Основные признаки клинической и биологической смерти

Размещено на http://www.allbest.ru/

Основные признаки клинической и биологической смерти



В процессе умирания обычно выделяют несколько стадий - преагонию, агонию, клиническую смерть, биологическую смерть.

Преагональное состояние характеризуется дезинтеграцией функций организма, критическим снижением артериального давления, нарушениями сознания различной степени выраженности, нарушениями дыхания. Вслед за преагональным состоянием развивается терминальная пауза - состояние, продолжающееся 1-4 минуты: дыхание прекращается, развивается брадикардия, иногда асистолия, исчезают реакции зрачка на свет, корнеальный (роговичный рефлекс -- безусловный рефлекс смыкания глазной щели в ответ на раздражение роговицы глаза) и другие стволовые рефлексы, зрачки расширяются. По окончании терминальной паузы развивается агония. Одним из клинических признаков агонии является агональное дыхание с характерными редкими, короткими, глубокими судорожными дыхательными движениями, иногда с участием скелетных мышц. Дыхательные движения могут быть и слабыми, низкой амплитуды. В обоих случаях эффективность внешнего дыхания снижена. Агония, завершающаяся последним вдохом, переходит в клиническую смерть. При внезапной остановке сердца агональные вдохи могут продолжаться несколько минут на фоне отсутствующего кровообращения.

Клиническая смерть

В этом состоянии при внешних признаках смерти организма (отсутствие сердечных сокращений, самостоятельного дыхания и любых нервно- рефлекторных реакций на внешние воздействия) сохраняется потенциальная возможность восстановления его жизненных функций с помощью методов реанимации.

Основными признаками клинической смерти являются:

1. Отсутствие сознания

2. Отсутствие самостоятельного дыхания

3. Отсутствие пульсации на магистральных сосудах

Дополнительными признаками клинической смерти являются:

1. Широкие зрачки

2. Арефлексия (нет корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет)

3. Бледность, цианоз кожного покрова.

Биологическая смерть

Выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер. Посмертные изменения имеют функциональные, инструментальные, биологические и трупные признаки: 1. Функциональные: - отсутствие сознания - отсутствие дыхания, пульса, артериального давления - отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей 2. Инструментальные: - электроэнцефалографические - ангиографические 3. Биологические: - максимальное расширение зрачков - бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов - снижение температуры тела 4. Трупные изменения: - ранние признаки - поздние признаки

Констатация смерти человека наступает при биологической смерти человека (необратимой гибели человека) или при смерти мозга.

Базовые реанимационные мероприятия

Базовые реанимационные мероприятия включают в себя следующий перечень навыков: - обеспечение проходимости дыхательных путей, - непрямой массаж сердца, - искусственная вентиляция л?гких (ИВЛ) без использования специальных устройств за исключением защитных приспособлений; - применение автоматического наружного дефибриллятора (до 2000 года относилось к специализированным реанимационным мероприятиям). Став свидетелем клинической смерти, либо обнаружив человека в бессознательном состоянии, необходимо выполнить определ?нную последовательность действий:

1. Подумать о собственной безопасности. Например, в месте, где находится жертва, может быть реальная угроза обрушения здания, либо потеря сознания была вызвана отравлением газом и т.д.

2. Громким криком позвать на помощь. Поскольку остановка кровообращения в большинстве случаев обусловлена фибрилляцией желудочков, то для успешного лечения необходимо наличие дефибриллятора. И призванные на помощь коллеги должны в первую очередь доставить дефибриллятор. Кроме того, при наличии достаточного количества спасателей, ряд действий можно будет осуществлять одновременно. клинический смерть реанимационный лекарственный

3. Оценить реакцию на внешние раздражители и попытку речевого контакта: легко встряхнуть за плечи и громко окликнуть «Вы в порядке?» Не следует встряхивать голову и шею, если не исключена их травма. Если пациент реагирует на внешние раздражители, то необходимо срочная оценка соматического состояния пациента. В зависимости от местонахождения (улица или больница) вызывается бригада Скорой помощи или дежурный врач. Пока тянется ожидание необходимо придать пациенту устойчивое боковое положение, наладить подачу кислорода, присоединить кардиомонитор, обеспечить внутривенный доступ (например, подключить капельницу с физиологическим раствором), измерить артериальное давление, оценить пульс (частота, ритм). Если пациент не реагирует на внешние раздражители констатировать отсутствие реакции на внешние раздражители и перейти к СЛР.

1. Обеспечить проходимость дыхательных путей. Для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей пациента следует положить на спину, без возвышения головы и подкладывания валика под лопатки. Открыть дыхательные пути при помощи следующих при?мов (другое название этих манипуляций -- тройной при?м Сафара): запрокидывание головы -- одна рука размещается на лбу и мягко отклоняет голову назад; кончики пальцев другой руки размещаются под подбородком или под шеей и мягко тянут вверх; выдвижение впер?д и вверх нижней челюсти -- четыре пальца помещаются позади угла нижней челюсти и давление прикладывается вверх и впер?д; используя большие пальцы, приоткрывается рот небольшим смещением подбородка. Каждый раз, запрокидывая голову пострадавшему, следует одновременно осмотреть его рот и, увидев инородное тело (например, обломки зубов или выпавший зубной протез), удалить его. При?м очищения ротовой полости пальцами вслепую больше не применяется. Съ?мные зубные протезы, которые держатся на месте, не удалять, т.к. они формируют контуры рта, облегчая герметизацию при вентиляции. У пациента с подозрением на травму шейного отдела позвоночника используется только выдвижение нижней челюсти (без запрокидывания головы). Но, если не уда?тся обеспечить свободную проходимость дыхательных путей при помощи этого при?ма, то следует выполнить запрокидывание головы, не взирая травму), поскольку достижение адекватной вентиляции л?гких является приоритетным действием при реанимации травмированных пациентов. При наличии достаточного количества спасателей один из них должен вручную обеспечить стабилизацию движения головы пострадавшего по осевой линии, чтобы минимизировать наносимый вред

