Общая характеристика, симптомы и методы лечения краснухи

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. КРАСНУХА, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

ЭТИОЛОГИЯ

РНК-содержащий вирус, который относится к семейству Togaviridae, роду Rudivirus.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболевание распространяется воздушно-капельным путем или трансплацентарно. Из множества вирусов, вызывающих эмбриопатии и фетопатии, вирус краснухи обладает наиболее выраженным тератогенным действием. По данным А. П. Кирющенкова (1978), частота поражения плода при заболевании матери краснухой в первом триместре беременности составляет 70--80%. Этим обусловлена высокая частота пороков развития. Врожденные уродства наблюдаются в 61% случаев при заболевании матери в течение первого месяца беременности, в 26% -- в течение второго и в 8% -- в течение третьего.

Около 85% женщин в детородном возрасте имеют иммунитет к краснухе в результате заболевания, перенесенного в детстве. Использование профилактических прививок против краснухи позволяет повысить процент невосприимчивых женщин до 90-95%. Риск инфицирования плода зависит от срока инфицирования матери. При заражении в первые 8 нед беременности риск составляет 80% (множественные пороки развития).

ПАТОГЕНЕЗ

Предполагают, что вирус краснухи попадает в плод через кровоток матери в период виремии. При этом он поражает эпителиальные покровы ворсин хориона и эндотелий капилляров плаценты, в виде мельчайших эмболов заносится в кровоток плода и диссеминирует в тканях. Формирование врожденных аномалий развития под воздействием хронической инфекции может быть опосредовано несколькими механизмами: прямым цитодеструктивным действием возбудителя, селективной ингибицией роста клеток, воздействием вируса на клетку либо на ее генетический аппарат; ишемией и гипоксией тканей плода в результате поражения сосудов плаценты. Патоморфология краснухи. При исследовании плодов и новорожденных, зараженных вирусом краснухи, главным образом выявляют сосудистые изменения в различных органах. Преимущественно поражается эндотелий мелких сосудов и капилляры, что приводит к множественным петехиальным кровоизлияниям и присутствию вокруг очагов поражения фагоцитов, нагруженных гемосидерином. Воспалительные изменения представлены в основном лимфоцитарной инфильтрацией.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Классическая триада (встречается не более чем в 20% случаев): ВПС (ОАП, стеноз легочной артерии, ДМЖП или межпредсердной перегородки), поражения глаз (глаукома, катаракты, хориоретинит), нарушение слуха (поражение слухового нерва). Следствием персистирующей вирусной инфекции может стать ЗВУР, нарушение функции печени, анемия, тромбоцитопения, поражение ЦНС, иммунодефицит и дисплазия зубов. История изучения врожденной краснухи начинается с блестящего клинического наблюдения австралийского офтальмолога Norberta Gregg. Уже в первой опубликованной работе (1942) Gregg приводит обширное описание типичных для краснухи аномалий развития, таких, как катаракта, микрофтальм, ретинопатия, нистагм, помутнение роговицы, пороки сердца, низкий вес при рождении и плохое питание, дерматиты и высокая смертность при рождении. Несколько позднее им была отмечена и глухота. Автор указывает, что наиболее опасным сроком заболевания краснухой является первый триместр беременности и в особенности первые два месяца. Таким образом, Gregg первый описал триаду наиболее часто наблюдающихся при краснухе аномалий развития: катаракту, пороки сердца и глухоту, которая в дальнейшем получила название «классический синдром краснухи». Кроме «классического» существует «расширенный» синдром краснухи, в который, помимо трех указанных пороков, входит еще множество других аномалий развития, характерных для этой инфекции. «Синдрому краснухи» посвящено большое количество исследований. Особенно ценными в этом отношении явились исследования, предпринятые в США во время эпидемии 1964--1965 гг. В этих исследованиях дети, родившиеся от матерей, перенесших краснуху в разные сроки беременности, наблюдались на протяжении нескольких лет, что позволило более подробно охарактеризовать течение и последствия врожденной краснушной инфекции.

