных связей, что влияет непосредственно на срок службы реставрации.

Именно эти «недополимеризованные 5-20%» влияют на остаточную усадку пломбировочного материала, которая происходит со временем под воздействием химических и физических фактров, возникающих в полости рта (чем больше пломба, тем больше объемный процент усадки) пломбы темнеют, желтеют, «проседают», появляется прокрашенная граница «пломба-зуб», происходит разгерметизация краев композитной реставрации, появляются над- и поддесневые дефекты, начинает разволокнятся зубная нить, при чистке межзубных промежутков, исчезают некогда плотные контактные пункты между зубами и т.д. и т.п.

3. Вкладка значительно точнее и эстетичнее пломбы. Не зуб, а картинка!

Точность очень важна при воссоздании контактов между зубами и профилактики нависающих над десной краев реставрации.

4. Функциональность. В зуботехнической лаборатории, в артикуляторе, зубной техник имеет все возможности сделать окклюзионную (жевательную) поверхность реставрации функциональной. Другими словами правильно смоделированная и изготовленная вкладка будет жевать пищу, а не разминать ее, как очень часто происходит с огромными композитными реставрациями зубов, где в угоду эстетике и псевдофункции бором нарезаются фиссуры (углубления) и в положении центральной окклюзии такой зуб не жует, а лишь прижимает пищевой комок к антагонисту, вынуждая другие зубы работать за него. Если не функционирующих реставраций во рту много, то эффективность жевания снижается, имеет место повышенная стираемость перегруженных функционирующих зубов, изменяется форма передних зубов, как следствие, изменяется улыбка, постепенно снижается высота прикуса.

5. Это быстро. Не надо ставить пломбу во рту, что отнимает значительное время. Вкладку сделает зубной техник в лаборатории, правда займет это какое-то время, но Вы не держите рот открытым. Останется только фиксировать вкладку на композитный цемент и качественная и надежная, как «Мерседес», реставрация будет Вам служить верой и правдой, окупая затраты день за днем, сохраняя здровье зуба и пародонта.

2.2 Композитные материалы

Стоматологические композиты сегодня являются основным классом реставрационного (пломбировочного) материала. Преимуществами композитов перед многими другими пломбировочными материалами являются: высокая прочность, которая позволяет их использовать в любых клинических ситуациях (как на фронтальных, так и на жевательных зубах); высокие и гибкие эстетические характеристики, которые позволяют манипулировать цветом реставраций и их блеском в широком диапазоне значений; высокая технологичность при выполнении реставраций; минимальная полимеризационная усадка. Однако композиты, даже с максимальным содержанием неорганического наполнителя, все же имеют некоторую усадку при отверждении, достаточно высокий коэффициент теплового расширения и меньшую, чем у зубных тканей, жесткость. Указанные недостатки композитов способствуют возникновению краевых щелей между пломбой и зубной поверхностью, просачиванию через эти щели жидкостей полости рта и, как следствие, разгерметизации полости. Это приводит либо к выпадению пломбы (нарушению реставрации), либо к развитию вторичного кариеса. Недостатки композитов устраняются применением агдезивов (агдезивных систем ); обеспечивают "склеивание" композита с зубной тканью) или других приемов. Поэтому полимеризационная усадка стоматологических композитов в настоящее время не является проблемой в восстановительной стоматологии.По определению,композитным матерьялом называется смесь нескольких разнородных компонентов. В случае стоматологических композитов это смесь наполнителя (как правило, неорганического) и органической матрицы, причем содержание наполнителя весьма значительно (не менее 30% по объему; при меньшем содержании наполнителя материал обычно относят к "малонаполненному полимеру"). Дополнительными компонентами органической матрицы (в исходном состоянии) являются полимерный ингибитор (для увеличения времени отверждения и сроков хранения материала), катализатор (в случае композитов химического отверждения; отдельный компонент в виде пасты или жидкости), фотоинициатор (в случае композитов светового отверждения),ускоритель полимеризации (в композитах химического отверждения), светопоглотитель ультрафиолетового диапазона (для улучшения светостабильности) и красители. Типичными наполнителями стоматологических композитов являются аморфный кремнезем, кварц, бариевое стекло, стронциевое стекло, силикат циркония, силикат титана, оксиды и соли других тяжелых металлов, полимерные частицы. Современные технологии производства и введения наполнителей включают: улучшенные технологии размола для получения более мелких частиц.

Технологии получения химически осажденных частиц наполнителей (т.н. золь-гель процесс; позволяет получать гибриды наполнителей); упрочение композитов волокнами (армирование; но это приводит к снижению прозрачности композита); введение пористых (химически осажденных) наполнителей и трехмерных структур (для снижения напряжения усадки); введение наполнителей с антикариозными свойствами (в первую очередь - выделяющих фтор; однако ограничением является малая проницаемость органической матрицы композита); технологии модификации поверхности частиц наполнителей для возможности сополимеризации с органической матрицей (например, алкоксисиланами); нанотехнологии.

