Хронический панкреатит

Размещено на http://allbest.ru

ГБОУ ВПО Волгоградский Государственный Медицинский Университет

Министерство здравоохранения РФ

Кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов

Реферат

на тему: «Хронический панкреатит»

Выполнила: студентка 5 гр. V курса

педиатрического факультета

Васина А.В.

Проверил: ассистент, к.м.н.

Косивцов О.А.

Волгоград,2015 г.

Содержание

1. Определение

2. Причины панкреатита и факторы, способствующие его возникновению

3. Патоморфология

4. Клинические проявления

5. Диагностика

6. Лечение

Список используемой литературы

1. Определение

Панкреатит представляет собой тяжелое заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежит внутриорганная активация продуцируемых железой пищеварительных ферментов и выраженное в различной степени ферментативное повреждение ткани (панкреонекроз), с последующим развитием фиброза, нередко распространяющееся на окружающие ткани (парапанкреофиброз), а также осложняемое вторичной инфекцией.

Клинически панкреатит может протекать в острой и хронической формах, нередко тесно связанных между собой.

На протяжении последних десятилетий распространенность панкреатита, в частности хронической его формы, являющейся предметом настоящего пособия, весьма существенно возросла, и он приобрел важное медико-социальное значение.

2. Причины панкреатита и факторы, способствующие его возникновению

По данным С. А. Шалимова известно более 140 факторов, способных вызвать панкреатит или способствовать его возникновению. Однако у подавляющего числа хирургических больных панкреатит бывает связан с тремя основными факторами, каждый из которых может играть этиологическую роль, как при острой, так и при хронической формах заболевания. Факторы эти следующие (в порядке значимости):

1. Длительное и неумеренное употребление алкоголя (алкоголизм).

2. Заболевания соседних с поджелудочной железой органов, в первую очередь, желчных путей (холелитиаз), реже двенадцатиперстной кишки и других.

3. Так называемая случайная, а также операционная травма.

Считается, что с алкоголизмом связано более половины случаев острого, примерно 3/4 случаев хронического панкреатита (ХП), причем быстрый рост распространенности алкоголизма, особенно в нашей стране, определяет резкое увеличение заболеваемости панкреатитом за последние десятилетия, в частности у; мужчин молодого и среднего возраста.

Желчнокаменная болезнь является второй по значению причиной панкреатита, которая играет преимущественную роль у женщин среднего и пожилого возраста.

Хорошо известно, что на протяжении длительного времени в развитых странах наблюдался выраженный рост числа больных холелитиазом, что также в значительной мере определяет увеличение частоты связанного с ним панкреатита.

По сравнению с первыми двумя причинами, травма, как «случайная», в том числе криминальная, так и операционная, имеет меньшее значение и первично вызывает, как правило, острый панкреатит, который в дальнейшем может трансформироваться в хронические формы. В качестве этиологического фактора травма может оказывать на железу как прямое, так и косвенное воздействие.

При прямом воздействии происходит непосредственное повреждение ткани железы под влиянием механической силы (закрытая или проникающая травма живота, операции на самой железе или окружающих ее органах, в особенности на дуоденальном сосочке).

Косвенное воздействие травмы обычно связано с микроциркуляторными ишемическими расстройствами в железе при травматическом шоке, а также с длительным или несовершенным экстракорпоральным кровообращением при кардиохирургических операциях.

Число травматических панкреатитов также склонно к увеличению вследствие роста криминального травматизма, количества и сложности оперативных вмешательств на поджелудочной железе, в частности по поводу резко участившегося рака этого органа, а также все более широкого распространения эндоскопических манипуляций и оперативных вмешательств на большом дуоденальном сосочке (ретроградная холангиопанкреатикография (РХПГ), эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ)).

В начале прошедшего столетия панкреатит считался редкой ] болезнью, а крупнейший в то время авторитет в области диагностики и хирургического лечения острых заболевания живота французский хирург А. Мондор (1916) гордился, что ему за много пет практики удалось дважды прижизненно распознать острый панкреатит.

В настоящее же время даже начинающий хирург, работающий в системе скорой помощи, может похвалиться таким лее или даже большим достижением в течение одной недели, а то и одного дежурства.

