Основные асептические и антисептические мероприятия, применяемые в хирургии

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Асептика - это метод хирургической работы, предупреждающий попадание микробов в рану путем уничтожения их на всех предметах, которые будут с ней соприкасаться. Основной закон асептики - «все, что приходит в соприкосновение с раной должно быть свободно от бактерий, т. е. стерильно».

1. Профилактика воздушно-капельной инфекции

Для предупреждения воздушно-капельной инфекции применяется комплекс мер, главными из которых являются организационные мероприятия, направленные на уменьшение загрязнения воздуха микробами, а также на уничтожение уже имеющихся.

Принцип соблюдения правил асептики и антисептики лежит основе организации хирургического стационара. Большинство больниц строится в зеленых, наиболее чистых районах. Хирургические отделения не должны располагаться на первом этаже стационара, по возможности палаты должны быть рассчитаны на 1-2 человек. Площадь палат общехирургического профиля определяется из расчета 6,5 - 7,5 м2 на одну койку при высоте помещения не менее 3 м и ширине не менее 2,2 м. Ориентация окон палат и лечебно-диагностических кабинетов хирургического отделения может быть любая, соотношение площади окон и пола составляет 1:6, 1:7. Температура воздуха в палатах должна составлять 18-20 0С, влажность воздуха - 50-60%.

В хирургическом отделении должны быть оборудованы палаты для больных, пост палатной медсестры, процедурный кабинет, чистая и гнойная перевязочные, санитарная комната, лечебные и диагностические кабинеты, кабинеты заведующего отделением и старшей медсестры, ординаторская, сестринская.

Хирургическое отделение должно быть приспособлено для тщательной многократной влажной уборки с применением антисептических средств. Для этого полы должны быть каменными или заливными, либо покрыты линолеумом. Стены выложены плиткой или окрашены краской. В операционной и перевязочной эти же требования предъявляются и к потолкам. Мебель должная быть легкой, без сложной конфигурации поверхностей, иметь колесики для передвижения. Количество мебели следует максимально ограничивать в соответствии с потребностями.

Влажная уборка помещений производится ежедневно утром и вечером. Стены моют и протирают влажной тряпкой один раз в 3 дня. Один раз в месяц очищают от пыли и протирают от пыли верхние части стен, потолки, плафоны, протирают оконные и дверные рамы.

В хирургическом отделении обязательно использование спецодежды. Все работники должны иметь сменную обувь, халаты или специальные костюмы из легкой ткани, регулярно проходящие стирку. Оптимальным является использование санпропускника: сотрудники, приходящие на работу, принимают душ, снимают с себя повседневную одежду и надевают костюмы (халаты). Выход в спецодежде за пределы отделения не разрешается.

В перевязочной, процедурном кабинете, в операционной, в послеоперационных отделениях и отделении реанимации необходимо ношение колпаков и масок. Ношение колпаков обязательно для постовых медсестер, выполняющих различные процедуры у постели больно (инъекции, забор крови на анализ и т.д.).

Для профилактики воздушно-капельной инфекции большое значение имеет контроль за соблюдением правил личной гигиены медперсоналом, отстранение от работы сотрудников с простудными и гнойничковыми заболеваниями.

Согласно приказу № 720 1 раз в 3 месяца проводится обследование медперсонала на носительство стафилококка в носоглотке. При положительном ответе сотрудник отстраняется от работы, в течение 3-4 дней закапывает в нос антисептик, регулярно проводит полоскания зева, после чего у него повторно берут мазок из носоглотки.

Операционный блок удаляют от хирургических отделений. Лучше размещать его в изолированном помещении, соединенном с отделением переходом и связанном с отделением реанимации и интенсивной терапии. Указанный блок размещают с ориентацией окон на север или северо-запад. Для предотвращения загрязненности воздуха в непосредственной близости от операционной раны при организации операционного блока соблюдают принцип зональности. Существуют четыре зоны стерильности в операционной:

1. стерильная зона (операционная, стерилизационная).

2. зона строгого режима (предоперационная, наркозная, аппаратная).

3. зона ограниченного режима (инструментально - материальная, лаборатория срочных анализов, комната медицинских сестер, хирургов, протокольная).

4. зона общебольничного режима.

Основным принципом в работе оперблока является строжайшее соблюдение правил асептики. В связи с этим выделяют различные виды операционных: гнойные и чистые, плановые и экстренные. При составлении расписания операций в каждой операционной их порядок определяют в соответствии со степенью инфицированности - от менее инфицированной к более инфицированной.

Лица, участвующие в операции должны проходить строго регламентированную санитарно-гигиеническую подготовку: переодевание в зоне санпропускника, по возможности принятие душа. Операционную бригаду желательно обеспечить специальной бактерицидной одеждой из хлопчатобумажного материала, непроницаемого для жидкостей и бактерий.

Переодевание персонала в специальную операционную одежду (брюки, рубашка, бахилы) для работы в операционной или ее помещениях также преследует цель уменьшения опасности воздушной инфекции. По этой же причине недопустимо посещение операционных в шерстяных вещах. Необходимость нахождения в операционной в маске диктуется опасностью капельной инфекции. По этой же причине не разрешается разговаривать без крайней необходимости. Ноги должны быть обуты в бахилы. Хирург и ассистенты надевают фартуки, которые защищают одежду от загрязнения кровью, а также стерильный халат от инфицирования потом хирургов.

Перед входом в операционный блок обязательным является соблюдение "Правила красной черты", т.е. все входящие за красную полосу должны надеть халат, шапочку, маску и бахилы.

Бактериологические исследования свидетельствуют о том, что в окружающую среду из дыхательных путей и кожных покровов в течение 1 минуты выделяется от 10 тыс. до 100 тыс. микробов, а при разговоре - до 1 млн. Поэтому, в операционной не должно быть лишних людей. После операции количество микробов в 1 м3 воздуха возрастает в 3-5 раз, а при присутствии группу студентов из 5-6 человек - в 20-30. В связи с этим в операционной запрещается ведение лишни разговоров, а для просмотра операций устраиваются специальные колпаки либо используется система видеотехники.

В операционной и перевязочной температура воздуха должна быть не более 24 гр. С, влажность 50%.

