Опухоли и кисты средостения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО Волгоградский Государственный Медицинский Университет

Министерство здравоохранения РФ

Кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов

Реферат на тему: Опухоли и кисты средостения

Волгоград,2015

Введение

Понятие «опухоли и кисты средостения» является условным. Оно с определенностью указывает лишь на то, что новообразование располагается частично или полностью в пределах анатомического пространства, называемого средостением. Большое разнообразие новообразований средостения (известно более I00 разновидностей его опухолей и кист) и разные принципы их систематизации обусловили появление большого числа классификаций. Критерием для определения истинных опухолей средостения следует считать их гистогенез. К первичным опухолям и кистам средостения относят образования, возникающие из эмбриологически присущих средостению тканей или аберрантных элементов, оказавшихся в нем в результате дисэмбриогенеза. К истинным опухолям средостения не принято относить новообразования, исходящие из стенок и органов средостения, однако большинство клиницистов включают в группу новообразований средостения опухоли и кисты вилочковой железы.

Опухоли и кисты средостения встречаются достаточно редко (около 1%). Женщины составляют около 60% заболевших. Возраст большинства больных - до 50 лет. Преобладают доброкачественные опухоли в соотношении 3:1-3:2. Частота неврогенных опухолей составляет от 14 до 24%, тератом - от 15 до 25%, лимфом - от 6,6 до 18,1%, опухолей и кист вилочковой железы - от 5,5 до 12,5%, целомических кист - от 8,2 до 14,7%, бронхогенных и энтерогенных кист- от 4,5 до 12,5%, липом - от 4,4 до 8,5%. При длительном существовании или рецидивировании доброкачественные опухоли могут озлокачествляться. Казуистикой является малигнизация таких новообразований, как целомическая киста перикарда, абдомино-медиастинальная липома или бронхогенная киста. Примерно в 3% наблюдений при гистологическом исследовании удаленного материала не представляется возможным выявить признаки злокачественной опухоли, в то время как при динамическом наблюдении реализуются и диагностируются рецидивы и метастазы опухоли. Очень редко у детей незрелые нейрогенные опухоли под влиянием лечения или при естественном течении заболевания имеют тенденцию к вызреванию и приобретают морфологические признаки доброкачественной опухоли.

Большое разнообразие опухолей средостения, сложные взаимоотношения опухоли с органами и анатомическими структурами средостения, топографо-анатомические особенности средостения, сходные клинико-рентгенодогнческие признаки, необходимость проводить дифференциальный диагноз с неопухолевыми заболеваниями или вторичным метастатическим поражением лимфатических узлов затрудняют диагностику и обусловливает большой процент диагностических ошибок (35-42%). Изолированное метастатическое поражение лимфатических узлов средостения наиболее часто встречается при опухолях почки, яичка, меланоме, реже - при раке желудка. Сочетание метастатического поражения внутригрудных мимфатических узлов с другими вторичными проявлениями заболевания встречается при раке молочной железы, желудка, почки, щитовидной железы, яичка. При этом в отличие от медиастинальной формы рака легкого или лимфопролиферативного заболевания редко развивается синдром сдавления верхней полой вены.

Опухоли средостения - группа разнородных в морфологическом плане новообразований, расположенных в медиастинальном пространстве грудной полости.

Классификация новообразований средостения по источнику происхождения

1.Первичные новообразования

2. Опухоли органов средостения

3. Опухоли из тканей, ограничивающих средостение

4. Вторичные злокачественные опухоли средостения (метастазы)

5. Псевдоопухолевые заболевания

Классификация кист и опухолей средостения

Кисты средостения.

- Простые эпителиальные (бронхогенные).

- Целомические.

- Эзофагеальные.

- Гастроэнтеральные.

- Паразитарные (эхинококковые).

Доброкачественные опухоли. Фибромы.

- Неврогенные опухоли.

- Тератоидные образования (включая дермоидные кисты).

- Липомы, гиберномы.

- Тимомы.

- Сосудистые опухоли.

- Остеомы.

- Хондромы.

Злокачественные опухоли

Первичные

- Лимфогранулематоз.

- Саркомы (обычно лимфосаркомы).

- Сосудистые опухоли.

- Остеобластокластома и хондросаркома.