Многочисленные прочие факторы, считающиеся причиной или же способствующие развитию панкреатита, имеют меньшее значение, редко вызывают поражения поджелудочной железы, в особенности требующие внимания хирурга.

К более известным из этих факторов относят:

1) эндокринные заболевания (первичный гиперпаратиреоз, болезнь Кушинга);

2) гиперлипидемии и гиперглицеридемии, в частности осложняющие беременность, а также иного генеза;

3) лекарственные препараты (пероральные контрацептивы, кортикостероиды, азатиоприн и другие иммуно-супрессоры);

4) аллергические и аутоиммунные факторы;

5) наследственные болезни (кистозный фиброз поджелудочной железы как проявление муковисцидоза, генетически обусловленные болезни обмена и ферментопатии, в частности врожденный дефицит кальций-стабилизирующего фактора, способствующий увеличению вязкости панкреатического секрета и образованию обызвествленных конкрементов в панкреатическом протоке, и др.);

6) ишемия поджелудочной железы, в частности связанная с компрессионным стенозом чревного ствола и другими причинами;

7) паразитарные заболевания (аскаридоз и др.).

3. Патоморфология

Отмечаются воспалительно-дегенеративные процессы в железе, сопровождающиеся атрофией железистых клеток и разрастанием интерстициальной ткани с последующим рубцеванием и склерозом.

Соединительная ткань развивается как между дольками, так и внутри их. Обычно процесс захватывает диффузно всю железу, но иногда может ограничиваться одной какой-либо частью. В результате последующего разрастания соединительной ткани железа становится плотной и часто увеличивается (хронический гипертрофический панкреатит).

В других случаях развивается хронический атрофический панкреатит. При этом поджелудочная железа атрофируется неравномерно, часто поражаются головка и хвост, Клетки железы перерождены, атрофированы, количество их уменьшено. Также уменьшено количество островков, внутридольковая соединительная ткань гиалинизирована.

При обострении заболевания морфологические особенности железы такие же, как и при остром панкреатите, но поражение не столь явно: железа бледная, отечная. Нередко на ее поверхности можно обнаружить следы ранее возникавших острых кровоизлияний, жировой некроз, псевдокисты; часто наблюдается отек окружающих тканей.

Вначале процесс поражает сосуды, что свидетельствует о гематогенной форме развития панкреатита. Разрастание соединительной ткани в этих случаях первоначально наблюдается внутри долек, а позже -- между ними. В других случаях разрастание соединительной ткани начинается вокруг выводных протоков, и процесс носит междольковый характер, распространяясь затем в глубину долек; при этом островки железы частично уничтожаются.

Отдельные участки железы и выводные протоки рассеяны в плотном окружении соединительной ткани; жировая ткань уменьшена. При гибели клеток паренхимы железы островки сохраняются долго, иногда даже гипертрофируясь. Это приводит к тому, что хронический панкреатит в подобных случаях протекает с гиперинсулинемией. Хронический процесс может захватить только часть железы, что чаще наблюдается при переходе воспаления по протяжению (например, при язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки).

В конечной фазе хронического панкреатита развивается цирроз поджелудочной железы. Последняя уменьшается, сморщивается и приобретает почти хрящевидную консистенцию.

Нередко при хроническом панкреатите наблюдаются обширные обызвествления, которые считаются характерным признаком этого заболевания; реже встречаются отложения солей кальция в виде камней в протоках поджелудочной железы. Считают, что обызвествление железы чаще наступает при хроническом алкоголизме, хронический панкреатит в таких случаях обычно протекает без резко выраженных обострений.

4. Клинические проявления

желчнокаменный поджелудочный железа панкреатит

Клиника во многом определяется фазой развития заболевания, поскольку хронический воспалительный процесс в поджелудочной железе протекает циклично и характеризуется наклонностью к периодическим обострениям. Возможны случаи легкого течения заболевания (признаки наличия хронического панкреатита могут быть случайной секционной находкой).

Начало заболевания часто проходит незаметным для больного. Это характерно для хронического панкреатита, развивающегося на почве атеросклероза, хронического алкоголизма (М.М. Губергриц). Точно так же начало хронического панкреатита, обусловленного переходом процесса с патологически измененных органов пищеварения на поджелудочную железу, длительно может протекать бессимптомно с последующим постепенным проявлением нарушения ее функции. Хронический панкреатит может явиться исходом острого.