Виды уборки операционной:

1. Предварительная - проводится ежедневно утром перед началом операций. Протирают антисептиками пол, стены, подоконники и др., чтобы убрать пыль, которая осела за ночь.

2. Текущая - в процессе операции убирают упавшие на пол предметы, вытирают пол, загрязненный кровью и другими жидкостями. По окончании операции обрабатывают операционный стол, пол вокруг стола и испачканную мебель.

3. Заключительная - после окончания операционного дня. Это мытье пола, стен (на высоту человеческого роста), протирают мебель.

4. Генеральная - мытье операционной один раз в 7 - 10 дней горячей водой с мылом и антисептиками, включая потолок. Протирают мебель и аппаратуру.

Уборка операционных осуществляется влажным способом (1% хлорамин Б, 3% перекись водорода с 0,5% раствором моющих средств, 0,2% дезоксон - 1, 2% дихлор - 1 и др.).

Для профилактики воздушно-капельной инфекции в операционной и перевязочной применяются бактерицидные ультрафиолетовые лампы. После 2 - 3 часовой работы бактерицидных ламп отмечается снижение микробного обсеменения по сравнению с исходным на 50 - 80 %. Бактерицидная лампа создает вокруг себя стерильную дозу до 2 - 3 метров.

Вентиляция операционных осуществляется через установки кондиционирования воздуха, фильтры, которые улавливают микроорганизмы. Очищенный воздух подается под небольшим давлением. Обмен воздуха осуществляется 7 - 10 раз в час. Вентиляция должна быть приточной (объем притока воздуха должен превосходить объем оттока).

С целью уменьшения загрязнения воздуха в операционной при особо чистых операциях (трансплантация органов и тканей) оперирующие хирурги и операционные сестры надевают специальные костюмы и шлемы, под которые поступает свежий воздух, подводимый в области лба. Выдыхаемый воздух и испарения кожи удаляют с помощью вакуумных отсосов за пределы операционной. В шлеме вмонтированы устройства системы связи между членами бригады.

Данная экипировка является обязательной для сверхчистых операционных с ламинарным течением воздуха. Через потолок операционной постоянно нагнетается стерильный воздух, прошедший через бактериальный фильтр. В пол вмонтировано устройство, забирающее воздух. Благодаря этому создается постоянное ламинарное (прямолинейное) движение воздуха, препятствующее вихревым потокам, поднимающим пыль и микроорганизмы с нестерильных поверхностей. Смена стерильного воздуха осуществляется до 500 раз в течение 1 часа, что приводит к снижению бактериальной обсемененности в десятки раз по сравнению с обычными операционными.

К недостаткам сверхчистых операционных относятся значительные экономические затраты на их содержание, необходимость постоянной технической и гигиенической проверки. В ином случае они могут стать источником бактериального обсеменения воздуха операционной ("бактериальная катапульта").

2. Профилактика контактной инфекции

Профилактика контактной инфекции сводится к осуществлению главного принципа асептики: «Все, что соприкасается с раной, должно быть стерильно».

С операционной раной соприкасаются: хирургический инструментарий, перевязочный материал и хирургическое белье, руки хирурга.

Основой для профилактики контактной инфекции является стерилизация - полное освобождение какого-либо предмета от микроорганизмов путем воздействия на него с помощью физических или химических факторов.

Используемые в практике методы стерилизации должны:

· обладать бактерицидной и спороцидной активностью;

· быть безопасными для больных и медперсонала;

· не должны ухудшать рабочие свойства инструментов.

В современной асептике используют физические и химические методы стерилизации.

Физические методы стерилизации

Обжигание и кипячение

Обжигание в хирургической практике для стерилизации инструментов не используется.

Все меньше применяется в настоящее время и стерилизация инструментов с помощью кипячения, так как при этом методе достигается температура лишь в 100 С, что недостаточно для уничтожения спороносных бактерий.

Стерилизация паром под давлением (автоклавирование)

Впервые стерилизация паром под повышенным давлением в автоклаве осуществлена в 1884 году Л.Л. Гендейрейхом.

При этом способе стерилизации действующим агентом является горячий пар. В автоклаве возможно нагревание воды под повышенным давлением, что приводит к повышению точки кипения воды и соответственно пара до 132,9 С (при давлении 2 атм.). При стерилизации высокой температурой различают следующие рабочие фазы:

1. Время нагревания (время от начала нагрева до достижения предписанной температуры в рабочей камере).

2. Время уравновешивания (от момента достижения температуры стерилизации в рабочей камере до момента выравнивания ее во всем стерилизуемом материале).

3. Время уничтожения (время, необходимое для уничтожения микробов, предписанное инструкцией).

Надежность стерилизации достигается путем увеличения времени уничтожения на 50 %. Истинное время стерилизации в полезном пространстве состоит из времени уравновешивания, времени дополнительного уничтожения и времени дополнительной безопасности. Прерывание стерилизации в одну из фаз или не достижение необходимых температурных параметров требует повторной стерилизации (режим стерилизации регламентирован приказом МЗ N 720 от 31. 07. 78.).

Метод автоклавирования применяется для стерилизации хирургического инструментария, перевязочных материалов, белья, перчаток, которые погружаются в специальные металлические биксы Шиммельбуша.

Работа автоклава контролируется показаниями манометра и термометра.

Основные режимы стерилизации:

При давлении 1,1 атм. (t - 119,6 C) - 45 мин - стерилизация перчаток.

При давлении 2 атм. (t - 132,9 C) - 20 мин - стерилизация перевязочного материала, белья, хирургического инструментария.

Закрытый бикс сохраняет стерильность находящихся в нем предметов 72 часа.

Сухожаровая стерилизация.

Действующим агентом при этом способе является нагретый воздух. Стерилизация осуществляется в специальных аппаратах - шкафах-стерилизаторах.

Следует отметить, что горячий воздух в отличие от водяного пара служит только переносчиком тепла. В связи с этим температура стерилизации повышается и должна быть 160 - 200 0С. При температуре 180 0С время стерилизации составляет 60 минут. При определении времени стерилизации необходимо принимать во внимание время уравновешивания, которое продолжительнее, чем при стерилизации паром.

