Врожденные грыжи

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра анатомии человека с курсом оперативной хирургии и топографической анатомии

Врожденные грыжи

Подготовил: Аваев Р.С. студент группы Д-311

Проверил: Дорошкевич С.В.

Гомель, 2015

Введение

Врожденные грыжи живота чаще обнаруживаются у детей уже в раннем возрасте, в отличие от приобретенных, наблюдающихся чаще у взрослых и проявляющихся из-за слабости мышечного слоя и повышенного внутрибрюшного давления. Развиваются они вследствие неправильного формирования передней брюшной стенки. Врожденные грыжи, как правило, имеют достаточно большие ворота, поэтому редко ущемляются.

Симптомы врожденных грыж

Симптомы врожденной грыжи живота (паховой, пупочной) обнаруживаются сразу после появления малыша на свет. Неонатолог замечает припухлость в месте локализации грыжи, которая при плаче, натуживании малыша увеличивается в размерах, исчезает или уменьшается в размерах в спокойном состоянии ребенка, в лежачем положении.

Выпячивание мягкое, эластической консистенции, при надавливании на него, свободно вправляется обратно в брюшную полость.

Доктор может пальпировать грыжевые ворота, определить их размер.

Врожденная пупочная грыжа

Фото: врожденная пупочная грыжа

Причинами возникновения врожденной пупочной грыжи у новорожденных считают наследственную предрасположенность и нарушение развития соединительной ткани. Происходит торможение образования коллагеновых волокон, вследствие чего происходит неправильное формирование структур пупочного кольца.

Врожденная пупочная грыжа выявляется сразу же после появления малыша на свет: в области пупка обнаруживают шаровидное образование с широким основанием, которое переходит в пупочный канатик. При плаче и крике у ребенка оно увеличивается в размерах. Чаще всего, в течение 1-го года жизни, такая грыжа проходит самостоятельно, либо ее оперируют в плановом порядке после 5-6 лет.

Врожденная грыжа белой линии живота

Причиной формирования данной патологии считают врожденную слабость соединительной ткани белой линии живота, которая приводит к ее истончению, появлению отверстий в апоневрозе и диастазу (расхождению) прямых мышц брюшной стенки. Существенную роль играют врожденные анатомические особенности белой линии, заключающиеся в широких промежутках между ее волокнами.

Врожденная паховая грыжа

Врожденные паховые грыжи составляют примерно 90% от всех грыж, встречающихся у детей. У взрослых они также обнаруживаются в 10-12% случаев. Чаще встречаются у ослабленных и недоношенных детей, у девочек в 7 раз реже, чем у мальчиков.

Врождённые паховые грыжи у детей исключительно косые. Внутренности при них вступают в паховый канал кнаружи от латеральной паховой складки и проходят косо через паховый канал.

Частота -- 1-3% детей. У 35% пациентов диагноз устанавливают в возрасте до 6 мес. Правосторонняя локализация составляет 60% случаев, левосторонняя -- около 30%, в 10-15% случаев грыжа бывает двусторонней. У мальчиков регистрируют в 6 раз чаще . У недоношенных детей заболеваемость в 1,5-2 раза выше.

Этиология: выхождение внутренних органов в просвет незаращённого влагалищного отростка брюшины (к моменту рождения он облитерирован у 75% новорождённых). Влагалищный отросток брюшины -- выпячивание пристеночной брюшины в виде слепого мешка, опускающегося в мошонку, куда перемещается яичко со своего первоначального месторасположения в поясничной области. Аналогичные явления наблюдают и у плода женского пола. Но в норме яичник остаётся лежать в малом тазу. Паховый канал у девочек гораздо уже и содержит круглую маточную связку. Выпятившийся влагалищный отросток брюшины закрывается. Однако он может остаться открытым после рождения в виде так называемого нуккиева канала.

Клиническая картина:

Данные анамнеза и объективного обследования: Округлое образование или припухлость в паху, мошонке или половых губах. Появляется во время повышения внутрибрюшного давления (при крике или натуживании). Обычно исчезает после. снижения внутрибрюшного давления, но в большинстве случаев легко возникает вновь Даже если в момент осмотра нет грыжевого выпячивания, у мальчиков обнаруживают уплотнение семенного канатика -- признак нерастянутого грыжевого мешка (симптом шёлковой перчатки). Операционные находки у мужчин. Грыжевой мешок покрыт фасцией мышцы, поднимающей яичко. Собственная влагалищная оболочка яичка отсутствует. Яичко вдаётся в просвет грыжевого мешка и видно после вскрытия последнего.

