Оказание акушерского пособия вне лечебного учреждения при срочных и преждевременных родах

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГАОУ ВПО

«БЕЛГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

Курсовая работа

по специальности 060101

«лечебное дело»

Оказание акушерского пособия вне лечебного учреждения при срочных и преждевременных родах

Студент

Коробченко Оксана Александровна

Руководитель

БОТЕНКОВ НИКОЛАЙ ЛЕОНИДОВИЧ

Белгород 2014



Содержание

Введение

Глава 1. Понятие о родах

1.1 Мероприятия для среднего медперсонала

1.2 Акушерское пособие в родах

1.3 Ведение последового периода

1.4 Преждевременные роды

1.5 Клиника и диагностика преждевременных родов

1.6 Ведение преждевременных родов

1.7 Профилактика преждевременных родов

Глава 2. Описание базы и методов исследования

2.1 Роддом ОКБ "Святителя Иоасафа" (Перинатальный центр)

2.2 Описание методов исследования

Заключение

Список литературы



Введение

Ежегодно беременность наступает у 200 млн женщин в мире, у 140 млн она заканчивается родами, примерно у 500 тыс. женщин - смертью. На каждый случай смерти в перинатальном периоде заполняется «Свидетельство о перинатальной смерти». Плоды, родившиеся с массой тела 500 г и более, подлежат патологоанатомическому исследованию.

Актуальность работы обусловлена необходимостью усовершенствования методов физической реабилитации пациенток со срочными и преждевременными родами с использованием эффективной методики оказания неотложной помощи в родах. Ведущее место среди причин перинатальной смертности в Белгороде и Белгородской области занимает патология, отнесенная в группу «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде»: внутриматочная гипоксия и асфиксия в родах, синдром дыхательных расстройств (СДР), ВПР. Вследствие этого изучение данной темы является в настоящее время актуальным.

Основная цель- ознакомление с лечением и профилактикой женщин с преждевременными родами. Вследствие чего, мы ставим следующие задачи:

1. Раскрыть основные понятия срочных и преждевременных родов

2. Изучить этиопатогенез неврита лицевого нерва;

3. Изучить методы лечения и профилактики больных с преждевременными родами

4. Разработать концепцию исследования по данной проблеме на базе Роддом ОКБ "Святителя Иоасафа" (Перинатальный центр)



Глава 1. Понятие о родах

Роды -- физиологический процесс изгнания плода, плодовых оболочек и плаценты по родовым путям матери.

Врач, фельдшер или акушерка скорой и неотложной медицинской помощи (СиНМП) могут столкнуться с любым периодом родового акта: раскрытия, изгнания, последовым и ранним послеродовым периодом.

Медработник должен уметь диагностировать периоды родов, оценить их физиологическое или патологическое течение, выяснить состояние плода, выбрать рациональную тактику ведения родов и раннего послеродового периода, провести профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде, уметь оказать акушерское пособие при головном предлежании.

Роды вне стационара чаще всего возникают при недоношенной беременности или при доношенной беременности у многорожавших женщин. В таких случаях они протекают, как правило, стремительно.

Различают преждевременные, срочные и запоздалые роды.

Роды, наступившие при сроке беременности от 22 до 37 недель беременности, в результате чего рождаются недоношенные дети, считаются преждевременными. Недоношенные дети характеризуются незрелостью, масса их тела колеблется от 500 до 2500 г, длина от 19-20 до 46 см.

Роды, наступившие при сроке беременности 40 ± 2 нед и заканчивающиеся рождением живого доношенного плода с массой тела примерно 3200-3500 г и длиной от 46 см, считаются срочными.

Роды, наступившие при сроке беременности свыше 42 нед и закончившиеся рождением плода с признаками переношенности (плотные кости черепа, узкие швы и роднички, выраженное слущивание эпителия, сухость кожных покровов), считаются переношенными. Роды переношенным плодом характеризуются высоким процентом родового травматизма.

Различают роды физиологические и патологические. Осложненное течение родов развивается у беременных с экстрагенитальной патологией, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом или патологическим течением беременности.

1.1 Мероприятия для среднего медперсонала

роды преждевременный медперсонал акушерский

Лечебно-тактические мероприятия для работников СНМП:

1. Решить вопрос о возможности транспортировки роженицы в родильный дом.

2. Оценить данные общего и акушерского анамнеза: количество беременностей и родов в анамнезе, их течение, наличие осложнений.

3. Определить течение настоящей беременности: угроза прерывания беременности, общая прибавка в весе, динамика артериального давления, изменения в анализах крови (по данным обменной карты).

4. Проанализировать данные общего объективного исследования.

5. Оценить период родов: начало схваток, их регулярность, продолжительность, интенсивность, болезненность. Провести 4 приема наружного исследования и определить высоту стояния дна матки, положение и позицию плода, характер предлежащей части и ее отношение к плоскости входа в малый таз (подвижна над входом в таз, фиксирована малым сегментом, большим сегментом во входе в таз, в полости малого таза, на тазовом дне). Произвести аускультацию плода.