Стерилизация в сухожаровом шкафу является главным и наиболее надежным способом стерилизации хирургических инструментов.

Лучевая стерилизация.

Используют гамма и бета - частицы и относительно тяжелые нейтроны, протоны и т.д. Разница вызываемых ими биологических изменений почти незаметна. Радиоактивное излучение, проходя через среду, вызывает ионизацию последней, в связи с чем его называют ионизирующим излучением. Бактерицидный эффект ионизирующего излучения обусловлен воздействием на метаболические процессы бактериальной клетки. Наибольшее применение получила стерилизация гамма-лучами. Используются изотопы Co60иCs138. Доза проникающей радиации значительна и составляет 2-2,5 Мрад. В связи с этим лучевая стерилизация в стационарах не производится и применяется в промышленных условиях.

Метод применяется для стерилизации одноразовых инструментов (шприцы, шовный материал, катетеры, зонды, системы для переливания крови, перчатки и др.). При сохранении целостности упаковки стерильные свойства предметов сохраняются в течение 5 лет.

Ультразвуковая стерилизация

Механические колебания с частотой от 2х104 до 2х10 8 колебаний в 1 секунду не воспринимаются ухом человека и называются ультразвуком. Для искусственного получения ультразвука служат специальные приборы. Источником ультразвука являются кристаллы кварца, турмалина, обладающие пьезоэлектрическими свойствами. Пьезоэлектрический эффект обусловлен явлением электрической поляризации кристаллов.

При воздействии на ткани ультразвуковой волны происходит образование микроскопических полостей, которые быстро закрываются под воздействием последующего сжатия. Такое явление называется кавитацией. Ультразвуковая кавитация приводит к образованию свободных радикалов, диссоциации молекул воды на ионы Н+ и ОН-, что приводит к нарушению окислительно-восстановительных процессов в микробной клетке.

Ультразвуковые волны используются для стерилизации инструментов, подготовки рук медицинского персонала к операции. Для этого руки (инструменты) погружают в специальную ванну с дезинфицирующим раствором, через который пропускают ультразвуковые волны.

Стерилизация инфракрасными лучами.

Применяется в инфракрасных и конвейерных печах с глубоким вакуумом для скоростной стерилизации хирургического инструментария.

Инфракрасная печь представляет собой двухстороннюю автоматизированную камеру, снабженную 8 инфракрасными нагревателями и вакуумным насосом. Сначала в камере создается разряжение 1 - 2 мм. рт. ст., а затем производится нагревание до 280 гр. С. в течение 7 минут. По окончании стерилизации вместо воздуха в камеру впускают азот. Это приводит к быстрому охлаждению и предотвращает окисление инструментов.

Конвейерная печь, изготовляемая в Англии, работает при t -1800 С. Стерилизация осуществляется в течение 7,5 минут.

Химические методы стерилизации.

К химическим методам относят газовую стерилизацию и стерилизацию растворами антисептиков.

Газовая стерилизация.

Газовая стерилизация осуществляется в специальных герметичных камерах. Стерилизующими агентами обычно являются пары формалина (на дно камеры кладут таблетки формальдегида) или окись этилена. Стерильность инструментария достигается за счет алкилирования протеинов бактерий через 6-48 часов (в зависимости от компонентов газовой смеси и температуры в камере).

Рабочей концентрацией окиси этилена является 555мг/л. В связи с тем, что окись этилена взрывоопасна, ее чаще всего используют в смеси с инертными газами (10% окиси этилена и 90% углекислоты). Эта смесь в литературе обозначается как карбокс или карбоксид. Активность окиси этилена возрастает при повышении температуры (в 2,74 раза на каждые 100 С повышения температуры).

Отличительной особенностью метода является минимальное отрицательное влияние на качество инструментария, в связи с чем его используют для стерилизации оптических, особо точных и дорогостоящих инструментов. Метод применятся непосредственно в стационарах.

Стерилизация растворами антисептиков.

В основном используется для стерилизации режущих хирургических инструментов.

Для стерилизации используются: тройной раствор А, 96% этиловый спирт и 6% р-р перекиси водорода, спиртовой р-р хлоргексидина, первомур.

Для «холодной» стерилизации инструменты погружают в разобранном или в раскрытом виде в один из этих растворов. При замачивании в спирте и тройном растворе А инструменты становятся стерильными через 2-3 часа, в перекиси водорода - через 6 часов.

3. Стерилизация хирургических инструментов

Предстерилизационная подготовка хирургических инструментов, бывших в употреблении, осуществляется следующим образом:

1. Бывшие в употреблении, но не инфицированные инструменты моют проточной водой щетками в течение 5 минут, затем замачивают в растворе А (пергидроль - 20,0, ПАВ "Астра" - 5,0; вода - 975 мл.) при 50 С - на 15-20 минут.

2. Инструменты, загрязненные гноем или кишечным содержимым, помещают в 5% раствор лизола на 30 минут.

3. Инструменты и шприцы после операции у больного с анаэробной инфекцией замачивают в 6 % растворе перекиси водорода + 0,5 % раствор ПАВ "Астра" на 1 час, затем кипятят 90 минут.

В настоящее время с целью профилактики ВИЧ-инфекции все инструменты после использования перед прохождением обычной предстерилизационной подготовки должны быть замочены в 3% р-ре хлорамина в течение 60 минут или в 6% р-ре перекиси водорода в течение 90 минут (приказ № 86 от 30.08.89 МЗ СССР).

Стерилизация нережущих металлических инструментов осуществляется с помощью:

1. Стерилизации в сухожаровом шкафу при t - 180-200 C в течение 60 минут.

2. Автоклавирования при давлении в 2 Атм (132,9 град. С.) в течение 20 минут.

3. Кипячения в дистиллированной воде с добавлением натрия гидрокарбоната (20 гр. на 1 литр воды) - 45 минут.

Инструменты после операций по поводу анаэробной инфекции и в группе риска по гепатиту или ВИЧ-инфекции кипятить нельзя.

Режущие и колющие инструменты кипятят в течение 3-х минут без добавления гидрокарбоната натрия, затем погружают в 96 % этанол на 2 - 3 часа.

Кипячение шприцов осуществляется в разобранном виде в бидистиллированной воде в течение 45 минут. Стеклянная часть шприца при этом обертывается марлей.

