Осевая травма груди. Торакоабдоминальные ранения

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова».

Медицинский институт.

Кафедра общей хирургии, травматологии, ортопедии и медицины катастроф.

Реферат на тему:

Осевая травма груди. Торакоабдоминальные ранения

г. Якутск, 2015 год

Содержание

Введение

1. Терминология и классификация повреждений груди

2. Последствия повреждений груди

3. Клиника и общие принципы диагностики повреждений груди

4. Диагностика и лечение механических травм груди

5. Диагностика и лечение торакоабдоминальных ранений

6. Помощь на этапах медицинской эвакуации

Использованная литература

Введение

Боевые травмы груди составляют огнестрельные травмы (пулевые, осколочные ранения, МВР, взрывные травмы), неогнестрельные травмы (открытые и закрытые механические травмы, неогнестрельные ранения) и их различные сочетания.

Частота повреждений груди в годы Великой Отечественной войны составляла 5-12%, по опыту локальных войн она увеличилась до 10-15% (причем 50-75% из них составляют проникающие ранения). Летальность при огнестрельных проникающих ранениях груди составляет 5-10%, а при тяжелых закрытых травмах достигает 25-30%. Смертельные исходы в большинстве случаев наблюдаются в ближайшие дни после ранения вследствие несовместимых с жизнью повреждений жизненно важных органов (сердце, легкие) либо необратимой кровопотери. В более поздние сроки причинами летальных исходов являются тяжелые инфекционные осложнения (пневмония, эмпиема плевры, медиастинит).

Лечение проникающих ранений груди до начала ХХ в. было в основном консервативным и сопровождалось летальностью до 60%. Значительный опыт хирургического лечения этих ранений был накоплен в годы Великой Отечественной войны. Выдающуюся роль в развитии хирургии травмы груди сыграли отечественные хирурги - П.А. Куприянов, И.И. Джанелидзе, И.С. Колесников, А.А. Вишневский. Современные принципы лечения огнестрельных проникающих ранений груди, с учетом опыта локальных войн, разработаны А.П. Колесовым, Е.А. Вагнером, Н.В. Путовым, Л.Н. Бисенковым, П.Г. Брюсовым. Реализация в ходе контртеррористических операций на Северном Кавказе (1994-1996, 1999-2202 гг.) концепции ранней СХП и применение новых технологий, таких как УЗИ, эндовидеохирургия, бронхофиброскопия, позволило значительно усовершенствовать хирургическую тактику и улучшить исходы лечения этой тяжелой патологии.

1. Терминология и классификация повреждений груди

Среди боевых травм груди выделяются изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения) груди. Изолированной называется травма (ранение) груди, при которой имеется одно повреждение. Множественной называется травма (ранение), при которой имеется несколько повреждений в пределах груди как анатомической области тела. Одновременное повреждение груди с другими анатомическими областями тела (голова, шея, живот, таз, позвоночник, конечности) определяется как сочетанная травма (ранение) груди.

Огнестрельные ранения груди бывают проникающими (при повреждении париетальной плевры) инепроникающими в плевральную полость. По характеру раневого канала различаются касательные, слепые и сквозные ранения. Огнестрельные ранения груди могут сопровождаться повреждением костного каркаса груди (ребер, лопаток, ключиц, грудины), кровеносных сосудов грудной стенки (межреберных артерий, внутренней грудной артерии, непарной и полунепарной вен), легкого и крупных сосудов средостения (аорты, верхней и нижней полых вен, плечеголовного ствола), внутренних органов. Среди ранений внутренних органов преобладают повреждения легких, значительно реже встречаются ранения сердца, трахеи и крупных бронхов, пищевода. Взрывные травмы груди по этиологии относятся к огнестрельной травме, но по характеру повреждений сходны с механическими травмами.

Ранения груди могут сопровождаться развитием их последствий, т.е. патологических процессов, вызванных нарушением структуры и функции органов и крупных сосудов груди, из которых наиболее опасны жизнеугрожающие последствия ранения (открытый и напряженный пневмоторакс, тампонада сердца, продолжающееся внутриплевральное кровотечение). Все эти характеристики ранения должны учитываться при построении диагноза. Для правильного построения диагноза применяется нозологическая классификация, которая в определенной мере является алгоритмом его формулирования

Неогнестрельные ранения груди значительно отличаются от огнестрельных, поскольку наносятся, как правило, колющими и режущими предметами и, следовательно, образующиеся раны не имеют зон первичного и вторичного некроза. Они становятся значимыми тогда, когда ранящим предметом повреждаются крупные сосуды или органы грудной полости,

Механические травмы груди в зависимости от состояния покровных тканей бывают в большинстве случаев закрыты ми и реже - открыты ми, когда от воздействия острых частей техники или других окружающих предметов повреждаются кожа, мышцы или даже вся грудная стенка вплоть до образования зияющих ран и открытого пневмоторакса. Следует помнить, что закрытые травмы груди часто встречаются при взрывных травмах, а в 20% случаев - являются компонентом МВР. Наиболее часто травмы груди сопровождаются переломами ребер, реже - грудины, ключиц, лопаток. Единичные переломы ребер, а также множественные переломы по одной линии без нарушения целости реберной дуги считаются стабильными. Они характеризуются благоприятными исходами и срастаются через 3-4 нед. Значительно хуже исходы при нестабильных - множественных двойных и тройных (так называется перелом ребра в трех местах) переломах ребер, когда деформируется грудная стенка, острые отломки ребер выступают в плевральную полость и при дыхании повреждают легкое. При этом, из-за нарушения каркасного остова, грудная стенка неравномерно участвует в акте дыхания: поврежденный ее участок в виде клапана (он называется реберным клапаном) движется в противоположную всей грудной стенке сторону - на вдохе западает, на выдохе может выступать за пределы грудной стенки. Этот феномен называется парадоксальными движениями грудной стенки. В зависимости от локализации образовавшегося клапана, выделяются передний, передне-боковой и задний реберный клапаны. Наиболее опасный из них - передний, поскольку он оказывает постоянное воздействие на органы и нервные образования переднего средостения. Наиболее благоприятный - задний. При множественных переломах ребер, особенно нестабильных, часто повреждаются легкие - возникает закрытый пневмоторакс, реже повреждаются бронхи и трахея - возникает напряженный пневмоторакс, еще реже - межреберные и грудные артерии - возникает внутриплевральное кровотечение, и совсем редко повреждаются перикард и сердце - возникает тампонада сердца. При МВР от воздействия взрывной волны возникают ушибы легкого и сердца. Все повреждения различных структур груди и их последствия связаны между собой.

