Виды и психические последствия родовой травмы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Виды и психические последствия родовой травмы

Введение

По данным различных авторов, преимущественно неврологов, к клиническим синдромам, ассоциированным с перинатальной травмой и формирующимся после периода новорожденности, относят ДЦП, задержку психического развития, эпилептические припадки, гидроцефалию, синдром дефицита внимания и гиперактивности, поражения зрительного и слухового анализаторов, косоглазие, дефекты речи [3, 10, 12-14, 19-22]. При рассмотрении отдаленных последствий родовой травмы многие авторы связывают качество возможных исходов с тяжестью органического поражения головного мозга. Так, считается, что наиболее тяжелые формы приводят к умственной отсталости, эпилепсии и ДЦП. В то же время при более легкой степени поражения может наблюдаться развитие задержек психоречевого развития, неврозоподобных синдромов и др.

В отечественной детской психиатрии нарушения, обусловленные пре- и перинатальными факторами (внутриутробная гипоксия, родовая травма и др.), относят к резидуально-органическим нервно-психическим расстройствам [5, 9, 17]. В их основе лежит раннее органическое поражение головного мозга (например, родовая травма). Их делят на так называемые дизонтогенетические формы (с нарушением морфофункциональной зрелости мозговых структур) с синдромами нарушения развития отдельных систем мозга. Это задержки психоречевого развития, психический инфантилизм, органический аутизм и резидуальная олигофрения. Кроме того, выделяют энцефалопатические формы органических психических расстройств (сочетание незрелости с признаками повреждения мозговых структур) с преимущественно церебрастеническим, неврозоподобным, психопатоподобным и диэнцефальным синдромами. Здесь же обозначены синдромы гидроцефалии, эпилептический, органической деменции и периодический органический психоз [9].

Клинические особенности органических психических расстройств в детском возрасте связаны с морфологической незрелостью мозга и определяются возрастным уровнем нервно-психического развития. В дошкольном возрасте проявления атипичны, рудиментарны и выражаются сочетанием неврологической симптоматики с невропатическими признаками и задержкой развития. В школьном возрасте большой удельный вес занимают расстройства познавательных процессов с нарушением школьных навыков. В дальнейшем, к пубертатному периоду, увеличиваются проблемы эмоционально-волевой сферы и патологии личности.

Обсуждая международный опыт работы по данной проблеме, хотелось бы остановиться на концепции минимальной мозговой дисфункции, которая занимала прочные позиции в течение многих лет. Считалось, что результатами серьезной родовой травмы являются умственная отсталость и церебральный паралич, тогда как при менее серьезных родовых травмах возможно возникновение множества клинических проявлений, включая гиперактивность, тики, расстройства развития, аутизм. Это так называемая концепция континуума репродуктивного травматизма, которая на сегодняшний день считается чрезмерно упрощенной и в целом неверной [15]. Анализ и сопоставление имеющихся данных не подтверждают гипотезу о том, что минимальное мозговое расстройство служит причиной психических расстройств в детском возрасте [23, 24].

Современное рассмотрение последствий родовой травмы строится на опыте прошлого, опирается на взгляды неврологических и психиатрических школ и квалифицируется с позиций МКБ-10. В силу морфологической незрелости головного мозга, высоких компенсаторных возможностей его систем и структур, степени тяжести повреждения клиническая картина последствий родовой травмы будет определяться тесным переплетением неврологических и психических симптомов. Чем меньше возраст ребенка, тем больше нарушений развития неврологических функций. С возрастом происходит перераспределение акцентов симптоматики в сторону психических расстройств. Из всех перечисленных исходов родовой травмы в компетенции невролога будут находиться ДЦП, гидроцефалия и эпилепсия. Хотя, как показывает практика, и в этих случаях необходимо двойное наблюдение специалистов (неврологов и психиатров).

Психические расстройства в связи с родовой травмой проявляются прежде всего как интеллектуально-мнестические, эмоционально-волевые и поведенческие нарушения. С позиций МКБ-10 они могут рассматриваться в следующих нозологических формах. Общее психическое недоразвитие - как умственная отсталость (F70-F79) - состояние задержанного или неполного развития психики, которое характеризуется нарушением способностей, проявляющихся в период созревания и обеспечивающих общий уровень интеллекта, т.е. когнитивных, речевых, моторных и социальных способностей. Для идентификации степени умственной отсталости используются диагностические критерии F70-F73 (легкая, умеренная, тяжелая, глубокая).