2. Проверить адекватность дыхания. Необходимо потратить не более 5 секунд (считать до 10) на проверку наличия нормального дыхания у взрослого без сознания. Сохраняя дыхательные пути открытыми (см. пункт 1) применяют при?м «Вижу, слышу, ощущаю»: ищут движения грудной клетки, слушают дыхательные шумы изо рта пациента, пытаются ощутить воздух на своей щеке. В первые несколько минут после потери сознания при внезапной остановке сердца у взрослых может отмечаться агональное дыхание (редкие слабые вздохи или редкое шумное затрудн?нное дыхание), которое можно ошибочно принять за наличие дыхания. Поэтому ориентироваться надо на наличие/отсутствие именно нормального дыхания. Не следует дожидаться полной остановки дыхания у взрослых; если есть какие-то сомнения, действовать надо так, как будто дыхание неадекватное (показание к искусственному дыханию).

3. Проверить пульс на сонной артерии. Необходимо потратить не более 5 секунд на определение пульса на сонных артериях. Если есть сомнения в наличии/отсутствии пульса, а у пациента отсутствуют другие признаки жизни (реакция на оклик, самостоятельное дыхание, кашель или движения), то необходимо начать СЛР, пока не прибудут более опытные коллеги или у пациента не появятся признаки жизни. Если дыхание отсутствует (см. пункт 2), но есть пульс на сонной артерии, то необходимо начать искусственное дыхание с частотой 10 вдуваний воздуха в минуту и повторно проверять пульс через каждые 10 вдуваний. Констатация остановки дыхания и кровообращения должна проводиться достаточно быстро. Вся диагностика клинической смерти (пункты 2 и 3) не должна занимать более 10 секунд. Задержка с распознаванием клинической смерти и промедление с началом реанимации неблагоприятно сказываются на выживании и должны быть устранены. Для этого требуется предварительная отработка навыков обеспечения проходимости дыхательных путей, определения пульса на сонной артерии и пр.

4. Дальнейшие действия зависят от многих факторов: местоположения (остановка сердца произошла в больничной палате или на улице? если в палате, то был ли пациент подключ?н к кардиомонитору или нет?) доступного оборудования (есть под рукой дефибриллятор или нет?) количества медработников, оказавшихся рядомутвержд?нной внутрибольничной системы организации неотложной помощи .

Когда медицинский работник оказывает помощь в одиночку, то действовать следует, исходя из наиболее вероятной причины остановки сердца и окружающих возможностей: Если на крик о помощи никто не прибыл, то вначале необходимо оставить пациента одного и немедленно вызвать по телефону службу неотложной помощи, затем приступить к реанимации. В подавляющем большинстве случаев внезапная смерть у взрослых наступает из-за фатальных нарушений сердечного ритма (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия), а не из-за остановки дыхания. Основной способ лечения этих аритмий -- дефибрилляция. Чтобы ускорить е? проведение, главное -- немедленно вызвать бригаду с дефибриллятором и только после этого можно приступать к СЛР. Дефибрилляция проводится после доставки дефибриллятора.

Существуют ситуации, когда восстановление проходимости дыхательных путей важнее, чем вызов реанимационной бригады. Если предполагается асфиктическая остановка сердца (утопление, травма, отравление и др.), то вначале необходимо выполнить 5 циклов СЛР(1 цикл = 30 надавливаний и 2 вдувания воздуха), затем оставить пациента для вызова службы неотложной помощи и получения дефибриллятора, после чего продолжить реанимационные мероприятия. При наличии «под рукой» дефибриллятора (например, внутрибольничная остановка сердца) его следует применить немедленно, не тратя время на непрямой массаж сердца и искусственное дыхание, за исключением тех случаев, когда с момента прибытия к пациенту прошло более 4-5 минут. В этом случае перед дефибрилляцией вначале необходимо выполнить 5 циклов СЛР (около 2 минут).

Когда помощь оказывает несколько человек, то один из спасателей осуществляет СЛР, второй подсоединяет к пациенту кардиомонитор для анализа сердечного ритма (если дефибриллятор не оборудован таким устройством) и включает дефибриллятор. Если есть третий человек, то он заблаговременно готовит лекарства для внутривенного введения (вазопрессоры, антиаритмические средства). Роли спасателей должны быть заранее расписаны во внутрибольничном протоколе проведения реанимационных мероприятий и отработаны в ходе тренажей. 5. Приступить к выполнению непрямого массажа сердца. Непрямой массаж сердца по современным представлениям играет первостепенную роль в оживлении, поэтому СЛР взрослых начинается с компрессий грудной клетки, а не с искусственного дыхания. Прекардиальный удар допустим только в ситуации, когда медицинский работник наблюдает фибрилляцию желудочков или желудочковую тахикардию на кардиомониторе, а дефибриллятор не может быть быстро доставлен. Тогда прекардиальный удар наносится немедленно и только человеком, обученным данной методике. Прекардиальный удар наносится в нижнюю треть грудины крепко сжатым кулаком (используется сторона кулака со стороны мизинца) резким и сильным движением с высоты приблизительно 20 см с быстрым отд?ргиванием руки. Не следует забывать, что прекардиальный удар может привести к асистолии. Для проведения непрямого массажа сердца пациент должен лежать на ровной тв?рдой поверхности. Точка размещения рук: в центре грудной клетки между сосками. Локти должны быть полностью выпрямлены, а плечи находиться прямо над ладонями. При осуществлении непрямого массажа сердца следует выполнять сильные и быстрые ритмичные толчки с глубиной надавливания в 5-6 см и с частотой надавливаний на грудную клетку не менее100 в минуту. При этом надо обеспечить выпрямление грудной клетки после каждого надавливания для наполнения сердца кровью, следя за тем, что продолжительность компрессии и декомпрессии грудной клетки была приблизительно одинаковой. Крайне важно как можно реже прерывать непрямой массаж сердца (паузы для вдувания воздуха или проверки пульса не должны превышать 10 секунд). Каждый раз, когда непрямой массаж останавливается, кровообращение также прекращается. Чем чаще прерывается непрямой массаж сердца, тем хуже прогноз на выживание. Непрямой массаж сердца с указанными выше требованиями -- это тяж?лая физическая работа, быстро вызывающая утомление, которое вед?т к снижению качества компрессий грудной клетки.