- Нейробластома.

Вторичные.

- Метастазы рака различных органов.

- Метастазы саркомы.

- Метастазы меланомы

В зависимости от тканей, из которых развиваются опухоли средостения, их классифицируют следующим образом:

неврогенные опухоли: неврофиброма, невринома, невролеммома, ганглионеврома, невросакома, симпатобластома, параганглиома (феохромоцитома);

мезенхимальные: липома (липосаркома), фиброма (фибросаркома), лейомиома (лейомиосаркома), гемангиома, лимфангиома, ангиосаркома;

лимфоидные: лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина), лимфосаркома, ретикулосаркома;

дисэмбриогенетические: внугригрудной зоб, тератома, хорионэпителиома, семинома; тимома: доброкачественная, злокачественная.

Клиника опухолей и кист средостения

Клиническое течение опухолей средостения определяет степень сдавления, смещения, прорастания или раздражения окружающих их органов, крупных сосудов, нервных стволов и сплетений. При доброкачественных опухолях, для которых характерен медленный гемп роста, особенно при их краевом по отношению к органам средостения расположении, признаки заболевания возникают поздно, при значительных размерах опухоли. С другой стороны, даже небольшие по размерам опухоли, но имеющие плотную связь с трахеей, пищеводом, нервными стволами и сосудами, могут сопровождаться выраженными клиническими симптомами. Бессимптомное 1ечение встречается у 10-57% больных. Эти пациенты, как правило, выявляются при профилактических осмотрах - профилактической флюорографии органов грудной клетки.

Заболевание у большинства пациентов клинически проявляется местными и общими симптомами. Местные симптомы заболевания iaвисят от локализации опухоли, темпов ее роста и степени сдавления и инвазии окружающих структур. Боли в груди различной локализации, одышка, кашель, сердцебиение, чувство тяжести в груди и шгрудненное дыхание встречаются наиболее часто.

Неврологические симптомы многообразны: невралгии, боли в грудной клетке, параличи и парезы, параплегии, нарушения чувствительности. К вегетативным нарушениям относятся брадикардия, пшергидроз, стенокардия, анизокория, синдром Горнера. Неврологические признаки чаще выявляются у больных с нейрогенными новообразованиями.

Сердечно-сосудистые симптомы - боли в области сердца, нарушения сердечного ритма, одышка, сердечная недостаточность, синдром сдавления верхней полой вены - преимущественно встречаются при опухолях, расположенных вблизи сердца и крупных сосудов. 1ахикардия как симптом интоксикации чаще встречается при злокачественных новообразованиях.

Смещение и едавление трахеи и крупных бронхов, ателектаз, коллабирование легкого в связи с большим размером новообразования или экссудативным плевритом, раздражение рефлексогенных зон, пневмония приводят к развитию кашля и одышки. В ряде случаев присоединяются симптомы воспалительных изменений в бронхах и легочной ткани.

«Общий медиастинальный синдром» характеризуется признаками сдавления органов средостения: цианоз, одутловатость лица, проявление венозной коллатеральной сети под кожей груди и живота, синдром Горнера, затрудненные дыхание или прохождение пищи, циркуляторные нарушения. В зависимости от превалирования определенных симптомов выделяют медиастинальный компрессионный синдром со сдавлением органов, крупных сосудов, нервных стволов.

Эндокринные нарушения встречаются в виде тиреотоксикоза при внутригрудном зобе. Гинекомастия и атрофия яичек, а у женщин - нагрубание молочных желез могут наблюдаться при незрелой тератоме с элементами хорионэпителиомы, гипертонические кризы и повышенное содержание катехоламинов в сыворотке крови - при феохромоцитоме.

Бессимптомное, неосложненное и осложненное клиническое течение опухолей средостения характеризует степень вовлечения в опухолевый процесс органов. Осложненное клиническое течение характеризуется наличием осложнений, угрожающих жизни больного.

Доброкачественные опухоли и кисты средостения небольших размеров длительное время протекают бессимптомно, симптомы нарастают медленно и выражены нерезко. Осложненное течение наблюдается редко. Доброкачественные опухоли и кисты средостения, достигшие значительных размеров, могут сопровождаться осложнениями, представляющими опасность для жизни больного.