Согласно приказу МЗ N 720 от 31.07.78 инструментарий, используемый во время операции, рекомендуется стерилизовать в сухожаровых шкафах при температуре 180 0С в течение 1 часа. В таких же условиях должны стерилизоваться и режущие инструменты, что приводит к некоторому снижению их остроты, но обеспечивает абсолютную стерильность.

Эти изменения в организации стерилизации связаны с частой высеваемостью патогенной флоры после вышеописанных традиционных способов стерилизации.

Одноразовые инструменты (пинцеты, зажимы, зонды, скальпели) стерилизуются с помощью ионизирующего излучения в заводских условиях.

4. Стерилизация оптических приборов

Основным методом стерилизации оптических инструментов, требующих наиболее щадящей обработки с исключением нагревания, является газовая стерилизация. Этим способом обрабатываются все инструменты для лапароскопических и торакоскопических вмешательств, что связано с их сложным устройством и дороговизной.

Для этого используется:

· стерилизация окисью этилена при концентрации газа 555 мг/л в течение 16-16 часов;

· стерилизация в формалиновой камере, на дно которой кладут таблетки формальдегида, в течение 48 часов.

При стерилизации фиброгастроскопов, холедохоскопов, колоноскопов применяется замачивание в 2% р-ре глютарового альдегида (активатор) и гипохлорида натрия (ингибитор коррозии) в течение 45-180 минут.

5. Стерилизация перевязочного материала и белья

Перевязочный материал и белье стерилизуют в автоклаве при давлении 2 атм. (132,9 С.) в течение 20 минут.

Белье и материал стерилизуются в биксах или матерчатых двухслойных мешках.

Существуют 3 вида укладки бикса:

1. Универсальная - в бикс или матерчатый комплект закладывают разный материал: шарики, салфетки, вату, халаты, тампоны и т. п. В этих случаях бикс делят на секторы, в каждом из которых находится тот или иной материал. Такая укладка применяется в хирургических отделениях с небольшим объемом работы.

2. Специализированная - в каждый из биксов укладывают один вид материала (халаты, салфетки и т.п.). Применяется в хирургических отделениях с большим объемом работы.

3. Целенаправленная - в бикс укладывается материал, который может потребоваться для определенного оперативного вмешательства.

Допустимый срок сохранения материала после стерилизации в биксах - 3 суток; в мешках - 24 часа.

6. Стерилизация перчаток

Предстерилизационная подготовка: перчатки моют проточной водой, а затем замачивают в растворе А (пергидроль - 20,0; ПАВ "Астра" - 5,0; вода - 975 мл.).

В настоящее время применяются следующие способы стерилизации перчаток:

1. Лучевая стерилизация - применяется в промышленных условиях. Основной метод стерилизации одноразовых перчаток.

2. Автоклавирование при давлении 1,1 атм. в течение 45 минут - при многократном использовании перчаток.

3. Кипячение в воде (без добавления соды) в течение 15 минут. Следует отметить, что этот способ применяется редко. Резиновые изделия быстро портятся.

4. Холодная стерилизация в 6 % растворе перекиси водорода, 0,5 % растворе детергента в течение 3-х часов при температуре 50 С.

5. Химическая стерилизация в автоматических газовых стерилизаторах при концентрации окиси этилена 555 мг./л в течение 4-х часов.

В экстренных случаях для стерилизации перчаток используется обработка в течение 5 минут тампоном, смоченным 96 % спиртом.

Для поддержания стерильности по ходу операции перчатки обрабатывают 2.4 % первомуром и протирают 96 % этанолом.

7. Обработка рук хирурга

Одним из важнейших мероприятий по профилактике контактной инфекции является обработка (мытье) рук хирурга.

Предложено много методов для подготовки рук к операции. Все они могут быть разделены на две группы. В основу одной из них положена механическая очистка и дезинфекция, в основу других - только дубление кожи рук. Последние способы представляют исторический интерес и в настоящее время не применяются.

Основными способами обработки рук хирурга являются:

Метод Спасокукоцкого - Кочергина основан на растворении щелочным раствором аммиака жиров на поверхности и в порах кожи и вымывании вместе с ними бактерий. Предварительное мытье рук с мылом и щеткой не имеет достаточных оснований. Мыло в соединении с нашатырным спиртом образует нерастворимые калийные соли, которые закрывают поры кожи и препятствуют действию нашатырного спирта.

I этап - обычное обмывание рук с мылом в течение 1 минуты.

II этап - свежеприготовленный 0,5 % раствор нашатырного спирта наливают в два предварительно обожженных спиртом эмалированных тазика. Руки тщательно моют марлевой стерильной салфеткой или губкой в каждом тазике по 3 минуты, в первом тазике до локтя, во втором - только кисти и нижнюю часть предплечья.

III этап - осушивание рук стерильным полотенцем или салфеткой сначала кистей, потом предплечья;

IV этап - обработка рук 96 % этиловым спиртом (этанолом) в течение 5 минут, а затем ногтевых лож 5 % спиртовой настойкой йода.

Обработка рук дегмином и дегмицидом. Эти антисептики относятся к четвертичным аммониевым соединениям. Раствор антисептика заливают в емкость, в которую помещают стерильные губки. Руки обрабатывают 2 -мя губками по 3 минуты каждой, после чего высушивают стерильной марлевой салфеткой. Обработка рук 96 % этиловым спиртом или спиртовой настойкой йода не производится в связи с возможным дерматитом.

Обработка рук первомуром (раствором С-4).

Раствор С-4 готовят следующим образом: отмеренное количество перекиси водорода 33% (171 мл.) и 85% муравьиной кислоты (81 мл.) сливают в стеклянную колбу (вначале вливают перекись водорода, а затем муравьиную кислоту), встряхивают и ставят в холодильник на 90 минут. Это время необходимо для образования антисептического реагента - надмуравьиной кислоты, вызывающей образование тончайшей пленки на поверхности кожи, закрывающей поры и исключающей необходимость дубления. После этого содержимое рабочей смеси разводят дистиллированной водой - 10 литров. Раствор используется для обработки рук, а также операционного поля и может применяться в течение 1 суток (позднее обеззараживающий эффект теряется).