2. Последствия повреждений груди

Патогенез травм груди имеет ряд специфических особенностей, связанных с анатомо-физиологическим строением этой части тела. Жизненно важные органы и крупные кровеносные сосуды груди заключены в костный каркас (грудина, ребра, лопатки, позвоночник), который имеет защитную функцию, но может и сам вызывать вторичные их повреждения и приводить к развитию жизнеугрожающих последствий ранений и травм.

В плевральной полости в норме существует отрицательное давление (-5 - -7 см вод.ст.), обеспечивающее расправление легких при вдохе. Поэтому при ранах грудной стенки, сообщающихся с внешней средой (т.е. проникающих в плевральную полость), а также закрытых травмах груди с повреждением легкого или бронха воздух поступает вплевральную полость и легкое спадается. Возникает закрытый, открытый или напряженный пневмоторакс.

Ранение или закрытое повреждение паренхимы легких сопровождается скоплением крови в плевральной полости - гемоторакс. При повреждении крупных сосудов груди или грудной стенки, возникаетпродолжающееся внутриплевральное кровотечение.

Тяжелые дыхательные и гемодинамические расстройства развиваются при множественных двойных (тройных) нестабильных переломах ребер с образованием реберного клапана. При этом из-за нарушения каркасности участок грудной стенки («реберный клапан») западает на вдохе и выбухает на выдохе.

При травме груди может происходить нарушение проходимости дыхательных путей, обусловленное как прямым повреждением респираторного тракта, так и обтурацией бронхов свертками крови или секретом, поступающим из поврежденных участков легкого. Обтурация бронха приводит к спадению (ателектазу) соответствующей части легкого.

Ранение сердца и перикарда может сопровождаться кровотечением в полость перикарда с развитиемтампонады сердца (сдавление сердца скапливающейся кровью).

В патогенезе повреждений груди значительную роль играет ноци-цептивная импульсация с обширных рецепторных полей париетальной и висцеральной плевры, максимально выраженная при открытом пневмотораксе.

Тяжелые ранения и закрытые повреждения груди сопровождаются развитием острой дыхательной недостаточности (ОДН), которая по выраженности расстройств внешнего дыхания разделяется на 3 степени: I степень - ЧД увеличена до 22-25 в мин, может отмечаться незначительный цианоз; II степень- ЧД до 25-35 в мин, цианоз, возбуждение раненого; III степень - ЧД более 35 в мин, выраженный цианоз, может наблюдаться угнетение сознания.

3. Клиника и общие принципы диагностики повреждений груди

Раненые предъявляют жалобы на боль на стороне ранения и затрудненное дыхание. При повреждении легкого может появиться кровохарканье (гематоптоэ).

Пальпаторно выявляется болезненность и патологическая подвижность в местах переломов ребер, специфическая крепитация («хруст снега») в области подкожной эмфиземы. Перкуторно определяется тимпанит или коробочный звук при пневмотораксе, укорочение перкуторного звука или тупой звук при гемотораксе. Аускультативно отмечается ослабление или отсутствие дыхания как при пневмо-, так и при гемотораксе.

Наличие подкожной эмфиземы в окружности раны, выделение из раны воздуха или присасывание его раной, симптомы пневмогемоторакса свидетельствуют о проникающем характере ранения груди. Кровохарканье, подкожная эмфизема, пневмоторакс или гемопневмоторакс относятся к достоверным признакам повреждения легких.

В анализах крови могут быть признаки анемии, а при позднем поступлении раненых - лейкоцитоз. Большое значение имеет рентгенологическое исследование (обзорная рентгенография груди, при необходимости - снимки в боковых проекциях). УЗИ позволяет выявить гемоперикард, гемоторакс, локализовать последний и определить оптимальную точку для лечебной пункции плевральной полости.

Диагностическая пункция плевральной полости при ранениях и травмах груди является опасной манипуляцией с высокой вероятностью ятрогенного повреждения легкого. Поэтому плевральная пункция во II межреберье по срединно-ключичной линии производится только для устранения напряженного пневмоторакса. Место пункции обусловлено преимущественным скоплением воздуха в верхних отделах плевральной полости. Кроме того, при пункции по парастернальной линии можно повредить внутреннюю грудную артерию, а при пункции по передней подмышечной линии - подмышечные сосуды. Плевральная пункция слева в III-IV межреберье по срединно-ключичной линии опасна ранением сердца и аорты.

Для обнаружения (и удаления) крови при гемотораксе производится пункция плевральной полости в VI-VII межреберье по средней или задней подмышечной линии. Пунктировать плевральную полость ниже опасно из-за высокой вероятности повреждения диафрагмы и органов живота (справа - печени, слева - селезенки и толстой кишки).

Обезболивание при плевральной пункции - местная инфильтра-ционная анестезия 0,5% раствором новокаина. Пункция плевральной полости выполняется по верхнему краю ребра, чтобы не повредить межреберные сосуды.

