Заболевания желудка и кишечника

Размещено на http://www.allbest.ru/

БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА

Среди заболеваний желудка наибольшее значение имеют хронический гастрит, язвенная болезнь и рак.

Гастрит

Гастрит -- воспаление слизистой оболочки желудка. По течению гастрит может быть острым и хроническим.

Острый гастрит

Развивается вследствие раздражения слизистой оболочки алиментарными, токсическими, микробными факторами. В зависимости от особенностей морфологических изменений выделяют следующие формы острого гастрита:

а. Катаральный (простой).

б. Фибринозный.

в. Гнойный (флегмонозный).

г. Некротический (коррозивный).

Наиболее часто встречающейся формой является катаральный гастрит (см. «Общий курс», тему 6 «Воспаление»).

Хронический гастрит

В морфогенезе хронического гастрита большую роль играют нарушение регенерации и структурная перестройка слизистой оболочки.

Классификация хронического гастрита.

1- По этиологии и особенностям патогенеза выделяют гастриты А, В и С. Преобладает гастрит В, гастриты А и С встречаются редко.

1) Гастрит А -- аутоиммунный гастрит.

* Аутоиммунное заболевание, связанное с появлением аутоантител к липопротеиду париетальных клеток и внутреннему фактору, блокирующих его связывание с витамином В12.

* Часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями (тиреоидит, Аддисонова болезнь).

* Проявляется преимущественно у детей и стариков.

* Локализуется в фундальном отделе.

* Характерны резкое снижение секреции НС1 (ахлоргидрия), гиперплазия G-клеток и гастрине-мия.

* Сопровождается развитием пернициозной анемии.

2) Гастрит В -- неиммунный гастрит.

* Наиболее часто встречаемая форма гастрита.

* Этиологию связывают с Helicobacter pylori, который обнаруживают у 100 % больных.

* В развитии также играют роль различные эндогенные и экзогенные факторы (интоксикации, нарушение ритма питания, злоупотребление алкоголем).

* Локализуется в антральном отделе, может распространяться на весь желудок.

3) Гастрит С -- рефлюкс-гастрит.

* Связан с забросом содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок.

* Часто возникает у людей, перенесших резекцию желудка.

* Локализуется в антральном отделе.

* Секреция НС1 не нарушена и количество гастрина не изменено.

2. По топографии процесса выделяют антральный, фундальный гастрит и пангастрит.

3. В зависимости от морфологической картины выделяют поверхностный (неатрофический) и атрофический гастрит.

Для каждой из этих форм характерна лимфоплазмо-цитарная инфильтрация слизистой оболочки.

В зависимости от интенсивности клеточного инфильтрата различают легкий, умеренный и выраженный гастрит.

Гастрит может быть активным и неактивным. Для активной фазы характерны полнокровие, отек стромЫ. появление в инфильтрате ПЯЛ и лейкопедез (проникновение ПЯЛ в эпителиальные клетки).

а. Поверхностный гастрит.

Лимфоплазмоцитарный инфильтрат располагается в поверхностных отделах слизистой оболочки желудка на уровне валиков. Прогноз обычно благоприятный. В ряде случаев может переходить в атрофический гастрит.

б. Атрофический гастрит.

Слизистая оболочка истончена, количество желез уменьшено. В собственной пластинке диффузный лимфоидно-плазмоцитарный инфильтрат, выраженный склероз. Характерна структурная перестройка с появлением фокусов кишечной и пилорической метаплазии. В первом случае вместо желудочных валиков появляются кишечные ворсинки, выстланные кишечным эпителием с многочисленными бокаловидными клетками. Во втором случае железы напоминают слизистые, или пилорические. Часто возникают фокусы дисплазии. На фоне тяжелой дисплазии эпителия может развиться рак желудка.

Язвенная болезнь

Язвенная болезнь -- хроническое заболевание, морфологическим субстратом которого является хроническая рецидивирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

Язвенную болезнь необходимо дифференцировать от симптоматических язв, возникающих при других заболеваниях и состояниях (стероидные, аспириновые, токсические, гипоксические язвы и пр.).

Хронические язвы при язвенной болезни могут локализоваться в теле желудка, пилороантральном отделе и двенадцатиперстной кишке.

