Внематочная беременность

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Как известно, беременность называют внематочной при имплантации оплодотворенной яйцеклетки вне полости матки. Более чем в 95 % случаев внематочной беременности (ВБ) яйцеклетка имплантируется в маточной трубе, значительно реже -- в яичнике, шейке матки и в брюшной полости.

Первые описания ВБ зарегистрированы в XVII веке, однако диагноз в этих случаях был установлен только после смерти пациенток. Левре в 1752 г. выделил трубную, яичниковую и брюшную ВБ. Описание прижизненной диагностики случая ВБ сделано в 1812 г., но до 1870 г. в мировой литературе описано всего 500 случаев, причем проводимые методы лечения этой патологии не давали положительного результата. В последней четверти XIX в. началось серьезное исследование данной проблемы, в том числе и в России, например, В.И. Змигродский описал 500 случаев за десять лет (1876-1886 гг.).

Долгие годы тактика была выжидательной, и в качестве хирургического вмешательства предлагали только пункцию заднего свода и опорожнение гематомы. В 1882 году Н.Н. Феноменов написал труд о показаниях к чревосечению при внематочной беременности; сторонниками оперативного лечения этой патологии были В.Ф. Снегирев и его ученики, но в те времена летальность была очень высока. В 1892 г. на Международном конгрессе гинекологов были представлены сравнительные данные о результатах консервативного и оперативного лечения ВБ. Летальность при консервативной тактике составляла 63 %, при оперативной -- 23 %.

В XX веке был накоплен большой опыт в диагностике и лечении ВБ. М.С. Александров и Л.Ф. Шинкарева в 1961 г. обобщили опыт успешного хирургического лечения в гинекологической клинике института им. Н.В. Склифосовского более чем 5000 женщин с ВБ (а позже -- результаты лечения более 12,5 тыс. женщин с ВБ за 25 лет).

К началу XXI века появились новые методы диагностики, хирургического лечения и реабилитации, успешно применяются лапароскопические методы лечения, однако не следует забывать, что ВБ по-прежнему опасна и чревата многими осложнениями, если вовремя не оказать квалифицированную врачебную хирургическую помощь. По данным статистики, в России в 1995 г. было 47 362 случая ВБ, 57 женщин умерли изза поздней госпитализации или недостаточно эффективного лечения и ухода.

По мнению С.И. Жук, все случаи развития плодного яйца вне полости матки являются тяжелейшей патологией, которая, несмотря на все достижения современной практической гинекологии, представляет непосредственную угрозу не только для здоровья, но и для жизни женщины.

Внематочная беременность в основном встречается в возрасте 20-40 лет, максимальная ее частота приходится на 26-35летний возраст. По данным В.Н. Демидова (1990), пик заболеваний наблюдается в 20-30 лет, а средний возраст больных составляет 28,5 года, хотя отнюдь не редкостью являются случаи ВБ у юных женщин 17-18 лет. В последние два десятилетия наметилась стойкая тенденция к повышению уровня заболеваемости ВБ; у 7,5-22 % пациенток возможна повторная ВБ, что связано с растущей распространенностью воспалительных процессов внутренних половых органов, повышением частоты хирургических вмешательств на маточных трубах, проводимых с целью регулирования деторождения, увеличением количества женщин, пользующихся внутриматочными и гормональными методами контрацепции, широким внедрением в практику лечения бесплодия индукторов овуляции. С другой стороны, за последние годы расширились диагностические возможности, позволяющие своевременно выявлять прогрессирующую ВБ.

Актуальность проблемы эктопической беременности обусловлена прежде всего ее осложнениями в виде массивных внутренних кровотечений и геморрагического шока. Неблагоприятными являются и отдаленные последствия: спаечные процессы, повторная ВБ, вторичное бесплодие.

1. Классификация

Международная классификация болезней (МКБ10) предлагает следующую классификацию ВБ:

а) абдоминальная (брюшная) беременность;

б) трубная беременность: беременность в маточной трубе, разрыв маточной трубы вследствие беременности, трубный аборт;

в) яичниковая беременность;

г) другие формы ВБ: шеечная; комбинированная; в роге матки; внутрисвязочная; в брыжейке матки; неуточненная.

