Размещено на http://www.allbest.ru/

Овуляция

Процесс овуляции управляется гипоталамусом путём регуляции выделения гормонов, секретируемых передней долей гипофиза: ЛГ и ФСГ. В фолликулярной (предовуляторной) фазе менструального цикла фолликул яичника претерпевает ряд трансформаций под воздействием ФСГ. При достижении фолликулом определённого размера и функциональной активности, под влиянием выделяемых фолликулом эстрогенов формируется овуляторный пик ЛГ, который запускает "созревание" яйцеклетки. После созревания в фолликуле формируется разрыв, через который яйцеклетка покидает фолликул. Между овуляторным пиком ЛГ и овуляцией проходит около 36-48 часов. В течение постовуляторной фазы яйцеклетка обычно перемещается по трубе в направлении матки. Если произошло оплодотворение яйцеклетки, то на 3-4 день эмбрион попадает в полость матки и происходит процесс имплантации. Если оплодотворение не произошло, яйцеклетка погибает в фаллопиевой трубе в течение 24 часов.

Нарушение овуляции является одной из ведущих причин женского бесплодия. При этом возможна как нерегулярная овуляция - чередование ановуляторных менструальных циклов с овуляторными, так и ановуляция - отсутствие овуляции вообще.

Изменения менструального цикла при нарушении овуляции довольно многообразны:

· нормальный менструальный цикл по длительности и характере менструальных выделений;

· отсутствие менструации (аменорея);

· редкие менструации (олигоменорея),

· нерегулярный менструальный цикл по продолжительности;

· изменения характера менструальных выделений (объем, длительность);

· маточные кровотечения.

Причины нарушения овуляции

В большинстве случаев, основная причина овуляторных нарушений - это заболевания и отклонения со стороны эндокринной системы, которая влияет на функцию женской половой системы, и на работу яичников. Реже причиной являются другие заболевания.

Эндокринные факторы

1. Заболевания и поражения гипофиза (травмы головного мозга, нарушения кровоснабжения, опухоли). Наиболее частым заболеванием является гиперпролактинемия. При этом гипофизом выделяется в кровь большое количество гормона пролактина, что приводит к нарушению овуляции и к бесплодию.

2. Заболевания щитовидной железы как с повышением ее функции (гипертиреоз), так и со снижением (гипотиреоз), также нарушают процесс развития фолликула и овуляции.

3. Избыточное образование в организме женщины мужских половых гормонов. Наиболее часто это наблюдается при синдроме поликистозных яичников.

Нарушение питания

1. Избыточная масса тела иногда приводит к развитию бесплодия. И наиболее частой причиной бесплодия у таких женщин является нарушение овуляции. Дело в том, что жировая ткань является своеобразным "периферическим органом", где происходит накопление гормонов, в том числе и женских половых гормонов. И при избытке жировой ткани возникают гормональные отклонения во всем организме, что может приводить к нарушению овуляции.

2. Вследствие вышеперечисленной роли жировой ткани в обмене женских половых гормонов, становится понятным, почему при значительном снижении массы тела у женщины нарушается не только овуляция, но и сам менструальный цикл, вплоть до развития аменореи (прекращение менструации).

Физические нагрузки

При чрезмерных физических нагрузках в результате потери жировой ткани, общего утомления организма женщины и других факторов (анаболические стероиды и другие препараты, увеличивающие мышечную массу) возможно нарушение овуляции и развитие бесплодия.

Как ставится диагноз нарушения овуляции?

Выделяют прямые и непрямые методы определения овуляции. К прямым методам относится наблюдение овуляции во время лапароскопической операции. Как правило, лапароскопия с целью определения именно овуляции не проводится, поскольку существуем много других методов - непрямые методы определения овуляции.

К непрямым методам относятся:

1. Подтверждение овуляции при проведении ультразвукового исследования в середине менструального цикла женщины. При этом оптимально проведение УЗИ примерно на 12-13 день цикла (при 28 - дневном менструальном цикле) для определения лидирующего фолликула, а затем через 2-3 дня для подтверждения самого факта овуляции.

