Острое нарушение мозгового кровообращения по смешанному типу

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

1. Паспортная часть

Ф.И.О. Рассказов Вячеслав Николаевич.

Возраст: 39 лет (27.02.74 г.).

Пол: мужской.

Семейное положение: женат, 2 детей.

Место работы: ЧП.

Жалобы на снижение зрения, повышенную чувствительность слева, шаткость при ходьбе.

2. Anamnesis morbi

На фоне полного здоровья заболевание возникло остро 1.08.2012 г, вышел из машины и упал, пришел в себя только в больнице. Ранее жалоб на головную боль, плохое самочувствие не предъявлял, давление не измерял.

Находится на реабилитационном лечении в ФМБА повторно. Поздний восстановительный период.

3. Anamnesis vitae

Работает ЧП, часто находится в нервном напряжении, стрессе. Контакт с больными туберкулезом отрицает. Гепатит, туберкулез, венерические и онко заболевания - отрицает. СД - отрицает. Хронических заболеваний нет.

Вредные привычки: алкоголь умеренно, курит с 20 лет.

Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственный анамнез не отягощен.

4. Status praesens

Состояние удовлетворительное, сознание - ясное, положение активное, к контакту доступен. Больной нормостенического телосложения, вес 93 кг, рост 183.

Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, чистые (диспигментации, подкожные кровоизлияния, сыпь, рубцы отсутствуют), эластичность умеренная.

Слизистые оболочки бледно-розового цвета. Язык без налета, розового цвета, влажный.

Подкожно-жировой слой развит слабо, равномерно распределен.

Степень развития мышечной системы удовлетворительная. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Уплотнений не выявлено. Мышечный тонус повышен в левой руке и ноге. Мышечная сила на левой руке - 5 балла, на левой ноге - 5 балла.

При осмотре костной системы деформаций, искривлений не выявлено. Болезненности не отмечается. Конечности одинаковой длины. Суставы обычной конфигурации, симметричные, кожные покровы над ними не изменены. Движение в левом локтевом суставе затруднено.

Глазные симптомы тиреотоксикоза отсутствуют. При пальпации щитовидная железа в норме (не пальпируется).

Органы дыхания. Дыхание свободное, безболезненное, ритмичное, умеренной глубины. Тип дыхания смешанный. ЧДД 18 в мин. Носовая перегородка без искривлений, носовые хода свободно проходимы. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, без деформаций. В акте дыхании обе половины грудной клетки участвуют симметрично. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Западение над- и подключичных ямок не отмечается.

Дыхание проводится над всей поверхностью легких.

Сердечно-сосудистая система.

Видимых пульсаций и выпячивания (сердечный горб) в области сердца и сосудов шеи нет. Пульсации в эпигастральной области нет. Верхушечный толчок определяется в V межреберье. При перкуссии смещения границ не наблюдается. При аускультации сердца тоны ритмичные.

АД 130/70мм.рт.ст. ЧСС 80 уд/мин.

При осмотре вен нижних конечностей их патологических изменений не выявлено. При пальпации по ходу подкожных вен уплотнений нет. Пальпация их безболезненная. Венозный рисунок не изменен.

Система органов пищеварения.

Вкусовые ощущения не изменены. Глотание свободное, безболезненное.

При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют.

Язык обычной величины и формы, расположен по средней линии, розовой окраски, влажный, налета нет. Миндалины не увеличены.

При осмотре живот округлой формы, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания.. Видимых грыжевых выпячиваний в пупочной и паховой области при глубоком дыхании и натуживании не обнаруживается.

Печень пальпируется по краю реберной дуги, безболезненная. Передненижний край печени закруглен, мягко-эластической консистенции.

Желчный пузырь не пальпируется.

Опухолевидных образований в области поджелудочной железы нет.

При пальпации селезенка не определяется. При топографической перкуссии селезенка занимает область 9, 10 ребер. Длинник селезенки составляет 6 см, поперечник - 4 см.

5. Неврологический статус

Сознание ясное, память сохранена, ориентации не нарушена, внимание сохранено, поведение адекватное, речь хранена.

I пара: Обоняние сохранено.

II пара: Снижение остроты зрения, цветоощущение, поля зрения не нарушены, зрительных галлюцинаций нет.

III-IV-VI пары: Ширина глазных щелей равномерная; зрачки правильной формы обычной величины симметричны на обоих глазах. Косоглазия и диплопии не выявлено. Движение глазных яблок в полном объеме. Реакция зрачков на свет: содружественная реакция зрачков - живая, D=S; прямая реакция зрачков на свет - живая, D=S. Реакция зрачков на аккомодацию и конвергенцию симметричная.

V пара: Болевая, температурная, тактильная чувствительность на лице ненарушена. Болезненности при пальпации тригеминальных точек не наблюдается.

Корнеальный и коньюктивальный рефлексы сохранены. Движение нижней челюсти сохранено. Напряжение в жевательной мускулатуре отсутствует.

VII пара: Мимика лица в покое симметриная. Ширина глазных щелей равномерная. Носогубные складки симметричны с обеих сторон. Наморщивание лба, нахмуривание бровей, зажмуривание глаз - мимическая мускулатура симметричная с обеих сторон. Надувание щек, оскаливание зубов - мимическая мускулатура симметричная с обеих сторон. Слезотечение, сухость глаз не отмечается.

VIII пара: Слух сохранен, походка шаткая.

IX-X пары: Подвижность мягкого неба достаточная. Глотание твердой и жидкой пищи не нарушено. Глоточный рефлекс сохранен.

XI пара: Тонус и трофика грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц сохранены. Повороты головы в стороны, сгибание и разгибание головы совершаются симметрично и с одинаковой силой. Пожимание плечами, приведение лопаток к средней линии совершаются симметрично.