На этапе оказания СХП и в ТГЗ, наряду с вышеперечисленными методами диагностики, применяется ФБС, ФЭГДС, видеоторакоскопия и СКТ. ФБС позволяет выявить повреждения дыхательных путей, признаки ушиба легких, аспирацию в трахею и бронхи крови или желудочного содержимого. Наряду с диагностикой, при бронхоскопии осуществляются и лечебные мероприятия: санация трахеобронхиального дерева, эндобронхиальная инстилляция лекарственных препаратов. Фиброэзофагоскопиявыполняется для диагностики повреждений глотки и пищевода. Видеоторакоскопия дает возможность уточнить объем повреждений легкого, сердца, диафрагмы и других органов груди. Кроме того, при торакоскопии проводятся и лечебные мероприятия: перевязка (клипирование) кровоточащих сосудов, ушивание ран легкого, удаление крови и свободно лежащих в плевральной полости инородных тел, размывание и удаление свернувшегося гемоторакса, установка плевральных дренажей в оптимальном положении и др. СКТ является высокоинформативным методом диагностики повреждений груди. В течение нескольких минут визуализируются переломы костей грудной стенки, пневмо- и гемоторакс, кровоизлияния в легкие, грудную стенку и средостение, ателектаз и ушиб легких, которые часто не выявляются на обзорных рентгенограммах. Возможность трехмерной реконструкции изображений значительно повышает наглядность томограмм. СКТ с ангиоконтрастированием позволяет уточнить характер повреждений крупных сосудов.

4. Диагностика и лечение огнестрельных ранений груди

грудь повреждение легкое ранение

Непроникающие ранения наблюдаются в 12-15% случаев огнестрельных ранений груди. Они чаще наносятся мелкими осколками и локализуются главным образом в верхних отделах груди, где имеется более массивный мышечный слой. Непроникающие огнестрельные ранения груди могут сопровождаться переломами ребер, костей плечевого пояса (лопатка, ключица). При непроникающих пулевых ранениях возможно повреждение легкого за счет энергии бокового удара с формированием гемопневмоторакса.

Проникающие огнестрельные ранения груди относятся к тяжелой травме. При проникающих ранениях груди часто повреждаются легкие, что может вызвать развитие пневмоторакса, гемоторакса,гемопневмоторакса. Легочная паренхима отличается повышенной способностью к гемостазу, высокими репаративными свойствами, резистентностью к инфекции. Поэтому для лечения проникающих ранений груди торакотомия требуется относительно редко - 10-15% (в контртеррористических операциях на Северном Кавказе - 6%). Частоту торакотомий снижает применение новых диагностических технологий и видеоторакоскопии.

В большинстве случаев достаточно дренирования плевральной полости и ПХО раны грудной стенки. При огнестрельных ранах диаметром не более 1-1,5 см, без рваных краев, без открытого пневмоторакса и повреждения кровеносных сосудов хирургическая обработка не показана.

Наиболее часто при проникающих ранениях груди встречаются гемоторакс и гемопневмоторакс, открытый пневмоторакс, реже - закрытый и напряженный пневмоторакс.

Закрытый пневмоторакс - возникает чаще при краевом повреждении легкого и (или) небольшом раневом отверстии грудной стенки, когда тотчас после ранения происходит закрытие отверстия в плевре и разобщение плевральной полости с внешней средой. В первом случае воздух в небольшом количестве попадает в плевральную полость из легкого, т.к. краевая рана быстро склеивается, во втором - из внешней среды. При закрытом пневмотораксе легкое, как правило, спадается незначительно (поэтому плевральная пункция может привести к дополнительному повреждению легкого). Общее состояние раненых удовлетворительное, реже - средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность развивается только при двустороннем закрытом пневмотораксе. ЧД увеличена не более 20-24 в мин. При перкуссии определяется тимпанит над верхними отделами груди, аускультативно - ослабление дыхания на стороне повреждения, на рентгенограммах виден воздух в верхних отделах плевральной полости. Обычно через несколько суток воздух в плевральной полости рассасывается, и легкое расправляется. В связи с этим дренирование плевральной полости при закрытом пневмотораксе производится только перед операциями у раненых с сочетанными ранениями - из-за угрозы развития напряженного пневмоторакса при ИВЛ.

Открытый пневмоторакс (чаще гемопневмоторакс) возникает при зияющей ране грудной стенки, когда происходит свободное сообщение между плевральной полостью и окружающей средой.

Расстройства жизненных функций при открытом пневмотораксе значительно тяжелее, чем при закрытом парадоксальное дыхание (в момент вдоха легкое на стороне ранения вместо расширения спадается, в момент выдоха - частично расправляется);

маятникообразное движение воздуха (при каждом вдохе вместе с воздухом из внешней среды в расширяющееся здоровое легкое попадает «отработанный» воздух из спадающегося поврежденного легкого, неся с собой раневой детрит, кровяные свертки, микрофлору - это способствует развитию инфекционных осложнений в неповрежденном легком; при выдохе часть воздуха из здорового легкого возвращается в поврежденное);

«флотирование» средостения (непрерывные колебания давления в плевральных полостях сопровождаются раскачиваниями средостения, которые сравниваются с трепетанием корабельного паруса при перемене направления ветра: на вдохе органы средостения смещаются в сторону здорового легкого, при выдохе - в сторону поврежденного легкого; при этом происходит раздражение блуждающих и симпатических нервов и затрудняется деятельность органов средостения);

шунтирование недоокисленной крови в спавшемся легком (минуя легочные капилляры в стенках спавшихся альвеол, кровь из артериол по шунтам сразу переходит в венулы, что приводит к снижению оксигенации крови в большом круге кровообращения);

порочный круг Курнана (развивающаяся в большом круге кровообращения гипоксемия сопровождается компенсаторным повышением давления в малом круге (спазм венул), что в свою очередь вызывает перегрузку правых отделов сердца и дополнительное нарушение микроциркуляции в легких).

Общее состояние раненых с открытым пневмотораксом тяжелое.

Они возбуждены, испытывают страх, стремятся закрыть зияющий дефект грудной стенки рукой. Дыхание частое и поверхностное, ЧД до 30-40 в мин. Рана на грудной стенке присасывает воздух при вдохе, в момент выдоха из нее выделяется воздух с кровяной пеной. Вокруг раны - подкожная эмфизема. На рентгенограммах выявляется спадение легкого, смещение органов средостения в противоположную сторону.

Несвоевременное оказание неотложной помощи раненым с открытым пневмотораксом приводит к летальному исходу. Поэтому открытый пневмоторакс относится к жизнеугрожающим последствиям ранения. Необходимо как можно быстрее устранить открытый пневмоторакс наложением окклюзионной повязки. Хирургическая помощь при открытом пневмотораксе включает ПХО и устранение пневмоторакса ушиванием раны (если после хирургической обработки сохранен достаточный объем мягких тканей) либо накладывается герметизирующая мазевая повязка с последующим пластическим закрытием дефекта грудной стенки. Для удаления остаточного воздуха выполняется торакоцентез и дренирование плевральной полости во втором межреберье по Бюлау.