2. Повышение в крови гормона прогестерона во вторую фазу - приблизительно на 20-21 день менструально цикла.

3. Биопсия эндометрия - исследование строения слизистой оболочки матки во вторую половину менструального цикла. В том случае, если у женщины происходит овуляция, слизистая оболочка матки должна иметь характерное строение.

4. Измерение базальной температуры на протяжении менструального цикла. После овуляции базальная температура поднимается до 37-37.2° С.

Наиболее информативными и часто применяемыми методами являются УЗИ и определение концентрации прогестерона во вторую фазу менструального цикла.

Методы лечения

Оптимальные методы лечения предлагаются после тщательного обследования супругов и постановки диагноза. При выборе метода лечения учитываются самые различные факторы: возраст, состояние маточных труб, длительность периода бесплодия, изменения в спермограмме.

Если основная причина бесплодия это нарушение овуляции, применяется метод стимуляции овуляции.

При наличии других, сопутствующих факторов бесплодия, может быть предложено лечение методом ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) - оплодотворение в пробирке.

Результативность методов лечения нарушения овуляции, в плане наступления беременности, неодинакова. Поэтому в каждом конкретном случае, решение о выборе метода лечения принимается индивидуально.

Ановуляция (нарушение овуляции)

Это нарушение менструального цикла, при котором отсутствует овуляция (разрыв фолликула яичника и выброс яйцеклетки в брюшную полость).

В яичнике не образуется желтое тело, в эндометрии пролиферативная фаза не сменяется секреторной и в большинстве случаев не наступает фаза десквамации. Ановуляция может сопровождаться олигоменореей, аменореей, дисфункциональными маточными кровотечениями, у некоторых пациенток наблюдается циклическая менструальноподобная реакция.

Различают физиологическую и патологическую ановуляцию.

Физиологическая ановуляция и аменорея характерны для беременности, послеродового и лактационного периодов.

К физиологической относят также ановуляцию в пубертатном и климактерическом периодах. У здоровых женщин детородного возраста с сохраненной репродуктивной функцией менструальные циклы без овуляции могут быть связаны с кратковременным нарушением функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы при стрессе, переезде в другую климатическую зону и др.

Патологическая ановуляция

Патологической считают хроническую ановуляцию, сопровождающуюся бесплодием, обусловленную стойкими расстройствами системы регуляции менструального цикла на различных ее уровнях. К первично-яичниковым причинам хронической ановуляции относят дисгенезию гонад; дефекты ферментных систем яичников, участвующих в фолликулогенезе (например, недостаточность пагидролазы); аутоиммунные поражения яичников; поражение ткани яичников при лучевой и химиотерапии; синдром истощения яичников или синдром резистентных яичников.

Причины ановуляции

1. Гипоталамо-гипофизарные расстройства, сопровождающиеся Гиперпролактинемией или нарушением секрециигипофизом Гонадотропных гормонов, регулирующих фолликулогенез и овуляцию, при нормальном уровне Пролактина (Прл) в крови.

o Отсутствие овуляции при Гиперпролактинемии может быть результатом непосредственного влияния избыточного количества Прл на яичники, торможения Гонадотропинсекретирующей функции гипофиза с блокировкой спонтанного пика секреции Лютеинизирующего гормона (ЛГ), ингибирования выделения Гонадотропин-рилизинг-гормонов в гипоталамусе.

o Секреция гонадотропных гормонов при Нормальном уровне Прл в крови может нарушаться вследствие изменения ритма нейросекреции Гонадотропин-рилизинг-гормонов в гипоталамусе, уменьшения или прекращения их продукции при анорексии и резком падении массы тела, отсутствии нейронов в гипоталамусе, опухолях гипоталамической области и др.

o Уровень гонадотропных гормонов в крови при этом может оставаться нормальным или снижается. Резкое снижение содержания гонадотроиных гормонов в организме, приводящие к ановуляции, нередко наблюдается после оперативного или лучевого лечения аденом гипофиза.