Нарушения психологического (психического) развития (F80-F89) - сюда включаются так называемые дизонтогенетические формы синдромов нарушенного развития (задержка речевого развития, задержка развития моторики, синдромы нарушения развития школьных навыков). Особенностями данной группы расстройств являются обязательное начало в младенческом или детском возрасте, тесная связь с повреждением или задержкой в развитии функций с биологическим созреванием мозга. Имеет место непрерывное течение без ремиссий или рецидивов, чаще всего повреждаются речь, зрительно-пространственные навыки и координация движений.

К поведенческим нарушениям в детском возрасте прежде всего следует отнести гиперкинетические расстройства (F90) - кардинальные признаки складываются из симптомов нарушенного внимания, повышенной двигательной активности и импульсивности. Нарушение внимания проявляется преждевременным прерыванием выполнения заданий и начатой деятельности. Двигательная активность означает не только выраженную потребность в движениях, но и чрезмерное беспокойство, болтливость, шумное поведение. Импульсивность, или склонность к слишком быстрым, необдуманным действиям, проявляется как в повседневной жизни, так и в ситуации обучения - так называемый импульсивный стиль работы.

Более сложные структуры поведенческих нарушений могут рассматриваться в рамках смешанных расстройств поведения и эмоций (F92). Они характеризуются стойким диссоциальным, агрессивным поведением в сочетании с заметными симптомами депрессии, тревоги и другими эмоциональными нарушениями. В данную рубрику включаются психопатоподобные формы поведения, сочетающиеся с эмоциональными расстройствами. Сюда входят дисфории, истероформные состояния, расстройства невротического спектра (фобии, навязчивые движения, действия, мысли). При этом негативная симптоматика в нашем случае будет обусловлена кругом органических психических нарушений (истощаемость, утомляемость, нарушения когнитивного функционирования и др.) [18].

Эпилепсия - G40-G47. Эпилептические приступы могут возникнуть в остром периоде болезни и быть синдромом активно протекающего церебрального процесса (ЧМТ), обусловленного нарушением гемо- и ликвородинамики с морфологическими нарушениями (кровоизлияние, лейкомаляция и др.). Вместе с тем эпилепсия может развиться в отдаленном периоде родовой травмы. Сама по себе родовая травма не является обязательным условием возникновения эпилепсии. Здесь определяющим является первичный очаг поражения головного мозга, который формирует эпилептический очаг и очаговые нейронные разряды. Есть мнение, что вредности перинатального периода приобретают патогенную роль благодаря неблагоприятной наследственности. Это так называемая концепция цепного генеза эпилепсии Г.Б. Абрамовича (1969) (цит. по [7]).

Согласно современным классификациям эпилепсии, после родовой травмы могут развиваться симптоматические формы эпилепсии, если верифицированы структурные поражения головного мозга (фиброзные рубцы, некроз и др.) и криптогенные, при которых не удалось обнаружить причину заболевания. Нужно помнить, что у детей, перенесших родовую травму, может возникнуть идиопатическая эпилепсия, если есть генетическая предрасположенность [11]. По локализации эпилептические приступы могут быть фокальные или генерализованные. Чем младше ребенок, тем чаще возникают генерализованные формы эпилепсии.

Как правило, эпилепсии, обусловленные органическим поражением головного мозга (особенно перинатального характера), в большинстве случаев протекают с психическими расстройствами. И здесь необходимо рассматривать эпилептические приступы и психические расстройства в едином контексте - органической патологии головного мозга.

родовой травма психический детский

1. Профилактика родовой травмы

Первичная профилактика. Профилактика развития психических расстройств во много зависит от улучшения помощи беременным и совершенствования родовспоможения. Сюда относится тщательное наблюдение за течением беременности в целях предупреждения возникновения повреждений у развивающегося ребенка и своевременного выявления осложнений предстоящих родов, а также планирование адекватных мер помощи.

С первых месяцев беременности проводят комплекс мероприятий, направленных на профилактику внутриутробной гипоксии плода: ежемесячное обследование будущей матери, коррекция имеющихся у нее нарушений, профилактика вредных внешних воздействий. Особое внимание следует уделять первым месяцам беременности, т.е. периоду органогенеза, когда зародыш наиболее чувствителен к действию на него различных повреждающих факторов. Не менее важны и последующие этапы профилактики внутричерепной родовой травмы плода: бережное ведение родов, осторожность и профессионализм в применении акушерских манипуляций.

