Влияние внутренних и внешних факторов на развитие цирроза печени у лиц разных возрастных групп

Размещено на http://www.allbest.ru/

2

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

ОГБОУ СПО «Усольский медицинский техникум»

Курсовая работа

Тема: Влияние внутренних и внешних факторов на развитие цирроза печени у лиц разных возрастных групп

Олеся Титова

токсин билиарный цирроз печень



Анатомия

Печень (лат. jecur, jecor, hepar, др.-греч. ?рбс) -- жизненно важный непарный внутренний орган позвоночных животных, в том числе и человека, находящийся в брюшной полости (полости живота) под диафрагмой и выполняющий большое количество различных физиологических функций.

Функции печени

обезвреживание различных чужеродных веществ (ксенобиотиков), в частности аллергенов, ядов и токсинов, путём превращения их в безвредные, менее токсичные или легче удаляемые из организма соединения;

· обезвреживание и удаление из организма избытков гормонов, медиаторов, витаминов, а также токсичных промежуточных и конечных продуктов обмена веществ, например аммиака, фенола, этанола, ацетона и кетоновых кислот;

· участие в процессах пищеварения, а именно обеспечение энергетических потребностей организма глюкозой, и конвертация различных источников энергии (свободных жирных кислот, аминокислот, глицерина, молочной кислоты и др.) в глюкозу (так называемый глюконеогенез);

· пополнение и хранение быстро мобилизуемых энергетических резервов в виде депо гликогена и регуляция углеводного обмена;

· пополнение и хранение депо некоторых витаминов (особенно велики в печени запасы жирорастворимых витаминов А, D, водорастворимого витамина B₁₂), а также депо катионов ряда микроэлементов -- металлов, в частности катионов железа,меди и кобальта. Также печень непосредственно участвует в метаболизме витаминов А, В, С, D, E, К, РР и фолиевой кислоты;

· участие в процессах кроветворения (только у плода), в частности синтез многих белков плазмы крови -- альбуминов, альфа- и бета-глобулинов, транспортных белков для различных гормонов и витаминов, белков свёртывающей и противосвёртывающей систем крови и многих других; печень является одним из важных органов гемопоэза в пренатальном развитии;

· синтез холестерина и его эфиров, липидов и фосфолипидов, липопротеидов и регуляция липидного обмена;

· синтез жёлчных кислот и билирубина, продукция и секреция жёлчи;

· также служит депо для довольно значительного объёма крови, который может быть выброшен в общее сосудистое русло при кровопотере или шоке за счёт сужения сосудов, кровоснабжающих печень;

· синтез гормонов и ферментов, которые активно участвуют в преобразовании пищи в 12-перстной кишке и прочих отделах тонкого кишечника;

· у плода печень выполняет кроветворную функцию. Дезинтоксикационная функция печени плода незначительна, поскольку её выполняет плацента

Строение печени

Печень расположена в брюшной полости под диафрагмой в правом подреберье, надчревной области и доходит до левого подреберья.

Она соприкасается с пищеводом и желудком, правой почкой и надпочечником, с поперечной ободочной и двенадцатиперстной кишкой (рис

Рис. 1. Топография печени: 1 -- желудок; 2 -- проекция поджелудочной железы; 3 -- двенадцатиперстная кишка; 4 -- желчный пузырь; 5 -- общий желчный проток; 6 -- печень.Печень состоит из двух долей: правой и левой (рис. 2). Рис. 2. Строение печени: (а -- нижняя поверхность; б -- верхняя поверхность): 1 -- нижняя полая вена; 2 -- воротная стоящая из печеночных вена; 3 -- общий желчный проток; 4 -- правая доля печени; 5 -- пузырный проток; 6 -- желчный пузырь; 7 -- печеночный проток; 8 -- левая доля печени; 9 -- связки печени.

На нижней поверхности печени находятся две продольные и поперечная борозда -- ворота печени. Эти борозды делят правую долю на собственно правую, хвостатую и квадратную доли. В правой борозде расположены желчный пузырь и нижняя полая вена. В ворота печени входят воротная вена, печеночная артерия, нервы и выходят печеночный желчный проток и лимфатические сосуды. Печень, за исключением задней поверхности, покрыта брюшиной и имеет соединительнотканную капсулу (глиссонова капсула).

Печеночная долька, состоящая из печеночных клеток составляет основную структурную единицу печени. Печеночные клетки располагаются в виде тяжей, называемых печеночными балками. В них проходят желчные капилляры, стенками которых являются печеночные клетки, а между ними -- кровеносные капилляры, стенки которых образованы звездчатыми (купферовскими) клетками. В центре дольки проходит центральная вена. Печеночные дольки составляют паренхимупечени. Между ними в соединительной ткани проходят междольковые артерии, вена и желчный проток. Печень получает двойное кровоснабжение: из печеночной артерии и воротной вены, (см.). Отток крови происходит из печени через центральные вены, которые, сливаясь, впадают в печеночные вены, открывающиеся в нижнюю полую вену. На периферии дольки из желчных капилляров образуются междольковые желчные протоки, которые, сливаясь, образуют в воротах печени печеночный проток, выводящий желчь из печени. Печеночный, проток соединяется с пузырным протоком и образует общий желчный проток (желчевыносящий проток), впадающий в двенадцатиперстную кишку через большой ее сосок (фатеров сосок).