2. Ановуляция может быть следствием Гиперандрогении (надпочечниковой, яичниковой, смешанной), т.к. при избытке андрогенов тормозится секреция гонадотропных гормонов. При поликистозных яичниках ановуляция обусловлена нарушением гипоталамо-гипофизарных и яичниковых механизмов овуляции.

Диагноз при нарушении овуляции

· Ановуляцию распознают на основании типичных изменений базальной (ректальной) температуры: температурная кривая монотонная или (реже) пилообразная с показателями, не превышающими 37°С, без характерного для второй фазы менструального цикла подъема.

· Об ановуляции свидетельствуют также отсутствие достоверного повышения уровня Прогестерона в плазме крови во второй фазе цикла; отсутствие секреторных изменений в соскобе эндометрия.

· Показатели Эстрогенной насыщенности организма - уровень эстрадиола (Е2) в плазме крови - колеблются при ановуляции от резко сниженных до соответствующих нормальному базальному уровню (при олигоменорее и циклических менструальноподобных кровотечениях).

· Альтернативный функциональный тест для определения эстрогенной насыщенности организма при ановуляции и аменорее - прогестероновая проба. Возникновение менструальноподобного кровотечения через 2-5 дней после 7-10-дневного в/м введения прогестерона указывает на достаточный уровень эстрогенов в организме; проба отрицательна при гипоэстрогении и маточной аменорее.

· С целью оценки Андрогенного статуса исследуют содержание тестостерона, кортизола, дегидроэпианростерона, дегидроэпиандростерона-сульфата и 17-кетостероидов в моче или плазме крови.

· При Гиперандрогении для выяснения ее генеза проводят пробу с дексаметазоном.

· Наиболее достоверно оценить уровень и характер нарушения системы регуляции менструального цикла позволяет определение в плазме крови содержания Пролактина, Фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и Лютеинезирующего гормона (ЛГ).

· --- - При Гиперпролактинемии определяют количество в крови тиреотропного и тиреоидных гормонов, проводят тест с Тиролиберином для диагностики гипотиреоза.

· -- - При Гипоталамо-гипофизарной дисфункции с нормальным уровнем Прл в крови концентрация в ней ФСГ, ЛГ и Е2может быть нормальной или ниже базального уровня - соответственно Нормо - и Гипогонадотропная ановуляция.

· --- - Повышенный в 4-5 раз и более уровень ФСГ в плазме крови свидетельствует об Яичниковой ановуляции.

· --- - Увеличение концентрации в плазме крови ЛГ, особенно повышение индекса ЛГ/ФСГ, в сочетании с клиническими признаками позволяет заподозрить Поликистозные яичники.

Всем пациенткам с ановуляцией для уточнения ее причины показаны медико-генетическое консультирование, краниография, рентгено - или ультразвуковое исследование молочных желез, диагностическое выскабливание эндометрия с последующим гистологическим исследованием соскоба. Необходимо исключить опухоль гипофиза. При подозрении на яичниковую ановуляцию проводят лапароскопическую биопсию яичников, иммунологические исследования (выявление яичниковых антител).

Лечение ановуляции

· При ановуляции, связанной с Гипоталамо-гипофизарными расстройствами, сопровождающимися гиперпролактинемией, восстановить овуляцию и фертильность у большинства больных позволяют агонисты дофамина (бромокриптин), нормализующие гипоталамический контроль за секрецией Прл и гонадотропных гормонов и уменьшающие размеры пролактиномы.

· При Гиперпролактинемии на фоне Гипотиреоза наряду с агонистами дофамина показаны тиреоидные гормоны.