Раствор наливают в тазик, обеззараженный путем обжигания или протирания первомуром эмалированный. Руки предварительно моют с мылом в проточной воде 1 минуту (без щеток), осушивают полотенцем, а затем моют в растворе первомура в течение 1 минуты: 30 сек. до локтя и затем 30 сек. только кисти, после чего осушивают стерильной салфеткой в той же последовательности, как по методу Спасокукоцкого - Кочергина. Обработка 96 % этанолом и йодом не рекомендуется из-за возможного раздражения кожи рук. В одном тазике, не меняя раствора, могут вымыть руки 10 - 11 человек.

Недостатком метода является возможность развития дерматита на коже рук хирурга.

Обработка рук хлоргексидином биглюконатом (гибитаном). Используется 0,5% спиртовый раствор хлоргексидина. После предварительного мытья рук в проточной воде с мылом руки обрабатывают в тазике с 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина в течение 3 минут. После осушивания стерильной салфеткой одевают резиновые перчатки.

Обработка АХД, АХД-специаль, евросептом. Препараты находятся в специальных флаконах, из которых при нажатии на определенный рычаг определенная доза антисептика выливается на руки хирурга, после чего производится обработка рук в течение 2-3 минут. Процедура выполняется дважды. Дополнительное высушивание и дубление не требуются.

Обработка рук церигелем. Церигель - пленкообразующий антисептик из группы детергентов. Методика: в течение 2-3-х минут церигель наносится на поверхность рук, при этом образуется пленка. Метод применяется в экстренных ситуациях, при выполнении кратковременных вмешательств и не требует одевания стерильных перчаток. В настоящее время применяется редко.

Обработка рук хирурга ультразвуком. Для быстрой обработки рук в последние годы сконструированы специальные аппараты с ультразвуковыми ваннами, в которых мытье и дезинфекция рук происходят в течение 1 минуты. Мытье осуществляется погружением рук в 0,05% водный раствор хлоргексидина, через который пропускают ультразвуковые волны, обеспечивающие" эффект мытья".

Обработка рук методом Бруна заключается в обработке 96 % этанолом в течение 10 минут. В настоящее время применяется редко.

Обработка рук растворами моющих средств ОП-7, "Новость", "Астра" используется при невозможности обработки рук с помощью других способов. Одну столовую ложку моющего средства растворяют в 3-х литрах теплой воды в эмалированном тазике, в котором моют руки в течение 3-х минут. После высушивания стерильной салфеткой руки протирают 96 % этанолом 3 минуты и надевают стерильные резиновые перчатки.

8. Обработка операционного поля

На операционном столе операционное поле обрабатывается растворами химических антисептиков (йодонат, йодпирон, хлоргексидин, первомур, 70% спирт, АХД, стерильные клеящие пленки). При этом соблюдаются следующие правила:

1. Широкая обработка;

2. Последовательность «от центра к периферии»;

3. Загрязненные участки обрабатывают в последнюю очередь

4. Многократность обработки во время операции (правило Гроссиха-Филончикова): обработка кожи производится перед ограничением стерильным бельем, непосредственно перед разрезом, периодически в ходе операции, а также перед наложением швов на кожу и после него.

Имплантация - внедрение, вживление в организм больного искусственных чужеродных материалов и приспособлений с определенной лечебной целью. Источниками имплантационной инфекции являются:

· Шовный материал;

· Дренажные трубки;

· Катетеры;

· Протезы клапанов сердца, сосудов, суставов и т.д.;

· Специальные металлические приспособления (скобки и скрепки из сшивающих аппаратов, спицы, шурупы, плстины для остеосинтеза);

· Кава-фильтры, спирали, стенты;

· Трансплантированные органы.

Основным вероятным источником имплантационной инфекции является шовный материал, постоянно используемый хирургами.

Классификация шовного материала:

1. По происхождению:

а) естественного происхождения: шелк, кетгут (изготавливается из подслизистого слоя кишечника крупного рогатого скота);

б) искусственного (синтетического) происхождения: капрон, лавсан, дексон, викрил, полипропилен, ПДС и др. виды шовного материала.

2. По способности к биодеструкции.

А) рассасывающиеся:

· кетгут;

· коллаген;

· материалы на основе целлюлозы: окцелон, кацелон;

· на основе полигликолидов: полисорб, викрил, дексон, максон;

· полидиоксанон: ПДС, ПДС -2;

· монокрил;

· капроаг;

· полиуретан.

Б) медленно рассасывающиеся:

· шелк;

· полиамидные (капроновые) нити: капрон, этилон, нуролон, дермалон, монософ.

В) нерассасывающиеся:

· полиэфиры: лавсан, суржидак, мерсилен, этибонд;

· полиолефины; суржипро, пролен, полипропилен, суржилен;

· фторполимеры: флексамид;

· поливинилиден;

· металлическая проволока;

· нитинол.

Рассасывающиеся нити используются для сшивания быстро срастающихся тканей: мышц, подкожно-жировой клетчатки, при операциях на органах желудочно-кишечного тракта, желчных и мочевыводящих путях.

Медленно рассасывающиеся, нерассасывающиеся нити применяются для наложения швов на коду, подкожно-жировую клетчатку, ушивании разрезов грудной и брюшной стенки.

3. По структуре нити:

· Мононить (монофиламентная) в сечении представляет единую структуру с абсолютно гладкой поверхностью.

· Полинить (многофиламентная) в сечении состоит из множества нитей:

- крученая нить изготавливается путем скручивания нитей по оси;

- плетеная нить получается путем плетения многих филамент по типу каната;

- комплексная нить - это плетеная нить, пропитанная или покрытая полимерными материалами.

Монофиламентные нити применяются в микрохирургии, в косметической хирургии, при операциях на сердце и сосудах, в желудочно-кишечной хирургии.

Способы стерилизации шовного материала

В настоящее время основным способом стерилизации шовного материала является лучевая стерилизация в заводских условиях. Шовный материал стерилизуется и в упаковке поступает в лечебные учреждения.

Классические методы стерилизации шелка (метод Кохера) и кетгута (метод Ситковского в парах йода, методы Губарева и Клаудиуса в спиртовом и водном растворах Люголя) в настоящее время практически оставлены из-за длительности, сложности и не достаточной эффективности.