Наиболее частой жалобой больных является боль рецидивирующего характера, локализующаяся чаще в левом подреберье, иногда в надчревной области, в области поясницы. Боль обычно распространяется в спину, в область сердца (иногда симулирует стенокардию.) Реже больные отмечают поверхностную боль в левой части живота, левой подвздошной области, левом бедре или по ходу седалищного нерва. В некоторых случаях боль нетипична: больной испытывает только ощущение тяжести.

Боль может быть давящей, сверлящей, жгучей; появляться как после еды, так и независимо от приема пищи. Иногда боль возникает через 2-- 3 ч после приема пищи, что, очевидно, связано с увеличением кровонаполнения железы и напряжением ее капсулы. Необходимо отметить, что боль усиливается в положении больного лежа и ослабевает в положении сидя или при некотором наклоне вперед. Очевидно, наполненный желудок в положении лежа давит на воспаленную железу и усиливает боль.

Появление боли зависит также от вида пищи. Чаще всего она возникает после приема жирной пищи (при этом отвращение к жиру больные обычно не испытывают, как это наблюдается при заболеваниях желчных путей и печени, приема жирной пищи они избегают из-за боли).

Боль могут вызвать пирожные, бобовые, кофе, жареное мясо, круто сваренные яйца, а в тяжелых случаях -- цельное молоко, большое количество сладостей (конфет, шоколада и т. д.).

При голодании боль исчезает. Это приводит к тому, что больные воздерживаются от приема пищи и худеют, хотя основной причиной исхудания является плохое всасывание пищи в кишках из-за недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Без боли хронический панкреатит протекает сравнительно редко.

Боль сопровождается появлением зоны повышенной чувствительности в области VIII--X грудных сегментов слева (зоны Захарьина -- Геда). М.М. Губергриц (1924, 1934) отмечал, что при хроническом панкреатите иногда можно наблюдать в этой же области расстройства поверхностной чувствительности (ощущение «щекотания»).

Для хронического панкреатита характерны диспепсические явления (нарушение аппетита, жажда, тошнота, рвота, отвращение к пище, метеоризм, жидкий стул, исхудание).

Иногда наблюдается массивный панкреатический стул, что свидетельствует о глубоком поражении поджелудочной железы, наличии препятствия оттоку ее секрета. При нарушении выделения ферментов поджелудочной железы страдает пищеварение: измененный состав химуса раздражает кишки, что влечет за собой развитие энтерита с наклонностью к жидкому стулу и метеоризму, дисбактериоза и распространение бактериальной флоры вверх по пищевому каналу.

Хронический панкреатит может сопровождаться раздражительностью, бессонницей, головной болью, головокружением, обмороками, реже судорогами, гипогликемией.

Желтуха наблюдается редко, поэтому отсутствие ее не имеет диагностического значения, и, напротив, наличие желтухи, особенно перемежающегося характера (кратковременное сдавление желчных ходов воспаленной головкой поджелудочной железы),-- существенный признак. Обычно желтуха держится не более 1--2 недель. Стойкая желтуха как поздний симптом обусловлена чаще стенозом панкреатической части общего желчного протока вследствие склероза головки железы.

Температура тела, как правило, нормальная (иногда субнормальная), повышается лишь при обострении заболевания, присоединении инфекции желчных путей либо при наличии камней в поджелудочной железе. При этом появляются приступы колики, субиктеричность, иногда легкий зуд кожи.

5. Диагностика

Существенным методом диагностики хронического панкреатита является пальпация. Поджелудочная железа в норме прощупывается только у 1 % здоровых мужчин и. 4 % женщин (И.Д. Стражеско), патологически измененная железа прощупывается более чем у половины больных хроническим панкреатитом. Она обычно пальпируется на 2--3 см выше большой кривизны желудка или на 4--6 см выше пупка слева от срединной линии.

Железа увеличена в начальных стадиях обострения, в последующем при ее атрофии пальпация не дает отчетливых данных. Важное значение имеет наличие болевых зон: справа-- зоны Шоффара (при поражении головки поджелудочной железы) и слева зоны М. Губергрица--Скульского (при поражении тела железы). Характерна также боль при надавливании в точке, находящейся на 6 см выше пупка на линии, соединяющей его с вершиной левой подмышечной ямки (точка А. Губергрица),-- при поражении хвостового отдела железы и в симметрично расположенной ей точке справа (точка Дежардена) -- при поражении головки (рис. 42).

