Общие принципы и методы лечения больных туберкулезом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Лекция

на тему: "Общие принципы и методы лечения больных туберкулезом"



План

Введение

1. Основные принципы лечения туберкулеза

2. Химиотерапия

3. Симптоматическая терапия. Лечение осложнений и сопутствующих заболеваний

4. Физиотерапевтические методы лечения

5. Санаторно-курортное лечение

6. Хирургические методы лечения

7. Лечение больных туберкулезом по ДОТС программе

Выводы



Введение

"Хорошо лечит тот, кто хорошо распознает" - так Гиппократ определил важность профессиональной квалификации, в которой заложена главная цель - умение лечить.

Ухудшение ситуации с ранним выявлением и эффективным лечением туберкулеза вызвано:

1. Сокращением как врачебных кадров общего профиля, так и фтизиатров.

2. Сокращением тубкоек и закрытие районных стационаров.

3. Ухудшением работы рентгенологической службы /старая аппаратура, или отсутствует вовсе, необеспеченность пленкой, реактивами и т.д. /.

4. Отсутствие достаточного количества медикаментов.

5. Рост лекарственной устойчивости МБТ.

6. Наличие большого количества асоциальных элементов.



1. Основные принципы лечения туберкулеза

1. Комплексность с индивидуальным подходом к больному.

2. Продолжительность и непрерывность.

3. Поэтапность.

Лечение считается комплексным тогда, когда при нем назначаются терапевтические средства и методы, направленные на:

а) возбудителя туберкулеза (туберкулостатиками)

б) повышение сопротивляемости организма,

в) патологический очаг (патогенетическая терапия, коллапсотерапия, оперативное вмешательство),

г) симптоматическое лечение (лечение осложнений и сопутствующих заболеваний.

Индивидуальный подход в лечении туберкулеза заключается в том, что отдельные препараты или методы назначаются в зависимости от клинической формы заболевания, применение ранее туберкулостатиками, характера патологических изменений, переносимости и др.

Основным методом лечения ТБ является полихимиотерапия - комбинированная терапия с использованием 4-5-ти противотуберкулезных химиопрепаратов (изониазид, пиразинамид, этамбутол) и антибиотиков широкого спектра действия с выраженной противотуберкулезной активностью (рифампицин, стрептомицин, канамицин, офлоксацин, флоримицина).

Главной целью лечения ТБ является устойчивое достижение абациливания (прекращение бактериовыделения), заживление ТВ изменений в пораженных органах и ликвидация клинических признаков заболевания.

Для этого следует неукоснительно придерживаться основных принципов лечения, к которым относятся:

- комплексность;

- комбинированность;

- поэтапность;

- продолжительность;

- непрерывность;

- своевременность выявления;

- индивидуальный подход к больным;

- контролируемость;

- бесплатность.

- Комплексность лечения - это сочетание всех доступных методов лечения (противотуберкулезные препараты, патогенетические средства, хирургические методы, физиотерапевтические, санаторно-курортное лечение):

Основной метод лечения - этиотропная химиотерапия.

Патогенетическая терапия.

Хирургическое лечение.

Физиотерапевтическое лечение.

Санаторно-курортное лечение.

- Комбинированная терапия - это применение нескольких (не менее 3-4) ПТП при лечении больных ТБ соответственно категориям. Это связано с тем, что комбинированная терапия предотвращает развитие устойчивости МБТ, замедляет выведение отдельных ПТП из организма и таким образом в течение длительного времени сохраняется их высокая концентрация в крови и тканях, т.е. усиливается действие.

- Длительное и непрерывное лечение. Оптимальная продолжительность лечения в соответствии со стандартами составляет 6-9 мес. для больных I - III категорий. Для больных ИV категории по индивидуальным режимам продолжается до 12-18-24 месяцев, даже в течение всей жизни. Непрерывный (регулярный) прием препаратов уменьшает возможность развития устойчивости возбудителя, а также способствует эффективности лечению. Интермиттирующей методике (через день, 2-3 раза в неделю), которая внедрена в 1964-1966 гг., считают непрерывной.