6. Оценить характер выделений: наличие кровянистых выделений, подтекание околоплодных вод, наличие в них мекония.

7. При необходимости произвести влагалищное исследование.

8. Поставить диагноз родов:

o первые или повторные;

o срочные, преждевременные или запоздалые;

o период родов -- раскрытия, изгнания, последовый;

o характер излития околоплодных вод -- преждевременное, раннее, своевременное;

o осложнения беременности и родов;

o особенности акушерско-гинекологического анамнеза;

o сопутствующая экстрагенитальная патология.

9. При наличии условий и возможностей транспортировки -- госпитализация в акушерский стационар.

При отсутствии возможности транспортировки роженицы в родильный дом следует приступить к ведению родов. Женщине ставится очистительная клизма, сбриваются волосы на лобке, наружные половые органы обмываются кипяченой водой с мылом, производится смена постельного белья, под которое подкладывается клеенка, готовится самодельный польстер -- маленькая подушка, обернутая в несколько слоев простыней (желательно стерильной). Польстер в родах подкладывается под таз роженицы: благодаря возвышенному положению открывается свободный доступ к промежности.

С момента полного или почти полного раскрытия шейки матки начинается поступательное движение плода по родовому каналу (биомеханизм родов). Биомеханизм родов -- это совокупность поступательных и вращательных движений, которые производит плод, проходя по родовому каналу.

Первый момент -- при развивающейся родовой деятельности головка вставляется одним из косых размеров входа в малый таз: при первой позиции -- в правом косом, при второй -- в левом косом размере. Стреловидный шов располагается в одном из косых размеров, ведущей точкой является малый родничок. Головка находится в состоянии умеренного сгибания.

Второй момент -- внутренний поворот головки (ротация). В состоянии умеренного сгибания в одном из косых размеров головка проходит широкую часть полости малого таза, начиная внутренний поворот, который заканчивается в узкой части малого таза. В результате головка плода из косого размера переходит в прямой.

Поворот головки завершается, когда она достигает полости выхода из малого таза. Головка плода устанавливается стреловидным швом в прямом размере: начинается третий момент биомеханизма родов.

Третий момент -- разгибание головки. Между лонным сочленением и подзатылочной ямкой головки плода образуется точка фиксации, вокруг которой происходит разгибание головки. В результате разгибания последовательно рождаются темя, лоб, лицо и подбородок. Головка рождается малым косым размером, равным 9,5 см, и окружностью 32 см, ему соответствующим.

Четвертый момент -- внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. После рождения головки происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики плода производят внутренний поворот, в результате которого они устанавливаются в прямом размере выхода малого таза таким образом, что одно плечико (переднее) располагается под лоном, а другое (заднее) обращено к копчику.

Родившаяся головка плода поворачивается затылком к левому бедру матери (при первой позиции) или к правому бедру (при второй позиции).

Между передним плечом (в месте прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости) и нижним краем лона образуется точка фиксации. Происходит сгибание туловища плода в грудном отделе и рождение заднего плечика и ручки, после чего легко рождается остальная часть туловища.

Поступательное движение головки плода в конце второго периода родов становится заметным на глаз: обнаруживается выпячивание промежности, увеличивающееся с каждой потугой, вследствие чего промежность становится более обширной и несколько цианотичной. Задний проход также начинает выпячиваться и зиять, половая щель раскрывается и на высоте одной из потуг из нее показывается самый нижний отрезок головки, в центре которого находится ведущая точка. С окончанием потуги головка скрывается за половой щелью, а при новой потуге вновь появляется: начинается врезывание головки, указывающее на то, что внутренний поворот головки заканчивается и начинается ее разгибание.

Вскоре после окончания потуги головка не уходит обратно за половую щель: она видна как во время потуги, так и вне последней. Такое состояние называется прорезыванием головки. Прорезывание головки совпадает с третьим моментом биомеханизма родов -- разгибанием. К концу разгибания головки значительная ее часть уже выходит из-под лонной дуги. Затылочная ямка находится под лонным сочленением, а теменные бугры плотно охвачены сильно растянутыми тканями, образующими половую щель.

Наступает самый болезненный, хотя и кратковременный, момент родов: при потуге через половую щель проходят лоб и лицо, с которых соскальзывает промежность. Этим заканчивается рождение головки. Последняя совершает свой наружный поворот, за головкой следуют плечики и туловище. Новорожденный делает свой первый вдох, издает крик, двигает конечностями и начинает быстро розоветь.

В этом периоде родов ведется наблюдение за состоянием роженицы, за характером родовой деятельности, сердцебиением плода. Сердцебиение необходимо выслушивать после каждой потуги; следует обращать внимание на ритм и звучность тонов сердца плода. Необходимо следить за продвижением предлежащей части -- при физиологическом течении родов головка не должна стоять в одной плоскости малого таза более 2 ч, а также за характером выделений из половых путей (в период раскрытия и изгнания кровянистых выделений из половых путей не должно быть).