Физиология

Всосавшиеся из кишечника в кровь вещества через воротную вену попадают в печень, где подвергаются химическим изменениям. Участие печени доказано во всех видах обмена веществ (см. Азотистый обмен, Билирубин, Жировой обмен, Пигментный обмен, Углеводный обмен). Печень принимает непосредственное участие в водно-солевом обмене и в сохранении постоянства кислотно-щелочного равновесия. В печени депонируются витамины (группы В, С, группы D, Е и К). Из каротинов в печени образуется витамин А.

Барьерная функция печени заключается в задержке некоторых ядовитых веществ, поступающих через воротную вену, и переводе их в безвредные для организма соединения. Не менее важна функция печени в депонировании крови. Сосуды печени могут вмещать 20% всей крови, циркулирующей в сосудистом русле. Печень обладает желчеобразовательной функцией. Желчь в своем составе содержит многие вещества, циркулирующие в крови (билирубин, гормоны, лекарственные вещества), а также желчные кислоты, образующиеся в самой печени. Желчные кислоты способствуют удержанию в растворенном состоянии ряда веществ, находящихся в желчи (холестерин, соли кальция, лецитин). Попадая с желчью в кишечник, они способствуют эмульгированию и всасыванию жира. В процессе образования желчи принимают участие купферовские и печеночные клетки. На процесс желчеобразования оказывают влияние гуморальные (пептон, соли холевой кислоты и др.), гормональные (адреналин, тироксин, АКТГ, кортин, половые гормоны) и нервные факторы.

Цирроз печени

Хроническое полиэтиологическое диффузное прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением количества функционизирующих гепатоцитов, нарастающим фиброзом перестройкой нормальной структуры паренхимы и развитием в последующем печеночной недостаточности и портальной гипертензии

Во всех случаях ЦП центральным в патогенезе является механизм самопрогрессирования ЦП и стимуляции образования соединительной ткани.

Заключается он в следующем:

Пусковым фактором в морфогенезе циррозов является гибель печеночной паренхимы. На месте погибших гепатоцитов спадается ретикулиновый остров, образуется органический рубец. Нарушается ток крови в дольке.

Продукты распада гепатоцитов стимулируют воспалительную реакцию, формируются по всей дольке. Воспалительный процесс при ЦП характеризуется интенсивным фиброзообразованием, образуются соединительнотканные сети, которые делят дольку на псевдодольки, которые не получая крови, некротизируются. Узлы регенерации формируют собственную систему кровоснабжения.

В патогенезе всех ЦП большое значение имеет также активация перекисного окисления липидов, образование свободных радикалов и перекисей, которые повреждают гепатоциты и способствуют их некрозу

Клиническая картина ЦП отличается многообразием симптоматики. У 20% больных ЦП протекает латентно и выявляется случайно во время обследования по поводу какого либо другого забоевания. У 20% больных ЦП устанавливается лишь после смерти

Жалобы пациентов: боли в области правого подреберья и подложечной области, усиливающиеся после еды (острой, жирной пищи) физической нагрузки. Боли обусловлены увеличением печени, растяжением ее капсулы, сопутствующим хроническим гастритом, панкреатитом, холециститом; тошнота, иногда рвота (возможна кровавая при кровотечении из расширенных вен пищевода); чувство горечи и сухости во рту; кожный зуд (при холестазе и накоплении в крови желчных кислот); утомляемость, раздражительность, похудание, половая слабость (у мужчин), нарушение менструального цикла (у женщин).

Осмотр пациентов выявляет следующие симптомы: исхудание вплоть до истощения; атрофия мускулатуры, снижение мышечного тонуса и силы; отставание в росте и половом развитии, если ЦП развивается в детстве; сухая желтушно-бледная кожа. Желтуха в поздних стадиях. Желтуха появляется вначале на склерах, нижней поверхности языка, небе, на лице, ладонях, подошве, на всей коже. Желтуха может быть разного оттенка. Объясняется она нарушением функций гепатоцитов вырабатывать билирубин; ксантелазмы; пальцы в виде «барабанных палочек» с гиперемией кожи у ногтевых лунок; расширение вен брюшной стенки вследствие затруднения кровотока в печени. Расширенные вены являются коолатералями, окольными путями для оттока крови. Выявление малых признаков ЦП: «сосудистые звездочки» на коже верхней половины туловища - телеангиоэктазии - в виде паучков; эритема ладоней - ярко-красная окрас теплых ладоней , иногда стоп («печеночные» ладони); лакированный, отечный не обложенный язык брусничного красного цвета; красная окраска слизистой оболочки полости рта; гинекомастия у мужчин; атрофия половых органов; уменьшение выраженности вторичных половых признаков; в выраженных случаях характерно появление асцита могут появляться и отеки нижних конечностей, явления геморрагического диатеза( уменьшается выработка фактора свертывания крови)

При объективном обследовании обнаруживается миокардиодистрофия (сердцебиение, расширение границ сердца влево, глухость тонов сердца, аритмия, одышка, снижение S-T, изменение зубца T на ЭКГ)

Выявляется и гепато-ренальный синдром - развивается нарушение функции почек, повышается АД, развивается олигурия. У многих пациентов с ЦП имеет место гиперспленизм, проявляется это анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией.

Может развиваться хронический гастрит (тупые боли в эпигастрии, снижение аппетита) или язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический панкреатит.

У пациентов с ЦП происходят нарушения и в эндокринной системе: повышается содержание сахара в крови, развивается сахарный диабет, нарушается функциональное состояние половых желез, снижается количество состояния надпочечников, нарушается функциональное состояние ЦНС, которое проявляется симптомами токсической энцефалопатии: астенизация, нарушение сна, снижение памяти, головные боли, дрожание пальцев рук, апатия.