- Своевременность лечения (раннее выявление) - лечение в самые ранние сроки болезни, когда она не получила тяжелого течения да нет распада и бактериовыделения. Чем раньше выявлен больной ТВ и начато лечение, тем больше гарантий на полное выздоровление больного, с меньшими экономическими затратами. Раннее выявление предупреждает распространение ТВ.

- Индивидуализация лечения с учетом переносимости ПТП, чувствительности МБТ к ПТП, аллергические реакции, физическое и социальное положение больного.

- Двухфазность лечения. Первая интенсивная фаза направлена на подавление, размножения популяции МБТ, существенное ее уменьшение и частичную стерилизацию очага специфического поражения. Начальное (интенсивную) фазу АБТ завершают в случае прекращения бактериовыделения и достижения положительной клинико-рентгенологической динамики ТВ. Во второй фазе (поддерживающей) проводят ежедневную или интермиттирующей ПТП терапию с целью клинического излечения больного или подготовки к хирургическому вмешательству.

- Этапность лечения заключается в проведении его на этапах: стационар (интенсивная и фаза лечению) - санаторий (фаза лечению) - амбулаторное лечение.

- Контролируемость лечения - ДОТС предусматривает прием ПТП больным в присутствии и под контролем медицинского работника.

- Непрерывное. Перерыв в лечении более 1-го месяца приводит к развитию резистентности МБТ и затрудняет дальнейшее лечение.

- Лечение больных ТБ обязательно должно быть бесплатным, доступным и безопасным.

Цели лечения (ВОЗ):

Снижение заболеваемости, распространения и смертности от туберкулеза. лечение туберкулез метод принцип

Ликвидация туберкулеза как распространенного заболевания.

Элементы программы в достижении цели:

Выполнение всех видов профилактических мероприятий борьбы с ТБ.

Раннее и своевременное выявление больных ТБ.

Лечение больных ТБ (основной путь разрыва эпидемической цепи).

Функции лечения:

Сохранение жизни больного.

Восстановление здоровья и работоспособности больного.

Лишение больного человека от физического и морального страдания.

Задачи при проведении лечения:

Повышение эффективности лечения.

Сокращение срока лечения.

Излечение с минимальными остаточными изменениями.

Минимальные затраты на лечение (экономичность лечения).

Сегодня лечения ТБ можно разделить:

- этиотропное (химиотерапия, антибактериальное);

- патогенетическое;

- хирургическое лечение.

2. Химиотерапия

1. Принцип химиотерапии:

а) обязанность "Обязательная комбинация 3-х или 4-х туберкулостатиками с учетом антибиотикограммы;

б) длительность и непрерывность лечения;

в) комбинация туберкулостатиками с десенсибилизирующими средствами и антибиотиками.

2. Учет характера туберкулостатических препаратов. В настоящее время известно около 22 препаратов.

Делятся они 3 группы:

а) сильнодействующие;

б) среднего действия;

в) слабого действия.

Сильнодействующие - изониазид, рифампицин.

Средней действия - стрептомицин, флоримицин, канамицин, фтивазид, метазид, салюзид, ИНГА-17 этионамид, протионамидом, циклосерин, этамбутол, пиразинамид, тизамид, салютизон, этоксид.

Слабого действия - ПАСК, тиоацетазон.

В литературе встречается деление препаратов на антибиотики и химиопрепараты.

Антибиотики-это препараты, обладающие антимикробным действием как на МБТ, так и на другую бактериальную флору. Химиопрепараты действуют только на микобактериальную флору туберкулеза.

Антибиотики-стрептомицин, флоримицин, канамицин, рифампицин. Инши туберкулостатиками является химиопрепаратами.

При характеристике каждого химиопрепарата отдельно указывается форма его выпуска, одноразовая и оптимальная суточная доза пути введения в организм, побочное действие лечения на организм.