· В случае Гипоталамо-гипофизарной дисфункции при Нормальном уровне в крови Прл, ФСГ, Е2 и положительной Прогестероновой пробе назначают эстроген-гестагенные препараты с целью получения так называемого ребаунд-эффекта (резкого усиления функции гипоталамо-гипофизарной системы после отмены препаратов) и антиэстрогены (кломифенцитрат).

· При Гипоталамо-гипофизарной дисфункции с Нормальным уровнем в крови Прл, резким снижением содержания в крови ФСГ, Е2 и отрицательной Прогестероновой пробой (Гипогонадотропная ановуляция) последовательно назначают гонадотропные гормоны (пергонал, хорионический гонадотропин и др.) или вводят гонадотропин-рилизинг-гормон в пульсирующем режиме.

· При ановуляции на фоне Гиперандрогении назначают дексаметазон - 2,5-5 мг в день.

· Пациенткам с Поликистозными яичниками последовательно назначают эстроген-гестагенные препараты, кломифенцитрат, чистый ФСГ (метродин), иногда малые дозы хорионического гонадотропина, пергонала.

· При сопутствующей Гиперандрогении показаны также глюкокортикостероиды, при Гилерпролактинемии - агонисты дофамина.

Отсутствие эффекта от консервативного лечения служит показанием для лапароскопической биопсии яичников и последующей гормональной терапии с учетом выявленных изменений.

Восстановление репродуктивной функции при яичниковой ановуляции бесперспективно. С заместительной целью назначают эстроген-гестагенные препараты.

Ановуляция. Овуляторный цикл

Увеличение секреции ФСГ передним гипофизом вследствие исчезновения перед и во время менструации отрицательного обратного влияния эстрогенов, прогестерона, ингибина.

Переход от микросреды фолликула, определяемой преобладанием действия андрогенов, к среде с преобладанием действия эстрогенов (ароматизация андрогенов).

Совместное действие ФСГ и активина ведёт к образованию на клетках гранулёзы рецепторов ЛГ, необходимых для последующей овуляции и лютеинизации.

Процесс овуляции:

· быстрый рост уровня эстрадиола в крови и реакция по типу положительной обратной связи на уровне переднего гипофиза

· выброс в середине менструального цикла ЛГ

· выход яйцеклетки из яичника и образования жёлтого тела

Подъём прогестерона, следующий за овуляцией, и вторичный рост уровня эстрадиола определяют 14-дневную лютеиновую фазу, характеризующуюся низкими уровнями ФСГ и ЛГ.

Деградация жёлтого тела, сопровождающаяся падением уровня гормонов, даёт возможность новому росту уровня ФСГ, чем начинается новый цикл.

Ингибин и активин - пептиды с противоположным действием, содержащиеся не только в яичнике, но во многих клетках, связанных с процессами роста и дифференцировки. В яичниках ингибин и активин управляют изменениями рецепторов в фолликуле, необходимыми для его роста и функционирования. Активин, вырабатываемый гранулёзными клетками незрелого фолликула, усиливает действие ФСГ на процессы ароматизации и образование рецепторов к гонадотропинам и угнетает синтез андрогенов тека-клетками. В зрелых гранулёзных клетках активин необходим для предупреждения преждевременной лютеинизации и продукции прогестерона.

Ингибин, продукция которого гранулёзными клетками фолликула (и снижение выработки активина) в позднюю фолликулярную фазу цикла стимулирует синтез андрогенов в тека-клетках в ответ на действие ЛГ и инсулиноподобного фактора роста-II (IGF-II), обеспечивая субстрат для ещё большей продукции эстрогенов в клетках гранулёзы.

Причины:

1. Центральные нарушения: - ось ГТ-ГФ не способна отвечать на соответствующие сигналы, даже при полной их адекватности и своевременности.