Боль при пальпации в области головки и хвоста железы, а также резистентность брюшной стенки верхней части живота являются ведущими симптомами хронического панкреатита. Во время пальпации боль часто иррадирует в спину и поясницу.

У трети больных наблюдается умеренное увеличение печени с болезненностью ее при пальпации.

Рентгенологически прямые признаки заболевания (обызвествление поджелудочной железы, недостаточность сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, или сфинктера Одди) выявляются редко, значительно чаще отмечаются косвенные (стенозирование двенадцатиперстной кишки, нарушение ее перистальтики и развернутость ее дуги вследствие увеличения головки поджелудочной железы).

При рубцевании железы большой сосочек двенадцатиперстной кишки втягивается, и двенадцатиперстная кишка приобретает форму буквы Е.

Все эти признаки лучше выявляются при дуоденографии в условиях искусственной гипотонии двенадцатиперстной кишки, вызванной внутривенным введением и мл 0,1 % раствора атропина сульфата и 10 мл 10 % раствора кальция хлорида. В редких случаях при дуоденографии, проводимой под компрессией, можно выявить рефлюкс контрастной массы из двенадцатиперстной кишки в проток поджелудочной железы. Существенную помощь оказывает эхографическое исследование.

При лабораторном исследовании иногда выявляется умеренная анемия гиперхромного типа. В период обострения хронического панкреатита в крови нередко наблюдается умеренный лейкоцитоз (9--12 Г/л) со сдвигом лейкограммы влево, увеличение СОЭ. В тяжелых случаях заболевания, но обычно вне выраженного обострения воспалительного процесса, отмечается лейкопения.

Важно исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы, определяемой как по концентрации ферментов в содержимом двенадцатиперстной кишки, полученном натощак и в течение часа после введения через зонд соляной кислоты или другого раздражителя, так и в крови и моче. При латентном течении заболевания эти методы играют порой важную диагностическую роль.

Известное значение имеет определение в крови содержания трипсина и его ингибитора. При обострении хронического панкреатита повышается уровень трипсина и в меньшей мере его ингибитора, что оправдывает введение естественных (контрикал, трасилол, тзалол и др.) или искусственных (аминокапроновая кислота) антиферментных препаратов. Содержание амилазы в крови при хроническом панкреатите часто повышено в периоды обострения и реже -- в период ремиссии. При этом в случаях глубокого поражения поджелудочной железы содержание амилазы в крови может быть ниже нормы, а иногда ее и вовсе нет. При хроническом панкреатите часто повышается содержание амилазы (диастазы) в моче, особенно при обострении.

Особое значение в распознавании хронического панкреатита и определении состояния внешнесекреторной функции поджелудочной железы приобретает определение концентрации панкреатических ферментов в содержимом двенадцатиперстной кишки.

С этой целью через зонд в качестве возбудителя секреции поджелудочной железы вводят 30 мл 0,5 % раствора соляной кислоты, после чего через каждые 10--15 мин получают 5--6 порций сока и исследуют в них ферменты и резервную щелочность. Еще лучше парентерально вводить секретин и панкреозимин.

При хроническом панкреатите могут быть выявлены различной степени изменения выделения ферментов поджелудочной железы, а также различная степень карбонатной щелочности, характеризующей величину панкреатической секреции,

При этом в легких случаях хронического панкреатита, особенно в начальных фазах его развития, не только отсутствует снижение концентрации ферментов, но, напротив, их повышение, аналогичное секреторным нарушениям, возможным и при заболеваниях желудка. Чаще концентрация ферментов в получаемых порциях панкреатического сока снижена. При этом в легких случаях хронического панкреатита помимо парциальной гиперферментии встречается и умеренное снижение одного или двух ферментов (диспанкреатизм).

При хроническом панкреатите средней тяжести отмечается снижение концентрации всех трех ферментов. При глубоком поражении железы возможна полная аферментия. Чаще всего больше нарушается секреция липазы, меньше всего -- амилазы.