3. Учитывают комбинации туберкулостатических препаратов, механизм действия.

Бактерицидное действие в терапевтических дозах свойственна только рифампицина, и в высоких дозах - изониазида и пиразинамида, для других ПТП бактерицидное действие возможно только в дозах, значительно превышающих терапевтическую. Поэтому, в основном, рассчитывают на бактериостатический эффект противотуберкулезной терапии. На МБТ, быстро размножаются и находятся позаклитиннно хорошо действует большинство ПТП.

Бактериостатическое действие туберкулостатиками на МБТ осуществляется путем расстройства обмена веществ в организме микобактерий. Отдельный препарат нарушает только отдельный вид обменных процессов микобактерий. Так, стрептомицин тормозит окисление парааминобензойной кислоты, препараты группы ГИНК блокируют отдельные ферменты (трансаминаз, декарбоксилазы, пираминоксидазу, гистаминазу), ПАСК - препятствует усвоению МБТ парааминобензойной кислоты и т.д. Для наиболее стойкого терапевтического эффекта необходимо действовать на различные стороны процессов МБТ, т.е. единовременно принимать несколько туберкулостатиками.

Если при химиотерапии до одного или более препаратов возникает устойчивость отдельных штаммов МБТ или к отдельным лекарствам возникают побочные реакции организма больного, то эти препараты заменяют другие.

Не следует комбинировать между собой такие туберкулостатиками:

а) близкие по химическому строению: группа ГИНК, этионамид и протионамидом;

б) близки по механизму токсического действия на организм больного (стрептомицин, канамицин, флоримицина, этионамид и ПАСК);

в) фоновые препараты: тиоацетазон, пиразинамид.

Оптимальные дозы туберкулостатиками - это такие, которые не влияют токсично на организм больного.

В фтизиатрической практике употребляют два метода химиотерапии:

а) прием суточной дозы по 2 или 3 раза

б) прием суточной дозы за 1 раз.

Первый метод используется у больных свежий туберкулезом или при наличии обострения. Второй метод применяется при затихании специфического процесса (в санаториях и амбулаторных условиях).

3. Симптоматическая терапия. Лечение осложнений и сопутствующих заболеваний

Симптоматическая терапия - это назначение больным в случае необходимости жаропонижающих лекарств, противокашлевых и отхаркивающих средств, анальгетиков. При сопутствующих заболеваниях и расстройствах функции других органов применяют

Лечение осложнений и сопутствующих заболеваний.

1. Лечение отдельных симптомов (кашель, боли в грудной клетке, плохой аппетит и др.).

2. Лечение острых осложнений (кровохарканье, легочное кровотечение, спонтанный, клапанный пневмоторакс).

4. Физиотерапевтические методы лечения

Используются с целью непосредственного воздействия на ТВ процесс, предупреждение его осложнений и ликвидации отдельных симптомов. Целью назначения физиотерапии на начальном этапе лечения является повышение концентрации ПТП в зоне поражения (тканевый электрофорез с химиопрепаратами), уменьшение бронхиальной обструкции, гипоксии, противовоспалительное, десенсибилизирующее, иммуномодулирующее действие (информационно-волновая терапия, УВЧ-терапия, ингаляции и другие). На более поздних этапах целью физических методов лечения является стимуляция процессов рассасывания, повышение проницаемости тканевых мембран для ПТП, улучшения репаративных процессов, ускорения заживления каверн, предотвращению избыточному образованию соединительной ткани.

5. Санаторно-курортное лечение

В антибактериальным период играло ведущую роль, в наше время имеет вспомогательное значение на заключительном этапе химиотерапии и после оперативных вмешательств. Целью санаторного лечения является закрепление результатов стационарного этапа терапии и подготовка к работе.

Основными лечебными факторами климатотерапии является максимальное пребывание на свежем воздухе с низкой влажностью, малыми колебаниями температуры и атмосферного давления, дозированные солнечные ванны, ЛФК.