Как только головка начинает врезываться, то есть в тот момент, когда при появлении потуги она появляется в половой щели, а с окончанием потуги уходит во влагалище, надо быть готовым к приему родов. Роженицу помещают поперек кровати, ее голову -- на прикроватный стул, под таз подкладывают самодельный польстер. Под голову и плечи роженицы кладут еще одну подушку: в полусидячем положении легче тужиться.

Наружные половые органы повторно обмывают теплой водой с мылом, обрабатывают 5%-ным раствором йода. Задний проход закрывают стерильной ватой или пеленкой.

Принимающий роды тщательно моет с мылом руки и обрабатывает их дезинфицирующим раствором; целесообразно использовать стерильный одноразовый акушерский комплект.

1.2 Акушерское пособие в родах

Прием родов заключается в оказании акушерского пособия.

При головном предлежании акушерским пособием в родах называется совокупность последовательных манипуляций, направленных как на содействие физиологическому механизму родов, так и на предупреждение травматизма матери и плода.

Как только головка врежется в половую щель и будет сохранять такое положение и вне схватки, начинается прорезывание головки. С этого момента врач или акушерка, стоящая справа от роженицы, боком к ее голове, ладонью правой руки с широко отведенным большим пальцем обхватывает промежность, покрытую стерильной салфеткой, через которую старается при схватке задержать преждевременное разгибание головки, способствуя этим выхождению затылка из-под симфиза. Левая рука остается «наготове» на случай, если бы поступательное движение головки оказалось чрезмерно сильным и одна правая рука не смогла бы удержать ее. Как только подзатылочная ямка подойдет под лонную дугу (принимающий роды ощущает затылок в ладони), а с боков прощупываются теменные бугры, приступают к выведению головки. Роженицу просят не тужиться; ладонью левой руки обхватывают вышедшую часть головки, а ладонью правой руки с отведенным большим пальцем обхватывают промежность и медленно, как бы снимая ее с головки (с лица), одновременно другой рукой бережно приподнимают головку кверху -- при этом над промежностью сначала показывается лоб, затем нос, рот и, наконец, подбородок. Непременно нужно выводить головку до тех пор, пока промежность «не сойдет» с подбородка, т. е. пока подбородок не выйдет наружу. Все это проделывается обязательно вне схватки, так как при схватке медленно вывести головку очень трудно, а при быстром выведении рвется промежность. В этот момент из ротика плода следует отсосать вытекающую слизь, так как ребенок может сделать первый вдох, вследствие чего слизь может попасть в дыхательные пути и вызвать асфиксию.

После рождения головки пальцем проводят по шее плода до плеча: проверяют, не обвилась ли пуповина вокруг шеи. Если имеется обвитие пуповины, петлю последней осторожно снимают через головку.

Родившаяся головка обычно поворачивается затылком в сторону бедра матери; иногда наружный поворот головки задерживается. Если показаний к немедленному окончанию родов не имеется (внутриутробная асфиксия плода, кровотечение), не следует торопиться: надо дождаться самостоятельного наружного поворота головки -- в таких случаях женщину просят потужиться, при этом головка поворачивается затылком в сторону бедра матери и переднее плечико подходит под лоно.

Если переднее плечико не подошло под лоно, оказывают помощь: повернувшуюся головку захватывают между обеими ладонями -- с одной стороны за подбородок, а с другой -- за затылок или кладут ладони на височно-шейные поверхности и осторожно, легко вращают головку затылком в сторону позиции, одновременно бережно оттягивая ее книзу, подводя переднее плечико под лонное сочленение.

Далее обхватывают головку левой рукой так, что ладонь ее ложится на нижнюю щечку и приподнимают головку, а правой рукой, подобно тому, как это делали при выведении головки, осторожно сдвигают промежность с заднего плечика.

Когда оба плечика вышли, осторожно обхватывают младенца за туловище в области подмышечных впадин и, приподнимая кверху, извлекают полностью из родовых путей.

Принцип «защиты промежности» при переднем виде затылочного предлежания заключается в том, чтобы не допустить преждевременного разгибания головки; только после того, когда выйдет затылок и подзатылочная ямка упрется в лунную дугу, медленно выпускают головку над промежностью -- это важное условие для сохранения целости промежности и рождения головки наименьшим размером -- малым косым. Если головка будет прорезываться в половой щели не малым косым размером (при затылочном предлежании), легко может произойти ее разрыв.

С техникой и методикой проведения родов нередко может быть связана родовая травма новорожденного (внутричерепные кровоизлияния, переломы).

Если акушерское ручное пособие при прорезывании головки проводить грубо (или принимающий роды давит пальцами на головку), это может привести к указанным осложнениям. Во избежание подобных осложнений рекомендуется устранить чрезмерное противодавление растягивающейся промежности на головку плода, для чего применяют операцию рассечения промежности -- перинео- или эпизиотомию.

Акушерское ручное пособие при прорезывании головки должно быть всегда максимально бережным. Оно имеет целью прежде всего помочь рождению здорового ребенка, не причиняя ему никакой травмы, и одновременно сохранить по возможности целость тазового дна. Только так нужно понимать термин «защита промежности».