В отличие от МКБ10 в отечественной литературе трубную беременность разделяют: на ампулярную, истмическую и интерстициальную; яичниковую: развивающуюся на поверхности яичника и развивающуюся интрафолликулярно; брюшную беременность: первичную (имплантация в брюшной полости происходит первоначально) и вторичную (имплантация происходит вследствие изгнания плодного яйца из трубы).

2. Этиология внематочной беременности

Инфекция органов малого таза

Хронический сальпингит и другие воспалительные заболевания органов малого таза -- весьма частая находка (30-50 %) при эктопической беременности. Причины этого:

1. Инфекционный процесс в слизистой оболочке маточной трубы, который приводит к фиброзу и рубцовым изменениям, нарушающим транспортную функцию трубы изза ее сужения, формирования ложного хода, изменения реснитчатого эпителия и неполноценной перистальтики. Все эти особенности задерживают продвижение оплодотворенной яйцеклетки, способствуя ее имплантации в трубе.

2. Хронические воспалительные заболевания органов малого таза обычно поражают обе маточные трубы. Частота повторной эктопической беременности во второй трубе составляет 10-15 %.

Сужение маточной трубы

1. Врожденные дефекты маточной трубы (например, дивертикулы и карманы).

2. Доброкачественные опухоли или кисты трубы.

3. Лейомиомы матки в области трубного угла.

4. Эндометриоз труб.

5. Околотрубные спайки, возникающие вторично при аппендиците или после операций на органах малого таза и/или брюшной полости.

6. Хирургические вмешательства на маточных трубах. Частота эктопической беременности выше после пластических операций на маточных трубах по поводу воспалительных заболеваний или для восстановления их проходимости.

3. Миграция оплодотворенной яйцеклетки

У большинства женщин желтое тело обнаруживают в яичнике на стороне, противоположной локализации эктопической беременности. При внешней миграции (например, из правого яичника в левую маточную трубу через брюшную полость или наоборот) бластоциста успевает настолько увеличиться, что не проходит через узкий перешеек трубы. Оплодотворенная яйцеклетка может также пройти через матку (внутренняя миграция) и попасть в противоположную трубу.

Иногда эктопическая беременность возникает при использовании внутриматочных средств, а также при экстракорпоральном оплодотворении.

4. Патогенез внематочной беременности

В маточной трубе, брюшной полости и в зачаточном роге матки нет мощной специфической слизистой оболочки, свойственной для полости матки. Прогрессирующая ВБ растягивает плодовместилище, а ворсины хориона разрушают подлежащую ткань, в том числе и кровеносные сосуды. Этот процесс может протекать с разной скоростью в зависимости от места локализации и сопровождается более или менее выраженным кровотечением. Если плодное яйцо развивается в истмическом отделе трубы, то имеет место базотропный рост ворсин хориона, которые быстро разрушают все слои трубы, что уже к 4-6й неделе приводит к разрыву трубы, нередко -- к массивному кровотечению.

Аналогично протекает беременность, локализованная в интерстициальном отделе трубы, однако в связи с большей толщиной мышечного слоя длительность существования такой беременности может достигать 10-12 недель.

При ампулярной локализации плодного яйца возможна имплантация плодного яйца в складки эндосальпингса; в этом случае рост ворсин хориона возможен в сторону просвета трубы и, вследствие антиперистальтики трубы, возможно изгнание отслоившегося плодного яйца в брюшную полость, т.е. происходит трубный аборт. При закрытии фимбриального отдела трубы изливающаяся в просвет трубы кровь приводит к образованию гематосальпингса, при открытом просвете ампулы кровь, вытекая из трубы и сворачиваясь в области ее воронки, может образовывать перитубарную гематому. При скапливании крови в дугласовом пространстве образуется заматочная гематома, отграниченная от брюшной полости фиброзной капсулой.

В редких случаях плодное яйцо, изгнанное из трубы, не погибает, а имплантируется в брюшной полости и продолжает развиваться.

В определенных условиях возможно развитие яичниковой беременности, которая редко существует длительное время и приводит к разрыву плодовместилища, сопровождающегося значительным кровотечением.

5. Основные признаки и диагностика внематочной беременности

Почему происходит внематочная беременность? Яйцеклетка, которая оплодотворилась, попадает в матку и приклеивается к слизистой матки. Бывают случаи, когда такая яйцеклетка может прикрепиться на маточной трубе или яичнике, тогда возникает внематочная беременность.