Напряженный или клапанный пневмоторакс является одним из наиболее тяжелых последствий ранений груди. Развитие напряженного пневмоторакса связано с ранением бронха (трахеи) или обширнымповреждением паренхимы легкого при отсутствии зияющей раны грудной стенки, через которую скапливающийся в плевральной полости воздух под давлением мог бы выйти наружу.

Патологические процессы при напряженном пневмотораксе развиваются следующим образом:

через раневое отверстие в бронхе при каждом вдохе в плевральную полость поступает небольшое количество воздуха, которое при выдохе не находит выхода во внешнюю среду;

внутриплевральное давление прогрессивно нарастает, органы средостения смещаются в противоположную сторону груди; легкое (если оно не фиксировано сращениями к грудной стенке) полностью спадается;

смещение органов средостения ведет к перегибу крупных сосудов груди, особенно полых вен, имеющих тонкую стенку, что затрудняет возврат крови к сердцу;

одновременно сдавление легочных вен вызывает застой крови в легком, что также нарушает приток крови к сердцу и, соответственно, уменьшение наполнения легочных артерий;

через дефекты в париетальной плевре воздух из плевральной полости под давлением проникает в мягкие ткани, вызывая развитие характерной для напряженного пневмоторакса обширной подкожной и межмышечной эмфиземы;

при наличии дефектов в медиастинальной плевре может возникатьэмфизема средостения.

Состояние раненых с напряженным пневмотораксом тяжелое или крайне тяжелое. Они стараются принять полусидячее положение, боятся делать вдох (т.к. при этом дополнительно нарастает давление в плевральной полости). Развивается выраженная одышка (ЧД 30-50 в мин). Обширная подкожная эмфизема, распространяющаяся на лицо, шею, живот, половые органы, позволяет сразу заподозрить напряженный пневмоторакс. Перкуторно определяется тимпанит или коробочный звук на стороне ранения, смещение средостения в противоположную сторону, аускультативно - отсутствие дыхания над поврежденным легким. На рентгенограммах выявляется полное спадение легкого, смещение органов средостения в здоровую сторону, опущение купола диафрагмы на стороне повреждения, обширная подкожная и межмышечная эмфизема.

Медицинская помощь при напряженном пневмотораксе оказывается по неотложным показаниям: его необходимо устранить как можно быстрее. Для этого на стороне ранения во втором межреберье по срединно-ключичной линии производится пункция плевральной полости толстой иглой (типа иглы Дюфо) с лепестковым клапаном из перчаточной резины. Из плевральной полости под давлением выходит скопившийся воздух, устраняется смещение средостения. Более эффективным методом устранения напряженного пневмоторакса является торакоцентез и дренирование плевральной полости во II межреберье по срединно-ключичной линии.

Техника торакоцентеза при напряженном пневмотораксе. Для подтверждения наличия напряженного пневмоторакса первоначально может выполняться диагностическая плевральная пункция во II межреберье по срединно-ключичной линии. Тонкой иглой со шприцом, наполовину заполненным новокаином в направлении, перпендикулярном грудной стенке, предпосылая новокаин, упираются в III ребро. Затем изменяют направление иглы кверху, и ее по верхнему краю ребра продвигают в плевральную полость. При этом вначале ощущается эластическое сопротивление, а затем - провал. Оттягивают поршень шприца назад. При наличии воздуха в плевральнойполости - поршень идет свободно, и в растворе новокаина появляются пузырьки воздуха.

Для выполнения торакоцентеза используется готовый набор либо изготавливается дренажная трубка длиной 40-50 см из стерильной полихлорвиниловой трубки диаметром 0,5 см от системы переливания крови. На ее конце, который вводится в плевральную полость, ножницами вырезаются 2-3 отверстия, не превышающие треть диаметра трубки. Отступив от последнего отверстия 3 см, отмеряется отрезок, примерно соответствующий толщине грудной стенки в месте введения дренажной трубки (3-5 см), и на ней туго завязывается лигатура, чтобы отметить, до какой глубины вводить дренаж. Под местным обезболиванием производится поперечный разрез кожи во втором межреберье по срединно-ключичной линии длиной 1,0-1,5 см. При наличии троакара, торакоцентез (прокол грудной стенки) выполняется им, затем удаляется стилет и через гильзу вводится дренажная трубка.

При отсутствии троакара дренирование плевральной полости следует произвести, используя зажим Бильрота, которым захватывается трубка так, чтобы концы его браншей немного выступали впереди конца трубки. Затем вращательным движением этогозажима через кожный разрез прокалываются ткани межреберья. После ощущения провала зажим удаляется, а трубка вводится в плевральную полость до метки. Дренажная трубка подшивается к коже обоими концами предварительно завязанной на трубке лигатуры и присоединяется к заранее приготовленной удлинительной трубке. На конце этой трубки привязывается палец от резиновой перчатки с продольной насечкой, который опускается в банку, на треть заполненную стерильным 0,9% раствором натрия хлорида (дренаж по Бюлау). Гемоторакс (чаще гемопневмоторакс) - скопление крови в плевральной полости вследствие повреждения кровеносных сосудов легкого, грудной стенки, ранения сердца и крупных сосудов груди. По П.А. Куприянову выделяется малый (в плевральных синусах - 100-200 мл), средний (до уровня угла лопатки - 500-700 мл), большой (до уровня середины лопатки - 1000-1500 мл) и тотальный гемоторакс (2000 мл и более). Однако определить по этим рентгенологическим критериям величину гемоторакса у раненых, поступающих в тяжелом состоянии, не всегда возможно, поскольку обзорная рентгенография груди им, как правило, выполняется в положении лежа на спине. Кровотечение из паренхимы легкого имеет склонность к самостоятельной остановке (за исключением крупных сосудов корня легкого и прикорневой зоны). Большой или тотальный гемоторакс с продолжающимся внутриплевральным кровотечением чаще всего возникает при ранении артерий грудной стенки, исходящих из аорты (межреберных артерий и внутренней грудной артерии) и подключичной артерии.