Печень при пальпации увеличена, плотная, с острым краем или уменьшена. Синдром портальной гипертензии - важный признак цирроза печени, заключается он в повышении давления в бассейне вороной вены, с которым связано появление асцита. В случаях декомпенсированного ЦП при наличии асцита, возможно развитие спонтанного бактериального перитонита. Возбудителем его чаще всего бывает кишечная палочка. Возможно появление синдрома имунного воспаления (повышение температуры тела, увеличение селезенки, лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ)

Течение ЦП хроническое, прогрессирующее, с обострениями и ремиссиями и определяется активностью патологического процесса в печени, выраженностью синдромов печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии.

Осложнения ЦП: энцефалопатия с развитием печеночной комы; профузные кровотечении из расширенных вен пищевода; кровотечения из варикозно расширенной нижней геморроидальной вены; тромбоз воротной вены; вторичная бактериальная инфекция (пневмония, сепсис, перитонит); прогрессирующая печеночно-очечная недостаточность; трансформация ЦП в цирроз-рак.

Влияние внутренних факторов на развитие цирроза печени у лиц разных возрастных групп

1. Наследственность

Первичный билиарный цирроз

Хроническое, аутоиммунное заболевание, характеризующееся прогрессирующими деструктивными изменениями внутрипеченочных желчных протоков, которые приводят к застою желчи и развитию печеночной недостаточности

Первичный билиарный цирроз печени развивается преимущественно у женщин (соотношение заболевших женщин и мужчин 10:6), средний возраст пациентов составляет 40-60 лет. В отличие от вторичного билиарного цирроза печени, при котором имеет место обструкция внепеченочных желчных протоков, первичный билиарный цирроз протекает с постепенным разрушением внутрипеченочных междольковых и септальных желчных протоков. Это сопровождается нарушением желчевыделения и задержкой токсических продуктов в печени, приводя к прогрессирующему снижению функциональных резервов органа, фиброзу, циррозу и печеночной недостаточности.

Причины первичного билиарного цирроза печени

Этиология первичного билиарного цирроза печени неясна. Заболевание часто носит семейный характер. Отмеченная связь между развитием первичного билиарного цирроза печени и антигенами гистосовместимости (DR2DR3, DR4, В8), характерными для патологии аутоиммунного характера. Данные факторы указывают на иммуногенетическую составляющую заболевания, обусловливающую наследственную предрасположенность.

В развитии первичного билиарного цирроза печени не исключается пусковая роль бактериальных агентов и гормональных факторов, инициирующих иммунные реакции.

Стадии первичного билиарного цирроза печени

В соответствии с происходящими гистологическими изменениями выделяют 4 стадии первичного билиарного цирроза печени:

· дуктальную (стадию хронического негнойного деструктивного холангита),

· дуктуллярную (стадию пролиферации внутрипеченочных протоков и перидуктального фиброза),

· стадию фиброза стромы

· стадию цирроза.

1. Дуктальная стадия перевичного билиарного цирроза печени протекает с явлениями воспаления и деструкции междольковых и септальных желчных протоков. Микроскопическая картина характеризуется расширением портальных трактов, их инфильтрацией лимфоцитами, макрофагами, эозинофилами. Поражение ограничено портальными трактами и не распространяется на паренхиму; признаки холестаза отсутствуют.

2. В дуктуллярной стадии, соответствующей пролиферации холангиол и перидуктальному фиброзу, отмечается распространение лимфоплазмоцитарной инфильтрации в окружающую паренхиму, снижение числа функционирующих внутрипеченочных протоков.

3. В стадии фиброза стромы на фоне воспаления и инфильтрации печеночной паренхимы отмечается появление соединительнотканных тяжей, соединяющих портальные тракты, прогрессирующая редукция желчных протоков, усиление холестаза. Происходит некроз гепатоцитов, нарастают явления фиброза в портальных трактах.

4.В четвертой стадии развивается развернутая морфологическая картина цирроза печени.

Симптомы первичного билиарного цирроза печени

Первичный билиарный цирроз может манифестировать симптомами холестаза (кожный зуд, стеаторея), цирроза печени (признаки портальной гипертензии и асцит ). В некоторых случаях течение заболевания может быть бессимптомным

Течение первичного билиарного цирроза печени может быть бессимптомным, медленным и быстропрогрессирующим.

При бессимптомном течении заболевание обнаруживается на основании изменений лабораторных показателей - повышения активности щелочной фосфатазы, увеличения уровня холестерина, выявления АМА.

Наиболее типичным клиническим проявлением первичного билиарного цирроза печени служит

· кожный зуд, который предшествует появлению желтушного окрашивания склер и кожи. Кожный зуд может беспокоить в течение нескольких месяцев или лет, поэтому часто пациенты все это время безуспешно лечатся у дерматолога. Беспокоящий зуд приводит к множественным расчесам кожи спины, рук и ног. К кожным проявлениям первичного билиарного цирроза печени также относят сосудистые звездочки, «печеночные» ладони, пальмарную эритему

· Желтуха обычно развивается спустя 6 месяцев-1,5 года после начала кожного зуда. У пациентов с первичным билиарным циррозом отмечаются боли в правом подреберье, гепатомегалия (селезенка чаще всего не увеличена).

· Гиперхолестеринемия довольно рано приводит к появлению на коже ксантом и ксантелазм.. Иногда развиваются кератоконъюнктивит, артралгии, миалгии, парестезии конечностей, периферическая полиневропатия, изменение формы пальцев по типу «барабанных палочек».