6. Описание явления

Такая беременность является большим риском для здоровья женщины, потому что оплодотворенная яйцеклетка растет не внутри матки. Но не стоит сильно расстраиваться, потому что эта патология встречается довольно часто и для врачей не является новостью, поэтому все можно исправить, если вовремя обратиться к врачу. В основном только у 10% женщин беременность после внематочной беременности может больше не наступать.

Внематочная беременность- опасная патология нормальной беременности, потому что даже самый опытный гинеколог может не увидеть ее развития, а самостоятельно ее вообще нельзя вычислить.

Причины возникновения внематочной беременности

Плохое сокращение маточных труб и повреждение маточных стенок. что может появиться, если у женщины были поражены органы малого таза или она перенесла болезни, которые поражают половые органы;

Прооперированные ранее маточные трубы;

Последствие абортов;

Малоподвижные сперматозоиды, которые долго; преодолевают путь к яйцеклетке, из-за чего яйцеклетка прикрепляется к маточной трубе, не успев дойти к матке;

Нарушение гормонов у беременной женщины;

Новообразования на яичниках и матке;

Внутриматочная спираль;

Искусственное оплодотворение;

Постоянные стрессы у женщины, которая опасается стать беременной;

Также внематочная беременность может возникнуть, если женщина лечила бесплодие и принимала гормоны или ранее страдала такой патологией.

7. Симптомы

В большинстве случаев при внематочной беременности возникают ноющие боли внизу живота.

Как определить внематочную беременность, чтобы вовремя начать лечение? На какие симптомы при внематочной беременности следует обратить внимание? Первое, на что нужно обратить внимание, это отсутствие месячных, но случается и такое, что месячные при внематочной беременности могут идти. При задержке могут идти скудные месячные. Какие боли при внематочной беременности? В основном боли возникают в нижней части живота с той стороны, где находится маточная труба и прикрепленное к ней оплодотворенное яйцо. В большинстве случаев возникают ноющие боли.

Внематочная беременность опасна тем, что ее нельзя сразу определить, так как нет никаких симптомов в начале беременности. Внематочная беременность протекает так же, как и беременность обычная, и характеризируется вялым состоянием, при котором хочется спать, повышением аппетита и увеличением груди. Признаки внематочной беременности до задержки месячных не проявляются. Основные признаки внематочной беременности, которые описаны выше, проявляются по истечении пятинедельного срока беременности. Также при дефекации может возникать боль, которая переходит в постоянную.

Очень часто в брюшной полости возникает кровотечение, которое тяжело определить. В некоторых случаях при снижении прогестерона кровь может выходить через влагалище и выглядеть как менструация. Такие кровотечения могут долго не останавливаться. Иногда увеличиваются размеры матки, хотя на самом деле она будет меньше, чем бывает при нормальной беременности. У женщины понижается давление, слабеет пульс, кожа становится бледной и организм ослабевает, все это связано с большой потерей крови при внематочной беременности. Необходимо немедленно обратиться к врачу, потому что так, как проявляется внематочная беременность, не проявляется ни одна болезнь, связанная с детородной функцией.

8. Диагностика

Как распознать внематочную беременность? Определяет ли тест внематочную беременность? При помощи теста женщина может узнать, беременна она или нет, но он не покажет внематочной беременности. После того как тест покажет появление беременности, нужно идти на ультразвуковое исследование, где и можно выяснить, нет ли у вас внематочной беременности. Так что такого явления, как тест на внематочную беременность, попросту нет.

Диагностика внематочной беременности проводится в разные сроки беременности. С помощью анализа крови и теста можно точно определить беременность. Определяют внематочную беременность посредством ультразвукового исследования малого таза через влагалище. Если при исследовании в матке не определяют оплодотворенного яйца, то спустя некоторое время проводят повторное исследование или женщину определяют в роддом под присмотр врачей.

Также проводят диагностическую лапароскопию. При этой операции используется общий наркоз для диагностики органов малого таза. Если при лапароскопии выявляют внематочную беременность, то сразу же проводят лечение. Самый верный диагноз можно установить, сделав УЗИ, при котором используется влагалищный датчик. Если определяется хорионический гонадотропин в крови на высоком уровне и не видно оплодотворенного яйца в матке, значит, может развиваться внематочная беременность. Бывают случаи, когда при помощи ультразвукового исследования можно увидеть плодовое яйцо за пределами матки и установить правильный диагноз.