Сразу же после рождения головки из верхних частей глотки и ноздрей необходимо отсосать слизь и околоплодные воды с помощью заранее прокипяченной резиновой груши. Для избежания аспирации содержимым желудка у новорожденного сначала очищают глотку, а затем -- нос.

Родившегося младенца кладут между ног матери на стерильные пеленки, накрывают сверху еще одной, чтобы не допустить переохлаждения. Производится осмотр и оценка ребенка по методу Апгар сразу при рождении и через 5 мин (табл.). Метод оценки состояния плода по Апгар позволяет произвести быструю предварительную оценку по пяти признакам физического состояния новорожденного: частоты сердцебиения -- при помощи аускультации; дыхания -- при наблюдении за движениями грудной клетки; цвета кожи младенца -- бледный, цианотичный или розовый; мышечного тонуса -- по движению конечностей и рефлекторной активности при пошлепывании по подошвенной стороне ступни.

Количество баллов от 7 до 10 (10 баллов указывает на наилучшее из возможных состояний младенца) не требует реанимационных мероприятий.

Количество баллов от 4 до 6 свидетельствует о том, что эти дети цианотичны, имеют аритмичное дыхание, ослабленный мышечный тонус, повышенную рефлекторную возбудимость, частоту сердцебиения свыше 100 уд/ мин и могут быть спасены.

Количество баллов от 0 до 3 указывает на наличие тяжелой асфиксии. Такие дети при рождении должны быть отнесены к числу нуждающихся в немедленной реанимации.

0 баллов соответствует понятию «мертворожденный».

Оценка через 1 мин после рождения (или раньше) должна выявить младенцев, которые нуждаются в оказании им немедленной помощи, оценка через 5 мин коррелирует с показателями неонатальной заболеваемости и смертности.

После появления первого крика и дыхательных движений, отступив 8-10 см от пупочного кольца, пуповину обрабатывают спиртом и между двумя стерильными зажимами рассекают и перевязывают толстым хирургическим шелком, тонкой стерильной марлевой тесемкой. Культя пуповины смазывается 5%-ным раствором йода, а затем на нее накладывают стерильную повязку. Нельзя пользоваться для перевязки пуповины тонкой ниткой -- она может прорезать пуповину вместе с ее сосудами. Тут же на обе ручки ребенка надевают браслетки, на которых обозначены его пол, фамилия и имя матери, дата рождения и номер истории родов.

Дальнейшая обработка новорожденного (кожа, пуповина, профилактика офтальмобленореи) производится только в акушерском стационаре, в условиях максимальной стерильности для профилактики возможных инфекционных и гнойно-септических осложнений. Кроме того, неумелые действия при вторичной обработке пуповины могут вызвать трудноостановимое кровотечение после отсечения пуповины от пупочного кольца.

Роженице выводят мочу с помощью катетера и приступают к ведению третьего -- последового -- периода родов.

1.3 Ведение последового периода

Последовый период -- время от рождения ребенка до рождения последа. В течение этого периода происходит отслойка плаценты вместе с ее оболочками от маточной стенки и рождение плаценты с оболочками -- последа.

При физиологическом течении родов в первые два их периода (раскрытия и изгнания) отслойки плаценты не бывает. Последовый период продолжается в норме от 5 до 20 мин и сопровождается кровотечением из матки. Через несколько минут после рождения ребенка возникают схватки и, как правило, кровянистые выделения из половых путей, указывающие на отслойку плаценты от стенок матки. Дно матки находится выше пупка, а сама матка вследствие тяжести отклоняется вправо или влево; одновременно отмечается удлинение видимой части пуповины, что заметно по перемещению зажима, наложенного на пуповину около наружных половых органов. После рождения последа матка приходит в состояние резкого сокращения. Дно ее находится посередине между лоном и пупком и пальпируется как плотное, округлое образование. Количество теряемой крови в последовом периоде обычно не должно превышать 100-200 мл.

После рождения последа родившая женщина вступает в послеродовый период. Теперь она называется родильницей.

Ведение последового периода родов консервативное. В это время нельзя ни на минуту отлучаться от роженицы. Нужно следить, все ли благополучно, т. е. нет ли кровотечения -- как наружного, так и внутреннего; необходим контроль за характером пульса, общим состоянием роженицы, за признаками отделения плаценты; следует вывести мочу, поскольку переполненный мочевой пузырь препятствует нормальному течению последового периода. Во избежание осложнений не допускается производить наружный массаж матки, потягивать за пуповину, что может привести к нарушениям физиологического процесса отделения плаценты и возникновению сильного кровотечения.

Вышедшее из влагалища детское место (плацента с оболочками и пуповиной) тщательно осматривается: оно раскладывается плашмя материнской поверхностью кверху. Обращается внимание, все ли дольки плаценты вышли, нет ли добавочных долек плаценты, полностью ли выделились оболочки. Задержка в матке частей плаценты или ее дольки не дает возможности матке хорошо сократиться и может стать причиной гипотонического кровотечения.