Климат южных приморских курортов мягкий и показан лицам с повышенной чувствительностью к колебаниям метеорологических факторов. Приморские курорты Украины расположены на Южном берегу Крыма (Симеиз, Алупка, Ялта), возле Одессы. Лечение в горных санаториях (Ворохта, Яремча) с раздражающим климатом целесообразно при утихающих ограниченных формах ТВ без признаков сердечно-сосудистой недостаточности. Больные, тяжело переносят акклиматизацию должны лечиться в местных санаториях.

6. Хирургические методы лечения

Учитывая, что ТВ легких является воспалительным инфекционным заболеванием, хирургические методы должны рассматриваться как фрагмент комплексного лечения, а не альтернативный метод.

Хирургические методы лечения делятся на радикальные, колапсохирургични и промежуточные. К радикальным относят следующие операции: пневмонэктомия, лобэктомия, сегментэктомия, комбинированная резекция. Радикальность операции заключается в удалении основного очага впечатление. После операции продолжается специфическая терапия.

При колапсохирургичних операциях создают условия для спадение и заживления каверны без ее удаления. Колапсохирургичнимы операциями являются: искусственный пневмоторакс, пневмоперитониум, торакопластика.

К промежуточным операциям относят операции без непрямого действия на каверну (кавернотомия, кавернопластика, дренаж каверны, перев? вязкая бронха).

Показания к хирургическому лечению могут быть плановыми (абсолютные и относительные) и неотложными.

Хирургическое вмешательство рекомендуют в следующих случаях (Международный союз по борьбе с туберкулезом):

бактериовыделения, хранящейся несмотря на проводимую химиотерапию;

медикаментозно-резистентные формы туберкулеза;

кровохарканье, возникающее периодически каверны или бронхоэктазов после излечения туберкулеза;

синдром сдавления средостения лимфатическими узлами;

туберкулезная эмпиема, не рассосалась при химиотерапии;

округлое образование в легких.

Показания к хирургическому вмешательству при туберкулезе легких:

По жизненным показаниям:

профузное легочное кровотечение (консультация хирурга);

напряженный клапанный пневмоторакс.

Абсолютные показания (при операбельности, что определяется степенью нарушения функции внешнего дыхания и изменениями ЭКГ):

фиброзно-кавернозный туберкулез - односторонний или двухсторонний (не более 2-х долей);

цирротический туберкулезом легких с бактериовыделением;

деструктивным туберкулезом легких с устойчивым бактериовыделением после 6-месячной противотуберкулезной химиотерапии;

рецидивирующее кровохарканье;

хроническая эмпиема плевры;

синдромы сдавления при первичном туберкулезе.

Прямые показания:

большие туберкулемы с распадом (более 4 см);

некурабельного остаточные изменения в легких - бронхоэктазы, разрушена часть легкого (легкое), выраженный стеноз бронха;

санированы каверны без бактериовыделения по эпидемиологическим соображениям (работники детских учреждений).

Диагностические операции (торакотомия, биопсия):

диссеминация неясной этиологии;

округлая тень в легком;

плеврит неясной этиологии;

гиперплазия внутригрудных лимфатических узлов неясной этиологии.

Типы и объемы операций на органах грудной клетки:

резекционных вмешательства: сегменты бисегментектомия, билобэктомия, пульмонэктомия, плевропульмонектомия;

торакопластика;

плеврэктомия, декортикация легкие;

кавернотомия;

биопсия легкого;

биопсия внутригрудных лимфатических узлов;

торакоскопических вмешательства.

Противопоказания. Все виды тяжелой функциональной недостаточности (дыхательной, сердечной, почечной, печеночной и т.п.), инфаркт миокарда и вирусные гепатиты, перенесенные менее 8 мес. том, распространенный амилоидоз внутренних органов, заболевания крови. Прогрессирование туберкулеза.