Дифференциальная диагностика:

Водянка яичка или семенного канатика: опухоль не вправляется в брюшную полость и не меняет своих размеров при натуживании, даёт тупой звук при перкуссии. Следует помнить, что при сообщающейся с брюшной полостью водянке яичка опухоль вправляется.

Воспаление паховых лимфатических узлов: образования плотны, ограничены от наружного отверстия пахового канала, при натуживании не меняются. Паховый лимфаденит очень болезнен, горяч на ощупь, кожа над ним отёчна, красноватого цвета.

Лечение -- хирургическое. Даже при отсутствии пальпируемой грыжи, но при типичном анамнезе обычно проводят хирургическое вмешательство. У детей применяют грыжесечение без вскрытия пахового канала по Ру-Краснобаеву.

Этапы операции: Выделение грыжевого мешка. Рассечение грыжевого мешка и ревизия его содержимого. Вправление последнего в брюшную полость. Отделение семенного канатика и яичка вместе с покрывающей их брюшиной грыжевого мешка. Наложение кисетного шва на шейку грыжевого мешка (необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить семенной канатик). Иссечение остальной части грыжевого мешка. Пластика передней стенки пахового канала. Вначале захватывают в шов ножки наружного пахового кольца с таким расчётом, чтобы оно имело достаточное отверстие для прохождения семенного канатика. Затем образованную складку апоневроза наружной косой мышцы живота укрепляют ещё 2-3 шёлковыми швами.

Ущемлённая врождённая паховая грыжа

У мальчиков ущемлённая грыжа обычно содержит кишечную петлю. Велика вероятность развития обструкции и ишемии кишки с некрозом её стенки. Отёчная ущемлённая кишка сдавливает сосуды семенного канатика, что приводит к ишемии яичек с их некрозом и атрофией.

У девочек, как правило, происходит ущемление яичника.

Клиническая картина:

Ущемление часто наступает без видимой причины или после какого - либо незначительного повода (приступа кашля, натуживания при дефекации). Ребёнок кричит, жалуясь на боли в области грыжи, а иногда по всему животу. Грыжевая припухлость становится плотной, напряжённой, очень чувствительной к пальпации и невправимой. Вскоре возникают тошнота и рвота. Могут быть позывы к дефекации.

Лечение:

Консервативное. У детей первых месяцев жизни или при тяжёлой соматической патологии на ранних сроках (до 12 ч) показаны следующие мероприятия: тёплая ванна -- в/м 1% р - р тримеперидина и 0,1% р - р атропина -- положение с приподнятым тазовым концом. Насильственные попытки вправления недопустимы. При неэффективности консервативного лечения в течение 2-3 ч показана операция Хирургическое.

Этапы операции: Выделение и вскрытие грыжевого мешка .Фиксация ущемлённого органа. Рассечение ущемляющего кольца. При косой паховой грыже недопустимо рассечение кольца вниз (опасность ранения бедренных сосудов) и медиально (опасность повреждения нижних надчревных сосудов). Оценка жизнеспособности ущемлённого органа с последующим его удалением или вправлением. Пластика передней стенки пахового канала.

Врожденная диафрагмальная грыжа

Врожденная диафрагмальная грыжа - это патология, при которой через дефект (отверстие) в диафрагме в грудную полость происходит перемещение из брюшной полости желудка, петель кишечника, даже печени и селезенки, и сдавливание ими легких и сердца. Большая грыжа приводит к недоразвитию легкого.

После рождения состояние ребенка быстро ухудшается из-за развития дыхательной недостаточности 2-3 степени.

При небольшом дефекте диафрагмы самочувствие новорожденных детей удовлетворительное, а симптомы нарастают в течение нескольких лет постепенно. Наблюдаются отставание физического развития, боли в груди, в животе, изжога, отрыжка.

Фото: врожденная диафрагмальная грыжа

Частота -- 1 на 1 700 родов.