Если не хватает плацентарной дольки или ее части и имеется кровотечение из полости матки, следует тотчас же произвести ручное обследование стенок полости матки и удалить рукой задержавшуюся дольку. Недостающие оболочки, если нет кровотечения, можно не удалять: обычно они в первые 3-4 дня послеродового периода выходят самостоятельно.

Родившийся послед обязательно должен быть доставлен в акушерский стационар для тщательной оценки его целости врачом-акушером.

После родов производят туалет наружных половых органов, их дезинфекцию. Осматриваются наружные половые органы, вход во влагалище и промежность. Имеющиеся ссадины и трещины обрабатываются йодом; разрывы должны быть зашиты в условиях стационара.

Если имеется кровотечение из мягких тканей, необходимо наложение швов до транспортировки в акушерский стационар или наложение давящей повязки (кровотечение из разрыва промежности, области клитора), возможна тампонада влагалища стерильными марлевыми салфетками. Все усилия при данных манипуляциях должны быть направлены на срочную доставку родильницы в акушерский стационар.

После родов родильницу следует переодеть в чистое белье, уложить на чистую постель, накрыть одеялом. Необходимо следить за пульсом, артериальным давлением, состоянием матки и характером выделений (возможно кровотечение); следует напоить женщину горячим чаем или кофе. Родившийся послед, родильницу и новорожденного необходимо доставить в акушерский стационар.

1.4 Преждевременные роды

Преждевременные роды (недонашивание беременности) - это роды, наступившие при сроке беременности от 28 до 37 полных недель. Частота преждевременных родов колеблется от 5 до 12%. Среди умерших в перинатальном периоде удельный вес недоношенных детей составляет от 40 до 60%.

Этиология преждевременных родов. Для преждевременных родов характерна многофакторность причин, вызывающих прерывание беременности. Среди факторов, вызывающих прерывание беременности, условно можно выделить три группы причин:

1. преждевременное прерывание беременности, обусловленное материнскими факторами:

- истмико-цервикальная недостаточность, которая ведёт к нарушению запирательной функции перешейка и шейки матки. Развивается на фоне гормональных нарушений (функциональная) или повреждения истмического отдела вследствие травматических родов, искусственного аборта, глубоких разрывов шейки матки (органическая).

- Пороки развития матки (внутриматочная перегородка, однорогая, двойная матка, и т. д.).

- Экстрагенитальные заболевания матери (пороки сердца в стадии декомпенсации, гипертоническая болезнь, нефриты, заболевания крови, сахарный диабет и т. д.).

- Инфекционные заболевания матери (грипп, вирусный гепатит, краснуха.

2. преждевременное прерывание беременности, обусловленное плодным фактором:

- пороки развития плода.

3. преждевременное прерывание беременности, обусловленное сочетание факторов:

- поздний гестоз;

- резус-конфликт;

- аномалии прикрепления плаценты;

- преждевременная отслойка нормально или низко расположенной плаценты;

- неправильное положение плода;

- перерастяжение матки при многоводии, многоплодии;

- возраст (моложе 18 и старше 30 лет).

Для женщин с преждевременными родами характерны проявления общего и местного инфантилизма, позднее становление менструальной функции, высокий индекс инфекционных заболеваний.



1.5 Клиника и диагностика преждевременных родов

Выделяют угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды.

Для угрожающих преждевременых родов характерно наличие болей в пояснице и нижней части живота. Возбудимость и тонус матки повышены, что может быть подтверждено инструментальными исследованиями. При влагалищном исследовании шейка матки сохранена, наружный зев матки закрыт. Нередко отмечается подтекание вод, повышенная двигательная активность плода.

При начинающихся преждевременных родах обычно имеются выраженные схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки. При влагалищном исследовании отмечаются изменения со стороны шейки матки - укорочение, нередко сглаженность, преждевременное излитие околоплодных вод.

Начавшиеся преждевременные роды характеризуются наличием регулярной родовой деятельности, динамикой раскрытия шейки матки (до 2 - 4 см), что говорит о необратимости начавшегося процесса.

При поступлении беременной по поводу преждевременных родов необходимо:

1. выяснить возможную причину угрозы или наступления преждевременных родов;

2. установить срок беременности, предполагаемую массу плода, положение, предлежание, наличие и характер сердцебиения плода, характер выделений из влагалища, состояние шейки матки и плодного пузыря, наличие признаков инфекции, наличие родовой деятельности и её выраженность;

3. установить стадию развития преждевременных родов и определить в каждом конкретном случае тактику ведения родов.

Для диагностики преждевременных родов нередко требуется проведение специальных методов исследования, направленных на определение возбудимости и сократительной способности матки; а также некоторых биохимических методов исследования. Гистерография и тонусметрия дают возможность оценить сократительную активность матки.

Динамическое определение активности ряда ферментов позволяет нередко судить о готовности матки к развитию преждевременных родов.

При длительной угрозе преждевременных родов определяют состояние фетоплацентарной системы:

1. определение суточной секреции эстриола;

2. фоно- и электрокардиография плода;

3. ультразвуковое исследование в динамике.