Кровь, излившаяся в плевральную полость, подвергается своеобразным однонаправленным изменениям: дефибринированию и фибринолизу. Непрерывно двигающиеся легкие взбалтывают кровь, вследствие чего происходит образование фибрина. Фибринолиз связан со специфическим воздействием эндотелия плевры. Длительно неустраненный гемоторакс может явиться причиной формирования свернувшегося гемоторакса, фиброторакса или эмпиемы плевральной полости.

Состояние раненых с гемотораксом средней тяжести или тяжелое; характерна бледность кожного покрова, частое поверхностное дыхание, тахикардия, гипотония - соответственно величине острой кровопотери. При перкуссии выявляется притупление перкуторного звука, смещение границ сердца в противоположную сторону, при аускультации - ослабление дыхательных шумов. Рентгенологическая и УЗИ-диагностика величины и локализации гемоторакса позволяет с минимальной ошибкой произвести диагностическую и одновременно лечебную процедуру - плевральную пункцию.

С целью выявления крови в плевральной полости пункция выполняется в VI-VII межреберье по средней или задней подмышечной линии. Под местной анестезией длинной иглой диаметром до 2 мм, соединенной со шприцом с новокаином через полихлорвиниловую трубку, осторожно производится прокол грудной стенки. После попадания в плевральную полость (ощущение провала) поршень шприца оттягивается назад. При наличии гемоторакса - в шприце появляется кровь. Для устранения малого гемоторакса бывает достаточно одной - двух (через сутки) плевральных пункций. Большинству же раненых со средним или большим гемотораксом показан торакоцентез и дренирование плевральной полости.

Техника торакоцентеза при гемотораксе.

На конце стерильной плотной пластиковой трубки диаметром 1,5 см делаются 2-3 боковых отверстия, не превышающие треть диаметра трубки. Отмерив 3 см от последнего отверстия и, добавляя к ним предполагаемую толщину грудной стенки (5-7 см), вокруг трубки туго привязывается лигатура, чтобы отметить до какой глубины вводить дренаж. Под местным обезболиванием выполняется разрез кожи и фасции длиной 2,0-2,5 см в проекции верхнего края VII ребра (чтобы избежать повреждения межреберных сосудов) по средней или задней подмышечной линии. Дренажная трубка со стороны нанесенных боковых отверстий захватывается корнцангом, оставляя бранши инструмента выступающими над трубкой. Затем корнцангом через кожный разрез прокалываются ткани межреберья, и трубка вводится в плевральную полость до метки. Кровь из плевральной полости забирается в стерильную емкость с гепарином для реинфузии. Дренажная трубка надежно подшивается к коже, обоими концами предварительно завязанной на ней лигатуры, а затем фиксируется еще и лигатурами от кожных швов. После устранения гемоторакса налаживается подводный дренаж по Бюлау.

При оказании хирургической помощи раненым с гемотораксом наиболее важным является решение вопроса - продолжается ли внутриплевральное кровотечение или оно остановилось. Тяжесть общего состояния раненого и признаки острой массивной кровопотери обязательно учитываются, но имеют вспомогательное значение.

Для объективной диагностики продолжающегося внутриплеврального кровотечения используются две методики: «объемный» метод, включающий оценку количества эвакуированной крови из плевральной полости при ее дренировании и темп последующего выделения крови по дренажам, а также проба на свертывание излившейся крови (Рувилуа - Грегуара).

1.  Основным критерием продолжающегося внутриплеврального кровотечения является: одномоментное поступление более 1200 мл крови при дренировании плевральной полости либо последующее выделение крови по дренажам более 250 мл в 1 ч. При быстрой (менее 1 ч) доставке раненного в грудь - как признак продолжающегося внутриплеврального кровотечения необходимо расценивать одномоментное поступление по дренажам 700-800 мл крови в сочетании с сохраняющимся значительным затемнением плевральной полости на контрольной рентгенограмме после опорожнения гемоторакса (наличие свертков крови в большом количестве). Следует также учитывать опасную локализацию проникающего ранения по парастернальной линии с высокой вероятностью повреждения внутренней грудной артерии.

2.  При эвакуации крови из плевральной полости по дренажной трубке также проводится проба Рувилуа - Грегуара, которая основана на том, что поступающая в плевральную полость при кровотечении свежая кровь способна образовывать свертки (если же кровотечение остановилось, то излившаяся ранее кровь, вследствие происходящего в плевральной полости дефибринирования и фибринолиза, теряет способность к свертыванию). Методика выполнения пробы: небольшое количество аспирированной из плевральной полости крови выливается на чашку Петри или в пробирку. Свертывание крови в течение 5-10 мин (положительная проба) указывает на продолжающееся кровотечение.

Продолжающееся внутриплевральное кровотечение у гемодинамически нестабильных раненых является показанием к выполнению неотложной торакотомии для остановки кровотечения. При стабильном компенсированном состоянии раненого для этой цели возможно выполнение неотложной видеоторакоскопии. Задержка проведения операции по остановке внутриплеврального кровотечения при обнаружении описанных выше признаков является грубой тактической ошибкой.

Ранения сердца в большинстве случаев заканчиваются летальным исходом на поле боя вследствие массивной кровопотери или тампонады сердца. Различаются ранения непосредственно сердца и ранения перикарда. Ранения сердца могут быть проникающими и непроникающимив полости сердца. Ранение сердца обычно сочетается с проникающим ранением одной из плевральных полостей и легкого с развитием гемо- или гемопневмоторакса. При огнестрельных ранениях сердца вокруг раневого канала образуется зона контузионных повреждений, что сопровождается выраженными и длительными расстройствами гемодинамики, а также тяжелыми нарушениями ритма с явлениями сердечнососудистой недостаточности.