Размер и количество наполнителя являются основой наиболее распространенной классификации стоматологических композитов. По размеру частиц наполнителя выделяют композиты: макронаполненные, макрофилы (10-100 мкм); мидинаполненные (1-10 мкм); мининаполненные (0,1-1 мкм); микронаполненные, микрофилы (0,01-0,1 мкм); гибридные (содержат макро- и микрочастицы); гетерогенные (обычные или гибридные композиты с добавками частиц полимерного материала размером 1-20 мкм).

По содержанию частиц наполнителя (степень наполнения стоматологического композита) выделяют сильнонаполненные композиты (более 60% по объему), средненаполненные композиты (40-60% по объему) и слабонаполненнные композиты (30-40% по объему). От размера частиц наполнителя зависят полируемость, устойчивость к истиранию и цветостабильность стоматологического композита. От степени наполнения зависят прочность, степень теплового расширения и полимеризационной усадки. В последнее время среди стоматологических композитов выделили так называемые нанокомпозиты , которые условно можно рассматривать как гибридные микрофильные (микрогибридные) материалы. В нанокомпозитах в качестве наполнителя используют частицы "наноразмера" (наномеры), которые имеют размер до 0,1 мкм (100 нм). Наномеры имеют тенденцию к агрегации с образованием нанокластеров, поэтому реально нанокомпозит в качестве наполнителя содержит смесь наномеров и нанокластеров. Нанокластеры ведут себя как отдельные частицы, и современные технологии позволяют управлять их размерами и формой. В результате объединения в одном материале наномеров и нанокластеров материал имеет высокую наполненность (более 75%), что обеспечивает высокую прочность. В обычных гибридных стоматологических композитах в процессе истирания прочные частицы наполнителя покидают поверхность и оставляют за собой "кратеры", что снижает блеск реставрации или пломбы. В случае истирания нанокомпозитов происходит удаление нанокластеров не целиком, а их более мелких составляющих, что позволяет нанокомпозиту обладать более стойким блеском и хорошей полируемостью.

Нанокомпозиты последних поколений (например, Эстет-Икс) содержат три фазы наполнителя: наночастицы, фазу мидичастиц и фазу миничастиц. Соотношение трех фаз строго дозировано. Для таких нанокомпозитов предложено название микроматричные .

Основой опганической матрицы стоматологических композитов (до стадии их отверждения) являются мономеры, молекулы которых содержат фрагменты эпоксидной смолы и две метакрилатные группы. Известно, что метакриловая кислота и ее производные легко вступают в реакции полимеризации (например, с образованием полиметилметакрилата, который обычно называют "оргстеклом"), причем реакция идет по свободно-радикальному механизму. Первый мономер такого типа был запатентован еще в 1959 году (мономер Bis-GMA) и с тех пор Bis-GMA и его производные входят в состав практически всех современных стоматологических композитов и адгезивов. Причиной доминирования мономеров этого типа является относительно низкая полимеризационная усадка (около 6% в чистом виде), быстрое отверждение, низкая летучесть, хорошие механические характеристики конечного полимера.

Инициаторами полимеризации служат вещества, генерирующие свободные радикалы при световом облучении или химическим путем. Поэтому по способу полимеризации (отверждения) стоматологические композиты разделяют на композиты светового (светокомпозиты, фотокомпозиты, гелеокомпозиты) и химического отверждения (самоотверждаемые).

Химически отвержаемые стоматологические комомеры представляют собой системы типа "паста-паста" или "порошок-жидкость". Реакцией, инициирующей полимеризацию (отверждение), служит взаимодействие (после смешивания исходных компонентов) амина и перекиси бензоила с образованием свободных радикалов. Скорость полимеризации зависит от количества инициаторов, температуры и присутствия ингибиторов. Основное преимущество таких стоматологических композитов - равномерное отверждение, независимо от глубины полости и размеров пломбы.

Стоматологические компомеры светового отвержения представляют собой однокомпонентную исходную форму (пасту или жидкотекучий материал). В качестве инициатора полимеризации (отверждения) используется светопоглощающее вещество (фотоинициатор; наиболее традиционный - камфорохинин, максимум спектра поглощения - 475 нм), которое при поглощении света с длиной волны 400-500 нм (синий свет) образует свободные радикалы. Светокомпозиты не требуют смешивания (поэтому более однородны), позволяют до светового отверждения провести моделирование реставрации (пломбы), а отсутствие химически активных добавок (отсутствие аминов) придает им цветоустойчивость и эстетичность.

Однако следует учитывать, что степень и глубина полимеризации может быть неоднородна и зависит, в первую очередь, от прозрачности и цвета композита, мощности источника света. Обычно производят послойное нанесение и отверждение стоматологического композита, что позволяет уменьшить усадку и напряжения в матрице и более точно подобрать цвет реставрации (пломбы). Источником света при отверждении стоматологических композитов, как правило, служат обычные галогенные лампы (галогенные фотополимеризаторы). Их недостатки - малая "полезная" составляющая излучения (менее 2%), необходимость использования интерференционного фильтра, отсекающего паразитное тепловое излучение, и вентилятора (для отвода тепла). В последнее время в качестве источников света все чаще используют излучающие светодиоды, спектр излучения которых практически совпадает со спектром поглощения камфорохинона, и которые лишены всех недостатков галогенных ламп. Отдельной группой стоматологических композитов являются реставрационные (пломбировочные) материалы "гибридного" типа - компомеры.