· Опухоли ГФ (см. раздел I)

· Гиперпролактинемия (см. раздел I)

· Нарушение функции гипоталамуса (см. раздел I): отсутствие полноценной пульсирующей секреции ГтРГ (стресс, беспокойство, пограничная анорексия, быстрая потеря веса)

2. Нарушение сигналов обратной связи:

А. Уровень Э2 не снижается достаточно низко чтобы вызвать должный ответ ФСГ для начальной стимуляции роста фолликула:

· Постоянная секреция эстрогенов

· Беременность

· Опухоль яичника или надпочечника

· Нарушение распада и выведения эстрогенов

· Заболевания щитовидной железы (гипо-, гипертиреоидизм) и печени

· Неполовые источники эстрогенов

· Психологический и физический стресс увеличивают секрецию надпочечниками предшественников Э

· Жировая ткань способна к конверсии андростендиона в Э

В. Уровень Э2 может быть недостаточным для положительного стимулирующего эффекта, вызывающего овуляторный пик ЛГ:

· Неполноценность фолликула у женщин в перименопаузе

· Нарушение ответа фолликула на ГТ (резистентность яичника, перименопауза)

3. Факторы внутри яичника, определяющие овуляцию.

Фолликул может остановиться в росте или не овулировать, если любой из нижеследующих процессов будет слабо выражен или отсутствовать, что возможно при инфекционном процессе, эндометриозе, ввиду качественных или количественных изменений рецепторов к гормонам (нечувствительность яичников), вследствие недостаточного биологического эффекта при неправильном строении молекул гонадотропинов (гетерогенность гликопептидных гормонов).

· Выбор доминантного фолликула (5-7 день цикла), и последующий значительный рост периферического уровня Э2

· Секреция доминантным фолликулом Э2 угнетает выделение ФСГ.

· IGF-II, вырабатываемый в тека-клетках в ответ на стимуляцию гонадотропинами, усиливает стимуляцию ЛГ продукции андрогенов в тека-клетках.

· IGF-II стимулирует пролиферацию гранулёзных клеток, процессы ароматизации и синтез прогестерона.

· ФСГ, блокируя синтез связывающего белка, усиливает действие IGF-II.

· ФСГ стимулирует выработку ингибина и активина гранулёзными клетками.

· Активин усиливает действие ФСГ, образование его рецепторов.

· Ингибин усиливает стимулирующее действие ЛГ на синтез андрогенов в тека-ткани, обеспечивая наличие субстрата для ароматизации в Э в гранулёзных клетках.

· Рост Э2 в середине цикла через положительную обратную связь обеспечивает рост секреции ЛГ.

· Действие Э вызывает изменения в молекуле гонадотропинов, повышая биологическую активность ЛГ.

· Ингибин, секретируемый гранулёзными клетками под влиянием ФСГ, прямо угнетают его секрецию ГФ.

· ФСГ вызывает образование на гранулёзных клетках рецепторов к ЛГ.

4. Концентрация андрогенов в фолликуле.

· Андрогены в низких концентрациях усиливают процесс ароматизации, вызываемый ФСГ, и выработку Э.

· При высокой концентрации А блокируют процесс ароматизации и образование рецепторов к ЛГ под воздействием ФСГ, возникновение доминантного фолликула, вызывают атрезию фолликула.

5. Избыточная масса тела.

· Повышение периферической ароматизации А в Э.

· Снижение уровня глобулина, связывающего половые гормоны (SHBG), приводит к увеличению концентрации свободного Э2 и тестостерона.

· Увеличение уровня инсулина стимулирует выработку А стромой яичников.

Нормализация веса устраняет все нарушения! Выяснение причины

А. Редкая ситуация Этиология ановуляции определяется единственным фактором: опухоль гипофиза, анорексия, дисгенезия гонад, гиперпролактинемия, ожирение.

В. Типичная ситуация. Точную причину ановуляции выяснить невозможно.