В условиях стационара стерилизуются капрон, лавсан и металлические скрепки. Для их стерилизации используется кипячение в течение 15 минут в растворе С-4 (первомур); автоклавирование при давлении 2 атм. в течение 20 минут. После стерилизации шовный материал следует хранить в 96% спирте.

9. Понятие и сущность антисептики

Антисептика - это единый лечебно-профилактический комплекс мероприятий, направленных на уменьшение количества микробов в ране, снижение их жизнеспособности, опасности проникновения в окружающие ткани и другие среды организма, а также на снятие интоксикации, повышение иммунно-биологической активности больного организма и его реактивности.

Современная хирургическая антисептика неразрывно связана с асептикой и объединяется с ней в одну общую систему. В зависимости от принципа действия различают механическую, физическую, химическую, биологическую и смешанную антисептику.

Механическая антисептика.

Предусматривает применение механических приемов, удаляющих из раны некротизированные ткани, инородные тела, очищение раны от микробов и всего, что является питательной средой для них. С этой целью используется ряд приемов:

а) Туалет раны - выполняется путем удаления инструментами инородных тел, отторгшихся и свободно лежащих в ране или путем вымывания их стерильными антисептическими растворами физиологической концентрации. Применение современной аппаратуры и методов количественной бактериологии позволило использовать для промывания большие количества стерилизующих жидкостей. В последние годы для туалета раны производится ее обработка с помощью пульсирующей струи антисептика или изотонического раствора хлорида натрия. Рану обрабатывают струей жидкости с частотой пульсации 60 - 100 в минуту, при этом расходуется 600-700 мл. антисептика.

б) Первичная хирургическая обработка раны - производится не позднее 12 часов после ранения. Согласно современным взглядам, первичная хирургическая обработка раны производится не столько для "стерилизации ножом", сколько для уменьшения в ране нежизнеспособных тканей, являющихся благоприятной питательной средой для микрофлоры.

Техника операции состоит в рассечении раны, ее карманов и иссечения краев, стенки и дна раны в пределах здоровых тканей. Удаляют все поврежденные, загрязненные, пропитанные кровью ткани, инородные тела, сгустки крови, не повреждая крупные сосуды и нервы. Толщина слоя иссекаемых тканей составляет от 0,5 до 2 см. После иссечения меняют инструменты, перчатки и проводят перевязку мелких сосудов с последующим наложением швов на ткани и кожу.

в) Вторичная хирургическая обработка раны выполняется в случаях, когда раневой процесс осложнился инфекционным воспалением. Удаляются некротические ткани, выясняется, нет ли в ране углублений, карманов или затеков, из которых затруднено вытекание экссудата. При наличии затруднений для его свободного оттока, ход расширяется, что в последующем приводит к быстрому купированию гнойно-воспалительного процесса. Швы на рану не накладываются, операцию завершают дренированием гнойных полостей.

Физическая антисептика.

Предусматривает применение физических методов, создающих в ране неблагоприятные условия для развития бактерий, всасывания токсинов и продуктов распада тканей.

Крайне важным элементом физической антисептики является дренирование. Дренажи используют для создания оттока из раны или полостей, для введения в них антибиотиков и других препаратов с антисептическим действием, для промывания полостей. Дренажи можно вводить в полости (брюшную, плевральную и др.), в просвет внутренних органов (желчный пузырь, кишка, мочевой пузырь и др.).

Этот метод применяется при лечении всех видов ран, после большинства операций на грудной и брюшной полости и основан на принципах капиллярности и сообщающихся сосудов. Различают три основных метода дренирования: активное, пассивное иосмотическоедренирование.

Активное дренирование (аспирация).

При активном дренировании в области наружного конца дренажа создается отрицательное давление. Для этого к дренажам присоединяется сжатая резиновая груша, электрический отсос, аппарат Боброва.

Разновидностью активного дренирования является аспирация содержимого с помощью трехбаночнойсистемыСубботина-Пертеса, в которой банки соединены последовательно резиновыми трубками. Первая банка предназначена для оттока содержимого из раны или полости. Вторая наполняется антисептической жидкостью и устанавливается выше уровня раны. Третья - пустая и устанавливается ниже. При перемещении жидкости из второй банки в третью во второй создается разряженное пространство, что обеспечивает присасывающее действие в первую банку.

В хирургической практике нередко применяют вакуумный дренаж по Редону. Метод заключается в следующем: нагретый до 100 0С в воде бутыль закрывают герметично резиновой пробкой. По мере охлаждения в сосуде постепенно создается отрицательное давление до 75-100 мм.рт.ст. Подключение такой системы к дренажу обеспечивает удаление из воспалительного очага до 180 мл. экссудата.

С целью активного дренирования можно использовать дозированную вакуум-аспирацию аппаратом ОП-1 конструкции Л.Л. Лавриновича. Аппарат позволяет поддержать заданное разряжение от 10 до 120 мм. водного столба в течение практически неограниченного времени.

Перспективно применение дренирования раны двухпросветным дренажом по Н.Н. Каншину. Дренаж состоит из трубки диаметром 0,6-0,8 см., на одной из стенок которой расположен микроирригатор 1-1,5 мм. Канал большого диаметра служит для аспирации, микроирригатор для постоянного орошения раны. Аспирация осуществляется с помощью аспиратора, сконструированного на основе аквариумного виброкомпрессора ВК-1.

Необходимым условием для активного дренирования является герметичность раны, что обеспечивается путем наложения на нее на всем протяжении кожных швов.

Пассивное дренирование.

Для указанного вида дренирования используют полоски перчаточной резины; так называемые «сигарообразные дренажи», когда внутрь резиновой перчатки вводится марлевый тампон, смоченный раствором антисептиком; резиновые и полихлорвиниловые трубки. При пассивном дренировании отток жидкости осуществляется по принципу сообщающихся сосудов, поэтому дренаж должен находиться в нижнем углу раны, а второй свободный его конец - ниже раны.