В развернутой стадии первичного билиарного цирроза печени появляется субфебрилитет, нарастает желтуха, ухудшение самочувствия, истощение. Прогрессирующий холестаз вызывает диспепсические расстройства - диарею, стеаторею. Осложнениями первичного билиарного цирроза печени могут служить желчнокаменная болезнь, язвы 12-перстной кишки, холангиокарциномы.

В поздней стадии развивается остеопороз, остеомаляция, патологические переломы, геморрагический синдром, варикозное расширение вен пищевода. Гибель пациентов наступает от печеночноклеточной недостаточности, которая может провоцироваться портальной гипертензией, желудочно-кишечными кровотечениями, асицтом.

Гемохроматоз.

Гемохроматоз - это нарушение обмена железа в организме, при котором этот металл скапливается в органах и, в частности, в печени. Это очень распространенная болезнь; если хотя бы один член семьи болен гемохроматозом, значит, риск есть и у всех ближайших родственников.

Нарушения обмена железа, при котором его содержание в сыворотке крови повышается и железо откладывается в тканях и внутренних органах. Гемохроматоз первичный является врожденным заболеванием. В тонком кишечнике происходит излишнее всасывание железа, и оно накапливается в печени, поджелудочной железы, в почках, миокарде, клетках кожи. После этого сначала возникает воспаление, а потом - склероз ткани. Кожа приобретает бронзово-коричневый цвет, особенно на открытых участках кожи - ладонях, подмышками, на половых органах и около келоидных рубцов. Постепенно начинается цирроз печени, сахарный диабет, патологии эндокринных желез и сердечнососудистой системы. В тяжелых случаях возможны печеночная, диабетическая кома, неостановимые кровотечения из вен печени и пищевода, рак печени и даже летальный исход.

Вторичная форма гемохроматоза не носит наследственного характера и вызывается другими заболеваниями, такими как талассемия (наследственное заболевание крови, тяжелая форма анемии).

В результате «перегрузки» железом мужчины болеют гемохроматозом в пять раз чаще, чем женщины, потому что из женского организма избыток железа выводится при менструациях.

Симптомы гемохроматоза

К симптомам этого заболевания относятся:

· Боль в суставах

· Хроническая усталость

· Потеря веса

· Потемнение кожи (которое иногда путают с загаром)

· Боли в животе

· Потеря потенции.

Формы

· Первичный (идиопатический) гемохроматоз - наследственное заболевание, связанное с мутацией (нарушением структуры, повреждением) гена, отвечающего за обмен железа в организме.

· Неонатальный гемохроматоз (избыточное содержание железа в организме у новорожденных) - быстропрогрессирующее редкое заболевание новорожденных. Причины его неизвестны.

Также выделяют следующие стадии гемохроматоза:

· 1 стадия - гемохроматоз без перегрузки железом (обмен железа в организме нарушен, но содержание железа в организме еще не превышает границы нормы);

· 2 стадия - перегрузка железом без клинических проявлений (избыток железа в организме);

· 3 стадия - наблюдают клинические проявления (общие симптомы: гиперпигментация, нарушения функций печени, почек, сердца, поджелудочной железы).

Холестаз

Вторичный билиарный цирроз печени

Вторичный биллиарный цирроз печени -- прогрессирующее заболевание, возникающее ввиду длительного нарушения оттока желчи в крупных внутрипеченочных желчных протоках. Болеют в основном мужчины от тридцати до пятидесяти лет. Чаще развивается микронодулярный цирроз печени.

Длительный внепеченочный холестаз, обусловленный одной из обозначенных выше причин, приводит к образованию центролобулярных, а, в дальнейшем, и перипортальных некрозов, разрастанию и расширению желчных канальцев и междольковых желчных протоков. В дальнейшем развиваются явления асептического или бактериального холангита и перихолангита, что приводит к прогрессирующему расширению портальных трактов ввиду их отека и фиброзных изменений.

Желчь из поврежденных внутрипеченочных протоков скапливается в участках перипортальных некрозов, образуя желчные «озера», окруженные ксантомными клетками, богатыми холестерином. Как и при любом повреждении паренхимы печени, начинаются процессы регенерации гепатоцитов, сопровождающиеся развитием мелкоузелкового цирроза печени. В зависимости от степени обструкции вторичный билиарный цирроз печени может развиться в сроки от 3-12 месяцев до 5 лет.

Факторы развития вторичного билиарного цирроза:

· врожденные дефекты печеночных желчных путей;

· желчнокаменная болезнь;

· послеоперационные сужения желчных путей;

· доброкачественные опухоли;

· сдавливание желчных протоков увеличенными лимфоузлами;

· кисты общего желчного протока;

· стриктуры (сужение) желчных путей при хроническом панкреатите;

· первичный склерозирующий (замена функциональной ткани соединительной тканью) холангит;

· восходящий гнойный холангит (гнойное воспаление печеночных протоков).

Симптомы вторичного билиарного цирроза печени

Очень часто длительное время заболевание протекает бессимптомно, сопровождаясь незначительной желтушностью кожных покровов и склер (субиктеричностью).

Вначале заболевания преобладает симптоматика первичной патологии, вызвавшей обструкцию желчных протоков. Дальнейшее развитие заболевания сходно с первичным билиарным циррозом печени.