XII пара: Положение языка по средней линии. Атрофии языка, фибриллярных подергиваний не наблюдается.

ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРА.

Осмотр мышечной системы:

- Активные движения - левосторонний гемипарез.

- Мышечная сила по 5-ти бальной системе - 5 баллов на правой руке и правой ноге.

- Мышечный тонус повышен в левой руке и ноге.

РЕФЛЕКСЫ.

- сухожильные: сгибательно-локтевые и разгибательно-локтевые, D>S.

- периостальные: карпо-радиальные несимметричные (D=S).

- кожные: брюшные и подошвенные симметричные с обеих сторон.

- патологические рефлексы: рефлекс Бабинского.

КООРДИНАТОРНАЯ СФЕРА.

Исследование статической координации, динамической координации, походки: ходьба самостоятельная, наблюдается шаткость походки. Положительный рефлекс Бабинского. Пальце-носовая проба: дисметрия слева.

ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ СФЕРА.

- поверхностная чувствительность: болевая, температурная, тактильная чувствительность не нарушена

- глубокая чувствительность: нарушение глубокой чувствительности

- сложная чувствительность: двумерно-пространственное чувство, дискриминационное чувство, стереогноз не наблюдается.

МЕНИНГЕАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ.

- симптом Манн-Гуревича (болезненность при движении глазных яблок) отрицательный.

- ригидности мышц затылка не наблюдается.

- симптом Кернига отрицательный.

- симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний) отрицательные.

ВЫСШИЕ МОЗГОВЫЕ ФУНКЦИИ.

Моторная речь: не нарушена.

- рядовая речь: не нарушена.

- разговорная речь: не нарушена.

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС.

Сознание: ясное.

Ориентирован во времени, месте, событиях.

Контактность: к контакту доступен.

Эмоциональная сфера: раздражительности, плаксивости не отмечается.

6. Диагноз и обоснование

На основании жалоб (на снижение зрения, повышенную чувствительность слева, шаткость при ходьбе), анамнеза заболевания (на фоне полного здоровья 1.08.2012 г, вышел из машины и упал, пришел в себя только в больнице, ранее жалоб на головную боль, плохое самочувствие не предъявлял, наследственность не отягощена) выявленных патологических симптомов - повышение мышечного тонуса с левой стороны (левосторонний гемипарез), гиперстезия, дисметрия слева, шаткость при ходьбе, данных МРТ (патологический очаг в каротидной зоне с повреждением передних мозговых артерий): Острое нарушение мозгового кровообращения по смешанному типу от 1.08.2012 (ишемичесий с переходом в геморрагический) в каротидном бассейне передних мозговых артерий с синдромом левостороннего гемипареза, левостронней гиперстезией. Поздний восстановительный период.

Топический диагноз: двигательные нарушения по типу гемипареза слева, нарушения чувствительности по типу гиперстезии слева, свидетельствуют о наличии очага кровоизлияния во внутренней капсуле справа.

7. План обследования

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови.

4. Анализ кала на яйца глист.

5. Анализ крови на RW, ВИЧ.

6. Ретгенография грудной клетки.

7. Эхо-ЭС.

8. ЭКГ.

9. КТ, МРТ.

10. Консультация окулиста.

11. Направление к физиотерапевту.

Результаты обследования.

Общий анализ крови.

Гемоглобин 138 г/л.

Эритроциты 4,6*1012/л.

Лейкоциты 5,5*109/л.

СОЭ 12 мм/ч.

Общий анализ мочи

Цвет - соломенно-желтый.

Прозрачность - прозрачная.

Удельный вес - 1031.

Белок - следы.

Лейкоциты - 2-4 в п/з.

Плоский эпителий - 3-5 в п/з.

Эритроциты - 0-1 в п\з.

Биохимический анализ крови.

Б/б прямой 4,4 ммоль/л.

Б\б непрямой 12,6 ммоль/л.

Б\б общий 17,0 ммоль/л.

АЛТ 20,9 ЕД/л.

АСТ 23,8 ЕД/л.

Мочевина 3,9 ммоль/л.

Креатинин 61,4 ммоль/л.

Холестерин 6,55 ммоль/л.

В-липопротеиды 41 ЕД\л.

ЛПВП 1,48 ммоль/л.

ЛПНП 4,38 ммоль/л.

ТГ 1,11 ммоль/л.

8. План лечения

1. Режим свободный.

2. Стол №15.

3. Гипотензивные средства - для нормализации уровня АД.

4. Седативные средства - для предотвращения эмоциональных реакций.

5. Гиполипидемические препараты - для снижения уровня холестерина и ЛПНП крови.

6. Ноотропные препараты - для уменьшения объема поврежденной ткани, улучшения холинергической передачи.

7. Для поддержания нормальной работы мозга применяются антиоксиданты, препараты, улучшающие энергетический тканевой метаболизм.

8. Ангиопротекторы - для уменьшения проницаемости сосудистой стенки и предупреждение разрушения сформировавшегося тромба.

9. Физотерапия: парафнотеапия, лазеротерапия.

9. Профилактика

медицинский пациент диагноз неврологический

Первичная профилактика мозгового инсульта заключается в исключении возможных факторов риска (переедание, курение, стрессы и т.д.), организации режима труда и отдыха больного, питания, оздоровления.

Вторичная профилактика включает в себя мероприятия, направленные на систематическое наблюдение за состоянием больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, их лечение, антиагрегантную терапию.

10. Трудоспособность и реабилитация

Больному рекомендуется продолжить лечение в реабилитационном центре. Трудоспособность ограничена.

Размещено на Allbest.ru