Недостатком пассивного дренирования является то, что через 8 часов марля, пропитавшись кровью и гноем, прекращает свое действие и может стать "пробкой", закупоривающей рану. Перевязывать больных 3 раза в сутки невозможно и не целесообразно. Поэтому, чтобы тампон не создавал препятствие для оттока раневого отделяемого, его нужно вводить в рану рыхло, чтобы спустя 8 часов отток раневого отделяемого мог осуществляться по каналу рядом с дренажем.

Для дренирования плевральной полости широко применяется устройство, предложенное Бюлау, где для движения жидкости из полости плевры используется механизм изменения объема плевральной полости и легких при дыхании. На наружный конец трубки, введенной в плевральную полость, надевается палец из резиновой перчатки и завязывается на ней. На конце резинового пальца путем надсечки создается клапан, и трубка с пальцем опускается в антисептическую жидкость. Такой клапан при выдохе позволяет гною вытекать из плевральной полости, а при вдохе препятствует поступление в нее наружного воздуха и жидкости из банки за счет слипания лоскута резинового пальца.

Осмодренирование.

В целях более эффективного дренирования марли ее смачивают осмотически-активными средствами: 10% р-ром NaCl, 25% р-ром сульфата магния и др. Следует отметить, их действие длится 4-6 часов, поэтому выполнения перевязки 1 раз в сутки явно недостаточно.

Гораздо большей гидрофильностью обладают нашедшие в последнее время мази на основе полиэтиленгликоля: левосин, леворин, диоксиколь и др., которые также содержат левомицетин, сульфаниламидные препараты различной продолжительности действия, обезболивающее вещество - тримекаин. Мази обеспечивают высокую дегидратацию, антибактериальное действие и местное обезболивание в течение 24-48 часов. Для лечения ожоговых ран все большее применение находят другие лекарственные препараты на основе полиэтиленгликоля: левомизоль, олазоль, оксициклозоль и др.

Помимо использования различных видов дренирования, в современной хирургии все большее применение находят и другие методы физической антисептики, к которым относятся:

1. Открытое ведение ран обычно применяется при лечении ожогов. Больные находятся в палатах с высокой температурой и малой влажностью. При этом на ране образуется струп - своеобразная биологическая повязка и организмы погибают под воздействием факторов местного иммунитета.

2. Изоляторы с абактериальной воздушной средой используются для лечения тяжелых форм гнойной инфекции, распространенных термических ожогов. Установка для лечения в абактериальной среде состоит из компрессора и вентилятора для продувания воздуха, бактериального фильтра и камеры со стерильной средой, куда помещают больного или пораженную часть тела. Существует два основных типа абактериальных изоляторов: общие - палаты или операционные с ламинарным потоком стерильного воздуха и местные - изоляторы для участка тела. Рана в изоляторе находится без повязки.

3. Гипербарическая оксигенация нашла свое применение при лечении анаэробной клостридиальной и неклостридиальной, тяжелых форм гнойной и гнилостной инфекции. Создание повышенного парциального давления кислорода от 1,5 до 3 атм. наряду со специфическим лечением способствует быстрому подавлению жизнедеятельности микрофлоры, а также предупреждает прогрессирующий некробиоз тканей.

4. Ультрафиолетовое излучение используется для уничтожения микробов на раневой поверхности, для облучения крови как экстракорпорально, так и внутри сосудов. Основой антисептического действия на кровь являются разнообразные фотобиологические процессы, обусловленные фотофизическими и фотохимическими реакциями после поглощения квантов света (фотонов) различными биомолекулами. Происходит изменение поверхностных мембранозависимых свойств и функций форменных элементов крови, секреция ими биологически активных веществ, влияющих на состояние различных тканей и органов. Повышается бактерицидность крови, ее фагоцитарные свойства.

5. Лазерное облучение уменьшает количество микробных ассоциаций и повышает чувствительность бактерий к антибиотикам. Наиболее часто применяют гелий - неоновый лазер (ЛГ-36, ЛГ-75), а также лазеры на СО2. Большая концентрация лазерного облучения на ограниченном участке приводит к испарению тканевых структур. Создается эффект быстрого одномоментного удаления гнойно-некротических тканей, благодаря чему достигается стерилизации раневой поверхности.

6. Ультразвуковая кавитация используется при лечении гнойных ран. В рану наливают раствор антисептика и вводят наконечник прибора с низкочастотными ультразвуковыми колебаниями. Под воздействием ультразвука в жидкости возникает ряд эффектов (звуковое, радиационное давление, аккустические потоки и др.), которые обеспечивают интенсивную очистку поверхности раны, проникновение раствора антисептика на глубину до 3 см. (кожа и мышцы) и до 2-3 мм в костную ткань, что подавляет способность микробов к размножению и вызывает ускорение физиологических процессов.

7. Вакуумная обработка гнойных ран за счет значительного отрицательного воздействия вызывает очищение раневой поверхности от детрита и микробных тел.

8. Сорбционный метод лечения предполагает введение в рану углеродсодержащих веществ в виде порошка или волокон, которые абсорбируют на себе токсины микроорганизмов. Наиболее часто применяется полипефан и различные вещества, предназначенные для гемосорбции и гемодиализа, например, СМУС-1.

Химическая антисептика.

- это метод борьбы с инфекцией в ране, основанный на применении химических веществ, которые оказывают бактерицидное и бактериостатическое действие.

Применение их может быть местным или общим.

Местное:

· наложение повязок, пропитанных антисептическим веществом на рану;

· промывание раны антисептическими веществами;

· присыпание раны химическим антисептиком;

· введение в рану тампонов, пропитанных химическим антисептиком (раствор фурациллина 1:5000, мазь А.В. Вишневского и др.);

· помещение конечности или всего тела в ванну с раствором антисептика (0,1% раствор перманганата калия);

· введение антисептика в полость через дренаж (0,1% раствор риванола и др.)

Общее:

· прием per os сульфаниламидов, нитрофуранов и др.

· внутривенное введение (метрогил, диоксидин и др.)