При вторичном билиарном циррозе печени наиболее выражены явления желтухи и кожного зуда. При нарастании желтухи наблюдается появление темной мочи и обесцвеченного кала. Часто отмечается тошнота, субфебрилитет, эпизодическая лихорадка, боли в правых отделах живота, связанные рецидивами холангита или желчной колики. Характерно прогрессирующее снижение массы тела и быстрая утомляемость, стеаторея, спленомегалия и гепатомегалия.

С течением болезни появляются и другие признаки цирроза печени:

- Похудание

- Увеличение живота

- Тошнота и рвота

- Усталость

- Слабость

- Снижение или полная потеря аппетита

- Обесцвечивание кала

- Тупая или ноющая боль в области печени.

Присоединение портальной гипертензии и печеночной недостаточности наблюдается в поздней стадии вторичного билиарного цирроза печени. Осложнениями вторичного билиарного цирроза печени может служить развитие печеночных абсцессов и пилефлебита.

Застой крови

Кардиальный цирроз печени

Кардиальный (застойный) цирроз печени - это патологическое состояние, при котором происходят изменения гепатоцитов, характерные для некроза и фиброзообразования. Застойное поражение печени предусматривает наличие застоя крови в данном органе вследствие повышения давления в правом предсердии( сердечная недостаточность)

В основе такого поражения печени переполнение кровью центральных вен печени, и развитие кислородной недостаточности, что приводит к появлению дистрофических и атрофических изменений, а вскоре - к некрозу гепатоцитов и развития фиброза.

Механизм возникновения кардиального цирроза печени

При сердечной недостаточности сердце не может выполнять свои функции в полном объеме, т.е. направлять кровь по большому и малому кругам кровообращения с нужной скоростью. Это приводит к развитию застоя крови в органах и тканях. Происходит повышение кровяного давления, из-за чего жидкая часть крови переходит в печень, вызывая ее отек. Длительный отек ведет к гипоксии (кислородному голоданию) и гибели гепатоцитов, разрастанию фиброзной ткани и появлению узлов регенерации.

Признаки кардиального цирроза печени

По симптомам цирроза установить его причину практически невозможно. Данный вид цирроза будет характеризоваться всеми теми же признаками, что и другие виды. Больной человек предъявляет жалобы на:

· Тяжесть, болезненность в правом подреберье

· Диспептические явления (тошнота, метеоризм)

· Повышение температуры тела

· Желтизна кожи, слизистых и склер

· Похудание, снижение веса

· Быстрая утомляемость, плохая работоспособность

· Увеличение живота

· Нарушение сна, настроения, родственники могут заметить изменения в поведении, агрессию

· Кровотечения из пищевода и другие

Этиология неизвестна

Аутоиммунный гепатит (АГ)

Аутоиммунный гепатит -- это прогрессирующее воспаление печеночной ткани неизвестной этиологии, характеризующееся наличием антител в сыворотке крови и гипергаммаглобулинемией . Заболевание быстро прогрессирует и может привести к развитию цирроза печени, портальной гипертензии, печеночной недостаточности и смерти.

На долю аутоиммунного поражения печени приходится 10-20% случаев у взрослых и 2% - у детей. Женщины заболевают аутоиммунным гепатитом в 8 раз чаще, чем мужчины. Первый возрастной пик заболеваемости приходится на возраст до 30 лет, второй - на период постменопаузы. Течение аутоиммунного гепатита носит быстропрогрессирующий характер, при котором довольно рано развивается цирроз печени, портальная гипертензия и печеночная недостаточность, ведущая к гибели пациентов.

Основу патогенеза аутоиммунного гепатита составляет дефицит иммунорегуляции: снижение субпопуляции Т-супрессорных лимфоцитов, что приводит к неуправляемому синтезу В-клетками IgG и разрушению мембран клеток печени - гепатоцитов, появлению характерных сывороточных антител (ANA, SMA, анти-LKM-l).

Перипортальный гепатит (ступенчатые (частичные) некрозы или пограничный гепатит), характеризующийся разрушением пограничной пластинки в области ворот печени воспалительной инфильтрацией,-- обязательный, но не патогномоничный признак аутоиммунного гепатита. Другая частая, но не имеющая диагностического значения патоморфологическая находка при аутоиммунном гепатите (особенно в случаях рецидива заболевания после отмены кортикостероидных гормонов) -- дольковый (лобулярный) гепатит. Ему свойственна выраженная клеточная инфильтрация вдоль синусоидов в сочетании с дегенеративными или регенеративными изменениями. Для аутоиммунного гепатита также характерна инфильтрация портальных долек плазматическими клетками.

Практически у 50% пациентов первые симптомы заболевания появляются в возрасте 12-30 лет, второе же явление характерно для постменопаузального периода. Приблизительно у 30% пациентов болезнь появляется внезапно и клинически ее невозможно отличить от острой формы гепатита. Это нельзя сделать даже спустя 2-3 месяца после развития патологического процесса. У ряда пациентов болезнь развивается незаметно: постепенно чувствуется тяжесть в правом подреберье, усталость. Из первых симптомов можно отметить системные внепеченочные проявления. Для болезни характерна комбинация признаков иммунных расстройств и поражения печени. Как правило, проявляется спленомегалия, гепатомегалия, желтуха. У трети женщин наблюдается аменорея. У четверти всех больных встречается язвенный колит, всевозможные кожные сыпи, перикардит, миокардит, тиреоидит, различные специфические язвы. В 5-8 увеличивается общая активность аминотрансфераз, возникает гипергаммаглобулинемия, диспротеинемия, изменяются осадочные пробы. Зачастую могут быть положительные серологические реакции, которые выявляют LE-клетки, тканевые антитела и антиуклеарные антитела к слизистой оболочке желудка,клеткам почечных каналов, гладкой мускулатуре, щитовидной железе.