Из неонатальных проявлений краснухи наиболее характерным является тромбоцитопеническая пурпура. Пурпура обнаруживается сразу после рождения и наиболее выраженной бывает в течение первой недели жизни. Высыпание исчезает обычно в конце второй недели, но иногда может держаться на протяжении 2--3 мес. К типичным проявлениям краснухи в неонатальном периоде относятся также гепатоспленомегалия; гепатиты, сопровождаемые желтухой с высоким содержанием билирубина в крови; гемолитическая анемия с характерным ретикулоцитозом и деформированными эритроцитами; незаращение переднего родничка, которое часто сопровождается плеоцитозом в спинномозговой жидкости; интерстициальная пневмония; поражения трубчатых костей. Последняя патология, очень характерная для краснухи, выявляется рентгеновским исследованием и выражается в чередовании участков разрежения и уплотнения кости. В отличие от подобных поражений при сифилисе костные изменения при краснухе обычно исчезают в течение 1--2 мес. Большая часть других неонатальных проявлений также исчезает в течение первых 5 мес жизни.

Среди пороков сердца, наблюдаемых при краснухе, наиболее частым является незаращение боталлова протока, сопровождаемое или не сопровождаемое стенозом легочной артерии или ее ветвей. В исследовании Cooper и др. (1969) незаращение боталлова протока составляло 78% всех обнаруженных пороков; стеноз правой легочной артерии -- 70%, а левой --56%. При краснухе отмечены также поражения аортального клапана, стеноз аорты, коарктации аорты, дефект межжелудочковой и межпредсердной перегородок, транспозиция крупных сосудов. Пороки «синего» типа при краснухе встречаются редко. Поэтому считают, что если ребенок не умирает в первые годы жизни от выраженного порока сердца, то в дальнейшем краснушные пороки не представляют непосредственной опасности для его жизни. Большая часть пороков сердца остается незамеченной при рождении и выявляется в последующие годы жизни ребенка. Однако у некоторой части детей наблюдаются очень серьезные пороки, приводящие к смерти в течение первых 6 месяцев жизни.

Самое типичное поражение органов зрения при краснухе -- катаракта. Катаракта может быть односторонняя или двусторонняя и часто сопровождается микрофтальмией. Катаракта -- результат прямого цитопатического действия вируса краснухи, который может персистировать в хрусталике несколько лет (Cooper е. а., 1969). Она может отсутствовать при рождении и развиться в течение периода новорожденности. Эта аномалия часто ускользает при поверхностном врачебном осмотре новорожденного, и обычно ее замечает сама мать. Глаукома встречается значительно реже катаракты (примерно в соотношении 1 : 10) и может прогрессировать в течение периода новорожденности. Почти никогда не встречается сочетание глаукомы и катаракты. Часто бывает ретинопатия, которая характеризуется разбросанными по сетчатке участками темной пигментации и депигментации, являющимися важными диагностическими признаками врожденной краснухи. Иногда наблюдается также преходящее помутнение роговицы. Аномалии органов зрения часто сопровождаются выраженной миопией, требующей ранней коррекции.

Самый частый дефект при врожденной краснухе -- глухота. Она может быть легкая и сильная, односторонняя и двусторонняя и не имеет какой-то специфической характеристики. Легкие случаи глухоты часто ускользают от внимания в первые годы жизни и проявляются только в последующем. Этот порок часто сопровождается вестибулярной дисфункцией, выраженность которой обычно коррелирует со степенью глухоты.

Другой дефект, также часто незамечаемый в первые годы жизни,-- поражение нервной системы. Эти поражения, по-видимому, обусловлены как хроническими менингоэнцефалитами, так и сосудистыми расстройствами, гипоксией и асфиксией, развивающимися в период генерализованной внутриутробной инфекции (Desmond е. а., 1969). Частой аномалией развития бывает микроцефалия. Хронические менингоэнцефалиты находят у детей при вскрытии, а также у живых детей, выделяя вирус из спинномозговой жидкости. Поражения нервной системы при врожденной краснухе в первые месяцы постнатальной жизни проявляются в сонливости или, наоборот, в повышенной возбудимости, в нарушениях мышечного тонуса. Позднее наблюдаются различной степени двигательные нарушения, гиперкинезы, судороги, параличи. К неврологической симптоматике присоединяется снижение интеллекта -- от небольшого отставания в психическом развитии до идиотии.