Для своевременной диагностики ранений сердца следует учитывать локализацию раны (в проекции сердца по И.И. Грекову: сверху - II ребро, снизу - левое подреберье и эпигастральная область, слева - средняя подмышечная и справа - парастернальная линии), крайне тяжелое общее состояние, наличие большого гемоторакса и признаков тампонады сердца. Состояние раненых тяжелое или крайне тяжелое. Раненые бледны, беспокойны, в ряде случаев отсутствует сознание, иногда отмечаются самопроизвольное мочеиспускание и дефекация. Могут быть расширены яремные вены (признак повышенного центрального венозного давления - ЦВД) - рис. 20.10 цв. илл. При развитии тампонады сердца (вследствие скопления в полости перикарда более 150 мл крови) возникает триада Бека: снижение сАД до 70 мм рт.ст. и ниже; повышение ЦВД выше 12 см вод.ст.; резкое ослабление сердечных тонов. На рентгенограммах определяется расширение тени сердца (имеет форму трапеции или шара) и/или картина большого (тотального) гемоторакса. На кардиомониторе - снижение вольтажа зубов ЭКГ.

Явные признаки тампонады сердца свидетельствуют о далеко зашедших изменениях на грани остановки сердца, которые требуют неотложной торакотомии. В ходе операции широко вскрывается перикард, устраняется тампонада сердца, производится ушивание ран сердца.

В большинстве случаев при ранней доставке раненого в лечебное учреждение диагноз ранения сердца по клиническим данным не столь очевиден.

По этой причине для его уточнения применяются инструментальные методы: УЗИ сердца, а при его отсутствии - экстраплевральная субксифоидальная перикардиотомия (вскрытие перикарда из небольшого внебрюшинного доступа в эпигастральной области), которая позволяет достоверно выявить гемоперикард, т.е. подтвердить либо однозначно исключить диагноз ранения сердца. Кроме того, в случае тампонады сердца перикардиотомия позволяет временно разгрузить полость перикарда. Выполнение практиковавшейся ранее пункции перикарда (по Ларрею) не всегда достоверно и может привести к дополнительному повреждению миокарда.

Ранения крупных кровеносных сосудов груди (грудной аорты, верхней полой вены, легочных сосудов), как правило, вызывают массивное внутриплевральное кровотечение с летальным исходом на поле боя. При небольших ранах возможны спонтанная остановка кровотечения, формирование ложной (травматической) аневризмы либо артериовенозного свища. В клиническом течении превалируют симптомы острой кровопотери. На рентгенограмме может выявляться расширение средостения, тотальный гемоторакс.

Раненые с повреждением крупных сосудов груди нуждаются в неотложном оперативном вмешательстве (торакотомии, стернотомии) в условиях специализированного ВГ, но при продолжающемся кровотечении, угрожающем жизни, операция - как правило, наложение бокового сосудистого шва - может вынужденно осуществляться и в передовых лечебных учреждениях.

Повреждения трахеи и крупных бронхов - редкая боевая патология. Большинство таких раненых погибает на поле боя от асфиксии или кровопотери. Ранения трахеи и бронхов нередко сочетаются с ранениями крупных сосудов и пищевода. Наиболее характерными проявлениями ранений трахеи и бронхов является выделение воздухачерез рану, кровохарканье, развитие напряженного пневмоторакса и эмфиземы средостения. Приэмфиземе средостения воздух в первую очередь распространяется на шею, лицо; глаза закрываются из-за отека век, нарушается фонация, голос становится осиплым. Набухают шейные вены, лицо становится синюшным из-за сдавления вен в средостении и затруднения оттока крови. Значительное накопление воздуха в клетчатке средостения может привести к экстраперикардиальному сдавлению сердца с резким нарушением сердечной деятельности. Состояние таких раненых крайне тяжелое и при несвоевременном оказании помощи (декомпрессии средостения путем надгрудинной медиастинотомии) может закончиться гибелью. Подтвердить диагноз повреждения трахеи или крупных бронхов можно с помощью фибротрахеобронхоскопии. При ее выполнении также производится обязательная санация трахеобронхиального дерева от аспирированной крови и рвотных масс.

Наилучшим оперативным доступом при ранении трахеи является продольная срединная стернотомия. Шов трахеи проводится на эндотрахеальной трубке рассасывающимся шовным материалом. Повреждения крупных бронхов выявляются при торакотомии, в ходе которой осуществляется восстановление их непрерывности. При невозможности восстановить проходимость бронха вынужденно выполняется лобэктомия или пневмонэктомия.

Повреждения пищевода при огнестрельных ранениях выявляются поздно в связи с тем, что они, как правило, сопровождаются ранением других органов средостения, и большинство раненых погибает из-за кровопотери. Диагностика ранений пищевода сложна. Локализация раневого канала, наличие воздуха в клетчатке средостения позволяют лишь предполагать повреждение пищевода. Поэтому диагноз повреждения пищевода часто устанавливается только через несколько дней после ранения при развитии медиастинита (резкое утяжеление состояния раненого, лихорадка, появление эмфиземы шеи) илиплеврита (чаще левостороннего). Для уточнения диагноза ранения пищевода показаны фиброэзофагоскопия, полипозиционная рентгеноскопия с контрастированием пищевода водорастворимым контрастом, при возможности - СКТ.

При торакотомии в плевральной полости обнаруживается мутный геморрагический экссудат с пузырьками воздуха, в поздние сроки - гной. При отсутствии признаков раневой инфекции в окружающих тканях, небольшие раны пищевода после экономного иссечения ушиваются однорядным узловым швом рассасывающейся нитью (викрил) на атравматической игле. Для раннего энтерального питания используется тонкий назогастральный зонд. При обширных ранениях грудного отдела пищевода и признаках раневой инфекции целесообразно заглушить сшивающими аппаратами и дренировать приводящий и отводящий его концы. Широко вскрыть средостение и дренировать плевральную полость. Питание раненого осуществляется через гастростому.

Ранение грудного лимфатического протока встречается редко и проявляется накоплением лимфы в плевральной полости (хилоторакс). Как правило, хилоторакс развивается через 2-3 дня после ранения, по мере восстановления продукции лимфы. Необходимо дренирование плевральной полости для аспирации лимфы и расправления легкого. Обычно к концу 2-3-й нед истечение лимфы прекращается.