Классификация:

По локализации врождённых дефектов диафрагмы :

1. Грыжа купола диафрагмы (66% случаев)

2. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (19%)

3. Грыжи в переднем отделе диафрагмы (15%)

В зависимости от наличия грыжевого мешка:

1. Истинные (грыжевой мешок имеется)

2.Ложные (грыжевого мешка нет, органы брюшной полости непосредственно соприкасаются с плеврой).

Клиническая картина:

Вскоре после рождения может возникнуть цианоз, отличающийся от сердечного тем, что носит перемежающийся характер в виде приступов, связанных с приёмом пищи или плачем. Если желудок смещается в плевральную полость и растягивается жидкостью и газами, то, кроме одышки, цианоза и учащения пульса, возникают также кашель, рвота и затруднение глотания. На поражённой стороне ослаблены (или отсутствуют) дыхательные шумы. Перкуторно определяют смещение сердца в сторону, противоположную отверстию в диафрагме. В поражённой половине грудной клетки выслушивают перистальтические шумы. Вследствие миграции содержимого в грудную полость живот приобретает ладьевидную форму. При ущемлении диафрагмальной. грыжи развивается кишечная непроходимость, не сопровождающаяся вздутием живота Для грыж пищеводного отверстия диафрагмы у детей старшего возраста характерно развитие анемии: желудочные кровотечения возникают вследствие изъязвления пищевода и желудка, постоянно травмируемых в области грыжевых ворот. Передние грыжи диафрагмы большей частью выявляют лишь с возрастом. Ведущий симптом -- боли в животе вследствие частичного ущемления переместившихся петель кишечника.

Метод исследования -- рентгенография грудной клетки лёжа и в вертикальном положении тела. Газовые пузыри с уровнями жидкости (желудок или петли кишки) в поражённой половине грудной клетки. Смещение органов средостения в сторону, противоположную стороне поражения. Коллапс лёгкого на стороне поражения . После введения назогастрального зонда через пищевод его обнаруживают в поражённой половине грудной клетки.

Лечение: врожденный пупочный грыжа

Показания к операции:

При резких нарушениях дыхания дети с большими грыжами купола диафрагмы должны быть прооперированы в первые дни жизни.

При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы операция может быть отсрочена до возраста 1 года.

Неотложное оперативное вмешательство показано при ущемлении грыжи и кровотечении из желудка.

Хирургическое лечение. Этапы операции: Чрезбрюшинный доступ. Низведение грыжи в брюшную полость . Закрытие грыжевых ворот (пластика или аллопластика при больших дефектах). Ревизия органов брюшной полости для выявления ассоциированных врождённых аномалий (диафрагмальной грыже часто сопутствует незавершённый поворот кишечника). Дренирование поражённой половины грудной клетки.

Результаты операции у новорождённых с диафрагмальными грыжами зависят от срока их выявления и тяжести клинических проявлений. Смертность в предоперационном периоде достигает 50% . Послеоперационная летальность -- 12-20%. Причина смерти у новорождённых и грудных детей -- чаще всего лёгочная недостаточность. При диафрагмальных грыжах лёгкое с поражённой стороны часто гипоплазировано вследствие сдавления его грыжей в период внутриутробного развития Купирование дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде зависит от компенсаторных возможностей здорового лёгкого. При благоприятном исходе операции гипоплазированное лёгкое с возрастом может развиться.

Врожденная межпозвоночная грыжа

Врожденная межпозвоночная грыжа крайне редко встречается у детей. Скорее это приобретенная патология, характерная для взрослого населения. Чаще можно встретить врожденную грыжу Шморля, при которой происходит вдавливание межпозвоночного диска в тело позвонка, без повреждения спинного мозга и нервных корешков.

Врожденная спинномозговая грыжа - крайне тяжелая патология у новорожденных, которую чаще обнаруживают уже внутриутробно. Лечение только хирургическое. Прогноз при таких грыжах позвоночника неблагоприятный.

Список литературы

Баиров Г. А., Гумеров А. А., Ярашев Т. Я. «Врожденные диафрагмальные грыжи у детей», 2013.

Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н., Воровский С.Н. «Паховые грыжи»

Кузин М.И. «Хирургические болезни», 2-е издание, М:Медицина, 1995

Кукуджанов Н.И. «Паховые грыжи» - М. - 1969.

Островерхов Е.Г. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия» М: «Литера», 1996

Размещено на Allbest.ru