Дети с врожденной краснухой часто имеют низкий вес и маленький рост при рождении и в дальнейшем, особенно при наличии хронической инфекции, значительно отстают в физическом развитии.

Помимо перечисленных выше наиболее типичных аномалий развития, входящих в «расширенный синдром краснухи», встречаются более редкие поражения, такие, как пороки развития скелета и черепа (незарастающие роднички, волчья пасть, атрезия слуховых проходов, spina bifida, sternum bifidum и т. д.); пороки развития мочеполовых органов (крипторхизм, гипоспадия, гидроцеле, двудолевые почки, двурогая матка); пороки пищеварительных органов (пилоростеноз, облитерация желчных ходов). Наблюдаются также различные кожные поражения: дерматоглифии, дерматиты, пигментные пятна, повышенная потливость и т. д. При этом часто из кожи можно выделить вирус.

Врожденные пороки при краснухе редко встречаются изолированно; обычно это сочетание различных аномалий развития, что весьма характерно для этого заболевания.

краснуха патогенез лечение беременность

2. ИСХОД БЕРЕМЕННОСТИ И ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ АНОМАЛИЙ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИИ КРАСНУХОЙ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ

Проявления тератогенного действия краснухи зависят от сроков беременности, и со времен Gregg исследователи отмечают, что наиболее опасным в этом отношении являются первые три месяца беременности.

В первых работах опасность краснухи для беременности и плода оценивалась очень высоко. После краснухи у матери в первом триместре колеблется от 10 до 30, а по материалам Sallomi (1966) врожденные уродства наблюдались в 61% случаев при заболевании матери в течение первого месяца беременности, в 26% --в течение второго и в 8% --в течение третьего. Horstmann (1970) считает, что опасность рождения ребенка с дефектами при заболевании матери в течение первого триместра в среднем составляет 20--25%.

При более длительных наблюдениях за детьми, матери которых перенесли краснуху во время беременности, оказалось, что в их последующей жизни выявляются недостатки, не обнаруженные в период новорожденности. Такие дефекты, как глухота или отставание в умственном развитии, значительно утяжелили прогноз врожденной краснухи. По данным Lundstrom и Ahnsjo (1962), у 26% детей, родившихся от перенесших краснуху матерей внешне нормальными, к 7 годам выявляется снижение умственных способностей, не позволяющее им учиться в нормальной школе. Поэтому в последних работах, в основу которых положено длительное наблюдение за детьми, приводятся высокие показатели тератогенного действия краснухи. По данным Cooper и др. (1969), на протяжении 4 лет после рождения у наблюдаемых детей были выявлены дефекты, не обнаруженные при рождении, в основном глухота и умственной недоразвитие. Почти все дети, матери которых болели краснухой в первые 8 нед беременности, имели те или иные дефекты. Частота поражений значительно уменьшалась при более позднем заболевании, однако тератогенный эффект проявлялся на IV и даже на V мес беременности.

Значительная часть беременностей, сопровождаемых краснухой, осложняется гибелью плода и спонтанными абортами. Вопрос об опасности для беременности и плода субклинических форм краснухи пока мало изучен, и это понятно, так как при бессимптомном течении инфекции весьма затруднено проведение проспективных исследований. Однако ретроспективно очень часто у матерей, родивших детей с врожденной краснухой, в анамнезе отсутствуют сведения о заболевании краснухой.

Можно сказать, что отдаленные последствия, такие, как глухота и психическое недоразвитие, значительно утяжелили прогноз врожденной краснухи. Тератогенная опасность краснухи особенно велика при заболевании в течение первых 8 нед беременности, приближаясь к 100%. Частота аномалий значительно снижается в последующие 4 нед.