Влияние внешних факторов на развитие цирроза печени

Вирусы гепатита В и С

Вирусный гепатит В

Гепатит В - это вирусное заболевание, которое приводит к преимущественному поражению печени.

В мире насчитывается около 350 млн. носителей этого вирусного гепатита В, из которых 250 тыс. ежегодно умирают от заболеваний печени. В нашей стране ежегодно регистрируется 50 тыс. новых случаев заболевания и насчитывается 5 млн. хронических носителей.

Гепатит В, как и вирусный гепатит С, опасен своими последствиями: он является одной из основных причин цирроза печени и главной причиной печеночно-клеточного рака.

Гепатит В может существовать в двух формах - острой и хронической.

· Острый гепатит В может развиваться сразу после заражения, обычно протекает с выраженной симптоматикой. Иногда развивается тяжелая опасная для жизни форма гепатита с быстрым прогрессированием заболевания, которая носит название фульминантный гепатит. Около 90-95% взрослых, больных острым гепатитом В, выздоравливают, у остальных процесс приобретает хроническое течение. У новорожденных острый гепатит В в 90% случаев переходит в хронический.

· Хронический гепатит В может быть следствием острого гепатита, а может возникать изначально, при отсутствии острой фазы. Тяжесть симптомов при хроническом гепатите варьируется в широких пределах, от бессимптомного носительства, когда инфицированные люди длительное время не подозревают о заболевании, до хронического активного гепатита, быстро переходящего в цирроз.

Развитие гепатита В

Попадая в кровь, вирусы гепатита В через некоторое время проникают в клетки печени, однако не оказывают на них прямого повреждающего воздействия. Они активируют защитные клетки крови - лимфоциты, которые атакуют измененные вирусом клетки печени, вызывая тем самым воспалительный процесс печеночной ткани.

Иммунная система организма играет не последнюю роль в развитии заболевания. Некоторые симптомы острого и хронического гепатита В обусловлены именно ее активацией.

Хронический гепатит В

В тех случаях, когда хронический гепатит не является исходом острого, начало заболевания происходит постепенно, часто больной не может сказать, когда появились первые признаки заболевания.

· Первым признаком гепатита В является утомляемость, которая постепенно нарастает, сопровождается слабостью и сонливостью. Часто больные не могут проснуться по утрам.

· Наблюдается нарушение цикла сон-бодрствование: сонливость в дневное время сменяется ночной бессонницей.

· Присоединяется отсутствие аппетита, тошнота, вздутие живота, рвота.

· Появляется желтуха. Так же как и при острой форме, сначала происходит потемнение мочи, затем - пожелтение склер и слизистых, а потом - кожных покровов. Желтуха при хроническом гепатите В носит стойкий или рецидивирующий (периодически повторяющийся) характер.

Хронический гепатит В может протекать бессимптомно, однако как при бессимптомном течении, так и при частых обострениях могут развиваться многочисленные осложнения и неблагоприятные последствия заболевания.

Вирусный гепатит С

«Ласковый убийца» - таким страшным названием окрестили гепатит С.

Вирусный гепатит С «убивает» незаметно. Очень часто первыми проявлениями заболевания являются цирроз или рак печени. Частота развития цирроза печени у больных хроническим гепатитом С достигает 50%.

Гепатит С получил наибольшую распространенность среди всех вирусных гепатитов. Вероятно, это связано именно с большим количеством бессимптомных больных, не подозревающих о своем заболевании. Кроме того, гепатит С является одной из самых частых причин всех хронических заболеваний печени. Число носителей вируса в нашей стране согласно официальной статистике составляет около 5 млн. человек.

Вирус гепатита С: особенности

Вирус гепатита С обладает рядом интересных свойств: существует масса разновидностей этого вируса в том числе гепатита А, более того, у одного больного может одновременно встречаться несколько вариантов вируса, которые принято называть псевдовиды.

Эти псевдовиды образуются уже в организме человека, благодаря уникальной изменчивости вируса. Это позволяет им «ускользать» от воздействия иммунной системы организма и вызывать прогрессирование заболевания.

Острый вирусный гепатит С

У большинства больных (около 80%) гепатит протекает бессимптомно в течение многих лет. К моменту появления первых признаков заболевания поражение печени может быть уже слишком обширным и серьезным.

У некоторых больных развивается острый гепатит С. Он начинается в виде общих признаков недомогания - так называемый безжелтушный период. В это время появляются следующие симптомы:

· Потеря аппетита.

· Усталость, вялость.

· Тошнота и рвота.

· Иногда повышается температура.

· Боли в мышцах и суставах.

· Головная боль.

· Кашель.

· Насморк.

· Боли в горле.

Затем следует желтушный период. Первый симптом - это потемнение мочи. Моча становится темно-коричневой, цвета «темного пива». Затем желтеют глазные склеры и слизистые глаз, рта, что можно определить, подняв язык к верхнему небу; пожелтение кожи больше заметно на ладонях. Позже желтеют все кожные покровы. С началом желтушного периода общие симптомы уменьшаются, больному обычно становится легче. Однако помимо пожелтения кожи и слизистых, появляется тяжесть и боль в правом подреберье. Иногда наблюдается обесцвечивание кала, что связано с закупоркой желчных ходов. При неосложненном течении острого гепатита выздоровление в 75% случаев наступает через 3-4 месяца от начала желтушного периода; в остальных случаях изменения в биохимических показателях наблюдаются еще дольше.