Коллапсотерапия - лечение туберкулеза за счет неполного спадение легкого и создание ей функционального покоя. В антибактериальным период для лечения туберкулеза использовали такие методы коллапсотерапия:

а) искусственный пневмоторакс (методы, при котором частичное спадение легкого наступает из-за введения в плевральную полость воздуха);

б) пневмоперитонеум - в брюшную полость вводится воздух, поднимается диафрагма и сдавливает легкие;

в) Экстраплевральная пневмолиз - создается хирургическим путем полость между костальный листком плевры и внутригрудных фасцией, в которую вводят воздух. Если в экстраплевральную полость вместо воздуха ввести вазелиновое масло, то этот метод называется олеотораксом;

г) торакопластика - полное удаление 1-го ребра и частичное удаление 4-6-того следующих ребер, благодаря чему сдавливается легкое;

д) хирургическое вмешательство на диафрагмальном нерве: френикотомия - разрез нерва, френико-екзерез разрез нерва с удалением его дистального конца; френикоалкоголизация - введение 96 * спирта в нерв.

При использовании этих методов наступает паралич диафрагмы, повышение ее брюшным прессом и частичное спадение легких.

В настоящее время самостоятельно с лечебной целью используют пневмоторакс и пневмоперитонеум.

Показания к пневмоторакса и пневмоперитонеума:

а) очаговый, инфильтративный, диссеминированный с распадом и кавернозный туберкулез у больных, которым нельзя назначать полноценную химиотерапию в связи "связи с развитием устойчивых к туберкулостатиками штаммовМБТ или возникновением побочных реакций

б) легочное кровотечение.

Хирургическое вмешательство на легких.

а) радикальное - удаление легкого, доли, сегмента;

б) паллиативные - кавернотомия, кавернопластика и др.

Показания к хирургическому вмешательству.

Жизненные:

а) легочное кровотечение;

б) лобарная казеозная пневмония;

в) хронический специфический деструктивный процесс, осложненный амилоидозом внутренних органов.

Абсолютные:

а) наличие одной или нескольких каверн, которые не заживают в процессе длительной химиотерапии;

б) цирроз легких, судьбы, сегмента;

в) долговременный ателектаз.

Противопоказания:

а) хроническая легочно-сердечная недостаточность в стадии декомпенсации;

б) низкие показатели внешнего дыхания;

в) инфаркт миокарда;

г) туберкулез почек;

д) функциональная недостаточность почек и печени;

е) старческий возраст;

е) наличие каверн во второй легкие.

Абсолютными показания к хирургическому лечению являются:

1) устойчивое бактериовыделения после 6-ти месячного антибактериальной терапии при наличии каверны;

2) некурабельного остаточные изменения - бронхоэктазы, разрушена часть (легкое), выраженный стеноз бронха;

3) подозрение на сочетание ТВ со злокачественными новообразованиями;

4) обширные фиброзно-казеозных очага (туберкулема, казеома), без бактериовыделения;

5) тонкостенные каверны без бактериовыделения по эпидемиологическим соображениям (работники детских учреждений).

Относительные показания к хирургическому лечению имеют место при распространенных форма ТВ или нарушении жизненно важных функций организма.

Неотложные показания к хирургическому лечению:

1) усложнение ТВ процесса легочным кровотечением, которое не удается остановить консервативными методами;

2) спонтанный пневмоторакс после безуспешной трансторакальной аспирации воздуха.

Противопоказания к хирургическому лечению: инфаркт миокарда, пороки сердца, сердечно-сосудистая недостаточность II А ст., гипертоническая болезнь, заболевания крови, амилоидоз внутренних органов с нарушением их функции.

7. Лечение больных туберкулезом по ДОТС программе

Лечение начинают сразу после установления диагноза туберкулеза. В начале лечения на больного заполняется "Медицинская карта лечения больного туберкулезом" (ТВ 01).

Далее готовятся документы в ЦЛКК для подтверждения случая туберкулеза и его регистрации в областном реестре.

Определение случая. Новый случай (первичный) - больной с впервые диагностированным туберкулезом, который никогда не лечился противотуберкулезными препаратами или лечился менее 1 месяца.