Учитывая важность непрямого массажа сердца, его следует выполнять поочер?дно, если реанимацию оказывает 2 и более медицинских работника. Каждые 2 минуты или каждые 5 циклов СЛР реаниматор, выполняющий непрямой массаж сердца, должен быть смен?н. Смена спасателей должна занимать менее 5 секунд. 6. Выполнить 2 вдувания воздуха методом «рот в рот» (метод «рот в нос» у взрослых не применяется) после 30 надавливаний на грудную клетку. Снова «открывают» дыхательные пути. Указательным и большим пальцами одной руки зажимают нос пациента, пальцами другой руки поддерживают его подбородок, делают обычный (неглубокий) вдох, герметично обхватывают своими губами рот пациента («поцелуй жизни») и осуществляют выдох. Поддерживая запрокинутую голову и выдвинутую челюсть, убирают свои губы, чтобы воздух мог пассивно выйти из дыхательных путей пациента. Выполняют второй выдох и возвращаются к непрямому массажу сердца. Вдувание воздуха должно длиться 1 секунду и сопровождаться видимой экскурсией грудной клетки. Выдох не должен быть слишком большим или резким. Объ?м вдуваемого воздуха должен составлять 500-600 мл. Следует избегать превышения частоты, силы или объ?ма вдуваний воздуха, но при этом надо стремиться выполнять искусственное дыхание как можно быстрее (например, 2 вдувания за менее чем 10 секунд), чтобы свести к минимуму паузы в непрямом массаже сердца. Как только это станет возможным необходимо дополнительно подключить кислород.

Настоятельно рекомендуется применять барьерные приспособления, уменьшающие опасность передачи заболеваний в ходе искусственного дыхания «рот в рот». В первые минуты используют те защитные приспособления, которые находятся под рукой и позволяют избежать прямого контакта, например, марлевая маска (должна быть у каждого медработника в кармане наряду с резиновыми перчатками, сотовым телефоном, ручкой и блокнотом). Наиболее удобно использовать карманную реанимационную маску, которая оснащена выступающим клапаном для вдувания и позволяет не касаться лица пациента своими губами. Плюс такая маска прозрачна, что да?т возможность своевременно заметить кровь или рвоту пациента. У некоторых масок есть коннектор для подачи кислорода. При отсутствии специальной маски можно воспользоваться обычной резиновой лицевой маской из набора к кислородному ингалятору или дыхательному мешку.

Герметичное прилегание маски достигается прижатием носовой части большими пальцами, а подбородочной части -- остальными пальцами. Простые вспомогательные средства (воздуховоды, дыхательный мешок) являются полезным дополнением для базовой искусственной вентиляции л?гких. Подходящий по размерам ротоглоточный (или носоглоточный) воздуховод препятствуют обратному смещению мягкого н?ба и языка у бессознательного пациента, однако его введение не исключает необходимости использования при?ма запрокидывание головы и выдвижение нижней челюсти.

Следует заметить, что введение воздуховода ни в коем случае не равноценно интубации трахеи и поэтому по-прежнему требуется прерывать непрямой массаж сердца для вдуваний. Вентиляция с помощью саморасправляющегося дыхательного мешка в экстренной ситуации более эффективна, чем выдох спасателя. Дыхательный мешок вентилирует л?гкие пациента, используя атмосферный воздух, в котором содержится до 21% кислорода, в то время как в выдыхаемом воздухе спасателем содержится всего 16 % кислорода.

Следует знать объ?м мешка и помнить, что объ?м вдуваемого воздуха должен составлять 500-600 мл (то есть однолитровый мешок надо опорожнять приблизительно наполовину). Хотя дыхательный мешок является очень простым устройством, его применение одним человеком затруднено. Спасателю, оказывающему помощь в одиночку, зачастую трудно достигнуть герметизации, удерживая лицевую маску на пациенте одной рукой, а другой сжимая мешок. Предпочтительнее, чтобы с дыхательным мешком работали 2 человека: один прижимает лицевую маску и удерживает дыхательные пути пациента открытыми (запрокидывание головы, выдвижение челюсти), другой сжимает мешок, вентилируя л?гкие пациента. Таким образом достигается лучшая герметизация. Согласно современным представлениям, допустимо в первые две минуты выполнять базовую реанимацию только в виде непрямого массажа сердца без проведения искусственного дыхания «рот в рот» в тех ситуациях, когда есть клинические причины избежать контакта (например, пациент болен туберкул?зом) или отсутствует доступное защитное оборудование, или, наконец, вы просто не расположены делать это (в данном случае только непрямой массаж значительно лучше, чем полное бездействие).