Хронический гепатит С

Может быть следствием острого гепатита, а может возникать самостоятельно. Проявления хронического гепатита следующие:

· Первым признаком гепатита является утомляемость, которая постепенно нарастает, сопровождается слабостью и сонливостью. Часто больные не могут проснуться по утрам.

· Наблюдается изменение цикла сна: сонливость в дневное время сменяется ночной бессонницей, что может быть первым признаком начинающейся печеночной энцефалопатии.

· Присоединяется отсутствие аппетита, тошнота, вздутие живота, рвота.

Желтуха при хроническом гепатите С появляется редко.

Иногда хронический гепатит С впервые проявляется на стадии цирроза печени.

Хроническая алкогольная интоксикация

Алкогольный гепатит

Алкогольный гепатит - это диффузный воспалительный процесс в печеночной ткани, являющийся результатом токсического поражения печени алкоголем и продуктами его распада.

При алкогольном гепатите жировые капли накапливаются внутри гепатоцитов (клеток печени), а также возникает воспаление печени и гибель некоторых участков ее нормальной ткани. Со временем нормальная ткань печени сменяется на грубую фиброзную (рубцовую) ткань (процесс фиброза). Вследствие того, что количество здоровой печеночной ткани значительно сокращается, печень перестает справляться со своими функциями и развивается цирроз печени. Это заболевание развивается обычно через 5-20 лет с начала регулярного употребления алкоголя -- 40-60 граммов в сутки этанола (чистого спирта) мужчинами и более 20 граммов женщинами. 10 миллилитров (мл) этанола соответствует 25 мл водки, 100 мл вина, 200 мл пива.

«Алкогольный гепатит» -применяется для обозначения острых дегенеративных и воспалительных поражений печени, обусловленных алкоголем и способных в большом числе случаев прогрессировать в цирроз печени. Чаще развивается микронодулярный ЦП.
При приеме внутрь около 90% алкоголя метаболизируются в печени с образованием ацетальдегида, вещества, поражающего клетки печени. Алкоголь и его метаболиты запускают каскад химических реакций в организме, приводящих к гипоксии гепатоцитов и, в конечном итоге, к некрозу клеток печени.

Острый алкогольный гепатит обычно развивается после тяжелого запоя у больных с уже существующим циррозом печени (диффузное (обширное) заболевание печени, при котором происходит гибель ее ткани и образование узлов из рубцовой ткани, которые изменяют структуру печени).
Это приводит к наложению симптомов гепатита (воспаления печени) на симптомы цирроза и значительно ухудшает прогноз.

Алкогольный гепатит проявляется в двух формах:

* Персистирующая форма. Относительно стабильная форма заболевания, сохраняется способность к обратимости воспалительного процесса при условии прекращения алкоголизации. При продолжении употребления алкоголя может перейти в прогрессирующую форму алкогольного гепатита.

* Прогрессирующая форма (активный легкой, средней, тяжелой степени) - мелкоочаговое некротическое поражение печени, исходом которого часто становится цирроз печени. Составляет 15-20% от случаев заболевания алкогольным гепатитом. При своевременном лечении алкоголизма возможна стабилизация воспалительных процессов с сохранением остаточных явлений.

В легких случаях течения алкогольный гепатит выявляется только при помощи лабораторных исследований. Специфических симптомов нет: периодически больные ощущают тяжесть в правом подреберье, отрыжку, легкую тошноту, чувство переполнения желудка. Хронический персистирующий гепатит гистоморфологически проявляет¬ся перицеллюлярным и субсинусоидальным фиброзом, тельцами Мэллори, баллонной дистрофией гепатоцитов. Подобная картина без прогрессирования фиброза может сохраняться 5-10 лет даже при умеренном употреблении алкоголя.

Прогрессирующая форма алкогольного гепатита может сопровождаться рвотой и диареей. Средняя и тяжелая степени течения проявляются желтухой, лихорадкой, кровотечениями, болью в правом подреберье, возможна смерть от печеночной недостаточности. Значительно повышается билирубин, гаммаглутамилтранспептидаза, иммуноглобулин А, умеренно тимоловая проба и трансаминазная активность крови.

Хронический активный гепатит

Имеет вышеописанную гистоморфологическую картину алкогольного гепатита с наличием в большей или меньшей степени выраженности активного фиброза и склерозирующего гиалинового некроза. Воздержание от алкоголя в течение 3-6 мес. приводит к улучшению морфологической картины по типу хронического неалкогольного гепатита. Для хронического активного гепатита при наличии аутоиммунной деструкции паренхимы печени характерно прогрессирование процесса с переходом в цирроз. Прямых морфологических маркеров алкогольной этиологии заболеваний печени нет, но существуют изменения, достаточно характерные для воздействия этанола на печень. Это алкогольный гиалин (тельца Мэллори), характерные ультраструктурные изменения гепатоцитов и звездчатых ретикулоэпителиоцитов.

Клинические проявления - такие же, как и при АСП: умеренное повышение трансаминазной активности с характерным преобладанием АСТ над АЛТ, в ряде случаев возможно умеренное увеличение показателей синдрома холестаза. Отсутствуют признаки портальной гипертензии. Диагноз верифицируется морфологически - характерны гистологические изменения, соответствующие воспалению в отсутствие признаков цирротической трансформации.

Состояние пациента значительно улучшается после прекращения приема алкоголя. Периоды резкого ухудшения состояния связаны с продолжающимся употреблением алкоголя, приводящим к развитию эпизодов острого алкогольного гепатита.