Патогенез язвы тела жедудка и пилородуоденаль-ных язв различен.

Патогенез пилородуоденальных язв:

- гипертонус блуждающего нерва с повышением активности кислотно-пептического фактора,

-нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной

кишки,

-повышение уровня АКТГ и глюкокортикоидов, ° значительное преобладание кислотно-пептического фактора агрессии над факторами защиты слизистой оболочки. 2. Патогенез язвы тела желудка:

-подавление функций гипоталамо-гипофизарной системы, снижение тонуса блуждающего нерва и активности желудочной секреции,

-ослабление факторов защиты слизистой оболочки.

Морфогенез хронической язвы. В ходе формирования хроническая язва проходит стадии эрозии и острой язвы.

а. Эрозия - это поверхностный дефект, образующийся в результате некроза слизистой оболочки.

б. Острая язва - более глубокий дефект, захватывающий не только слизистую оболочку, но и другие оболочки стенки желудка. Имеет неправильную округло-овальную форму и мягкие края.

Дно острых эрозий и язв окрашено в черный цвет вследствие накопления солянокислого тематика.

Морфология хронической язвы.

* В желудке чаще локализуется на малой кривизне, в двенадцатиперстной кишке -- в луковице на задней стенке.

* Имеет вид глубокого дефекта овальной или округлой формы, захватывающего слизистую и мышечную оболочки.

* Края язвы плотные, омозолелые. Проксимальный край подрыт и слизистая оболочка нависает над ним, дис-тальный -- пологий, имеет вид террасы, ступени которой образованы слизистой оболочкой, подслизистым и мышечным слоями.

Микроскопическая картина зависит от стадии язвенной болезни.

а. В стадии ремиссии в дне язвы видна рубцовая ткань, вытесняющая мышечный слой, с единичными склерозированными и облитерированными сосудами. Нередко отмечается эпителизация язвы.

б. В стадии обострения в дне язвы отчетливо различимы 4 слоя: фибринозно-гнойного экссудата, фибриноидного некроза, грануляционной и фиброзной ткани, в которой видны склерозированные сосуды. В стенках не которых сосудов отмечается фибриноидный некроз-

Наличие зоны некроза, отграниченной воспалительным валом, а также фибриноидных изменений в стенках сосудов свидетельствуют об обострении язвенного процесса. Осложнения язвенной болезни.

1. Язвенно-деструктивные:

-прободение (перфорация) язвы,

-пенетрация (в поджелудочную железу, стенку толстой кишки, печень и пр.), о кровотечение.

2. Воспалительные:

-гастрит, перигастрит, ° дуоденит, перидуоденит.

3. Язвенно-рубцовые:

-стеноз входного и выходного отверстий желудка, ° стеноз и деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.

4. Малшнизация язвы желудка (не более чем в 1 %).

5. Комбинированные осложнения.

Рак желудка

гастрит язва аппендицит рак

В течение многих лет являлся самой распространенной злокачественной опухолью, однако в последние два десятилетия во всем мире наблюдалась тенденция к отчетливому снижению заболеваемости и смертности от него. Преобладает в возрасте после 50 лет, чаще встречается у мужчин. В возникновении играют роль эндогенно образующиеся нитрозоамины и экзогенно поступающие с пищей нитриты (используют при изготовлении консервов); обсуждается возможная роль Helicobacter pylori.

К заболеваниям с повышенным риском возникновения рака желудка относят: аденому желудка (аденоматозный полип), хронический атрофический гастрит, пернициозную анемию, хроническую язву, культю желудка.

К предраковым процессам в желудке в настоящее время относят только тяжелую дисплазию эпителия. Классификация рака желудка.

1. В зависимости от локализации выделяют рак:

а. Пилорического отдела.

б. Малой кривизны с переходом на заднюю и переднюю стенки желудка.

в. Кардиального отдела.

г. Большой кривизны.

д. Дна желудка.

* В пилорическом отделе и малой кривизне локализуются 3/4 всех карцином желудка.

* Рак желудка может быть субтотальным и тотальным.

2. Клинико-анатомические (макроскопические) формы рака желудка.

а. Рак с преимущественно экзофитным экспансивным ростом:

-бляшковидный,

-полипозный,

-грибовидный (фунгозный),

-изъязвленный рак:

а) первично-язвенный,

б) блюдцеобразный (рак-язва),

в) рак из хронической язвы (язва-рак).