5. Диагностика и лечение механических травм груди

Механические (закрытые и открытые) травмы груди в военное время могут возникнуть при взрывных травмах в результате действия взрывной волны, при обвалах сооружений, сдавлении тяжелыми предметами, нарушении техники безопасности при обслуживании боевой техники. Тяжелая травма груди в 60-65% случаев сопровождается значительными и обширными повреждениями реберного каркаса с множественными переломами ребер, разрывами межреберных мышц, сухожильно-мышечных образований груди, а также повреждениями межреберных нервно-сосудистых пучков с массивными кровоизлияниями в подкожное, межмышечное и паракостальное пространства грудной стенки.

Переломы ребер при закрытых травмах груди наблюдаются значительно чаще, чем при ранениях. По характеру переломы ребер бывают единичными (1-2 ребра) и множественными (3 ребра и более). У молодых людей ребра обладают значительной эластичностью, поэтому у них могут происходить переломы кортикальной пластинки ребра по выпуклой поверхности (неполный перелом по типу «зеленой ветки»). При полном переломе ребра наступает, как правило, смещение костных отломков с захождением по длиннику ребра во время выдоха и расправлением во время вдоха. Тесное прилегание париетальной плевры к надкостнице ребер является причиной того, что при переломе ребер часто возникает разрыв плевры, а иногда и повреждение легкого. Это может привести к развитию гемоторакса, закрытого или напряженного пневмоторакса.

Если одиночные переломы ребер являются стабильными и не вызывают выраженных нарушений дыхания и гемодинамики, то множественные переломы протекают тяжело, особенно нестабильные двойные и тройные переломы ребер, образующие «реберный клапан». Следует различать следующие виды «реберных клапанов»: передний билатеральный или грудинно-реберный (переломы ребер локализуются по обе стороны грудины); передне-боковой (при переломах ребер по передней и боковой поверхности груди) и задний (при переломах ребер в области спины) 

При образовании реберного клапана развиваются тяжелые нарушения дыхания, которые характеризуются тем, что во время вдоха «реберный клапан», в отличие от всего каркаса грудной клетки, западает, а во время выдоха - выпячивается. Такая патологическая подвижность участка грудной стенки называется парадоксальным движением грудной стенки (следует отличать от «парадоксального дыхания» при открытом пневмотораксе). Особенно тяжело протекают повреждения с образованием переднего билатерального клапана, в которых участвует грудина с реберными хрящами. Кроме дыхательных расстройств, при этом возникают сердечно-сосудистые нарушения. Тяжело переносят раненые и передне-боковой реберный клапан. Задний «реберный клапан» протекает легче, т.к. достаточно фиксируется мощным мышечным массивом спины и горизонтальным положением тела раненого.

Раненые с переломами ребер испытывают сильные боли в груди, усиливающиеся при каждом дыхательном движении, что вызывает резкое ограничение дыхательных экскурсий. При обследовании выявляется уменьшение подвижности грудной стенки с поврежденной стороны, локальная болезненность в области перелома и крепитация отломков. При образовании переднего или передне-бокового реберного клапана выявляется парадоксальное движение грудной стенки 25. В 46% случаев при реберном клапане формируется ушиб легких, а в 70% случаев - гемопневмоторакс. Обзорная рентгенография груди позволяет выявить локализацию переломов и положение отломков, однако следует помнить, что на первичных рентгенограммах может не выявляться до 50% переломов ребер. СКТ груди позволяет получить исчерпывающую информацию о наличии переломов ребер, грудины и повреждении органов груди, в т.ч. о формировании т.н. симптома «острого осколка» - выстоянии острых отломков ребер в просвет плевральной полости с неизбежным повреждением легких

Лечение переломов ребер заключается в адекватном обезболивании (проводниковая межреберная блокада при единичных переломах, межреберная сегментарная блокада по паравертебральной линии - при множественных), ингаляции кислорода при развитии ОДН. Как правило, для устранения дыхательной недостаточности при реберном клапане требуется продленная или длительная ИВЛ, при гемопневмо-тораксе производится дренирование плевральной полости, осуществляется лечение ушиба сердца и легких.

Иммобилизация реберного клапана осуществляется скелетным вытяжением за грудину (передний билатеральный клапан) или за ребра (передне-боковой клапан) с использованием системы блоков или независимой аппаратной фиксации. При передне-боковом клапане без выраженного смещения отломков производится 25 . В ряде случаев формирование реберного клапана может происходить не сразу после травмы, а через 1-3 сутего супракостальная фиксация несколькими длинными спицами, проводимыми перпендикулярно сломанным ребрам с упором концов спиц на ключице и реберных дугах.

Исходы лечения тяжелых травм груди с множественными нестабильными переломами ребер и образованием реберного клапана значительно улучшились при применении эндовидеоторакоскопии. Этот метод обеспечивает как устранение внутригрудных последствий травмы (остановку кровотечения, аэростаз), так и «видеоассистированное» (т.е. с визуальным контролем из плевральной полости) поднадкостничное проведение лигатур в центре флотирующего участка грудной стенки для фиксации реберного клапана с последующим вытяжением.

Повреждения внутренних органов при закрытых травмах груди заключаются, главным образом, в повреждениях легких; реже повреждаются сердце, крупные сосуды. При закрытой травме груди с повреждением легкого может развиться закрытый или напряженный пневмоторакс, гемо- или гемопневмоторакс. Мероприятия медицинской помощи при этих повреждениях аналогичны проводимым при ранениях органов груди.

Травматическая асфиксия. При внезапном сдавлении груди (например, при прижатии раненого автомобилем к стене), в условиях рефлекторного спазма голосовой щели, резко повышается внутригрудное давление и наступает затруднение оттока крови по системе верхней полой вены из верхней половины тела в правые отделы сердца. Это приводит к выраженному застою крови в венозной сети головы, шеи и надплечий, сопровождающемуся разрывом венул, мелких сосудов и образованием обширных мелкоточечных кровоизлияний, в т.ч. в коже и слизистых.