Отказ от проведения искусственного дыхания уместен при внутрибольничной остановке сердца (когда вспомогательное оборудование для вентиляции л?гких будет быстро доставлено), а также в случае первичной остановки кровообращения и только в первые 2 минуты реанимации]. Потому что при первичной остановке дыхания (дети, утопление, передозировка лекарственных средств или наркотиков), а также, когда с момента любой остановки сердца прошло уже несколько минут, искусственная вентиляция л?гких приобретает большое значение. У таких пациентов наиболее оптимальные результаты (в плане выживания) оказывает только сочетание непрямого массажа сердца и искусственного дыхания. 10. Соотношение компрессий грудной клетки и вдуваний. В 2005 году установлено новое единое соотношение количества компрессий грудной клетки и вдуваний независимо от количества реаниматоров как 30:2.

После интубирования трахеи (либо установки ларингеальной маски, или пищеводно- трахеальной комби-трубки) двум спасателям больше не нужно прерывать непрямой массаж сердца для проведения искусственной вентиляции л?гких: первый реаниматор непрерывно выполняет непрямой массаж сердца с частотой 100 надавливаний в минуту, второй проводит искусственное дыхание с частотой 10 вдуваний в минуту. Проводить эндотрахеальную интубацию (или установку ларингеальной маски, пищеводно-трахеальной комби-трубки) имеют право лишь специалисты с соответствующей подготовкой. Непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция л?гких в соотношении 30:2 продолжается до тех пор, пока не прибудет бригада неотложной помощи с дефибриллятором или пациент не начн?т проявлять признаки жизни.

7. Провести дефибрилляцию. До 2000 года применение дефибриллятора относилось к специализированной реанимации. Но после внедрения в практику автоматического наружного дефибриллятора данный пункт включили в базовую реанимацию. За рубежом автоматическими наружными дефибрилляторами оснащают места скопления людей (стадионы, аэропорты, казино), в России эти приборы также появились в ряде лечебных учреждений. Медсестра может самостоятельно (без врача) применять автоматический наружный дефибриллятор.

На практике общедоступными автоматическими наружными дефибрилляторами легко пользуются даже люди без специального образования. Такой прибор не только самостоятельно провед?т анализ ЭКГ, но также выберет подходящую величину разряда и будет подавать голосовые инструкции (в том числе и на русском языке) в ходе реанимации, контролируя частоту компрессий грудной клетки, напоминая о времени проверки сердечного ритма и пр. Если лечебно-профилактическое учреждение оснащено дефибриллятором, медицинский работник обязан знать, как им пользоваться. При использовании однофазного дефибриллятора величина разряда для взрослых составляет 360 Дж.

Оптимальная доза разряда при использовании бифазного дефибриллятора зависит от формы импульса (если медицинский работник не знает, какого типа бифазный дефибриллятор имеется в его распоряжении, то следует использовать разряд величиной в 200 Дж). Как только дефибриллятор будет доставлен, необходимо проверить сердечный ритм. Должна быть сделана короткая пауза (не более 10 секунд) для наложения пластин и оценки сердечного ритма. Если доступны приклеивающиеся электроды-прокладки, то применяют их (они позволяют не прекращать непрямой массаж сердца в момент анализа сердечного ритма). Если дефибриллятор не имеет функции анализа сердечного ритма, то необходимо подключение кардиомонитора.

Показанием для дефибрилляции является наличие фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии. Электрический разряд, нанес?нный при асистолии, может вызвать дальнейшее повреждение проводящей системы сердца, а также повысить устойчивость к лечению.

Пока дефибриллятор заряжается, если позволяет количество спасателей, СЛР не прерывается. Набрав заряд, следует дать только один разряд и немедленно (не отвлекаясь на проверку сердечного ритма!) продолжить СЛР (соотношение 30:2), начав е? с непрямого массажа сердца. Пока продолжаются реанимационные мероприятия, другие медработники в этот момент снова заряжают дефибриллятор и готовят лекарства.

Сердечно-легочная реанимация продолжается в течение 2 минут (5 циклов), затем делается короткая пауза для оценки сердечного ритма по монитору: если фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия не устранены, наносится второй разряд (360 Дж для монофазного дефибриллятора, для бифазного следующая доза либо равняется первой, либо должна быть большей величины). Немедленно продолжить НМСв сочетании с ИВЛ после второго разряда.

СЛР продолжается в течение 2 минут (5 циклов), затем делается короткая пауза для оценки сердечного ритма по монитору. Если проверка ритма указывает на продолжающуюся фибрилляцию желудочков, необходимо ввести адреналин, сопровождаемый третьим разрядом (360 Дж). Медикаменты можно вводить, не прерывая непрямой массаж сердца (пока заряжается дефибриллятор), но лучше инъекцию осуществлять в момент короткой паузы для оценки сердечного ритма непосредственно перед нанесением разряда. Лекарственный препарат, вводимый непосредственно перед разрядом, будет распростран?н по сосудам в ходе непрямого массажа сердца, который немедленно следует за дефибрилляцией. Адреналин в дозе 1 мг применяется независимо от нарушения сердечного ритма, приведшего к остановке сердца, каждые 3-5 минут внутривенно или внутрикостно, пока не восстановится кровообращение. Вместо первой или второй дозы адреналина можно ввести вазопрессин 40 ЕД. Следует запомнить, что адреналин вызывает расширение зрачка, в связи с чем во время реанимационных мероприятий и в ближайшем периоде после них нельзя судить о необратимых неврологических изменениях по величине зрачка.