3. ДИАГНОСТИКА

Выделение вируса из мочи и фарингеального секрета. Дети с врожденной краснухой могут выделять вирус в течение нескольких месяцев и лет. При выявлении у ребенка классической триады Грегга, проводят лабораторные анализы для обнаружения вируса краснухи, выявление высоких титров антител IgM к вирусу; во втором полугодии - обнаружение высоких титров IgG антител к вирусу краснухи.

Клинически диагноз синдром врожденной краснухи ставится на основе двух любых основных симптомов (катаракта или врожденная глаукома, врожденный порок сердца, глухота, пигментная ретинопатия) или сочетания одного из них и еще одного из дополнительных симптомов (пурпура, спленомегалия, желтуха, микроцефалия, изменения костей и отставание в умственном развитии).

4. ИММУНОПРОФИЛАКТИКА КРАСНУХИ

Первые попытки предупреждения заболевания и предотвращения ее тератогенного действия были связаны с использованием иммунного 7-глобулина. До сих пор идея пассивной иммунопрофилактики у беременных женщин, имевших контакт с краснухой, представляется весьма заманчивой.

Использование 7-глобулина для этих целей получило широкое распространение после работы Аусоск и Ingalls (1946), которым с помощью нормального сывороточного 7-глобулина удалось предотвратить клинически выраженное заболевание у 4 детей, имевших контакт с краснухой. Однако надежды, которые первоначально возлагались на 7-глобулин, в дальнейшем не оправдались. Очень быстро исследователи убедились в том, что только очень большие дозы 7-глобулина и то не всегда могут предотвратить инфекцию у матери и аномалии развития у детей. Позднее, после разработки лабораторных методов диагностики краснухи, было показано, что во многих случаях 7-глобулин, введенный сразу после контакта или даже до контакта с инфекцией, не предотвращал вирусемии и, следовательно, тератогенного действия краснухи (Schiff, 1969). По данным Службы общественного здравоохранения Англии, частота инфицирования среди 5449 беременных женщин, получивших Y-глобулин с высоким титром антител после контакта с краснухой, была практически такой же, как в контрольной группе, состоящей из 652 женщин, не получавших гамма-глобулина (Tan, 1972). Оказалось, что обычные дозы в лучшем случае уменьшают количество клинически выраженных форм за счет бессимптомных и стертых форм заболевания, а использование очень больших доз практически нереально.

Следует учитывать также тот факт, что самым частым источником заражения краснухой беременной является больной ребенок, который распространяет вирус задолго до первых клинических проявлений заболевания. Мать такого ребенка, получившая глобулин сразу после контакта с заболевшим, уже в течение недели подвергалась массивному инфицированию.

В настоящее время сведения об эффективности глобулина зависят от применяемой дозы, уровней нейтрализующих антител в отдельных образцах препарата, времени введения препарата после контакта с краснухой, частоты бессимптомного заболевания краснухой и т. д.

5. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Специфической антивирусной химиотерапии не существует. Целесообразность использования для лечения краснухи препаратов иммуноглобулинов человека в настоящее время не доказана.

Осуществляют симптоматическое лечение всех выявленных аномалий. Детей с синдромом врожденной краснухи следует изолировать от других новорожденных. К уходу за больными с врожденной краснухой могут быть допущены только серопозитивные лица (имеющие AT против вируса краснухи в результате прививки или вследствие ранее перенесенной инфекции). Лечение проводится обычно в домашних условиях. Когда у ребёнка сыпь, необходим постельный режим. Следует обеспечить ребенку полноценное питание, обильное питьё. При появлении осложнений необходима срочная госпитализация.

Прогноз благоприятный. Повторное заражение краснухой невозможно.

Для предотвращения распространения инфекции детей изолируют от непереболевших краснухой в течение 5 дней с момента высыпания. Особенно важно предотвратить контакт больного ребёнка с беременными женщинами (на краснуха беременных ), поскольку заражение краснухой беременной может привести к порокам развития плода.

Вакцинация от краснухи входит в календарь прививок. Вакцину вводят подкожно или внутримышечно в 12 -15 месяцев и повторно в 6 лет. Специфический иммунитет развивается через 15-20 дней почти у 100% привитых и сохраняется более 20 лет.

Размещено на Allbest.ru