В распознавании хронического панкреатита существенная роль принадлежит копрологическому исследованию. Уже внешний вид кала -- большое количество («большой панкреатический стул»), мазеподобная консистенция и блестящая поверхность -- свидетельствует о поражении поджелудочной железы. Эти особенности кала обусловлены нарушением процессов всасывания пищи в тонкой кишке, связанным с ферментативной недостаточностью поджелудочной железы.

В кале могут быть даже макроскопически видны остатки непереваренной пищи в виде мелких кусочков клетчатки, мяса, особенно сухожилий (лиентерея). Значительно чаще остатки неусвоенной пищи обнаруживаются микроскопически: мышечные волокна с сохраненной поперечной исчерченностью (креаторея), крахмальные зерна (амилорея) и капельки жира или иглы жирных кислот (стеаторея).

При исследовании внутрисекреторной функции поджелудочной железы общепринятым методом Штауба--Трауготта часто выявляется патологический тип гликемической кривой (двугорбая кривая), что свидетельствует о нарушении этой функции железы.

6. Лечение

Лечение больных хроническим панкреатитом в значительной мере определяется фазой течения заболевания. При обострении оно во многом сходно с лечением при остром панкреатите, в то время как в фазе ремиссии преимущественно сводится к диетическому режиму, а также заместительной и стимулирующей терапии.

В период обострения больному назначают строгий постельный режим. При выраженном обострении заболевания в первые два дня целесообразно воздержание от приема пищи и ограничение жидкости. Разрешается питье глотками некрепкого и несладкого теплого чая до 2--3 стаканов в сутки. Потребность в необходимом количестве жидкости может быть компенсирована за счет внутривенного введения изотонического раствора натрия хлорида или глюкозы (0,5--1 л). В тяжелых случаях, особенно сопровождающихся снижением питания, целесообразны переливания крови, плазмы или их заменителей.

Назначают диету с ограничением жиров и трудноусвояемых белков. Кулинарная обработка пищи должна обеспечить химическое, механическое и термическое щажение.

Рекомендуется дробное питание (5--6 раз в сутки). В фазе нерезкого обострения хронического панкреатита назначают диету № 5 или № 5а. В течение первой недели энергетическая ценность пищи может быть ограниченной; затем следует ее довести до 8374--9211 кДж (2000--2200 ккал). Введение с пищей 80--100 г белка следует обеспечивать частично за счет молочных продуктов и главным образом нежирного мяса, птицы, рыбы, лишенных экстрактивных веществ (паровая обработка).

Разрешается яйцо всмятку, 50--60 г легкоплавких жиров (главным образом, сливочное масло) и 400--500 г легкоусвояемых углеводов (сахар, мед, сладкие фрукты, овощи и крупы), Не следует забывать о достаточном насыщении пищи витаминами, солями кальция и фосфора при умеренном ограничении соли.

Запрещается прием алкогольных напитков, в том числе пива, а также крепкого чая, кофе и какао, не рекомендуется шоколад. В последующем диетический режим постепенно расширяют, доводя его до основной диеты № 5.

В первые дни лечения при резком обострении хронического панкреатита на живот больного рекомендуется класть пузырь со льдом. Некоторые клиницисты указывают на целесообразность откачивания через тонкий зонд желудочного сока, однако такая манипуляция тягостна для больного и может неблагоприятно отразиться на общем его самочувствии. Для подавления секреции назначают внутрь слабые растворы щелочей, минеральную воду типа боржоми.

Для этой же цели вводят подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата, 1 мл 0,2 % раствора платифиллина гидро-тартрата и т. п. Можно внутривенно назначать эуфиллин, часто устраняющий спазм сфинктера протока поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

При выраженном болевом синдроме впервые дни назначают промедол, который, однако, не должен длительно вводиться, так как часто усиливает спазм протока железы. Во многих случаях болевой синдром уменьшается после приема внутрь порошков, содержащих анестезин, папаверина гидрохлорид и экстракт красавки.

В настоящее время при обострении хронического панкреатита внутривенно вводят ингибиторы трипсина (трасилол, тзалол, контрикал и др.), Трасилол вводят внутривенно капельно в 200--250 мл изотонического раствора натрия хлорида, первоначально по 15 000--25 000 ЕД в сутки на протяжении 3--5 суток, а затем по 10 000 ЕД (10--15 дней). Целесообразно внутривенное введение 200 мл 5 % раствора аминокапроновой кислоты (10--15 раз).