Быстрое прогрессирование общих и местных симптомов, развитие компрессионного медиастинального синдрома, осложнений, угрожающих жизни, отмечается преимущественно у больных со злокачественными новообразованиями средостения. Ряд симптомов обусловлен прямым врастанием опухоли в жизненно важные органы. Общие симптомы в виде анемии, похудания, слабости, тахикардии в 2 раза чаще встречаются при злокачественных опухолях. Миастения разной степени тяжести, от субклинической до крайне тяжелых форм, встречается при доброкачественных и злокачественных опухолях вилочковой железы.

Диагностика опухолей и кист средостения

Диагностика опухолей и кист средостения трудна. Ее сложности отражает высокий процент неправильных диагнозов (от 25 до 65,9%). В процессе диагностики должны быть решены три главных задачи:

1) определение исходной локализации новообразования (т.е.

является ли оно опухолью средостения);

2) доброкачественная или злокачественная эта опухоль; 3) каково ее гистологическое строение. Если для принятия решения о хирургическом лечении достаточно решения первых двух задач, а иногда только первой, то для выбора адекватного метода консервативного лечения, оптимальных схем лекарственной терапии обязательно морфологическое подтверждение диагноза.

Жалобы больных не имеют первостепенного значения в диагностике, у половины больных они на ранних этапах развития заболевания отсутствуют. При появлении каких-либо жалоб и симптомов следует помнить, что абсолютное большинство из них неспецифично. Лишь выделение с мокротой или через свищ на кожу грудной стенки жира и волос при зрелой тератоме, наличие миастении в сочетании с компрессионным медиастинальным синдромом могут служить достоверными признаками новообразования средостения. Анамнестические данные по причине длительного бессимптомного течения заболевания имеют мало значения. В то же время длительность существования тех или иных симптомов, темпы их развития и степень выраженности позволяют высказать предварительное суждение о доброкачественном или злокачественном характере опухолевого процесса. Сроки от момента возникновения симптомов заболевания до операции могут быть весьма вариабельными - от 2-4 мес. до 6-8 лет.

Деформация и асимметрия грудной клетки, цианоз и одутловатость лица, расширение и чрезмерное наполнение вен груди и шеи, отставание при дыхании одной из половин грудной клетки - визуальные признаки, выявляемые при осмотре, которые могут помочь в установлении диагноза и определенным образом характеризуют распространенность опухолевого процесса. Тщательная пальпация может облегчить решение диагностических задач, поскольку примерно у 10% больных со злокачественными опухолями средостения имеются метастазы в лимфатические узлы над- и/или подключичных областей. При пальпации может быть отмечена локальная болезненность грудной клетки. Расширение границ средостения на уровне сосудов, сердца, наличие экссудативного плеврита, прилегание опухоли к грудной стенке могут быть обнаружены при перкуссии. Аускультативно можно выявить нарушения бронхиальной проходимости и сердечной деятельности.

Основными в диагностике новообразований средостения являются инструментальные и лабораторные методы исследования. При этом ведущую роль играет рентгенологический метод.

Полипозиционная рентгеноскопия позволяет установить локализацию опухоли, изменение формы (симптом Неменова-Эскудеро) и подвижность при функциональных пробах, например при глотании (загрудинный, «ныряющий» зоб или бронхогенная киста, связанная с трахеей), оценить форму, размеры, интенсивность затемнения.

Рентгенографию при опухолях средостения часто применяют в условиях суперэкспонирования. При этом удается уточнить взаимоотношения новообразования с органами средостения (в первую очередь - с трахеей и крупными бронхами), а также составить представление о структуре опухоли. В этих условиях более четко прослеживаются изменения костных структур (истончение и узурация, увеличение межпозвоночного отверстия на уровне опухоли при невриноме, деструкция костных структур злокачественной опухолью).

Томография позволяет более отчетливо определить наличие или отсутствие связи с окружающими органами и анатомическими структурами средостения, оценить состояние лимфатических узлов корней легких и средостения, структуру опухоли. При локализации опухоли в заднем средостении может оказаться полезным контрастирование пищевода.

Рентгеновская компьютерная томография (КТ) позволяет наиболее адекватно определить исходную локализацию опухоли, ее структуру, инвазию соседних органов, состояние лимфатических узлов.