1.5 Тактика ведения преждевременных родов

Течение преждевременных родов характеризуется рядом особенностей:

- до 40% преждевременных родов начинается с преждевременного излития околоплодных вод;

-аномалии родовой деятельности;

- увеличение продолжительности родов;

- возникновение асфиксии плода;

- кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде;

- нередки инфекционные осложнения в родах.

Тактика ведения преждевременных родов зависит от:

- стадии преждевременных родов;

- срока беременности;

- состояния плодного пузыря;

- состояния матери;

- степени раскрытия шейки матки;

- наличия признаков инфекции;

- наличия родовой деятельности и её выраженности;

- наличия кровотечения и его характера.

В зависимости от ситуации придерживаются выжидательно-консервативной или активной тактики ведения родов.

Ведение женщин с начавшимися преждевременными родами. Следует попытаться прекратить родовую деятельность: назначить одно из средств, ингибирующих сократительную активность матки или их комбинацию (25% раствор сернокислого магния - 5 - 10 мл внутримышечно 2 - 3 раза в день, 0,5% раствор новокаина 50 - 100 мл внутривенно капельно под контролем артериального давления). Наиболее эффективно применение препаратов бетамиметического действия, снижающих интенсивность маточных сокращений и приводящих к стойкому расслаблению мускулатуры матки. Партусистен начинают вводить внутривенно капельно по 10 мл в 250 мл физиологического раствора со скоростью 10 - 15 капель в минуту в течение 4 - 6 часов. Скорость введения препаратов зависит от индивидуальной его переносимости, что проявляется такими побочными эффектами, как тахикардия, тремор рук, снижение артериального давления, тошнота. После окончания внутривенного введения партусистена этот же препарат назначают в таблетках. Противопоказания к назначению бета-миметиков: заболевания сердца, тиреотоксикоз, сахарный диабет, внутриматочная инфекция, кровотечения, связанные с патологией плаценты.

Одновременно для профилактики СДР у новорождённых назначают дексаметазон в дозе 18 - 24 мг на курс. Применяют этот препарат с целью ускорения созревания лёгких у плода.

Ведение женщин с недоношенной беременностью, осложнившейся преждевременным излитием околоплодных вод при отсутствии родовой деятельности. У 25 - 40% беременных преждевременные роды начинаются с преждевременного излития околоплодных вод, при этом у 12 - 14% родовая деятельность после разрыва плодного пузыря самостоятельно не развивается. У таких беременных методом выбора является консервативно-выжидательная тактика. Это обусловлено тем, что перинатальная смертность при этом значительно ниже, чем при активной тактике (немедленное родовозбуждение);

часто не удаётся вызвать родовую деятельность даже при неоднократном применении родостимулирующих средств; частота хорионамнионита и гнойносептических заболеваний новорождённых зависит от строгого соблюдения мер антисептики и учёта противопоказаний для выбора данной тактики;

вследствие спазма сосудов в системе маточно-плацентарного кровообращения, после введения окситотических препаратов нередко изменяется сердечная деятельность плода.

Показания к консервативно-выжидательной тактике: при сроке беременности 28 - 34 недели, в случаях продольного положения плода, отсутствия признаков инфекции, отсутствия тяжёлой акушерской и экстрагенитальной патологии.

Необходимыми условиями для консервативно-выжидательной тактики является строгое соблюдение мер асептики и антисептики, создание лечебно- охранительного режима. При преждевременном излитии околоплодных вод беременные подлежат госпитализации в специальную палату, обрабатываемую по такому же графику, как и родильный блок. Смена белья проводится ежедневно, а смена стерильных подкладных - 3 - 4 раза в день. Раз в 3 - 4 дня проводится гигенический душ. Исследования крови, мочи, влагалищных мазков, посевы из цервикального канала на микрофлору осуществляется 1 раз в 5 дней.

После взятия мазков влагалище обрабатывают тампоном, смоченном в растворе дезинфицирующего средства.

Терапия при консервативно-выжидательной тактике:

1. Спазмолитические средства (изоверин по 1 мл 2 раза в день внутримышечно, платифиллин по 1 мл 0,1% раствора 2 раза в день внутримышечно и т. д.)

2. Токолитические препараты (сульфат магния 25% - 10,0 2 раза в день внутроимышечно, папаверин по 1 - 2 мл 2% раствора внутримышечно и т. д.)

3.Профилактика гипоксии плода (триада Николаева, сигетин по 2 - 4мл внутримышечно, витамин С по 5 мл внутривенно на 20% или 40% раствором глюкозы, 10% раствор гутимина по 10 мл внутримышечно 1 раз в день).

По мере нарастания длительности безводного промежутка в случае повышения сократительной активност матки или изменения сердечной деятельности плода вновь назначают одно из перечисленных средств или их комбинацию. При сохранении беременности более 10 - 14 дней терапию повторяют. Постельный режим показан лишь в первые 3 - 5 дней.