После использования адреналина и 2 минутной непрерывной сердечно-легочной реанимации снова делается короткая пауза для оценки сердечного ритма. Если фибрилляция желудочков сохраняется после третьего разряда, необходимо ввести внутривенно болюсно амиодарон 300 мг, после чего наносится четв?ртый разряд. Амиодарон (кордарон) предпочтительнее лидокаина, хотя оба препарата являются приемлемыми. Продолжительность реанимационных мероприятий

Пока сохраняется фибрилляция желудочков, сохраняется шанс на восстановление сердечной деятельности, поэтому количество разрядов не ограничено (до восстановления ритма или наступления асистолии). При дефибрилляции не требуется синхронизация разряда с работой сердца, отпадает необходимость и в обезболивании, т.к. пациент находится в бессознательном состоянии. Следует знать, что сама по себе дефибрилляция не способна «запустить» сердце. Цель электрического разряда -- вызвать кратковременную асистолию и полную деполяризацию миокарда, чтобы дать возможность естественным водителям ритма возобновить свою работу. Восстановление эффективных сердечных сокращений зависит от энергетических ресурсов миокарда; продолжительности фибрилляции желудочков (каждая минута промедления с дефибрилляцией уменьшает выживаемость на 7-10%); типа дефибриллятора (бифазный дефибриллятор купирует фибрилляцию желудочков с первого разряда в 94% случаев, а монофазный -- в 81%); предшествующей антиаритмической терапии. Если в ходе проведения реанимации у пациента появляются признаки жизни (движения, нормальное дыхание или кашель), надо оценить сердечный ритм по монитору. Если на мониторе -- упорядоченный ритм, следует проверить пульс. Если пульс осязаем, перейти к постреанимационным мероприятиям.Если реанимация продолжается более 20-30 минут, а признаки восстановления кардио-респираторной деятельности и функций ЦНС отсутствуют, то шансы на выживание без стойких неврологических нарушений очень малы. В этом случае констатируется «ареактивность» сердечно-сосудистой системы и реанимация прекращается. Исключения из этого правила: реанимация детей, гипотермия (смерть нельзя констатировать до проведения активного согревания), утопление (особенно в холодной воде), рецидивирующая фибрилляция желудочков (когда фибрилляция желудочков многократно устраняется и рецидивирует), при?м медикаментов, угнетающих ЦНС, отравление цианидами и фосфорорганическими соединениями, интоксикация при укусах змей и морских животных.

Внутрикостное введение лекарственных веществ

Внутрикостное введение лекарственных веществ является одним из вариантов внутривенного.

Показаниями к внутрикостной инъекции лекарственных веществ служат: 1) отсутствие выраженных подкожных вен (у тучных людей, детей); 2) спадение вен при шоке, коллапсе, сердечнососудистой недостаточности; 3) ожоги и обширные повреждения конечностей и др.

Внутрикостно можно вводить те же лекарственные средства, в тех же дозах и концентрациях, что и внутривенно (плазмозаменители, изотонические и гипертонические растворы, водные и спиртовые, сердечные и дыхательные аналелтики и др.).

Методика и техника. Точками внутрикостного введения лекарственных веществ являются: 1) крыло подвздошной кости в области передне-верхней ости; 2) наружная поверхность пяточной кости; 3) боковые поверхности мыщелков большеберцовой и бедренной костей; 4) эпифиз лучевой кости и головки пястных костей.

Не стоит вводить лекарственные вещества в область очага повреждения или вблизи от него.

Кожа на месте инъекции обрабатывается спиртом и йодом. После анестезии кожи и подлежащих мягких тканей 0,5% раствором новокаина укороченной иглой Бира винтообразными движениями прокалывается кость на глубину не менее 1 см (правильно введенная игла не должна смещаться)..

Введение первых порций лекарственных веществ должно быть медленным, затем раствор вводится со скоростью, обычной для внутривенного вливания После окончания введения лекарственных веществ игла с мандреном, покрытые стерильной повязкой, могут быть оставлены в кости для повторного использования.

Остановка кровообращения

Остановка кровообращения - это внезапное прекращение сердечной деятельности. Остановка кровообращения является непосредственной причиной внезапной сердечной смерти вследствие кардиальных причин в течение 1 ч от развития симптомов у человека; возможной на фоне уже имеющихся заболеваний сердца.

В Европе от остановки кровообращения ежегодно умирает 350000 - 700000 человек. Около 80% случаев внезапной смерти происходит при свидетелях. При отсутствии первичной реанимации около 95% людей умирают не попав в больницу. Если мы увеличим выживаемость с 5% до 20%, то ежегодно спасем дополнительно около 40000 человек. Чаще от остановки кровообращения умирают мужчины работоспособного возраста (40 - 65 лет). Это люди в самом рассвете: состоявшиеся специалисты, отцы, мужья.

Остановка кровообращения может развиться вследствие патологических процессов в миокарде (острая ишемия, инфаркт миокарда, кардиомиопатии, врожденные и приобретенные нарушения проводимости, стеноз аорты экстракардиальных причин (тяжелая дыхательная, циркуляторная, гемическая гипоксия, расслоение аневризмы аорты, миокардиты, поражение электрическим током), или и тканевая гипоксия вследствие асфиксии, утопления, массивной кровопотери; гипогликемия, гипотермия, тяжелый ацидоз, гипо-/гиперкалиемия, интоксикация, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии, травма).