Следует отметить:

· исходы ановуляции предсказуемы, доступны контролю и коррекции;

· диагноз формулируется только на основании клинических признаков;

· специфического критерия ановуляции не существует;

· рутинное определение содержания ФСГ и ЛГ не показано (20-40% пациентов имеют нормальный уровень ЛГ);

· рутинное УЗИ не показано;

Клиническая картина зависит от степени сохранности функции яичников и может выглядеть как:

· аменорея

· гирсутизм

· дисфункциональные маточные кровотечения

· гиперплазия эндометрия и рак эндометрия

· заболевания молочных желёз

· бесплодие, требующее стимуляции овуляции

· поликистозные яичники (ПКЯ)

Поликистозные яичники

Следует запомнить:

1. Женщины с олигоменореей, гирсутизмом и ожирением, у которых определяются увеличенные поликистозные яичники, представляют примеры крайней степени проявления синдрома.

2. Целесообразно избегать термина "синдром поликистозных яичников”. Необходимо рассматривать это состояние, как стойкую ановуляцию, имеющую множество причин и клинических проявлений.

3. Важно распознавать и исключать такие специфические состояния, как гиперплазия надпочечников, синдром Кушинга, гиперпролактинемия, опухоль, синтезирующая андрогены.

4. Характерные признаки поликистозных яичников возникают при любой длительности ановуляции.

5. Сколько причин ановуляции, столько и причин поликистозных яичников.

6. ПКЯ являются результатом функциональных расстройств, а не следствием специфического центрального или локального дефекта.

7. Ультрасонографические признаки, типичные для ПКЯ, имеют от 8 до 25% нормальных женщин: увеличенное число фолликулов, часто расположенных в виде ожерелья, увеличенные в объёме яичники, в основном за счёт увеличения стромы. Даже женщины, принимающие гормональные контрацептивы, могут иметь подобную ультразвуковую картину яичников (14%).

8. Большинство женщин с ультразвуковой картиной ПКЯ эндокринологически нормальны.

9. УЗИ не является необходимым для диагностики ПКЯ.

Особенности гормонального статуса связаны с постоянным ростом новых фолликулов, не доходящих до полного "созревания” и овуляции, что приводит к накоплению фолликулярной ткани на различных этапах своего развития.

· Относительное "постоянство" уровня гонадотропинов (ЛГ, ФСГ) и половых стероидов (Э2).

· Уровень Э2 соответствует ранней фолликулярной фазе. В крови повышен уровень эстрона вследствие периферической конверсии повышенных концентраций андростендиона в эстрон.

· Концентрация ЛГ превышает норму, уровень ФСГ низкий или по нижней границе нормы.

· Рост амплитуды и частоты пиков ЛГ, повышение его биологической активности.

Причины:

ановуляция овуляция бесплодие лечение

отсутствие действия прогестерона уменьшает угнетающее влияние опиоидов на гипоталамус

повышение уровня циркулирующих эстрогенов (свободный Э2, эстрон) приводит к росту чувствительности ГТ и ГФ

· Повышенное, под воздействием ЛГ, содержание в крови андрогенов, синтезируемых в яичниках: тестостерона, андростендиона, 17-гидроксипрогестерона, дегидроэпиандростерона (ДЭА), и, синтезируемого в надпочечниках дегидроэпиандростерона сульфата (ДЭАС).

Следствия:

блокада процессов ароматизации и синтеза Э в фолликуле;

ускорение атрезии фолликула, поддерживающее стойкую ановуляцию.

· Снижение наполовину содержания белка, связывающего половые стероиды (SHBG) вследствие угнетения его синтеза в печени тестостероном и инсулином.

Следствия:

- повышение уровня свободного Э2 без повышения секреции;

- повышение уровня свободного тестостерона в 2 раза.

· Прогестероновая проба положительна

Выводы:

1. ПКЯ являются результатом формирования порочного круга: повышенный уровень ЛГ - рост продукции А - конверсия А вне яичников на фоне снижения SHBG - рост уровня Э, начало которому могут положить многие обстоятельства.

2. Функциональные нарушения в любой точке менструального цикла ведут к одному результату: ПКЯ.