Очень важно сделать диагностику на раннем сроке внематочной беременности, от этого зависит успешность лечения. Если вы чувствуете, что у вас что-то не так, не ждите того времени, когда будете становиться на учет, сделайте диагностику сразу. Как избежать внематочной беременности? Ни в коем случае не нужно определять внематочную беременность самостоятельно, потому что это невозможно. Если же вы не успели сделать диагностику и начали проявляться все симптомы, в том числе кровотечение, немедленно обратитесь к врачу и сами ничего не предпринимайте!

9. Лечение

Существуют хирургические и медикаментозные методы лечения эктопической беременности. Однако медикаментозная терапия целесообразна только при прогрессирующей трубной беременности (менее 5-8% случаев). Хирургическое лечение эктопической беременности выполняется лапаротомическим или лапароскопическим доступом в различном объеме: консервативно-пластические операции - выдавливание плодного яйца, локализованного в фимбриальном отделе, сальпинготомия, резекция сегмента маточной трубы или резекция яичника и радикальные операции - тубэктомия.

При эктопической беременности возможна операция любого вида, но выбор зависит от клинической картины, размеров и локализации плодного яйца, наличия и выраженности спаечного процесса, квалификации хирурга, состояния пациентки и заинтересованности в сохранении репродуктивной функции. Дифференцированный подход определяет в конечном итоге эффективность операции и восстановление фертильности.

Пациенткам с признаками массивной кровопотери показано экстренное хирургическое вмешательство Назначение препаратов, повышающих артериальное давление, недопустимо, в связи с риском усиления внутрибрюшного кровотечения.

Показаниями к лапаротомии являются геморрагический шок у больной и/или спаечный процесс в брюшной полости IV степени.

Лапароскопия при эктопической беременности обладает неоспоримыми преимуществами в сравнении с лапаротомией: малый разрез, меньшая продолжительность операции, незначительная частота осложнений, органосохраняющие принципы, сокращение сроков пребывания пациентки в стационаре, ранняя физическая и социальная реабилитация.

При ранней диагностике развивающейся внематочной беременности удается предотвратить разрыв маточной трубы или яичника (при яичниковой беременности) и выполнить органосохраняющие операции: выдавливание плодного яйца - «milking» (при его локализации в фимбриальном отделе), сальпинготомию, резекцию сегмента маточной трубы, резекцию яичника

Показания к сальпинготомии: отсутствие массивного внутрибрюшного кровотечения (не более 500 мл) и диаметр плодного яйца не более 2,5 - 3,0 см.

Как осложнение возможна трансплантация хориона в сальник и органы брюшной полости после его неполного удаления при любом виде лапароскопического оперативного вмешательства. Персистирующая трубная беременность с сохранением активных клеток трофобласта наступает примерно у 4-15,5% больных после органосохраняюших операций, но может быть связана и с имплантацией трофобласта в прилежащие органы и ткани.

При органосохраняющем лечении имеется высокий риск повторной эктопической беременности (15-38%). Консервативные операции позволяют в 46-100% случаев иметь маточную беременность, что значительно превосходит уровень положительных результатов при экстракардинальном оплодотворении. внематочный беременность симптоматика лапаротомия

Резекция сегмента маточной трубы осуществляется, как правило, у больных с единственной маточной трубой при невозможности выполнения сальпинготомии.

При яичниковой эктопии плодного яйца производят резекцию яичника в пределах здоровой ткани.

Показания к тубэктомии: повторная беременность в маточной трубе, подвергавшейся ранее консервативной операции, рубцовые изменения в маточной трубе, нежелание иметь беременность в дальнейшем, разрыв маточной трубы, диаметр плодного яйца более 3,0 см.

При локализации плодного яйца в интрамуральном (интерстициальном) отделе маточной трубы, отсутствии возможности проведения органосохраняюшеи операции и/или незаинтересованности пациентки в сохранении репродуктивной функции выполняют тубэктомию с иссечением угла матки.

При лапароскопическом оперативном вмешательстве по поводу внематочной беременности гемостаз можно выполнить по принципам моно- и биполярной электрохирургии, лазером. Выбор метода воздействия на ткани зависит от технической оснащенности, опыта хирурга, выполняющего лапароскопическое оперативное вмешательство, а также от конкретной клинической ситуации и обзорной картины состояния органов малого таза.