Рецидив может быть зарегистрирован у больного, который успешно окончил полный курс антимикобактериальной терапии и считался вылеченным или закончил основной курс лечения с результатом "лечения завершен" и у него оказывается активный туберкулезный процесс. Рецидив туберкулеза может быть с (МБТ +) и с (МБТ-), с (гиста +) и с (гиста-).

Лечение после перерыва считается у пациента, который начал опять лечение после перерыва большей, чем 2 месяца, независимо от того, осталась бактериоскопия положительной, или исследования мокроты дало отрицательный результат.

Неудача лечения регистрируется у больного, у которого сохраняется или появляется бактериовыделения (по мазку или посевом) на 5-м месяце или в более поздние сроки лечения.

Переведен - это больной, переведен из другой административной территории или другого ведомства (с другой Журнала регистрации случаев туберкулеза в районе (ТБ 03)), и зарегистрированный для продолжения лечения.

Другой (указать) - это больной туберкулезом, который начал антимикобактериальная терапию, но не соответствует критериям для других типов пациентов. Например, тяжело больному (например, с кровохарканьем), без бактериоскопических исследований или рентгенографии грудной полости врач назначает специфическую антимикобактериальная терапию "ex juvantibus", поскольку не исключено наличие активного туберкулеза. Сюда также относятся хронические случаи (больные, которые являются положительными по мазку или посевом в конце курса повторного лечения, через 2 года неэффективного лечения).

Все случаи туберкулеза по ДОТС программе лечатся только противотуберкулезными препаратами 1 ряда - изониазидом, рифампицином, стрептомицином, этамбутолом, пиразинамидом (табл.4, 5).

Амбулаторное лечение. Во время фазы продолжения (4 месяца для новых больных туберкулезом и 5 месяцев для повторных больных) лечение будет проводиться амбулаторно под непосредственным наблюдением медицинского работника (врача, фельдшера или медсестры).

Возможны следующие варианты амбулаторного контролируемого лечения:

ДОЛ кабинет;

санаторий;

у участкового терапевта по месту жительства;

у семейного врача по месту жительства;

в сельской амбулатории;

в фельдшерско-акушерском пункте или в фельдшерский пункт;

на дому под наблюдением медицинского работника или члена семьи.

Ответственность за проведение амбулаторного лечения несет районный фтизиатр. Его функции:

назначения амбулаторного контролируемого лечения;

подписания соглашения с участковым терапевтом, семейным врачом, врачом сельской амбулатории или фельдшером ФАПа (или родственником в случае невозможности проведения контролируемого лечения в медицинских учреждениях) о проведении контролируемого лечения и обеспечения их противотуберкулезными препаратами 1 раз в мес.;

консультирование больных 1 раз в мес и чаще по необходимости (в случае возникновения нежелательных побочных реакций и изменения в течении заболевания);

завершения основного курса химиотерапии и отчетности о результате лечения;

диспансерное наблюдение за пациентами после завершения основного курса химиотерапии.

"Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01)" будет использоваться в течение всего курса лечения административный фтизиатр.

Поддерживающую фазу продолжают до заживления каверн с рентгенологическим обследованием каждые 2 месяца после стандартного срока завершения основного курса химиотерапии (6 месяцев). Если через 2 мес. удлинение поддерживающей фазы (8 мес. основного курса химиотерапии) у пациента отсутствует дальнейшая положительная рентгенологическая динамика и получен отрицательный результат посева от 6 мес., лечение прекращают.

В случае положительного рентгенологической динамики поддерживающую фазу продолжают с рентгеновском исследованием каждые 2 мес. до полного заживления каверн после чего основной курс лечения прекращают.

Если в процессе лечения дальнейшая положительная рентгенологическая динамика прекратилась, тактика так же как описано выше.

Основным критерием окончания основного курса антимикобактериальной терапии является прекращение бактериовыделения на фоне заживления деструкции и каверн, или клинико-рентгенологической стабилизации процесса, в т.ч. с заживлением полости распада или ее сохранением.