Показаниями для подготовки беременной к родоразрешению после длительного подтекания околоплодных вод являются: продление беременности до 36 - 37 недель при предполагаемой массе плода не менее 2500 г; появление признаков инфекции (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, микрофлора в цервикальном канале); ухудшение состояния плода. В этих случаях в течение трёх дней назначают терапию, направленную на подготовку организма к родам:

глюкоза - 40% раствор с 5 мл 5% витамина С внутривенно, АТФ по 1 мл внутримышечно, фолликулин или синестрол по 20.000 - 30.000 МЕ внутримышечно2 раза в день, раствор хлористого кальция по 1 столовой ложке 3 раза в день внутрь, оксигенотерапию, изоверин - по 1 мл 2 раза в день внутримышечно.

Если за 1 - 2 дня родовая деятельность не разовьётся, то приступают к родовозбуждению.

При развитии внутриматочной инфекции назначают эстрогены и спазмолитики, а через 4 - 6 часов проводят родовозбуждение (2,5 ЕД окситоцина в сочетании с 2,5 мг простагландина F2? в 500 мл физиологического раствора). Родоразрешение необходимо осуществлять через естественные родовые пути. Одновременно показана интенсивная антибиотикотерапия, применение препаратов, повышающих иммунологическую реактивность организма, коррекция электролитных нарушений.

В родах у всех рожениц обязательно проводят профилактику гипоксии плода 1 раз в 3 - 4 часа.

Противопоказания к консервативно-выжидательной тактике:

Абсолютные:

1. Поперечное и косое предлезание плода, ножное предлежание при центральном разрыве плодных оболочек и открытом цервикальном канале;

2. Наличие признаков внутриматочной инфекции;

3.Срок беременности 36 недель и более.

Относительные:

1. Срок беременности 34 - 35 недель;

2. Ножное предлежание при высоком разрыве плодных оболочек и закрытом цервикальном канале;

3.Указание на криминальное внутриматочное вмешательство, но без явных признаков инфекции;

4. Тяжёлая экстрагенитальная патология у матери, нефропатия, многоплодная беременность;

5. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево при нормальной температуре тела, патогенная микрофлора во влагалище или степень чистоты влагалища III степени.

В этом случае в течении 3 - 5 дней проводят подготовку к родам, профилактику гипоксии плода и лечение основного заболевания. При отсутствии родовой деятельности прибегают к родовозбуждению.

Показания к активной тактике ведкния преждевременных родов:

1. отсутствие плодного пузыря;

2. наличие регулярной родовой деятельности;

3. наличие признаков инфекции;

4. внутриутробное страдание плода;

5. тяжёлые соматические заболевания матери;

6. осложнения, связанные с беременностью и не поддающиеся лечению;

7. подозрение на уродство или аномалии развития плода.

1.6 Ведение преждевременных родов

Преждевременные роды обычно протекают при большом напряжении адаптационных механизмов системы «мать - плацента -плод». Истощение их проявляется нарушениями маточно-плацентарного кровотока и гипоксией плода. Поэтому необходимо проводить комплекс мер по профилактике гипоксии плода каждые 4 - 6 часов. При быстрых родах подавление схваток нецелесообразно, необходимо назначить спазмолитические средства для улучшения плацентарного кровотока. Наиболее неблагоприятный прогноз для недоношенного имеет место при затяжных родах. Поэтому своевременная диагностика и лечение слабости родовой деятельности имеют большое хначение. При необходимости родостимуляции предпочтение следует отдавать введению минимальных доз окситоцина (5 ЕД в 500 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 10 - 12 капель в минуту).

Во втором периоде родов большое значение приобретает профилактика родовых травм у плода. Для этого второй период родов ведут без защиты промежности; принимают меры по снижению сопротивления мышц тазового дна.

Все манипуляции по снижению сопротивления мышц проводят при головке, находящейся в полости малого таза. У всех рожениц ведение второго периода необходимо начинать с расширения вульварного кольца. Для этого акушерка вводит пальцы во влагалище и во время потуг растягивает мышцы и кожу промежности по направлению к седалищным буграм. Далее небходимо выполнить одно из следующих мероприятий:

1. рассечение промежности;

2. пудендальная анестезия;

3. орошение кожи промежности аэрозолем лидокаина;

4. введение миорелаксанта центрального действия - мефедола 10% раствор 20 мл внутривенно медленно.

Роды в тазовом предлежании при массе плода менее 2000 г должны протекать самостоятельно с поддерживанием туловища плода. При массе плода более 2000 г возможно оказание ручного пособия по Цовьянову.

Оперативные вмешательства производят по жизненным показаниям со стороны матери.

Ведение третьего периода предусматривает общепринятые меры по профилактике кровотечения.

При обезболивании следует избегать средств, угнетающих дыхательный центр плода.

Для проведения преждевременных родов необходимо иметь инкубатор для недоношенных детей в родовом блоке, который включают за 30 минут до рождения ребёнка. Ребёнка принимают в тёплое бельё, обогревают лоток и пеленальный столик. Температура в родовой должна быть не менее25 - 26 градусов Цельсия, все манипуляции проводятся с большой осторожностью.