По этиологии гипоксии делятся

1. Гипоксическая (экзогенная) -- при снижении парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе (низкое атмосферное давление, закрытые помещения, высокогорье);

2. Дыхательная (респираторная) -- при нарушении транспорта кислорода из атмосферы в кровь (дыхательная недостаточность);

3. Гемическая (кровяная) -- при снижении кислородной ёмкости крови (анемия; инактивация гемоглобина угарным газом или окислителями);

4. Циркуляторная -- при недостаточности кровообращения (сердца либо сосудов), сопровождается повышением артериовенозной разницы по кислороду;

5. Тканевая (гистотоксическая) -- при нарушении использования кислорода тканями (пример: цианиды блокируют цитохромоксидазу -- фермент дыхательной цепи митохондрий);

6. Перегрузочная -- вследствие чрезмерной функциональной нагрузки на орган или ткань (в мышцах при тяжёлой работе, в нервной ткани во время эпилептического приступа);

7. Смешанная -- любая тяжелая/длительная гипоксия приобретает тканевой компонент (гипоксия > ацидоз > блокада гликолиза > отсутствие субстрата для окисления > блокада окисления > тканевая гипоксия).

8. Техногенная -- возникает при постоянном пребывании в среде с повышенным содержанием вредных выбросов

Независимо от причины, реанимационные мероприятия должны быть начаты в пределах 5 мин от остановки кровообращения во избежание развития необратимых изменений в головном мозге.

Реанимация - это система мероприятий, направленных на восстановление или временное замещение утраченных или грубо нарушенных функций организма с помощью специальных реанимационных мероприятий (компрессии грудной клетки, искусственное дыхание, дефибрилляция и др.).

Принципиальным является раннее распознавание и раннее начало сердечно-легочной реанимации (СЛР) очевидцами, поскольку квалифицированная медицинская помощь всегда будет оказана с задержкой (5-8 мин в лучших центрах Европы). Только два мероприятия СЛР - ранние компрессии грудной клетки (непрямой массаж сердца) и ранняя дефибрилляция - увеличивают выживаемость больных в 2-3 раза. Компрессии грудной клетки и дефибрилляция, выполненные в течение 3-5 мин от остановки кровообращения, обеспечивают выживаемость 49-75%. Каждая минута промедления с дефибрилляцией уменьшает вероятность выживания на 10-15%.

Рис. 1. Часы внезапной смерти 0 мин: Остановка дыхания. 4-6 мин: Возможно отмирание клеток коры головного мозга. 6-10 мин: Вероятно отмирание клеток коры головного мозга. Более 10 мин: Необратимые изменения коры головного мозга, смерть мозга

Однако важно распознать не только остановку сердца, но и сердечные боли в груди и вовремя вызвать скорую помощь.

Базовые реанимационные мероприятия

Basic life support (BLS) - основная жизненная поддержка.

Базовые реанимационные мероприятия (БРМ) включают в себя обеспечение проходимости дыхательных путей, поддержание кровообращения и дыхания без использования специальных устройств, кроме защитных.

Алгоритм базовых реанимационных мероприятий

A - Airway - проходимость дыхательных путей

B - Breathing - функция дыхания

C - Circulation - функция кровообращения

D - Defibrillation - дефибрилляция

Таким образом алгоритм выглядит так - ABCD. Однако, в связи с пересмотром важности реанимационных мероприятий, с 2005 года алгоритм выглядит так - CABD (компрессии грудной клетки приоритетнее вдохов).

1. Убедиться в безопасности для себя, пострадавшего и окружающих; устранить возможные риски.

2. Проверить реакцию пострадавшего: аккуратно встряхнуть его за плечи и громко спросить “Что с Вами?”. Не следует тратить время на проверку пульса на сонной (или другой) артерии - это недостоверный метод (Рис 2).

Рис. 2. Проверка реакции Рис. 3. Восстановления проходимости дыхательных путей

3. Принять решение:

* если пострадавший реагирует - оставить его в том же положении, попытаться выяснить причины происходящего и позвать на помощь, регулярно оценивать состояние пострадавшего;

* если пострадавший не реагирует - открыть дыхательные пути путем запрокидывания головы и подтягивания подбородка - рукой нужно надавить на лоб, а другой рукой подтянуть подбородок (Рис. 3). Альтернативный способ - запрокидывание головы путем подведения одной руки под шею больного, а другой - на лоб пострадавшего (Рис. 4).

Рис. 4. а - западение языка; б - запрокидывание головы

4. Поддерживая дыхательные пути открытыми необходимо увидеть, услышать и почувствовать дыхание, наблюдая за движениями грудной клетки, прислушиваясь к шуму дыхания и ощущая движение воздуха на своей щеке. Исследование продолжать не более 10 сек. (Рис. 5)



Рис. 5. «Вижу, слышу, чувствую» Рис. 6. Призыв о помощи

5. Принять решение: дыхание нормальное, ненормальное или отсутствует.

Если у пострадавшего патологический тип дыхания или оно отсутствует - попросить конкретного человека вызвать помощь и принести автоматический наружный дефибриллятор (дождитесь согласия) (рис.6). Или вызвать помощь самостоятельно по мобильному телефону.

Таким образом, отсутствие сознания и дыхания (или патологическое дыхание) - признаки остановки кровообращения и показания к началу СЛР.