Реабилитационные мероприятия после операций по поводу внематочной беременности. Пациентки, перенесшие оперативное вмешательство в связи с внематочной беременностью, нуждаются в восстановлении менструальной и генеративной функций. После односторонней тубэктомии у 42% пациенток наблюдаются нейроэндокринные и вегетососудистые расстройства, а при двустороннем удалении маточных труб подобные нарушения встречаются у 50% больных.

Методика «постоянной» (динамической) лапароскопии существенно расширяет возможности наблюдения за состоянием оперированной маточной трубы при консервативном хирургическом вмешательстве или за культей трубы после тубэктомии. При других формах внематочной беременности (яичниковая, брюшная и т.д), а также при «старой» трубной беременности динамический эндоскопический видеомониторинг важен для оценки тщательности удаления плодного яйца, профилактики и лечения персистирующей эктопической беременности. При динамической лапароскопии полученные данные сравнивают с предыдущим исследованием, в связи с чем желательно выполнение одним и тем же специалистом как первичной, так и повторной лапароскопии. Во время контрольных лапароскопических осмотров можно провести активную перфузию брюшной полости различными растворами с добавлением медикаментозных средств, разъединение спаек. Динамические лапароскопические осмотры выполняют 2-3 раза в неделю в зависимости от клинической ситуации. Между исследованиями целесообразно местное подведение лекарственных средств через канюлю. Особую значимость лапароскопический мониторинг приобретает у больных с беременностью в единственной маточной трубе после органосохраняющих операций (выдавливание плодного яйца при его локализации в фимбриальном отделе, сальпинготомия, резекция сегмента маточной трубы).

Сальпингоскопия под контролем лапароскопии позволяет объективно оценить состояние эндосальпинкса и при помощи микролазеров и микроинструментов производить тубопластику (рассечение синехий, бужирование, локальное подведение лекарственных средств).

После консервативно-пластических операций на маточных трубах с целью профилактики персистирующей трубной беременности необходим контроль уровня ХГ в крови каждые 2 дня, начиная с 3-го дня после лапароскопии, так как даже при «качественной» туботомии или резекции сегмента не исключается дальнейшее развитие трофобласта. Если концентрация ХГ в крови через 2 дня после операции менее 50% значения до операции, то лечение можно считать удачным. В противном случае происходит активная секреция ХГ персистируюшей хорошо васкуляризированной тканью трофобласта, что требует назначения метотрексата (40-50 мг внутримышечно). Уровень ХГ в крови через 2 дня после инъекции, превышающий 25% уровня до операции, требует повторного назначения препарата в той же дозе. Прогностически неблагоприятны значения ХГ от 10 ХГ в крови под контролем эхографии органов малого таза в сочетании с применением цветового допплеровского картирования позволяют объективно установить полноценность элиминации хориона после туботомии и лечения метотрексатом.

После операции по поводу внематочной беременности немаловажное значение придается контрацептивному режиму. Предохраняться от беременности целесообразно 2-6 мес.

Для оценки состояния внутренних гениталий после операции по поводу внематочной беременности, прогноза репродуктивной функции и лизиса вновь образующихся спаек следует производить повторную («second-look») лапароскопию через 6-10 нед после оперативного вмешательства. Повторные лапароскопии позволяют выполнить лечебные манипуляции и оценить проходимость маточных труб посредством хромосальпингоскопии, а также решить вопрос об экстракорпоральном оплодотворении.

Консервативные методы лечения внематочной беременности

При эктопической беременности применяют метотрексат, винбластин, простагландины Е2 и F2a, антипрогестероновый препарат RU-486, трихосантин.

До настоящего времени нет единого мнения в отношении как лекарственных средств для консервативного лечения эктопической беременности, так и в отношении их доз, длительности назначения и методов введения. Применяют локальные инъекции метотрексата, контролируемые трансвагинальным ультразвуковым мониторингом. Обязательным условием является прогрессирование трубной беременности.

Однако «ультразвуковой» сальпингоцентез довольно часто сопровождается кровотечением из мезосальпинкса и может завершиться лапаротомией. В последние годы наметилась тенденция к отказу от применения ультразвукового мониторинга местной медикаментозной терапии внематочной беременности в пользу эндоскопического контроля.