1.7 Профилактика преждевременных родов

Её следует проводить с учётом представлений об этиологии и патогенезе данной патологии. В женских консультациях необходимо организовать наблюдение за беременными, выделение групп риска по преждевременным родам. У небеременных следует тщательно

изучать причины невынашивания беременности и проводить их коррекцию. При недонашивании следует проводить тщательный контроль на всех этапах беременности, госпитализацию в критические сроки и патогенетическую терапию в специализированных стационарах.



Глава 2. Описание базы и методов исследования

2.1 Родильное отделение

Роддом ОКБ "Святителя Иоасафа" (Перинатальный центр) принимает пациентов с патологиями беременности, тяжелыми формами экстрагенитальных заболеваний, гестозами. Специалисты перинатального центра ведут также консультативную, методическую работу, для чего выезжают в другие учреждения города, а также в другие районы области. На клинической базе отделения реанимации и интенсивной терапии существует ИМПО Белгородского государственного университета по подготовке врачей анестезиологов-реаниматологов, а также курсы усовершенствования медицинских работников среднего звена. Широко проводится оперативная работа по родоразрешению, для проведения операций в родильном отделении есть 9 операционных, а также 15 родильных залов со специально оборудованными местами для реанимации и анестезии. В родильном отделении перинатального центра широко используют анестезию. Все родильные залы перинатального центра оснащены специальной аппаратурой для проведения реанимационных мероприятий матери и малышу в родах, а также для мониторинга состояния матери и плода. В перинатальном центре организовано круглосуточное дежурство двух анестезиологов-реаниматологов. Роды проходят в индивидуальных родильных залах, в горизонтальном положении роженицы. Если состояние матери и малыша не вызывает опасений, ребёнка выкладывают на живот матери, а затем прикладывают его к груди. Перед родами каждой женщине выполняют анестезию или обезболивание, по медицинским показаниям. Поскольку в родильный дом поступают, в основном, роженицы с патологиями беременности, в отделении существует большой процент кесарева сечения, которое выполняют для сохранения жизни матери и ребёнку в родах. В Центре есть отделения реанимации, интенсивной терапии, анестезиологии для взрослых и новорожденных, в которых специалисты могут оказать любой вид экстренной помощи пациентам.

Объект исследования- пациенты, поступившие в родильное отделение.

Методы исследования- анализ литературы по данной проблеме родильного отделения.

Гипотеза - правильное и своевременное лечение и профилактика играют важную роль в распространенности срочных и преждевременных родов.

Задачи:

1. Определить распространенность срочных и преждевременных родов среди пациенток, поступивших с невритом лицевого нерва другой локализации по возрасту.

2. Показать частоту возникновения срочных и преждевременных родов.

3. Факторы, способствующие развитию преждевременных родов.

2.2 Исследование

В отраслевую статистику перинатальной смертности в соответствии с рекомендациями ВОЗ включаются все случаи рождения плода и новорожденного с массой тела 500 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 25 см и более или сроком беременности 22 нед и более).

На каждый случай смерти в перинатальном периоде заполняется «Свидетельство о перинатальной смерти». Плоды, родившиеся с массой тела 500 г и более, подлежат патологоанатомическому исследованию.

Ведущее место среди причин перинатальной смертности в Белгороде и Белгородской области занимает патология, отнесенная в МКБ-10 в группу «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде»: внутриматочная гипоксия и асфиксия в родах - 40%, синдром дыхательных расстройств (СДР) - 18%, ВПР - 16%.

Однако если основными причинами мертворождаемости являются внутриматочная гипоксия и асфиксия в родах и врожденные аномалии (до 90% случаев - по этим двум причинам), то спектр причин ранней неонатальной смертности более широкий:

* СДР - 22%;

* врожденные аномалии - 14%;

* внутрижелудочковые и субарахноидальные кровоизлияния - 23%;

* внутриутробная инфекция (ВУИ) - 18%.



Заключение

1. Срочные и преждевременные роды встречаются с различной частотой в регионах страны.

2. Наиболее встречаемым фактором, ведущим к преждевременным родам ведет неблагополучное состояние семьи, вредные привычки

3. Если своевременно обратиться за помощью к врачу и вовремя начать лечение, а также соблюдать профилактику, то можно избежать многих проблем.



Список литературы

1.Бородулин В.И. «Медицинская энциклопедия».-М.: Директмедиа.-563 с.

2. Клиническая неврология с основами медико - социальной экспертизы. Руководство для врачей/Под ред. А.Ю. Макарова.-СПб.: «Медлайн- Медик», 2006.-600с.

3. Справочник фельдшера.- М.: Эксмо, 2009.-1020с.

ЭЛЕКТРОННЫЕ РЕСУРСЫ

4.[ Электронный ресурс] О.Н. Арестова.- Режим доступа:

http://myfamilydoctor.ru/-simptomy/

5. [ Электронный ресурс] И.Н. Зайцева.- Режим доступа:

http://www.doc-plus.ru/i473

Размещено на Allbest.ru