Травматическая асфиксия в первые часы и дни после травмы сопровождается развитием тяжелого состояния и ОДН. Клиника травматической асфиксии имеет характерные особенности. Кожа верхней части тела покрыта мелкоточечными кровоизлияниями, местами сливающимися. Особенно выражены субконъюнктивальные кровоизлияния (иногда склеры полностью закрыты гематомой). В местах плотного прилегания одежды (воротник рубашки, женский бюстгальтер и др.) кровоизлияния на коже отсутствуют, и здесь остаются белые отпечатки одежды. В случаях, когда травматическая асфиксия сопровождается множественными переломами ребер и повреждениями легочной паренхимы, ушибом сердца и легких - течение травмы значительно отягощается. Помощь при травматической асфиксии предусматривает восстановление проходимости дыхательных путей, ингаляцию кислорода, а при тяжелой ОДН - продленную (длительную) ИВЛ, введение антибиотиков, кортикостероидов, дыхательных аналептиков, инотропных препаратов и антикоагулянтов. Производится лечение сопутствующих повреждений и жизнеугрожающих последствий травмы груди (гемопневмоторакса, реберного клапана, ушиба сердца и легких).

Ушибы легкого при огнестрельных и МВР груди возникают в результате воздействия большой кинетической энергии РС на легочную ткань. Ушибы легких наблюдаются также при воздействии взрывной травмы, при ранениях в бронежилетах (когда пробития защитного слоя не происходит) и других закрытых травм груди.

Раненые жалуются на сильную боль в груди, нехватку воздуха, мучительный кашель, иногда с пенистой кровью, отмечается кровохарканье. Может развиваться одышка с ЧД до 40 в мин. Кожный покров цианотичен. Дыхание жесткое, выслушиваются хрипы на стороне повреждения. Рентгенологически ушиб легких проявляется участками затенения с нечеткими расплывчатыми контурами. В диагностике ушиба легких наиболее информативными являются бронхофиброскопия (видны кровь и кровоизлияния в стенках бронхов), УЗИ и КТ груди. При обширных ушибах легкого показаны повторные ФБС для удаления крови и скапливающегося секрета, ингаляции кислорода, введение антибиотиков, кортикостероидных гормонов, бронхолитиков, дегидратационная терапия, при неэффективности - ИВЛ.

Ушиб сердца является сравнительно частым морфологическим проявлением тяжелой закрытой травмы груди и реже - огнестрельных и МВР, существенно усугубляющим тяжесть их течения и требующим принципиальной коррекции лечебной тактики.

Объективная диагностика ушиба сердца возможна только на основе комплексной оценки клинических, электрофизиологических и биохимических показателей. С этой целью используется поликритериальная диагностическая шкала «ВПХ-СУ» Е.К. Гуманенко и соавт.

Особенностью хирургической тактики при ушибе сердца является проведение только неотложных и срочных оперативных вмешательств на всех областях тела, отказ от выполнения отсроченных операций до достижения субкомпенсированного состояния раненого. Реконструктивные и плановые операции производятся только в состоянии полной компенсации. Интенсивная терапия ушиба сердца сходна с лечением инфаркта миокарда. Она включает обезболивание, ингаляцию кислорода, ограничение объема инфузионно-трансфузионной терапии до 2-2,5 л (при необходимости введения больших объемов жидкости производится постановка аортального катетера для инфузии непосредственно в большой круг кровообращения). При нестабильности гемодинамики осуществляется инотропная поддержка дофамином (до 10-15 мкг/кг в мин). Вводятся нитропрепараты, глюкокортиноиды, солкосерил, неотон, ингибиторы протеолитических ферментов (гордокс - до 500 000 ЕД). В случае нарушений сердечного ритма - назначаются антиаритмические препараты (новокаинамид, изоптин, индерал), при гемодинамически значимой брадикардии - вводится атропин. В лечении ушибов сердца эффективна гипербарическая оксигенация.

6. Диагностика и лечение торакоабдоминальных ранений

Проникающие ранения груди и живота с одновременным повреждением диафрагмы относятся к торакоабдоминальным ранениям. Наличие повреждения диафрагмы отличает торакоабдоминальные ранения от сочетанных ранений груди и живота. Через рану диафрагмы может происходить смещение органов живота в плевральную полость, что связано с их присасыванием из-за отрицательного внутриплеврального давления.

Классификация торакоабдоминальных ранений предусматривает выделение правосторонних, левосторонних и двусторонних ранений. По характеру раневого канала различаются торакоабдоминальные и абдоминоторакальные ранения. При одновременном повреждении позвоночника говорят о торакоабдоминоспинальных ранениях (А.Ю. Созон-Ярошевич).

Состояние раненых с торакоабдоминальным ранением тяжелое или крайне тяжелое. Кожный покров бледный. Отмечается тахикардия (ЧСС до 120-140 в 1 мин), гипотония (сАД от 100 до 70 мм рт.ст.), затрудненное частое поверхностное дыхание. Расположение раны груди ниже VI ребра (другой ориентир - IV грудной позвонок) требует активного исключения торакоабдоминального ранения. Если из раны грудной стенки отмечается истечение желчи или кишечного содержимого, выпадение органов живота (абсолютные признаки проникающего ранения живота), - диагноз повреждения двух полостей не вызывает сомнений (рис. 20.18 цв. илл.). В остальных случаях диагноз уточняется выполнением рентгенограмм груди и УЗИ, при которых в плевральной полости могут выявляться газовый пузырь желудка или петли кишок. Для уточнения у раненного в грудь торакоабдоминального характера ранения следует применять лапароцентез, а лучше - лапароскопию.

Хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях определяется тем, какие повреждения более опасны для жизни. В большинстве случаев производится предварительное дренирование плевральной полости, а затем - срединная лапаротомия с устранением внутрибрюшных повреждений и ушиванием диафрагмы. В редких случаях - при торакоабдоминальном ранении с повреждением сердца или профузном. При стабильном состоянии раненого может применяться видеолапароскопиявнутриплевральном кровотечении - сначала выполняется неотложная торакотомия, а затем лапаротомия. Одновременное вскрытие грудной и брюшной полостей (тораколапаротомия) является очень травматичным вмешательством и плохо переносится ранеными, поэтому практически никогда не применяется.