Запускается цепочка выживания (Рис.7)

а б в г

Рис. 7. Цепочка выживания: а - вызов помощи, б - базовая реанимация, в - дефибрилляция, г - специализированная помощь



Начать компрессии грудной клетки: * встать на колени сбоку от пострадавшего; * расположить основание одной ладони на центре грудной клетки пострадавшего (т.е. на нижнюю половину грудины); * расположить основание другой ладони поверх первой ладони (Рис. 8); * сомкнуть пальцы рук в замок и удостовериться, что вы не оказываете давление на ребра; выгнуть руки в локтевых суставах; не оказывать давление на верхнюю часть живота или нижнюю часть на центре фудной клетки, грудины; * расположить корпус тела вертикально над грудной клеткой пострадавшего и надавить на глубину как минимум на 5 см, но не более 6 см (Рис. 9);

Рис. 8. Расположение рук

Рис. 9. Расположение корпуса (а-нижнее положение; b-верхнее положение; c-амплитуда; d-тазобедренный сустав)



* обеспечивать полную декомпрессию грудной клетки без потери контакта рук с грудиной после каждой компрессии; * продолжать компрессии грудной клетки с частотой от 100 до 120/мин; * компрессии и декомпрессии грудной клетки должны занимать равное время; * компрессии грудной клетки следует проводить только на жесткой поверхности; * при выполнении базовой реанимации (БР) в ограниченных по площади пространствах, компрессии возможно выполнять через голову пострадавшего или, при наличии двух спасателей, над пострадавшим с расставленными ногами. 6. Компрессии грудной клетки необходимо сочетать с искусственными вдохами («изо рта в рот», «изо рта в нос») (Рис. 10):

Рис. 10. Реанимационный комплекс 30:2

* после 30 компрессий открыть дыхательные пути, как было описано выше; * зажать крылья носа большим и указательным пальцами руки, расположенной на лбу; * открыть рот, подтягивая подбородок; * сделать нормальный вдох и плотно охватить своими губами рот пострадавшего; * произвести равномерный вдох в течение 1 сек, наблюдая при этом за подъемом грудной клетки, что соответствует дыхательному объему около 500-600 мл (признак эффективного вдоха); избегать форсированных вдохов; * поддерживая дыхательные пути открытыми, приподнять свою голову и наблюдать за тем, как грудная клетка опускается на выдохе; * Если первый искусственный вдох оказался неэффективным, перед следующим вдохом необходимо удалить инородные тела изо рта пострадавшего, проверить адекватность открывания дыхательных путей;

* сделать еще один искусственный вдох. Всего необходимо сделать 2 искусственных вдоха, которые должны занять не более 5 сек. Не следует делать более 2-х попыток искусственных вдохов Следует избегать гипервентиляции, которая ухудшает венозный возврат к сердцу.

7. После этого сделать 30 компрессий грудной клетки и далее продолжать СЛР в соотношении компрессии: вентиляции30:2. Компрессии грудной клетки должны выполняться с минимальными перерывами.

СЛР двумя спасателями: один спасатель выполняет компрессии грудной клетки, другой - искусственную вентиляцию. Спасатель, выполняющий компрессии грудной клетки, громко считает количество компрессий и отдает команду второму спасателю на выполнение 2-х вдохов (Рис. 12). При проведении реанимации спасатели устают и качество компрессий грудной клетки значительно снижается к концу второй минуты. Поэтому, рекомендуется смена спасателей каждые 2 мин.

Рис. 12. СЛР двумя спасателями



Проверка эффективности реанимационных мероприятий (наличие дыхания и пульса) каждые 2 мин (5 циклов 30:2)

Реанимационные мероприятия прекращают если:

· Возникла опасность для спасателя

· Появились признаки восстановления кровообращения - дыхание, кашель, движения

· АВД велит не прикасаться к пациенту

· Прибыла бригада специализированной помощи

· При крайней усталости спасателя

Реанимационные мероприятия не проводятся:

· Если спасателю угрожает опасность

· При наличии признаков биологической смерти (трупные пятна, окоченение, признаки разложения, признак «кошачьего глаза»)

· При травмах несовместимых с жизнью (отрыв, размозжение головы, разрыв туловища пополам, нарушение целостности каркаса грудной клетки)

Риски, связанные с проведением базовых реанимационных мероприятий

Серьезные повреждения пострадавших при проведении реанимационных мероприятий редки. Поэтому, опасение нанести пострадавшему травму не должно останавливать спасателя.

Тем не менее, описаны следующие осложнения при проведении СЛР: повреждения челюстно-лицевой области, легких, аспирация содержимого желудка, нарушение кровотока в вертебробазилярном бассейне при разгибании головы,повреждение шейного отдела позвоночника, отрывы хрящей, переломы костных структур грудной клетки, разрыв печени, повреждения сердца, пневмоторакс.

Риск передачи бактериальных и вирусных инфекционных заболеваний при проведении СЛР существует, но низок. Не следует задерживать начало реанимационных мероприятий, если нет перчаток. Тем не менее, если известно, что пострадавший страдает инфекционным заболеванием (ВИЧ, туберкулез, грипп, тяжелый острый респираторный синдром и др.), следует предпринять все необходимые меры предосторожности и использовать барьерные устройства (защитные экраны, лицевые маски и др.) (Рис.13).

Возможна альтернатива проведения базовой реанимации - выполнение только непрерывных, качественных компрессий грудной клетки с частотой 100-120/мин. Однако реанимационные мероприятия без искусственного дыхания неприемлемы при гипоксической остановке кровообращения (утопление, обструкция дыхательных путей инородным телом и др.)

Рис. 13. Пакет маск и лицевой барьер для искусственного дыхания



Алгоритм использования автоматического внешнего дефибриллятора (АВД)

Automated External Defibrillator (AED)

Рис. 14. АВД-1

Алгоритм работы с АВД указан на крышке (Рис.15а) и состоит из 3 шагов: 1 - включить, 2 - наложить электроды, 3 - дать разряд (Рис.15 б,в,г)

1. Начать базовую реанимацию по описанному выше алгоритму. Если спасатель один, и в распоряжении уже имеется АВД - начать с использования дефибриллятора. 2. Как только на место происшествия доставлен АВД: * включить АВД и следовать голосовым и визуальным командам (Рис.15 б); * далее наложить электроды на грудную клетку пострадавшего (Рис. 16). При наличии второго спасателя во время наложения электродов следует продолжать непрерывные компрессии грудной клетки (Рис. 16в); * убедиться, что во время анализа ритма никто не прикасается к пострадавшему - это может нарушить алгоритм анализа ритма (Рис. 17); * автоматический внешний дефибриллятор проводит автоматизированный анализ ритма пострадавшего по специально разработанному компьютерному алгоритму: ФЖ и ЖТ без пульса распознаются как ритмы, требующие дефибрилляции.