Излечения ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА.

Может быть:

а) биологическим - при полном рассасывании специфического воспаления;

б) клиническим - при остаточных изменениях в виде плотных очагов, петрификатов, фиброза.

Критерии клинического излечения больного туберкулезом.

Отсутствие в течение 1-2 лет общих и локальных признаков тубинтоксикации.

Стойка абацилярнисть мокроты в течение 1-3лет.

Отсутствие рентгенологических признаков активности туберкулеза легких.

Восстановление функции органов и систем организма, а также трудоустройство способности.

Вывод: Высокая эффективность лечения больных туберкулезом легких зависит от:

а) своевременное выявление;

б) рационального сочетания различных методов этиотропного и патогенетического лечения;

в) длительного и непрерывного лечения, при отсутствии противопоказаний - оперативное вмешательство.



Выводы

1. Понимание этиологии и патогенеза создает возможность для системного подхода к лечению больных с учетом клинической формы ТБ, запущенности случае, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, возраста больного, его отношение к лечению.

2. Усовершенствование методов диагностики туберкулеза и лечения больных является приоритетным направлением в развитии системы противотуберкулезной помощи на современном этапе.



Литература

1. Лекционный материал профессора В.И. Зозуляка.

2. Материалы лекций доцента И.И. Пилипенка.

3. Перельман М.И. Туберкулез. Учебник для студентов мед. институтов. - М., 1990.

4. Пилипчук Н.С. Туберкулез. - М., 1998.

5. Савула Н.Н., Ладный А.Я. Туберкулез: Учебник. - М.: Укрмедкнига, 1998. - 324 с.

6. Фещенко Ю.И., Мельник В.М. Организация противотуберкулезной помощи населению - К.: Здоровье, 2006. - 654 с.

7. Фещенко Ю.И., Мельник В.М. Современные методы в диагностике туберкулеза. - К.: Здоровье, 2002.

8. Фтизиатрия. Учебник. Под редакцией В.И. Петренко. - М.: Новая книга, 2006. - 504 с.

9. Цыганенко А.Я., Зайцева С.И. Фтизиатрия. Учебник для студентов высших учебных заведений. - Харьков: Факт, 2004. - 390 с.

10. В.И. Зозуляк. Фтизиатрия. Учебник. - Ивано-Франковск. - 2000. - 100 с.

Дополнительная:

11. Мельник В.П. Этиология и патогенез туберкулезу //Doctor. - 2002. - № 4. - С. 17-20.

12. Приказ № 384 МЗ Украины "Об утверждении Протокола предоставления медпомощи больным туберкулезом" от 9.06.2006 г.

13. Приказ № 385 МЗ Украины "Об утверждении Инструкции по оказанию помощи больным туберкулезом" от 9.06.2006 г.

14. Фешенко Ю.И. Ситуация с туберкулезом в Украине //Doctor. - 2002. - № 4. - С. 11-14.

15. Фещенко Ю.И.; Мельник В.М. Контроль за туберкулезом в условиях адаптированной ДОТС-стратегии - М.: Медицина, 2007. - 478 с.

16. Фещенко Ю.И.; Мельник В.М. Современная стратегия борьбы с туберкулезом в Украине: [Производственное издание]. - К.: Здоровье, 2007. - 664 с.

17. Фещенко Ю.И., Мельник В.М. Фармакотерапевтический справочник пульмонолога и фтизиатра - К.: Здоровье, 2004. - 200 с.

18. Фещенко Ю.И., Мельник В.М. Фтизиатрия: становление и развитие, направления и приоритеты //Doctor. - 2002. - № 4. - С. 9-10.

19. Фещенко Ю.И.; Мельник В.М. Фтизиоепидемиология - К.: Здоровье, 2004. - 624 с.

20. Фещенко Ю.И.; Мельник В.М., Коблянская А.В. Химиорезистентным туберкулез - К.: Здоровье, 2003. - 136 с.

Размещено на Allbest.ru