В зависимости от химической природы антисептические препараты разделяют на две группы:

1) неорганические соединения:

· галоиды (спиртовая настойка йода, йодонат, йодопирон, р-р Люголя, хлорамин и др.);

· окислители (3% перекись водорода, 0,02-0,1, 2-5 % перманганат калия);

· неорганические кислоты и щелочи (борная кислота, салициловая кислота и др.);

· соли тяжелых металлов (оксицианистая ртуть 1:10000, 1:50000; 0,1-2%, 5-20% нитрат серебра; протаргол и колларгол и др.);

· щелочи (нашатырный спирт);

2) органические соединения:

· спирты (этиловый);

· альдегиды (формалин, лизол и др.);

· фенолы (карболовая кислота, тройной раствор);

· красители (1-2% метиленовый синий, 1-2% бриллиантовый зеленый);

· детергенты (поверхностно-активные вещества): хлоргексидина биглюконат, церигель, дегмин, дегмицид, моющие растворы «Астра», «Новость»;

· производные нитрофурана (фурациллин, фурадонин, фуразолидон, фурагин и др.);

· сульфаниламиды (стрептоцид, норсульфазол, этазол, сульфадиметоксин, сульфален, бисептол и др.);

· производные 8-оксихинолина (нитроксолин (5-НОК), энтеросептол, интестопан);

· производные хиноксалина (диоксидин);

· производные нитроимидазола (метронидазол, метрагил, флагил, трихопол)

· дегти, смолы (деготь березовый, ихтиол, нафталан);

· антисептики растительного происхождения (хлорофиллипт, эктерицид, бализ, календула и др.)

В целях улучшения местного антисептического действия последнее время стали применять поверхностно-активные, пленкообразующие антисептические вещества в виде аэрозолей с химиопрепаратами на основе фурагина, диоксидина. Они не опасны для персонала и больного, долго не высыхают и могут создать нужную концентрацию препарата. Кроме того, привыкание к диоксидину и фурагину развивается редко.

В последние годы нашел применение камбутек - губчатое покрытие для ран из растворимого коллагена и антисептика.

Биологическая антисептика.

Сущность биологической антисептики заключается в применении методов и средств, повышающих иммунобиологические силы организма, создающих биологическую несовместимость для существования и развития микробов в ране.

К таким средствам относят:

· антибиотики;

· протеолитические ферменты;

· препараты для пассивной иммунизации: лечебные сыворотки, анатоксины, гамма-глобулины, бактериофаги, гипериммунная плазма;

· методы экстракорпоральной дезинтоксикации организма.

Антибиотикотерапия.

Антибиотики - вещества, являющиеся продуктами жизнедеятельности микроорганизмов, подавляющие рост и развитие определенных групп других микроорганизмов. асептика хирургический капельный

Основные группы антибиотиков:

1. Пенициллины:

· бензилпенициллин (природный антибиотик);

2. Цефалоспорины: цефазолин, цефамандол, цефаклор,кефзол, цефуроксим, цефтриаксон, цефпиром.

3. Аминогликозиды: стрептомицин, гентамицин, канамицин, тобрамицин, сизомицин, амикацин, нетромицин.

4. Тетрациклины: тетрациклин, метациклин, доксициклин.

5. Макролиды: эритромицин, олеандомицин, рокситромицин, азитромицин, кларитромицин.

7. Линкосамиды: левомецитин.

8. Рифампицины: рифампицин.

9. Противогрибковые антибиотики: леворин, нистатин.

10. Полимиксин В.

11. Линкозамины: линкомицин, клиндамицин.

12. Фторхинолоны: офлоксацин, ципрофлоксацин и др.

13. Карбапенемы: импенем, меропенем.

14. Гликопептиды: ванкомицин, эремомицин, тейкопланин

15. Монбактамы: азтреноам, карумонам.

16. Хлорамфениколы: левомецитин.

17. Стрептограмины: синерцид

18. Оксазолидиноны: линезолидом

Антибиотикопрофилактика.

Под профилактическим применением антибиотиков в хирургии понимают их предоперационное введение с целью снижения риска развития послеоперационной раневой инфекции.

Наиболее частыми возбудителями послеоперационной раневой инфекции являются S.aureus, энтерококки, E.coli, P.aeruginosa, Enterobacter spp., P.mirabilis, K.pneumoniae. Спектр микроорганизмов определяется видом оперативного вмешательства, его продолжительностью, длительностью пребывания пациента в стационаре перед операцией, резистентностью микрофлоры к антибиотикам.

Современная концепция антибиотикопрофилактики базируется на следующих принципах:

· При проведении антибиотикопрофилактики не следует стремиться к полной эрадикации бактерий. Значительное уменьшение их числа облегчает работу иммунной системы и предотвращает развитие гнойных осложнений.

· Эффективная концентрация антибиотика в операционной ране должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее окончания.

· Для большинства плановых и экстренных оперативных вмешательств оптимальным принято считать введение антибиотика во время вводного наркоза - за 30-40 мин до операции.

· Доза антибиотика при антибиотикопрофилактике соответствует обычной терапевтической дозе.

· Предпочтительным является в/в введение антибиотика, что обеспечивает его оптимальную концентрацию в сыворотке крови во время операции

· Продолжение введения антибиотика более чем через 24 ч после операции не приводит к повышению эффективности антибиотикопрофилактики.

· С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми антибиотикопрофилактики в хирургии являются цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам).

Разработаны различные схемы предоперационной антибиотикопрофилактики в зависимости от вида оперативного вмешательства и предполагаемого возбудителя.

Энзимотерапия.

Применение протеолитических ферментов способствует быстрому очищению инфицированных ран, гнойных полостей от нежизнеспособных участков тканей, сгустков фибрина, гноя. Кроме того, они обладают противовоспалительным и противоотечным действием, повышают активность антибиотиков.

В настоящее время применяют:

1. Протеолитические ферменты животного происхождения (трипсин, плазмин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза).

2. Микробные ферменты (стрептокиназа, коллагеназа, гиалуронидаза).

3. Протеолитические ферменты растительного происхождения (бромелаин, папаин, дебрицин, террилитин).

4. Ируксол - мазь, содержащая фермент клостридилпептидазу и антибиотик левомецитин.

Применение протеолитических ферментов для лечения гнойных ран и трофических язв позволяет быстрее добиться их очищения от гнойно-некротических тканей, насыщенных микробами и являющихся для них хорошей питательной средой. По существу, производится некрэктомия без применения скальпеля.

Размещено на Allbest.ru