Кардиомиопатия гипертоническая дисметаболическая

Размещено на http://www. allbest. ru/

ПГУ им. Т. Г. Шевченко

История болезни

АГ II ст, риск 3, неотрегулированная. ИБС. Кардиомиопатия гипертоническая дисметаболическая. НК I, CН II ФК (NYHA)



1. Паспортные данные

Дата и время поступления: 13. 02. 15

Дата и время выписки: продолжает лечение

Отделение: Кардиология палата № 8

Переведен в отделение: -

Проведено койко-дней:11

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови: 0 (l) Rh +

Побочное действие лекарств (непереносимость): -

1. Фамилия, имя, отчество:

2. Пол: женский

3. Возраст: 65 лет

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

5. Место работы, профессия или должность :ГУ ЦМИР санитарка

6. Кем направлен больной: самообращение

7. Диагноз направившего учреждения: без диагноза

8. Диагноз при поступлении: АГ II ст, риск 3, неотрегулированная. ИБС. Кардиомиопатия гипертоническая дисметаболическая. НК I, CН II ФК (NYHA).

9. Диагноз клинический: АГ II ст, риск 3, неотрегулированная. ИБС. Кардиомиопатия гипертоническая дисметаболическая. НК I, CН II ФК (NYHA). кардиомиопатия гипертонический лечение анамнез

10. Диагноз заключительный клинический:

а) основной: АГ II ст, риск 3, неотрегулированная.

б) осложнение основного: ИБС. Кардиомиопатия гипертоническая дисметаболическая. НК I, CН II ФК (NYHA).

в) сопутствующий:

11. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть) всего - 1 раз.

12. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения: не проводились

13. Особые отметки: рост 160, вес 70 кг

2. Жалобы больного

На слабость, головную боль, головокружение, шум в ушах, подъем АД - 200/110 мм. рт. ст.

3. История заболевания (An. morbi).

Считает себя больной в течение 2 недель, когда периодически повышались цифры АД, появлялась слабость, головные боли, головокружение. Обращалась за помощью к участковому терапевту. Терапевт назначил таблетки энап по 20 мг 2 раза в сутки. Сегодня (13. 02. 15) на фоне стрессовой ситуации АД вновь повысилось до 200/110 мм рт. ст. Приняла одну таблетку энап 20 мг, но без эффекта. Обратилась за мед. помощью в ГУ РКБ приемное отделение, направлена и госпитализирована в кардиологическое отделение.

4. История жизни (anamnesis vitae)

1) Семейный анамнез: второй ребенок в семье (всего 5 детей). Умственное и физическое развитие не отличается от норм для данного возраста

2) Бытовой анамнез: жилищно-коммунальные условия удовлетворительные

3) Профессиональный анамнез: санитарка в ГУ ЦМИР

4) Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа

5) Травм и операций не было.

6) Акушерско-гинекологический анамнез: беременность 2 раза, роды 2 раза, абортов не было. Беременность и роды без патологии. Гинекологияеский анамнез не отягощен.

5) Аллергологический анамнез: не отягощен

6) Наследственность: не отягощена.

7) Вредные привычки: отрицает

5. Объективное исследование больного (stabus praesens objectivus)

Общее состояние.

1. Общее состояние больного: средней тяжести.

2. Сознание: ясное.

3. Положение больного: активное

4. Конституция: нормостеническое,

Кожа и видимые слизистые.

1. Краска: бледно-розовая

2. Слизистые: бледно-розовые, чистые

3. Высыпаний не обнаружено

4. Сухая и теплая на ощупь

5 Тургор кожи сохранен

6. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно

7. Отеков нет

Придатки кожи.

1. Волосяной покров: оволосение по женскому типу

2. Ногти: обычной формы бледно-розового цвета

Система дыхания

Осмотр:

- Дыхание через нос: свободное

- Голос: тихий

- Гортань : без патологических изменений

- Форма грудной клетки: нормостеническая.

- Грудная клетка: цилиндрическая.

- Ширина межреберных промежутков умеренная.

- Тип дыхания смешанный.

- Отставания в акте дыхания грудной клетки нет

- Число дыхательных движений в минуту: 18

- Везикулярное дыхание

- Одышки нет

Пальпация грудной клетки безболезненна

Перкуссия легких:

- Ясный легочной звук

Топографическая перкуссия

Топографическая линия	Правое легкое	Левое легкое
Верхняя граница
1	Высота стояния верхушек спереди	3-4 см выше ключицы	3-4 см выше ключицы
2	Высота стояния верхушек сзади	7 шейный позвонок	7 шейный позвонок
Нижняя граница
1	По окологрудинной линии	Верхний край 6 ребра	Не определяется
2	По срединно - ключичной линии	6 ребро	Не определяется
3	По передней подмышечной линии	7 ребро	7 ребро
4	По средней подмышечной линии	8 ребро	8 ребро
5	По задней подмышечной линии	9 ребро	9 ребро
6	По лопаточной линии	10 ребро	10 ребро
7	По околопозвоночной линии	Остистый отросток Th11	Остистый отросток Th11

Дыхательная подвижность нижнего края легких:

По средней подмышечной линии:6-8см справа и слева

Аускультация: везикулярное дыхание

Сердечнососудистая система.