б. Рак с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом:

-инфильтративно-язвенный, ° диффузный.

в. Рак с эндоэкзофитным (смешанным) ростом:

-переходные формы.

*С клинической точки зрения важно выделить ранний рак желудка, прорастающий не глубже подслизистого слоя, т.е. поверхностный рак, при котором 5-летняя послеоперационная выживаемость составляет практически 100 %.

3. Гистологические типы рака желудка (классификация ВОЗ).

а. Аденокарцинома:

-по строению: тубулярная, сосочковая, муцинозная (слизистый рак),

-по степени дифференцировки: высокодифференцированная, умеренно дифференцированная и низкодифференцированная.

б. Недифференцированный рак.

в. Плоскоклеточный рак.

г. Железисто-плоскоклеточный рак.

д. Неклассифицируемый рак.

Аденокарцинома как более дифференцированная форма рака чаще встречается при преимущественно э. зофитном росте опухоли. Недифференцированные формы рака (часто со скир" розным типом роста) преобладают при преимущественно эндофитном росте, в частности при диффузном раке.

Метастазирование рака желудка.

* Осуществляется лимфогенным, гематогенным и им-п лактационным путем.

* Первые метастазы возникают в регионарных лимфатических узлах по малой и большой кривизне желудка.

* Среди отдаленных лимфогенных метастазов с диагностической точки зрения имеют значение ретроградные метастазы:

а. В оба яичника -- крукенберговские метастазы.

б. В параректальную клетчатку - - шницлеровские метастазы.

в. В левый надключичный лимфатический узел -- вирховская железа.

И мплантационныс метастазы приводят к карциноматозу брюшины, плевры, перикарда, диафрагмы.

Гематогенные метастазы чаще возникают в печени, легких и д

БОЛЕЗНИ КИШЕЧНИКА

Аппендицит

Аппендицит слепой кишки.

воспаление червеобразного отростка

* Различают две клинико-морфологические формы аппендицита: острый и хронический.

Острый аппендицит

В развитии имеют значение:

а. Обструкция аппендикса (чаще каловыми массами) со снижением резистентности слизистой оболочки и инвазией микроорганизмов в стенку отростка.

б. Необструктивный аппендицит может возникать вторично при генерализованных инфекционных заболеваниях (чаще вирусных).

Морфологические формы острого аппендицита. 1. Простой.

Сопровождается расстройствами кровообращения, небольшими кровоизлияниями, мелкими скоплениями лейкоцитов -- первичный аффект. Поверхностный.

Характерен очаг гнойного воспаления в слизистой оболочке.

3. Деструктивный.

а. Флегмонозный:

-отросток увеличен, серозная оболочка тусклая, полнокровная, покрыта фибринозным налетом; стенки утолщены, из просвета выделяется гнойное содержимое,

Микроскопически выявляется диффузная инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами всей толщи отростка.

б. Флегмонозно-язвенный:

-диффузное гнойное воспаление с некрозом и изъязвлением слизистой оболочки.

в. Апостематозный:

-на фоне диффузного гнойного воспаления определяются абсцессы.

г. Гангренозный:

-возникает при тромбозе или тромбоэмболии артерии брыжеечки аппендикса (первичный гангренозный аппендицит) или при тромбозе ее в связи с развитием периаппендицита и гнойного мезентериолита (вторичный гангренозный аппендицит),

-стенки отростка приобретают серо-черный цвет, на серозной оболочке фибринозно-гнойные наложения.

Осложнения острого аппендицита.

Возникают при деструктивных формах аппендицита. а. Перфорация:

- с развитием разлитого гнойного перитонита,

- с развитием периаппендикулярного абсцесса с последующим разрастанием фиброзной ткани и лотнением.

Эмпиема отростка

Развивается при обструкции проксимальных отделов отростка.

в. Пилефлебитические абсцессы печени:

связаны с гнойным тромбофлебитом сосудов брыжейки и пилефлебитом (воспаление полой вены).

Хронический аппендицит

* Развивается после перенесенного острого аппендицита.

* Характеризуется склеротическими и атрофическими процессами, лимфогистиоцитарной инфильтрацией.