К специальным методам диагностики принято относить те из них, которые предусматривают помимо рентгенологического еще и инвазивные процедуры, такие как пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмоперитонеум, ангиография, лимфография. Они направлены на установление первичной локализации опухоли и ее местной распространенности.

Эндоскопические методы исследования (трахеобронхоскопия, эзофагоскопия, торакоскопия) дополняют данные рентгенологического и специальных методов.

В связи с наличием большого числа методов исследования и возможностью возникновения осложнений при их применении вполне оправдана этапность обследования больного. На первом этапе проводится клиническое и рентгенологическое исследование, включая КТ (по показаниям). С учетом диагностических возможностей этих двух методов правильный диагноз удается установить у большинства больных. В связи с этим резко снизилась частота применения таких методов обследования, как пневмомедиастинум, пневмоторакс и пневмоперитонеум. Введение контрастного вещества в периферическую вену при выполнении КТ органов средостения в большинстве случаев позволяет получить исчерпывающую информацию о состоянии верхней полой вены, избежав таким образом верхней каваграфии. Специальные методы диагностики следует применять на втором этапе диагностики в том случае, когда указанными методами поставленные диагностические задачи не были решены.

Хирургические методы диагностики направлены на морфологическое подтверждение диагноза. К ним относятся трансторакальная, транстрахеобронхиальная пункционная аспирационная или трепанобиопсия, цитологическое исследование плеврального экссудата, прескаленная биопсия, медиастиноскопия с биопсией, медиастинотомия, диагностическая торакотомия. При выполнении диагностических хирургических вмешательств, таких как медиастиноскопия или парастернальная медиастинотомия, необходимо срочное гистологическое исследование биопсийного материала.

Топическая диагностика опухолей средостения не только решает проблему дифференциального диагноза, но и у подавляющего числа больных позволяет поставить правильный диагноз, поскольку примерно у 80% больных опухоли определенного генеза имеют излюбленную локализацию. В переднем средостении располагаются тимомы, большинство перикардиальных кист и тератом, поражения при лимфогранулематозе, лимфо- и ретикулосаркоме. Нейрогенные опухоли в 95-97% наблюдений локализуются в заднем средостении.

Дополнительные лабораторные методы исследования применяются по показаниям. При подозрении на внутригрудной зоб исследуется основной обмен, выполняют сканирование с радиоактивным йодом, у больных тимомой - миографию. Повышение уровня кагехоламинов в сыворотке крови может подтвердить наличие феохромоцитомы. Исследование а-фетопротеина, субъединицы хорионического гонадотропина необходимо для диагностики герминогенных опухолей и незрелых тератом с элементами эмбрионального рака и хорионэпителиомы.

опухоль киста рентгеноскопия томография

Лечение

В целях профилактики малигнизации и развития компрессионного синдрома все опухоли средостения должны быть удалены как можно в более ранние сроки.

Для радикального удаления опухолей средостения используются торакоскопический или открытый способы. При загрудинном и двустороннем расположении опухоли в качестве оперативного доступа преимущественно используется продольная стернотомия. При односторонней локализации опухоли средостения применяется передне-боковая или боковая торакотомия.

Пациентам с тяжелым общесоматическим фоном может быть осуществлена трансторакальная ультразвуковая аспирация новообразования средостения. При злокачественном процессе в средостении производится радикальное расширенное удаление опухоли либо паллиативно удаление опухоли в целях декомпрессии органов средостения.

Вопрос о применении лучевой и химиотерапии при злокачественных опухолях средостения решается, исходя из характера, распространенности и морфологических особенностей опухолевого процесса. Лучевое и химиотерапевтическое лечение применяется как самостоятельно, так и в комбинации с оперативным лечением.

Список используемой литературы

Анзимиров В. Л., Баженова А. П., Бухарин В. А. и др. Клиническая хирургия: Справочное руководство / Под ред. Ю. М. Панцирева. -- М.: Медицина, 2000. -- 640 с: ил.

Хирургические болезни/ Под ред. Кузина М.И. - М.: Медицина, 2002.-407 с.

Хирургические болезни / Под ред. Черноусова А.Ф. - М.: «ГЭОТАР -Медиа», 2010

Размещено на Allbest.ru