Осмотр: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.

Пальпация:

- верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1, 5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии(нормальной силы, ограниченный).

Границы	Относительной тупости	Абсолютной тупости
Правая	4 межреберье 0. 5 - 1 см правее края грудины	4 межреберье по левому краю грудины
Левая	5 межреберье на 1. 5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии	От области верхушечного толчка двигаться к центру (1. 5-2см медиальнее)
Верхняя	Парастернальная линия 3 межреберье	4 межреберье

Аускультация:

Тоны: - ритмичные

- число сердечных сокращений - 68 уд/мин

- умеренно приглушены

Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый, полный.

Артериальное давление на плечевых артериях: 200/110 мм. рт. ст.

Пищеварительная система.

Полость рта:

· Язык физиологической окраски, умеренно влажный.

· Состояние зубов: зубы санированы.

· Зев чистый, миндалины не увеличены.

Живот:

· Обычной формы

· Симметричен.

· Участвует в акте дыхания

· Пупок без видимых повреждений.

· Мягкий, безболезненный.

Перкуссия:

· тимпанический звук на всем протяжении.

· свободной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация:

Поверхностная: живот безболезненный.

Симптом раздражения брюшины отрицательный (симптом Щеткина-Блюмберга)

Глубокая: по методу Образцова - Стражеско:

· Сигмовидная кишка: безболезненная, не плотной консистенций с гладкой поверхностью, урчащая, перистальтика не определяется, подвижность 3-4 см , дополнительные образования не обнаружены.

· Слепая кишка: безболезненна, упругая, урчащая, подвижность 2-3 см, дополнительные образования не определяются.

· Поперечная ободочная кишка: безболезненна, не урчащая, подвижна 2-3 см , дополнительные образования не определяются.

· Червеобразный отросток: не пальпируется.

· Подвздошная кишка: безболезненная, урчащая.

Аускультация:

· выслушиваются слабые кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения кишечника не прослушивается.

Печень и желчный пузырь.

Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Грекова - Ортнера не подтвержден.

Пальпация:

· Печень: нижняя граница прощупывается по правой среднеключичной линии. Край печени острый, мягкий, безболезненный, Размеры печени не увеличены.

Размеры печени по Курлову:

· по правой среднеключичной линии - 9-11 см.

· по передней срединной линии - 7-9 см.

· по левой реберной дуге - 6-8см.

Желчный пузырь: не пальпируется, безболезненный.

Поджелудочная железа

· При пальпации болезненности, увеличения или уплотнения поджелудочной железы не обнаруживаются.

Селезенка: не прощупывается.

Мочевыделительная система

Количество мочи за сутки в среднем ? 1-1. 5 л. Жалоб на болезненное мочеиспускание нет. При нанесении коротких ударов боковой поверхностью кисти по поясничной области ниже XII ребра боль не возникает .

Почки не пальпируются.

Мочевой пузырь без особенностей.

Система половых органов: Жалоб на боли нет.

Эндокринная система.

Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту. Соответственная пигментация. Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию.

Щитовидная железа мягкой консистенции, не увеличена, безболезненна.

Предварительный диагноз: АГ II ст, риск 3, неотрегулированная. ИБС. Кардиомиопатия гипертоническая дисметаболическая. НК I, CН II ФК(NYHA).

План обследования:

1. ОАК

2. ОАМ

3. Сахар крови

4. МРС

5. ЭКГ

6. Узи сердца

7. Исследование глазного дна

Лабораторные исследования.

1. Общий анализ крови:

· Hb = 139 г/л

· Эритроциты = 4, 5*10¹²/л

· Цветовой показатель = 0, 95

· Лейкоциты = 5, 2 *10⁹/л

· Тромбоциты = 210 * 10⁹ /л

· СОЭ = 10 мм/ч

Нейтрофилы

· Палочкоядерных =3%

· Сегментоядерные=58%

· Эозинофилы=4%

· Моноциты=5%

· Лимфоциты=30%

2. Общий анализ мочи

Цвет: соломенно-жёлтый

Прозрачность: прозрачная

Плотность: 1020 г\л

Реакция: нейтральная

Белок: 0, 033 г/л

Глюкоза: отрицательно

Эпителий: 1-2 в поле зрения

Лейкоциты: 1- 2 в поле зрения

Эритроциты 1-2 в поле зрения

3. Сахар крови - 4, 7 ммоль/л

4. МРС - отрицательно

5. ЭКГ: ритм синусовый ЧСС 68 уд/мин. Признаки гипертрофии левого желудочка.