Воспалительные заболевания кишечника

Болезнь Крона

* В развитии играет роль наследственная предрасположенность.

* Болезнь возникает преимущественно у молодых, хотя может встречаться в любом возрасте.

* Могут поражаться любые отделы желудочно-кишечного тракта, но наиболее характерная локализация илеоцекальная область (старое название болезни «терминальный илеит»).

* Часто сопровождается внекишечными проявлениями: артритами, склерозирующим холангитом, разнообразными кожными проявлениями и пр.

Морфологическая характеристика.

* В стенке кишки развивается хроническое воспаление, захватывающее все слои стенки.

* Более чем в половине случаев образуются неспецифические гранулемы без некроза (напоминают саркоид-ные), выражен фиброз подслизистого слоя.

* Типично скачкообразное поражение кишки: пораженные участки кишки чередуются с нормальными.

* Характерно утолщение стенки пораженного сегмента кишки с сужением просвета.

* Глубокие щелевидные поперечные и продольные язвы; отек подслизистого слоя сохранившихся участков кишки с выбуханием покрывающей их слизистой оболочки, что придает ей вид булыжной мостовой.

Осложнения.

* Диарея, синдром мальабсорбции.

* Кишечная непроходимость (вследствие рубцового сужения).

* Свищи -- межкишечные, кишечно-пузырные, кишечно-влагалищные, наружные и пр.

* Примерно у 3 % больных развивается рак кишки.

Неспецифический язвенный колит

* Этиология неизвестна.

* Может иметь семейный характер.

* Встречается в любом возрасте, чаще молодом.

* Часты внекишечные проявления: артриты, ирит и эписклерит, склерозирующий холангит, заболевания кожи.

Морфологическая характеристика.

* Изменения ограничены толстой кишкой (в подавляющем большинстве случаев); прямая кишка вовлекается в процесс у всех больных; может быть поражена вся толстая кишка.

* Воспаление и изъязвления ограничены слизистой оболочкой и подслизистым слоем; характерны крипт-абс-цессы (скопление полиморфно-ядерных лейкоцитов в криптах кишки).

* Изъязвления могут быть обширными с сохранением лишь небольших участков слизистой оболочки, которые образуют «псевдополипы».

* Макроскопически слизистая оболочка кишки обычно красная с гранулированной поверхностью.

Осложнения.

* Токсический мегаколон -- состояние, при котором отмечается значительное расширение кишки.

* Перфорация кишки.

* У 5 -- 10 % больных развивается рак кишки.

Псевдомембранозный колит

* Вызывается энтеротоксином, вырабатываемым Clos-tridium difficile (обычный компонент кишечной микрофлоры).

* Возникает (чаще всего) после лечения антибиотиками широкого спектра действия.

* Проявляется выраженной интоксикацией, диареей. Морфологическая характеристика.

* На поверхности слизистой оболочки толстой кишки появляются ограниченные сероватые бляшки.

* Микроскопическая картина: в участках поражения определяются слизисто-некротические массы (иногда с примесью фибрина), пронизанные лейкоцитами, прикрепленные к участкам повреждения и изъязвления слизистой оболочки. Прилежащие участки слизистой обычно выглядят нормальными.

* В стенке кишки -- выраженный отек.

Ишемический колит

* Развивается преимущественно у пожилых людей.

* Связан со склерозом сосудов стенки кишки, возникающим при атеросклерозе, сахарном диабете и других заболеваниях, сопровождающихся артериосклерозом.

Морфологическая характеристика.

* Сегментарный характер поражения, чаще вовлекается область селезеночного изгиба ободочной кишки.

Макроскопическая картина: изъязвления, псевдополипы, фиброз стенки.

Микроскопическая картина: изъязвления выполнены грануляционной тканью, окружающей пучки мышечной пластинки и распространяющейся в подслизистый слой. Определяется большое количество гемосидерина; в просвете мелких сосудов -- гиалиновые тромбы, могут встречаться крипт-абсцессы. На поверхности экссудат из фибрина и полиморфно-ядерных лейкоцитов, в острую фазу -- некроз слизистой оболочки.

В исходе возникает выраженный склероз собственной пластинки слизистой оболочки.

Осложнения:

- кровотечение;

- перфорация, перитонит.

Размещено на Allbest.ru