а б

в г

Рис. 15. «Открыть. Включить. Наложить электроды. Дать разряд»

а б в

Рис. 16. Наложение электродов АВД

* если дефибрилляция показана, убедиться, что никто не прикасается к пострадавшему, и нажать на кнопку - разряд; после нанесения разряда продолжить реанимацию в соотношении 30:2 без промедления; также следовать голосовым и визуальным командам АВД (Рис. 18);

Рис. 17. Анализ ритма Рис. 18. Даю разряд!

* если дефибрилляция не показана, продолжить реанимацию в соотношении 30:2 без промедления, следовать голосовым и визуальным командам АВД.

Использование АВД у детей. Стандартные АВД можно использовать у детей старше 8 лет. У детей от 1 до 8 лет необходимо применять детские электроды и сниженную мощность разряда (или педиатрические установки аппарата), но при отсутствии перечисленного, возможно использование стандартных настроек. У детей младше 1 года следует использовать АВД со специальными настройками.

Устойчивое боковое положение

Существуют различные варианты бокового стабильного положения, каждый из которых должен обеспечивать положение тела пострадавшего на боку, свободный отток рвотных масс и секретов из ротовой полости, отсутствие давления на грудную клетку (Рис. 19):

а б

в г

Рис. 19. Этапы придания пострадавшему устойчивого бокового положения

1. снять с пострадавшего очки и положить их в безопасное место;

2. опуститься на колени рядом с пострадавшим и убедиться, что обе его ноги выпрямлены;

3. ближнюю к спасателю руку пострадавшего отвести в сторону до прямого угла к туловищу и согнуть в локтевом суставе таким образом, чтобы ладонь ее оказалась повернутой кверху (Рис.19а);

4. вторую руку пострадавшего переместить через грудь, а тыльную поверхность ладони этой руки удерживать у ближней к спасателю щеки пострадавшего (Рис.19 б);

5. второй рукой захватить дальнюю от спасателя ногу пострадавшего чуть выше колена и потянуть ее кверху так, чтобы стопа не отрывалась от поверхности (Рис.19в);

6. удерживая руку пострадавшего прижатой к щеке, потянуть пострадавшего за ногу и повернуть его лицом к спасателю в положение на бок;

7. согнуть бедро пострадавшего до прямого угла в коленном и тазобедренном суставах, чтобы сохранить дыхательные пути открытыми и обеспечить опок секретов, отклонить голову пострадавшего назад. Если необходимо сохранить достигнутое положение головы, поместить руку пострадавшего под щеку (Рис19г);

Если Вы подозреваете повреждение позвоночника, но надо оставить пациента, положите его в модифицированное устойчивое боковое положение.

Выпрямите его руку над головой, а тело поверните так, чтобы голова лежала на выпрямленной руке. Это положение HAINES (англ. high arm in endangered spine) (Рис.20)

Рис. 20. Положение HAINES

Проверять наличие нормального дыхания каждые 5 мин; Перекладывать пострадавшего в боковое стабильное положение на другом боку каждые 30 мин во избежание синдрома позиционного сдавления.



Особенности реанимационных мероприятий у детей

Если спасатель не обучен навыкам реанимационных мероприятий у детей, следует использовать алгоритм для взрослых. В таком случае необходимо начать с 5-и искусственных вдохов.

В алгоритме реанимации для детей имеются следующие отличия от алгоритма для взрослых:

* начинать с 5-и искусственных вдохов. Под туловище необходимо подложить свернутое полотенце, т. к. окружность головы больше окружности тела.

Только в том случае, если ребенок потерял сознание при очевидцах, и никого больше нет рядом, можно начать реанимацию с 1 мин компрессий грудной клетки, а затем пойти за помощью (рис.21);

а б в г д

Рис. 21. Цепочка выживаемости детей: а - обнаружение, б - компрессии грудной клетки, в - вызов 103, г - прибытие СМП, д - доставка в стационар.

* при проведении искусственного дыхания младенцу (ребенок до 1 года) нельзя разгибать голову; следует губами обхватывать рот и нос младенца одновременно (Рис. 22);

* после проведения 5-и начальных искусственных вдохов проверить наличие признаков восстановления спонтанного кровообращения (движения, кашель, нормальное дыхание), пульса (у младенцев - на плечевой артерии (рис.23), у детей старше - на сонной; пульс на бедренной артерии - у обоих групп), потратив на это не более 10 сек. При выявлении признаков восстановления спонтанного кровообращения следует при необходимости продолжать искусственное дыхание. При отсутствии признаков спонтанного кровообращения - начать компрессии грудной клетки;

* компрессии грудной клетки осуществлять на нижнюю часть грудины (найти мечевидный отросток и отступить на толщину одного пальца выше), на 1/3 глубины грудной клетки ребенка (3-4 см). У младенцев - двумя пальцами при наличии одного спасателя и по циркулярной методике при наличии двух спасателей (Рис.24). У детей старше года - одной или двумя руками (Рис. 25);

* продолжать СЛР в соотношении15: 2 - два спасателя и 30:2 - один спасатель.

Рис. 22. Искусственное дыхание у младенца



Рис.23. Определение пульса у младенца

Рис. 24. Компрессии грудной клетки у младенца

Рис. 25. Компрессии грудной клетки у ребенка старше 1 года

Размещено на Allbest.ru