3. ПКЯ являются симптомом, а не заболеванием.

4. Увеличение яичников не является главным признаком заболевания и может не учитываться при постановке диагноза, а пациентов с увеличенными яичниками следует рассматривать как длительно болеющих, с максимально выраженными морфологическими признаками стойкой ановуляции.

5. Не существует специфического патофизиологического дефекта:

· реакция ГТ-ГФ не нарушена, и полностью соответствует постоянно повышенному уровню Э;

· существующие изменения в физиологии являются функциональными нарушениями, связанными с накоплением и увеличением продукции А вследствие отсутствия овуляции;

· развитие ПКЯ может быть следствием: продукции А вне яичника, опухоли яичника, выделяющей А, или введения А извне (транссексуалы);

· при ПКЯ обратимо блокирована секреция ФСГ, и не существует дефекта энзима, определяющего синтез стероидов.

6. Успех лечения определяется изменением соотношения ФСГ/андрогены:

· вариант А - увеличить секрецию ФСГ: лечение кломифеном;

· вариант Б - снизить уровень андрогенов: клиновидная резекция, преодолевающая блок активности гранулёзных клеток андрогенами.

7. Возможна cпонтанная овуляция. Так как предвидеть овуляцию невозможно, следует рассмотреть необходимость контрацепции.

8. Возможна наследственная основа заболевания:

· у родственников пациентов с ановуляцией, гиперандрогенией и ПКЯ наблюдается повышенная частота гиперинсулинемии у женщин и раннего облысения у мужчин;

· у пациентов с ановуляцией и ПКЯ найден специфический локус на гене инсулина;

· аутосомно-доминантный тип наследования позволяет прогнозировать, что до 50% матерей и сестёр в семье пациента могут иметь это же расстройство.

Резистентность к инсулину.

1. Связь между повышением устойчивости к инсулину и ПКЯ является общепризнанной (См. Приложение 5).

2. Врождённые причины гиперинсулинемии и гиперандрогении являются редкостью:

· "синдром типа А" - следствие мутации гена рецепторов инсулина, что ведёт к снижению числа рецепторов в тканях-мишенях

· "синдромом типа В" - наличие аутоантител к рецепторам

3. Устойчивость тканей к инсулину при ПКЯ связано с фосфорилированием в рецепторе инсулина серина вместо тирозина, что блокирует транспорт глюкозы

4. Нарушение действия инсулина касается только транспорта глюкозы, но другие его биологические свойства не меняются: стимуляция синтеза А в надпочечниках и яичниках

5. При высоких концентрациях инсулин связывается с рецепторами инсулиноподобного фактора роста (IGF) I типа, активация которых повышает чувствительность тека-клеток, вырабатывающих андрогены, к действию ЛГ

6. Свойства инсулина, которые увеличивают гиперандрогению:

· блокада синтеза в печени SHBG независимо от влияния половых стероидов

· блокада синтеза в печени протеина, связывающего IGF, что приводит к повышению его содержания в системе циркуляции и местной активности в яичниках (см. "Причины”, П.3)

7. Разные причины устойчивости к действию инсулина дают одинаковую клиническую симптоматику

8. Роль ожирения:

· Мужской или центральный тип ожирения (преимущественное накопление жира на животе, в органах брюшной полости и соотношение окружностей талии и бедра более 0,85), указывающий на устойчивость к инсулину и увеличение продукции А, приводит к появлению факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: гипертензии, повышению уровня холестерина с неблагоприятным изменением его состава.

· Cочетание повышенной секреции андрогенов и резистентности к инсулину встречается у женщин с ановуляцией как при наличии ожирения, так и без него.

· Оба состояния: ановуляция с ПКЯ и ожирение сопровождаются резистентностью к инсулину, а сочетание этих состояний усугубляет имеющиеся расстройства метаболизма.