Клинический диагноз: АГ II ст, риск 3, неотрегулированная. ИБС. Кардиомиопатия гипертоническая дисметаболическая. НК I, CН II ФК(NYHA).

6. Обоснование клинического диагноза

АГ: на основании жалоб - головные боли. головокуржение, слабость, шум в ушах, повышение АД до 200/110 мм тр. ст. ;на основании анамнеза заболевания - головокружение, головная боль, шум в ушах, слабость, повышение АД появлялись периодически в течение 2 недель. Обратилась за мед. помощью к участковому терапевту. Терапевт назначил таблетки энап по 20 мг 2 раза в день. 13. 02. 15 опять повысилось АД на фоне стрессовой ситуации до 200/110 мм. рт. ст. Приняла таблектку энап 20 мг, но без эффекта, в связи с чем обратилась за мед. помощью в ГУ РКБ;на основании анамнеза жизни- травм, операций и сопутствующей паталогии нет, наследственный анамнез не отягощен;на основании осмотра - состояние средней степени тяжести , АД 200/110 мм рт. ст.

II стадия:имеются изменения в органах-мишенях. По данным ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка.

Риск 3:имеются поражения органов-мишеней(на ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка) и АД 200/110 мм. рт. ст.

ИБС. Кардиомиопатия гипертоническая дисметаболическая:на ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка.

НК I:в покое гемодинамика не нарушена

СН II ФК(NYHA):в покое патологические изменения отсутствуют. Обычная физическая нагрузка вызывает слабость, утомляемость, сердцебиение.

План лечения:

1. Режим палатный

2. Диета стол №10

3. С гипотензивной целью:

- Тab. Enap 0, 02 по 1 таб 2р/д

- Tab. Amlodipini 0, 005 по 1 таб в обед

- Tab. Indap 0, 015 по 1 таб утром

4. С целью улучшения метаболических процессов в кардиомиоцитах:

- Sol. NaCl 0, 9% - 100 ml

- Sol. MgSO4 25% - 5 ml вв капельно

- Sol. KCl 4% - 20 ml

Дневник:

1 день

ЧСС- 68, АД - 200/110 мм. рт. ст. t 36, 7 °С

Состояние больного средней тяжести.

Жалобы на головную боль, головокружение, слабость, шум в ушах.

Объективно: кожные покровы бледно-розовые, сухие; слизистые чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Сердечная деятельность ритмичная, тоны умеренно приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Физиологические отправления в норме.

Лечение получает. Переносит хорошо.

2 день

ЧСС- 70 АД - 140/90 мм. рт. ст. t 36, 7°

Состояние больного удовлетворительное.

Жалоб не предъявляет. Объективно: кожные покровы бледно-розовые, сухие; слизистые чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Сердечная деятельность ритмичная, тоны умеренно приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Физиологические отправления в норме.

Лечение получает. Переносит хорошо.

3день

ЧСС- 70, АД - 120/90 мм. рт. ст. t 36, 6°

Состояние больного удовлетворительное

Жалоб не предъявляет. Объективно: кожные покровы бледно-розовые, сухие; слизистые чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Сердечная деятельность ритмичная, тоны умеренно приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Физиологические отправления в норме. Лечение получает.

Переносит хорошо. Динамика положительная.

7. Этапный эпикриз

Больная, находится на стационарном лечении в отделении кардиологии с 13. 02. 15 с клиническим диагнозом: АГ II степени, риск 3, неотрегулированная. ИБС. Кардиомиопатия гипертоническая дисметаболическая. НК I, CН II ФК(NYHA).

Жалобы при поступление: на слабость, головную боль, головокружение, шум в ушах, подъем АД - 200/110 мм. рт. ст.

Анамнез заболевания: считает себя больной в течение 2 недель, когда периодически повышались цифры АД, появлялась слабость, головные боли, головокружение. Обращалась за помощью к участковому терапевту. Терапевт назначил таблетки энап по 20 мг 2 раза в сутки. Сегодня (13. 02. 15) на фоне стрессовой ситуации АД вновь повысилось до 200/110 мм рт. ст. Приняла одну таблетку энап 20 мг, но без эффекта. Обратилась за мед. помощью в ГУ РКБ приемное отделение, направлена и госпитализирована в кардиологическое отделение.

В отделении были проведены обследования: ОАК, ОАМ, сахар крови, МРС, ЭКГ, УЗИ сердца, исследование глазного дна.

Назначено лечение:

1. С гипотензивной целью:

- Тab. Enap 0, 02 по 1 таб 2р/д

- Tab. Amlodipini 0, 005 по 1 таб в обед

- Tab. Indap 0, 015 по 1 таб утром

2. С целью улучшения метаболических процессов в кардиомиоцитах:

- Sol. NaCl 0, 9% - 100 ml

- Sol. MgSO4 25% - 5 ml вв капельно

- Sol. KCl 4% - 20 ml

Состояние здоровья больной в положительной динамике.

Размещено на Allbest. ru