Хронический алкогольный гепатит имеет менее выраженные проявления, чем острый, характеризуется вышеописанными симптомами.

Влияние токсических веществ

Токсический гепатит

Токсический гепатит - это заболевание печени, острого или хронического течения, развивающееся в результате попадания в организм химических или других вредных веществ (лекарственные препараты, алкоголь, токсины грибов), токсического действия их на клетки печени, сопровождающееся воспалением клеток и их смертью, и проявляющееся увеличением печени в размерах, болью в правом подреберье и прогрессирующей желтухой. Токсическим гепатитом могут болеть люди любого возраста, однако преобладают возрастные категории от 20 до 60 лет. Женщины страдают данным заболеванием несколько чаще мужчин.

Токсический гепатит развивается в течение нескольких часов или дней после контакта с токсином. В других случаях развитие токсического гепатита может занять долгое время: проходит несколько месяцев, прежде чем проявляются признаки и симптомы токсического гепатита.

Симптомы токсического гепатита часто уходят, когда воздействие токсина на организм прекращается. Токсический гепатит может приводить к повреждению печени, что, в свою очередь, приводит к необратимому рубцеванию ткани печени (циррозу).

Острый токсический гепатит развивается в результате попадания одноразовой, большой концентрации яда или маленькой дозы яда обладающий сродством к печёночным клеткам, симптомы появляются через 2-5 суток.

Хронический токсический гепатит развивается при многоразовом попадание яда, маленькими дозами, не обладающим сродством с клетками печени, может проявиться через месяцы или годы. Проявления острого токсического гепатита, выраженные, протекают тяжело. Хронический токсический гепатит, развивается медленно, симптомы появляются постепенно, если не устранить причину, то осложняются циррозом печени.

Причины токсического гепатита

Проникая в кровь одни печёночные яды, могут оказывать прямое действие на печёночную клетку (гепатотропные яды), нарушая её функцию и жизнедеятельность. Другие виды ядов, нарушающие кровообращение в мелких сосудах питающих печень, это приводит к недостатку кислорода в клетках и их смерти, с последующим нарушением функции органа.

Печёночные яды имеют разное происхождение:

1. Лекарственные препараты, в дозах назначенных лечащим врачом, обладают лечебным эффектом, при однократном принятии большой (токсической) дозы одного из препаратов этих групп, происходит токсическое повреждение печени и развитие острого токсического гепатита.

· сульфаниламидные препараты: Бисептол, Сульфадиметоксин

· противовирусные: Интерферон, Амантадин;

· противотуберкулёзные: Фтивазид, Тубазид;жаропонижающие: Парацетамол, Аспирин

· противосудорожные: Фенобарбитал и другие.

2. Промышленные яды попадают в организм при вдыхании или через кожу

· мышьяк - выделяется на металлургических комбинатах;

· фосфор - содержится в фосфорных удобрениях, применяется для обработки металла

· пестициды - используются в сельском хозяйстве, для уничтожения сорняков

· хлорированные углеводороды- компоненты нефти.

· альдегиды (например: ацетальдегид) используется в промышленном хозяйстве для получения уксусной кислоты

· фенолы - содержатся в антисептиках используемые для дезинфекции, содержится в консервах

· инсектициды - используются в сельском хозяйстве, для борьбы с вредными насекомыми

· 3.Растительные яды (яды сорняков: горчак, крестовник; яды грибов: бледная поганка), обладают гепатотропным действием (действуют прямо на печёночную клетку, нарушая её жизнедеятельность и замещение её жировой тканью), в результате чего развивается клиника острого токсического гепатита.

Признаки острого токсического гепатита:

В лёгких случаях может протекать почти без симптомов, обнаруживается лишь при групповом обследовании (например: употребление ядовитых грибов).

В более тяжелых случаях может проявиться в виде следующих симптомов:

· Боли в правом подреберье, возникают внезапно, через 2-5 дней после проникновения гепатотропного яда в организм, являются результатом растяжение капсулы увеличенной печенью (из-за острого воспалительного процесса в ней);

· Признаки интоксикации организма: повышение температуры тела >38⁰С, общая слабость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота (может быть с кровью), боли в суставах;

· Кровотечения из носа, дёсен, мелкие точечные кровоизлияния на коже, эти проявления являются результатом, разрушающего действия токсина на стенки сосудов;

· Влияние на психику больного в виде возбуждённости или заторможенности, нарушение ориентации в пространстве, тремора, так как яды имеют способность оказывать токсический эффект и на нервные клетки;

· Прогрессирующая желтуха, темная моча, светлый кал (жирный, блестящий) появляется одновременно с признаками интоксикации, и является результатом нарушения оттока желчи по мелким внутрипечёночным желчевыводящим путям;

· Увеличение печени в размере, в результате острого воспаления печёночных клеток и замещение их жировой тканью (жировая дистрофия печени)

Признаки хронического токсического гепатита:

· Периодические боли в правом подреберье, средней интенсивности, усиливающие после приёма пищи;

· Тяжесть в правом подреберье, связано с увеличением печени;

· Субфебрильная температура тела 37-37,5⁰С;

· Тошнота, рвота, снижение аппетита, горечь во рту, вздутие живота, понос, эти проявления развиваются в результате нарушения оттока желчи;

· Утомляемость, снижение работоспособности;

· Кожный зуд, чешется кожа из-за скопления желчных кислот;

· Увеличение печени и селезёнки.

Эти симптомы могут на время утихать и опять проявляться.

Размещено на Allbest.ru