Медикаментозные средства можно использовать для лечения внематочной беременности под контролем лапароскопии при диаметре плодного яйца 2-4 см, отсутствии разрыва маточной трубы и острого внутрибрюшного кровотечения, ненарушенной трубной беременности. При «лапароскопическом» сальпингоцентезе, в отличие от «ультразвукового», можно осмотреть маточную трубу и определить наличие или отсутствие эктопической беременности. Лапароскопия позволяет наметить безопасную точку прокола маточной трубы, а также обеспечить гемостаз путем введения в мезосальпинкс кровоостанавливающих веществ и/или точечной коагуляции области предполагаемого прокола, а динамическая лапароскопия дает возможность каждодневного контроля трубной беременности и маточной трубы после введения медикаментозных препаратов.

Ведутся интенсивные исследования по использованию и других медикаментозных средств при внематочной беременности, например антипрогестеронового соединения RU-486, винбластина. Отмечены некоторые преимущества винбластина перед метотрексатом, а именно более быстрое действие, высокий антимикробный эффект, отсутствие угнетающего влияния на эритропоэз и тромбоцитопоэз.

Большинство авторов единодушны во мнении, что консервативные методы лечения эктопической беременности с применением медикаментозных средств перспективны, но ряд концепций требует дополнительного изучения. В частности, не опровергнуто мутагенное и тератогенное действия метотрексата, нет корректных показаний и противопоказаний к применению медикаментозной терапии, не определены четкие схемы, оптимальные и эффективные дозы лекарственных препаратов. В современной практической гинекологии более изученным и приоритетным остается хирургический метод лечения внематочной беременности.

10. Профилактика заболевания

Почему бывает внематочная беременность? В первую очередь потому, что не соблюдаются правила профилактики:

· Каждые полгода нужно проходить обследование у гинеколога, чтобы знать о том, что происходит в организме, и по мере возникновения какого-либо воспалительного процесса проводить лечение;

· Перед тем как планировать беременность, нужно проверить мочеполовую систему, чтобы определить существующие инфекции и по мере их нахождения проводить лечение не только больной, но и ее партнеру;

· Необходимо предохраняться, чтобы потом не делать аборт, потому что он является причиной возникновения внематочной беременности;

· Бывают случаи, когда просто необходимо сделать аборт, тогда используются самые безвредные способы, такие как экстренная контрацепция, на начальном сроке беременности, для того чтобы вызвать аборт, используют таблетки;

· Если уже были случаи внематочной беременности, то следующею беременность нужно планировать не ранее чем через год, только тогда можно ожидать желаемого результата, поэтому на вопрос, как забеременеть после внематочной беременности, есть один ответ - наберитесь терпения;

· Нужно следить за состоянием фаллопиевой трубы, если все будет хорошо, то внематочная беременность никогда не возникнет, а для этого нужно вовремя лечить аппендицит и все воспалительные заболевания, которые поражают органы малого таза;

· Не рекомендуется использовать внутриматочные спирали;

· Не нужно принимать для предупреждения беременности гормональные контрацептивы.

Список использованной литературы

1. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. С-Пб. Гиппократ, 1992

2. Грязнова И.М. Внематочная беременность. М. Медицина 1980.

3. А.Н. Стрижаков с соавт. Принципы и этапы восстановительной терапии после трубной беременности. // Акушерство и гинекология - 1996 - №3 - стр 9 - 12.

4. W.w.Beck Obstetrics And Gynecology 3rd edition. Williams and Wilkins 1995.

5. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. - М.: Медицина, 1990.

6. Буланов М.Н. Ультразвуковая диагностика в гинекологической практике. CD - М. 2002.

7. Федорова Е.В., Липман А.Д. Применение цветового доплеровского картирования и допплерометрии в гинекологии. - М.: Видар-М, 2002.

8.Акушерство и гинекология. Пер. с англ. / Под ред. Г.М. Савельевой, Л.Г. Сичинава. - М.: ГЭОТАР Медицина 2009.

9.Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Шахламова М.Н., Белоцерковцева Л.Д. Внематочная беременность. - М.: Медицина, 2001.

10.Озерская И.А. Эхография в гинекологии. - М.: Медика, 2005.

11. http://www.ronl.ru/

Размещено на Allbest.ru