Большую роль в системе профилактических мероприятий играет совершенствование акушерско-гинекологической помощи. В рамках реализации этого направления необходимо включение в структуру женских консультаций медицинских психологов, занимающихся вопросами перинатальной психологии. Оказание психологической помощи женщине во время беременности и родов является важным профилактическим направлением и в развитии перинатальных повреждений.

Вторичная профилактика. Прогноз при травматических поражениях головного мозга зависит от тяжести повреждения, степени зрелости ребенка, а также тактики лечения и выхаживания этих больных. В этой связи важным разделом профилактической работы является коррекция основных проявлений заболевания, сокращение его длительности и устранение рецидивов.

Коррекция последствий родовой травмы. В острый период церебральных нарушений вследствие родовой травмы все дети должны находится в специализированных отделениях родильных домов, перинатальных центрах, где они получают комплексную терапию по восстановлению функции дыхания, сердечной деятельности, ликвидации отека мозга, нормализации ликворо- и кровообращения, повышению оксигенации тканей.

По прошествии острого периода, если у ребенка остаются выраженные неврологические нарушения, его переводят в специализированные отделения, где лечение продолжается. Оно должно быть комплексным и непрерывным. Параллельно с медикаментозной терапией (ноотропные и нейрометаболические препараты) основное значение на этом этапе придается стимуляции онтогенетически последовательного развития двигательных, речевых и психических функций. Назначаются лечебная гимнастика, массаж, ортопедическое лечение, физиотерапия, логопедические занятия.

По окончании острого периода все дети, перенесшие родовую травму, должны наблюдаться детским неврологом и педиатром амбулаторно. На этом этапе необходимо широко проводить восстановительную терапию, направленную на своевременную выработку возрастных двигательных навыков и обучать этому родителей. Можно организовать при поликлиниках школу матерей, где опытные специалисты периодически проводят занятия по физиологии развития ребенка и обучают основным принципам лечебной гимнастики.

Уже на ранних этапах важную роль играет выявление органических психических расстройств. Педиатр должен наблюдать за развитием ребенка, координировать взаимодействие различных специалистов для проведения профилактических осмотров и для консультаций при появлении начальных симптомов тех или иных нарушений. Невролог диагностирует структуры повреждения, разрабатывает пути неврологической реабилитации, определяет эффективность коррекции выявленных расстройств. Данные наблюдения осуществляются путем диспансеризации детей раннего возраста, детей, перенесших родовую травму и бытовую ЧМТ.

В комплекс профилактических мероприятий входит предупреждение развития тяжелых сопутствующих инфекций, гиперергических реакций, повторных травматических повреждений, что может обострить и утяжелить течение психических расстройств.

Важным средством профилактики декомпенсаций является предупреждение умственных и физических перегрузок посредством нормализации режима дня, правильного чередования интеллектуальной работы и отдыха или физических занятий, исключения одновременных занятий в общеобразовательной школе и школе другого типа (музыкальной), предельное ограничение работы в кружках и секциях. При отчетливой психопатологической симптоматике противопоказано обучения в школе с углубленной специализацией (лицеи, гимназии) и в школе с продленной формой обучения.

При появлении первых признаков психических расстройств необходима консультация одного из специалистов - детского психиатра, психолога, психотерапевта, логопеда, а иногда всех специалистов вместе.

2. Терапия

Терапия отдаленных последствий родовой травмы включает комплекс непосредственно медицинских и социотерапевтических мероприятий, направленных на предупреждение декомпенсаций и купирование, сглаживание имеющихся психопатологических симптомов. Предлагаемые рекомендации опираются на принцип комплексного воздействия, включающий патогенетическую и симптоматическую терапию.

Патогенетическая терапия направлена на основные механизмы формирования органических психических расстройств (токсикоз, гипоксия, отек мозга, дисциркуляторные нарушения, атрофические и спаечные изменения тканей головного мозга). В этой связи в комплекс патогенетической терапии входят курсы дегидратации (диакарб), средства, влияющие на мозговой метаболизм (ноотропы: пирацетам, гаммалон, пиритинол, пикамилон, гопантеновая кислота; препараты с ноотропными свойствами: кортексин, церебролизин, глицин, актовегин, фенибут), средства, улучшающие мозговое кровообращение (винпоцетин, фезам), витаминотерапия (витамины группы В).