Гипертекоз Скопления лютеинизированных клеток, напоминающих тека-клетки, рассеянные в строме яичника. Гистологическая картина гипертекоза не отличается от ПКЯ.

Особенности:

· клинически более выражена андрогенизация;

· более низкий уровнем ЛГ, что связано с блокадой более высоким содержанием тестостерона действия Э на уровне ГТ-ГФ;

· выраженность гипертекоза пропорциональна степени резистентности к инсулину, так как инсулин стимулирует пролиферацию интерстициальных тека-клеток;

· гипертекоз следует рассматривать, как проявление всё того же состояния стойкой ановуляции, но большей интенсивности.

Возможности медикаментозного лечения:

Метформин повышает чувствительность к инсулину и, в основном, значительно снижает глюконеогенез (синтез глюкозы печенью). Приём метформина женщинами с ожирением и ПКЯ в дозе 500 мг трижды в день.

· уменьшает гиперинсулинемию;

· базальную и стимулированную секрецию ЛГ;

· содержание свободного тестостерона;

· восстанавливает овуляцию и способствует наступлению беременности;

· увеличивает эффект применения кломифена (до 90%);

· снижает массу тела.

Клинические следствия стойкой ановуляции

1. Бесплодие.

2. Нарушение менструального цикла от аменореи (50%) до дисфункциональных маточных кровотечений (30%).

3. Появление гирсутизма (70%), облысения, угрей.

4. Повышенный риск рака эндометрия (в 3 раза) и молочной железы. Внимание! Вне зависимости от возраста, у пациентов с длительной ановуляцией целесообразна биопсия эндометрия.

5. Повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний.

6. Повышенный в 5 раз риск сахарного диабета (при резистентности к инсулину): возраст появления признаков заболевания на 30 лет меньше, чем в популяции.

7. Проявления акромегалии (при резистентности к инсулину).

Лечение ановуляции

Цель лечения

1. Снизить продукцию и уровень А в системе циркуляции.

2. Защитить эндометрий от постоянного воздействия Э.

3. Поддерживать образ жизни, ведущий к снижению веса тела.

4. Снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний.

5. Устранить гиперинсулинемию, повышающую риск сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета.

6. Стимуляция овуляции для достижения беременности.

Методы лечения:

Женщина желает забеременеть:

Необходима стимуляция овуляции кломифеном, при неэффективности - клиновидная резекция яичников или применение ГТ. При наступлении беременности у пациента с ПКЯ существует повышенный риск самопроизвольного выкидыша.

Пациентка не желает быть беременной:

1. Гестагены назначаются с целью предупредить гиперплазию и атипию эндометрия: МПА по 5-10 мг ежедневно в течение 10 дней каждого месяца. У молодых женщин с ановуляцией подобное назначение гестагенов может осложниться спонтанной овуляцией и кровотечение начнётся в иное время, чем ожидаемое кровотечение отмены.

2. При необходимости надёжной контрацепции более подходящим является назначение низкодозированных КОК.

· периодическое ежемесячное применение гестагенов не оказывает существенного влияния на продукцию А в ПКЯ;

· подавление КОК продукции А в яичниках улучшает липидный состав крови, что ещё более выражено при одновременном назначении антиандрогенов (флутамид);

· низкодозированные КОК оказывают минимальное влияние на обмен углеводов, и для большинства женщин с гиперинсулинемией и гиперандрогенией их приём имеет лечебное действие, а изменения в обмене инсулина и глюкозы рассматриваются, как не имеющие клинического значения.

3. Агонисты ГтРГ назначаются пациентам, устойчивым к лечению КОК.

4. У женщин с ожирением главным является снижение массы тела:

· значительное повышение частоты овуляции и беременности;

· улучшение менструальной функции;

· снижение уровня инсулина и свободного тестостерона;

· критерий успешного лечения: индекс массы тела менее 27 и окружность талии менее 90 см;

· снижение массы тела на 5-10% существенно снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Размещено на Allbest.ru