Эффективна паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому. Положительное терапевтическое действие оказывает парентеральное введение секретина (15--20 раз) (Ю.И. Рафес), а в ряде случаев -- введение гепарина.

Для нормализации сна назначают барбитураты. Иногда положительное действие оказывают противогистаминные средства, назначаемые внутрь (2--3 раза в сутки) или внутримышечно: димедрол -- по 0,05 г или 1--2 мл 3 % раствора, дипразин -- по 0,025 г или 1 мл 2,5 % раствора, супрастин -- по 0,025 г или 1-- 2 мл 2 % раствора.

При хроническом панкреатите, протекающем со снижением внешнесекреторной функции, эффективно применение кортикостероидов (преднизолон первоначально назначают по 15--25 мг с постепенным снижением дозы до 5 мг; курс лечения 2--3 недели). Показано назначение заместительной терапии в виде препаратов сухой поджелудочной железы, содержащих ее ферменты (панкреатин, панзинорм-форте, трифермент, а также интестопан, фестал, абомин, карнитина хлорид и др.).

При повышении концентрации ферментов, что наблюдается в легких случаях, введение ферментных препаратов поджелудочной железы нецелесообразно. Панкреатин назначают по 1 г 3-- 4 раза в день во время каждого приема пищи, панзииорм -- по 1--2 драже во время еды 3--4 раза в день. При ахлоргидрии или гипохлоргидрии назначают натуральный желудочный сок, разведенную хлористоводородную (соляную) кислоту, ацидинпепсин во время приема пищи.

При инкреторной недостаточности поджелудочной железы, а также при выраженном снижении общего питания рекомендуется введение глюкозы (10--20 мл 20--40% раствора внутривенно) с инсулином (8--10 ЕД подкожно). При значительной степени инкреторной недостаточности, сопровождающейся гипергликемией и гликозурией, дозировка инсулина, как при сахарном диабете.

При повышении температуры тела следует вводить антибиотики: бензилпенициллин (дробно до 800 000-1000 000 ЕД в сутки), тетрациклин и др.

Следует учитывать часто наблюдаемый при хроническом панкреатите дефицит витаминов (нарушение их усвоения). В связи с этим назначают ретинол, аскорбиновую кислоту, эргокальциферол, витамины группы В, особенно цианокобаламин, и никотиновую кислоту.

При выраженной интоксикации целесообразно внутривенное введение 5 мл 5 % раствора унитиола.

Физиотерапевтические процедуры эффективны далеко не всегда, но в стадии стойкой ремиссии, при панкреатической гипоферментии их назначение рационально (не назначать тепла).

С целью уменьшения боли в упорных случаях, особенно при псевдотуморозных формах хронического панкреатита, рекомендуют рентгенотерапию в сочетании с нозокаиновыми блокадами.

При неэффективности консервативного лечения (упорная боль) прибегают к хирургическому вмешательству,

В период ремиссии больной может быть направлен на санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Железноводск, Боржоми, Трускавец, а также местные профильные гастроэнтерологические санатории).

Профилактика сводится к рациональному лечению при остром панкреатите с последующим диспансерным наблюдением и рекомендацией в течение двух-трех месяцев придерживаться диетического режима. Лица с частыми обострениями подлежат направлению на ВТЭК.

Большое значение в предупреждении хронического панкреатита имеет систематическое лечение при наличии хронических воспалительных заболеваний желчного пузыря и желчных путей, желчнокаменной болезни, хронического гепатита, цирроза печени, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрита и энтерита.

Список используемой литературы

1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г.И. Бурчинского. Ї 4-е изд., перераб. и доп. Ї К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000. Ї 656 с.

2. Анзимиров В. Л., Баженова А. П., Бухарин В. А. и др. Клиническая хирургия: Справочное руководство / Под ред. Ю. М. Панцирева. -- М.: Медицина, 2000. -- 640 с: ил.

3. Филин В. И., Костюченко А. Л. Неотложная панкреатология. Справочник для врачей. -- СПб.: Питер, 2004.

Размещено на Allbest.ru