Симптоматическая терапия направлена на сглаживание или преодоление отдельных симптомов органических психических расстройств. Основными принципами являются индивидуальный подбор вида и дозы препарата в зависимости от соматического статуса, переносимости препарата, эффективности предыдущего лечения и динамики заболевания в целом. Выбор медикаментозного средства должен проводиться с учетом ведущего психопатологического симптомокомплекса.

При церебрастенической симптоматике с повышенной утомляемостью, истощаемостью психических процессов, раздражительностью, снижением способности к концентрации внимания можно использовать тонизирующие средства, причем в детской практике рекомендуются препараты с мягким, неистощающим действием, лишенные отрицательных последствий. Это прежде всего комбинированные тонизирующие препараты растительного и синтетического происхождения (АКТИ-5, когитум, фитовит).

Кроме того широкое применение получили ноотропы, в связи с выраженным антиастеническим и психостимулирующим радикалом действия (гаммалон, пирацетам, пиритинол, гопантеновая кислота). Для улучшения адаптационных возможностей при сопутствующих соматических заболеваниях рекомендуются общеукрепляющие средства, содержащие витамины и микроэлементы. Прием препаратов рекомендуется курсами в среднем 4-6 нед в период декомпенсаций и обострения симптоматики.

Терапия соматовегетативных расстройств включает коррекцию вегетативных и диэнцефальных нарушений. В этой связи предпочтение отдается препаратам, обладающим вегетотропным действием, вегетостабилизирующим эффектом (грандаксин, атаракс, транксен, мексидол). В отдельных случаях при выраженности симптоматики возможен прием нейролептиков с вегетотропным действием (алимемазин, сульпирид, тиоридазин, хлорпротиксен). Регулируют вегетативные функции седативные препараты - беллатаминал, беллоид, белласпон, сульфат магния; препараты растительного происхождения. К растительным средствам, применяемым при вегетативной неустойчивости, вазовегетативных проявлениях, относятся душица (трава), мелисса (трава). Вазовегетативный радикал действия имеют и ноотропные препараты, особенно пикамилон, гаммалон.

Ведущее место в лечении когнитивных расстройств отводится ноотропным препаратам, которые улучшают память, облегчают процесс обучения.

При эмоциональных нарушениях и расстройствах поведения препаратами выбора являются нейролептики (тиоридазин, алимемазин, перициназин). С учетом "биологической почвы" в терапию могут быть включены антиэпилептические препараты, обладающие нормотимическим эффектом, - карбамазепин и вальпроаты.

Группу невротических (неврозоподобных) расстройств - энурез, заикание, страхи, расстройства сна - лечат транквилизаторами (феназепам, фенибут, транксен), антидепрессантами (амитриптилин, мелипрамин, феварин, торин), нейролептиками (левомепромазин, тиоридазин, алимемазин).

Психотерапия. Помимо медикаментозной терапии в комплекс медицинских мероприятий для коррекции органических психических расстройств должна быть включена и психотерапия. Методы психотерапии зависят от преобладающей проблемы. Так, доминирование когнитивных расстройств создает необходимость в проведении семейной психотерапии с объяснением родителям всех особенностей развития ребенка с указанием на положительные его черты, требующие дальнейшего развития. При невротических (неврозоподобных) симптомах применяются приемы аутогенной тренировки (в частности релаксация, сказкотерапия, арт-терапия), в случаях поведенческих нарушений показана индивидуальная и групповая терапия. В комплекс реабилитационных мероприятий включается психологическая и нейропсихологическая коррекция нарушений высших психических функций.

Физиотерапия входит в комплекс медицинских мероприятий и является вспомогательным методом, направленным на коррекцию в первую очередь церебрастенической симптоматики, а также невротических (неврозоподобных) нарушений. С этой целью может использоваться электрофорез, электросон, амплипульс, рефлексотерапия.

Социотерапевтические мероприятия. Необходимыми компонентами комплексного лечения являются лечебная педагогика, лечебная физкультура, музыкальная ритмика, занятия спортом и трудотерапия.

Размещено на Allbest.ru